18.

Pancreatitis aguda
Definicin y fisiopatologa
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del pncreas que puede afectar tejidos adyacentes y rganos a distancia. En Mxico tiene una prevalencia de 3%; en su forma leve (80% de los casos) la mortalidad se expresa en menos de 5-15% y en la forma grave o severa (20% de los casos) se han reportado tasas de mortalidad de hasta 25-30%. La fisiopatologa de esta enfermedad consiste en a) activacin intrapancretica de enzimas digestivas y lesin de clulas acinares, b) respuesta inflamatoria por quimioatraccin y secuestro de neutrfilos y c) afectacin de rganos distantes por liberacin, desde el pncreas, de enzimas proteolticas y mediadores activados. La tripsina, derivada del tripsingeno activado en las clulas acinares y enzima clave en la activacin de otras proenzimas (p. ej., elastasa y fosfolipasa), junto con otras enzimas proteolticas promueven la destruccin celular, lo que causa edema, hemorragia intersticial, dao vascular y necrosis, que a su vez ocasiona liberacin de mediadores inflamatorios (como bradicinina e histamina) que generan vasodilatacin, mayor permeabilidad vascular y edema. Adems de los efectos locales en el tejido pancretico y peripancretico los efectos a distancia que pueden resultar de esta enfermedad son sndrome de repuesta inflamatoria sistmica (SIRS), sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) y falla orgnica mltiple. La etiologa de la pancreatitis aguda es diversa; la litiasis vesicular (ms frecuente en la mujer, con una proporcin 3:1) y el alcohol (ms frecuente en el hombre, con una proporcin 6:1) son las dos principales causas (80%). En Mxico por litiasis biliar se han reportado cifras de 49-52%, por alcoholismo 37-41% y entre 10-30% de los casos al no poder identificarse causa alguna se clasifica como idioptica (Cuadro 1.18.1). El sistema de clasificacin de Atlanta (2008) categoriza a la enfermedad en las siguientes dos formas: 1) enfermedad leve (pancreatitis intersticial) de evolucin limitada que mejora en el curso de 48-72 h con tratamiento conservador y 2) enfermedad severa (pancreatitis necrosante) la cual se divide en una fase temprana, en donde el curso de la pancreatitis se puede predecir en el transcurso de las primeras 48 h tomando en cuenta los criterios de Ranson, Apache II y por la presencia de SIRS o falla orgnica mltiple; y una fase tarda que evala el desarrollo de necrosis peripancretica o complicaciones como seudoquiste o absceso.

Cuadro clnico
Los sntomas ms frecuentes son: 1) dolor abdominal de intensidad variable (desde leve y tolerable hasta intenso, constante e incapacitante) localizado por lo regular en epigastrio, de tipo transfictivo y de larga duracin; en 50% de los pacientes el dolor es irradiado a espalda, trax, flancos y regin inferior del abdomen (esto ltimo por la rpida diseminacin del exudado pancretico hacia el colon izquierdo); 2) nusea, vmito y anorexia (90% de los casos). En la exploracin fsica signos frecuentes incluyen fiebre, taquicardia, hipotensin (no es raro encontrar pacientes en choque, 20% de los que ingresan a la sala de urgencias, por la hipovolemia secundaria a exudados y vasodilatacin) y peristaltismo ausente o disminuido.

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Cuadro 1.18.1. Causas de pancreatitis aguda

Obstructivas Causas comunes Toxinas y frmacos - Litiasis vesicular - Disfuncin del esfnter de Oddi - Alcohol - Frmacos: a) citotxicos (azatioprina, 6-mercaptopurina, b) antibiticos (sulfonamidas, tetraciclina), c) estrgenos, d) anticonvulsivantes (cido valproico) y e) antivirales (didanosina, zalcitabina) - Hipertrigliceridemia - CPRE (en particular despus de manometra de vas biliares) - Cncer de pncreas - Hipercalciemia - Pancreatitis hereditaria - Causas vasculares y vasculitis (estados deisquemia-hipoperfusin despus de operaciones cardiacas) - Fibrosis qustica - Infecciones (virus coxsackie o citomegalovirus, echovirus, parsitos) - Sndrome de Sjgren

Metablicas Trauma Obstructivas Causas poco comunes Metablicas Hereditarias Vasculares

Miscelneas Causas raras Infecciosas Inmunitarias Inmunitarias Causas probables en crisis recurrentes

- Causas idiopticas - Pncreas dividido - Enfermedad oculta de vas biliares

Modificado de: Causas de pancreatitis aguda. Greenberger N, Toskes P. Pancreatitis aguda y crnica. En: Fauci A, Braunwald E, Kasper D, et al. Harrison, Principios de medicina interna. 17 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Ed.; 2009;I:2005-12.

Otros menos frecuentes son ictericia (por la obstruccin intrapancretica del conducto coldoco), ndulos eritematosos en piel (por necrosis de la grasa subcutnea) y signos pulmonares como estertores, atelectasia y derrame pleural (10-20%). Los signos de Cullen (equimosis periumbilical), Grey-Turner (equimosis en uno o ambos flancos) y Fox (cambio de coloracin sobre la porcin inferior del ligamento inguinal) se observan slo en 3% de los casos, a menudo 48 a 72 h despus de la presentacin de la pancreatitis y reflejan enfermedad necrosante grave.

Diagnstico
Para establecer el diagnstico de pancreatitis aguda se requieren al menos dos de los siguientes criterios: 1) cuadro clnico con dolor abdominal caracterstico de pancreatitis
Pancreatitis aguda

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aguda, 2) alteraciones bioqumicas que presentan elevacin de amilasa y/o lipasa sricas con valores iguales o mayores a tres veces los del lmite normal y 3) mtodos de imagen con alteraciones estructurales del pncreas e incluso de estructuras adyacentes detectadas por ultrasonido (US) o tomografa computada (TC).

a) Enzimas pancreticas: Amilasa srica: en condiciones normales 40-45% se produce en el pncreas, el resto en las glndulas salivales. La medicin de las concentraciones sricas totales de esta enzima se utiliza con frecuencia para el diagnstico. Se eleva de 6 a 12 h desde el inicio del padecimiento y permanece elevada por 3 a 5 das en enfermedad sin complicaciones. Con valores tres veces por encima de los rangos de normalidad ms un cuadro clnico compatible se logra una especificidad de 100% aunque la sensibilidad es menor de 60% (encontrando niveles normales o mnimamente elevados en algunos casos -10-30%- tanto de enfermedad leve como severa, as como en ataques agudos sobrepuestos a pancreatitis crnica). Es importante tomar en cuenta que la hiperamilasemia no es especfica de pancreatitis, pues se puede presentar en muchos otros padecimientos (otros trastornos pancreticos pancreatitis crnica, traumatismo pancretico, etc.-, trastornos abdominales enfermedad de vas biliares o intraabdominal, lcera pptica, peritonitis, etc.-, y trastornos no pancreticos insuficiencia renal, trastornos de glndulas salivales-, entre otros). Lipasa srica: esta enzima tiene sensibilidad y especificidad mayores que los de amilasa; estudios reportan una sensibilidad de 94% y especificidad de 95%, con valores dos veces por encima del rango de referencia normal. Los niveles se incrementan en las primeras 4 a 8 h despus de iniciados los sntomas, con cifra mxima (pico) a las 24 h y permaneciendo elevada de 7 a 14 das. Su concentracin puede aumentar en otras enfermedades (p. ej., insuficiencia renal o intraabdominales). Otras enzimas pancreticas: debido al proceso inflamatorio pancretico otras enzimas se fugan hacia la circulacin sistmica e incluyen: tripsina/tripsingeno, carboxipeptidasa A, colipasa, elastasa y ribonucleasa. Su medicin no constituye un anlisis de rutina. b) Pruebas de funcin heptica: el aumento en las concentraciones de algunas enzimas hepticas ayuda a determinar la causa de la enfermedad y aunque particularmente se encuentran elevadas en pancreatitis de origen biliar, el proceso inflamatorio del pncreas, al obstruir de forma parcial la parte distal del conducto biliar, pudiese causar su alteracin en cualquier otro tipo de pancreatitis aguda. La elevacin de alanino aminotransferasa (ALT) sugiere origen por litiasis vesicular, pero slo la mitad de estos pacientes muestra elevaciones significativas. Las concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST) y fosfatasa alcalina (FA) pueden hallarse elevadas pero esto es transitorio y paralelo a la elevacin de bilirrubina. En el caso de los pacientes con hiperbilirrubinemia (10%) los valores de bilirrubina srica se normalizan en el transcurso de 4 a 7 das y la ictericia ocasionada es temporal. Al igual que la anterior, alrededor de 10% muestra disminucin de los valores sricos de albmina lo que se asocia con enfermedad grave y con una tasa de mortalidad ms alta; valores muy elevados de deshidrogenasa lctica (DHL) tambin indican mal pronstico. c) Estudios de imagen: la TC con medio de contraste se considera el estndar de oro en la evaluacin de los pacientes con pancreatitis aguda. Deber realizarse en los siguientes casos: 1) confirmar diagnstico, cuando los datos clnicos y de laboratorio son indeterminados; 2) establecer etiologa, al no haberse definido por algn otro

Laboratorio y gabinete

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Ciruga

medio (datos clnicos o US) y 3) determinar complicaciones, pronstico de gravedad y riesgo de mortalidad (ante sospecha de pancreatitis necrosante se realizar 48-72 h despus de iniciado el padecimiento, ya que pasado este periodo tiende a desarrollarse el proceso necrtico, obtenindose as una mejor descripcin de las estructuras alteradas). La resonancia magntica (RM), utilizada en situaciones clnicas especficas, provee informacin similar a la obtenida por TC; sta junto con el US ayudan a determinar el origen de la enfermedad. El US deber realizarse de primera instancia en cualquier paciente con sospecha de pancreatitis aguda.

Diagnstico diferencial

Clico biliar, colecistitis aguda, lcera pptica perforada, isquemia o infarto mesentricos, obstruccin intestinal, clico renal, infarto agudo de miocardio, diseccin de aorta, enfermedades del tejido conjuntivo con vasculitis, neumona, cetoacidosis diabtica o embarazo ectpico.

Complicaciones
Acumulaciones de lquido: se presentan a menudo y en etapas tempranas de la enfermedad; se resuelven de forma espontnea en 50% de los casos. Necrosis pancretica: puede ser estril o infectada; si se presenta dentro de los primeros 10 a 14 da suele ser estril y su manejo deber ser conservador, la intervencin quirrgica se reservar para los casos de necrosis infectada. Es la principal causa de muerte en los pacientes con pancreatitis aguda severa. Absceso pancretico: secuela tarda de la pancreatitis aguda (despus de la cuarta semana de evolucin), en donde las reas de necrosis son seguidas por un proceso de licuefaccin e infeccin, formndose colecciones de pus ya sea dentro o fuera del parnquima pancretico. Seudoquiste pancretico: es una complicacin poco comn de la pancreatitis aguda, se origina por extravasacin de lquido pancretico, el cual se asla en estructuras adyacentes (p. ej., transcavidad de los epiplones); sus sntomas pueden ser enmascarados por la misma pancreatitis.

Tratamiento
Medidas iniciales:
1. Dieta Ayuno: est indicado al inicio de ambas formas de pancreatitis aguda (leve y severa). En enfermedad leve puede suspenderse despus de 4-5 das de iniciado el cuadro si el paciente est libre de sntomas (vmito y dolor) y con peristaltismo adecuado. En sujetos con pancreatitis aguda grave el ayuno no deber ser prolongado, y al tercer o cuarto da se instaurar nutricin entrica total (NET), ya que se ha demostrado que su uso disminuye la presencia de complicaciones y mejora su pronstico. Aunque no existe consenso en cuanto al mejor sitio de administracin de la NET, se recomienda la va yeyunal (comnmente por sonda nasoyeyunal); y en caso de tolerancia parcial a la misma se iniciar de forma complementaria el uso de nutricin parenteral total (NPT).

Pancreatitis aguda

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2. Medidas generales a) Oxgeno suplementario: administrarlo con puntas nasales o mascarilla, en caso necesario valorar la intubacin endotraqueal. Es importante destacar que la hipoxemia se ha asociado con la aparicin de complicaciones respiratorias como atelectasia o derrame pleural. b) Sonda nasogtrica (de uso electivo y no obligado): utilizar en el caso de leo paraltico o vmito frecuente. 3. Soluciones Restitucin temprana de volumen (lquidos intravenosos): se prefiere el uso de cristaloides pero en situaciones especficas podran utilizarse coloides con el fin de mantener un volumen intravascular adecuado. Es importante determinar los requerimientos de lquido de cada paciente con base en sus datos clnicos (incluidos parmetros cardiovasculares como: frecuencia cardiaca [FC], presin arterial [PA] y presin venosa central [PVC]) as como en sus valores de laboratorio (urea, creatinina, pH sanguneo, niveles de lactato, etc.). En ocasiones se llega a necesitar una terapia de restitucin de hasta ms de 6 L en 24 h. En los pacientes con pancreatitis aguda severa la estabilizacin hemodinmica debe ser suficiente para mantener una PA media de 65 mm Hg y un volumen urinario de 0.5 mL/kg/h. 4. Medicamentos a) Analgesia: parte fundamental del tratamiento; los frmacos debern elegirse de forma escalonada. Se recomienda iniciar con el uso de analgsicos no esteroides (AINE, p. ej., paracetamol o ibuprofeno); si el dolor permaneciera con gran intensidad est indicado el uso de frmacos del tipo opioide en donde la buprenorfina es el de mejor eleccin, ya que existe evidencia de que ste (a diferencia de otros de la misma familia) no provoca contraccin del esfnter de Oddi. b) Antibiticos: en diversos estudios se ha sealado que no existe evidencia suficiente para el uso de estos medicamentos de manera profilctica en ninguna de las dos formas de pancreatitis (leve y severa). En la enfermedad severa aunque no han demostrado reducir significativamente la incidencia de necrosis infectada pueden utilizarse para disminuir complicaciones infecciosas extrapancreticas. Tambin se sugiere su uso en casos de necrosis extensa (ms de 50% del pncreas), utilizando preferentemente antibiticos como imipenem (500 mg cada 8 h por 7 das), meropenem o cefepima, los cuales penetran adecuadamente el tejido pancretico. A pesar de la profilaxis antibitica, cerca de 30% de los pacientes desarrollar necrosis infectada, por ende, si hay recurrencia o la inflamacin persiste por ms de una semana de iniciado el padecimiento deber realizarse puncin-aspiracin con aguja fina guiada por TC o US con tincin de Gram y cultivo (mtodo de eleccin para identificar necrosis infectada). Si se identifica el germen causal se realizar antibiograma para proporcionar antibioticoterapia especfica. c) Otros medicamentos. Como manejo integral del paciente se recomienda: uso de inhibidores de bomba de protones (omeprazol) o antagonistas H2 (ranitidina), profilaxis de trombosis venosa profunda (principalmente en pacientes con enfermedad severa quienes permanecern por mayor tiempo hospitalizados) y en caso de presentarse, corregir las alteraciones electrolticas del calcio, potasio y magnesio as como de la hiperglucemia (utilizando insulina), segn las condiciones de cada paciente. 5. Pronstico Escalas pronsticas: es indispensable valorar la gravedad de la enfermedad para continuar con el tratamiento adecuado; existen escalas pronsticas que ayudan a dicho objetivo, las cuales se describen en el siguiente apartado.

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Ciruga

Por lo general la pancreatitis aguda leve se resuelve al llevar a cabo las medidas iniciales y por supuesto tratar la causa de la enfermedad (p. ej., en pancreatitis de origen biliar la colecistectoma deber realizarse para evitar recurrencia, la Asociacin Internacional de Pancreatologa [2002] establece lineamientos precisos para el tratamiento quirrgico). En el caso de los pacientes con pancreatitis aguda severa es fundamental un seguimiento estrecho y, por lo tanto, debern de ingresar a la UCI del hospital en donde se realizar un manejo multidisciplinario del padecimiento as como de las complicaciones que se hayan suscitado (falla orgnica mltiple, necrosis pancretica, persistencia de la obstruccin biliar tratada con colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, CPRE), acumulaciones de lquido (en donde es til la aspiracin guiada por TC), etc.

Pronstico
Existen diversas escalas pronsticas que ayudan a determinar tanto la gravedad al inicio como en el curso de la enfermedad, por lo tanto, con stas se puede detectar e incluso prevenir el surgimiento de complicaciones, poniendo de manifiesto su gran utilidad en la prctica clnica (Cuadro 1.18.2).

Preguntas de guardia
1. Principal causa de pancreatitis aguda. R: litiasis vesicular, en donde es ms frecuente que clculos biliares menores de 5 mm de dimetro se relacionen con dicha enfermedad al pasar fcilmente por el conducto cstico y ocasionar obstruccin ampular. 2. Por qu en la pancreatitis aguda asociada con hipertrigliceridemia los niveles de amilasa srica pueden ser normales? R: porque los niveles aumentados de triglicridos estimulan a un inhibidor de esta enzima, por lo cual en estos pacientes se encuentran falsamente niveles normales de amilasa srica. 3. De acuerdo con la etiologa de la enfermedad, en la pancreatitis asociada con litiasis vesicular, cul de las enzimas pancreticas tiende a ser ms elevada? R: la amilasa. Por otro lado, la lipasa srica suele estar ms aumentada en pancreatitis asociada con alcohol. 4. Por qu es frecuente que los pacientes con pancreatitis aguda manifiesten hiperglucemia? R: son mltiples las causas y entre ellas se encuentran disminucin en la produccin de insulina, aumento de la liberacin de glucagn y produccin elevada de glucocorticoides y catecolaminas suprarrenales.

Lectura recomendada

Baddeley R, Skipworth J, Pereira S. Acute pancreatitis. Medicine. 2011;39(2):108-15. Greenberger N, Toskes P. Pancreatitis aguda y crnica. En: Fauci A, Braunwald E, Kasper D, et al. Harrison, Principios de medicina interna. 17 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2009;I:2005-12. Gua de prctica clnica, diagnstico y tratamiento de pancreatitis aguda, Mxico: Secretara de Salud; 2009.

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*Criterios de Ranson

24 horas

*Criterios de Ranson Criterios de Glasgow

Criterios pronsticos de gravedad segn Balthazar

48 horas

Criterios de Glasgow

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Grado de lesin por TC Dato Puntuacin A Pncreas normal 0 Ausente 0 Morbimortalidad Grado de Puntuacin segn necrosis puntuacin Morbilidad 0-3 B 1 Inflamacin focal o difusa del pncreas 30% 2 (8%) 7-10 (92%) C Inflamacin del pncreas y grasa peripancretica 2
Inflamacin del pncreas y grasa peripancretica + presencia de una acumulacin peripancretica

Cuadro 1.18.2. Escalas pronsticas de pancreatitis aguda

Ciruga
30-50% 4 D 3 > 50% 6 E Inflamacin del pncreas y grasa peripancretica + presencia de 2 o ms acumulaciones peripancreticas de lquido o gas 4
*Mortalidad asociada con pancreatitis aguda segn la puntuacin de Ranson Nmero de criterios presentes: 0-2 1% 3-4 16% 5-6 40% 7-8 100%

Edad Leucocitos DHL AST Glucosa

> 55 aos > 16 000 > 350 UI/L > 250 UI/L > 200 mg/100 mL

Edad Leucocitos DHL AST Glucosa

> 70 aos > 18 000 > 400 UI/L > 250 UI/L > 220 mg/100 mL

Morbilidad 0-3 (8%) 7-10 (92%)

> 10% > 5 mg/100 mL < 8 mg/100 mL < 60 mm Hg > 4 meq/L

Hematocrito BUN Calcio srico PaO2 Exceso de base Secuestro de lquidos Hematocrito BUN Calcio srico PaO2 Exceso de base Secuestro de lquidos

>6L Igual > 2 mg/100 mL Igual Igual > 5 meq/L

>4L