UNIDAD II: PRINCIPIOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA

1.- CONOCER CONCEPTOS BSICOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA.-

INTRODUCCIN.Desde los inicios de las prcticas de enfermera, la ejecucin de diversas tcnicas y procedimientos ha sido parte del quehacer fundamental de esta disciplina en los cuidados proporcionados a los pacientes. En la realizacin de la labor de enfermera, los conocimientos y la utilizacin de principios, normas y procedimientos constituyen un reto para todo profesional y es imperioso respetar los fundamentos tericos inherentes a cada tcnica, ya que en caso contrario se compromete la vida del usuario, la idoneidad profesional y la responsabilidad de la institucin de salud. La prevencin y lucha contra las infecciones se remonta a perodos remotos, anteriores al descubrimiento de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas. De aqu surgen los conceptos de asepsia en la prctica mdica y quirrgica, de antisepsia, antispticos, desinfeccin y desinfectantes. Se crean tcnicas de esterilizacin que se mejoran y modifican con los aos y as ha ido avanzando la lucha contra las infecciones y el progreso en el pronstico de intervenciones quirrgicas y tcnicas en general. Por otro lado, el respeto a las tcnicas de asepsia y antisepsia, constituyen los pilares de la prevencin de la infeccin hospitalaria.

DEFINICIONES: ASEPSIA: Ausencia de microorganismos patgenos. Estado libre de grmenes. La asepsia se obtiene mediante el conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un medio determinado. ASEPSIA MDICA: Lograr que un lugar u objeto quede libre de suciedad y grmenes capaces de producir enfermedad. Se logra a travs de la limpieza, higiene, sanitizacin y desinfeccin. Debe cautelarse limpiar siempre de lo ms limpio a lo ms sucio, as como tambin mantener las reas limpias y transformar las reas contaminadas en limpias lo ms pronto posible. ASEPSIA QUIRRGICA: Lograr que un lugar, objeto o material quede libre de grmenes patgenos, saprfitos y sus esporas, vale decir, estril. Un rea, objeto o material estril se obtienen a travs de la aplicacin del sistema de esterilizacin adecuado y del correcto almacenamiento y manejo.

En caso de que el material no pueda ser sometido a esterilizacin, se aplica la Desinfeccin de Alto Nivel (DAN). ANTISEPSIA: Proceso de destruccin de los microorganismos patgenos de los tejidos vivos. Para ello se utilizan los Antispticos. ANTISPTICO: Sustancia germicida o agente qumico que se utiliza para la destruccin de grmenes patgenos en tejidos vivos. Ejemplo: Clorhexidina. DESINFECCIN: Proceso de destruccin de microorganismos patgenos, pero no de esporas ni grmenes resistentes, de superficies inanimadas y materiales. La Desinfeccin puede ser de Bajo Nivel, Nivel Intermedio y Alto Nivel. DESINFECTANTE: Agente qumico utilizado en la destruccin de microorganismos de superficies y objetos inanimados. DESINFECCIN de BAJO NIVEL: Es aquella que elimina bacterias patgenas en su forma vegetativa y algunos hongos, pero no destruye esporas ni formas vegetativas de todas las bacterias. No elimina el Mycobacterium Tuberculosis ni los virus de tamao pequeo.

DESINFECCIN DE NIVEL MEDIO: Elimina las formas vegetativas de bacterias, hongos y virus pero no todos los virus de tamao pequeo. Puede eliminar el Mycobacterium Tuberculosis y algunos desinfectantes de nivel medio pueden destruir todas las formas vegetativas de los microorganismos excepto las esporas. DESINFECCIN DE ALTO NIVEL (DAN): Elimina todos los microorganismos incluyendo los virus ms resistentes y el Mycobacterium Tuberculosis. La desinfeccin de alto nivel puede ser esterilizante porque destruye esporas. Se utiliza para equipos en inmersin. LIMPIEZA: Es la eliminacin por accin mecnica, con o sin uso de detergentes, de la materia orgnica y suciedad de superficies, objetos o ambiente. No destruye microorganismos DESCONTAMINACIN: Disminucin de la carga microbiana y de toda materia extraa de la superficie de objetos inanimados, mediante el uso de productos qumicos. La descontaminacin al disminuir la carga microbiana deja el material y equipos seguros para su manipulacin contribuyendo a la

seguridad del personal. SANITIZACIN: Reduccin importante del contenido microbiano, sin que se llegue a la desaparicin completa de microorganismos patgenos BACTERICIDA: Agente que destruye a las bacterias BACTERIOSTATICO: Agente que inhibe el crecimiento bacteriano sin llegar a destruirlas. ESPORICIDA: Agente que destruye a las esporas. FUNGUICIDA: Agente que destruye a los hongos. MEDIO SPTICO: es aquel en que existen microorganismos patgenos MEDIO ASPTICO: es aquel que est libre de microorganismos patgenos y no patgenos. Para que un medio sptico se transforme en asptico se requiere de desinfeccin. ESTERILIZACIN: Proceso de destruccin y eliminacin completa de toda forma de microorganismos, tanto patgenos como no patgenos, incluyendo esporas, de objetos inanimados. AREA ESTERIL: Lugar, material o equipo (instrumental, ropa etc) libre de todo tipo de grmenes y sus esporas. AREA CONTAMINADA: Lugar, material o equipo con suciedad visible o microscpica capaz de transmitir infeccin o enfermedad. AREA LIMPIA: Lugar descontaminado y limpio destinado a la preparacin de medicamentos, a la preparacin de material para procedimientos y al almacenamiento de material limpio y estril. Es el rea donde se concentra todo lo que va al paciente. AREA SUCIA: Lugar destinado al almacenamiento transitorio de material usado, limpieza y descontaminacin de material y equipos. Es el rea donde se concentra todo lo que sale del paciente. DELIMITACION DE AREAS: Se debe delimitar rea limpia y rea sucia en cualquier procedimiento o equipo en que se realice atencin a un paciente, adems de la clnica de enfermera.

2.- CLASIFICAR EL INSTRUMENTAL HOSPITALARIO SEGN SPAULDING.-

CLASIFICACION DE SPAULDING PARA EL MATERIAL E INSTRUMENTAL HOSPITALARIO: Esta clasificacin define el nivel de proceso al que debe ser sometido el material y equipos CRITICO: Son objetos que entran en cavidades normalmente estriles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infeccin si estn contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estriles. Ej.: instrumental quirrgico, sondas cardacas o

urinarias e insumos y material de uso intramuscular y endovenoso. SEMICRITICO: Aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estriles. En caso de que la esterilizacin no sea posible deben recibir al menos un procedimiento de desinfeccin de alto nivel. Ej.: equipos de asistencia respiratoria, anestesia, y endoscopios. NO CRITICO: Estos slo toman contacto con la piel intacta o no toman contacto con el paciente. En general slo requieren limpieza, secado y en ocasiones desinfeccin de bajo nivel. Ej.: esfingomanmetro, frasco de pared muebles en general.

3.- IDENTIFICAR LAS DIFERENTES AREAS DE CIRCULACIN INTRAHOSPITALARIAS.-

AREAS: Son lugares o zonas dentro de un recinto hospitalario o de salud, donde , para su mejor manejo, preservacin de la asepsia y disminucin de riesgos, se dividen en reas. Esta divisin no es siempre fsica ni claramente delimitable, vale decir, no siempre podemos visualizarla en forma precisa.

AREAS VISIBLES EN LA PLANTA FSICA: AREA RESTRINGIDA: Lugar donde slo es posible el ingreso de personal autorizado y calificado. Habitualmente son lugares donde se realiza procedimientos invasivos, de un alto nivel de complejidad y/o asepsia y que pueden revestir riesgos para personas ajenas. Tambin se autoriza el ingreso a pacientes que vayan a recibir atencin en estos lugares y deben hacerlo siempre acompaados por personal autorizado. Estas reas deben estar sealizadas y contar con un rea de recepcin. Ej.: servicios de rayos, medicina nuclear, pabellones de ciruga, hemodinamia, unidades de cuidados intensivos etc. AREA SEMI RESTRINGIDA: Son reas de hospitalizacin o donde se efecta procedimientos de diversa complejidad y nivel de asepsia, pero donde es posible su ingreso previa autorizacin, especialmente en el caso de visitas y de acuerdo a las normas dispuestas por el establecimiento. Ej.: salas de procedimientos endoscpicos, unidades de tratamientos especiales, salas de hospitalizacin. AREA NO RESTRINGIDA:

Son las zonas de libre acceso pero donde se debe respetar las normas del establecimiento respecto de silencio, limpieza y nivel de circulacin. Ej.: pasillos, pensionados etc.

4.- DEFINIR Y DIFERENCIAR LOS TIPOS DE LAVADO DE MANOS Y DESCRIBIR LOS PASOS DE CADA UNO DE ELLOS.-

El conocimiento de los microorganismos y de aquellos que se encuentran en las manos del personal de salud es esencial para entender que stas son el principal vehculo que causa de infecciones en los recintos hospitalarios por lo cual es necesario implementar normas de prevencin efectivas. La piel consta de dos capas: La Epidermis que es la capa superior que consta de una capa crnea y una germinativa. La crnea est formada por clulas muertas en forma de escala que se descaman continuamente a causa de la friccin y que son reemplazadas por clulas activas de la capa germinativa. La Dermis que est localizada debajo de la epidermis y est formada por tejido conectivo, fibroso y grueso que almacena folculos pilosos, glndulas sudorparas y receptoras de presin. FLORA TRANSITORIA: Est constituida por microorganismos que se han adquirido recientemente por el contacto con otra persona u objeto. Se adquieren a travs del contacto con los pacientes o personal infectados o colonizados o, a travs del contacto con superficies contaminadas. Estos microorganismos pueden ser bacterias del tipo cocos (Staphylococcus aureus, enterococcus), bacilos gram negativos y pueden sobrevivir en la piel por perodos que van desde unos minutos hasta varias horas o das. FLORA RESIDENTE: Est constituida por microorganismos que viven y se multiplican en la piel y varan de una persona a otra, son por lo general de baja virulencia y en raras ocasiones causan infecciones localizadas en la piel. La mayora de los microorganismos residentes se encuentran en las capas superficiales de la piel, otros en las capas ms profundas de la epidermis y por lo general no son patgenos. El nmero y el tipo de bacterias cutneas vara de acuerdo a la zona del cuerpo y a las caractersticas individuales de la persona como humedad y temperatura de la piel y del ambiente. Las bacterias presentes en la piel se encuentran principalmente en la capa crnea, pero tambin puede haberlas en los conductos ms profundos y glndulas sudorparas. LAVADO DE MANOS.-

Es la tcnica bsica ms importante y simple que todo personal de salud debe incorporarla a su

rutina de trabajo diario. Estudios han demostrado que el cumplimiento de esta medida han reducido en un 50% las tasas de infeccin. Dependiendo del contacto que se vaya a tener con el paciente vamos a distinguir tres tipos de lavado de manos: Domstico, Clnico y Quirrgico. El lavado de manos permite reducir la flora residente y tambin remover las bacterias transitorias. Estas bacterias generalmente comienzan a ser eliminadas despus de 10 a 15 minutos de enrgico cepillado con diferentes jabones o soluciones antispticas germicidas ms agua corriente y as es posible esterilizar la piel.

Objetivos del lavado de manos: - Eliminar la flora microbiana transitoria - Disminuir la flora microbiana normal de la piel - Prevenir riesgo de Infecciones Intrahospitalarias - Prevenir la diseminacin de microorganismos por va mano portada Tipos de lavado de manos: - Domstico: Es el lavado que se realiza como parte de la higiene personal, es de prctica comn y se efecta independientemente del contacto con pacientes. Clnico: Es el que se efecta antes y despus de atender a un paciente. Se realiza con agua y jabn durante un tiempo aproximado que va desde 20 segundos a 2 minutos. Debe eliminarse completamente el jabn con abundante agua corriente y el secado de preferencia debe realizarse con toalla de papel desechable. El jabn a utilizar idealmente debe ser lquido ya que el slido frecuentemente se contamina. - Quirrgico: Es aquel que involucra la manipulacin de material estril y tcnicas quirrgicas. Se utiliza de preferencia soluciones antispticas y germicidas como Povidona espumosa, y Clorhexidina. Consideraciones frente al lavado de manos: - Las uas del personal deben estar siempre cortas, limpias y sin esmalte - Antes de efectuarse el lavado de manos deben retirarse todas las joyas de las manos y antebrazos - Las mangas de la ropa deben ser dobladas por sobre el codo y en caso de usar chaleco o implemento grueso, ste debe retirarse - Aunque utilice guantes, debe lavarse las manos. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos - El mayor nmero de microorganismos de las manos se encuentra entre los dedos y bajo las uas - La lesin de las manos favorece la colonizacin con flora microbiana transitoria Cuando se debe efectuar lavado de manos:

Antes de: - Empezar la jornada de trabajo - Atender a un paciente - Manipular material estril - Preparar alimentos y comer Despus de: - Atender a un paciente - Manipular material contaminado - Efectuar cualquier tipo de aseo - Ir al bao, sonarse, toser, etc - Finalizada la jornada de trabajo

RUTINA GENERAL PARA EL LAVADO DE MANOS.-

PRIMER LAVADO DE LA JORNADA DE TRABAJO: Debe incluir: - Limpieza de uas - Lavado con jabn antisptico sin cepillo Si el personal ingresa de fuera del hospital, debe lavarse las manos a conciencia, mnimo por espacio de 5 minutos, igualmente si ingresa luego de haber atendido pacientes contaminados o si ha realizado labores que hayan contaminado sus manos dentro o fuera del hospital. LAVADOS SUBSIGUIENTES: Deben realizarse con jabn antisptico, sin cepillo y por 3 minutos LAVADO DE MANOS CLINICO: Procedimiento: - Despejar manos y antebrazos doblando las mangas por sobre el codo - Retirar las joyas - Adoptar una posicin cmoda frente al lavamanos - Abrir la llave del agua y dejar corriendo - Mojarse las manos - Jabonar manos y muecas o aplicar 1 a 2 ml de jabn lquido de preferencia antisptico - Frotar rigurosamente manos y muecas entre 15 y 30 segundos, obteniendo espuma - Friccionar la zona interdigital (entre los dedos) durante 15 a 30 segundos - Enjuagar con agua corriente hasta eliminar todo el jabn - Secar primero las manos y luego las muecas con una toalla desechable - Cerrar la llave con la toalla desechable y luego desecharla

LAVADO DE MANOS QUIRRGICO: Su objetivo es eliminar la flora residente y transitoria, para lo cual adems de agua y jabn antisptico se requiere de sustancias germicidas como Hexaclorofeno, Clorhexidina, Povidona espumosa. Diversos estudios no han confirmado en forma definitiva cuanto tiempo debe durar el lavado quirrgico ni tampoco si se justifica o no el uso de cepillo. Consiste en un frote enrgico de todas las superficies de las manos hasta los codos con una solucin germicida seguido de enjuague con agua corriente en forma abundante. Se realiza en los diferentes pabellones, unidades de cuidados intensivo y tratamientos especiales, debiendo ser meticuloso y durar aproximadamente 5 minutos NORMAS GENERALES: - Las manos y antebrazos deben estar libres de joyas ya que el lavado se realiza hasta el codo - Verificar que el gorro y la mascarilla estn bien colocados - Las uas deben estar sin esmalte y cortas para facilitar la limpieza y evitar la ruptura de los guantes - Una vez iniciado el lavado de manos no debe tocarse ningn objeto que no est estril. Si esto sucede se debe repetir todo el procedimiento - El personal con lesiones de las manos como cortes, quemaduras o heridas abiertas, no debe realizar este procedimiento debido a que se aumenta el recuento bacteriano por la frotacin - Se debe tener la precaucin de no mojar el delantal y el resto de la ropa PROCEDIMIENTO: LAVADO: - Descubrir manos, muecas y antebrazos - Abrir la llave del agua y dejar corriendo. La llave se acciona con el codo o pie si es de pedal - Mojarse las manos - Colocar las manos a mayor altura que los codos de tal forma que el agua escurra hacia abajo - Jabonar las manos y antebrazos con solucin normada y efectuar limpieza de uas - Friccionar manos y antebrazos para obtener abundante espuma, especialmente entre los dedos y durante 5 minutos, cubriendo todas las superficies - Enjuagar con abundante agua corriente - Secar, primero las manos y despus los antebrazos con compresa estril

SECADO: - Permanezca retirado de objetos y personas - El secado se realiza con una compresa estril sin contaminar la piel - Tome la compresa firmemente y retrela con un movimiento rpido del rea estril, evitando que el agua caiga sobre el campo estril - Permita que la compresa se desdoble a la vez que dobla el cuerpo a nivel de la cintura para prevenir que la compresa toque su delantal, mientras se seca las manos y antebrazos - Agarre la parte superior de la compresa por una de sus esquinas y squese los dedos y mano

opuestos, asegurndose de que queden bien secos antes de pasar al antebrazo - Squese el antebrazo y por ltimo el codo, cuidando de no retroceder en el rea - Para eliminar los movimientos innecesarios de la compresa, mueva la mano que est secando y NO la compresa - Con la mano seca tome la compresa por el extremo seco inferior y proceda de la misma forma anterior con la otra mano, anterazo y codo - Una vez terminado el procedimiento, deseche la compresa en recipiente destinado para ello

PUNTOS A RECORDAR: El lavado quirrgico inicial es de 5 minutos El lavado quirrgico entre una ciruga y otra es de 3 minutos El personal que instrumenta (arsenaleras) constantemente, presenta una disminucin en el conteo de bacterias, como resultado de la accin acumulativa, contnua y efectiva del agente de limpieza OBSERVACIONES FINALES: En el lavado de manos lo ms importante es lograr que el personal de salud vaya al lavamanos. No la tcnica que se use ni el agente seleccionado El personal de salud debe estar conciente acerca de los beneficios de realizar un adecuado lavado de manos y de la higienizacin en cada actividad que se realiza con los pacientes La transmisin cruzada de microorganismos patgenos se puede presentar de paciente a paciente, de paciente a personal y de ste a su familia Hasta el presente los microorganismos han desarrollado mltiples mecanismos de defensa, resistencia y mutacin, pero ninguna ha generado resistencia al lavado de manos

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UNIDAD III.- METODOS DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

1.- MENCIONAR LAS CARACTERSTICAS IDEALES DE LOS ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

USO DE ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES EN EL MEDIO HOSPITALARIO

En el control de las infecciones, la prevencin es considerada la medida principal para evitar que sta se produzca, por lo cual tienen un rol relevante la normalizacin y el uso racional de antispticos y desinfectantes. Joseph Lister (1827-1912) mdico cirujano ingls que asoci el descubrimiento de las bacterias y su participacin en la gnesis de las infecciones, por lo que introdujo el concepto de asepsia en la prctica quirrgica y la idea de prevenir la infeccin mediante los antispticos, desinfectando el aire (nebulizaciones con fenol), las manos del cirujano y la zona operatoria. A travs de los trabajos de Von Bergmann se crearon las tcnicas de esterilizacin por vapor. Posteriormente, con los descubrimientos de nuevos antispticos y fundamentalmente de la penicilina, ha ido mejorando la lucha contra la infeccin. Todas estas tcnicas han modificado a lo largo de los ltimos aos, el pronstico de las intervenciones quirrgicas, posibilitando el rpido progreso tcnico de la ciruga actual. No obstante, la infeccin hospitalaria sigue siendo hoy da un problema de salud pblica de primer orden en todos los hospitales del mundo y no est demostrado que el nivel de desarrollo tecnolgico favorezca su control. Sin embargo, aunque no puede plantearse su eliminacin, s se puede obtener una reduccin considerable, si se toman las medidas adecuadas para su identificacin y control. Asimismo, hoy es necesario introducir en los hospitales un control de la infeccin intrahospitalaria como indicador de la calidad de la atencin, as como el riesgo que puede representar para el paciente.

OBJETIVOS EN EL USO DE ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES:

- PREVENIR LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS - PREVENIR EFECTOS ADVERSOS OCASIONADOS POR ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES - DETERMINAR EL OPTIMO USO QUE SE LE DEBE DAR A CADA PRODUCTO

NORMAS DE USO DE ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES: - Listado nico para todo el hospital - No ms de 4 productos de cada tipo - Especificacin clara de normas de uso - Indicaciones, contraindicaciones, conservacin y perodo de vencimiento - Efectividad comprobada de acuerdo a los conocimientos cientficos actualizados y a las indicaciones definidas para su uso - La preparacin y dispensacin de las soluciones antispticas y desinfectantes debe estar a cargo del Servicio de Farmacia y no deben ser modificadas por los servicios y personal que los utiliza - Los antispticos y desinfectantes deben usarse respetando las instrucciones del fabricante en

relacin a duracin del producto, condiciones de conservacin, tiempo de contacto y dilucin - Los envases deben mantenerse cerrados y en el rea limpia de la clnica de enfermera - Previo al uso de desinfectantes los objetos o superficies deben estar limpios y secos, pues los productos se inactivan en presencia de materia orgnica - No debe usarse 2 o ms agentes qumicos simultneamente, ya que se altera su accin - No deben mezclarse los productos qumicos ya que esto produce incompatibilidad, disminuyendo o anulando su efecto antimicrobiano - Los antispticos no deben usarse para limpieza de superficies, material de uso clnico o instrumental y los desinfectantes no deben usarse sobre la piel y mucosas - Una vez aplicado el antisptico sobre la piel, se debe dejar secar Puntos a recordar: - Almacenaje - Inactivacin (materia orgnica, agua, jabones u otros antispticos) - Contaminacin intrnseca - Resistencia - El uso de antispticos no reemplaza a un buen lavado de manos PROPIEDADES DE LOS ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES - Accin rpida y sostenida - Alto poder germicida - Amplio espectro antomicrobiano - Alto poder de penetracin - Estabilidad - Activo en presencia de exudados, sangre, pus, tejido necrtico etc - No txico, inodoro - No teir ni decolorar - Hipoalergeno - Carencia de absorcin sistmica - Posibilidad de medir su actividad o concentracin por medio de indicadores qumicos - Fcil aplicacin - Bajo costo

2.- IDENTIFICAR LOS ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES DE USO CORRIENTE 3.- CONOCER ACCION Y NORMAS DE UTILIZACION DE LOS PRINCIPALES ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES DE USO CORRIENTE

ANTISPTICOS: Son productos qumicos de baja toxicidad que se aplican sobre tejidos vivos para eliminar y destruir el mximo de microorganismos con el mnimo de efectos secundarios. Los antispticos se utilizan : - Antes de realizar procedimientos invasivos - Antes de atender pacientes inmunodeprimidos o con factores de riesgo - Despus de manipular material contaminado Entre los antispticos ms utilizados en la prctica quirrgica, se encuentran los compuestos Yodados, fundamentalmente la Povidona Yodada; los Alcoholes fundamentalmente el etlico y el isoproplico de propiedades idnticas; la Clorhexidina, como solucin acuosa alcohlica; el Hexaclorofeno, fenol que se puede utilizar como los anteriores para la preparacin de la piel para ciruga y desinfeccin de manos.

ANTISPTICOS DE USO HOSPITALARIO PARA PIEL Y MANOS:

Slo deben utilizarse sobre piel sana, en caso de ser usados en curaciones deben aplicarse en la zona adyacente a la herida y no sobre ella ya que daan el tejido de granulacin impidiendo la cicatrizacin.

ALCOHOLES: Etilo e Isopropilo tienen una buena actividad antibacteriana en Gram (+) Gram (-) y M.TBC. Su accin bactericida es rpida pero se inactivan con materia orgnica. Su potencia ptima es en concentraciones de 70 a 90%. Con agregados de emolientes como glicerina secan menos la piel. No es apto para ser utilizado en el campo operatorio, salvo agregando otras sustancias. Es ampliamente utilizado para la desinfeccin de la piel en forma previa a las punciones. COMPUESTOS YODADOS: La povidona yodada es la de uso ms frecuente. Tiene buena actividad antibacteriana, rpida accin bactericida y marcada inactivacin con materia orgnica. Su forma espumosa es de gran utilidad para el lavado de manos quirrgico y para su utilizacin en pabelln y unidades de cuidados intensivos. Su forma acuosa se utiliza para pincelar zonas operatorias previo a la ciruga y en curaciones de heridas. La tintura de yodo al 1% puede causar quemaduras de la piel por lo que se recomienda la limpieza de la zona de aplicacin despus de unos minutos. Su uso no es recomendable para las manos y no debe ser utilizado en personas alrgicas al yodo. HEXACLOROFENO: Regular actividad antibacteriana y lenta accin bactericida. Se inactiva con materia orgnica. Tiene accin persistente y acumulativa despus de uso repetido. El lavado con alcohol reduce su accin. Puede ser txico al absorberse por la piel, en especial en recin nacidos y prematuros. Su eficacia slo se ha demostrado en infecciones estafiloccicas. Su uso ms

frecuente es en el lavado de manos clnico. CLORHEXIDINA: Buena actividad antibacteriana, intermedia accin bactericida y mnima inactivacin con materia orgnica. No tiene efecto txico, irritante o sensibilizante. Es de accin persistente y efectiva para la desinfeccin de manos y campo operatorio.

MTODOS DE DESINFECCIN: - FISICOS: Calor hmedo y calor seco - QUMICOS: Consiste en poner en contacto el material con agentes qumicos. Para la desinfeccin de alto nivel el material debe permanecer en inmersin por un tiempo determinado de acuerdo al producto que se est utilizando.

DESINFECTANTES DE USO HOSPITALARIO: FENOLES: Fueron los primeros usados en desinfeccin hospitalaria, como resultado de los trabajos de Lister, pionero de la asepsia quirrgica. Sin embargo ltimamente existen nuevos productos derivados del fenol que se usan como desinfectantes. No es recomendable como desinfectante de alto nivel, deja residuos en el material que no es posible eliminar aunque sea correctamente enjuagado. Se usa para limpieza de superficies hospitalarias y elementos no crticos.

ALCOHOLES: Son componentes qumicos solubles en agua, pueden ser etlico o isoproplico. Destruyen rpidamente formas vegetativas de bacterias, hongos, virus y al M.Tuberculosis. Acta por desnaturalizacin de las protenas y su actividad cae bruscamente en concentraciones menores al 50%. La concentracin de uso habitual es de 70% en que tiene su mayor efectividad. El alcohol etlico es un desinfectante de nivel medio y se usa en la desinfeccin de materiales semicrticos y no crticos como termmetros orales, rectales y pequeas superficies como las tapas de goma de frascos de medicamentos y para aspirar canales de endoscopios. Las desventajas de los alcoholes es que daan la cubierta de los lentes de los equipos, endurecen la goma y tubos plsticos. Se inactivan en presencia de materia orgnica y se evaporan rpidamente por lo que es difcil lograr un contacto prolongado y es inflamable. No deben usarse los alcoholes como mtodo de desinfeccin de alto nivel ni para materiales en inmersin. CLORO Y COMPUESTOS DERIVADOS DEL CLORO: Los hipocloritos son los desinfectantes clorados ms ampliamente usados y estn disponibles en forma lquida (hipoclorito de sodio) o slida (hipoclorito clcico). Tienen un amplio espectro

microbicida, son baratos y fciles de usar. Se inactivan en presencia de materia orgnica, son inestables y corroen el material metlico. Tienen cierto nivel de toxicidad al entrar en contacto con piel y mucosas. El cloro se utiliza en diferentes concentraciones de acuerdo al nivel de desinfeccin que se quiere lograr. Cuando se trata de elementos limpios sin materia orgnica, una concentracin de 1000ppm produce una desinfeccin de nivel intermedio. Las concentraciones de cloro no deben conservarse en envases destapados por ms de 12 horas debido a la evaporacin del producto activo, lo que hace que disminuyan las concentraciones de cloro disponible. Las formulaciones lquidas, conservan sus propiedades a temperatura ambiente cuando se almacenan en contenedores cerrados, en oscuridad y a capacidad completa por un perodo de un mes. Debe guardarse protegido de la luz y una vez preparado su duracin es de 24 horas. Si se abre y cierra el contenedor durante este perodo, la concentracin original puede disminuir entre 40 y 50%. El hipoclorito es ampliamente usado en la limpieza de baos, chatas, patos, desinfeccin de tiles de aseo y de utensilios de comida. Tambin puede ser usado en la desinfeccin terminal de las unidades de los pacientes, en la limpieza de murallas, pisos, sillas, camillas etc. GLUTARALDEHIDO: Se ha utilizado en los ltimos aos como desinfectante de alto nivel en soluciones con un Ph entre 7.5 y 8.5, logrando as el mximo de sus propiedades. Su duracin una vez activado es de 14 das, sin embargo nuevas formulaciones con agentes estabilizantes han permitido lograr una duracin de la vida til del glutaraldehdo de 28 das siempre que se mantenga estable su concentracin sin que vare por dilucin. En los hospitales su uso est ampliamente difundido por sus propiedades microbicidas, actividad en presencia de materia orgnica y accin no corrosiva para endoscopios, equipos respiratorios, equipos de anestesia, gomas y plsticos. Su uso se recomienda en concentraciones al 2% y por un perodo de exposicin de 20 minutos. Es el agente ms usado en la actualidad como desinfectante de alto nivel en los centros hospitalarios. Es txico si es inhalado y al entrar en contacto con la piel y mucosas. Debe ser usado en habitaciones bien ventiladas, con la proteccin adecuada y en contenedoras cerrados. Nunca debe utilizarse en superficies ambientales. Los equipos desinfectados con glutaraldehdo deben ser enjuagados rigurosamente con agua estril para evitar residuos txicos. No deben mezclarse diferentes marcas de glutaraldehdo porque se inactivan.

YODOFOROS: Han sido utilizados largamente como desinfectantes y antispticos. Son una combinacin de Yodo y un agente soluble. El yodforo ms conocido y ms ampliamente usado es la Povidona Yodada. El yodo penetra la pared celular del microorganismo, provocando un efecto letal y destruyendo las protenas del germen. Es un desinfectante de nivel medio y debe utilizarse en diluciones recomendadas por el fabricante. La formulacin antisptica no debe utilizarse como desinfectante. Es de gran utilidad en la desinfeccin de matraces de suero y ampollas (medicamentos). AMONIOS CUATERNARIOS:

Se han utilizado ampliamente como desinfectantes El Cloruro de Benzalconio fue el primero disponible para uso hospitalario. Su actividad se reduce frente a materia orgnica y las soluciones se contaminan fcilmente con microorganismos, especialmente Gram (-). Actualmente su uso se limita a saneamiento ambiental, artculos no crticos y detergentedesinfectante ya que posee buen efecto detergente. ORTHOPHTALALDEHIDO (OPA): Recientemente aprobado por la FDA. Posee excelente actividad microbicida incluso superior al glutaraldehdo. Tiene gran estabilidad, hasta 14 das, siempre que mantenga su concentracin. No requiere de activacin, no se inactiva con materia orgnica y presenta buena compatibilidad con los equipos. No produce irritacin nasal y ocular. Estudios han demostrado que para lograr DAN (desinfeccin de alto nivel) el tiempo de inmersin debe ser de 10 minutos.

REQUISITOS PARA DESINFECCIN DE ALTO NIVEL (DAN) 1.- El material debe estar totalmente libre de materia orgnica, porque sta interfiere en el proceso de desinfeccin. Se recomienda el lavado con inmersin de los equipos (endoscopios) con detergentes de tipo enzimticos o neutro y luego enjuagar y secar antes de desinfectar. El secado debe ser riguroso para evitar la dilucin del desinfectante. 2.- Los desinfectantes utilizados deben ser aquellos que estn aprobados por el Ministerio de Salud. Actualmente los ms recomendados son Glutaraldehdo y Orthophtalaldehdo. 3.- La solucin debe estar vigente, para eso se debe registrar la fecha de vencimiento en el bidn o contenedor de la solucin. 4.- Todas las soluciones desinfectantes se deben manipular con la proteccin adecuada, guantes gruesos, lentes y mascarilla, para evitar dao en el personal que los manipula. 5.- El tiempo de desinfeccin de alto nivel debe ser establecido de acuerdo a las caractersticas de cada desinfectante. 6.- Los materiales a desinfectar se deben sumergir completamente en la DAN. Si tienen canales, lumen, ranuras o tubos, el desinfectante debe llenar todos estos espacios. El tiempo de inmersin es de 20 minutos para el Glutaraldehdo y de 5 minutos para el OPA 7.- Los contenedores de las soluciones desinfectantes deben mantenerse tapados para evitar la evaporacin y eliminacin de vapores txicos para el ambiente. 8.- Finalizado el tiempo de DAN los artculos deben manipularse con tcnica asptica (guantes estriles). Deben enjuagarse con agua estril cuidando de no contaminarlos. Deben secarse con compresas estriles o aire filtrado y guardarse en paos estriles igual a como se almacena el material estril. NUNCA deben almacenarse hmedos. 9.- Para medir la concentracin del desinfectante se debe utilizar controles qumicos. 10.- Los procedimientos de DAN deben ser realizados en reas bien ventiladas a fin de evitar exposicin del personal a vapores producidos por el agente qumico. La temperatura ambiental recomendada para una ptima actividad del producto, es de 25C

DESINFECCIN DE EQUIPOS ESPECIALES

(endoscopios, laparoscopios y equipos similares) El uso de procedimientos endoscpicos para el diagnstico y tratamiento de enfermedades ha aumentado y como consecuencia tambin lo han hecho las infecciones asociadas a estos procedimientos. Estas se han debido a fallas en las prcticas de desinfeccin, en las etapas de lavado, inmersin, tiempo de exposicin al agente qumico, secado o almacenamiento. El alto costo de estos equipos, la necesidad de ser usados en gran nmero de pacientes y el hecho de que se daan con el calor, dificultan su proceso de desinfeccin. Algunos de estos equipos se introducen por va natural (endoscopios) y otros a travs de una va artificial (laparoscopios, artroscopios). Por definicin son todos equipos semicrticos, pero a travs de su lumen puede introducirse pinzas de biopsia o instrumental para ciruga que constituyen artculos crticos. La Esterilizacin debe ser la primera eleccin para el procesamiento de estos equipos pero ya que esto no es posible se ha aceptado que deben recibir un procedimiento de desinfeccin de alto nivel entre cada paciente. Esto es vlido para los equipos pero no para las pinzas de biopsia e instrumental quirrgico utilizado en estos procedimientos los que deben ser SIEMPRE estriles.

DESCONTAMINANTES: Son descontaminantes los detergentes enzimticos, detergentes comunes y detergentes clorados, entre otros. Deben usarse en endoscopios y sondas de lmenes pequeos, para asegurar la eliminacin de toda materia orgnica Para su uso correcto, se debe seguir las instrucciones del fabricante.

NIVEL DE PROCESO DE ARTICULOS MEDICOS:

CATEGORIA CARACTERISTICAS NIVEL DE PROCESO Crtico Instrumentos o insumos que penetran en tejidos, que acceden al sistema vascular u otra cavidad normalmente estril del organismo Esterilizacin Semicrticos Instrumentos que entran en contacto con las mucosas (excepto la vajilla que se clasifica como no crtica)

Esterilizacin y si no es Posible, DAN No crtico Instrumentos que entran en Contacto con piel sana Desinfeccin de nivel Intermedio, de nivel bajo o Slo limpieza

CARACTERSTICAS DE LOS ANTISPTICOS

ANTISEPTICOS CARACTERISTICAS Alcohol en solucin al 70%

Captulo 23:

Principios de asepsia mdica. Higiene de manos

Enlaces patrocinadosCuantumCare mr. 11 aos de experiencia Centro Cuntico Especializado cuantumcare.net PRINCIPIOS DE ASEPSIA MDICA Los microorganismos estn presentes en todas partes. Los microorganismos patgenos, o patgenos, originan enfermedades; los microorganismos no patgenos, o no patgenos, no producen enfermedades. Algunos microorganismos se comportan como no patgenos en su hbitat normal en el organismo humano, como el Escherichia coli, que subsiste habitualmente en el tubo digestivo y no da lugar a ningn problema hasta que no coloniza otros ambientes, como el aparato genitourinario.
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La diseminacin de los microorganismos puede prevenirse con la adopcin de dos formas de asepsia: asepsia mdica y asepsia quirrgica. La asepsia mdica se logra con la ausencia de patgenos. La asepsia quirrgica se alcanza mediante la ausencia de microorganismos. A menudo, la asepsia mdica recibe el nombre de tcnica limpia, mientras que la quirrgica se designa como tcnica estril. En un captulo posterior de

esta obra se aborda la asepsia quirrgica. Este captulo se ocupa de la asepsia mdica, ya que afecta al ejercicio de la enfermera. Los principios de asepsia mdica se aplican a todos los aspectos del cuidado del paciente. En efecto, la utilizacin de asepsia mdica comienza antes de su llegada a la unidad de enfermera. Con el fin de garantizar la seguridad del paciente, usted comienza a practicar la asepsia mdica al limitar el nmero de piezas de joyera que vestir cuando atiende a sus pacientes a una alianza y, quiz, unos pendientes pequeos si sus lbulos estn perforados. Las uas de los dedos de las manos son cortas y se encuentran en buen estado. El cabello est retirado del cuello y controlado para evitar la contaminacin de campos estriles o su cada en los alimentos o las heridas del paciente. Debe tener presentes los siguientes principios cuando atienda al paciente: Las salas en las que se conserva la ropa blanca se consideran limpias; por consiguiente, la ropa de cama que no haya utilizado para atender al paciente no se puede devolver a esta habitacin. Las habitaciones de suministro se designan como zonas para material limpio y sucio. No se deben colocar artculos en un rea equivocada, con el objeto de evitar la contaminacin cruzada. Debe transportar la ropa blanca y los artculos sin que entren en contacto con su uniforme ni su cuerpo. Los artculos depositados en el suelo se consideran contaminados y deben desecharse del modo indicado. Si la ropa de cama cayera al suelo de manera fortuita, se depositar en un cesto para ropa sucia. Los pacientes deben usar zapatillas o zapatos cuando no estn en la cama. Cada paciente dispondr de sus propios materiales e instrumentos, que no sern utilizados por otros pacientes. La esterilizacin o la desinfeccin de los equipos se llevar a cabo en el perodo transcurrido entre dos utilizaciones. No deber acudir al centro hospitalario cuando no se sienta bien. Si tiene febrcula o un resfriado con rinorrea, llame al profesional indicado y dgale que se encuentra enfermo. Se utilizan pauelos de papel para eliminar las secreciones del paciente. Trelos a la basura. Limpie y aclare los instrumentos con agua fra con el fin de eliminar las secreciones antes de remitirlos al rea central de material. El jabn y el agua son los mejores productos de limpieza debido a que ayudan a degradar la suciedad para facilitar su eliminacin. Aunque los detergentes pueden ser ms eficaces con agua dura o fra, pueden ocasionar daos a los tejidos.

Se pueden aadir germicidas al jabn o el detergente para potenciar la eficacia del producto de limpieza. Se utiliza friccin para facilitar la eliminacin de la suciedad. Se puede emplear un cepillo, una esponja o un pao para frotar. Cuando use una tcnica asptica, la limpieza se llevar a cabo desde la zona ms limpia hasta la menos limpia. Por ejemplo, limpie siempre un rea de incisin desde el centro de la misma hacia la periferia de la piel. a profilaxis antibitica desplaza a la asepsia "Actualmente se ignoran muchas veces algunas normas del ritual de la asepsia, confiando excesivamente en la aplicacin de otras, como la profilaxis antibitica, que no cubre todos los objetivos que se deben alcanzar al respecto dentro del bloque y de manera muy especial en el quirfano", subraya la monografa sobre Asepsia y Antisepsia en Ciruga. Protocolos de profilaxis antibitica, presentada ayer en Santiago de Compostela. La gua, editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, ha sido elaborada por el Plan nacional para el control de infecciones quirrgicas (Plancir), en el que trabajan desde hace ms de dos aos especialistas espaoles de distintas sociedades cientficas y colaboran cirujanos de Canad, Estados Unidos y Suecia. El texto pretende orientar a los cirujanos y animarles a que participen activamente en la prevencin de las infecciones quirrgicas. "Para evitarlas el cirujano debe realizar una correcta y delicada tcnica quirrgica y en segundo lugar, llevar adelante una tcnica dentro del marco de una asepsia estricta", seala la gua. Y es que conseguir ganar la guerra a las infecciones hospitalarias disminuyendo su incidencia en lo posible es un objetivo claro que tienen tanto los facultativos como la Administracin. De hecho, el Plan de Calidad del Insalud 1998 subraya la importancia de los sistemas de vigilancia en las infecciones hospitalarias. Las infecciones quirrgicas son las que ms preocupan ya que son actualmente las segundas nosocomiales ms frecuentes detrs de las urinarias. De hecho, representan entre el 15 y el 18 por ciento de las infecciones que se dan en los pacientes hospitalizados. Y, si se consideran slo los pacientes quirrgicos postoperados, suponen el 38 por ciento de todas las infecciones nosocomiales. De ellas, el 67 por ciento son incisionales y el 33 por ciento de rgano o espacio. Adems, estas infecciones incrementan entre 7 y 10 das la estancia media hospitalaria de los pacientes. Y de los fallecidos con infeccin quirrgica, en el 77 por ciento de los casos la causa fue la propia infeccin. Resistencia La estructura fsica del quirfano, su limpieza y desinfeccin, junto a la esterilizacin y preparacin del paciente y personal del quirfano, mediante el lavado de manos y vestimenta quirrgica, reduciran de forma considerable los grmenes.

Hay que tener en cuenta que muchas bacterias presentan resistencia a los antibiticos, circunstancia que cada vez es ms frecuente: "Con la incorporacin de tcnicas quirrgicas ms complejas en pacientes debilitados y de mayor edad, este problema es grave". Pero hay medidas para combatirla a travs del "desarrollo de nuevos antibioticos, los programas educacionales para la poblacin y personal sanitario y llevando a cabo un adecuado seguimiento de la resistencia". Mircoles, 7/7/99 Sentencia de la Audiencia Nacional Condena por falta de asepsia en el personal e instrumental sanitario La Audiencia Nacional ha condenado al Insalud a pagar cinco millones de pesetas a un paciente por falta de asepsia en el personal y en el instrumental sanitario. La Audiencia ha estudiado el caso de un enfermo que fue intervenido en un hospital de Zaragoza de una catarata en el ojo derecho. Al da siguiente de la intervencin y tras la oportuna revisin, se le diagnostic un proceso inflamatorio postquirrgico, inyeccin ciliar tyndall, membrana inflamatoria pupilar y reaccin en partes blandas. Ante la mala respuesta del tratamiento antibitico prescrito, se le realiz bajo anestesia local un lavado de la cmara anterior y vitrectoma central. Pese a ser dado de alta con tratamiento farmacolgico, no se pudo frenar el proceso infeccioso, por lo que tuvo que ser intervenido de un desprendimiento de retina. Finalmente, se le diagnostic prdida de agudeza visual con atrofia del nervio ptico y sin posibilidad de recuperacin de la visin funcional del ojo derecho. Clara responsabilidad La sentencia reconoce que "concurren los requisitos de responsabilidad: el resultado daoso es obvio -consiste en que el recurrente perdi prcticamente la agudeza visual del ojo- y es consecuencia de la actividad de la Administracin, que es la autora de la intervencin quirrgica causante del dao". Es ms, en el informe pericial "consta con claridad que las infecciones, como la padecida por el recurrente, son debidas a una incorrecta profilaxis preoperatoria o a una mala esterilizacin del material quirrgico o a una falta de higiene en el personal quirrgico. Por tanto, la relacin de causalidad entre la intervencin quirrgica de cataratas y la infeccin padecida por el paciente, con la consiguiente prdida de la visin, parece que est suficientemente acreditada". Sin justificacin El abogado del Estado aleg ante la Audiencia que "la Administracin sanitaria no tiene obligacin de obtener un resultado favorable para todos los pacientes que excluya todo tipo de lesin". No lo entiende as la Audiencia Nacional, que sostiene que, "si bien es cierto que la Administracin no est obligada a obtener un resultado favorable total, lo que no admite justificacin es que se produzcan infecciones por falta de asepsia en el personal o en el instrumental, y ello porque la higiene debe ser una norma fundamental dentro de toda actuacin quirrgica". Aunque el paciente se exiga una indemnizacin de 10 millones de pesetas, el fallo

otorga slo la mitad -esto es 5 millones- pues entiende que "no se han justificado las razones que le lleven a la determinacin de dicha cantidad: no se sabe si el paciente ha tenido perjuicios materiales (gastos que ha debido soportar, falta de percepcin retribuciones...) y tampoco cules son los perjuicios que la prdida del ojo le ha supuesto para su actividad laboral". Profilaxis antibitica en ciruga colorrectal Apendicitis aguda Recientemente, diversos estudios prospectivos, randomizados y en ocasiones, doble ciego, han puesto de relieve que cuando se realiza apendicectoma por apendicitis aguda sin profilaxis antibitica, el ndice de infecciones postoperatorias es elevado, alcanzando el 30% en el estudio de Morris y cols.1, el 56% en el de Tanphiphat y cols.2 y el 70% en el de Bourke y cols.3. Paralelamente, varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis antibitica adecuada; as Morris y cols.1 slo tienen un 3% de infecciones de la herida operatoria cuando utilizan una asociacin de metronidazol y cefazolina. Busuttil y cols.4 con una asociacin de cefamandol y carbenicilina no tienen ninguna infeccin, Berne y cols.5 slo un 2'5% con la asociacin de gentamicina y clindamicina, y en el estudio multicntrico Danis (D.M.S.G.)6 se consigui un 9'7% con cefoxitina y un 9'4% con la asociacin de metronidazol y ampicilina por va parenteral. Por lo tanto, parece carente de inters en el momento actual la discusin de si utilizar o no antibiticos profilcticos en este tipo de ciruga. Lo que s es un tema de inters hoy, es saber cual es la pauta mejor de profilaxis en estos enfermos. Los mejores resultados obtenidos hasta ahora se han conseguido en general en base a la utilizacin de una asociacin de antibiticos, que generalmente consiste en un aminoglucsido o cefalosporina para los grmenes aerobios y otro antibitico especfico para los microorganismos anaerobios. Recientemente ha hecho su aparicin en el mercado, mezlocilina, una penicilina semisinttica de amplio espectro, de accin bactericida y de escasa toxicidad. En 1979, Thadepally y cols.7, pusieron de relieve que la accin de esta acilureidopenicilina abarca prcticamente a todos los grmenes y especies de enterobacterias, estreptococos incluyendo enterococos- y todas las especies de bacterias anaerobias. En un nuevo estudio publicado por estos autores en 19828, se lleg a la conclusin de que el 80% de las cepas de Bacteroides fragilis eran inhibidas a niveles de 8 mg/l, y que el 80% de las restantes bacterias anaerobias eran inhibidas a concentraciones de slo 4 mg/l. Por otra parte, Deucadaveine9 ha comprobado que la resistencia de mezlocilina a las betalactamasas es superior al resto de los betalactmicos, y que los niveles sricos de este antibitico se mantienen bactericidas varias horas despus de una inyeccin IV. Estas caractersticas microbiolgicas y farmacolgicas hacen que tericamente mezlocilina sea un antibitico idneo para la profilaxis en la ciruga de la apendicitis aguda. Los resultados obtenidos en un estudio realizado por Canzos y cols.10 verifican esta idea. En su estudio de 125 pacientes, de los cuales un 47% tenan apendicitis complicada, es decir, gangrenosa o perforada, la administracin de mezlocilina como nico antibitico profilactico, consigui el desarrollo de slo un 3% de infecciones de la

herida operatoria, sin que en ningn caso se hayan desarrollado complicaciones spticas mayores. Todas las infecciones fueron monomicrobianas y no se observaron efectos secundarios derivados del empleo de este antibitico. En una experiencia previa de estos mismos autores11 en 184 pacientes que recibieron una asociacin de gentamicina y clindamicina, fue de 12'5% de infecciones de la herida operatoria, y de un 12% cuando utilizaron la asociacin de gentamicina y metronidazol12. Ciruga colorectal La ciruga colorrectal se acompaa de un riesgo significativo de infeccin bacteriana postoperatoria. La fuente de esta infeccin es la flora bacteriana intestinal endgena, aerobia y anaerobia. Actualmente se considera obligatorio practicar la profilaxis antibitica en la reseccin quirrgica colorrectal electiva. La preparacin mecnica del intestino, aunque no afecta a las infecciones postoperatorias, es tambin esencial en pacientes sometidos a ciruga de colon13. De acuerdo con los datos suministrados por la literatura, la ciruga colorrectal sin profilaxis antibitica perioperatoria se complica por infeccin de la herida en 30 a 50% de los pacientes, abscesos abdominales en 4 a 11% de los enfermos, y septicemia en un 4 a 30% de los intervenidos quirrgicamente15. Adems de emplear una tcnica quirrgica adecuada y satisfacer todas las reglas de asepsia y antisepsia, debido al gran nmero de bacterias presentes en el colon, tanto aerobias como anaerobias, el mejor procedimiento para reducir esta elevada frecuencia de infeccin postquirrgica es practicar un tratamiento perioperatorio con antibiticos de amplio espectro para combatir la contaminacin bacteriana y reducir las complicaciones spticas. La administracin preoperatoria y el empleo perioperatorio a corto plazo, constituye una profilaxis sistmica apropiada en la reseccin de colon. Incluso no es necesario continuar la profilaxis durante 24 horas, y mucho menos durante varios das. Una prolongacin en el empleo de agentes sistmicos profilcticos durante perodos de tiempo innecesariamente largos determina riesgos de desarrollo de cepas resistentes15,16. Un antibitico efectivo contra bacterias aerobias y anaerobias puede prevenir la infeccin postoperatoria si las concentraciones tisulares y sericas son elevadas en el momento en que el riesgo de infeccin es mayor, es decir, durante la intervencin quirrgica e inmediatamente despus de la misma, siendo superior que un antibitico que posea slo un estrecho espectro de actividad restringido a anaerobios15. Este tratamiento perioperatorio con antibiticos es incapaz de prevenir la neumona postoperatoria y las infecciones del tracto urinario, de modo que es necesario practicar un control cuidadoso del paciente en estos aspectos. De todos modos, existe otro argumento para el empleo sistmico de antibiticos preoperatorios de amplio espectro. Los agentes orales slo reducen el nmero de bacterias del colon. Estos agentes no suministran ninguna proteccin contra la inevitable contaminacin bacteriana peritoneal que se produce en el momento de la reseccin colnica. En otros estudios se ha demostrado que los cultivos bacteriolgicos intraperitoneales rutinarios son positivos en el 80 a 90% de los casos, a pesar de una excelente preparacin mecnica y de una cuidadosa tcnica quirrgica para evitar la

contaminacin. La administracin sistmica de antibiticos suministra proteccin contra tal contaminacin. Esta proteccin no es posible en cambio con agentes orales, no absorbibles. Continua actualmente la bsqueda del antibitico o combinacin antibitica ideal. El examen de los grmenes hallados en la ciruga colorrectal muestra claramente que por su frecuencia de aparicin existen tres grupos de grmenes descollantes: colis, anaerobios y enterococos. Estos tres grupos de grmenes representan hasta el 65% de todos los grmenes hallados. Una profilaxis antibitica eficaz debe orientarse, pues, esencialmente contra estos grmenes18. En el estudio de Jalgelman13 la mezlocilina fue tan efectiva como la cefoxitina en la prevencin de infecciones postoperatorias en 98 pacientes sometidos a ciruga colorrectal electiva. Ambos antibiticos fueron seguros. No se informaron reacciones adversas. Las dosis de antibiticos utilizados fueron 4 grs. de mezlocilina i.v., que se administraron dentro de la primera hora de intervencin quirrgica; cuatro horas Ms tarde se administr una nueva dosis de 4 grs. de mezlocilina i.v., y 4 horas despus los pacientes recibieron otra dosis endovenosa de 4 grs. de este antibitico. La dosis de cefoxitina fue 2 grs. iv. dentro de la primera hora de la operacin, una nueva dosis de 2 grs. i.v. 4 horas Ms tarde, y una tercera dosis de 2 grs. i.v. 4 horas despu s de la segunda administracin. No se emplearon agentes orales. Todos los pacientes fueron sometidos a una preparacin mecnica intestinal simple, de un da, consistente en la ingestin de una dieta lquida y de un litro de una solucin de manitol al 10% en el plazo de dos horas, en el da previo a la intervencin quirrgica. No se practic intubacin nasog strica. No se administraron enemas ni otros laxantes. Todos los pacientes recibieron suplementacin endovenosa en la noche previa a la operacin para evitar deshidratacin. En el estudio de Dellamonica y cols.14 se compar la eficacia de la mezlocilina frente al metronidazol en ciruga colorrectal electiva. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con mezlocilina o metronidazol. Los pacientes fueron preparados para la intervencin quirrgica empleando la tcnica de lavado con manitol. No se emple la terapia antimicrobiana de contacto. Tras preparacin para la intervencin quirrgica, cuatro horas antes de iniciar la misma, los pacientes recibieron 2 grs. de mezlocilina o 500 mgrs. de metronidazol por va endovenosa, a lo largo de un perodo de 30 minutos. El tratamiento se repiti durante la induccin de la anestesia, y a continuacin cada 8 horas postoperatoriamente, hasta las 48 horas. La tolerancia de ambas preparaciones fue satisfactoria. La mezlocilina fue significativamente mejor que el metronidazol en la prevencin de las infecciones tras ciruga colorrectal. Se aislaron menos microorganismos en pacientes tratados perioperatoriamente con mezlocilina que en los tratados con metronidazol; no obstante, la resistencia de los aislados en el primero de los grupos fue significativamente mayor que en el segundo. Aunque los espectros de actividad de las ureidopenicilinas y ciertas cefalosporinas de segunda y tercera generacin recomendadas para la profilaxis de infeccin en la ciruga colorrectal son similares, las ureidopenicilinas son mucho ms activas contra los estreptococos del grupo D. La administracin profilctica de un antibitico de amplio espectro debe ser acompaada por el control de la poblacin microbiana en el departamento hospitalario en cuestin. Si aparecen patgenos resistentes debe revalorarse la utilizacin del agente antimicrobiano concerniente.

En el estudio realizado por Marciniak y cols.17 la administracin de dosis de 5 grs. de mezlocilina i.v. al iniciar la anestesia, as como tambin al abrir y cerrar el peritoneo, redujo sustancialmente la incidencia de infecciones postoperatorias. La tolerancia a la mezlocilina fue buena y no se observaron efectos colaterales. Wenzel y cols.18 reportan resultados superiores de la mezlocilina frente a la gentamicina, la ampicilina, las tetraciclinas y las cefalosporinas. Wenzel y cols. utilizaron 2 grs. de mezlocilina i.v. preoperatoriamente la noche antes de la intervencin as como dos horas antes de la operacin, seguido de 2 grs. de mezlocilina iv. cada 8 horas hasta el 5 da del postoperatorio inclusive. Cefonicid: 1 gr. i.v. una hora antes de la intervencin y 1 gr. i.v./24 horas durante las siguientes 48 horas. Cefoxitina: 2-3 grs./6horas. i.v. Cefotetan: 30 mg/kg/12 horas, i.v. Cefmetazol: 1-2grs./12 horas i.v. El lugar de las cefalosporinas de tercera generacin en la prevencin antibitica preoperatoria no est bien establecido:
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los argumentos favorables son: su amplia difusin en los tejidos, el amplio espectro de actividad y la ausencia de toxicidad; los argumentos desfavorables son: su alto coste y riesgo, debido al uso intensivo en un servicio hospitalario que desarrollan cepas microbianas multirresistentes.

Frente a las infecciones por anaerobios la actividad de las cefalosporinas de tercera generacin es, en conjunto, inferior a las de la penicilina G y el metronidazol. ------------------------Formacin de Recursos Humanos Para el Area Quirrgica

Introduccin El personal de salud interesado al rea quirrgica es uno de los grupos de asistencia mdica donde resulta imprescindible definir funciones, y desarrollar programas de enseanza, capacitacin e investigacin con el objeto de mejorar los modelos tcnicoasistenciales. Por este motivo, el anlisis de los factores intervinientes en la formacin de recursos humanos para el rea quirrgica es objeto del anlisis de este documento de orientacin. Los aspectos que se tendrn en cuenta son:
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La integracin del Equipo de Salud actuante en el rea quirrgica

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Las competencias de cada uno de los grupos que integran este equipo de trabajo Los lineamientos a seguir para planificar el aprendizaje El desarrollo de un programa de aprendizaje para la formacin de los recursos humanos La evaluacin del programa de aprendizaje para la formacin de los recursos humanos

El Equipo de Salud actuante en el rea quirrgica: Este equipo est integrado por:
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Los encargados de la planta quirrgica El grupo de profesionales dedicados a la anestesia El grupo de profesionales dedicado a la instrumentacin La enfermera en control de infecciones

y Los encargados de la planta quirrgica son: - el mdico cirujano coordinador del rea - los mdicos de los distintos equipos quirrgicos - el secretario del rea quirrgica - el asistente del rea quirrgica - el personal de servicio del rea quirrgica 2. El grupo de profesionales dedicado a la anestesia est integrado por: - el jefe de anestesia - el mdico anestesista - el tcnico anestesista - el tcnico de gasoterapia - el secretario de anestesia 3. El grupo de profesionales dedicado a la instrumentacin est integrado por : - el jefe de instrumentadores - los instrumentadoes quirrgicos y circulantes 4. La enfermera en Control de Infecciones dedicada a las tareas de vigilancia y de docencia incidental y programada permanente.

Las competencias de cada uno de los grupos que integran este equipo de trabajo Los encargados de la planta quirrgica deben ocuparse de:
y

planificar, ejecutar, supervisar y controlar la asistencia de los pacientes que necesiten procedimientos quirrgicos dentro del rgimen de rutina o en situaciones de emergencia asegurar los recursos humanos y materiales para el desarrollo del programa quirrgico dispensar los cuidados post-anestsicos contando con los equipos apropiados para ello establecer un sistema de registro y ordenamiento de las cirugas a realizar cada da asegurar las condiciones ideales para el cumplimiento de las tcnicas de asepsia

En relacin con las competencias del grupo de profesionales dedicados a la anestesia cabe sealar que deben ocuparse de:
y

hacer la visita pre-operatoria, recetar la medicacin pre-anestsica y confirmar si la misma fue correctamente aplicada establecer el riesgo anestsico de cada paciente segn el score de ASA cuidar el mantenimiento de las condiciones del paciente durante el perodo intraoperatorio y durante su permanencia en el rea de recuperacin post-anestsica velar por el funcionamiento de los aparatos utilizados en la anestesia completar correctamente la ficha de anestesia y del alta de recuperacin postanestsica evitar accidentes para el paciente y para ellos mismos

y y

y y

Las competencias del grupo de profesionales dedicado a la instrumentacin se desarrollan en los distintos momentos del acto operatorio. En el pre-operatorio deben atender los siguientes aspectos:
y y

contribuir a garantizar la seguridad y el bienestar del paciente evaluar la correcta preparacin y el estado pre-operatorio del paciente, corroborando el cumplimiento de las medidas indicadas por el cirujano actuante para el pre-operatorio. Algunas de ellas deben ser efectuadas en el rea de internacin del paciente

identificar adecuadamente provenientes de las distintas reas con indicaciones de cirugas programadas o de emergencia preparar el quirfano controlar que los principios de asepsia sean respetados por todo el personal en todo momento.

y y

Durante el acto operatorio sus tareas especficas son:

y

controlar que los principios de asepsia sean respetados durante todo el acto operatorio promover las conductas adecuadas en cada uno de los miembros de este Equipo de Salud con el fin de cumplir con las recomendaciones establecidas para hacer del quirfano un rea de trabajo ms segura instrumentar durante el acto operatorio y circular alternativamente

En el post-operatorio son las responsables de:

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asegurar el envo del material quirrgico a los distintos laboratorios decontaminar el material quirrgico y desechar adecuadamente el material que no se vuelve a utilizar preparar el material que ser enviado a esterilizacin reacondicionar el quirfano para la prxima ciruga asegurar la adecuada confeccin del parte quirgico, del parte anestsico y el de recuperacin as como la de los protocolos y otros registros pertinentes

y y y

Lineamientos a seguir para planificar el aprendizaje: Siguiendo la premisa que el aprendizaje en la edad adulta debe estar impulsado por motivaciones muy claras y ser autodirigido es necesario reforzar, al momento de planificar las metodologas que pueden seguirse, los siguientes conceptos: y los objetivos planteados deben estar bien definidos y los contenidos que se busque transmitir deben ser concretos y los procesos del aprendizaje deben ser cuidadosamente evaluados y la tendencia a seguir debe promover cambios actitudinales

Programa para la formacin de recursos humanos: Para la realizacin de un Programa para la Formacin de Recursos Humanos, en este caso en el rea quirrgica en particular se debe tener en cuenta:
y

los niveles de aprendizaje que se requieren para cada uno de los miembros de este Equipo de Salud la definicin clara de los objetivos del aprendizaje el desarrollo de un plan para el aprendizaje en el que es necesario contemplar:

y y

- la organizacin de los contenidos - la formulacin de los objetivos - el material didctico a utilizar - la preparacin de las evaluaciones - la implementacin de las evaluaciones - la revisin peridica del programa. Una serie de premisas importantes se deben recordar en el momento de desarrollar estos programas: y los adultos, en general, participan voluntariamente de estos programas de formacin y suelen responder mal a las consignas coersitivas y el aprendizaje resulta ms efectivo si se basa en el respeto entre los educadores y los educandos y la propensin a la colaboracin y no hacia la competencia favorece el aprendizaje y la participacin activa de los educandos y las tareas de reflexin sobre lo aprendido resultan indispensables y el aprendizaje de los adultos es ms efectivo cuando es auto-dirigido y la devolucin del resultado de las evaluaciones y el anlisis del resultado de los mismos mejoran el aprendizaje. Otro hecho importante a considerar es la necesidad de establecer los distintos niveles de evaluacin de estos programas. Es decir que resulta til definir al momento de evaluar: a) quin va a ser evaluado (el alumno, el instructor, el programa) b) cundo se va a realizar la evaluacin (en que momento del desarrollo del programa) c) qu aspectos del programa van a ser evaluados (el material didctico, las tcnicas de enseanza, los niveles de aprovechamiento) .

El desarrollo de un Programa de Formacin de Recursos Humanos para el Area Quirrgica: Un Programa para la Formacin de Recursos Humanos para el Area Quirrgica debe desarrollar, en lo referido a los aspectos relacionados con el control de infecciones, los siguientes aspectos puntuales:
y y y y y y y

Lavado de manos Conceptos de desinfectantes y antispticos Conceptos de desinfeccin y esterilizacin Conceptos de circulacin en reas restringidas como es la planta quirrgica Concepto de infecciones transmisibles por sangre y secreciones Concepto de precauciones con sangre y secreciones Concepto de definicin de los distintos tipos de cirugas (limpia, limpiacontaminada y contaminada) Concepto de situaciones de alteracin de la salud del personal que inhabilita el trabajo en reas quirrgicas Concepto de brote de infeccin hospitalaria y las medidas de control del mismo en lo referente a la prctica quirrgica Concepto de la conducta recomendada frente a la inoculacin accidental Concepto de las modalidades operativas durante la realizacin de los distintos tipos de cirugas a realizar.

y y

Evaluacin del Programa de Formacin de Recursos Humanos para las reas quirrgicas: La evaluacin de estos programas debe ser: y de tipo formativo: es aquella evaluacin realizada durante el desarrollo del programa para identificar las dificultades existentes y modificarlas durante la prosecucin del mismo. y de tipo sumativo: es aquella evaluacin realizada una vez finalizado el programa con el fin de determinar si debe ser continuado, modificado o interrumpido

PROPUESTAS EFECTUADAS POR ESTA MESA DE DISCUSION PARA MEJORAR LA FORMACION DE RECURSOS HUMANOS EN EL AREA QUIRURGICA:

Propuestas para mejorar la formacin de recursos humanos a nivel de pregrado :

y

Procurar que la Instrumentacin sea una carrera paramdica de tres aos de duracin, segn la currcula propuesta por AADI a desarrollarse en la Facultad de Ciencias Mdicas. Procurar el desarrollo de otras carreras de corta duracin que pueden significar un adelanto en la formacin de recursos para el rea quirrgica y una interesante salida laboral como Tcnico en Anestesia y Tcnico en Gasoterapia. Mejorar en el pregrado de la carrera de Medicina el aprendizaje de: normas de asepsia, conceptos de control de infecciones, tcnicas de esterilizacin y control de calidad, en las materias de Microbiologa, Infectologa y Ciruga .

Propuestas para mejorar la formacin de recursos humanos a nivel de postgrado:

y

Las Instrumentadoras deben mantener el desarrollo de programas de educacin continua actualmente desarrollados en la AADI reconocidos por la Facultad de Ciencias Mdicas y necesarios para la certificacin y recertificacin profesional. Los Mdicos Cirujanos y Anestesilogos deben mejorar su formacin a travs del desarrollo de programas de calificacin y categorizacin de las Residencias Mdicas, de los Servicios y de las Instituciones Sanitarias, tarea que deber ser desarrollada por las Sociedades Cientficas correspondientes y por las Autoridades Sanitarias integralmente. Las Enfermeras, que deben tener formacin universitaria deber desarrollar programas de postgrado que contemple la adquisicin de competencias en las distintas reas de la enfermera, en este caso en particular, en lo referente al Control de Infecciones. Las Instituciones debern contar, como requisito para su calificacin, con Comits de Infectologa integrado por las autoridades institucionales y por profesionales comprometidos en las tareas de control y administracin hospitalaria como Infectlogos, Cirujanos, Farmacuticos, Enfermera en Control de Infecciones, Epidemilogo, etc. Estos Comits de Infectologa tendrn como principal tarea procurar adaptar las normas de prevencin y control de infecciones vigentes a cada institucin, crear otras en los aspectos particulares de la institucin en los que sea necesario hacerlo y auditar el cumplimiento de las mismas. Las Sociedades y Asociaciones cientficas desarrollarn sus pautas de certificacin y recertificacin para calificar a los profesionales de la salud, revisando peridicamente la vigencia de las mismas.

Propuestas para mejorar la formacin de recursos humanos inherentes a las Autoridades Sanitarias:
y

Las Autoridades Sanitarias debern respaldar y difundir las actividades formativas de las Sociedades Cientficas Las Autoridades Sanitarias debern asegurar que las acciones de los programas para la formacin de recursos humanos desarrollados por las Sociedades Cientficas tengan alcance a nivel nacional.

------------------------------------------------------------ESTERILIZACIN Y ANTISEPSIA Las tcnicas de prevencin de la transmisin de microorganismos patgenos han colaborado en este siglo al desarrollo de la Medicina, sobre todo en el terreno quirrgico, en el manejo de los grandes quemados y en la lucha contra las infecciones, especialmente las nosocomiales. El conocimiento y la estandarizacin de las tcnicas bsicas de antisepsia y de esterilizacin, junto a la potente farmacoterapia actual, ha permitido avanzar en el tratamiento de pacientes crticos, aumentando su supervivencia y calidad de vida. A pesar de ello, las infecciones nosocomiales constituyen una de las complicaciones ms frecuentes del manejo hospitalario, consumiendo una proporcin importante del presupuesto sanitario de cualquier pas de nuestro entorno. La prevencin primaria de la transmisin de microorganismos patgenos debe ser conocida a nivel general, no slo por el facultativo de los grandes centros sino por el mdico de atencin primaria. Se denomina desinfeccin a una tcnica de saneamiento que tiene por objeto destruir los microorganismos patgenos, productores de enfermedades transmisibles, actuando sobre personas, animales, ambiente y superficies de locales, objetos y excretas que son portadores de aqullos, evitando as su propagacin; esta accin germicida puede ser bactericida, viricida, fungicida o esporicida. Se dice que un objeto es infectante cuando en su superficie o en su masa lleva grmenes de alguna enfermedad transmisible; para que deje de serlo se emplea la desinfeccin o la esterilizacin, siendo la primera la tcnica de saneamiento, que utiliza la medicina preventiva, para destruir los grmenes patgenos, mientras que utiliza la esterilizacin cuando no solamente se destruyen los grmenes patgenos, sino cualquier forma elemental de vida patgeno o saprofita e incluso las formas de resistencia. Un objeto puede estar desinfectado, pero no esterilizado, mientras que todo objeto estril est desinfectado. Si se acta con material que no posee germen vivo alguno, ni siquiera en sus formas de resistencia, se dice que dicho material es asptico y que se trabaja con asepsia. Si se acta en personas, heridas infectadas, mediante productos bacteriostticos o germicidas (antispticos), se realiza antisepsia. La desinfeccin y esterilizacin, que con la aparicin de antibiticos y quimioterpicos parecan haber perdido importancia, tienen un inters actual extraordinario por los siguientes hechos: aparicin en forma epidmica en establecimientos sanitarios (hospitales, maternidades, centros de prematuros, quemados) de procesos debidos a numerosos grmenes (estafilococos, estreptococos, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, etc.) que, en general, son cepas resistentes a los antibiticos por mutaciones,

plsmidos o exaltacin de la virulencia en pacientes de bajas defensas biolgicas (debidas a grandes traumatismos, tratamientos con citostticos, enfermos inmunocomprometidos, etc.) creando serios problemas de infecciones hospitalarias o nosocomiales, que exigen tomar rigurosas medidas de asepsia y antisepsia en personas, locales, material, ambiente, etc., y que han llevado a la bsqueda de desinfectantes polivalentes (viricidas, bactericidas, fungicidas, esporocidas), que rpidamente supongan una proteccin real, eficaz y definitiva, y tcnicas aplicables a material que por su composicin no puede someterse a la desinfeccin o esterilizacin por el calor. ESTERILIZACIN La esterilizacin es una tcnica de saneamiento preventivo para conseguir la asepsia, o sea, la destruccin de todos los microorganismos y sus formas de resistencia que puedan existir en la superficie o en el espesor de un objeto cualquiera. Obtiene como resultado la ausencia de todo germen vivo consiguiendo material estril. Se debe considerar como inadecuados los siguientes trminos por ser falsos: esterilizacin por ebullicin (slo se trata de desinfeccin); esterilizacin por antispticos (en la piel y mucosas no se puede conseguir esterilizacin por ellos y en cuanto a los procedimientos de inmersin en desinfectantes son muy escasos y requieren tiempo y pH adecuados), y esterilizacin del intestino (slo podemos ejercer con antibiticos y quimioterpicos un efecto bacteriosttico o bactericida de algunos de los grmenes en l contenidos, pero no de toda su flora bacteriana). La esterilizacin se puede conseguir por procedimientos fsicos y qumicos, siendo ms usados los primeros, aunque en los ltimos aos se estn desarrollando los qumicos. Prion diseases: an evidence-based protocol for infection control. Steelman VM AORN J 1999 May;69(5):946-54, 956-67 passim; quiz 968-76 Las enfermedades causadas por priones suelen ser letales, produciendo trastornos neurovegetativos de manejo incierto. La epidemiologa de estos procesos est en fase de investigacin y su prevencin es fundamental, sobre todo en el rea quirrgica. El agente causante de la enfermedad es altamente resistente a los procedimientos tradicionales de desinfeccin y esterilizacin, describindose casos de transmisin en ambientes protegidos. Los autores del artculo han pretendido estudiar los procedimientos necesarios para minimizar el riesgo de infeccin, estableciendo un protocolo para identificar a los pacientes de alto riesgo, acentuando las medidas de prevencin preoperatorias, descontaminando el rea quirrgica y protegiendo al personal sanitario. Este protocolo pretende establecer un equipo multidisciplinario que sea capaz de llevar a cabo los protocolos para la prevencin de estas enfermedades letales. Procedimientos fsicos para esterilizacin 1. Flameado, durante unos minutos o mediante el rojo vivo de la llama de un mechero tipo. No se debe utilizar el flameado de tijeras, bistures o pinzas que se destemplaran y perderan su filo. 2. Incineracin. Se consigue mediante hornos incineradores.

3. Hornos Pasteur o Poupinel. Procedimiento ms empleado que los anteriores, se utiliza con frecuencia en hospitales, clnicas y laboratorios. Se ha de mantener el material cierto tiempo y sin restos de materia orgnica que protegen al virus de la hepatitis. El Poupinel esteriliza principalmente el material de vidrio y porcelana. Siempre se tendr en cuenta que cuanto ms volumen tengan los esterilizadores por aire caliente, ms desigual es la reparticin de la temperatura en su interior, y para evitar este inconveniente, en los grandes hospitales se instalan estufas especiales en que los objetos para esterilizar pasan sobre una cinta transportadora a travs de una zona de aire de 180-190 C o debajo de radiadores de infrarrojos, que a gran vaco alcanzan temperaturas mximas de 280 C, tiles en clnicas de estomatologa. Tambin para esterilizar jeringas se ha ideado el sistema de tubos de aluminio calentable con perforaciones de diferentes dimetros, que se introducen en el Poupinel. 4. Autoclave o estufa de vapor. Procedimiento universalmente utilizado, empleando el vapor de agua saturado calentado en recipiente cerrado para producir una elevacin en la temperatura y en la presin con la siguiente correspondencia y tiempo preciso para conseguir la esterilizacin en cada caso. Los autoclaves modernos de acero inoxidable estn totalmente automatizados, realizando la aspiracin del aire por vaco, y programados electrnicamente, de forma que cada fase de la operacin queda bloqueada mientras no estn cumplidos los requisitos correspondientes de presin, tiempo y temperatura. Con el calor hmedo pueden esterilizarse - siempre que no sea termosensible - material textil (gasas, vendas, etc.), materiales duros (instrumental, palanganas, jeringas y agujas, vidrio, etc.) y lquidos hidrosolubles. Se emplean tambin los autoclaves en los servicios generales de los hospitales para ropas de enfermos infectados o con supuraciones muy peligrosas de manejar; por ejemplo, de heridas carbuncosas, tetangenas o de gangrenas gaseosas (para grmenes patgenos no esporulados bastan las lavadoras que utilizan agua caliente a 65-70 C suficientes para destruirlos), o bien para esterilizar animales muertos inoculados o medios de cultivo con grmenes microbianos diversos. La tindalizacin es el empleo de la autoclave cuya llave de purga no se cierra, es decir, el material no pasa de los 100 C durante una media hora, pero la operacin se repite 3 das sucesivos, emplendose para esterilizar medios de cultivo o material que no puede sufrir ms de aquella temperatura. El material debe ser tratado previamente a la esterilizacin. Se deben cepillar y limpiar con una solucin jabonosa fra o detergente, los enjuaga con agua tibia y los pone a hervir en el hervidor. 5. Radiaciones ionizantes. Otro procedimiento fsico de esterilizacin muy empleado en la actualidad es el que utiliza las radiaciones gamma, con las cuales se logra la denominada esterilizacin en fro o radioesterilizacin. Tiene su indicacin cuando se trata de material que puede estropearse por el calor, siendo el prototipo las jeringas de uso nico, de plstico o de caucho desechables, o los catteres para uso intravenoso, cada vez ms utilizado por su bajo precio, por la comodidad de su uso, ya que las agujas que portan no sufren dao alguno a su filo y bisel (siendo prcticamente indoloras) y porque evitan toda posibilidad de infeccin hospitalaria y de hepatitis infecciosa. Se trata de instalaciones de gran rendimiento, a base de cobalto 60. Por su poder penetrante esterilizan todo el material envuelto en envases de plstico e introducido en cajones de cartn o madera

Risk analysis of the thermal sterilization process. Analysis of factors affecting the thermal resistance of microorganisms. Akterian SG, Fernandez PS, Hendrickx ME, Tobback PP, Periago PM, Martinez A Int J Food Microbiol 1999 Mar 1;47(1-2):51-7 Los autores del artculo han realizado un anlisis de riesgo de los datos de resistencia de calor experimentales de ciertos microorganismos. Este anlisis es un acercamiento a la variabilidad de los datos termobiolgicos experimentales, incidiendo el estudio en la variabilidad de los valores D y z de los microorganismos diana que dependen del rango de desviaciones de los factores medioambientales, determinando los factores crticos y especificando su tolerancia crtica. Este anlisis se basa en la variabilidad de datos experimentales relacionado con la termorresistencia de los esporogenes del Clostridium y las esporas del Bacillus stearothermophilus. Se analizaron los efectos de los factores siguientes: el tipo de microorganismo designado; la naturaleza del substrato calorfico; el pH, temperatura; el tipo de cido empleado y la concentracin de NaCl. El tipo de microorganismo designado para ser inactivado, la naturaleza del substrato y la temperatura calorfica se identificaron como factores crticos y determinaron, aproximadamente, el 90% de la alteracin del riesgo microbiolgico. Puede asumirse que el efecto del tipo de cido usado para la acidificacin de productos y la concentracin de NaCl son factores despreciables. La no uniformidad crtica en la temperatura durante los estudios termobacteriolgicos era de 0.5 por ciento y las tolerancias crticas del valor del pH y la concentracin de NaCl eran del 5 por ciento. Estos resultados se relacionan con un estudio especfico, por esa razn su generalizacin no es correcta. Procedimientos qumicos para esterilizacin Los ms empleados actualmente son: 1) Oxido de etileno en forma de gas, mezclado con fren o CO2. Tiene un tiempo de actuacin de 3-8 horas y una presin de 1-2 atm. Mata los grmenes por alquilacin, o sea, sustituyendo un tomo de Hidrgeno por un radical hidroxil. La cmara es de acero inoxidable; la marcha de la esterilizacin es automtica y posee dispositivos de seguridad que no permiten abrir las puertas, mientras haya presin en el interior de la cmara. Las estufas, cmaras o autoclaves que emplean el xido de etileno se usan cada vez ms, por su utilidad especfica de actuar a bajas temperaturas, lo que permite tener material estril que puede quedar estropeado por temperaturas altas, con ciclos de esterilizacin relativamente cortos, permitiendo unas tres cargas al da. Las mscaras de anestesia, tubos de intubacin endotraqueales, guantes, catretes de goma o plstico, equipos de perfusin y transfusin, sondas uretrales, catteres y goteros diversos, jeringas de plstico con sus agujas, etc. pueden ser esterilizados muy eficazmente en estas cmaras. Como el material ha de conservarse estril, debe estar incluido en una bolsa de material plstico, de polietileno o polipropileno, que se cierra por un procedimiento termoelctrico, permitiendo as su manejo y traslado hasta tanto que no se abra: es necesario que el material que se lleva a esterilizar est totalmente limpio y seco, as como su aireacin posterior antes de su empleo, pues su contacto con la piel, mucosas o heridas puede resultar irritante, por conservar restos de glicoles.

2. Glutaraldehdo activado, generalmente potenciado con una sal de estao y medio alcalino, para inmersin en l del instrumental y objetos que se desee. Es un procedimiento qumico que puede destruir tanto las esporas del C. tetani, C. welchi, etc., como los virus de poliomielitis, hepatitis, Coxsackie, etc., y por tanto conseguir una esterilizacin. Este desinfectante es bactericida y viricida es efectivo sobre los virus HIV, hepatitis B, polio I, influenza A, y herpes simple I y II y entre las bacterias, sobre el bacilo de Koch, neumococos, estafilococos, etc. 3. Formol. La solucin de formaldehdo en alcohol de 70 es tambin esterilizante de formas vegetativas aunque no es utilizada en la prctica. Nitrous acid pretreatment of tendon xenografts cross-linked with glutaraldehyde and sterilized with gamma irradiation. Johnson KA, Rogers GJ, Roe SC, Howlett CR, Clayton MK, Milthorpe BK, Schindhelm K Biomaterials 1999 Jun;20(11):1003-15 Los xenotrasplantes de colgeno del tendn de la cola de canguro pretratado con glutaraldehido tiene una aplicacin potencial en la reconstruccin de las prdidas masivas de los tendones digitales. Sin embargo, una limitacin al uso clnico de estos xenotrasplantes ha sido la optimizacin del tratamiento con colgeno pretratado, y la bioincorporacin subsecuente, con retencin del implante de propiedades mecnicas. El propsito de este estudio era evaluar el efecto del cido nitroso en la modulacin de las propiedades biolgicas y mecnicas de los xenotrasplantes del tendn pretratado con glutaraldehido. Los xenotrasplantes de tendn eran pretratados con solucin cida nitrosa 0.1 a 0.01M, previo al tratamiento con un glutaraldehido (2 por ciento) y la esterilizacin a travs de irradiacin gamma. Se implantaron los xenotrasplantes de forma intramuscular en conejos para examinar su biocompatibilidad, y tambin se examinaron en ovejas con dficit de tendones extensores digitales para evaluar la incorporacin funcional. Histolgicamente, los implantes intramusculares pretratados con cido nitroso en conejos tenan un grado mayor de infiltracin celular difusa intersticial en el injerto que los controles despus de 12 semanas. Los xenotrasplantes implantados en ovejas con dficit de tendones extensores digitales se evaluaron despus de 26 a 52 semanas. La proporcin de fracaso de las tenorrafias en el tendn del husped en los xenotrasplantes era significativamente mayor (P<0.05) que para el autotrasplante (1/21), sugiriendo una mayor fortaleza de las suturas en el autotrasplante. Los xenotrasplantes pretratados con cido nitroso soportaban tensiones similares en el momento del implante que los controles. A las 52 semanas, los autotrasplantes tratados con cido nitroso soportaban un mayor estrs en las tensiones que los controles (47.4+3.1 MPa frente a 63.7+5.4 MPa, P<0.05) tendiendo a tener unas secciones ms gruesas (7.6+0.5 contra 5.7+0.6 mm2, respectivamente). Histolgicamente, los autotrasplantes mantuvieron su arquitectura tisular normal, evocando una respuesta celular ms limitada en los tejidos circundantes que el xenotrasplante (P<0.05). Ambos tipos de xenotrasplantes fueron rodeados por una densa capa de clulas. Sin embargo, los xenotrasplante pretratados con cido nitroso tenan grandes haces de colgeno, e infiltracin celular y vascular intersticial ms acusada que los controles y estas alteraciones estaban contribuyendo a los mejores resultados de estos xenotrasplantes. Se necesitan estudios extensos para elucidar el mecanismo de estos efectos, y para determinar si el protocolo para la preparacin de xenotrasplante de tendn pudiera perfeccionarse.

Controles de esterilizacin Los controles de esterilizacin pueden ser: fsicos, qumicos y biolgicos. Controles fsicos. Se trata de controlar el funcionamiento mecnico mediante termoelementos, manmetros, higrmetros, termmetros, de que estn dotados la mayora de los distintos sistemas de esterilizacin, as como las grficas. Indicadores qumicos. Llamados termocromos e indicadores colorimtricos, se trata de compuestos principalmente a base de sales de diferentes metales. Indicadores biolgicos. Los controles microbiolgicos confirman si el proceso es capaz de alcanzar la pequesima probabilidad de supervivencia microbiana (10-6), considerada en toda la legislacin internacional como garanta de esterilidad. Existen muy diversos tipos de controles biolgicos con esporas bacterianas, como: a) tiras de papel impregnadas de esporas en envases individuales: b) ampollas con tiras o discos de papel inoculados de esporas y provistas de un medio de cultivo incorporado; c) suspensiones de esporas dosificadas para inocular los productos a esterilizar, y d) suspensiones de esporas en el propio caldo de cultivo. Las esporas utilizadas provienen de Bacillus subtilis como control biolgico de la esterilizacin por calor seco y xido de etileno y de Bacillus stearothermophilus para la esterilizacin por vapor de agua. Prueba Bowie y Dick. No es una prueba de control de esterilidad, pero s demuestra que ha habido una rpida y eficaz penetracin del vapor de agua en el paquete de prueba. La frecuencia con que se debe realizar esta prueba en las autoclaves de vapor se recomienda que sea diaria y los organismos internacionales recomiendan y exigen dicha frecuencia. Para los rayos gamma, el control fsico se hace en cada operacin de esterilizacin por dosimetra; el control qumico se realiza cada da mediante tinturas radiosensibles, y el control bacteriolgico debe llevarse a cabo todos los meses mediante cepas de Streptococcus faecalis. Nurses and hospital infection control: knowledge, attitudes and behaviour of Italian operating theatre staff. Angelillo IF, Mazziotta A, Nicotera G J Hosp Infect 1999 Jun;42(2):105-12 En este estudio se examinan las tcnicas de esterilizacin y desinfeccin en un rea quirrgica de un gran hospital, evaluando los conocimientos, actitudes y conductas del personal de enfermera con respecto al control de las infecciones. Unas 216 enfermeras respondieron a los cuestionarios. Un diez por ciento opinaba que no era til enjuagar el instrumental despus del contacto con glutaraldehido y ms de 25% opinaban que en 10 minutos se produce esterilizacin del material. Casi todas eran conscientes que las prcticas inadecuadas aumentaban el riesgo de infecciones nosocomiales en los pacientes. Las enfermeras de ciruga ortopdica tenan un nivel significativamente ms bajo de conocimientos del control de las infecciones comparado con las enfermeras de otros servicios. La gran mayora de enfermeras estaba de acuerdo que deben de mantenerse pautas para la desinfeccin y la esterilizacin y que deben aplicarse. Con respecto al uso de instrumentos quirrgicos, la mayora utiliz vapor o los

esterilizadores de calor secos con la temperatura y el tiempo apropiados. El glutaraldehido se utilizaba en el 95% de las esterilizaciones de los endoscopios, pero con temperaturas y tiempos distintos. Se utilizaron procedimientos similares para los laringocopios, aunque un porcentaje ms alto us esterilizacin con calor. Slo en el 38% se usaron todas las tcnicas de barrera rutinariamente (guantes, mscaras, y proteccin ocular). Los autores del artculo recomiendan cursos de aprendizaje y reciclaje del personal de enfermera en las tcnicas adecuadas de esterilizacin y de desinfeccin. ANTISEPSIA Es una tcnica de prevencin que intenta evitar la transmisin de microorganismos actuando sobre personas o heridas infectadas mediante productos bacteriostticos o germicidas (antispticos). Estos productos forman parte de la tcnicas de desinfeccin, que pueden ser mtodos mecnicos, fsicos y qumicos. Los mtodos qumicos son los antispticos habituales, los cuales revisaremos brevemente. Los mtodos qumicos se utilizan ampliamente a base de los productos denominados desinfectantes, que son aquellas sustancias capaces de producir la muerte de microorganismos patgenos sobre superficies inanimadas o vivas (antispticos), por lo que se denominan germicidas de superficie, debiendo reunir las condiciones siguientes: alto poder germicida, gran poder de penetracin, facilidad de aplicacin, escaso costo, estabilidad, solubilidad en el agua o alcohol, no ser txicos para el hombre y los animales domsticos, no tener propiedades organolpticos desagradables, no estropear muebles, objetos o suelos, no irritar o lesionar piel o mucosas, etc. Segn la FDA, desinfectantes son aquellas sustancias qumicas capaces de destruir, en 10 a 15 minutos, los grmenes depositados sobre un material inerte o vivo, alterando lo menos posible el sustrato donde residen y abarcando, en aquella destruccin, todas las formas vegetativas de las bacterias, hongos y virus (excepto el de la hepatitis). Quedan, pues, exentos: virus de la hepatitis, VIH, esporas bacterianas y esporas de hongos o levaduras. Con respecto a su mecanismo de accin los desinfectantes ms utilizados son: a) coagulantes, por ejemplo, el cido fnico, el alcohol y los fenoles sintticos; b) oxidantes, caracterizndose por este modo de actuar los clorgenos; c) alquilantes, siendo ejemplo de ellos el xido de etileno; d) agentes tensioactivos o de superficie activos, siendo ejemplo los detergentes, en general (y en especial los derivados del amonio cuaternario o los anfolitos, que son aminocidos que actan por sus cationes, aniones e iones hermafroditas cargados positiva y negativamente). Como no hay ninguno que sea el desinfectante o antisptico ideal, una tendencia actual es la asociacin de dos o ms de ellos para obtener as productos que sumen ventajas sin por ello acumular inconvenientes. La tendencia actual es la asociacin de los desinfectantes clsicos con agentes activos de superficie, que, por su accin limpiante y al disminuir la tensin superficial, favorecen la penetracin de sus asociados a travs de la membrana celular, o bien cabe la asociacin intermolecular de diversos desinfectantes para obtener otros ms enrgicos y rpidos de actuacin. Otras asociaciones pueden realizarse con los clorobifenoles y el formol o bien con fenlicos asociados a la clorhexidina y hexilresorcinol. Las tcnicas generales de utilizacin son inmersin, locin, pulverizacin, vaporizacin y fumigacin, aerosoles, brumas o micronieblas, botellas autoeyectoras o autoproyectoras.

Los desinfectantes qumicos ms empleados son los siguientes: 1. El alcohol etlico de 70, que se emplea para la desinfeccin de manos, instrumentos de filo y zonas de piel, requiriendo una actuacin de unos 5 min; si se parte de alcohol de 90, a ste se le aade agua destilada estril o clorhexidina. 2. Compuestos clorados o clorgenos muy utilizados en la desinfeccin de piscinas, en la industria de la leche, suelos, ropa blanca... 3. El formol, que, adems de la vaporizacin obtenida en formgenos, se emplea en inmersiones 4. Unos compuestos muy extendidos actualmente son los detergentes catinicos derivados del amonio cuaternario, solubles en el agua a la que le dan el aspecto y las cualidades de solucin jabonosa, pues son emulsionantes, detersivos y espumantes, desengrasando y limpiando las superficies. Detergentes aninicos son el jabn o el sinttico laurilsulfato de sodio. Los detergentes catinicos o agentes tensioactivos tienen ventajas como su poder de penetracin. Estos detergentes pueden asociarse a clorgenos, a yodforos, al aldehdo glutrico o a la clorhexidina. Se emplean a concentraciones del 1 por ciento cuando se trata de una rigurosa desinfeccin de manos o instrumental quirrgico y en otras concentraciones para inmersin de ropas, tubos de polmeros de etileno o de cloruro de vinilo, sondas, lavados de mucosas, etc. Cuando se trata de infecciones de origen hospitalario por grmenes resistentes a los antibiticos, resultan de extrema utilidad asocindolos a la clorhexidina y a las medidas generales de asepsia e impregnando o sumergiendo en ellos los objetos y superficies que se trata de desinfectar. Son muy recomendables para la limpieza y desinfeccin en las mordeduras de animales. 5. Tambin son desinfectantes, pero ms bien bacteriostticos, los mercuriales orgnicos, que en disoluciones impiden la germinacin de bacterias y esporas. 6. El cido fnico y sus derivados han sido y son de los compuestos orgnicos desinfectantes y antispticos ms tiles; basta recordar que las soluciones antes utilizadas al 5 % destruan rpidamente la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas y que se tom como tipo de comparacin de los dems desinfectantes al establecer el ndice fenlico, o sea, cuantas veces el desinfectante en estudio era ms activo que l. El cresol es un producto de destilacin del fenol y con l se preparan jabones resinosos o creolinas y jabones comunes o saprocresoles. 7. Clorofenoles. Han sido los difenoles los reconocidos como ms tiles, por su alto valor bacteriosttico, fungisttico y escasa toxicidad. Los que tienen ms predicamento actualmente son los clorados y entre ellos destaca el hexaclorofeno, que tiene la gran ventaja de conservar sus propiedades antibacterianas incorporndolo al jabn y ser soluble en disoluciones acuosas alcalinas y solventes orgnicos. Cuando nos lavamos con ellos las manos, contina el poder antisptico un cierto tiempo, por lo que se han llamado guantes invisibles. Tiene accin desodorante, por impedir las putrefacciones y un gran poder tuberculicida; resulta de eleccin en la desinfeccin de mantas. Otro clorofenol muy utilizado en la actualidad es el gluconato de clorohexidina, aconsejndose su uso despus del lavado de las manos en las salas de enfermos infecciosos o en servicios quirrgicos. Inhibe el crecimiento del estafilococo. El lavado

de manos con hexaclorofeno, seguido de la aplicacin de la crema de clorohexidina, reduce la flora en 99 por ciento. Para las quemaduras y desinfeccin de las manos y fosas nasales, se recomiendan cremas y lociones con gluconato de clorhexidina y neomicina. Se emplea ampliamente para micronieblas, lavado de cavidades mucosas, limpieza de instrumental y lavado de manos en zonas crticas. La clorhexidina puede emplearse en solucin acuosa o en solucin alcohlica etlica de 70, que es ms activa, o asociada a un detergente aninico o catinico, que tambin puede diluirse en agua o alcohol. 8. Yodforos. Son nuevas formas de presentacin del yodo en combinacin con agentes activos de superficie, tales como detergentes no inicos, amonio cuaternario y macromolculas, que liberan lentamente el yodo y que son fcilmente arrastrados por el lavado con agua. Los yodforos resultan de toxicidad baja y de alto poder germicida, dndole estabilidad al iodo y perdiendo su accin irritante, por lo que se les ha denominado "yodo domado". Unen a dichas ventajas: su accin germicida, ms prolongada que la de las tinturas clsicas; su polivalencia de accin frente a bacterias, hongos (monilias), virus y protozoos (tricomonas); el que su mancha se quite fcilmente lavndola con agua, y el que mantienen, en parte, su accin antisptico en presencia de sangre, suero, pus, secreciones diversas y, en general, albminas. Se emplea la povidona yodada al 10 %, aplicndola directamente sobre la zona en la que ha de actuar, sea preoperatoria, traumatizada, antes de inyecciones, faringoamigdalitis, estomatitis, muguet, infecciones bacterianas y micticas de la piel, etc. Effect of phenolic and chlorine disinfectants on hepatitis C virus binding and infectivity. Agolini G, Russo A, Clementi M Am J Infect Control 1999 Jun;27(3):236-9 El propsito de este estudio era evaluar la actividad inhibitoria de dos desinfectantes polifenlicos y de un compuesto del cloro (NaDCC) contra el virus de la hepatitis C (VHC) observando como actuaban en su infectividad. Los autores del artculo utilizaron clulas de VERO (una lnea de clulas derivadas de las clulas de rin del cynomolgus) que son ptimas para analizar la replicacin y la unin a las clulas del VHC, y la tcnica de la transcripcin inversa competitiva (cRT-PCR), tcnica que sirve para la evaluacin cuantitativa de las molculas de RNA del VHC y que acta como aproximacin metodolgica de la actividad antiviral. En sus diluciones del uso recomendadas, los desinfectantes polifenlicos inhibieron la unin celular y la replicacin del VHC. El compuesto del cloro era ineficaz, probablemente como resultado de su concentracin baja y su escasa actividad proteica dentro de los cultivos celulares VERO. Los autores concluyen afirmando que la inhibicin de la replicacin y de la unin celular el VHC de las clulas VERO por los compuestos polifenlicos confirma su valor clnico como desinfectante del instrumental clnico y la desinfeccin medioambiental contra este importante virus lipdico. Sterilization of contaminated bone-tendon autografts using 10% povidone-iodine solution. Stanford R, Solomon M, Levick M, Kohan L, Bell S Orthopedics 1999 Jun;22(6):601-4

Los autoinjertos de hueso y tendn que se contaminan tiene una esterilizacin complicada. Los autores del artculo han pretendido evaluar la eficacia que la solucin al 10 por ciento de povidona iodada tiene en la esterilizacin de los autoinjertos de hueso y tendn que se contaminan. Para ello, utilizaron injertos estriles de cadveres humanos, sumergindolos posteriormente en una suspensin de Staphylococcus aureus o Pseudomona aeruginosa. Se establecieron tres tipos de suspensin con povidona iodada al 10 por ciento durante treinta minutos: uno con cada microorganismo y un tercero con Staphylococcus aureus, lavando el injerto en serie y agitndolo. En todos los injertos inoculados con Staphylococcus aureus creci el organismo de la prueba a temperatura ambiente (en cinco de seis, despus de empaparlos a 36C y, tambin, en ocho de nueve, despus de lavarlos con agitacin). De los injertos inoculados con Pseudomona aeruginosa, en cinco de seis crecieron a temperatura ambiente y en seis de seis despus de empaparlos a 36C. Treinta minutos de exposicin a una solucin del 10 por ciento de povidona-iodada no esteriliza un injerto inoculado, segn los autores. Endoscopic disinfection: a worldwide problem. Rey JF J Clin Gastroenterol 1999 Jun;28(4):291-7 La seguridad de los procedimientos endoscpicos ha aumentado en los ltimos diez aos. La aparicin de nuevas patologas infecciosas como la hepatitis C, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, hace necesario un cambio en los protocolos de desinfeccin de ciertas tcnicas invasivas, como las endoscpicas. Los pacientes que son sometidos a estas pruebas deben conocer que los aparatos que van a ser utilizados tienen unos altos niveles de desinfeccin, pasando unos controles estrictos, siendo los accesorios estriles y de un nico uso. Las mejoras en los materiales de construccin de los endoscopios y la aparicin de nuevos materiales de desinfeccin acuosos son grandes pasos en la consecucin de la desinfeccin total. El personal que maneja los endoscopios debe de estar convenientemente familiarizado con todos los mecanismos y procesos de limpieza necesarios para conseguir los estndares ms altos de calidad en las endoscopias digestivas. Clasificacin de los germicidas. Descontaminacin de inters actual. Normas actuales Los germicidas (desinfectantes y antispticos) se pueden clasificar en tres niveles de actividad: Alto nivel. Los germicidas de alto nivel, activos frente a los microorganismos, son principalmente: el glutaraldehdo al 20 por ciento y el formaldehdo (formol al 8 por ciento en alcohol de 70 o en solucin acuosa al 3-8 por ciento). El que ms se utiliza es el primero. Nivel intermedio. Estos germicidas son activos frente a ciertos microorganismos estando representados por: alcohol yodado, alcoholes, compuestos clorados, compuestos fenlicos y yodforos; algunos de estos germicidas pueden no ser activos frente a algunos virus. Bajo nivel. Los germicidas de bajo nivel estn representados por compuestos de amonio cuaternario en solucin acuosa, clorhexidina, hexaclorofeno y compuestos mercuriales.

Existen, hoy en da, tres supuestos de actuacin en clnica humana: 1. Cuando se trata de actuar sobre grmenes que se eliminan por excreciones intestinales o urinarias - como las disenteras, fiebre tifoidea, clera, poliomielitis, diarreas por colibacilos, etc. - tanto las heces como las orinas deben recogerse en recipientes que contengan soluciones desinfectantes (pero sin olvidar que las ropas y manos estn contaminadas y que las moscas, por ponerse en contacto con las defecciones o con las ropas, requieren desinsectacin), como la leja o fenlicos que son recomendables para recipientes e inmersiones, y para las manos se emplearn yodforos con frecuencia. 2. Si se trata de actuar sobre grmenes que se eliminan por exudados rinofaringobronquiales, aparte la lucha contra los insectos, desinfeccin de manos y uso de mscara protectora, ser necesario recoger y desinfectar esputos y exudados y desinfectar ropa de cama, pauelos, etc 3. En aquellas afecciones cuyos grmenes se eliminan por la piel y mucosas o existen en pstulas, conjuntivitis, otitis, tias, etc., es recomendable la asociacin de detergentes catinicos, que humedezcan la piel y arrastren suciedad y microorganismos, con productos que eviten la desecacin y dispersin de los exudados, seguida de los yodforos, crema de clorohexidina y colirios con antibiticos y antispticos; la desinfeccin de ropas es fundamental, por hervido, inmersin o autoclave. En el caso de la piel desnuda es recomendable el alcohol etlico de 70, y si fueran las mucosas las que se deseen desinfectar, hay que emplear la povidona yodada Existen tambin en el comercio sanitario jabones lquidos, que pueden ser de utilidad para reducir la poblacin bacteriana de la piel e inactivar virus, emplendolos tanto en estado puro como diluidos, bastando un contacto en el lavado de manos de 150 segundos para prevenir las infecciones en la poblacin con riesgo. En el hospital, los desinfectantes como tales o como antispticos deben estar normalizados y controlados. Peridicamente y, muy fundamentalmente, en casos de brotes de infecciones hospitalarias por bacterias clsicas u oportunistas (generalmente gram negativas), el laboratorio de epidemiologa hospitalaria debe establecer mapas microbiolgicos y epidemiolgicos nosocomiales, basndose en la concentracin mnima inhibitorio (CMI) y la concentracin mnima bactericida (CMB), los mtodos de dilucin o de difusin que se emplearn y cules deben ser los desinfectantes y antispticos utilizados con preferencia. El Comit de Infecciones, debe establecer una poltica y desinfectantes, procediendo en la lucha contra la infeccin hospitalaria, aspiracin que debe ser inculcada a todos los departamentos y servicios, as como a todo el personal tcnico, auxiliar sanitario y de asistencia, mediante charlas o conferencias de educacin sanitaria. A method for assessment of standards of care of anesthesia services in departments with different levels of resources. Montasser AM J Clin Monit Comput 1998 Dec;14(7-8):465-70 A pesar de las carencias en las tcnicas de prevencin, en los pases desarrollados se suelen mantener una serie de estndares de calidad del manejo anestsico y de la

antisepsia y desinfeccin. No debemos olvidarnos del largo camino que ha supuesto llegar a estos estndares. En los pases en vas de desarrollo, los estndares del manejo anestsico varan sustancialmente entre los hospitales. Para identificar las necesidades de hospitales afectados, el autor del artculo compar tres hospitales en el rea de El Cairo, uno de los cuales tiene grandes recursos (categora I), intermedios (categora II) y uno con recursos restringidos (categora III). Los estndares publicados por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) fueron usados para desarrollar una hoja comparativa entre los diversos centros para la valoracin del manejo anestsico preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio en pacientes tonsilectomizados, un procedimiento normalmente realizado en los nios de los tres hospitales. La hoja comparativa permiti a los autores documentar todo el equipo, suministros y personal comprometidos en la evaluacin pre-anestsico. El anlisis de los datos revel que el servicio proporcionado por el hospital de categora I se acercaba a las normas de ASA. El hospital de categora II los pacientes no pasaron por una evaluacin pre-anestsica; ellos fueron valorados por primera vez en la sala de operaciones. No se administr premedicacin. Se establecieron accesos intravenosos con la ayuda de una aguja (en lugar de un catter). La supervisin intraoperatoria consisti en la palpacin digital del pulso intermitentemente. La esterilizacin se basaba en hervir los productos. El acondicionamiento del aire no estaba disponible. Ningn archivo fue guardado y ningn cuarto de reanimacin postoperatoria estaba disponible. Las mismas deficiencias existieron en el hospital de categora III, incluyendo deficiencias del acceso areo orofarngeo, falta de antiarrtmicos o inotrpicos, ignorndose la esterilizacin. A pesar de estas diferencias severas en el cuidado, los pacientes o sus padres en los tres hospitales parecan satisfechos con el nivel de cuidado que recibieron. Hay que trabajar en la mejora de las condiciones sanitarias en los pases en vas de desarrollo. La ayuda no significa la necesidad de equipo sofisticado, sino el establecimiento de normas prcticas. Aplicando el principio de gestin moderna, es necesario evaluar la estructura, procesos y resultado de la prctica anestsica en pases en vas de desarrollo. Semi-quantitative characterization of electroporation-assisted disinfection processes for inactivation of Giardia and Cryptosporidium. Haas CN, Aturaliye D J Appl Microbiol 1999 Jun;86(6):899-905 Las aguas sin tratamiento ptimo pueden llevar microorganismos patgenos para el hombre. Incluso a pesar del tratamiento adecuado, existe la posibilidad, sobre todo en determinados pases, de detectar microorganismos patgenos. El caso de las formas qusticas de la Giardia y de los ooquistes de Cryptosporidium son los ejemplos ms frecuentes. La eliminacin no siempre es sencilla y los mtodos pueden llegar a ser costosos. Los autores del artculo han investigado varias tcnicas para inactivar estos microorganismos. El efecto de la electroporacion (emisin de pulsos elctricos de alto voltaje y de duracin corta) en la viabilidad de quistes de Giardia y ooquistes de Cryptosporidium, junto a la viabilidad de estos organismos en la presencia de cloro libre, cloro combinado, perxido de hidrgeno y permanganato potsico, fue valorado por los autores del artculo. Mientras que la electroporacion tena slo un efecto menor en la supervivencia observada, la combinacin del tratamiento elctrico y qumico produjo una inactivacin superior, particularmente con la combinacin con cloro, perxido de hidrgeno y permanganato potsico. Este perfeccionamiento puede proporcionar una manera relativamente prctica de lograr la inactivacion reforzada de

protozoos resistentes a los procesos de desinfeccin de agua. El estudio extenso de la cintica y las combinaciones del tratamiento ptimas es necesario. Aging of Cryptosporidium parvum oocysts in river water and their susceptibility to disinfection by chlorine and monochloramine. Chauret C, Nolan K, Chen P, Springthorpe S, Sattar S Can J Microbiol 1998 Dec;44(12):1154-60 Los autores del artculo llevan a cabo un estudio de la edad de los ooquistes del Cryptosporidium en las aguas varios ros y su susceptibilidad a la desinfeccin con cloro y monocloramina. Los experimentos de supervivencia de situ se llevaron a cabo incubando los ooquistes en cassettes de dilisis o en microtubos que flotaban en un tanque inundado. Una porcin significativa de los ooquistes sobrevivi en las aguas de la prueba durante varias semanas. La supervivencia de los ooquistes era mejor en filtros de membrana (0.2 m de dimetro del poro) que en los tanques, sugiriendo que el antagonismo biolgico puede jugar un papel en el destino medioambiental del parsito. Los ooquistes controles se guardaron en recipientes refrigerados con agua y CaCO3 (100 ppm) a un pH de 7.0, siguiendo el mismo protocolo de desinfeccin. Los ooquistes de mayor edad eran por lo menos tan resistentes, si no ms, que los ooquistes controles a la desinfeccin. Esto indica que los ooquistes de mayor edad que sobreviven en el ambiente acuoso son difciles de inactivar por desinfeccin. Por consiguiente, el tratamiento de desinfeccin del agua no debe basarse en la asuncin de que los ooquistes medioambientales pueden ser ms fcilmente inactivados que los ooquistes ms frescos. Las cintica de mortalidad de los ooquistes variaba segn los ros y de un experimento a otro con agua del mismo ro tomada en diferentes momentos. Los autores recomiendan que, para que las aguas potables estn erradicadas totalmente de ooquistes de estos microorganismos, se debe llevar un seguimiento y un tratamiento de inactivacion a largo plazo. La infeccin en ciruga Generalidades La infeccin resulta del desarrollo y actividad metablica de los grmenes patgenos introducidos en los tejidos. La infeccin quirrgica, a menudo polimicrobiana, se distingue de ordinario porque el foco infectivo no cura de modo espontneo, ya que puede complicarse con supuracin, necrosis o gangrena. La incisin, con o sin drenaje, constituye la base del tratamiento. La infeccin mdica, en cambio, se acompaa de fenmenos generales y sistmicos acentuados que, por lo dems, se encuentran a veces en las infecciones quirrgicas. Los progresos de la bacteriologa han puesto en manos de los cirujanos mtodos de diagnstico ms precisos y medios eficaces para prevenir y tratar numerosas infecciones. De hecho, el desarrollo de la ciruga moderna se ha fundamentado, en gran parte, en la aplicacin en clnica de mtodos especiales para yugular las infecciones peroperatorias y postoperatorias. Antes de la adopcin de las aportaciones recientes de la bacteriologa, la mayor parte de las heridas se complicaban con infeccin. Estas infecciones se clasificaban en

"benignas", acompaadas de pus loable, y en "graves", acompaadas de gangrena y una tasa elevada de mortalidad. En los ltimos aos se tena la esperanza, por desgracia no confirmada, que la proliferacin incesante de nuevos antibiticos, podra vencer los problemas de la prevencin y supresin de las infecciones quirrgicas. Clasificacin de los microorganismos ms importantes de las infecciones quirrgicas Las heridas pueden ser contaminadas por multitud de grmenes patgenos. Por suerte, los responsables de las infecciones quirrgicas son menos numerosos. Los agentes contaminantes no siempre son bacterianos; as, pueden tratarse de espiroquetas, hongos, parsitos y virus. La Tabla 1 representa una clasificacin de los agentes ms importantes encontrados en ciruga. No entra en este capitulo exponer una por una las infecciones producidas por cada germen en particular. No obstante, cabe reconocer que ciertos microorganismos determinan lesiones locales tpicas, microscpicas o histolgicas, mientras que otros provocan lesiones muy parecidas entre s, es decir inespecficas. Esta reaccin local se denomina inflamacin. Por otra parte, la infeccin de un territorio cualquiera del organismo induce una reaccin general cuya intensidad vara de acuerdo con la virulencia intrnseca del agente, al nmero de grmenes invasores y la resistencia natural o adquirida del organismo. Los signos clsicos de la inflamacin descritos por Celso son bien conocidos de todos: calor, rubor, dolor y tumor. Ms tarde, Hunter aadi la impotencia funcional. El resultado de la lucha entre husped y parsito determina la evolucin clnica de una infeccin, as como la anatoma patolgica de las lesiones. 1. BACTERIAS AEROBIAS A. Cocos grampositivos 1. Estafilococo - dorado - blanco 2. Estreptococo - hemoltico - no hemoltico - viridans 3. Neumococo B. Cocos gramnegativos: gonococo C. Bacilos grampositivos 1. Bacilo del carbunco (Bacterium anthracis) 2. Bacilo diftrico 3. Bacilos difteroides 4. Bacilo de Koch D. Bacilos gramnegativos 1. Colibacilo 2. Aerobacter aerogenes 3. Proteus 4. Piocinico 5. Alcaligenes foecalis 6. Neumobacilo de Friedlnder 7. Bacilo tifdico 8. Bacilo de Pfeiffer

2. BACTERIAS ANAEROBIAS A. Cocos grampositivos: estreptococos B. Bacilos grampositivos 1. Bacilo tetnico 2. Bacilos de la gangrena gaseosa (Perfringens) 3. Clostridios: vibrin sptico, aedematiens, histolyticum, sordelia, sporogenes C. Bacilos gramnegativos 1. Bacilos fusiformes 2. Bacilos spherophorus 3. ESPIROQUETAS 4. HONGOS 1. Actinomicetos 2. Blastomicetos 3. Coccidios 4. Esporotrico 5. Candida albicans 6. Aspergillus niger 5. PARSITOS 1. Amebas: Entamoeba histolytica 2. Ascrides: Ascaris lumbricoides 3. Oxiuros: Oxyurus vermicularis Tabla 1: Clasificacin de los microorganismos de mayor importancia quirrgica Resulta indispensable definir en primer lugar los trminos habitualmente utilizados con referencia a las infecciones quirrgicas:
y

absceso: necrosis localizada acompaada de coleccin de pus, limitada por tejido de granulacin. celulitis: inflamacin difusa del tejido celular subcutneo sin limitacin precisa ni formacin de pus. bacteriemia: se trata de la presencia transitoria de bacterias en el torrente sanguneo. sptico-pionemia: indica septicemia con formacin de abscesos a distancia por mbolos infectados. toxemia: significa que signos y sntomas son debidos a toxinas secretadas por las bacterias, Ms que a las propias bacterias.

Como puede pensarse, la naturaleza, extensin y duracin de la infeccin y la resistencia local, vinculada a la capacidad de resistencia de todo el organismo, influencian la respuesta general a la noxa infectiva. As, un absceso madurado, con todas las caractersticas enunciadas, en unos casos no comporta manifestaciones generales; en cambio, a otros sujetos les produce temperatura elevada, malestar general,

inapetencia, escalofros y astenia, es decir, un sndrome general concomitante con el local. Mecanismos de lucha contra los agentes patgenos Partiendo del conocimiento de las causas de la infeccin se ha logrado elaborar medios de lucha preventiva y activa contra los agentes infecciosos. De los trabajos de Lister y de Pasteur nacieron la antisepsia y la asepsia. La aplicacin de alcohol o de cualquier otra sustancia mercurial antisptica de las disponibles en el mercado, constituye una aplicacin vlida y habitual del concepto de antisepsia. La asepsia apunta a objetivos ms ambiciosos. En lugar de luchar contra los grmenes ya existentes en la herida, intenta destruirlos. Todo el material necesario para las intervenciones quirrgicas debe ser esterilizado por diversos medios: ebullicin simple, ebullicin prolongada, calor seco o hmedo, bajo presin o esterilizacin por vapores o gases. Otros investigadores, como Roux, en 1.984, apuntando en otra direccin, estudiaron mtodos de reforzar las resistencias orgnicas e incluso de hacer al organismo absolutamente refractario a la multiplicacin de grmenes introducidos en l. Naci as el gran captulo de la inmunidad, con las antitoxinas, sueros y vacunas. Ms tarde, los trabajos de Ehrlich (1904-1915) dieron origen a la quimioterapia, con el descubrimiento del compuesto "606", el Salvarsn, la mejor arma contra la sfilis. En el perodo entre las dos guerras mundiales se descubrieron las sulfamidas. El tercer perodo o era de la antibioterapia, comenz con el descubrimiento de la penicilina por Fleming, en 1.929. La actual progresin geomtrica de la investigacin cientfica da lugar al aumento continuo de la lista de antibiticos. Sin embargo sera equivocado pensar que la lucha contra la infeccin ha sido ya ganada. En realidad, los agentes microbianos ofrecen una resistencia a veces sorprendente contra uno o varios antibiticos que, algn tiempo antes, haban demostrado plena eficacia contra estos mismos grmenes. Esto afirma el valor siempre actual de la aplicacin rigurosa de los mtodos antispticos y aspticos en la lucha contra la infeccin. Una vez que el enfermo ha sido ya infectado, desde el principio o secundariamente, el primer acto mdico debe consistir en la extraccin de una muestra de pus a fin de identificar el germen, proceder a su cultivo y elegir, mediante el antibiograma, el antibitico ms idneo para luchar eficazmente contra el agente microbiano casual. Es un hecho comprobado que, en ocasiones, la mxima eficacia in vitro se acompaa de absoluta ineficacia in vivo. La administracin indiscriminada ante una infeccin desconocida, de uno o varios antibiticos, es un mtodo reprobable, salvo en casos de extrema urgencia. Antibiticos en ciruga Eleccin de antibiticos

1. La eleccin debe basarse esencialmente en la sensibilidad del germen a los antibiticos. Su demostracin presupone el aislamiento del germen responsable, hecho que subraya la importancia de la toma repetida de muestras mltiples, en particular la prctica de hemocultivos, antes de emprender el tratamiento. Los antibiticos disponibles alcanzan un nmero elevado. y Adems de buscar una accin bacteriosttica debe intentarse sobre todo lograr un efecto bactericida. La accin bacteriosttica estriba en la inhibicin del desarrollo microbiano mediante el bloqueo de diferentes factores de reproduccin. A resultas de ello se produce un enlentecimiento de la multiplicacin de los grmenes patgenos, con lo que se tornan ms vulnerables ante los procesos defensivos humorales y celulares del organismo. La actividad bacteriosttica se explora mediante el mtodo de difusin sobre gelosa (mtodo de los discos). La accin bactericida es la propiedad que poseen los antibiticos de destruir las bacterias en mayor o menos proporcin. De hecho constituye la cualidad que debe investigarse en primera instancia. Se explora mediante el recuento de los grmenes supervivientes, despus de su contacto con diluciones crecientes de antibiticos. Ningn antibitico posee propiedades bacteriostticas o bactericidas de modo exclusivo. De hecho, desarrollan simultneamente ambas actividades, aunque en proporcin diferente. En realidad, entre ellos slo existen diferencias en la rapidez de la accin y en las dosis a las que se obtiene el efecto bactericida. y Los antibiticos de eleccin deben poseer acciones sinrgicas sobre el germen patgeno, y nunca han de ser antagonistas. Se dice que hay antagonismo entre dos antibiticos utilizados al mismo tiempo cuando la actividad bactericida conjunta es inferior a la de cada uno de ellos empleados por separado. Al contrario, dos antibiticos son sinrgicos cuando su actividad bactericida combinada es muy superior a la que tendran aisladamente.

2. Estos principios tericos elementales subrayan la importancia que reviste el aislamiento del germen y el estudio en el laboratorio de su sensibilidad a los diferentes antibiticos y a sus asociaciones. Sin embargo, en los casos graves a menudo es imprescindible iniciar la antibioterapia antes de obtener los resultados del laboratorio. En esta situacin es aconsejable, por comodidad y seguridad, basarse en el esquema propuesto por Jawetz, que casi siempre permite evitar errores groseros (Tabla 2). Grupo I: Antibiticos habitualmente bactericidas a las dosis habituales: - Betalactaminas - Oligosacridos

- Polimixinas Grupo II: Antibiticos habitualmente bacteriostticos a las dosis usuales: - Cloramfenicol - Tetraciclinas - Eritromicina - Oleoandomicina - Novobiocina Tabla 2: Accin bactericida o bacteriosttica de los antibiticos (segn Jawetz) Se distinguen dos grupos de antibiticos: los de accin bactericida a dosis corrientes (grupo I) y aquellos cuya actividad bactericida slo se alcanza a dosis muy superiores a las ordinarias (grupo II). La experiencia de muestra que:
y

la asociacin de dos antibiticos del grupo I a menudo desarrolla un efecto sinrgico, pero nunca antagonista; la combinacin de los antibiticos de los grupos I y II puede ser antagonista o sinrgica, en igual proporcin de casos, y que la asociacin de dos antibiticos del grupo II suele ser indiferente.

De ello se desprende el inters en utilizar desde el principio un slo antibitico del grupo I con amplio espectro de actividad (p. ej.: ampicilina, cefalosporina o gentamicina) o dos antibiticos del grupo I cuya asociacin cubra un espectro de amplitud suficiente (p. ej.: una betalactamina combinada con un oligosacrido o con la colistina). 3. Una vez indentificado el agente etiolgico, puede modificarse el tratamiento antibitico en funcin de los datos conocidos respecto a la sensibilidad actual de un germen determinado fente a los antibiticos disponibles. En este problema, un factor muy importante lo representa el origen de los grmenes, es decir, si son hospitalarios o no, y la evolucin de su comportamiento, toda vez que se vuelven resistentes con rapidez a los antibiticos con que se han enfrentado. Este concepto impone la no utilizacin preferencial de antibiticos recin descubiertos, sino reservar su empleo para las infecciones provocadas por microorganismos resistentes a los antibiticos de uso ms antiguo. 4. Cuando se dispone de informes bacteriolgicos concernientes a la sensibilidad in vitro de los grmenes se puede reajustar de modo definitivo la antibioterapia. Sin embargo, la primaca debe reservarse a la clnica. Si la apirexia se ha obtenido gracias a un tratamiento que, a juzgar por los datos de laboratorio, no parece el ms apropiado, no hay motivo suficiente para modificar una teraputica que ha mostrado su eficacia. Conduccin de la antibioterapia Conviene evitar los cambios demasiado rpidos e inconsiderados de medicamentos, las dosis insuficientes y las administraciones excesivamente breves.

En principio conviene adoptar estas reglas: y No deben utilizarse al mismo tiempo ms de dos antibiticos. Incluso, cuando, bajo pretexto de ineficacia, se pretende aadir un tercero. Con ello se aumentan los riesgos de antagonismo. y A partir del momento en que se establece la indicacin del tratamiento antibitico, se emplear a dosis elevadas. Esta conducta constituye el mejor modo de disminuir el nmero de cepas que escapan a la accin bactericidad de los antibiticos, en cuyo caso aquellas experimentan un incremento de resistencia, trasmisible por herencia. y El tratamiento deber proseguir ms all de la apirexia franca. y Hay que evitar la disminucin progresiva de las dosis. La conducta contraria es la recomendable, es decir, la interrupcin brusca y simultnea de los antibiticos. y La persistencia o reaparicin de la fiebre a pesar del tratamiento antibitico bactericida y sinrgico plantea un problema difcil, ante el cual hay que sopesar varias posibilidades: y modificacin de la sensibilidad del germen, por haber adquirido resistencia frente a los antibiticos empleados. y localizacin secundaria difcilmente accesible por el antibitico, cuya inoperancia puede imponer su sustitucin por el tratamiento quirrgico. y sobreinfeccin por otro microorganismo, en particular una levadura. y alergia febril a los antibiticos. Procede, ante esta situacin, interrumpir el tratamiento en curso y practicar nuevos exmenes bacteriolgicos. Inconvenientes de los antibiticos Seleccin de grmenes Todo tratamiento antibitico selecciona los grmenes insensibles a su accin, proceso que crea un doble peligro, es decir, para el sujeto en cuyo organismo ocurre la seleccin y para los individuos a los cuales son transportados. Adems, los antibiticos suscitan un desequilibrio en la flora saprfita del individuo tratado, o sea, en la pulmonar y digestiva, a favor de los grmenes resistentes, los cuales proliferan y con el tiempo pueden transformarse en patgenos. Este hecho fundamental explica la nocividad de la antibioterapia preventiva, o de cobertura, cuya indicacin nunca deber ser sistemtica, sino reservada a casos rigurosamente seleccionados. Toxicidad de los antibiticos

Todos los antibiticos comportan cierta toxicidad. Esta vara segn la dosis empleada, duracin del tratamiento y estado funcional del rin. De acuerdo con la naturaleza del antibitico, puede producirse neurotoxicidad (penicilinas, oligosacridos, colistina), mielotoxicidad (cloramfenicol) o nefrotoxicidad (kanamicina, colistina). La instilacin en la serosa peritoneal o pleural de antibiticos del tipo de la neomicina, estreptomicina, bacitracina, colistina y polimixina B es susceptible de inducir accidentes miasteniformes, que pueden conducir a depresin respiratoria grave o apnea. Cuando existe insuficiencia renal hay que reducir la proporcin del antibitico que se elimina por va urinaria, a fin de prevenir el riesgo de que su concentracin plasmtica alcance valores peligrosos. El riesgo alcanza su mxima expresin en los antibiticos nefrotxicos (kanamicina, colistina), que tienden a aumentar las lesiones renales. Si su empleo se juzga indispensable, deben reducirse las dosis de modo drstico, aumentando el intervalo entre las inyecciones a dos o tres das. Asepsia quirrgica y hospitalismo La historia de la Medicina nos permite comprobar dos hechos. Por una parte despliega ante nuestros ojos la serie de maravillosos descubrimientos que han hecho la vida ms llevadera a la humanidad doliente, y, por otra parte, nos deja sorprendidos cuando nos ensea que la asepsia no fue descubierta hasta al final del siglo XIX. Pasteur hubo de luchar con denuedo para imponer sus criterios, pues slo hasta 1.874, once aos despus de sus primeras publicaciones sobre la fermentacin, pudo aportar la primera definicin de la asepsia al afirmar "la necesidad absoluta para la ciruga de lograr la limpieza microbiana ms completa, mediante la esterilizacin de los instrumentos y material de cura para destruir los grmenes microbianos". De un solo golpe haba nacido una ciencia nueva, la bacteriologa, y un nmero cada vez mayor de investigadores descubri en algunos aos los grmenes de las enfermedades infecciosas, y el modo de combatirlos. De este modo, en el plazo de 75 aos asistimos a la desaparicin de la podredumbre de hospital, a la disminucin de las infecciones, a la posibilidad de realizar operaciones antes consideradas impracticables, y todo ello gracias a la proteccin conferida por medicamentos milagrosos: las sulfamidas y los antibiticos. El mundo mdico y quirrgico, vivi, ciertamente, un perodo histrico excepcional, y la euforia rein por todo lo alto entre 1.940 y 1.950. Lleg un da, sin embargo, en que fue necesario despertar a la realidad, al comprobarse con estupefaccin que an exista la infeccin en medio hospitalario y que, a mayor abundamiento, una nueva furia se haba apoderado del mundo microbiano. Esta nueva fuerza se haba alzado con armas in ditas, llamadas actualmente resistencia a los antibiticos, mutaciones microbianas y superinfeccin. Desde 1.950, las investigaciones de equipos de trabajo franceses, anglosajones y norteamericanos han alertado a los mdicos sobre la aparicin de un problema que, a pesar de onerosos trabajos cientficos, no cesa de agrandar su dimensin. El lugar ocupado por la infeccin hospitalaria en las preocupaciones mdicas ha llevado a la creacin de un nuevo trmino, "hospitalismo", para definir esta situacin. Para Kuntz, el "hospitalismo" puede definirse como "los riesgos e inconvenientes que pueden acontecer al paciente como resultado de una estancia, o tratamiento, en el hospital". Mollaret, por su parte, afirma que "el hospitalismo, como dice Fleming, comporta el

riesgo ms malfico, porque del modo ms solapado abona una progresin implacable en las trasmisiones intrahospitalarias de numerosos grmenes patgenos, sobre todo en la estela de la mxima contaminacin intrahospitalaria, la del estafilococo". El sentido de la comparacin nos impone a preguntarnos por qu y cmo despus de haber sido erradicada la podredumbre y la gangrena de hospital todava somos vctimas de organismos que creamos vencidos para siempre? La respuesta no parece sencilla, pero estamos en condiciones de afirmar que en los aos siguientes al 1.940 se permiti el desarrollo de una fisiopatologa microbiana, casi desconocida con anterioridad. Si partimos del hecho de que en los centros quirrgicos de indiscutible nivel internacional se registran en la actualidad 4% de infecciones de heridas que "a priori" no parecan tener motivo alguno para infectarse y, adems, de 35% a 40% de complicaciones infecciosas generales, hay motivo fundado para plantearse preguntas sobre la inseguridad de nuestros medios hospitalarios. Vic-Dupont y Mansallier no albergan dudas sobre el particular y sealan que "los antibiticos pueden ser considerados como la causa principal del hospitalismo". Microorganismos responsables Los grmenes del "hospitalismo" son: el estafilococo, algunos gramnegativos (pseudomona aeruginosa, proteus, enterobacter, etc.) y Candida albicans. Fisiopatologa microbiana Nos enfrentamos a un problema de gran importancia creado por la existencia de "razas microbianas resistentes" a los antibiticos usuales, la "virulencia adquirida" por grmenes anteriormente anodinos, la "infeccin cruzada" y la "superinfeccin". Resistencia microbiana Se calcula que el 90% de los estafilococos hospitalarios son penicilin-resistentes y "adems, se han vuelto refractarios, o testarudos ante la tetraciclina y eritromicina". Ello hizo decir a Williams en 1.960 que en la pr ctica pueden aislarse estafilococos de cualquier objeto de una sala hospitalaria, tomado al azar. La resistencia de los microbios se ha incrementado desde el advenimiento de los antibiticos, sobre todo en el perodo eufrico del que hemos dado noticia, en virtud de "enormes bombardeos de antibiticos que con frecuencia caen a los lados del objetivo y galvanizan las resistencias". Ya en 1.947, Mary Barber seal la frecuencia creciente de infecciones estafiloccicas resistentes a la penicilina. Esta autora haba comprobado el incremento de un ao al siguiente, del porcentaje de grmenes penicilino-resistentes. La resistencia frente a otros antibiticos no haba de tardar. As, Artz lleva razn cuando afirma que cuanto Ms nos esforzamos en descubrir nuevos agentes teraputicos mayor es el aumento de bacterias resistentes. La resistencia a un antibitico particular, de ordinario es aplicable a todos los antibiticos de accin similar. Virulencia adquirida

El conflicto de la resistencia bacteriana a los antibiticos ha provocado la aparicin de nuevas infecciones alternativas debidas a microorganismos cuya accin patgena era hasta entonces insignificante. Actualmente ha quedado claramente establecida la mutacin de grmenes saprfitos en patgenos. Los mutantes resistentes en unos casos aparecen de modo gradual, como ha ocurrido con la penicilina, pero en otros lo hacen bruscamente, despus de la nica exposicin a un antibitico, como la estreptomicina, por ejemplo. Se han observado grmenes de mnima importancia como el proteus, pseudomnas y otros, multiplicarse a ritmo exagerado a consecuencia de la supresin de la escherichia coli en la luz intestinal por ciertos antibiticos. Infeccin cruzada La infeccin cruzada, o trasmisin de microorganismos de un enfermo a otro, en los medios hospitalarios, posee realidad indiscutible, e incidencia elevada. En la gnesis de esta infeccin concurren diversos factores: foco de infeccin primitivo donde anidan bacterias purulentas y vas de extensin o trasmisin a los enfermos cercanos, sensibilizados a los microorganismos del foco primario. Superinfeccin Aparece como nueva entidad patolgica, en forma de infeccin indita sobreaadida al primer foco infeccioso, o desarroll ndose en otro lugar del organismo, a modo de complicacin de la antibioterapia, de la infeccin cruzada, o de las dos a la vez (Figura 1). Los microbios suelen ser mutantes ya presentes antes del comienzo del tratamiento y su resistencia vara con los diferentes antibiticos utilizados.

Figura 1: Sobreinfeccin El propio paciente representa un factor importante de la superinfeccin, ya sea por un estado general menoscabado por la enfermedad primaria, que ha disminuido sus defensas y la inmunidad natural, o por la existencia de heridas y lesiones superficiales muy vulnerables a la infeccin. En ocasiones se encuentra, como factor de inters patognico, una mala eleccin del antibitico, ineficaz frente al agente causal, o surge una seleccin nueva de mutantes resistentes a consecuencia de la eliminacin de grmenes sensibles. As, en ciertos casos la antibioterapia hace desaparecer una variedad microbiana no patgena que serva de escudo al enfermo, debido a su naturaleza competitiva o antagonista de microorganismos patgenos, con lo que entran en escena nuevos microbios agresivos hasta entonces inocuos. Hay tambin una accin bioqumica antagonista, por ejemplo, la penicilina. Agentes de transmisin El enfermo Los grmenes no virulentos hu spedes habituales del tracto nasofarngeo, intestino y otros lugares, cuando resisten la antibioterapia se tornan cada vez ms peligrosos a medida que decae el estado general del paciente. Buissire y Larribaud afirman, que todo el problema de la enfermedad estafiloccica parece depender del debilitamiento de las defensas orgnicas. Portadores de grmenes La mayora del tiempo pasan desapercibidos, sembrando en su contorno grmenes patgenos resistentes que constituyen un peligro constante para el enfermo hospitalizado, dado que la trasmisin se realiza de modo subrepticio, bajo el manto de una salud aparente, a veces deslumbradora. Se trata en suma de portadores sanos de grmenes resistentes. Personal mdico Entre las personas que rodean al paciente los mdicos son las ms peligrosos. Qu porcentaje de mdicos se atienen de modo absoluto a las reglas de la asepsia y antisepsia junto al lecho del enfermo o en la sala de operaciones? A todos los niveles facultativos, mdicos externos, mdicos residentes, mdicos ayudantes, jefes de servicio, numerosas personas rodean en sentido estricto al paciente y le comunican en ocasiones una gripe, una coriza, un fornculo y otras afecciones contagiantes. Esto sin contar la trasmisin por el sector docente y universitario que permanecen al lado del enfermo, lo someten a exploracin fsica y discuten sobre su estado.

Dentro del quirfano el trabajo de la anestesia, maniobras quirrgicas, exmenes radiolgicos, peroperatorios, fotografas, televisin, etc., introducen una serie de inconvenientes y riesgos, al aportar un personal numeroso a tomar contacto directo o indirecto con el paciente. Personal sanitario subalterno Por sus numerosos contactos con pacientes infectados y heridas supuradas, los auxiliares sanitarios comportan los riesgos ms elevados, por lo que son considerados con razn como el principal vector de infecciones cruzadas. Las tomas sistemticas de material de fosas nasales entre las enfermeras, auxiliares o alumnas, antes de su entrada en los turnos hospitalarios, han revelado un 27% de positividades al estafilococo patgeno, proporcin que a los tres meses de permanencia ha ascendido a 75%. Personal de limpieza Por su manipulacin de los vestidos, ropas de cama y objetos necesarios al uso domstico cotidiano, constituyen a menudo "un importante vehculo de trasmisin de los microorganismos". Medio ambiente del enfermo Acta de modo inmediato y constante. Los enfermos vecinos de habitacin o de cama a veces aquejan infecciones que trasmiten fcilmente por contacto directo o indirecto. Agentes inertes Son notables agentes de trasmisin la ropa del lecho, las cubiertas no lavadas y esterilizadas con la regularidad debida, las mesitas de las habitaciones de los enfermos, lmparas, veladores, Mscaras de inhalacin anestsica, tubos de oxgeno y otros gases de la sala de operaciones, sin contar los vestidos del personal mdico y sanitario, los tapabocas, polainas, etc. Aire ambiental De todo el contorno del paciente, el aire ambiental representa el vehculo conductor ms tenaz de la infeccin, y el ms eficaz. El papel nocivo del aire ambiental, ms o menos polucionado por el nmero de personas que lo aspiran y exhalan, que se mueven y trabajan alrededor del paciente, tiende a ser olvidado en su nocividad. Nadie ignora que las salas de enfermos con abundante circulacin de personas se carga de polvo que sirve para depositar grmenes patgenos en las vas respiratorias, sobre la piel, las heridas, etc. Pero el lugar donde desarrolla su efecto ms nocivo es en la sala de operaciones, donde la concurrencia de mdicos, enfermeras y tcnicos ofrecen un campo permanente al aire cargado de polvo y microbios. Los movimientos de todo el personal presente sumados a larga duracin de ciertas intervenciones quirrgicas, al funcionamiento de varios monitores, a la circulacin de aire climatizado y otros factores determinan que el quirfano sea un medio de fcil contaminacin (Figura 2).

Figura 2: Aumento de colonias microbianas en el aire del quirfano. La densidad bacteriana del aire se incrementa en proporcin con el movimiento. A medida que se alarga la intervencin, aumenta progresivamente el riesgo de infeccin. Tratamiento del hospitalismo

Prevencin Identificacin de portadores de grmenes resistentes Es una verdad demostrada que los centros hospitalarios han descuidado bastante en este aspecto la prevencin. Debe examinarse sistemticamente a todo el personal, recogiendo los datos en un fichero o libreta, puestos al da. Los cirujanos y ayudantes de las salas de operaciones deben someterse a frecuentes pruebas de identificacin. Las tomas de material en las mscaras llevadas ms de treinta minutos llenan perfectamente las condiciones de la exploracin, obviando la toma directa de las secreciones nasofarngeas, siempre desagradable. De un modo regular, hay que tomar muestras de la piel de los cirujanos, ayudantes e instrumentistas. Restricciones al empleo de antibiticos Los excesos eufricos de la dcada 1.940-1.950 son responsables de la necesidad de mentalizarse, en la hora actual, respecto a los riesgos inherentes a los antibiticos. Se encuentra todava una ignorancia sorprendente de las modificaciones biolgicas condicionadas por el uso de los antibiticos. La seguridad del paciente nos obliga ahora a prohibir el empleo preventivo de los antibiticos. Existen, no obstante, algunas indicaciones definidas de su empleo en ciertas intervenciones quirrgicas prolongadas sobre rganos como el estmago, intestino, vejiga, etc. Vigilancia extrema de la higiene hospitalaria La lucha contra el hospitalismo debe basarse en la renovacin de la estructura hospitalaria. Se empezar aceptando las nuevas concepciones arquitecturales establecidas en relacin con la asepsia. Por ejemplo, las bocas de toma de aire deben estar situadas fuera de toda contaminacin; los sistemas actuales de aire climatizado deben reformarse, para suprimir las corrientes areas cargadas de grmenes en sus juntas, lo mismo que los ladrillos, suelos desiguales y hendiduras, deben ser sustituidos por superficies lisas, fciles de limpiar. Hay que insistir en atenerse con escrupulosidad a las tcnicas de asepsia acreditadas, pensando que el cuidado debido del enfermo no puede reemplazarse por el uso de antibiticos. Como primera medida hay que aislar a los pacientes infectados en una habitacin independiente, donde puedan llevarse a cabo con el mximo rigor las tcnicas de esterilizacin y asepsia. Se aplicar el mtodo "no tocar" en los cambios de curas, evitando las manipulaciones de los apsitos con las manos; el empleo de material desechable, utilizable una sola vez, como guantes, jeringas y sondas, puede cambiar en forma considerable las condiciones de los centros hospitalarios. La recuperacin de basuras, apsitos sucios y sobras de comida correr a cargo de personal adiestrado en mtodos higinicos. Igualmente el mantenimiento de las condiciones sanitarias de los servicios debe confiarse a un equipo preparado en los mtodos de limpieza de locales, con personal adiestrado en los mtodos higinicos.

Con respecto a la sala de operaciones no se concibe ya el concepto de tener un quirfano reservado para operaciones spticas, sino que debe realizarse un lavado sistemtico con adicin de leja, de suelos y paredes, dentro de la desinfeccin cotidiana, junto con el uso de abundantes germicidas, en lavados o pulverizaciones sobre paredes y suelos, de donde se recogern por aspiracin. El aire del quirfano conviene que est a presin algo superior a la atmosfrica, a fin de que al abrir la puerta de acceso al aire se expanda hacia el exterior. Se ha llegado a proponer la cmara operatoria estanca y asptica. Por ltimo, como bien dice d'Allaines, la profilaxis de las infecciones se basa fundamentalmente en la asepsia. Tratamiento Pulaski19 ha ideado un modo elegante de hacernos comprender el mecanismo de interaccin entre husped, parsito y medicamento. Lo compara a un pndulo; el movimiento de uno de ellos provoca cambios compensadores en la posicin de los dos restantes. De ah la necesidad de poseer una mente quirrgica sana y recordar que el xito del tratamiento se apoya en principios bien establecidos: y la identificacin de los grmenes causales debe efectuarse tan pronto como sea posible. y el empleo de antibiticos solo es un auxiliar de las tcnicas quirrgicas acreditadas, pero no puede sustituirlas. y los antibiticos slo tienen eficacia cuando se emplean en el momento oportuno, es decir, al principio de una infeccin, sobre todo, en la fase de celulitis, a dosis activa. y son imprescindibles los antibiogramas precoces para determinar la especificidad del antibitico. y ciertas infecciones solo responden a mtodos teraputicos especiales, como la gangrena gaseosa, la cual solo es influenciada por la oxigenoterapia en cmara hiperbara. Profilaxis antibitica en ciruga colorrectal Apendicitis aguda Recientemente, diversos estudios prospectivos, randomizados y en ocasiones, doble ciego, han puesto de relieve que cuando se realiza apendicectoma por apendicitis aguda sin profilaxis antibitica, el ndice de infecciones postoperatorias es elevado, alcanzando el 30% en el estudio de Morris y cols.1, el 56% en el de Tanphiphat y cols.2 y el 70% en el de Bourke y cols.3. Paralelamente, varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis antibitica adecuada; as Morris y cols.1 slo tienen un 3% de infecciones de la herida operatoria cuando utilizan una asociacin de metronidazol y cefazolina. Busuttil y cols.4 con una asociacin de cefamandol y carbenicilina no tienen ninguna infeccin, Berne y cols.5 slo un 2'5% con la asociacin de gentamicina y clindamicina, y en el estudio multicntrico Danis (D.M.S.G.)6 se consigui un 9'7% con cefoxitina y un 9'4% con la asociacin de metronidazol y ampicilina por va parenteral.

Por lo tanto, parece carente de inters en el momento actual la discusin de si utilizar o no antibiticos profilcticos en este tipo de ciruga. Lo que s es un tema de inters hoy, es saber cual es la pauta mejor de profilaxis en estos enfermos. Los mejores resultados obtenidos hasta ahora se han conseguido en general en base a la utilizacin de una asociacin de antibiticos, que generalmente consiste en un aminoglucsido o cefalosporina para los grmenes aerobios y otro antibitico especfico para los microorganismos anaerobios. Recientemente ha hecho su aparicin en el mercado, mezlocilina, una penicilina semisinttica de amplio espectro, de accin bactericida y de escasa toxicidad. En 1979, Thadepally y cols.7, pusieron de relieve que la accin de esta acilureidopenicilina abarca prcticamente a todos los grmenes y especies de enterobacterias, estreptococos incluyendo enterococos- y todas las especies de bacterias anaerobias. En un nuevo estudio publicado por estos autores en 19828, se lleg a la conclusin de que el 80% de las cepas de Bacteroides fragilis eran inhibidas a niveles de 8 mg/l, y que el 80% de las restantes bacterias anaerobias eran inhibidas a concentraciones de slo 4 mg/l. Por otra parte, Deucadaveine9 ha comprobado que la resistencia de mezlocilina a las betalactamasas es superior al resto de los betalactmicos, y que los niveles sricos de este antibitico se mantienen bactericidas varias horas despus de una inyeccin IV. Estas caractersticas microbiolgicas y farmacolgicas hacen que tericamente mezlocilina sea un antibitico idneo para la profilaxis en la ciruga de la apendicitis aguda. Los resultados obtenidos en un estudio realizado por Canzos y cols.10 verifican esta idea. En su estudio de 125 pacientes, de los cuales un 47% tenan apendicitis complicada, es decir, gangrenosa o perforada, la administracin de mezlocilina como nico antibitico profilactico, consigui el desarrollo de slo un 3% de infecciones de la herida operatoria, sin que en ningn caso se hayan desarrollado complicaciones spticas mayores. Todas las infecciones fueron monomicrobianas y no se observaron efectos secundarios derivados del empleo de este antibitico. En una experiencia previa de estos mismos autores11 en 184 pacientes que recibieron una asociacin de gentamicina y clindamicina, fue de 12'5% de infecciones de la herida operatoria, y de un 12% cuando utilizaron la asociacin de gentamicina y metronidazol12. Ciruga colorectal La ciruga colorrectal se acompaa de un riesgo significativo de infeccin bacteriana postoperatoria. La fuente de esta infeccin es la flora bacteriana intestinal endgena, aerobia y anaerobia. Actualmente se considera obligatorio practicar la profilaxis antibitica en la reseccin quirrgica colorrectal electiva. La preparacin mecnica del intestino, aunque no afecta a las infecciones postoperatorias, es tambin esencial en pacientes sometidos a ciruga de colon13. De acuerdo con los datos suministrados por la literatura, la ciruga colorrectal sin profilaxis antibitica perioperatoria se complica por infeccin de la herida en 30 a 50% de los pacientes, abscesos abdominales en 4 a 11% de los enfermos, y septicemia en un 4 a 30% de los intervenidos quirrgicamente15.

Adems de emplear una tcnica quirrgica adecuada y satisfacer todas las reglas de asepsia y antisepsia, debido al gran nmero de bacterias presentes en el colon, tanto aerobias como anaerobias, el mejor procedimiento para reducir esta elevada frecuencia de infeccin postquirrgica es practicar un tratamiento perioperatorio con antibiticos de amplio espectro para combatir la contaminacin bacteriana y reducir las complicaciones spticas. La administracin preoperatoria y el empleo perioperatorio a corto plazo, constituye una profilaxis sistmica apropiada en la reseccin de colon. Incluso no es necesario continuar la profilaxis durante 24 horas, y mucho menos durante varios das. Una prolongacin en el empleo de agentes sistmicos profilcticos durante perodos de tiempo innecesariamente largos determina riesgos de desarrollo de cepas resistentes15,16. Un antibitico efectivo contra bacterias aerobias y anaerobias puede prevenir la infeccin postoperatoria si las concentraciones tisulares y sericas son elevadas en el momento en que el riesgo de infeccin es mayor, es decir, durante la intervencin quirrgica e inmediatamente despus de la misma, siendo superior que un antibitico que posea slo un estrecho espectro de actividad restringido a anaerobios15. Este tratamiento perioperatorio con antibiticos es incapaz de prevenir la neumona postoperatoria y las infecciones del tracto urinario, de modo que es necesario practicar un control cuidadoso del paciente en estos aspectos. De todos modos, existe otro argumento para el empleo sistmico de antibiticos preoperatorios de amplio espectro. Los agentes orales slo reducen el nmero de bacterias del colon. Estos agentes no suministran ninguna proteccin contra la inevitable contaminacin bacteriana peritoneal que se produce en el momento de la reseccin colnica. En otros estudios se ha demostrado que los cultivos bacteriolgicos intraperitoneales rutinarios son positivos en el 80 a 90% de los casos, a pesar de una excelente preparacin mecnica y de una cuidadosa tcnica quirrgica para evitar la contaminacin. La administracin sistmica de antibiticos suministra proteccin contra tal contaminacin. Esta proteccin no es posible en cambio con agentes orales, no absorbibles. Continua actualmente la bsqueda del antibitico o combinacin antibitica ideal. El examen de los grmenes hallados en la ciruga colorrectal muestra claramente que por su frecuencia de aparicin existen tres grupos de grmenes descollantes: colis, anaerobios y enterococos. Estos tres grupos de grmenes representan hasta el 65% de todos los grmenes hallados. Una profilaxis antibitica eficaz debe orientarse, pues, esencialmente contra estos grmenes18. En el estudio de Jalgelman13 la mezlocilina fue tan efectiva como la cefoxitina en la prevencin de infecciones postoperatorias en 98 pacientes sometidos a ciruga colorrectal electiva. Ambos antibiticos fueron seguros. No se informaron reacciones adversas. Las dosis de antibiticos utilizados fueron 4 grs. de mezlocilina i.v., que se administraron dentro de la primera hora de intervencin quirrgica; cuatro horas Ms tarde se administr una nueva dosis de 4 grs. de mezlocilina i.v., y 4 horas despus los pacientes recibieron otra dosis endovenosa de 4 grs. de este antibitico. La dosis de cefoxitina fue 2 grs. iv. dentro de la primera hora de la operacin, una nueva dosis de 2 grs. i.v. 4 horas Ms tarde, y una tercera dosis de 2 grs. i.v. 4 horas despu s de la segunda administracin. No se emplearon agentes orales. Todos los pacientes fueron

sometidos a una preparacin mecnica intestinal simple, de un da, consistente en la ingestin de una dieta lquida y de un litro de una solucin de manitol al 10% en el plazo de dos horas, en el da previo a la intervencin quirrgica. No se practic intubacin nasog strica. No se administraron enemas ni otros laxantes. Todos los pacientes recibieron suplementacin endovenosa en la noche previa a la operacin para evitar deshidratacin. En el estudio de Dellamonica y cols.14 se compar la eficacia de la mezlocilina frente al metronidazol en ciruga colorrectal electiva. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con mezlocilina o metronidazol. Los pacientes fueron preparados para la intervencin quirrgica empleando la tcnica de lavado con manitol. No se emple la terapia antimicrobiana de contacto. Tras preparacin para la intervencin quirrgica, cuatro horas antes de iniciar la misma, los pacientes recibieron 2 grs. de mezlocilina o 500 mgrs. de metronidazol por va endovenosa, a lo largo de un perodo de 30 minutos. El tratamiento se repiti durante la induccin de la anestesia, y a continuacin cada 8 horas postoperatoriamente, hasta las 48 horas. La tolerancia de ambas preparaciones fue satisfactoria. La mezlocilina fue significativamente mejor que el metronidazol en la prevencin de las infecciones tras ciruga colorrectal. Se aislaron menos microorganismos en pacientes tratados perioperatoriamente con mezlocilina que en los tratados con metronidazol; no obstante, la resistencia de los aislados en el primero de los grupos fue significativamente mayor que en el segundo. Aunque los espectros de actividad de las ureidopenicilinas y ciertas cefalosporinas de segunda y tercera generacin recomendadas para la profilaxis de infeccin en la ciruga colorrectal son similares, las ureidopenicilinas son mucho ms activas contra los estreptococos del grupo D. La administracin profilctica de un antibitico de amplio espectro debe ser acompaada por el control de la poblacin microbiana en el departamento hospitalario en cuestin. Si aparecen patgenos resistentes debe revalorarse la utilizacin del agente antimicrobiano concerniente. En el estudio realizado por Marciniak y cols.17 la administracin de dosis de 5 grs. de mezlocilina i.v. al iniciar la anestesia, as como tambin al abrir y cerrar el peritoneo, redujo sustancialmente la incidencia de infecciones postoperatorias. La tolerancia a la mezlocilina fue buena y no se observaron efectos colaterales. Wenzel y cols.18 reportan resultados superiores de la mezlocilina frente a la gentamicina, la ampicilina, las tetraciclinas y las cefalosporinas. Wenzel y cols. utilizaron 2 grs. de mezlocilina i.v. preoperatoriamente la noche antes de la intervencin as como dos horas antes de la operacin, seguido de 2 grs. de mezlocilina iv. cada 8 horas hasta el 5 da del postoperatorio inclusive. Cefonicid: 1 gr. i.v. una hora antes de la intervencin y 1 gr. i.v./24 horas durante las siguientes 48 horas. Cefoxitina: 2-3 grs./6horas. i.v. Cefotetan: 30 mg/kg/12 horas, i.v. Cefmetazol: 1-2grs./12 horas i.v.

El lugar de las cefalosporinas de tercera generacin en la prevencin antibitica preoperatoria no est bien establecido:
y

los argumentos favorables son: su amplia difusin en los tejidos, el amplio espectro de actividad y la ausencia de toxicidad; los argumentos desfavorables son: su alto coste y riesgo, debido al uso intensivo en un servicio hospitalario que desarrollan cepas microbianas multirresistentes.

Frente a las infecciones por anaerobios la actividad de las cefalosporinas de tercera generacin es, en conjunto, inferior a las de la penicilina G y el metronidazol. ------------------NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA BIOQUIMICOS O PERSONAL QUE MANIPULA LIQUIDOS BIOLOGICOS PRECAUCIONES Para extraer sangre de cualquier paciente se debern emplear guantes de ltex, ya que todo especimen debe ser considerado como potencialmente peligroso. Las precauciones deben comenzar con la extraccin de la muestra por parte de personal capacitado, que deber tener sus manos protegidas con guantes de ltex, ya que todo especmen debe ser considerado como potencialmente peligroso. Debieran usarse sistemas cerrados para recoleccin de especmenes de sangre, tales como tubos y dispositivos vacos. Lo ideal sera el empleo de tubos de recoleccin compatibles con el autoanalizador, para evitar la transferencia de material a procesar a tubos especficos para dicha tarea. Deben disearse envases para contener orina , materia fecal , lquido cefalorraqudeo , lquido amnitico, para su transporte y manipuleo seguros. Los biopeligros son menores si se disminuye el manipuleo de la muestra. Las etiquetas deben tener un sistema de identificacin fcilmente legible. Si es posible debera adosarse a la muestra en el momento de la recoleccin una etiqueta especial legible por el aparato de lectura por medio de un cdigo. Una nueva tendencia dentro de algunos hospitales es mecanizar el transporte hacia el laboratorio, usando envases cerrados que puedan ser controlados trmicamente de ser necesario. En cuanto al tratamiento preanaltico de las muestras de sangre, para separar el plasma o suero, la tcnica ms comnmente empleada es la de centrifugacin, cuyo principal riesgo es la formacin de aerosoles desde tubos abiertos y/o rotos. Cuando se debe mezclar sangre entera una innovacin atractiva es el de emplear un procesamiento, en las que estn automatizados la centrifugacin , la transferencia del especimen , as como el proceso completo de manipulacin . En el recuento de los glbulos rojos, el contenido del tubo requiere mezclado antes de diluir para el conteo por el aparato. .Para ello el operador toma los dos

extremos del tubo entre los dedos pulgar e ndice. Para hematologa son aconsejables sistemas analticos con dispositivos automticos de mezclado, porque se evitan as los peligros biolgicos. Los extendidos de sangre deben ser realizados robticamente por la misma razn. Para evitar transferencias de sangre, plasma o suero las muestras deben ser procesadas desde tubos primarios. Deben evitarse los materiales de control de calidad y los reactivos provistos en viales sellados, que requieren instrumentos puntiagudos (tijeras) para abrirlos, o aquellos cerrados al vaco con un aro de aluminio. Para el almacenamiento y manipuleo de especmenes y reactivos se deben emplear cmaras fras, refrigeradores o congeladores equipados con compartimientos separados para los mismos. Cuando se usan copillas destapadas en el carrusel de los autoanalizadores, es difcil eliminarlos sin salpicar el suero o plasma. Este peligro podra limitarse con barreras antievaporacin. BIOSEGURIDAD EN EL MANIPULEO DE SANGRE ENTERA CENTRIFUGACION DE SANGRE : Usar tubos de plstico que calcen exactamente en los soportes, para disminuir la ruptura y facilitar descarte.

Usar tapones con cubetas transparentes para facilitar la inspeccin de los contenidos.

CENTRIFUGACION DE MICROHEMATOCRITOS

Sellar los tubos para evitar la formacin de aerosoles.

Usar un rotor sellado.

MEZCLADO DE MUESTRAS PARA ANLISIS DE GASES SANGUNEOS y

Usar capilares de plstico en lugar de los de vidrio.

y y

Emplear un mezclador robtico. Utilizar un equipo colector de sangre arterial

(Radiometer,BecKton Dickinson,Terumo y Ciba-Corning) ELIMINACION de RESIDUOS Actualmente los especmenes o las muestras de reaccin de los analizadores van al desage, como si fuera agua eliminada. Para evitarlo, se deben sellar las cubetas descartables luego de su uso, para que la eliminacin de residuos lquidos sea similar a la de los residuos slidos. Los lquidos pueden ser tratados con desinfectantes antes de su eliminacin: solucin de hipoclorito de sodio, entre otros, o colectados en recipientes que sean eliminados en forma segura. Deben utilizarse sensores para evitar que los envases rebalsen, siendo colocados en lugares con riesgo limitado de contaminacin , ya sea del analizador o del operador. El residuo slido es producido por sistemas analticos que usan reactivos sobre soportes slidos (tiras, placas de microtitulacin recubiertas) o envases con reactivos descartables .Los residuos slidos pueden bloquear mecnicamente un analizador, contaminando as el resto .Lo ideal sera que el residuo slido cayera dentro de recipientes con un sensor para detectar hasta qu nivel estn llenos. Se deben desarrollar tcnicas para la recuperacin de materiales de residuos, para promover respuestas tecnolgicas con bioseguridad. Los fabricantes deben proveer informacin precisa sobre cmo descontaminar, y sobre cmo tratar el residuo para la recuperacin de materiales crudos. Este tipo de conservacin balanceara el alto costo de mejorar la bioseguridad.

Dra Der Parsehian, Susana parsegh@dynamo.com.ar Buenos Aires, Argentina. Extrado de monografa premiada por Asaper con mencin ao 1996 -1997 (RECURSOS HUMANOS EN UN LABORATORIO DE PERINATOLOGIA)

Personal de enfermera

Una de las responsabilidades ms importantes que tiene el personal de enfermera es el de controlar y prevenir las infecciones hospitalarias, ya sea en los pacientes internados o a s mismos. Es necesario actuar con conciencia en el manipuleo de materiales y equipos que se utilizan en los distintos procedimientos ya que pueden ser potenciales portadores de agentes infecciosos y adems tomar todas las precauciones de barrera en el tratamiento de los pacientes y el manejo de los materiales con ellos utilizados, como asi tambin el material orgnico que provenga de los pacientes( sangre, orina etc ) 1) Uso de elementos de barrera: Deben utilizarse cada vez que se prevea contacto con sangre, fluidos corporales o materiales contaminados. a): Guantes: -Cuando se realicen curaciones de heridas frescas o infectadas. -Cuando se realizan procedimientos invasivos (colocacin de sondas, puncin lumbar o pleural, intubacin endotraqueal, etc). - Intervenciones quirrgicas. -Suturas. -Siempre que sean necesarios para mantener medidas de asepsia. b): Manoplas: - Cuando se manipulan sondas o drenajes. - Cuando se extraen muestras para laboratorio de sangre venosa o arterial, secreciones, orina, - Cuando se higieniza a los pacientes. - Cuando se vacan o limpian chatas, orinales, frascos, etc. - Cuando se aspiran secreciones. - Cuando se manipula ropa sucia.

c): Camisolines impermeables: - Intervenciones quirrgicas.

- Curacin de heridas con gran cantidad de de materiales purulentos. - Atencin de pacientes con hemorragias. - Ante toda posibilidad de salpicaduras de sangre o fluidos. d): Camisolines de tela: - Cuando las medidas de asepsia lo exijan. ):Antiparras: - Durante intervenciones quirrgicas( cirujanos y anestesistas). - En la atencin de pacientes que presenten hemorragias o sangrado importante por procedimientos odontolgicos, otorrinolaringolgicos, curaciones de grandes heridas, intubacin endotraqueal, etc. f :) Barbijos: - En intervenciones quirrgicas, todo el personal que intervenga en el equipo. - Durante la curacin de heridas. - Cuando exista riesgo de salpicaduras. - Para atender a pacientes con infecciones que se transmitan por va respiratoria. - Como proteccin al paciente inmuno deprimido. 2):Decontaminacin de materiales: Todos los materiales utilizados con los pacientes, debern ser descontaminados. Para este procedimiento se utilizar Glutaraldehido al 2% o Lavandina en la concentracin que se indique de acuerdo al material de que se trate y al grado de contaminacin. Para ello se proceder siguiendo los pasos que se detallan.

a):Tratamiento del material descartable: Comprende materiales tales como guantes, manoplas, sondas vesicales, nasogstricas o de aspiracin,catteres, jeringas, agujas, hojas de bistur, otros equipos de venopuncin, etc. Los primeros se descartarn como basura contaminada , pero las jeringas, agujas, equipos de venopuncin , hojas de bistur y/o cualquier otro elemento punzante debe ser descontaminado antes de desecharse. Para la descontaminacin de este material se utilizara Lavandina /Hipoclorito de sodio al 10% . El recipiente a utilizarse, contar con una rejilla con asas para extraer el material sin necesidad de manipular el material. 1): Se preparar la concentracin de lavandina indicada en el momento en que ser utilizada, teniendo en cuenta las medidas que figuran en el instructivo adjunto. 2): Se colocar la solucin en el recipiente plstico manteniendo la rejilla en su interior. 3): Las agujas se descartarn junto con la jeringa en el recipiente sin desmontarlas, no se deben colocar los protectores, ni doblarse. 4): Dentro del mismo recipiente se descontaminarn hojas de bistur y otros elementos punzo-cortantes. 5): El material se expondr a la accin de la lavandina durante 30 minutos. 6): Pasado el tiempo de exposicin, se tomar la rejilla por las asas para que se escurra la solucin descontaminante y se dejara caer el material, sin tocarlo, en una caja de cartn. 7): Cerrar la caja y colocarla en una bolsa de residuos de color oscuro. 8): Descartar la solucin de lavandina en el chatero. b): Tratamiento del material reusable:

Todos los materiales reusables debern descontaminarse antes de su lavado y esterilizacin. Para la descontaminacin de este material, se utilizar Glutaraldehido al 2%, por ser menos corrosivo para el instrumental, tubuladuras de respiradores y equipos con lentes, tales como endoscopios etc. Se proveer a los servicios de dos recipientes para estos procedimientos, el que se realizar de la siguiente manera: a): Recipiente N 1: Contendr agua destilada El material se sumergir en el mismo para retirar la mayor cantidad posible de las materias orgnicas que contengan. b): Recipiente N 2: Contendr el Glutaraldehido al 2%. Retirado el material del primer recipiente, se sumergir en este, y se mantendr en el durante 30 minutos. Pasado este perodo se retirar y se proceder a lavarlo y esterilizarlo. El material se colocar y retirar de ambos recipientes ... ..." CON GUANTES". NOTA: - La solucin de Glutaraldehido tiene una duracin promedio de aproximadamente 28 dias, pero su actividad esta relacionada con el uso y la carga microbiana de los elementos tratados,por lo que se controlar diariamente su PH con los testigos provistos, hasta establecer el promedio del servicio. Luego se podrn controlar mas espordicamente. - El agua destilada se descartar cada vez que sea utilizada. - Ambas soluciones se descartarn en los chateros. - Pipetas nebulizadoras, jeringas de Boneau y mscaras de oxigeno, pueden descontaminarse en glutaldehdo o lavandina, antes del lavado y esterilizacin.

QUEMADURAS EN NIOS

Dr. Huniades Urbina*

y y y y

Dra. Laurentina Carvallo V.** Dr. Jos Rengel** Dra. Marifeli Laguna** Dr. Michelangelo Richiardelli**

*Mdico Pediatra Intensivista Adjunto a la Unidad de Terapia Intensiva Hospital de Nios J. M. de Los Ros. **Mdicos Pediatras Residentes del Postgrado de Medicina Crtica Peditrica del Hospital J. M. de Los Ros. Las quemaduras se encuentran entre las lesiones ms graves que puede padecer el ser humano. El manejo y atencin del paciente con traumatismos trmicos importantes, causa gran angustia al personal que lo recibe, gran parte de la cual se debe al desconocimiento que se tiene sobre la materia. Dado que las quemaduras cutneas constituyen un hallazgo fsico tan evidente y que a menudo el nio lucha y se muestra dolorido se obvia con frecuencia la exploracin fsica habitual, error ste, que debe evitarse procedindose adems a la bsqueda de lesiones asociadas, las cuales deberan tratarse lo ms pronto posible. Las quemaduras representan uno de los accidentes ms frecuentes a cualquier edad. La primera causa de muerte entre 5 y 9 aos son los accidentes producidos en el hogar (cadas, quemaduras e intoxicaciones) y los accidentes de trnsito; en los actuales momentos vemos con preocupacin el nmero de heridos por arma de fuego. Los traumatismos trmicos constituyen la cuarta causa de muerte en menores de 1 ao, tornndose en un problema de salud pblica, no slo por el riesgo de muerte que conllevan, sino por las consecuencias orgnicas, psquicas y sociales que producen, lo que se traduce en una carga social onerosa, siendo accidentes prevenibles mediante medidas de informacin y educacin adecuadas. La quemadura es una lesin provocada generalmente por un agente fsico (fuego, vapor caliente, lquidos calientes, electricidad, productos qumicos) que produce o conduce calor destruyendo la piel parcial o totalmente. El dao tisular comienza cuando la temperatura natural alcanza 44C y progresa logartmicamente conforme la temperatura aumenta. Cmo se queman nuestros nios? Menores de 5 aos: Lquidos calientes (agua, ropa, caf, teteros) accidente sufrido en el hogar y ms especficamente en la cocina y en presencia de adultos. Mayores de 5 aos: Lquidos calientes, pero al comenzar a salir de casa y tener otros juegos se exponen a otros riesgos. Se queman con fuego directo, objetos calientes, electricidad, explosiones y agentes qumicos. Los nios con quemaduras graves deben afrontar multitud de problemas durante su hospitalizacin inicial tales como: 1) Compromiso de la va area debido al edema, 2)

Lesin de la va area inferior por inhalacin de humo, 3) Sndrome de distress respiratorio (SDRA), 4) Restriccin de la movilidad de la pared torcica debido a constriccin provocada por la escara rgida de las quemaduras y el edema subcutneo, 5) Alteracin de la perfusin de un miembro debido a la constriccin y edema provocados por una escara 6) Manejo de lquidos y electrlitos, 7) Procedimientos quirrgicos mltiples con problemas anestsicos en cuanto a control de lquidos, reposicin de sangre y regulacin de temperatura corporal, 8) Sepsis y uso de mltiples antibiticos en un husped inmunocomprometido, 9) Crecimiento de grmenes oportunistas como hongos y virus, 10) Problemas nutricionales debido al hipercatabolismo, 11) Control del dolor, 12) Problemas psicolgicos que afectan al paciente y su entorno familiar, 13) Rehabilitacin funcional y esttica. El presente captulo versar sobre la atencin inmediata del nio quemado, poniendo nfasis en la restitucin de la volemia, tocando brevemente muchos de los importantes problemas acabados de mencionar. Etiologa de las Quemaduras La etiologa de las quemaduras es mltiple: sol, llamas, qumicas, contacto, electricidad (bajo voltaje: domstica), elctrica (alto voltaje), radiacin, microondas, aunque la profundidad de la quemadura a menudo est determinada por su causa, esta relacin no siempre es constante. Siempre debe pensarse en la posibilidad de maltrato infantil, siendo ms frecuentes el descuido o la vigilancia inadecuada (maltrato por omisin) de los nios, que los verdaderos malos tratos intencionados. Fisiopatologa Desde el punto de vista fisiopatolgico las quemaduras trmicas tienen 3 caractersticas: dao microvascular, presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran rea destruida ofreciendo una puerta abierta a la infeccin. La quemadura trmica se considera como una masa tridimensional, el centro coagulado (necrosis), seguida de zona de stasis (dao microvascular) y por ltimo la zona de hiperemia (vasodilatacin). La zona de coagulacin es el rea ms cercana y ms afectada por la exposicin trmica como resultado de la enorme temperatura en esta zona, el tejido es inmediatamente y permanentemente coagulada y el flujo sanguneo cesa hasta cierta profundidad dependiendo de la extensin del contacto trmico. Rodeando el permetro de la zona de coagulacin est la zona de stasis donde el calor inicial es insuficiente para causar necrosis tisular inmediata induciendo una disminucin gradual de la viabilidad tisular. El permetro tisular ms perifrico, la zona de hiperemia muestra vasodilatacin en respuesta a estmulos desde las reas daadas vecinas, as como por el estmulo trmico. De particular inters en la lesin drmica ocurrida secundaria a dao trmico, es la zona de stasis. Debido a que la necrosis tisular en esta rea ocurre gradualmente durante 2448 horas post-quemadura, el reto del xito es intervenir en el proceso oclusivo para rescatar el tejido de una muerte inevitable, tal intervencin se basa en la premisa de que al tejido parcialmente lesionado es capaz de una recuperacin potencial hasta 48 horas post-quemaduras. La respuesta inflamatoria involucrada en el proceso necrtico en la zona de stasis es la formacin de edema con aglutinacin progresiva de eritrocitos y

plaquetas, adherencia de leucocitos a las paredes de los vasos y los efectos de las sustancias vasoactivas y necrotizantes liberadas despus de la quemadura. Inmediatamente posterior al contacto trmico suceden cambios microvasculares tales como vasoconstriccin de arteriolas > de 12 micras en 30" con posterior vasodilatacin. Dilatacin venular 3-4 horas post-quemadura, agregacin eritrocitaria inmediata y adherencia de leucocitos a las paredes endoteliales. A los 90 minutos se observan microtrombos plaquetarios y microembolos en 90 minutos a 48 horas, los cuales estn ligados a los efectos de stasis vascular e isquemia debido a los cambios transitorios en el dimetro de los vasos. El edema posterior a la quemadura trmica es causado por prdida de lquido desde la sangre a los tejidos extravasculares. La prdida de fluido ocurre primariamente como resultado de fuerzas osmticas aumentadas creadas en el tejido daado y de la permeabilidad aumentada de las protenas del plasma, siendo implicados varios mediadores endgenos en la produccin de la inflamacin post-quemadura, produciendo varios eventos cronolgicos tales como: liberacin de histamina, activacin del sistema de cinina-calicrena, y por ltimo la activacin del sistema de coagulacin y fibrinlisis, todos ellos responsables del edema, aumento de permeabilidad vascular, dilatacin capilar, estmulo al dolor y migracin leucocitaria. Adems del edema local se observa edema remoto por fuga vascular relacionado con la liberacin de histamina, adems de la adherencia de leucocitos al endotelio vascular despus de quemadura mayor. La adherencia leucocitaria se estima que incrementa la resistencia post-capilar 300 veces, contribuyendo al incremento de la presin intraluminal y a la formacin de edema. Ocurre asimismo activacin de la va alterna del complemento posterior a lesin trmica, lo cual se asocia a edema pulmonar por SDRA y colapso vascular debido a shock sptico. Otras sustancias vasoactivas que intervienen en los eventos post-quemaduras son las prostaglandinas: Prostaciclina (PgI2) y Tromboxanos (TxA2 ) que inducen vasodilatacin local, edema y vasoconstriccin e isquemia local respectivamente. La repercusin de la lesin trmica adems de los tegumentos, se evidencia en todos los sistemas del paciente, caracterizados a continuacin: Pulmonar: La disfuncin pulmonar asociada a lesin trmica, puede ser secundaria a inhalacin, aspiracin, sepsis, ICC, shock o trauma, puede ser dividida en 3 fases: 1.- Fase de resucitacin (0-36 horas): resultante de hipoxia y reoxigenacin, CO y toxicidad por cianuro, obstruccin de va area superior por edema de mucosa, complaince torcica alterada por quemaduras circunferenciales, hipertensin pulmonar. 2.- Fase postreanimacin (2-6 das): dao pulmonar debido a obstruccin contnua de va area, edema pulmonar y SDRA. 3.- Fase tarda (7 das en adelante): hasta el cierre de las heridas, riesgo de contraer neumona nosocomial. Cardiovascular: Inicialmente hay disminucin del gasto cardaco por deplecin del volumen sanguneo, PVC y presin de capilares pulmonares usualmente bajo la normal.

Renal: El riego sanguneo renal est disminudo inmediatamente despus de la lesin trmica. Hay redistribucin intrarrenal del flujo, mayor en la corteza interna con perfusin preferencial de nefronas yuxtaglomerulares con caractersticas retenedoras de sal. Heptica: Hay disminucin del potencial celular transmembrana. Histolgicamente se evidencia vacuolacin citoplasmtica de hepatocitos centrolobulares, congestin de sinusoides y venas centrales, colestasis canalicular e ictericia, hiperglicemia. Hematicas: a.- Plaquetas: trombocitopenia moderada en los primeros das, seguida de trombocitosis (2-4 veces de lo normal) al final de la primera semana. b.- Factores de coagulacin: PT, PTT y TT muestran pocos cambios posterior a la quemadura. Hay incrementos significativos en el fibringeno, factor V y VII. Trombocitopenia persistente se asocia con pobre pronstico y debe sospecharse sepsis. c.- Glbulos Rojos: posterior a la quemadura hay disminucin en la masa de glbulos rojos asociados a clulas rojas fragmentadas. Bajos niveles de Hb. Son enmascarados den la fase temprana debido a la hemoconcentracin por la prdida de fluido desde el intravascular. SNC: Presentes hasta en 14% de los pacientes peditricos quemados, asocindose la disfuncin como una toxina no identificada, como la causa de encefalopata postquemadura. Hipoxemia temprana y tarda asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de venas corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones, obnubilacin, coma o alucinaciones. Gastrointestinales: Las lceras de stress (Curling) en estomgo o duodeno son una complicacin amenazadora pero prevenibles en los pacientes quemados. Quemaduras graves se asocian con alteraciones en la permeabilidad intestinal e incremento en la translocacin de bacterias intestinales, as como tambin colecistitis acalculosa e ileo gstrico. Metablico: En grandes quemados el estado metablico est caracterizado por ruptura de msculo esqueltico, consumo de O2 aumentado, liplisis y gluconeognesis heptica. Inmunidad: El compromiso inmunolgico est asociado con la extensin de la quemadura. La lesin trmica causa ruptura de la barrera mecnica local contra las bacterias, otros defectos inmunolgicos post-quemaduras incluyen: cambios en concentracin y actividad del complemento (C5), disminucin de fibronectina circulante, disminucin de actividad opsnica srica, disminucin de la actividad de los macrfagos, linfocitos y neutrfilos y SER, as como disminucin de los anticuerpos circulantes. Hay factores que determinan la gravedad de una quemadura: extensin, profundidad, localizacin, agente etiolgico, edad, lesiones o enfermedades asociadas. Se les clasifica arbitrariamente en leves, moderadas y graves lo cual permite orientar la conducta a seguir:

1. Leves: Quemaduras superficiales < 15%SC. Profundas < 2% 2. Moderadas: Quemaduras superficiales 15-30% SC Profundas 2-10% 3. Graves: Quemaduras superficiales > 30% SC Profundas > 10% Lesiones va area, cara, manos, pies, genitales. Lesiones viscerales o enfermedades asociadas Quemaduras circunsferenciales en los miembros o trax. El tamao de las quemaduras se expresa como porcentaje de la superficie corporal total pudiendo estimarse por la regla de los nueve en pacientes mayores de 15 aos, en nios menores necesita una medida ms exacta que tome en cuenta la edad del paciente dadas las diferencias anatmicas. Otra regla sencilla es tomar la mano del paciente como 1% de su superficie corporal y en base a esto hacer el clculo. La profundidad de las quemaduras ha sido tradicionalmente clasificado en trminos de grados (1-4 grado), actualmente se clasifican en: superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial profundo y espesor total. 1.- Quemadura superficial: Caracterizada por eritema, edema moderado y dolor, ocasionalmente ampollas. La lesin est limitada al epitelio. No se requiere tratamiento excepto para el alivio del dolor. Producida por exposicin al sol. 2.- Quemadura de espesor parcial superficial: La lesin ocurre en la epidermis y porciones variables de la dermis (leve), es roja, suave, edema importante, hmedas, ampollas y dolor severo, en pocos das se tornan plidas a medida que se forma la escara, pueden observarse papilas drmicas como pequeos puntos rojos separados por intervalos no mayor de 1 mm. Curan en 10-12 das sin restricciones o muy pequeas. 3.- Quemaduras de espesor parcial profundo: Hay necrosis a travs de casi toda la dermis, con preservacin de la porcin ms profunda de las papilas drmicas y de los apndices cutneos, curan en 6 semanas pudiendo acompaarse de retraccin. Si se produce desnutricin o infeccin pueden convertirse en quemaduras de espesor total. Clnicamente es hmeda y suave, la escara es ms blanca que la anterior y ms gruesa. Las papilas drmicas no son visibles a travs de la escara o si son visibles estn separados por una distancia de 2-3 mm. 4..- Quemaduras de espesor total: el rea necrtica se extiende a travs de todas las capas de la piel hasta la grasa subcutnea. Curan con retraccin. La apariencia es usualmente secas y grisceas y no blanquean a la presin y no dolorosos al tacto, con escaso edema.

El clculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen una de las medidas ms importantes en el tratamiento de las quemaduras. Los errores en este aspecto del tratamiento, se magnifican al estimar las cantidades de lquidos, electrlitos y protenas que se deben administrar durante el primer da y repercuten en la evolucin del paciente. Al calcular la extensin total de las quemaduras, se deben tomar en cuenta solo las lesiones de espesor parcial superficial, profundo y las de espesor total. Criterios de Hospitalizacin: Quemaduras de ms de 10% SCT. Quemaduras en reas crticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexin. Quemaduras elctricas. Atencin inadecuada en el hogar. Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida. Sospecha de quemaduras de las vas areas. Pacientes menores de 2 aos. Quemaduras intencionales. Qu pacientes deben ser atendidos en una Unidad para Quemados o Cuidados Intensivos Peditricos?. Superficie quemada mayor del 25%, con quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total. Quemaduras faciales. Dificultad respiratoria. Deshidratacin grave. Quemaduras por fuego directo o elctricas. Manejo inicial: El cuidado inicial de la vctima quemada recomendada por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Ciruga est dirigido al manejo de la va area comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la resucitacin hdrica. Toda la ropa debe ser retirada ya que el material sinttico puede convertirse en residuo plstico caliente que contine quemando al paciente. Los sitios quemados por qumicos deben ser lavados con abundante agua. Pacientes cuya quemadura abarque ms del 20% SC generalmente requieren reposicin de volmen IV. La atencin del paciente quemado se ha de planear en forma ordenada, una lista detallada de prioridades evita prdidas de tiempo y requiere cierto orden. En la sala de urgencias medidas que requieren accin inmediata: evitar confusin, usar gorra y mascarilla, recoger datos en historia clnica que incluyan circunstancias del accidente, salud previa, vacunas, alergias, enfermedades asociadas. 1.- Fluidoterapia Inicial: La restauracin del volumen intravascular con soluciones que contienen sal han mejorado la sobrevivencia de los pacientes quemados. Muchas frmulas tiles han sido usadas para estimar los volmenes requeridos para reponer las prdidas y mantener la hidratacin intravascular. Existen controversias en relacin en cuanto al uso de soluciones isotnicas vs. Hipertnicas, coloides vs. Cristaloides, lo

importante es no apegarse a esquemas rgidos y adecuarlos a cada paciente. El objetivo principal de la fluidoterapia inicial en pacientes quemados es mantener el volmen intravascular, asegurar diuresis de 0,5 a 1cc/Kg/h y proveer adecuada perfusin tisular. La liberacin masiva de catecolaminas despus de la agresin trmica ayuda a mantener la presin arterial sistmica a pesar de la hipovolemia significativa. Los nios con quemaduras > 15% SC requieren resucitacin intravenosa, si la quemadura es mayor de 30% SC se requiere colocar un catter IV de preferencia central o 2 vas perifricas de buen calibre. La frmula usada en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Nios "J. M. de los Ros" para la restitucin hdrica: Frmula de Carvajal: Primeras 24 horas: Ringer Lactato: 5000 cc/m2 SCQ + 2000 cc/m2 SC Administrando la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Segundas 24 horas: 4000 cc/m2 SCQ + 1500 cc/m2 SC Iniciando la administracin de coloides (albmina, plasma) a partir de las primeras 8 horas postquemaduras. Otras frmulas usadas son: Frmula Parkland: Primeras 24 horas: 4 cc kg. x % SCQ, 50% en 8 horas y 50% en las restantes 16 horas con Ringer Lactato + 1500 cc/m2 SCT. Segundas 24 horas: Lquidos de mantenimiento 1500 cc/m2/da iniciando con glucosa hipotnica. Frmula de Duke: Primeras 24 horas: 3 cc x Kgr. % SCQ + 1500 cc/m2/da. Despus de completado el 2do. da de postquemaduras, la alimentacin enteral puede ser iniciada, pero si se necesita an fluidoterapia IV, debe suplir y mantener los niveles normales de Na, P, Ca, Mg, K. En las primeras horas de postquemaduras las prdidas insensibles en el paciente quemado son elevados y debemos calcularlos segn la frmula: PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser repuestas con ringer lactato o solucin 0,9%.

Una vez hechas las curas y cubiertas las quemaduras las prdidas insensibles se reducen en un 50%, La prdida insensible de agua total se relaciona de modo lineal con la extensin trmica. Si estas prdidas no son compensadas puede aparecer deshidratacin con hipernatremia grave y coma hiperosmolar. El uso de soluciones hipertnicas de sales de Na (250 mEq Na/ Lt) reducen el volmen de lquido para la reanimacin en un 40% sin incrementar la carga neta de Na. Debemos desnudar al paciente con el fin de evaluar de forma ntegra al mismo y evidenciar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida (fracturas, heridas, etc). Evidenciar el estado de lucidez y de oxigenacin y cubrirlo con sbanas estriles. Garantizar la permeabilidad de la va area y la adecuada ventilacin y oxigenacin. Si es necesario intubar el paciente va orotraqueal o nasotraqueal, sujetando el tubo con seguridad mediante cintas que rodeen la cabeza y el cuello, o incluso fijndolo con alambres o suturas a los dientes ya que el adhesivo no se adhiere con firmeza a la cara quemada. Algunas veces se recurre a la traqueotoma. La intubacin est indicada en todas aquellos pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT de espesor parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA ya que de esta forma logramos controlar los parmetros ventilatorios de forma precoz. As mismo est indicada la intubacin endotraqueal en pacientes con sospecha de quemadura de vas areas superiores, como lo es en accidentes ocurridos por fuego directo y en sitios cerrados en los cuales el paciente presenta al exmen fsico quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos de gran edema facial. Si es necesario el uso de relajantes musculares para facilitar la intubacin es imperativo la administracin de la clase no despolarizantes en vez de succinilcolina por la hipercalemia inducida. El perodo de riesgo inducido por la succinilcolina va de 5-15 das posterior a la quemadura hasta 3-16 meses. La causa ms frecuente de muerte en los pacientes quemados es la infeccin ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia administradas, todas las quemaduras son finalmente colonizadas, primero por las bacterias endgenas del paciente y posteriormente por las cepas hospitalarias. Dado que la zona coagulada de la quemadura es avascular, ni los propios mecanismos de defensa del organismo ni los antibiticos sistmicos pueden combatir eficazmente a las bacterias en la zona. Es por ello que en las quemaduras se aplican agentes antimicrobianos tpicos, los cuales logran reducir el nmero de bacterias en la escara, no mantienen estril la herida. Estas son la Sulfadiazina Argntica (Silvadene), Mafenida, Furacina. Los antibiticos sistmicos usados de rutina son la Penicilina cristalina ms un aminoglicsido en aquellos pacientes quemados "vrgenes" ya que se supone que en las primeras 48 horas las quemaduras bin tratadas estn estriles. De acuerdo a la evolucin del paciente y los cultivos reportados se ir rotando el esquema de antibioticoterapia dependiendo de los grmenes y sensibilidad de los mismos en el sitio de hospitalizacin. Es importante conocer el esquema de vacunacin del paciente quemado para decidir la administracin del toxoide tetnico o antitoxina tetnica segn sea el caso. En nios sin inmunizacin activa iniciar la Terapia Antitetnica con la primera dosis de Toxoide Tetnico 0,5 cc IM y simultneamente pero en otra rea corporal inyectar 250 U.I. de Globulina Antitetnica Humana o la heterloga 1500 Uds.

En pacientes con inmunidad activa, si han pasado ms de 5 aos, pero menos de 10 aos de la ltima dosis, inyectar 0,5 cc de Toxoide tetnico, si han pasado ms de 10 aos 0,5 cc de Toxoide Tetnico y 250 UI de Globulina Tetnica Humana. Se deben insertar sondas en el paciente quemado grave tales como sonda vesical para vigilar el gasto urinario el cual debe oscilar entre 0,5-1 cc/Kg/h. Sonda nasogstrica ya que en las primeras 48 horas se presenta Ileo Gstrico y Colnico, disminuyendo as el riesgo de aspiracin y regurgitacin gstrica. Colocar catteres venosos (mnimo 1 acceso en gran vena) y en grandes quemados, lnea arterial para monitorizacin de presin arterial invasiva, considerando algunos autores que en caso de grandes reas de superficie corporal quemada la posibilidad de insertar los catteres venosos en las reas quemadas (que se suponen estriles) dejando las zonas no quemadas para posterior rotacin de catteres. Recordar siempre el manejo del dolor en todo paciente y en especial en los pacientes quemados as como el manejo del stress, por lo cual est indicado sedacin con diacepam, midazolam, entre otros y la analgesia (meperidina: 1 a 1,5 mgrs/Kgr/dosis cada 4 horas, morfina a 0,1 a 0,2 mgrs/Kg/ dosis cada 4 horas, Nalbufina 0,1 a 0,2 mg/Kg/ dosis). Se deben realizar de rutina cultivos peridicos de la quemadura (1-2 veces por semana), los ms exactos son los cultivos cuantitativos de biopsia. Adems de la administracin sistmica de antibiticos, puede ser de utilidad el debridamiento de la herida y ocasionalmente inyeccin de antibiticos bajo la escara. La escisin precoz agresiva de las zonas desvitalizadas junto con injertos de piel, considerada en la actualidad la mejor forma de evitar la sepsis de la quemadura. El soporte nutricional del nio quemado es extremadamente importante, debido al elevado metabolismo basal y al efecto deletreo de la nutricin insuficiente y de la malnutricin sobre el sistema inmunitario y la curacin de las heridas. Se pueden usar varias frmulas para calcular los requerimientos nutricionales: Necesidades de mantenimiento ms Kcaloras para el rea quemada: 1800 Kcal/m2 CST/da + 2000 Kcal/m2 SCQ/ da o 60 Kcal/Kg + 35 Kcal x % CSQ Con una relacin de caloras no protecas/ N2 : 150:1 hasta 100:1. Suministrar proteccin gstrica con bloqueantes de receptotes H2 y/o anticidos por sonda nasogstrica 10-15 cc c/4 hs. Para prevenir la produccin de gastritis erosiva y lceras de stress (Ulceras de Curling). De ser posible se debe iniciar la alimentacin enteral por sonda tipo Dob-Hoff (transpilrica) ya que es ms fisiolgica contribuyendo a el mantenimiento de la integridad del epitelio digestivo y disminuyendo la posibilidad de translocacin bacteriana. Debe monitorizarse la nutricin mediante el peso corporal y determinaciones de protenas plasmticas, en especial albmina, globulina y transferrina. Los estudios de balance nitrogenado suelen ser inexactos ya que atravs de la quemadura se pierden numerosas protenas.

De todo lo expuesto, se desprende que el manejo de un paciente quemado es una experiencia estresante para el nio, la familia, as como para el personal de salud. El miedo, el dolor, el abandono y el quedar desfigurado contribuyen a los problemas emocionales del nio posterior a las quemaduras, ameritando tanto en la fase aguda como en la crnica de soporte psicolgico jugando un rol importante el psiclogo clnico, como componente del equipo multidisciplinario que debe atender el paciente quemado desde su ingreso a hospitalizacin hasta su reinsercin a las actividades cotidianas.