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Cadernos de Sade Pblica

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Sade Pblica vol.23 no.9 Rio de Janeiro Sept. 2007

doi: 10.1590/S0102-311X2007000900016

ARTIGO ARTICLE

Avaliao de polticas pblicas de segurana alimentar e combate fome no perodo 1995-2002. 3 O Programa Nacional de Controle da Deficincia de Vitamina A
Evaluation of public policies to promote food security and the fight against hunger, 19952002. 3 The Brazilian National Program to Control Vitamin A Deficiency

Maisa Cruz MartinsI; Leonor Maria Pacheco SantosII; Sandra Maria Chaves dos SantosIII; Maria da Purificao Nazar ArajoIII; Aline Maria Peixoto LimaIII, IV; Luciana Alade Alves SantanaV
I

Agncia Nacional de Sade Suplementar, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro, Brasil II Departamento de Nutrio, Universidade de Braslia, Braslia, Brasil III Escola de Nutrio, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil IV Faculdade de Tecnologia e Cincia, Salvador, Brasil V Departamento de Sade, Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, Brasil Correspondncia

RESUMO A distribuio de vitamina A em Dias Nacionais de Vacinao ocorre desde 1983; o Brasil foi pioneiro nesse tipo de interveno. O estudo avaliou o programa no perodo de 19952002 na perspectiva de estrutura-processo-resultado. A metodologia envolveu pesquisa documental, entrevistas com gestores e estudo de caso em 44 municpios da Bahia, resultando em 1.344 questionrios domiciliares. Em relao estrutura, o programa operou sem instrumento normativo a partir de 1998, decorrente da extino do Instituto Nacional de

Alimentao e Nutrio. Melhorias nos processos de aquisio e distribuio do suplemento impactaram positivamente na sua cobertura; em 2002, foram distribudas 3,5 milhes de cpsulas (cobertura 72%). Nas 2.546 crianas estudadas na Bahia, no houve regularidade na distribuio e a cobertura anual variou de 8% a 26%. As limitaes de tempo e recursos humanos, informadas pelos gestores, corroboram a hiptese de que essa estratgia no contribui para esclarecer a populao sobre a importncia da vitamina. Os achados mostram ser necessria a articulao sistemtica entre esferas de governo para que o programa seja executado e monitorado em sua plenitude. Segurana Alimentar e Nutricional; Programas de Nutrio; Vitamina A ABSTRACT Vitamin A supplements have been distributed during National Immunization Days since 1983, and Brazil has been a pioneer in this kind of strategy. The current study evaluated the National Program from 1995 to 2002, from a structure-process-results perspective. The methodology involved document research, interviews with health services managers, and a case study in 44 municipalities in Bahia State, resulting in 1,344 household interviews. In relation to structure, from 1998 on the program operated without a normative instrument due to the extinction of the National Institute of Nutrition. Improvements in the processes of vitamin supply procurement and distribution had a positive impact on coverage, reaching 3.5 million capsules in 2002 (72% coverage). For the 2,546 children studied in Bahia, vitamin A distribution was irregular, with annual coverage varying from 8% to 26%. Program managers reported time constraints and insufficient human resources, consistent with the hypothesis that this type of strategy does not help inform the population about the importance of vitamin A. These findings point to the need for systematic linkage between different levels of government in order to fully implement and monitor the program. Food Security; Nutrition Programmes; Vitamin A

Introduo
As deficincias de micronutrientes so fatores de risco sade e sobrevivncia de grupos vulnerveis, em especial os prescolares, sendo, em geral, causadas pela ingesto diettica insuficiente. Essas deficincias, por cursarem por vezes despercebidas, tm sido denominadas de "Fome Oculta" 1. A hipovitaminose A uma das mais importantes deficincias nutricionais do mundo subdesenvolvido 1,2,3, afetando a populao infantil no Brasil, em especial na Regio Nordeste 3,4,5. A vitamina A, alm de ser um micronutriente essencial para o funcionamento normal do sistema visual, est tambm envolvida na diferenciao celular, crescimento, reproduo e no sistema imune 3,4,5,6,7,8. Diversos estudos de interveno com

vitamina A demonstraram uma relao causa efeito entre a suplementao com esse micronutriente e a reduo da taxa da mortalidade na infncia e da severidade de doenas infecciosas. Por conta da associao entre a vitamina A e a morbimortalidade na infncia, a Organizao Mundial da Sade (OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e a Organizao das Naes Unidas para a Alimentao e Agricultura (FAO) tm enfatizado a necessidade de serem institudos programas de preveno da deficincia desse micronutriente. Na Reunio de Cpula pela Infncia, realizada em Nova York, em 1990, na Conferncia para eliminar a Fome Oculta de 1991 em Montreal e na Conferncia Internacional de Nutrio de 1992, em Roma, os chefes de Estado de pases membros das Naes Unidas, inclusive o Brasil, assumiram o compromisso de "eliminao virtual da deficincia de vitamina A e suas conseqncias at o ano 2000" 1. Essa proposta inclua aes em longo prazo, que se sustentam nas estratgias de diversificao diettica e de sade pblica, e aes em curto prazo, representadas, especialmente, por programa de suplementao em massa com vitamina A, para as crianas sujeitas aos riscos da deficincia. A distribuio de megadoses de vitamina A, em dias nacionais de vacinao, tem ocorrido desde 1983, sendo o Brasil pioneiro nesse tipo de interveno 9. Atual- mente, a OMS preconiza essa estratgia para tornar eficiente o combate deficincia da vitamina A no curto prazo 10 , mas alerta sobre a necessidade da suplementao regular, duas vezes ao ano, para que os benefcios da vitamina A sobre a morbi-mortalidade na infncia possam ser alcanados. No Brasil, o reconhecimento da necessidade de combater a deficincia de vitamina A ganhou impulso nas ltimas dcadas. Existem levantamentos sobre a hipovitaminose A em crianas de 0 a 6 anos, em algumas regies do Brasil, particularmente no Nordeste, desde a dcada de 80, com base em dados bioqumicos, em Pernambuco 6,11,12,13, Rio Grande do Norte 14, Cear 6, Paraba 13,15,16,17 e Bahia 18, em amostras no representativas de pr-escolares. Alm disso, casos clnicos de xeroftalmia e cegueira nutricional foram registrados, entre 1981 e 1987, tanto na Paraba 15,16,17 como no Rio Grande do Norte 14. Estudos realizados, aps 1990, nos Estados de Pernambuco 19 e Sergipe 20, em amostras representativas de pr-escolares, tambm fornecem informaes sobre a deficincia de vitamina A. Esses estudos evidenciaram prevalncias indicativas de problema de sade pblica nesses estados pelos critrios da OMS 4. Para os Estados do Piau, Maranho e Alagoas, no existem, at hoje, informaes disponveis sobre a hipovitaminose A. J nos anos 80, o Ministrio da Sade, atravs do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN autarquia do Ministrio da Sade extinta em 1997) 21, concluiu que havia necessidade de aes em reas consideradas de risco no pas, aps discusso e anlise dos estudos existentes poca sobre a deficincia da vitamina A, apesar de esparsos. A interveno posta em prtica, a partir de 1983, foi a suplementao com cpsulas de vitamina A a crianas pr-escolares residentes em reas de risco, associada vacina antiplio em quase todos os

Estados do Nordeste e no Vale do Jequitinhonha 9,22. Nesse perodo, algumas iniciativas de distribuio de vitamina A no partiram do Governo Federal, mas sim de Prefeituras Municipais (Ex.: Caruaru, Pernambuco e Feira de Santana, Bahia) e de ONG's, como a Cruz Vermelha (Cear). O Ministrio da Sade, em 1994, atravs da Portaria n. 2.160, instituiu o Programa Nacional de Controle das Deficincias de Vitamina A no mbito do INAN 23 (PNVITA), englobando uma srie de atividades de curto, mdio e longo prazo. O programa foi institudo com a finalidade de contribuir para atender o compromisso assumido pelo Governo Brasileiro de erradicao da hipovitaminose A at o ano 2000. Aps a publicao dessa Portaria, a distribuio de cpsulas de vitamina A foi intensificada, muito embora, a partir de 1998, o programa tenha operado sem uma estrutura normativa, com a revogao dessa Portaria, em decorrncia da extino do INAN. Apesar de implantado h anos no Brasil, o programa nunca foi adequadamente avaliado. Pesquisa realizada, em 1986, demonstrou a efetividade desse tipo de suplementao no aumento dos nveis sricos de retinol 30 dias aps a suplementao, efeito esse que se esgotou aps 120 dias 9. Alguns aspectos operacionais e de custo foram analisados 24, concluindo que o custo por criana beneficiada era cerca de U$ 0,0100 na dcada de 80. Mais recentemente, esse custo foi estimado em U$ 0,0405 (dados internos da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio para o ano de 2002). O Estado da Bahia implantou o PNVITA em outubro de 1995, e no existem, at o momento, estudos de acompanhamento e avaliao. A preocupao da Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB), no momento da implantao, centrou-se em possveis efeitos colaterais da administrao da vitamina, tanto que financiou um estudo para avaliar esse aspecto, cujo resultado demonstrou serem negligenciveis os efeitos adversos 25 . O estudo aqui apresentado faz parte de um projeto de pesquisa executado pela Escola de Nutrio, Universidade Federal da Bahia, que teve como objetivo avaliar os programas de segurana alimentar e combate fome no Estado da Bahia, dentre os quais, o Programa Nacional de Combate s Deficincias da Vitamina A.

Mtodos
A avaliao foi baseada no enfoque multidimensional alicerado na trade: estrutura-processo-resultado 26, j aplicada avaliao do Programa de Alimentao do Trabalhador 27. Para a identificao das variveis e construo dos instrumentos de coleta de dados foi desenhada uma matriz especfica para o PNVITA. Buscou-se avaliar o programa durante o perodo de 1995 a 2002, de acordo com as seguintes categorias de anlise e investigao, em cada uma das dimenses do estudo. Dimenso de estrutura Instrumentos normativos; recursos humanos treinados; materiais disponveis; estoque de cpsulas de vitamina A;

competncias organizacionais; critrios de seleo das reas beneficiadas; infra-estrutura para monitoramento e controle do programa; material para divulgao do programa; entre outros. Dimenso de processo Estratgia de implantao do programa; processo de aquisio das cpsulas e fluxo do suprimento no tempo oportuno; sistema de transporte e distribuio do suplemento; implantao de estratgias educacionais e de sistema de monitoramento e acompanhamento. Dimenso de resultado Cobertura do programa nas reas de risco e na populao alvo; acesso ao programa em zona urbana e rural; focalizao da implantao do programa; grau de conhecimento da populao sobre o programa e sobre a importncia da vitamina A. Os dados utilizados para a anlise do PNVITA foram obtidos a partir de pesquisa documental (dados oficiais do programa) e de planilhas de relatrios internos da SESAB sobre aplicao de megadoses de vitamina A no Estado. Foram tambm entrevistados gestores federais, estaduais e municipais, seguindo a metodologia do projeto principal 26. A amostra do estudo de caso foi selecionada de modo intencional, para representar a populao de mais baixa renda do Estado da Bahia. Dentre os 96 municpios inscritos no Programa Comunidade Solidria, 44 foram selecionados para a pesquisa. Foram entrevistados gestores municipais do PNVITA em 39 dos 42 municpios, nos quais o programa estava implantado. Em cada municpio 40 famlias (20 urbanas e 20 rurais), residentes nos bairros e/ou povoados de mais baixa renda, foram selecionadas ao acaso. Nesses domiclios, todas as crianas que se encontravam na faixa etria do PNVITA foram identificadas (6 a 60 meses de idade em pelo menos um dos anos de acompanhamento, ou seja, de 1995 a 1998). O recebimento de doses de vitamina A nos anos de estudo foi anotado diretamente do Carto da Criana, e foram aplicados questionrios aos pais ou responsveis. Esse processo resultou em uma amostra de 2.546 crianas, provenientes de 1.344 famlias. Vale ressaltar que o estudo principal inclua Salvador, a capital do Estado, porm o PNVITA no foi implantado nesse municpio por no ser considerado como rea prioritria para essa carncia pelo Ministrio da Sade.

Resultados e discusso
Dimenso de estrutura A Portaria n. 2.160 foi o instrumento normativo que criou, no INAN, o PNVITA 23. Nessa Portaria, constavam os seguintes objetivos: Garantir a eliminao da deficincia de vitamina A como um problema de sade pblica em reas de risco no Brasil; Assegurar a suplementao com doses macias de vitamina A em crianas de 6 a 59 meses de idade, residentes nas reas de risco;

 Ampliar o conhecimento das famlias residentes em reas de risco sobre a deficincia de vitamina A, visando ao aumento do consumo de alimentos ricos em vitamina A; Desenvolver um processo de comunicao social para a popularizao da importncia da vitamina A e as conseqncias de sua deficincia; Estabelecer um sistema de monitoramento do programa que permita sua avaliao. O programa deveria ser organizado em etapas bianuais de desenvolvimento, caracterizadas por progressivo deslocamento das prioridades de ao a partir das estratgias emergenciais at aquelas de carter permanente, absorvidas pelas rotinas das instituies brasileiras. Assim, foi definido que os binios 19951996 e 1997-1998 seriam as duas primeiras fases de implementao do programa; e 1999-2000, como fase de consolidao, na qual, paulatinamente, deveriam predominar aes permanentes nos servios de sade e as de maior alcance social. O programa foi planejado para cobrir o Nordeste e os municpios do Vale do Jequitinhonha, em Minas Gerais, regies reconhecidas como "bolses endmicos" da deficincia de vitamina A. Quanto suplementao, essa seria feita pela distribuio de megadoses de vitamina A a cada seis meses, sendo empregadas cpsulas de 100.000UI para crianas de 6 a 11 meses de idade e de 200.000UI para crianas de 12 a 59 meses de idade. A estratgia recomendada pela Portaria foi distribuir o suplemento de vitamina A em parceria com o Programa Nacional de Imunizao, por questes operacionais e econmicas, objetivando aumentar a cobertura. Porm, as normas do programa tambm abriram a possibilidade dessa distribuio ocorrer na rotina dos servios de sade. Outra linha de ao proposta no programa foi desenvolver atividades de informao, educao e comunicao sobre a deficincia da vitamina A. Essa seria uma ao em longo prazo, objetivando o reconhecimento, pelas famlias em risco, dos problemas de sade causados pela deficincia da vitamina A. Para maior efetividade foi sugerido que essas atividades deveriam ser precedidas de investigaes etnogrficas sobre o conhecimento, atitudes, crenas e prticas das mulheres residentes em reas endmicas sobre os alimentos regionais ricos em vitamina A. Materiais informativos e educativos regionalizados, enfocando alimentos ricos em vitamina A, seriam produzidos. Outro componente, explicitado pela Portaria n. 2.160, foi o estudo descritivo do problema no pas por meio de: Mapeamento de reas de risco utilizando indicadores ecolgicos e demogrficos para reas e populaes de risco de deficincia de vitamina A; Confirmao biolgica da rea de risco, utilizando sorteio aleatrio de agrupamento de riscos, efetuando-se o levantamento de indicadores biolgicos de deficincia clnica ou subclnica de vitamina A;

 Monitoramento das reas de risco utilizando investigao anual dos indicadores biolgicos da deficincia clnica e subclnica da vitamina A. Atividades de monitoramento e avaliao seriam desenvolvidas por meio da anlise peridica conjunta de trs feixes de evidncias relativas ao grau de funcionamento dos processos, aos efeitos biolgicos e eficcia da suplementao sobre a mortalidade e morbidade infantis. As atividades de treinamento de recursos humanos seriam coordenadas pelo INAN, por meio da produo e distribuio do Manual de Normas Tcnicas para Controle da Deficincia de Vitamina A, acompanhado por vdeo educativo a ser utilizado por monitores. Alm dessas atividades, o INAN tambm deveria desenvolver estudos sobre a viabilidade tcnica e econmica da fortificao de produtos de consumo de massa com vitamina A. A gesto do programa em nvel federal era da responsabilidade tcnica do INAN; aps sua extino, passou para a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade. A gesto, em nvel Estadual, ficaria a cargo das Secretarias Estaduais de Sade, competindo a elas o repasse do treinamento sobre a aplicao das cpsulas de vitamina A, a distribuio das cpsulas de vitamina A e a responsabilidade tcnica para definir as estratgias de distribuio do suplemento. O treinamento da equipe local, a aplicao da vitamina A e o monitoramento da atividade cabiam ao municpio. No decorrer deste estudo, em 1997, ocorreu a extino do INAN, e, conseqentemente, a Portaria n. 2.160 23 foi automaticamente revogada. O programa continuou a existir, porm sem uma estrutura normativa, por quase oito anos. Somente em 13 de maio de 2005, o Ministrio da Sade publicou nova Portaria, a de nmero 729, instituindo o Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A 28. Dimenso de processo Os gestores nacionais informaram que, durante quase duas dcadas (1983-2000), a vitamina A era obtida por doao de instituies internacionais, como UNICEF, Sight and Life, Cruz Vermelha e Micronutrient Initiative. poca, cpsulas de vitamina A no eram fabricadas no Brasil. No havia regularidade na entrega, provocando atraso na chegada aos municpios. Por vezes surgiam dificuldades na liberao do produto na alfndega, mesmo se tratando de doao de medicamentos. Visando melhorar a gesto do programa e garantir o provimento da vitamina, o Ministrio da Sade passou a adquirir cpsulas de vitamina A diretamente no Brasil, por intermdio da Fundao Oswaldo Cruz, a partir de 2001. O processo de distribuio aos municpios cabia s Secretarias Estaduais de Sade, responsveis tambm pelo monitoramento do programa em nvel local e pelo envio de relatrios peridicos ao Ministrio da Sade. Segundo informaes dos gestores federais ouvidos pela pesquisa, eram constantes os atrasos no envio das planilhas consolidadas em nvel central, em decorrncia da espera dos dados enviados pelos municpios.

Seguindo os princpios do processo de descentralizao previstos pelo Sistema nico de Sade (SUS), a distribuio das megadoses para o pblico alvo cabia aos gestores municipais. As estratgias de distribuio mais freqentemente utilizadas pelos municpios eram: (a) as Campanhas de Multivacinao; (b) a vacinao de rotina (c) o atendimento ambulatorial de pediatria e puericultura nas unidades de sade e (d) os Agentes Comunitrios de Sade. Na maioria dos Estados do Nordeste, o dia de vacinao a plataforma para distribuir vitamina A. Em 1998 esta estratgia era adotada em quarenta pases, alcanando 60 miles de crianas 29. Segundo gestores federais entrevistados neste estudo as planilhas de acompanhamento do programa controlavam o nmero de doses distribudas e no o nmero real de crianas suplementadas, porque crianas na faixa etria de 12 a 59 meses deveriam receber duas doses/ano. Para as crianas de 6 a 11 meses, o fato no chega a ser um problema, pois, nessa faixa etria, provavelmente, a criana s far uso de uma dose no curso de seu primeiro ano de vida. Para efeito de anlise dos dados nacionais nesta publicao, considerou-se que cada dose distribuda correspondia a uma criana beneficiada. A dimenso de processo tambm foi avaliada no estudo de caso na Bahia. A SESAB iniciou a operacionalizao do PNVITA em outubro de 1995, estabelecendo parcerias com o UNICEF, a Escola de Nutrio da Universidade Federal da Bahia e a Pastoral da Criana. A implantao do Programa e a sua expanso para os 415 municpios baianos, ento existentes, seria feita de forma gradual, em decorrncia de limitaes estruturais e de recursos humanos e materiais. Foram poucos os municpios baianos que aderiram ao programa em 1995; na maioria dos casos, o programa s foi implantado no perodo de 1996 a 1997. Segundo as informaes obtidas dos gestores estaduais, a estratgia utilizada para implantao do PNVITA no Estado da Bahia foi a seguinte: (a) Realizao de treinamento com tcnicos das Diretorias Regionais de Sade (DIRES), sob responsabilidade da SESAB; (b) Repasse do treinamento para tcnicos dos municpios, sob responsabilidade das DIRES e SESAB; (c) Implantao do programa nos municpios mediante estimativa do nmero de doses necessrias para cobertura da faixa etria alvo. Durante o treinamento realizado com as DIRES, foi repassado o material explicativo sobre a tcnica de aplicao das megadoses, fornecido pelo Ministrio da Sade (panfletos, manuais do instrutor, manual do aplicador, cartazes e cartilhas). Segundo informaes dos gestores esta- duais o processo de suprimento das doses de vitamina iniciava com a estimativa anual do nmero de doses para cada municpio pela DIRES, de acordo com a quantidade de crianas atendidas em campanhas de imunizao anteriores e a populao na faixa etria beneficiada. A solicitao era encaminhada primeiramente em nvel estadual (SESAB) e desse para o Ministrio da Sade. Na poca do estudo de campo as doses eram doadas para o

Governo Brasileiro que encaminhava aos Estados, cabendo SESAB enviar para as DIRES e essas para os municpios com o programa implantado. O desenho do programa contemplava muitas possibilidades de ruptura, desde que dependia de um fluxo administrativo complexo entre as trs esferas de governo. Aps a distribuio da vitamina cabia aos municpios repassar para as DIRES as informaes quantitativas sobre nmero de doses aplicadas por faixa etria, anotadas em formulrios prprios do programa, desenvolvidos pelo nvel estadual. Por sua vez, as DIRES repassavam essas informaes para a SESAB, que, por meio de relatrio, encaminhava-as para o nvel federal. O PNVITA foi implantado na Bahia em outubro de 1995, e no existem, at o momento, estudos de acompanhamento e avaliao, o mesmo ocorre nas demais Unidades da Federao. O Carto da Criana foi o instrumento utilizado para registro e controle da aplicao de vitamina A fornecida criana. Inicialmente, essa anotao era feita mo (caneta ou lpis), e, posteriormente, o Ministrio da Sade forneceu etiquetas prprias para registrar, no Carto, a participao da criana no programa. Em relao ao suporte tcnico para implantao do programa nos municpios, foi observado o compromisso dos nveis federal e estadual no treinamento e suporte de material didtico para os municpios, com exceo da fita de vdeo. Tambm foi evidenciada rotina de suprimento adequado das megadoses de vitamina A, com exceo para o ano de 1998 quando ocorreram problemas de fornecimento, segundo informaes internas da SESAB. Esse perodo de desarticulao do programa coincidiu com a extino do INAN (1997-1998). Dos 44 municpios visitados na Bahia, dois no tinham o programa implantado, e, em outros trs municpios, no foi possvel entrevistar os gestores do programa. Dos 39 gestores entrevistados, 36 (92%) informaram que houve capacitao do tcnico do municpio para aplicao do suplemento, e que o material didtico (cartilhas, manuais e cartazes) foi recebido. Em mdia, foram treinados dois profissionais por municpio, geralmente os auxiliares de enfermagem que trabalhavam na rotina de vacinao. Apesar desse treinamento, apenas 9 dos 39 gestores municipais entrevistados (23%) sabiam informar corretamente a faixa etria dos beneficirios do programa. Quanto forma de aquisio das cpsulas de vitamina A, todos relataram que o envio para o municpio era realizado atravs das DIRES. Por vezes, o municpio fazia a solicitao, e, outras vezes, o material era encaminhado mesmo sem a solicitao oficial. No existia uma forma sistemtica de transporte das cpsulas de vitamina A para os municpios; na maioria das vezes, eram as DIRES que se responsabilizavam pelo envio, mas alguns municpios relataram que a prefeitura transportou o material. Oito municpios referiram aplicar o suplemento de vitamina A apenas durante o Dia Nacional de Vacinao. A maioria optou por utilizar a aplicao nas campanhas de vacinao e tambm em procedimentos de rotina nas unidades de sade. Alguns referiram aplicar em reas especficas como urbana ou rural. A maioria dos municpios declarou encaminhar as planilhas de

controle de aplicao de doses de vitamina A para as DIRES. Quanto forma de registro no Carto da Criana, 19 municpios relataram utilizar etiquetas especficas; 11, caneta e/ou etiqueta; e 9, apenas caneta. Dimenso de resultado Cobertura nacional O nmero de doses de vitamina A aplicadas no Brasil e a cobertura nacional foram analisadas nas planilhas do Ministrio da Sade, obtidas a partir de dados (consolidados) fornecidos pelas Secretarias Estaduais de Sade. Segundo esses dados, o nmero de doses foi de 1.553.232 no ano de 1995, 1.554.837 em 1996, aumentou para 1.864.379 em 1998 e 2.479.743 em 1999, mas caiu para 2.184.927 no ano 2000, 2.129.971 em 2001 e, finalmente, chegou a 3.551.008 em 2002 (para 1997 dados no disponveis). Melhorias nos processos de aquisio e distribuio da vitamina A impactaram positivamente na cobertura nacional, permitindo que, em 2002, fossem distribudas 3,5 milhes de cpsulas. Esse incremento elevou a cobertura estimada da populao alvo (crianas de 6 a 59 meses do nordeste e norte de Minas Gerais) de 28% para 72%, em que pese a impreciso na estimativa do denominador (populao alvo: crianas pr-escolares). Contudo a irregularidade na oferta da vitamina se fez presente, e o aumento da cobertura no foi uma constante: no ano 2001, a cobertura registrada foi de 43,7%, menor do que a de 1999. Um panorama nacional do programa foi recentemente publicado por autores deste artigo 23. Cobertura e focalizao na Bahia No caso da Bahia as planilhas anteriormente citadas informam que o nmero de doses foi de 202.280 no ano de 1995 (ano de implantao do programa), aumentou para 313.304 em 1996, alcanou 701.511 doses em 1999 (o dobro de 1996), mas caiu para 414.946 no ano 2000 e novamente para 212.517 em 2001, atingindo 352.642 doses em 2002. Para 1997 e 1998, as planilhas no informavam os dados da Bahia. Todos os 44 municpios estudados se caracterizavam como "reas de risco" para o PNVITA, por estarem localizados na regio Nordeste e apresentarem grande vulnerabilidade social. Durante o perodo da pesquisa emprica (1995 a 1998), apenas dois dos 44 municpios estudados no haviam implantado o programa. Apesar disso, algumas crianas residentes nesses dois municpios receberam suplementos de vitamina A, provavelmente migrantes de outro local onde o programa estava implantado. Das 2.546 crianas na faixa etria do PNVITA includas no estudo, 954 (37,5%) receberam pelo menos uma dose de vitamina A em algum dos quatro anos que compreenderam a pesquisa (Figura 1). Dessas, cerca de 90% receberam apenas uma dose ao ano, enquanto que o programa recomenda duas doses por ano. Esse resultado reflete a baixa cobertura do programa. Dentre aquelas suplementadas com vitamina A, apenas 49,7% dos responsveis referiram terem sido informados de que a criana havia recebido vitamina A. Tambm foram encontradas 106 crianas (4,1%)

suplementadas fora da faixa etria preconizada pelo Ministrio da Sade (Figura 1). Ressalta-se que a baixa cobertura do programa entre as crianas estudadas foi uma realidade durante todos os anos estudados. No ano de 1995, a cobertura observada foi de apenas 11%, fato que poderia ser explicado pelo incio de implantao do PNVITA na Bahia, que ocorreu em outubro de 1995. No decorrer, no ano de 1996, a cobertura observada aumentou para 23% e se manteve no mesmo patamar em 1997 (26,1%). Em 1998, houve uma queda drstica nesse percentual passando para 8,8% (Figura 2). Segundo informaes da SESAB, por meio de relatrio interno, a cobertura estadual para o programa, em 1995, foi de 63,5%; em 1996, de 57,9%. As coberturas informadas pela SESAB contrastaram com os dados observados na pesquisa de campo. Talvez esse fato esteja relacionado ao no estabelecimento de meta baseada na populao infantil, mas sim no potencial de cobertura do Estado. Em relao informao obtida para o ano de 1997 (cobertura informada de 100%), cumpre registrar que houve uma reduo drstica na meta estabelecida pela SESAB, gerando aumento na cobertura calculada. Para o ano de 1998, foram relatados pelos gestores estaduais problemas de aquisio das cpsulas pelo Ministrio da Sade, acarretando atraso no envio para os Estados. Nota-se que, alm da baixa cobertura, no existiu, nos municpios, uma distribuio contnua de megadoses de vitamina A pelo programa. Os valores de cobertura observados no estudo em campo foram muito mais baixos do que aqueles registrados em nvel nacional, que foram de 28,2% (1995), 33,0% (1996) e 42,4% (1998) (Figura 3). Os dados do estudo de caso na Bahia mostraram que o acesso das crianas suplementao com vitamina A no apresentou relao com a rea de moradia. Propores semelhantes foram observadas ao longo de trs anos de estudo, com percentuais de cobertura observada urbano:rural de 12,7:9,2 (1995)/22,5:23,5 (1996)/24,1:28,1 (1997). Apenas em 1998, a cobertura observada diferiu de modo significativo (p = 0,001), sendo mais baixa na zona urbana (6,1%) do que na rural (11,3%). Em relao forma de registro da suplementao no Carto da Criana, foi observado que nos anos de 1996 e 1997 predominou a marcao por meio de etiquetas, refletindo uma melhor organizao do programa, contudo houve uma reduo nessa utilizao em 1998 (Figura 2). Observou-se que do total de crianas que receberam pelo menos uma dose de vitamina (954), durante o perodo do estudo, 63,9% provinham de famlias abaixo da linha de indigncia; 16,7%, abaixo da linha de pobreza; e 19,4% eram consideradas no pobres. interessante notar que houve uma focalizao adequada maior cobertura nas famlias abaixo da linha de indigncia. Porm, h que se considerar que a estrutura normativa do programa no preconiza focalizao por nvel scio-econmico, mas sim por reas de risco, nas quais a suplementao deve ser universal na faixa etria de seis meses a cinco anos. Disseminao do conhecimento sobre vitamina A

Quanto avaliao do grau de entendimento das famlias beneficiadas sobre a vitamina A no Estado da Bahia, observouse que a maioria (74,6%) relatou no possuir nenhum tipo de conhecimento sobre vitamina A, e apenas 10,9% relataram terem obtido alguma vez informaes sobre essa vitamina (Figura 4). Entre as famlias que obtiveram alguma informao sobre vitamina A, 131 (57,3%) relataram que as informaes foram obtidas nas unidades de sade; e 15,3%, nas campanhas de vacinao. Quando questionados sobre o tipo de informao obtida sobre a vitamina A, 47,3% relataram que ela ajuda na nutrio da criana, mas alegaes sem respaldo cientfico tambm foram obtidas, tais como combate gripe (Figura 4). Dos 39 gestores municipais entrevistados, 32 (82%) referiram conscientizar os pais ou responsveis das crianas sobre a aplicao de megadose de vitamina A, fato no comprovado pelas respostas obtidas nos questionrios domiciliares. Entre esses gestores, apenas um referiu o desenvolvimento de material prprio (cartilha) para divulgao do programa, enquanto 18 declararam realizar algum tipo de disseminao de informaes sobre a importncia da vitamina A e/ou educao nutricional junto comunidade. A realizao de atividades de informao, educao e comunicao sobre a deficincia da vitamina A seria um componente a longo prazo do PNVITA, objetivando ampliar o conhecimento, pelas famlias residentes em reas de risco, sobre a deficincia de vitamina A e visando incentivar o aumento do consumo de alimentos ricos nessa vitamina. Os resultados encontrados no condizem com os objetivos propostos, refletindo falha na divulgao sobre a importncia dessa vitamina para a sade das crianas, acarretando uma falta de conscientizao das famlias sobre os benefcios da suplementao com vitamina A. Limitaes de recursos humanos e de tempo disponvel para aes educativas no transcorrer dos dias nacionais de vacinao foram informadas pelos gestores. Observou-se que a estratgia recomendada pelo Ministrio da Sade distribuir o suplemento por intermdio do Programa Nacional de Imunizao mostrouse eficiente em relao ao nmero de doses aplicadas, contudo no foi eficaz no processo de repasse de informaes, corroborando a hiptese de que esse tipo de estratgia no contribuiu para esclarecer a populao sobre a importncia da vitamina A.

Concluses
Apesar de contar com uma legislao apropriada em parte do perodo estudado (1995-1997), o programa operou sem estrutura normativa a partir de 1998, falha que s veio a ser corrigida em 2005. J a infra-estrutura para montar e manter um sistema de monitoramento e controle do programa foi um dos pontos de estrangulamento. Melhorias nos processos de aquisio e distribuio da vitamina A impactaram positivamente, garantindo, a partir de 2001, o fluxo do suprimento da vitamina em tempo oportuno. No tocante aos resultados, houve incremento significativo no nmero de cpsulas distribudas e na cobertura estimada em nvel nacional.

Ressalta-se o no cumprimento de alguns componentes do programa, no que diz respeito ao mapeamento do problema no pas, pois ainda no foram identificadas as reas de risco, no foi realizada a confirmao biolgica por meio de exames clnicos ou bioqumicos para detectar a deficincia subclnica de vitamina A, e, conseqentemente, no foi possvel implantar o monitoramento das reas de risco por meio de investigao. No pas, at a data atual, no existe um sistema nacional de vigilncia epidemiolgica sobre a hipovitaminose A, logo no possvel avaliar o impacto das medidas de preveno atravs do programa a partir de dados gerados nos servios de sade. Mesmo considerando os binios 1995-1996 e 1997-1998 como fases iniciais de implementao do PNVITA, foram modestos os resultados obtidos na Bahia, nesse perodo, nos municpios estudados. A observao da baixa cobertura da suplementao com megadoses de vitamina A e a no implantao do programa em alguns municpios refletem falhas na dimenso de processo nos municpios estudados. Em virtude do desenho do programa, como antes destacado, essas falhas na implementao envolvem tambm as diretorias regionais, o estado e a unio, pois contemplam muitas possibilidades de ruptura e dependem de um fluxo administrativo complexo entre as trs esferas de governo. Mesmo onde o programa estava implantado na Bahia, no existiu uma regularidade na distribuio do suplemento para as crianas. O Ministrio da Sade preconizava uma megadose de vitamina A a cada seis meses, porm foi observado que a maioria das crianas que foram suplementadas recebeu apenas uma dose ao ano. No foram observados obstculos para a suplementao em relao rea de residncia da populao alvo (urbana ou rural). Em que pese algumas lacunas observadas, encontraram-se recursos humanos treinados e materiais informativos produzidos e distribudos para a divulgao do programa na Bahia. As limitaes de tempo e recursos humanos, informadas pelos gestores, corroboram a hiptese de que a estratgia de associar a distribuio da vitamina A com a vacinao no estaria contribuindo para esclarecer a populao sobre a importncia da vitamina A. Esse fato evidenciado quando apenas uma pequena parcela dos entrevistados referiu ter obtido alguma informao sobre vitamina A durante a Campanha de Vacinao. A estratgia mais apropriada para desenvolver o processo de comunicao social para a popularizao da importncia da vitamina A e as conseqncias da sua deficincia seria o servio de puericultura das unidades de sade. O recm criado Programa Nacional de Suplementao com Vitamina A 28 tem um longo caminho a percorrer no sentido de sua implementao adequada. Os achados deste estudo mostram que se faz necessria uma articulao sistemtica entre as esferas de governo para que o programa seja implementado e monitorado em sua plenitude, com a regularidade desejada e de forma contnua. Como para outras polticas acredita-se como relevante que, desde a esfera federal, estratgias de induo sejam desenhadas, visando mobilizar e

capacitar Estados e municpios para a ao e para o monitoramento e a avaliao do programa.

Colaboradores
M. C. Martins realizou a reviso da literatura e foi responsvel pela anlise dos dados aqui apresentados. L. M. P. Santos e S. M. C. Santos foram responsveis pela concepo do projeto, elaborao dos instrumentos, coleta, anlise e interpretao dos dados. M. C. Martins, M. P. N. Arajo, A. M. P. Lima e L. A. A. Santana participaram da elaborao dos instrumentos e da coleta de dados. Todos os autores so responsveis pela autoria e reviso final deste texto.

Agradecimentos
Agradecemos a todos os sujeitos da pesquisa que aceitaram ser entrevistados. Alm de reconhecer as longas jornadas de trabalho dos membros da nossa equipe, registramos, de modo especial, nossa gratido ao Sr. Jorge F. B. Conceio, motorista da Universidade Federal da Bahia, que nos conduziu, em segurana, pelas estradas da Bahia. Projeto financiado pela Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) com recursos do Banco Inter-americano de Desenvolvimento (BID), processo n. 64.96.054900.

Referncias
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Correspondncia: L. M. P. Santos Departamento de Nutrio Universidade de Braslia Campus Universitrio Darcy Ribeiro, Braslia DF 70910-900, Brasil leopac@unb.br Recebido em 23/Mar/2006 Verso final reapresentada em 10/Nov/2006 Aprovado em 23/Jan/2007

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