TERAPI PADA ANAK DENGAN GANGGUAN MOTORIK

Dr. Aminuddin A. SpRM

Spesialis Rehabilitasi Medik

RSPAD GATOT SOEBROTO

Gangguan motorik pada anak dapat disebabkan oleh karena adanya kelainan atau penyakit pada : Otak Sumsum tulang belakang Genetik Saraf tepi Otot

pada pembahasan ini kami akan mengambil contoh gangguan motorik yang disebabkan adanya kelainan pada otak yaitu Cerebral Palsy, karena jumlahnya lebih banyak yang datang ke Rumah Sakit, disbanding lainnya. Cerebral Palsy adalah lesi otak non progresif, yang terjadi sebelum, selama, atau segera setelah lahir, yang menyebabkan kelainan fungsi neuromuskuler berupa abnormalitas tonus otot, gangguan koordinasi gerak otot disertai ketidakmampuan dalam menjadi postur dan keseimbangan tubuh.

Etiologi : Penyebab Cerebral Palsy bisa bersifat : Prenatal : Infeksi (TORCH), anoksia, perdarahan, faktor Rh, kelainan metabolik, sinar X, keracunan. Perinatal : Anoksia, kelainan plasenta, anoksia maternal, trauma, perdarahan otak, induksi persalinan, partus lama, prematur. Postnatal : Trauma kepala, perdarahan otak, meningitis, ensefalitis, tumor otak, hidrosefalus, dsb.

Tabel Etiologi Cerebral Palsy Kongenital

Pre-natal Anoksia Syok anemia maternal Gangguan plasenta Inkompatibilitas Rh Infeksi Maternal Rubella Toksoplasmosis Sitomegalovirus Herpes Virus Trauma Disproporsi sefalopelvik Anoksia Komplikasi sesarea Trauma Prematuritas Faktor Metabolik Tumor Otak Malformasi otak Seksio Syok Keracunan Nyaris Tenggelam Gangguan serebrovaskular Perinatal Anoksia Obsruksi pernapasan Atelektasis Plansenta previa Plasenta prematur Sedasi berlebihan Kelahiran sungsang Infeksi Meningitis Ensefalitis

Didapat
Pasca-natal Trauma Fraktur tengkorak Kontusio serebri

Menurut beratnya Cerebral Palsy Secara beratnya Cerebral Palsy dapat diobati (1) Ringan, pasien tidak memerlukan pengobatan, tidak ada masalah bicara dapat melaksanakan kebutuhannya sehari-hari, dan ambulasi tanpa bantuan alat, (2) Sedang, pasien memerlukan pengobatan atau perawatan, tidak dapat merawat dirinya sendiri, juga tidak dapat ambulasi sendiri atau bicara. Pada pasien memerlukan braces atau alat bantu diri, (3) Berat. Di sini pasien memerlukan pengobatan dan perawatan, tetapi oleh karena keadaannya begitu berat maka prognosis untuk kemungkinan perawatan sendiri ambulasi dan bicara adalah jelek.

Evaluasi Klinis Menemukan secara dini adanya reflek abnormal yang persisten sangat penting artinya untuk lebih efektif mencapai tujuan habilitasi pada anak dengan Cerebral Palsy. Pengetahuan tentang respons refleks yang normal dan abnormal adalah merupakan dasar evaluasi klinis dan menetukan metoda upaya habilitasi bagi pasien Cerebral Palsy. Refleks primitif penting dalam perkembangan normal. Respons dari refleks ini mempersiapkan si bayi untuk mengalami perkembangan yang progresif seperti berguling, duduk, merangkak, berdiri dan sebagainya. Dalam perkembangan normal, reflek spinal dan batang otak primitif ini secara berangsur berkurang sesuai dengan makin tingginya pola gerak dan terbentuknya reaksi keseimbangan. Apabila kontrol inhibisi dari pusat yang lebih tinggi terputus atau rusak , maka pola reflek primitif akan mendominasi aktivitas sensoris motorik. Tetapi disfungsi neurologik tertentu akibat dari lesi sistem saraf pusat, akan menghilangkan control inhibisi terhadap refleks primitif, ini dapat terlihat pada penderita Cerebral Palsy. Terdapat tiga tingkat perkembangan refleks, yaitu : 1. Tingkat Apedal, saat ini predominan reflek spinal dan batang otak dengan perkembangan motorik baru berupa berbaring telentang atau tengkurap. 2. Tingkat Quadrupedal, saat ini yang predominan adalah perkembangan midbrain, dengan timbulnya reaksi gerak, sedangkan dari perkembangan motorik, anak sudah dapat berguling, duduk dan merangkak. 3. Tingkat Bipedal, yaitu perkembangan tingkat kortex dengan timbulnya reaksi keseimbangan, dan perkembangan motorik anak telah dapat berdiri dan berjalan. Atas dasar prinsip umum diatas, dapat dilakukan evaluasi klinis pasien Cerebral Palsy, berupa :

Refleks Spinal Reflek spinal disalurkan oleh daerah di sistem saraf pusat sampai ke dasar ventrikal IV. Refleks spinal ini mengkoordinasikan otot ekstremitas dalam pola fleksi atau ekstensi total. Reaksi positif atau negatif dari refleks spinal masih mungkin ditemukan pada bayi normal dalam usia dua bulan pertama. Reaksi positif yang tetapi ada setelah melewati usia dua bulan menunjukkan gangguan pematangan sistem saraf pusat, sedangkan yang normal adalah reaksi yang negatif. Refleks Batang Otak Refleks batang otak disalurkan oleh daerah Nukleus Nervus VIII ke bawah ke Nukleus Rubra. Refleks batang otak adalah reflek postural statis dengan pengaruh perobahan distribusi tonus otot di seluruh tubuh, apakah sebagai respons terhadap perobahan posisi kepala dan tubuh oleh karena perangsangan labyrinth atau perobahan posisi kepala terhadap tubuh oleh karena rangsangan proprioseptif otot leher. Reaksi positif atau negatif refleks batang otak mungkin ditemukan pada anak usia 4 6 bulan pertama. Reaksi yang tetap positif setelah usia melewati 6 bulan mungkin menunjukkan perlambatan maturasi sistem saraf pusat. Reaksi negatif adalah normal. Refleks Midbrain Reaksi penyesuaian (righting reactions) diintegrasikan di tingkat midbrain, di atas nukleus rubra. Reaksi penyesuaian ini berinteraksi dengan setiap bagian kerja tubuh sehingga membentuk hubungan yang normal antara kepala dan tubuh atau dengan setiap bagian tubuh lainnya. Reaksi ini merupakan reaksi yang pertama kali timbul yaitu segera setelah lahir dan mencapai maksimal pada usia 10 12 bulan. Selanjutnya, dengan meningkatnya kontrol dari korteks, reaksi ini secara berangsur dirobah dan dihambat dan akhirnya menghilang pada akhir usia 5 tahun. Kombinasi kerja reaksi ini memungkinkan si anak berguling, duduk, merangkak.

Refleks Korteks Reaksi ini ditimbulkan oleh interaksi korteks, ganglia basalis, dan serebelum. Pematangan reaksi keseimbangan akan mengantarkan individu memasuki tingkat perkembangan motorik manusia normal yaitu berdiri dan berjalan dengan dua kaki dan tubuh melakukan adaptasi terhadap perobahan pusat gaya berat tubuh. Reaksi ini timbul mulai usia 6 bulan. Reaksi positif pada setiap tingkat menunjukkan kemungkinan adanya aktivitas motorik yang lebih tinggi. Masalah klinis yang utama dari penderita Cerebral Palsy adalah defisiensi kontrol motorik, sehingga tujuan utama dari habilitasi adalah membantu individu dengan Cerebral Palsy memperoleh, mempelajari, kesanggupan motorik baru, dan mengembangkannya ke tingkat fungsional tertentu. Tetapi selain defisiensi motorik, biasanya pada penderita Cerebral Palsy juga disertai oleh gangguan fungsi kognitif, gangguan bicara, kejang dan sebagainya, sehingga secara keseluruhan penderita Cerebral memerlukan penanganan bersama oleh beberapa disiplin ilmu. Dalam hal habilitasi motorik pada penderita Cerebral Palsy, pola umum adalah berupa (1) latihan fungsi motorik yang tepat, (2) bantuan agar pasien Cerebral Palsy dapat berfungsi, apakah berupa bantuan manusia atau alat (3) kemudian membantu dengan alat khusus, (4) kemudian membatasi keperluan alat bantu dengan melakukan modifikasi lingkungan, (5) memberikan latihan lebih lanjut untuk dapat mengkompensasi cacatnya, (6) modifikasi anatomi dan fisiologi dengan prosedur pembedahan atau pengobatan.

PRINSIP TERAPI I. Fisioterapi 1. Inhibisi adalah tehnik untuk mencegah tumbuhnya patrun patologis (reaksi asosiasi, ATNR dan total patrun serta spastisitas) dengan cara memposisikan ekstremitas / badan, pada posisi tertentu terhadap bagian badan yang lain.

2. Fasilitasi, adalah teknik untuk mempermudah tumbuhnya gerakan dalam pola normal dengan cara memposisikan ektremitas / badan di posisi tertentu. 3. Mengontrol tonus refleks sikap. Antara inhibisi dan fasilitasi memang berkaitan langsung, maksudnya dengan melakukan inhibisi otomatis memberikan fasilitasi pergerakan yang lebih normal. II. Okupasi Terapi Terapi okupasi memulai campur tangannya dengan mengembangkan aktivitas yang berfokus pada : Keterampilan menolong diri sendiri Aktivitas kehidupan sehari-hari Pemilihan permainan yang tepat untuk meningkatkan keterampilan

halus tangan. Seringkali okupasi terapi membutuhkan alat-alat bantu, seperti : Orthose untuk extremitas atas (misalnya : splint) Modifikasi alat bantu duduk (untuk mempertimbangkan alignment yang baik saat duduk). Dalam perkembangan yang maju perlahan-lahan, merangkak, setengah berlutut, dan berusaha berdiri tegak, dengan pola extensor thrust, ketidak seimbangan otot-otot yang spastik, tidak memungkinkannya untuk dapat mengontrol sikap sendiri. Mungkin dengan postur scissored of legs akibat overaktifnya adduktor. Bila dengan streching overaktifnya adduktor sulit dikendalikan usaha medik lainnya dapat dilakukan, sehingga memungkinkan untuk dapat mengontrol stabilitas duduk dan stabilitas diproksimal untuk berdiri. Sedangkan spastisitas dari m. Gastrocnemius Soleus yang tidak memungkinkannya untuk foot flat stance. Pemakaian inhibitive cast untuk mengontrol equinus dapat diterima, yaitu : bivalve cast silinder.

Dengan demikian anak mampu untuk meningkatkan kemampuannya untuk duduk dan berdiri dan menjadi awal pergerakan tungkai untuk berjalan. III. Terapi Lain Terapi lain tergantung gangguan lain yang menyertai, dapat berupa terapi wicara, terapi perilaku dsb.

Tabel Gangguan Motorik yang menyertai Cerebral Palsy

Gangguan
Spastisitas

Lokasi Lesi
Korteks motorik, area IV, sistem piramidal Ganglia basalis, sistem ekstrapiramid al

Ciri-Ciri
Meningkatnya tonus otot, refleks yang hiperaktif, mudah munculnya refleks peregangan, meningkatnya tahanan pada jangkauan gerak sendi yang penuh Gerakan menggeliat yang perlahan, involunter, dan terus-menerus, pada ekstremitas, leher, wajah.

Atetoid

Ataksia

Tremor

Rigiditas

Hipotonia

Gaya berjalan yang tidak mantap, berbasis Cerebelum lebar, dismetria; intention tremor pada atau tracus ekstremitas superior; gaya berjalan trunkus cerebellaris yang terhuyung-huyung Seringkali herediter; tremor otot halus mirip Ganglia dengan tremor pada parkinsonisme; tidak basalis menyebabkan ketidakmampuan yang serius. Otot-otot berkontraksi dengan lambat dan Difus; ganglia kaku; tahanan terhadap gerakan otot basalis, meningkat di seluruh jangkauan gerak; korteks gerakan-gerakan volunter yang lambat dan membutuhkan banyak tenaga. Penurunan tonus otot yang nyata, hiperelastis Korteks sendi; refleks tendon dalam hiperaktif motorik, area walaupun tonus otot berkurang (jika asalnya IV sentral)