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Servio de Ortopedia Hospital de Egas Moniz Clara Isabel de Campos Azevedo Data:

HISTRIA CLNICA

IDENTIFICAO
Nome: Sexo: Idade: Raa: Estado civil: Profisso: Naturalidade: Residncia: Religio:

MOTIVO DE INTERNAMENTO DOENA ACTUAL

HISTRIA PREGRESSA ANTECEDENTES PESSOAIS


DOENAS ANTERIORES: Doenas prprias da infncia, HISTRIA SOCIAL: Natural de, residente em _______ at______ Condies sanitrias da habitao Inteligncia Escolaridade HBITOS: - alimentares: - alcolicos: - tabgicos: - cafena: - medicamentosos: - exerccio fsico:

REVISO POR SISTEMAS

Sintomas gerais:
alteraes do apetite, astenia, insnias, variaes do peso.

Sistema nervoso:
alteraes, nomeadamente cefaleias, traumatismos, tonturas , vertigens, lipotmias, sncopes, delrio, vmitos, alteraes mentais, alteraes do sono, perturbaes da sensibilidade (parastesias), nevralgias.

Olhos:
alteraes, nomeadamente perturbaes inflamaes, epfora, edema palpebral, dor. visuais (fotofobia, diplopia),

Ouvidos:
alteraes, nomeadamente hipoacsia, otalgias, otorreia, otorragias, otites, acufenos.

Nariz:
alteraes, nomeadamente obstruo nasal, rinorreia, coriza, epistaxis.

Boca:
alteraes, nomeadamente alteraes dos dentes, estomatites, glossites, gengivorragias.

Orofaringe:
alteraes, nomeadamente amigdalites, faringites.

Pescoo:
alteraes, nomeadamente adenopatias, fistulas, bcio.

Pele e anexos cutneos:


alteraes, nomeadamente alteraes da cor, alteraes dos sistemas piloso e unhas, ou alteraes das mucosas, erupes, petquias, equimoses, exantema, prurido.

Aparelho gastro-intestinal e anexos:


alteraes, nomeadamente alteraes do apetite, do trnsito intestinal, e da consistncia e aspecto das fezes; disfagia, odinofagia, halitose, azia, enfartamento, nuseas, vmitos, regurgitaes, pirose, dores abdominais, hematemeses, melenas, ictercia, hemorridas, rectorragias, tenesmo rectal.

Aparelho respiratrio:
alteraes, nomeadamente tosse, expectorao, hemoptses, dispneia, dor torcica, laringites, disfonia.

Aparelho cardiovascular:
alteraes, nomeadamente hipertenso arterial, palpitaes, dor torcica, dispneia, tosse, expectorao, tonturas, lipotmias, cefaleias, edemas, cansao, cianose, claudicao intermitente.

Aparelho urinrio:
alteraes, nomeadamente alteraes da diurese, disria, edema dos membros, dor lombar, infeces urinrias, tenesmo vesical.

Aparelho genital feminino e mamas:


alteraes, nomeadamente hemorragias anormais, amenorreia, secrees vaginais anormais, galactorreia, dor mamria (fora do sndrome pr-mestrual),

alteraes da simetria mamria, da pele ou dos mamilos, ou presena de ndulos. doenas sexualmente transmissveis. HISTRIA GINECOLGICA: Menarca Periodos menstruais Fluxo menstrualCaractersticas das menorragias Dismenorreia Sndrome pr-mestrual Gravidez Parto Interrupes de gravidez Menopausa -

Aparelho genital masculino:


alteraes, nomeadamente corrimento uretral, dor testicular, orquites, DTS.

Sistema musculoesqueltico:
alteraes, nomeadamente perturbaes motrizes (paralisias, parsias, tremores), dores articulares, dores musculares, desvios da coluna (cifose, escoliose, cifoescoliose, lordose), fracturas sseas, inflamaes.

Sistema hematolgico:
alteraes, nomeadamente anemia, hemorragias, reaces transfusionais.

Glndulas endcrinas:
alteraes, nomeadamente bcio, diabetes e anomalias sexuais.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Me: Pai: Irmos: Colaterais: Doenas de carcter heredofamiliar

EXAME OBJECTIVO OBSERVAO GERAL


Doente lcida e colaborante, orientada no espao e no tempo, com idade aparente coincidente com a idade real. Estado geral e de nutrio. Posio indiferente na cama. Parmetros vitais:____ C de temperatura axilar;____ cpm de frequncia respiratria; pulso radial de ____ ppm, rtmico, regular, amplo, elstico, simtrico e sncrono; e presso arterial de ____ mm Hg / ____mm Hg. Peso _______; altura ______. alteraes da cor da pele, edemas, adenopatias generalizadas. Marcha

OBSERVAO POR REGIES Cabea


Facies simtrico, sem alteraes da conformao craniana, pele sem alteraes da colorao, distribuio pilosa adequada ao sexo e idade.

Ollhos: conjuntivas coradas e hidratadas, esclerticas anictricas; sem protuses, fendas palpebrais simtricas e sem retraco ou edema palpebral. Boca: lbios simtricos, sem deformaes aparentes; mucosa oral corada e hidratada; lngua centrada, corada hidratada e papilada. Nariz: implantao normal, sem leses, sem adejo. Ouvidos: implantao normal, sem leses.

Pescoo
Simtrico, com a traqueia centrada. Sem fstulas, adenopatias, ou cicatrizes. Boa mobilidade activa e passiva. Tirideia mvel com a deglutio, sem aumento de volume, sem ndulos e sem dor.

Trax
inspeco: simtrico, eupneico, equimvel, sem tiragem e sem alteraes cutneas (nomeadamente cianose, edemas, circulao colateral, leses), sem massas. palpao: transmisso das vibraes vocais mantida em ambos os hemitrax; sem pontos dolorosos. percusso: som claro pulmonar. auscultao: murmrio vesicular mantido em ambos os hemitrax; tempo expiratrio normal; frequncia respiratria de ____ cpm; sem rudos adventcios (fervores, roncos ou sibilos).

Cardiovascular
Pulso carotdeo idntico ao pulso radial (____ ppm), sem sopros. Sem ingurgitamento jugular. Ausncia de pulsaes visveis na rea pr-cordial. palpao: choque de ponta peceptvel ao nvel do 5 espao intercostal esquerdo, na linha mdio-clavicular, com dimetro normal (2 cm). No se palpam frmitos. auscultao cardaca: S1 e S2 audveis com intensidade normal, sem sopros ou extrasons.

Mamas
Simtricas. Com contorno normal, sem alteraes da colorao da pele. Sem hipertrofias. Mamilos com forma e dimenso normais, sem corrimento.

Abdmen
Globoso, simtrico, mvel com uniformemente com os movimentos respiratrios; cicatriz umbilical centrada, sem protuses ou sinais inflamatrios; distribuio pilosa adequada ao sexo e idade. Ausncia de massas visveis. Sem alteraes da colorao da pele ou leses cutneas. Sem rede venosa colateral visvel. Cicatriz, de cima para baixo, com cerca de ___cm, sem hipertrofias ou sinais inflamatrios. auscultao: rudos hidroareos audveis, ausncia de sopros. Timpanismo em todas as regies abdominais. palpao superficial: no se detectaram zonas de hiperestesia, massas, dor ou contractura abdominal. palpao profunda no se detectaram zonas dolorosas, defesa, ou reaco peritoneal. Detectou-se esplenomeglia, ultrapassando ligeiramente a linha mdio-clavicular esquerda, tendo como limite inferior a transio entre o hipocndrio esquerdo e o flanco esquerdo. No se detectou outras organomeglias ou massas.

Coluna Vertebral
Sem alteraes do aspecto geral, sem deformidades ou tumefaces; Mobilidade dentro dos parmetros normais para a idade e o sexo Apfises espinhosas alinhadas. Sem pontos dolorosos.

Membros
Sem edemas ou adenopatias. Sem deformaes. Alteraes trficas em ambas as pernas, desde o joelho at ao p.

Membros superior
Simtricos Sem deformidades ou tumefaces Sem desvios de eixo Sem dismetrias Fora muscular grau 5 em todos os grupos musculares testados Mobilidade do ombro, cotovelo e punho dentro dos parmetros normais. Sem alteraes da sensibilidade. Pulsos palpveis.

Membros inferiores
Inspeco: aparentemente simtricos, sem dismetrias, sem desvios de eixo evidentes Palpao: sem hipertrofias sseas ou musculares, sem tumefaces, sem pontos dolorosos. Fora muscular: grau 5 nos extensores, flexores, abdutores e adutores da coxa. Mobilidade: Abduo Aduo Rotao interna a 90 de flexo Rotao externa a 90 de flexo Flexo Extenso Medies: EIAS PIP PIP MI Circunferncia da coxa: Circunfercnia da perna: Sem deformidades fixas. Manobra de Thomas Trendelemburg Duschenne Marcha

Exame neurolgico sumrio


Consciente, orientado no espao e no tempo, com ateno, memria, inteligncia e afectividade mantidas. Comportamento adequado durante o interrogatrio e observao. Sem alteraes dos nervos cranianos, ou da articulao verbal. Crnio sem alteraes inspeco ou palpao. Mobilidade activa e passiva mantidas, sem movimentos involuntrios. Sem alteraes da sensibilidade e fora muscular nos dermtomos e mitomos testados. (Sensibilidade superficial e profunda sem alteraes). Reflexos osteotendinosos mantidos e simtricos. Sem reflexos patolgicos.

Toque rectal
No foi realizado.

Toque vaginal
No foi realizado.

RESUMO