CUELLO UTERINO (CRVIX)

EN EL CUELLO LO MAS COMN SON PROCESOS INFLAMATORIOS:

CERVICITIS AGUDA:
Empieza por las clulas del exocrvix (normalmente descaman, son epitelio escamoso) siendo las mas superficiales muy ricas en glucgeno adems al crecer y hacerse mas superficiales se van haciendo mas ricas en glucgeno el cual es un excelente medio para el crecimiento de bacterias. A la vez cuando existen cambios en el pH vaginal (normalmente bajo, cambia por uso de jabones inadecuados, ropas ajustadas, calor extremo) con proliferacin de bacterias de la microbiota normal, estos cambios de pH causan mas proliferacin de bacterias. Adems sumado a otros procesos traumticos (relaciones sexuales, infecciones preexistentes, duchas vaginales, tampones, etc.) empeoran el problema. Todo esto produce una exposicin del endocrvix hacia fuera del orificio (metaplasia escamosa) y cuando se taponan las salidas de las glndulas endocervicales se forman los llamados Quistes de Naboth. Todos estos procesos producen un infiltrado inflamatorio (Polimorfonucleares y posteriormente linfocitos), si esto continua se puede producir una ulceracin y flujos con o sin sangre. Posteriormente se produce reparacin por lo que en la citologa se puede reportar insatisfactoria o un ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) Las cervicitis agudas son eventos inmediatos y por infecciones agudas.

CERVICITIS CRONICA
Debido a que el crvix es un rgano expuesto todas las mujeres tienen cervicitis crnica (excepto las que no tienen relaciones) por lo tanto las cervicitis crnicas no se tratan regularmente, no tienen problemas clnicos. Todas las citologas van a tener en algn grado inflamacin crnica, si la mujer presenta algn sntoma entonces se requiere investigar, se debe buscar el posible microorganismo que causa la cervicitis, esto se hace por la posibilidad de que se de un EPI (Enfermedad Plvica Inflamatoria) la cual puede causar complicaciones en un embarazo. Una consecuencia posible de la cervicitis crnica es la formacin de plipos inflamatorios endocervicales (son carnosidades), estos son proliferaciones de glndulas y estroma endocervicales, hay inflamacin y posteriormente ulceracin que da un manchado vaginal caf o rojizo (los plipos se dan en el 5% de las mujeres adultas). Todo plipo visto en cuello debe ser

extirpado y estudiado para hacer dx diferencial con lesiones malignas.

NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES Y CARCINOMA EPIDERMOIDE

Factores Predisponentes: Inicio temprano de relaciones sexuales Numerosas parejas sexuales Pareja sexual promiscua Anticonceptivos orales (por la libertad que provee para tener relaciones sexuales= Tabaquismo Nmero de partos Infecciones asociadas (posiblemente el virus del herpes)

El agente causal en los carcinomas de cuello uterino en mas del 90% de los carcinomas, lesiones pre-malignas (alto riesgo 16 y 18) verrugas y condilomas (bajo riesgo 6 y 11). Sus protenas oncogenas son la E6 (protelisis del p53) y E7 (se une a la protena del gen Rb). El DNA del virus de alto riesgo se integra completamente con el genoma del husped mientras que las de bajo grado el genoma no esta integrado (en forma episomica) y por esto no implica alteraciones del ciclo celular. Aunque se asocia altamente al VPH (virus del papiloma humano) no en todos los casos se encuentra el genoma viral por lo tanto, no es exclusivo. Adems no todas las mujeres con genotipos de alto riesgo del virus desarrollan el carcinoma.

PASOS EN LA PATOGENIA DE LA NEOPLASIA CERVICAL.

En la patogenia del virus del papiloma humano los riesgos de infectarse y ser afectado por el carcinoma son: De toda la poblacin de mujeres, aproximadamente el 75% se encuentran expuestas al VPH, de las mujeres expuestas solo aproximadamente el 50% estn expuestas al VPH

de alto riesgo y de ellas el 10% desarrollan una lesin de alto grado, posteriormente de estas solo 1,3% desarrollan un carcinoma infiltrante y solo 0,4% mueren. Entre el 80 y 90% de las mujeres con lesiones de bajo grado se curan solas, las lesiones de bajo grado no se tratan puesto que se curan en la mayora de las veces, si tienen lesiones de alto grado se tratan debido a que la curacin en estas es de 50% mas o menos y por esto estas si se tratan pues no se sabe cuales evolucionaran y cuales no.

o es positiva es por que detecto cambios aunque segn algunos estudios la citologa solo detecta

Las lesiones no siempre evolucionan pero las que evolucionan siempre se asocian a VPH de alto riesgo. Recordar: Coilocitos son queratinocitos vacuolizados que son una seal de lesin por virus del papiloma humano, no quiere decir que sea de alto o de bajo grado pues esto es determinado por los cambios celulares de todos los componentes y los tercios epiteliales: Tercio Inferior: Displasia Leve Dos Tercios Inferiores: Displasia Moderada Casi Todo el Epitelio: Displasia Severa Todo el Epitelio: Carcinoma In Situ

En la Citologa se observan las clulas con la coloracin de Papanicolaou y normalmente las superficiales se observan rosadas mientras que las azules verdosas son las mas profundas (Clulas Escamosas), los ncleos son pequeos y pocas clulas inflamatorias. Cuando se observan ncleos estrellados o multinucleados o con inclusiones citoplasmticas ya se reportan como lesin de bajo grado (Coilocitos). Cuando los ncleos son muy grandes, hipercromticos e irregulares, es una displasia moderada o LEI de alto grado. Cuando los ncleos ocupan casi todo el citoplasma y muy irregulares, multinucleados, es una lesin de alto grado tipo carcinoma in situ. Si la mujer desarrollo una lesin de carcinoma infiltrante (antes a los 45 aos, hoy en da aparece mas tempranamente, 30-35 aos) El Carcinoma Epidermoide desde el punto de vista clnico tiene 3 patrones de crecimiento: Exofitico: hacia fuera (como hongo) Endofitico: hacia adentro (infiltrante) Ulcerado

Cuando el carcinoma se sale del cuello empieza a haber extensin hacia rganos vecinos, puede ser a peritoneo, vejiga, urteres, ganglios linfticos regionales. Las metstasis a distancia se dan a pulmn e hgado.
C L A S I F I C A C I N D E C A R C I N O M A S E PI D E R M O I D E S

El 95% son carcinomas epidermoides de clulas grandes queratinizante (bien diferenciado) o de clulas grandes no queratinizantes (moderadamente diferenciado). El 5% restante se conoce como carcinoma de clulas pequeas (o indiferenciado) el cual es mas agresivo por ser un carcinoma neuroendocrino.

Los carcinomas epidermoides en estadio 0 son 100% curables y a medida que aumenta el estadio disminuye la curacin. El 80% de los carcinomas de cuello son carcinomas epidermoides, el 20% restante son adenocarcinomas (tambin asociados a VPH 16 y 18), carcinomas adenoescamosos o carcinomas indiferenciados. Los sntomas del carcinoma epidermoide aparecen despus que el tumor pasa del estadio 2 o 3. Las citologas positivas se van a donde gineclogo donde se realiza una colposcopia y ya se pueden observar las lesiones directamente, el gineclogo aade acido actico para observar zonas acetoblancas y as observar sitios de lesin celular, tambin usan lugol para observar clulas que toman lugol pues las clulas que no toman el lugol son clulas anormales. Puede haber en masas (tardas, estadio 2 avanzado o 3 y 4) ulceradas una hemorragia, leucorrea, dolor, sangrado con el coito, dispareunias, disuria. Para los LEI de bajo grado puede hacerse tratamiento pero para los LEI de alto grado siempre deben ser conizados (sacan el cuello) o se hace histerectoma (sacado total del tero con el cuello y 1/3 de la vagina). Si el carcinoma es infiltrante debe realizarse radiologa y si es mayor a estadio 3 debe hacerse quimioterapia. Dependiendo del estadio la expectativa de vida a 5 aos es: Estadio Estadio Estadio Estadio 1: 2: 3: 4: Hasta 90% (10% restante que esta en otro) 75% 35% 10-15%

CUERPO UTERINO
ENDOMETRIO

Para entender esto se requiere la comprensin del ciclo endometrial: o y con el pico de la LH se da la ovulacin y se produce la liberacin de progesterona con el inicio de la fase lu

HEMORRAGIAS ENDOMETRIALES Endometrio Gestacional: Significa que el patlogo ve cambios endometriales sugestivos de un embarazo pero no observa restos del embarazo por lo que se dice que la mujer tuvo un aborto completo, se observa endometrio con cambios similares a los de los das 22 a 23 en la fase secretora (cambios progestacionales) y se llama endometrio hipersecretor, hay cambios celulares en este y se conocen como cambios de Arias-Stella. Las Hemorragias Uterinas: Que no son de la menstruacin y se conocen como Hemorragias Uterinas Anormales y son de 2 tipos: Con causa orgnica visible puntual como leiomioma, plipo endometrial (ulcerado), un adenocarcinoma o un aborto. Con alteracin hormonal (disfuncional, por ejemplo nias prepuber con hemorragias).

En la adolescencia si se produce un sangrado alargado inusual lo mas probable es que se deba a un ciclo anovulatorio. Hemorragia va desde un sangrado mnimo que no tenga que ver con la menstruacin. En la edad reproductiva la principal causa de hemorragia es un problema en el embarazo, si no hay embarazo entonces debe ser causa orgnica y ya si no es eso debe ser una causa disfuncional que generalmente es un ciclo anovulatorio o si no es una fase luteinica insuficiente. En la perimenopausia la principal causa es disfuncional, cuando se va cerrando el ciclo se van dando ciclos anovulatorios pero tambin se deben descartar lesiones orgnicas. En post-menopausia siempre se debe pensar en una lesin orgnica y si no es esto significa que esta muy atrfica. Ciclo Anovulatorio: Sucede ante estmulos estrogenicos excesivos o prolongados por lo que el estrgeno predomina y la progesterona no tiene

capacidad de equilibrarlo y no se da el pico de la LH y por esto no se da ovulacin, queda en un periodo estrogenico. (puede ser causado por enfermedades tiroideas, suprarrenales, tumores hipofisarios productores de FSH, tumores de la granulosa-teca productores de estrgenos en ovario o trastornos como ovarios poliquisticos, obesidad mrbida y cualquier otra enfermedad que produzca exceso de FSH o estrgenos.) se reporta un endometrio proliferativo en un legrado y si el problema dura mucho puede causar displasia endometrial. Fase Luteinica Insuficiente: La mujer tiene todo normal y ovula pero cuando ovula el cuerpo lteo no es capaz de producir la suficiente progesterona para mantener un embarazo ni mantener la fase luteinica del ciclo menstrual, se dan ciclos menstruales muy cortos (15 das a 3 semanas). Tambin puede haber un manchado permanente. Esto es causa de aborto, esterilidad, etc. El legrado se reporta como endometrio secretor, si se hace una biopsia a los 3 das de la ovulacin se encuentra lo mismo y esto indica un cuerpo lteo insuficiente. Hemorragia por Atrofia: Ya no hay ningn estimulo, puede ser por que ya cerro su ciclo (menopausia) pero tambin puede darse por anticonceptivos orales (esta interrumpe la ovulacin y con el tiempo se atrofia el endometrio). Puede ser menopausia precoz o falla ovrica precoz. Hemorragia por Hiperplasias: Por estmulos prolongados, se da un endometrio hiperplasico que tambin produce hemorragias.