Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) - Arbeitslosengeld

II / Sozialgeld Fllen Sie bitte den Antragsvordruck (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus. Beachten Sie bitte auch die beigefgten Ausfllhinweise. Die Antragsformulare finden Sie auch im Internet unter www.arbeitsagentur.de unter der Rubrik "Formulare > Formulare fr Brgerinnen & Brger > Arbeitslosengeld II".

Kundennummer der Antragstellerin/des Antragstellers Nummer der Bedarfsgemeinschaft

1. Persnliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers Familienname/ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum Staatsangehrigkeit Rentenversicherungsnummer Strae, Hausnummer Postleitzahl Telefonnummer *) Bankverbindung *) Kontonummer Bankleitzahl (BLZ) Familienstand ledig verheiratet bei Kreditinstitut Name des Kontoinhabers eingetragene Lebenspartnerschaft
(Tag/Monat/Jahr) (Tag/Monat/Jahr)

Geschlecht Geburtsort Geburtsland

weiblich

mnnlich

Sptaussiedlerin/Sptaussiedler

ggf. wohnhaft bei Wohnort E-Mail-Adresse *)

verwitwet

dauernd getrennt lebend seit geschieden seit

2. Persnliche Angaben zur Leistungsgewhrung 2a Sind Sie Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz? Wenn ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. 2b Sind Sie - Ihrer Einschtzung nach - gesundheitlich in der Lage, eine Ttigkeit von mindestens drei Stunden tglich auszuben? *) 2c Sind Sie Schlerin/Schler, Beginn Studentin/Student, Beginn Beginn Ende Ende Ende (Tag/Monat/Jahr) oder (Tag/Monat/Jahr) oder (Tag/Monat/Jahr)? Ja Ja Ja Ja Ja Nein Nein Nein Nein Nein

befinden Sie sich in einer beruflichen Ausbildung, Legen Sie bitte eine Schulbescheinigung, Studienbescheinigung oder den Ausbildungsvertrag vor. Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vgl. auch Kapitel 18 des Merkblattes). Ihre Angaben werden aufgrund der 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fr die Leistungen nach dem SGB II erhoben. *) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. BA ALG II - HA - 04.2011 Seite 1 von 4

2d Befinden Sie sich zurzeit oder demnchst in einer stationren Einrichtung? *) Wenn ja, Unterbringung (Tag/Monat/Jahr) vom bis bzw. ab . Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 2e Angaben zu den Personen der Bedarfsgemeinschaft *) Wie viele weitere Personen gehren zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft? Leben Sie zusammen mit (Mehrfachnennungen mglich) Ihrer/Ihrem nicht dauernd getrennt lebenden Ehegattin/Ehegatten, Ihrer/Ihrem nicht dauernd getrennt lebenden eingetragenen Lebenspartnerin/Lebenspartner, Ihrer Partnerin, Ihrem Partner in Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft *), einem unverheirateten Kind unter 25 Jahren oder mehreren Kindern, Person/en

Ja

Nein

Ihren Eltern bzw. einem Elternteil oder dessen Partner (nur anzukreuzen, wenn Sie unter 25 Jahre alt sind)? Tragen Sie bitte die Person/en ein, die auer Ihnen zur Bedarfsgemeinschaft gehren: Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhltnis zum/zur Antragsteller/in bzw. zum/zur Partner/in Kundennummer

Bitte fllen Sie zustzlich fr die oben genannte/n Person/en ab 15 Jahre (z.B. Partner, Eltern, Kinder) jeweils Anlage WEP aus. Fr Kinder unter 15 Jahren fllen Sie bitte Anlage KI aus. 2f Wohnen in Ihrem Haushalt auch Personen, die ggf. nicht zur Bedarfsgemeinschaft, jedoch zur Haushaltsgemeinschaft gehren? *) Wenn ja, wie viele Personen sind das? Person/en. Ja Nein

Fr Verwandte oder Verschwgerte (z. B. Groeltern, Geschwister, Onkel, Tante, Neffe) fllen Sie bitte Anlage HG aus. Fr sonstige nicht verwandte Personen (z. B. Ihre Partnerin/Ihr Partner) fllen Sie bitte Anlage VE aus. 3. Angaben fr die Prfung eines Mehrbedarfes Diese Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, sofern Sie einen Mehrbedarf beanspruchen. 3a Schwangere haben einen Anspruch auf Mehrbedarf. Geben Sie gegebenenfalls den voraussichtlichen Entbindungstermin an Bitte legen Sie geeignete Nachweise vor. *) 3b Sind Sie alleinerziehend? 3c Haben Sie eine Behinderung und erhalten Sie folgende Leistungen? Wenn ja, legen Sie bitte den aktuellen Bewilligungsbescheid vor. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) sowie sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben oder Eingliederungshilfen nach 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 Zwlftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) 3d Bentigen Sie aus medizinischen Grnden eine kostenaufwndigere Ernhrung? *) Wenn ja, fllen Sie bitte Anlage MEB aus. 3e Sind Sie nicht erwerbsfhig und Inhaber eines Ausweises (nach 69 Abs. 5 SGB IX) mit dem Merkzeichen G? Legen Sie bitte den entsprechenden amtlichen Ausweis vor. 3f Besteht bei Ihnen ein laufender besonderer Bedarf aufgrund eines besonderen Lebensumstands (z. B. Kosten fr den Besuch eines auerhalb der Bedarfsgemeinschaft lebenden Elternteils)? *) Wenn ja, fllen sie bitte Anlage BEBE aus. 4. Angaben zu den Einkommensverhltnissen *) Fllen Sie bitte fr sich und ggf. fr jede weitere Person der Bedarfsgemeinschaft jeweils Anlage EK aus. Zum Einkommen gehren auch Sozialleistungen und Renten. Bei Erwerbseinkommen aus unselbstndiger Ttigkeit lassen Sie bitte auerdem die Einkommensbescheinigung durch den Arbeitgeber ausfllen. Bei Erwerbseinkommen aus selbstndiger Ttigkeit fllen Sie bitte Anlage EKS aus. 5. Angaben zu den Vermgensverhltnissen *) Tragen Sie bitte die Angaben zu allen Personen der Bedarfsgemeinschaft in die Anlage VM ein. *) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. Seite 2 von 4 BA ALG II - HA - 04.2011 Ja Ja Nein Nein Ja Nein Ja Ja Nein Nein (Tag/Monat/Jahr).

6. Weitere Angaben, die fr die Leistungsgewhrung von Bedeutung sein knnen *) 6a Innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung (Mehrfachnennungen mglich) war ich sozialversicherungspflichtig beschftigt, habe ich Wehr- oder Zivildienst geleistet, war ich selbstndig ttig, habe ich Angehrige gepflegt (Pflege im Sinne des SGB XI). habe ich Entgeltersatzleistungen (z. B. Krankengeld, Arbeitslosengeld) bezogen *), Tragen Sie bitte die entsprechenden Zeitrume ein: von bis Arbeitgeber/Behrde/Leistungstrger beschftigt/ttig als/Leistung

6b Ruht Ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen Eintritts einer Sperrzeit gem 144 SGB III? *) Wenn ja, der Anspruch ruht vom bis (Tag/Monat/Jahr). Legen Sie bitte den Sperrzeitbescheid von Ihrer Agentur fr Arbeit vor. 6c Ist der Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen Eintritts einer Sperrzeit gem 147 SGB III erloschen? *) (Tag/Monat/Jahr). Legen Sie bitte den Bescheid ber das Erlschen des Wenn ja, ab Anspruches auf Arbeitslosengeld von Ihrer Agentur fr Arbeit vor. 7. Angaben zur Sozialversicherung 7a Sind Sie bei einer gesetzlichen Krankenkasse pflicht-, familien- oder freiwillig versichert? *) Wenn ja, Name und Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummer (KV-Nr.) Wenn nein, ich bin zurzeit privat krankenversichert. Fllen Sie bitte Anlage SV Abschnitt 1 aus. ich bin zurzeit nicht krankenversichert. Fllen Sie bitte Anlage SV Abschnitt 2 aus.

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

7b Nachfolgende Angaben sind erforderlich, wenn Sie getrennt lebend sind, da Sie ggf. familienversichert werden knnen. *) Ist Ihre Ehegattin/Ihr Ehegatte bzw. Ihre eingetragene Lebenspartnerin/Ihr eingetragener Lebenspartner pflichtversichert? Wenn ja, Name, Vorname, Geburtsdatum Name und Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummer (KV-Nr.) 7c Nachfolgende Angaben sind erforderlich, wenn Sie das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, da Sie ggf. bei einem Elternteil familienversichert werden knnen. *) Ist Ihre Mutter/Ihr Vater pflichtversichert? Wenn ja, Name, Vorname, Geburtsdatum der hauptversicherten Person (Mutter oder Vater) Name und Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummer (KV-Nr.) 7d Ich war bisher bei der gesetzlichen Rentenversicherung versichert. *) Ich war bisher nicht rentenversichert: Die Rentenversicherungsnummer wurde beantragt oder soll von Ihrem Leistungstrger beantragt werden. Ja Nein

Ja

Nein

8. Sonstige Ansprche gegenber Dritten (z. B. Unterhaltsansprche oder Schadensersatzansprche) 8a Wenn eine oder mehrere Aussagen zutreffen, fllen Sie bitte die entsprechende Anlage UH aus: *) Ich lebe bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehegattin/vom Ehegatten bzw. von der eingetragenen Lebenspartnerin/vom eingetragenen Lebenspartner. Fllen Sie bitte Anlage UH1 aus. Ich bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. diese Lebenspartnerschaft wurde aufgelst. Fllen Sie bitte Anlage UH1 aus. Eine nicht verheiratete Person in der Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren und kann deshalb nicht arbeiten. Fllen Sie bitte Anlage UH2 aus. Eine Person in der Haushaltsgemeinschaft hat einen Elternteil auerhalb der Bedarfsgemeinschaft und ist unter 18 Jahren oder zwischen 18 und 24 Jahren und in Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Krze beginnen. Fllen Sie bitte Anlage UH3 fr jede Person bzw. fr jeden Elternteil auerhalb des Haushaltes aus. Antragsteller/in hat einen Elternteil auerhalb der Bedarfsgemeinschaft und ist unter 18 Jahren oder zwischen 18 und 24 Jahren und in Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Krze beginnen. Fllen Sie bitte Anlage UH4 fr jeden Elternteil auerhalb des Haushaltes aus. *) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. BA ALG II - HA - 04.2011 Seite 3 von 4

8b Haben Sie einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, rztlichen Behandlungsfehler, ttliche Auseinandersetzung) und sind Sie deshalb hilfebedrftig geworden? *) Wenn ja, fllen Sie bitte Anlage UF aus. 8c Haben Sie Ansprche gegen Dritte, z. B. vertragliche Zahlungsansprche, vertragliche Schadensersatzforderungen, Ansprche aus ungerechtfertigter Bereicherung ( 812 ff BGB), Pflichtteilsansprche gegen Erben ( 2303 ff BGB), Rckforderungsansprche aus Schenkungen ( 528 Abs. 1 BGB), Ansprche aus einem bergabe- oder Altenteilsvertrag, Ansprche aus einer betrieblichen Altersversorgung, nicht erfllte vertraglich gesicherte Leibrentenzahlung ( 759 - 761 BGB). Wenn ja, geben Sie bitte den zutreffenden Anspruch an und legen entsprechende Nachweise vor. 9. Angaben zu den Kosten der Unterkunft und Heizung Entstehen Ihnen Kosten fr Unterkunft und Heizung? Wenn ja, fllen Sie bitte Anlage KDU aus.

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Da Sie die Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft bernommen haben. Diese gilt nicht mehr, wenn Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenber dem Leistungstrger erklren, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Sollten Sie falsche bzw. unvollstndige Angaben machen oder nderungen nicht oder nicht unverzglich mitteilen, mssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Erstattung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass der Leistungstrger im Wege des automatisierten Datenabgleichs Ausknfte bei Dritten, z. B. ber Beschftigungszeiten, Kapitalertrge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsfrderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ber die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen erhalten. Das Merkblatt "SGB II - Grundsicherung fr Arbeitsuchende (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)" und die Ausfllhinweise habe ich erhalten und kenne deren Inhalt. Knftige nderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermgensverhltnisse sowie des Umfangs der Erwerbsfhigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzglich mitteilen. Folgende Anlagen sind dem Hauptantrag beigefgt: Anlage WEP Anlage KI Anlage HG Anlage VE Anlage MEB Anlage KDU Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl Anlage EK EK-Bescheinigung Anlage EKS Anlage VM Anlage SV Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl Anlage UH1 Anlage UH2 Anlage UH3 Anlage UH4 Anlage UF Anlage BEBE Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Ort/Datum

Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjhriger Antragstellerinnen/Antragsteller

Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zustndigen Trgers vorgenommenen nderungen bzw. Ergnzungen in den Abschnitten:

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Ort/Datum

Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjhriger Antragstellerinnen/Antragsteller

Ist eine Betreuerin/ein Betreuer/Beistand vom Vormundschaftsgericht bzw. Jugendamt bestellt? Wenn ja, durch Wirkung der Betreuung AZ

Ja

Nein

Bitte Nachweise vorlegen.

Ort/Datum

Unterschrift Betreuerin/Betreuer/Beistand

Formular drucken

Formular zurcksetzen

*) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. Seite 4 von 4 BA ALG II - HA - 04.2011