CERTIFICAT DE DESFASURARE A ACTIVITATII (1) [REGULAMENT (CE) NR.

561/2006 SAU AETR(2)] A se completa prin dactilografiere si a se semna inainte de calatorie A se pastra impreuna cu inregistrarea originala a aparaturii de control in cazul in care este necesara pastrarea inregistrarii Falsificarea certificatelor constituie infractiune Parte care se completeaza de catre intreprindere 1. 2. Numele intreprinderii: SC GAVRIFLOR IMPEX SRL Strada: PRINCIPALA NR 5A

Cod postal: 417156 Localitate: BUCIUM Tara: ROMANIA 3. 4. 5. Numar de telefon (inclusiv prefixul international): 0040745630074 Numar de fax (inclusiv prefixul international): 0040359462609 Adresa e-mail.lenuta_gavrilas@yahoo.com

Subsemnatul (subsemnata): 6. 7. Numele si prenumele: GAVRILAS ELENA Functia ocupata in intreprindere: SEF TRANSPORT

declar ca conducatorul auto: 8. 9. 10. 11. Numele si prenumele: MICOVSCHI ALIAN EUGEN Data nasterii (ziua/luna/anul): 03,04,1972 Numarul permisului de conducere, al cartii de identitate sau al pasaportului: XH.448625 Care lucreaza in cadrul intreprinderii de la (ziua/luna/anul): 05,11,2010

pentru perioada 12. 13 14. 15. 16. 17. 19. 20.

de la: la:

ora: ora:

ziua: ziua:

luna: luna:

anul: anul:

s-a aflat in concediu medical (*) s-a aflat in concediu de odihna (*) se afla in concediu sau in repaus (*) conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR (*) era disponibil (*)

18.X desfasura o alta activitate decat condusul (*)

Locul: BUCIUM

Data:

Semnatura _______________________

21. Subsemnatul, conducatorul auto, confirm ca nu am condus un vehicul care intra in domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, in perioada indicata anterior.

22. Locul:

Data:

Semnatura conducatorului auto ________

(1) Acest formular este disponibil in versiune electronica imprimabila la urmatoarea adresa http://ec.europa.eu. (2) Acordul european privind activitatea echipajelor vehiculelor care efectueaza transporturi rutiere internationale. (*) Se alege o singura caseta.