Orientações para o Tratamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
O R G A N I Z A O MUNDIAL DE SADE
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) - Biblioteca da OMS
Organizao Mundial da Sade. Orientaes para o tratamento de infeces sexualmente transmissveis. 1. Doenas sexualmente transmissveis - diagnstico 2. Doenas sexualmente transmissveis - terapia 3. Anti-infecciosos - uso teraputico 4. Diretrizes para a prtica clnica I. Reunio consultiva para melhorar o tratamento das infeces sexualmente transmissveis (2001 : Genebra, Sua) ISBN 92 4 854626 9 (Classicao NLM:WC 142)
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PREFCIO VOCABULRIO EQUIVALENTE PARA OS PASES DE LNGUA PORTUGUESA 1. INTRODUO
vii viii
1
1 1 2 3 4 5
iii
iii
1.1. Historial 1.2. Justicao para recomendaes de tratamento normalizadas 1.3. Tratamento de casos 1.4. Tratamento sindrmico 1.5. Factores de risco de cervicite relacionada com IST 1.6. Seleco de medicamento
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2.
TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST
7
7 10 12 13 17 19 22 23 24 28 29 30 32
2.1. Corrimento uretral Corrimento uretral persistente ou recorrente 2.2. lceras genitais lceras genitais e infeco por VIH Bubo inguinal 2.3. Tumefaco do escroto 2.4. Corrimento vaginal Infeco cervical Infeco vaginal 2.5. Dores no baixo ventre Terapia para pacientes externas Terapia para pacientes internas 2.6. Conjuntivite neonatal
3.
TRATAMENTO DE INFECES ESPECFICAS
34
34
3.1. Infeces por gonococos
Infeco anogenital sem complicaes Infeco gonoccica disseminada Oftalmia gonoccica 3.2. Infeces por chlamydia trachomatis (alm de linfogranuloma venreo) Infeco anogenital sem complicaes Infeco por clamdias durante a gravidez Conjuntivite neonatal devida a clamdias
iv
iv
34 35 35 37 37 38 39 39 39 40
40 42 42 43 44 45 45 47 48 49 49 50 51 51 52
Pneumonia dos lactentes 3.3. Linfogranuloma venreo 3.4. Slis Resumo da apresentao clnica
Slis e infeco por VIH Slis na gravidez Slis congnita Slis inicial Slis latente tardia Neurosslis Slis congnita 3.5. 3.6. 3.7. Cancride Granuloma inguinal (donovanose) Infeces por herpes genital Herpes na gravidez Herpes e co-infeco por VIH Terapia de supresso 3.8. Verrugas venreas (genitais)
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Verrugas vaginais Verrugas cervicais Verrugas do meato e da uretra 3.9. Infeces por trichomonas vaginalis Tricomonase na gravidez 3.10. Vaginose bacteriana VB na gravidez VB em procedimentos cirrgicos 3.11. Candidase Candidase vulvo-vaginal
54 55 55 56 56 58 58 59 60 60
Candidase vulvo-vaginal na gravidez Candidase vulvo-vaginal e infeco por VIH Balanopostite 3.12. Escabiose 3.13. Piolho pubiano
60 60 61 62 64
4.
4.1
CONSIDERAES FUNDAMENTAIS SUBJACENTES AOS TRATAMENTOS

Escolha do regime antimicrobiano Eccia Segurana Custo Adeso e aceitabilidade Disponibilidade Infeces coexistentes Risco de reduzir a eccia de medicamentos para outras indicaes
65
65 65 66 66 67 67 68 68 69 69 69 71 71 72 72 73
v
v
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4.2. Comentrios sobre cada medicamento Cefalosporinas Macroldeos Sulfonamidas Quinolonas Tetraciclinas 4.3. Resistncia antimicrobiana na N. Gonorrhoeae 4.4. Resistncia antimicrobiana na H. Ducreyi
5.
ASPECTOS PRTICOS DO TRATAMENTO DE CASOS DE IST
75
75 75 76 77 77 78 78
5.1. Pacote de sade pblica para preveno e controlo das IST 5.2. Tratamento abrangente de casos de IST Identicao da sndroma Tratamento antimicrobiano da sndroma Educao do paciente Fornecimento de preservativos Aconselhamento
Noticao dos parceiros sexuais e seu tratamento 5.3. Acesso aos servios
80 81
6.CRIANAS, ADOLESCENTES E INFECES SEXUALMENTE TRANSMITIDAS

6.1. Avaliao das infeces sexualmente transmissveis Exame inicial Exame 12 semanas aps a manifestao
vi
83
84 85 86 86 87 88 88 88 88
Tratamento por presuno Susceptibilidade e apresentao clnica das IST em crianas e adolescentes Infeces cervicais lcera genital Verrugas anogenitais Infeco vaginal
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ANEXO 1. LISTA DE PARTICIPANTES, MAIO DE 1999 ANEXO 2. LISTA DE PARTICIPANTES, NOVEMBRO DE 2001
89 91
Nota sobre a terminologia

A Organizao Mundial de Sade recomenda que o termo doena sexualmente transmissvel (DST) seja substitudo por infeco sexualmente transmissvel (IST). O termo infeco sexualmente transmissvel tem sido adoptado desde 1999, por abranger melhor as infeces assintomticas. Alm disso, o termo tem sido utilizado por uma vasta gama de sociedades e publicaes cientcas. As infeces do tracto reprodutor abrangem trs grupos principais de infeces, em especial nas mulheres e, por vezes, nos homens. Estes grupos so: infeces endgenas do tracto genital feminino (como a candidase e a vaginose bacteriana), infeces iatrognicas que podem derivar de prticas mdicas, pessoais ou culturais no esterilizadas, e algumas IST clssicas. Como as infeces endgenas no so, primariamente, sexualmente transmissveis, as aces clnicas e de sade pblica recomendadas para as IST podem no lhes ser aplicveis. Face ao estado actual dos conhecimentos e da compreenso dessas infeces no-sexualmente transmissveis, na sade pblica no se recomenda o tratamento dos parceiros como prtica de rotina. A conana e a educao dos pacientes so crticas, no que toca natureza dessas infeces.
PREFCIO
As infeces sexualmente transmissveis (IST) encontram-se entre as causas mais comuns de doena no mundo e tm, em muitos pases, vastas consequncias de natureza sanitria, social e econmica. O surgimento e difuso da infeco pelo vrus da imunodecincia humana (VIH) e da sndroma da imunodecincia adquirida (SIDA) tiveram um enorme impacto no tratamento e controlo das IST. Ao mesmo tempo, aumentou a resistncia de vrios agentes patognicos sexualmente transmissveis aos agentes antimicrobianos, o que veio agravar os problemas teraputicos. Em 1991, a OMS publicou recomendaes para o tratamento abrangente dos pacientes com IST, no mbito do contexto mais vasto dos programas de controlo, preveno e cuidados para as IST e a infeco por VIH. A OMS convocou uma Reunio do Grupo Consultivo para o Tratamento de DST, em Maio de 1999, a m de revisar e actualizar as recomendaes de tratamento, luz das descobertas recentes (ver Anexo 1). Em Novembro de 2001, a OMS convocou para Genebra uma reunio consultiva de peritos sobre o modo de melhorar o tratamento das IST (Anexo 2). A reunio enfocou as sndromas de lceras genitais e o corrimento vaginal. As primeiras, devido ao aumento registado do vrus simplex do herpes tipo 2 (HSV2) como principal causa das lceras genitais nos pases em desenvolvimento, e a ltima pela sua continuada complexidade e controvrsia, enquanto ponto de entrada para o tratamento das infeces do colo do tero por gonococos e clamdias. As recomendaes da reunio consultiva resultaram na anlise includa nesta publicao, a qual abrange as duas reas do tratamento sindrmico da lcera genital e do corrimento vaginal.
vii
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VOCABULRIO EQUIVALENTE PARA OS PASES DE LNGUA PORTUGUESA

Portugal
Cancride Despiste Diagrama Estirpe
viii
Brasil
cancro mole rastreamento uxograma cepa conabilidade convel histrico padronizado adeso parenteral patgenos planejamento coleta AIDS edema, inchao cliente, usuria
Fiabilidade Fivel
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Historial Normalizado Obedincia Parentrico Agentes patgenicos Planeamento Recolha SIDA Tumefaco Utente
1. INTRODUO
1.1. HISTORIAL
As infeces sexualmente transmissveis (IST) continuam a ser um importante problema de sade pblica, com enorme signicado em muitas partes do mundo. Cr-se que as IST agudas tenham uma elevada incidncia em muitos pases. A incapacidade de diagnosticar e tratar as IST numa fase inicial pode ter como resultado complicaes e sequelas graves, incluindo infertilidade, perda fetal, gravidez ectpica, cancro anogenital e morte prematura, bem como infeces em recm-nascidos e lactentes. Os gastos dos indivduos e das naes no tratamento das IST podem ser substanciais. O surgimento do VIH e da SIDA chamaram mais as atenes para o controlo das IST. H uma forte correlao entre a difuso das IST convencionais e a transmisso do VIH, tendo-se descoberto que as IST, ulcerativas ou no ulcerativas, aumentam o risco da transmisso do VIH por via sexual. O surgimento e difuso da infeco por VIH e da SIDA vieram tambm complicar o tratamento e controlo de outras IST. Por exemplo, por causa da imunossupresso relacionada com o VIH, o tratamento do cancride tornou-se cada vez mais difcil em zonas com uma elevada prevalncia da infeco por VIH. A resistncia antimicrobiana de vrios agentes patognicos sexualmente transmissveis est a aumentar, tornando alguns tratamentos inecazes. Novos agentes, como cefalosporinas e uoroquinolonas de terceira gerao, capazes de tratar infeces com cepas resistentes, esto disponveis mas continuam a ser caros. Todavia, o seu alto custo inicial deve ser ponderado face aos custos de uma terapia inadequada, incluindo complicaes, recadas e transmisso ulterior da infeco.
INTRODUO
1.2. JUSTIFICAO PARA RECOMENDAES DE TRATAMENTO NORMALIZADAS

O tratamento efectivo das IST uma das pedras angulares do seu controlo, j que evita que se desenvolvam complicaes e sequelas, reduz a difuso destas infeces
na comunidade e oferece uma oportunidade nica para actividades educativas sobre a preveno do VIH. Assim, um tratamento adequado das IST, no primeiro contacto entre pacientes e prestadores de cuidados de sade, uma importante medida de sade pblica. No caso de pacientes adolescentes,1 h a possibilidade de inuenciar futuros comportamentos sexuais e prticas de procura de tratamento, numa fase crtica do desenvolvimento.
2
Recomenda-se insistentemente que os pases elaborem e usem protocolos nacionais normalizados para o tratamento das IST. Isso pode ajudar a garantir que todos os pacientes recebam tratamento adequado em todos os nveis dos servios de cuidados de sade. Os protocolos podem tambm facilitar a formao e superviso dos prestadores de cuidados de sade e ajudar a reduzir o risco de resistncia aos antimicrobianos. Finalmente, a existncia de uma lista normalizada de agentes antimicrobianos pode facilitar a aquisio de medicamentos. Espera-se que as recomendaes contidas neste documento ajudem os pases a preparar protocolos normalizados, adaptados aos padres locais epidemiolgicos e de sensibilidade antimicrobiana. Recomenda-se que as orientaes nacionais para o tratamento ecaz das IST sejam elaboradas em estreita colaborao com os peritos locais em IST e sade pblica.
INTRODUO
1.3. TRATAMENTO DE CASOS

O tratamento de um caso de IST o cuidado de qualquer pessoa com uma sndroma relacionada com uma IST, ou com teste positivo a uma ou mais IST. As componentes do tratamento de um caso incluem: recolha do historial, exame clnico, diagnstico correcto, tratamento precoce e ecaz, aconselhamento sobre comportamentos sexuais, promoo e/ou fornecimento de preservativos, noticao e tratamento do parceiro, noticao e seguimento clnico, conforme adequado. Assim, o tratamento ecaz de um caso no consiste s na terapia antimicrobiana para curar e reduzir a infectividade, mas tambm numa anlise e tratamento global da sade reprodutiva do paciente.
1 A OMS deniu os adolescentes como pessoas no grupo etrio dos 1019 anos, sendo a juventude denida como o grupo etrio dos 1524 anos. Os Jovens englobam estes dois grupos sobrepostos, abrangendo a faixa entre 1024 anos (A picture of health? A review and annotated bibliography of the health of young people in developing countries. Geneva, World Health Organization, 1995 [WHO/FHE/ADH/95.4]).
1.4. TRATAMENTO SINDRMICO

O diagnstico etiolgico das IST , em muitas circunstncias, problemtico para os prestadores de cuidados de sade. Impe constrangimentos ao seu tempo e recursos, aumenta os custos e reduz o acesso ao tratamento. Alm disso, a sensibilidade e especicidade dos testes existentes no mercado podem variar signicativamente, afectando de modo negativo a abilidade dos testes laboratoriais para o diagnstico das IST. Onde existirem instalaes laboratoriais, elas devem ser conadas a pessoal devidamente qualicado, com treinamento que lhe permita realizar procedimentos tecnicamente exigentes; deve ser obrigatria a criao de um controlo externo de qualidade. Nos pases em desenvolvimento, muitas unidades de cuidados de sade tm falta do equipamento necessrio e de pessoal com formao necessrios para o diagnstico etiolgico das IST. Para ultrapassar este problema, concebeu-se uma abordagem com base nas sndromas para tratar os pacientes de IST, a qual foi desenvolvida e promovida em muitos pases do mundo em desenvolvimento. A abordagem de tratamento sindrmico assenta na identicao de grupos consistentes de sintomas e de sinais (sndromas) facilmente reconhecidos, bem como na prestao de um tratamento que abordar a maioria, ou os mais perigosos, dos organismos responsveis pelo aparecimento de uma sndroma. A OMS preparou um instrumento simplicado (diagrama ou algoritmo) para orientar os prossionais da sade na implementao de um tratamento sindrmico de IST. O tratamento sindrmico provou ser vlido e vivel no corrimento uretral dos homens e nas lceras genitais de homens e mulheres. Sendo barato, simples e de muito boa relao custo-eccia, dele resultou o tratamento adequado de grande nmero de pessoas infectadas. Contudo, dados recentes mostraram que o vrus tipo 2 do herpes simplex (HSV2) est rapidamente a tornar-se a causa mais comum da lcera genital (UG) nos pases em desenvolvimento. Isso pode afectar negativamente o resultado do tratamento da UG, se no for devidamente instituda uma terapia antiviral. O instrumento genrico simplicado da OMS inclui diagramas para mulheres com sintomas de corrimento vaginal e/ou dores no baixo ventre. Os diagramas para as dores abdominais so muito satisfatrios, mas os para corrimento vaginal tm limitaes, sobretudo no tratamento das infeces cervicais (por gonococos
INTRODUO
INTRODUO
ou clamdias). Em geral, mas especialmente em condies de baixa prevalncia e entre adolescentes, o corrimento vaginal mais causado por uma vaginite endgena do que por uma IST. No tiveram sucesso as tentativas para melhorar a sensibilidade e especicidade do diagrama do corrimento vaginal para o diagnstico da infeco cervical, introduzindo uma avaliao adequada dos riscos especcos da situao. Algumas das perguntas para avaliao dos riscos, baseadas em aspectos demogrcos, como idade e estado civil, tendem a classicar demasiadas adolescentes como estando em risco de infeco cervical. Assim, necessrio identicar os principais factores de risco de IST para as adolescentes da populao local e calcular depois a avaliao de risco em conformidade. Para o caso particular das adolescentes, pode ser prefervel basear os factores de risco nos padres de comportamento sexual. A seco 2 d mais pormenores e recomendaes sobre o tratamento com abordagem sindrmica.
1.5. FACTORES DE RISCO DE CERVICITE RELACIONADA COM IST

Os diagramas actualmente existentes para tratamento da infeco cervical, referidos na seco 1.4, esto longe de ser os ideais. Inicialmente, pensava-se que a deteco de corrimento vaginal era um sinal simultneo de infeco vaginal e cervical. Contudo, embora tenha se tornado claro que o corrimento vaginal indica a presena de infeco vaginal, ele s em muito menor grau indica infeco cervical (por gonococos e/ouclamdias), em especial nas adolescentes. Alguns sinais clnicos parecem estar mais fequentemente associados presena da infeco cervical. Na literatura publicada, as observaes clnicas consistentemente associadas infeco cervical so a presena de muco-pus cervical, eroses cervicais, friabilidade cervical e sangramento entre as menstruaes ou durante o acto sexual. Alguns factores de risco, demogrcos e comportamentais, tm tambm sido frequentemente associados infeco cervical. Entre os que, em certas circunstncias, se descobriu serem indicativos de infeco cervical, contam-se: ter idade inferior a 21 anos (25 em certos locais); ser solteira; ter tido mais de um parceiro sexual nos trs meses anteriores; ter tido um novo parceiro sexual nos trs meses anteriores; ter na altura um parceiro com uma IST; uso recente de
preservativo pelo parceiro. No entanto, tais factores de risco so normalmente especcos do grupo populacional onde foram identicados e validados, no sendo fcil a sua extrapolao para outros grupos ou outros locais. A maioria dos investigadores sugeriu ser importante a vericao de mais de um factor de risco demogrco para cada paciente em particular. A adio destes sinais avaliao de risco com base no diagrama de corrimento vaginal aumenta a especicidade deste e, portanto, o seu valor preditivo positivo; esse valor, no entanto, permanece reduzido especialmente quando se aplica o diagrama a populaes com taxas de infeco relativamente baixas.
INTRODUO
1.6. SELECO DE MEDICAMENTOS

A resistncia antimicrobiana de muitos agentes patognicos sexualmente transmissveis vem aumentando em vrias partes do mundo, tornando inefectivos certos esquemas de tratamento de baixo custo. Com frequncia, a recomendao de usar medicamentos mais ecazes levanta preocupaes quanto ao seu custo e possvel utilizao inadequada. Uma poltica para medicamentos bivalente, que distribua medicamentos menos ecazes a nvel perifrico dos cuidados de sade, deixando os mais ecazes (e geralmente mais caros) s para o nvel de referncia, pode resultar numa taxa inaceitvel de tratamentos falhados, complicaes e referncias, afectando a conana nos servios de sade. No se recomenda esta abordagem. Os medicamentos usados no tratamento das IST em todas as unidades de sade devero ter uma eccia mnima de 95%. Indicam-se a seguir os critrios para a seleco de medicamentos.
Critrios de seleco dos medicamentos para as IST Os medicamentos seleccionados para tratar IST devem obedecer aos seguintes critrios:

alta eccia (pelo menos 95%) baixo custo toxicidade e tolerncia aceitveis resistncia aos organismos improvvel ou possvel de ser retardada dose nica administrao oral sem contra-indicaes para mulheres grvidas ou a amamentar
INTRODUO
Os medicamentos adequados devem ser includos na lista nacional de medicamentos essenciais; ao escolh-los, devem ter-se em conta as competncias e a experincia dos prossionais de sade.
2. TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST

Esta seco discute o tratamento das sndromas clnicas mais frequentes causadas por agentes sexualmente transmissveis. Apresentam-se diagramas para o tratamento de cada sndroma. Para todas estas condies, excepto a vaginite, o(s) parceiro(s) sexual/ais dos pacientes devem tambm ser examinados quanto a IST e prontamente tratados da(s) mesma(s) condio(es) que o paciente inicial. Um tratamento bem sucedido das IST exige que os membros da equipa de sade respeitem os pacientes e no emitam juzos. O exame clnico deve ser feito em ambiente adequado, que garanta privacidade e sigilo. Ao lidar com adolescentes, o prossional deve ser tranquilizador, experiente e conhecedor das alteraes anatmicas e siolgicas associadas aos vrios estdios de maturao, como a menarca nas meninas ou a ejaculao nocturna nos rapazes. Em certas situaes, o prossional de sade deve ter formao que lhe permita superaras suas prprias sensibilidades e ser capaz de abordar as questes associadas sexualidade e s IST de modo aberto e construtivo.
7
2.1. CORRIMENTO URETRAL

Os pacientes masculinos que se queixem de corrimento uretral e/ou disria devem ser examinados para detectar provas do corrimento. Se no forem visveis, a uretra deve ser suavemente massajada a partir da parte ventral do pnis, na direco do meato. Se houver microscopia disponvel, o exame do esfregao uretral pode mostrar um aumento no nmero de leuccitos polimorfonucleares e uma colorao de Gram pode detectar a presena de gonococos. Num paciente masculino, mais de 5 leuccitos polimorfonucleares por campo (x 1000) so indicativos de uretrite. Os principais agentes patognicos causadores do corrimento uretral so Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) e Chlamydia trachomatis (C. trachomatis). Na abordagem
sindrmica, o tratamento de um paciente com corrimento uretral deve contemplar adequadamente estes dois agentes. Onde haja instalaes laboratoriais veis, pode distinguir-se entre os dois organismos e fazer o tratamento especco. Tratamento sindrmico recomendado para o corrimento uretral
terapia para a gonorreia sem complicaes (para pormenores, ver seco 3.1)
8 TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST
MAIS
terapia para clamdias (para pormenores, ver seco 3.2).
Nota
Deve recomendar-se aos pacientes para voltarem consulta, caso os sintomas persistam aps 7 dias do incio da terapia.
SINOPSE Corrimento uretral

Para pormenores, ver seces 3.1 e 3.2 Opes de tratamento para a gonorreia Ciprooxacina Ceftriaxona Cexima Espectinomicina Alternativas Amoxicilina Eritromicina (se a Tetraciclina for contraindicada) Ooxacina Tetraciclina Opes de tratamento para clamdias Doxiciclina Azitromicina
Nota
A OMS recomenda que, quando possvel, se use uma terapia de dose nica.
FIGURA 1. CORRIMENTO URETRAL
O paciente queixa-se de corrimento uretral ou disria
Faa historial e examine Massaje a uretra se necessrio
Eduque e aconselhe Promova e distribua
Corrimento conrmado?
NO
Alguma outra doena genital? SIM
NO
preservativos
Oferea aconselhamento
e testes de VIH, se disponveis

Se os sintomas persistirem,
reveja
SIM Use o diagrama adequado TRATE INFECO GONOCCICA E CHLAMYDIA TRACHOMATIS Eduque e aconselhe Promova e distribua preservativos Observe e trate o parceiro Oferea aconselhamento e testes de VIH, se disponveis Pea ao paciente que volte aps 7 dias se os sintomas persistirem

CORRIMENTO URETRAL PERSISTENTE OU RECORRENTE
A persistncia ou recorrncia dos sintomas de uretrite podem resultar de resistncia aos medicamentos, baixa adeso do paciente ou re-infeco. Em certos casos pode ocorrer uma infeco por Trichomonas vaginalis (T. vaginalis). H dados recentes que sugerem uma alta prevalncia de T. vaginalis em homens com corrimento uretral, em certas zonas geogrcas. Onde os sintomas persistirem ou forem recorrentes aps tratamento adequado da gonorreia e clamdias no paciente original e no(s) seu(s) parceiro(s), o paciente deve ser tratado para T. vaginalis, se os padres epidemiolgicos locais assim o indicarem. Se os sintomas ainda persistirem no seguimento, o paciente deve ser referido. Para pormenores, ver seco 3.9.
FIGURA 2. CORRIMENTO URETRAL PERSISTENTE/RECORRENTE EM HOMENS
O paciente queixa-se de corrimento uretral persistente/recorrente ou disria
Registe os antecedentes Faa historial e examine. Se necessrio, massage a uretra
11
Corrimento conrmado?
NO
Est presente outra doena genital?
NO
Eduque e aconselhe Promova o uso e distribua
preservativos
e testes do VIH, se existentes SIM SIM
Use o diagrama adequado
O historial conrma re-infeco ou no adeso? NO
SIM
Repita tratamento do corrimento uretral
TREAT FOR TRATE TRICHOMONAS VAGINALIS TRICHOMONAS VAGINALIS

Eduque e aconselhe Promova o uso e distribua preservativos Examine e trate o parceiro Pea ao paciente que volte aps 7 dias se os sintomas persistirem
Eduque e aconselhe Promova o uso e distribua
Melhorou?
SIM
preservativos
e teste do VIH, se existentes NO
Transra
N.B. Este diagrama pressupe que o paciente fez uma terapia efectiva da Gonorreia e Clamdias antes desta consulta.
2.2. LCERAS GENITAIS

A prevalncia relativa dos organismos causadores de lceras genitais varia consideravelmente nas diversas partes do mundo e pode alterar-se dramaticamente com o passar do tempo. O diagnstico clnico diferencial das lceras genitais inexacto, sobretudo em circunstncias onde ocorram diversas etiologias. As manifestaes clnicas e padres das lceras genitais podem sofrer ainda mais alteraes na presena de uma infeco por VIH.
Conrmada por exame a presena de ulcerao genital, deve fazer-se um tratamento adequado s etiologias e padres de sensibilidade antimicrobiana locais. Por exemplo, nas zonas onde tanto a slis como o cancride sejam prevalentes, os pacientes com lceras genitais devem ser tratados para estas duas condies no momento da sua apresentao inicial, para garantir uma terapia adequada no caso de se perder o seguimento. Nas zonas onde prevaleam tanto o granuloma inguinal como o linfogranuloma venreo (LGV), deve incluir-se o tratamento de ambos, pela mesma razo. Relatrios recentes de partes da frica, sia e Amrica Latina indicam que as lceras genitais so, com mais frequncia, resultantes de infeces por HSV2. Isso traz implicaes para a eccia do tratamento sindrmico das lceras genitais, se no for considerado o tratamento antiviral especco do HSV2. Em zonas com elevada prevalncia de VIH/SIDA, a apresentao clnica dessas lceras de HSV2 diferente das descries clssicas. O diagrama para as lceras genitais apresentado nesta seco prope o tratamento especco do HSV2, onde indicado. O diagnstico diferenciado com apoio laboratorial tambm raramente til na visita inicial, porque as infeces mistas so comuns. Nas zonas com alta prevalncia da slis, um teste serolgico reactivo pode ser um mero reexo de infeco anterior, dando uma imagem errnea da condio actual do paciente; e um teste negativo no exclui necessariamente uma lcera de slis primria, j que a seroactividade pode levar 2 a 3 semanas a manifestar-se.
LCERAS GENITAIS E INFECO POR VIH
Tm surgido na literatura vrios relatrios episdicos, sugerindo que a histria natural da slis pode ser alterada na sequncia de uma infeco concomitante por VIH. Certos relatrios referiram apresentaes atpicas de leses de slis, tanto primrias como secundrias. Alguns apontam um aumento nas taxas de insucesso do tratamento entre os pacientes com slis inicial, tratados com terapias de penicilina em dose nica. No cancride, foram referidas leses atpicas em indivduos infectados com VIH. As leses tendem a ser mais extensas, podendo formar-se leses mltiplas, por vezes acompanhadas de manifestaes sistmicas, como febre e arrepios. Alguns mdicos relataram leses rapidamente agressivas. Isso enfatiza a necessidade de tratamento precoce, sobretudo nos indivduos infectados com VIH. H dados que sugerem que a infeco por VIH pode aumentar a taxa de falha do tratamento de cancride, especialmente quando so dadas terapias de dose nica. necessria mais investigao que conrme estas observaes. Nos indivduos com imunossupresso, as leses de herpes simplex podem apresentar-se como lceras mltiplas persistentes a exigir ateno mdica, ao contrrio das vesculas e lceras autolimitadas que ocorrem nos indivduos imunocompetentes. Assim, nesses casos tem especial importncia o tratamento antiviral, a ser administrado teraputica ou prolacticamente para dar conforto aos pacientes. Estes devem tambm receber educao adequada, explicando-se a natureza e o propsito do tratamento para evitar falsas expectativas de cura.
Tratamento sindrmico recomendado para as lceras genitais
13
terapia da slis (ver pormenores na seco 3.4). terapia do cancride onde ele for prevalecente (ver pormenores na seco 3.5) terapia do granuloma inguinal onde ele for prevalecente (ver pormenores na seco 3.6)
MAIS: QUALQUER
OU
OU
terapia do LGV onde ele for prevalecente (ver pormenores na seco 3.3) terapia da infeco por HSV2 onde indicado (ver pormenores na seco 3.7)
OU
SINOPSE lcera genital

Ver pormenores nas seces 3.33.7 Opes de medicamentos para a slis Benzatina benzilpenicilina Alternativas Procana benzilpenicilina o cancride Ciprooxacina Eritromicina Azitromicina Alternativas Ceftriaxone Alternativas Eritromicina Tetraciclina Trimetoprim/ sulfametoxazol Alergia penicilina e no-grvidas Doxiciclina Tetraciclina Alternativas Tetraciclina o granuloma Azitromicina Doxiciclina o LGV Doxiciclina Eritromicina o herpes genital Aciclovir Valaciclovir Famciclovir
Nota
A deciso de tratar o cancride, granuloma inguinal ou LGV depende da epidemiologia local das infeces. Recomenda-se o tratamento especco do herpes genital, porque traz benefcios clnicos maioria dos pacientes sintomticos. Fazem parte integrante do tratamento do herpes genital a educao sanitria e o aconselhamento sobre a natureza recorrente das leses do herpes genital, a sua histria natural, transmisso sexual, provvel transmisso perinatal da infeco e mtodos existentes para reduzir a transmisso (ver seco 3.7).
Tratamento da lcera Genital
Tratamento do Herpes Simplex
Tratar a slis e, dependendo/da epidemiologia local, tambm o cancride, o granuloma inguinal ou o linfogranuloma venreo Aspirar qualquer glndula utuante (deve evitar-se a inciso cirrgica) Educar e aconselhar sobre a reduo dos riscos Oferecer teste serolgico da slis e do VIH, caso haja instalaes adequadas e possibilidades de aconselhamento Reviso, caso a leso no esteja plenamente curada aps 7 dias Promover e distribuir preservativos
Conselhos sobre o tratamento bsico da leso (conservar limpa e seca)
Ministrar ou prescrever tratamento antiviral especco do herpes, de acordo com a poltica local Educar e aconselhar sobre adeso ao tratamento, reduo dos riscos e histria natural da infeco por HSV2 Oferecer teste serolgico da slis e do VIH, caso haja instalaes adequadas e possibilidades de aconselhamento Promover e distribuir preservativos Aconselhar o regresso aps 7 dias se a leso no estiver plenamente curada, ou mais cedo se ocorrer deteriorao clnica; nesse caso, tratar outras causas da lcera genital, seguindo as orientaes
15
FIGURA 3. LCERA GENITAL

O paciente queixa-se de ferida ou lcera genital
Fazer historial e examinar

S h vesculas presentes? Ferida ou lcera presente?
Eduqucar e aconselhar Promover uso de
NO
NO
preservativos e distribu-los
Oferecer aconselhamento
e testes do VIH, se disponveis SIM TRATAR HSV2 TRATAR SFILIS, SE INDICADO1 SIM TRATAR SFILIS, E CANCRIDE TRATAR HSV22
Educar e aconselhar Promover o uso de preservativos e distribu-los Oferecer aconselhamento e testes de VIH, se disponveis Pedir ao paciente que volte aps 7 dias
lcera(s) saradas(s)
NO
lcera(s) melhor(es)
NO
Referir
SIM
SIM
Educar e aconselhar Promover o uso de preservativos
Continuar o tratamento durante mais 7 dias
e distribu-los
Observar e tratar o/a parceiro/a Oferecer aconselhamento e testes
de VIH, se disponveis
1 Indicaes para tratamento da slis: - RPR positivo, e - O Paciente no foi tratado por slis recentemente. 2 Trate HSV2 se a prevalncia for de 30% ou mais, ou adapte s condies locais.
BUBO INGUINAL
Os bubes inguinais e femurais so alargamentos dolorosos localizados nos linfonodos da zona da virilha, que podem ser utuantes. Vm frequentemente associados a LGV e cancride. Em muitos casos de cancride, visvel uma lcera genital associada. Infeces locais e sistmicas no sexualmente transmissveis (por ex., infeces dos membros inferiores ou linfadenopatia tuberculosa) podem tambm causar a tumefaco dos linfonodos inguinais. Tambm conhecido como Granuloma Inguinal.
Tratamento sindrmico recomendado
17
ciprooxacina, 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 3 dias doxiciclina, 100 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 14 dias eritromicina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 14 dias
OU
Nota
Alguns casos podem exigir um tratamento prolongado alm dos 14 dias recomendados acima. Os linfonodos utuantes devem ser aspirados atravs de uma zona de pele saudvel. A inciso e drenagem ou exciso dos nodos pode atrasar a cura, no devendo ser tentadas. Em caso de dvida e/ou falha de tratamento, aconselhvel referir para um diagnstico por bipsia.
FIGURA 4. BUBO INGUINAL
O paciente queixa-se de tumefaco inguinal

Bubo inguinal ou femoral presente?
NO
Outra doena genital?
NO
Educar e aconselhar Promover uso de
preservativos e distribu-los
Oferecer aconselhamento
e testes do VIH, se disponveis SIM SIM
Utilizar diagrama adequado
lcera(s) presente(s)?
NO
TREAT FOR TRATAR LYMPHOGRANULOMA VENEREUM LYMPHOGRANULOMA VENEREUM AND E CANCRIDE CHANCROID

SIM
Utilizar diagrama das lceras genitais
Se utuante, aspirar atravs de zona de pele s Educar para adeso ao tratamento Aconselhar sobre a reduo dos riscos Promover uso de preservativos e distribu-los Observar e tratar o/a parceiro/a Oferecer aconselhamento e testes de VIH, se disponveis Pedir ao paciente que volte para rever a situao aps 7 dias; continuar o tratamento em caso de melhoras, ou referir se o paciente piorar
2.3. TUMEFACO DO ESCROTO

A inamao do epiddimo (epididimite) manifesta-se normalmente pelo aparecimento agudo de dor e tumefaco testicular unilateral, muitas vezes com sensibilidade do epididmio e do canal deferente e, ocasionalmente, com eritema e edema da pele que o cobre. Nos homens com idade inferior a 35 anos, deve-se mais frequentemente a organismos sexualmente transmissveis do que nos homens com mais de 35 anos. Quando a epididimite vem acompanhada de corrimento uretral, deve pressupor-se que tenha sido originada por transmisso sexual, geralmente de natureza gonoccica ou clamdica. Por vezes, o testculo adjacente tambm est inamado (orquite), originando uma epididimo-orquite. Em homens mais idosos, quando provavelmente no existiu o risco de uma infeco sexualmente transmissvel, podem ser responsveis outras infeces gerais, por ex., Escherichia coli, Klebsiella spp. ou Pseudomonas aeruginosa. Uma orquite tuberculosa, geralmente acompanhada por uma epididimite, sempre uma manifestao secundria de leses situadas noutro local, sobretudo nos pulmes ou nos ossos. Na brucelose, geralmente devida Brucella melitensis ou Brucella abortus, uma orquite , por norma, clinicamente mais evidente que uma epididimite. Nas crianas pr-pberes, a etiologia usual coliforme, infeco por pseudomonas ou vrus da parotidite. A epididimo-orquite da parotidite nota-se usualmente uma semana aps o aumento da partida. importante considerar outras causas no-infecciosas da tumefaco escrotal, como traumatismo, torso testicular e tumor. A torso testicular, da qual se deve suspeitar quando a dor escrotal se inicia subitamente, uma emergncia cirrgica que necessita referncia urgente. Se no for tratada ecazmente, a epididimite relacionada com as IST pode resultar em infertilidade.
Tratamento sindrmico recomendado
19
terapia da gonorreia sem complicaes (ver pormenores na seco 3.1) terapia das clamdias (ver pormenores na seco 3.2).
MAIS
SINOPSE Tumefaco do escroto

Ver pormenores nas seces 3.1 e 3.2 Opes de medicamentos para a Gonorreia Ciprooxacina
Opes de medicamentos para as Clamdias Doxiciclina Azitromicina
Ceftriaxona Espectinomicina Cexime
Alternativas Amoxicilina Ooxacina Eritromicina (se a Tetraciclina for contraindicada) Tetraciclina
Complementos terapia
Repouso no leito e proteco do escroto at a inamao local e a febre cederem.
FIGURA 5. TUMEFACO DO ESCROTO
O paciente queixa-se de tumefaco ou dor no escroto
Faa historial e examine
21
Tumefaco/dor conrmada?
NO
Tranquilize e eduque o paciente D analgsicos, se necessrio Promova o uso de preservativos e distribua-os Oferea aconselhamento e testes de VIH, se disponveis
SIM
Torso ou elevao do testculo, ou histria de traumatismo?
TREAT FOR TRATE INFECO GONOCCICA E CHLAMYDIA GONOCOCCAL INFECTION AND TRACHOMATIS CHLAMYDIA TRACHOMATIS
NO

SIM
Eduque e aconselhe Promova o uso de preservativos e distribua-os Observe e trate o/a parceiro/a Oferea aconselhamento e testes de VIH, se disponveis Reveja a situao aps 7 dias ou antes, se necessrio; se piorar, referncia
Rera, para opinio cirrgica
2.4. CORRIMENTO VAGINAL

Uma queixa espontnea de corrimento vaginal anormal (em termos de quantidade, cor ou odor) , com muita frequncia, resultante de infeco vaginal. Em casos raros, pode dever-se a uma cervicite mucopurulenta relacionada com IST. A T. vaginalis, a C. albicans e a vaginose bacteriana (VB) so as causas mais frequentes de infeco vaginal. A N. gonorrhoeae e a C. trachomatis provocam infeco cervical. A deteco clnica da infeco cervical difcil, porque a grande maioria das mulheres permanecem assintomticas com uma infeco cervical por gonococos ou clamdias. O sintoma de corrimento vaginal anormal altamente indicativo de infeco vaginal, mas no funciona bem na predio da infeco cervical. Assim, todas as mulheres que se apresentem com corrimento vaginal devem receber tratamento para a tricomonase e a vaginose bacteriana. Entre as mulheres que apresentem corrimento, pode tentar-se identicar as que tenham maior probabilidade de infeco por N. gonorrhoeae e/ou C. trachomatis. Assim, para identicar as mulheres em maior risco de infeco cervical, pode ser til uma avaliao das suas condies de risco, em especial quando os factores de risco esto adaptados situao local. Como a microscopia exige formao especial, demora tempo e traz um contributo relativamente reduzido face ao tempo e aos recursos que consome, em geral ela no recomendada a nvel dos cuidados primrios de sade. Contudo, onde se possa proceder ecientemente a uma colorao de Gram, como nas clnicas de referncia, poder-se- tentar a identicao de diplococos intracelulares Gram-negativos e/ou T. vaginalis. O conhecimento da prevalncia local de gonococos e/ou clamdias nas mulheres que apresentam corrimento vaginal importante para a tomada de decises quanto ao tratamento da infeco cervical. Quanto maior for a prevalncia, maior a justicao para o tratamento. As mulheres com uma avaliao positiva de risco tm maior probabilidade de infeco cervical do que as que tm uma avaliao negativa. s mulheres com corrimento vaginal e uma avaliao positiva de risco deve, por isso, ser proporcionado tratamento para a cervicite devida a gonococos ou clamdias. Se os recursos o permitirem, deve considerar-se o uso de testes laboratoriais para rastrear as mulheres com corrimento vaginal. Esse rastreamento deve ser orientado para todas as mulheres com corrimento ou, de modo selectivo, para as que apresentem corrimento e avaliao positiva de risco.
Em alguns pases, os diagramas de tratamento sindrmico tm sido usados como instrumento de rastreamento para detectar infeces cervicais em mulheres que no se apresentam com queixas do foro genital (por ex., em circunstncias de planeamento familiar). Embora isso possa contribuir para a deteco de algumas mulheres com infeces cervicais, provvel que ocorram muitos diagnsticos em excesso.
INFECO CERVICAL Tratamento sindrmico recomendado
23
terapia da gonorreia sem complicaes (ver pormenores na seco 3.1) terapia das clamdias (ver pormenores na seco 3.2)
MAIS
SINOPSE Infeo cervical

Ver pormenores nas seces 3.1 e 3.2 Opes de medicamentos para a Gonorreia Ciprooxacina Ceftriaxona Cexima Spectinomicina Alternativas Amoxicilina Ooxacina Eritromicina (se a Tetraciclina for contraindicada) Tetraciclina Opes de medicamentos para as Clamdias Doxiciclina Azitromicina
Nota
As tetraciclinas so contra-indicadas na gravidez.
INFECO VAGINAL Tratamento sindrmico recomendado
terapia da T. vaginalis (ver pormenores na seco 3.9) terapia da vaginose bacteriana (ver pormenores na seco 3.10) terapia da C. albicans (ver pormenores na seco 3.11)
MAIS
E, ONDE INDICADO,
SINOPSE Infeco vaginal

Ver pormenores nas seces 3.93.11 Opes de medicamentos para a VB Metronidazol Opes de medicamentos para a T. vaginalis Metronidazol Tinidazol Alternativas Clindamicina Metronidazol gel Clindamicina, creme vaginal Nistatin Opes de medicamentos para a cndida Miconazol Clotrimazol Fluconazol Alternativa
Nota

Pacientes que tomam metronidazol devem ser aconselhados a evitar o lcool. O uso do metronidazol no primeiro trimestre da gravidez no recomendado, a menos que os benefcios sejam superiores aos perigos potenciais.
FIGURA 6. CORRIMENTO VAGINAL

A paciente queixa-se de corrimento vaginal,comicho ou ardor na vulva
Faa historial e examine Avalie o risco
Corrimento vaginal anormal ou eritema da vulva?
NO
Presena de outra doena genital?
Eduque e aconselhe Promova o uso de
25
NO
preservativos e distribua-os
e testes de VIH, se ambos estiverem disponveis SIM
SIM Use diagrama adequado para tratamento adicional
Sensibilidade no baixo ventre?
SIM
Use diagrama para dores no baixo ventre
NO
Alta prevalncia de GC/CT1 ou avaliao de risco positiva?
SIM
TRATE INFECO POR GONOCOCOS, CHLAMYDIA TRACHOMATIS, VAGINOSE BACTERIANA E TRICHOMONAS VAGINALIS
NO
TRATE VAGINOSE BACTERIANA E TRICHOMONAS VAGINALIS
Edema vulval/corrimento tipo cogulo, eritema, escoriaes presentes?
SIM
TRATE CANDIDA ALBICANS
NO
Eduque e aconselhe Promova o uso de preservativos e distribua-os Oferea aconselhamento e testes de VIH, se
disponveis
Os factores de risco devem ser adaptados situao social, comportamental e epidemiolgica local.
1 A determinao dos nveis de alta prevalncia deve ser feita localmente.
FIGURA 7. CORRIMENTO VAGINAL: BIMANUAL & ESPCULO, COM OU SEM MICROSCPIO
A paciente queixa-se de corrimento vaginal, comicho ou ardor na vulva
Faa o historial e o exame da paciente (externo, com espculo e bimanual)
Avalie o risco.
Faa microscopia com bacterioscopia a fresco de amostra vaginal: TV e clulas de fungos (opcional)
NO
Presente sensibilidade no baixo ventre ou movimentao cervical?
SIM
Use diagrama para dores no baixo ventre
Muco-pus cervical ou eroses, ou situao de alta prevalncia de GC/CT1 ou avaliao de risco positiva? NO
SIM
TRATE INFECO POR TREAT FOR GONOCOCOS, GONOCOCCAL INFECTION, CHLAMYDIA TRACHOMATIS, CHLAMYDIA TRACHOMATIS, VAGINOSE BACTERIANA BACTERIAL V AND E TRICHOMONAS VAGINALIS TRICHOMONAS VAGINALIS
TREAT FOR TRATE VAGINOSE BACTERIANA E BACTERIAL VAGINOSIS AND TRICHOMONAS VAGINALIS TRICHOMONAS VAGINALIS
Presente edema vulval/corrimento em cogulos, eritema da vulva, escoriaes, clulas de fungos na microscopia? NO
SIM
Eduque e aconselhe Promova o uso dos preservativos e distribua Oferea aconselhamento e testes de VIH, se ambos
estiverem disponveis
Na presena de muco-pus cervical, observe e trate parceiro Observe e trate parceiro se a microscopia acusar TV
1 A determinao dos nveis de alta prevalncia deve ser feita localmente.
FIGURA 8. CORRIMENTO VAGINAL: BIMANUAL, ESPCULO E MICROSCPIO

A paciente queixa-se de corrimento vaginal, comicho ou ardor na vulva
Faa o historial e o exame da paciente (externo, com espculo e bimanual) Avalie o risco
NO
27
Presente sensibilidade no baixo ventre ou movimentao cervical? SIM Use diagrama para dores no baixo ventre
Muco-pus cervical ou eroses, ou situao de altaprevalncia de GC/CT1 ou avaliao de risco positiva? NO
T FOR TRATE INFECO POR GONOCOCOS, E CHLAMYDIA GONOCOCCAL INFECTION AND TRACHOMATIS CHLAMYDIA TRACHOMATIS
SIM MAIS Infeco vaginal de acordo com os resultados do exame com espculo e ao microscpio
Prepare microscopia com bacterioscopia a fresco/colorao de Gram de amostra vaginal
Tricomonas mveis
Clulas visveis mais pH >4.5 ou KOH positivas
Fungos em boto ou pseudohifas
Sem dados anormais
TRATE TRICHOMONAS VAGINALIS
TRATE VAGINOSE BACTERIANA
Eduque e aconselhe Promova e distribua preservativos

Observe e trate parceiro
Oferea aconselhamento e testes de VIH, se ambas as possibilidades esto disponveis Pea paciente para voltar, se necessrio
1 A determinao dos nveis de alta prevalncia deve ser feita localmente
2.5. DORES NO BAIXO VENTRE

Todas as mulheres sexualmente activas que se apresentem com dores no baixo ventre devem ser cuidadosamente examinadas para detectar a presena de salpingite e/ou endometrite elementos da doena da inamao plvica (DIP). Alm disso, deve proceder-se a um exame bimanual e abdominal de rotina em todas as mulheres com suspeita de uma possvel IST, j que algumas mulheres com DIP ou endometrite no se queixaro de dores no baixo ventre. As mulheres com endometrite podem, num exame plvico, queixar-se de corrimento vaginal e/ou sangramento e/ou sensibilidade uterina. Entre os sintomas indicativos de DIP contam-se dores abdominais, dispareunia, corrimento vaginal, menometrorragia, disria, febre e, por vezes, nuseas e vmitos. A DIP de diagnstico difcil, porque as suas manifestaes clnicas so variadas. Torna-se altamente provvel quando se detectam um ou mais dos sintomas acima referidos numa mulher com sensibilidade nos anexos, evidncia de infeco no tracto genital inferior e sensibilidade movimentao cervical. Pode tambm vericar-se o alargamento ou endurecimento de uma ou ambas as trompas de Falpio, uma massa plvica sensvel e sensibilidade directa ou reexa. A temperatura da paciente pode estar alta, mas normal em muitos casos. Em geral, os prossionais da sade podero errar em excesso de diagnticos e de tratamento de casos suspeitos. Deve considerar-se seriamente a hospitalizao de pacientes com DIP aguda quando: o diagnstico for incerto; no possam ser excludas emergncias cirrgicas, como apendicite e gravidez ectpica; haja suspeita de abcesso plvico; a gravidade da doena impea o tratamento como paciente externa; a paciente esteja grvida; a paciente seja incapaz de seguir ou tolerar um tratamento como paciente externa; ou a paciente no responder bem terapia como paciente externa. Muitos peritos recomendam que todas as pacientes com DIP sejam internadas num hospital para tratamento. Os agentes etiolgicos incluem N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bactrias anaerbicas (Bacteroides spp. e cocos Gram-positivos). Tambm aparecem bastonetes Gram-
negativos e Mycoplasma hominis. Como impossvel diferenci-los clinicamente e porque difcil fazer um diagnstico microbiolgico exacto, os esquemas de tratamento devem ser ecazes contra esta vasta gama de agentes patognicos. Os recomendados abaixo baseiam-se neste princpio.
TERAPIA PARA PACIENTES EXTERNAS Tratamento sindrmico recomendado para a DIP
terapia de dose nica para a gonorreia sem complicaes (ver seco 3.1. Uma dose nica de ceftriaxona tem-se mostrado efectiva; no foram formalmente avaliados como tratamento da DIP outros esquemas de dose nica) doxiciclina, 100 mg por via oral 2 vezes ao dia, ou tetraciclina, 500 mg por via oral 4 vezes ao dia, durante 14 dias metronidazol, 400500 mg por via oral, 2 vezes ao dia, durante 14 dias Patientes que tomem metronidazol devem ser aconselhadas a evitar o lcool. As tetraciclinas so contra-indicadas na gravidez.
29
MAIS
MAIS
Nota

Complementos terapia: remoo do dispositivo intra-uterino (DIU)
Se ocorrer uma DIP com um DIU instalado, o tratamento deve ser feito com os antibiticos adequados. No h provas de que a remoo do DIU traga benefcios adicionais.2,3,4 Assim, se a pessoa quiser continuar a us-lo, no necessrio remov-lo. Caso a paciente no queira conservar o DIU, a sua remoo recomendase aps o incio da terapia antimicrobiana. Quando o DIU removido, torna-se necessrio aconselhamento na rea da contracepo.
Seguimento
As pacientes externas com DIP devem ser seguidas at 72 horas e hospitalizadas, se o seu estado no melhorar.
2 Soderberg G, Lindgren S. Inuence of an intrauterine device on the course of an acute salpingitis. Contraception,1981. 24(2):137-43. 3 Teisala K. Removal of an intrauterine device and the treatment of acute pelvic inammatory disease. Ann Med,1989. 21(1):63-5. 4 Larsson B, Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic inammatory disease. Contraception, 1977. 15(2):143-9.
TERAPIA PARA PACIENTES INTERNAS Opes de tratamento sindrmico recomendado para a DIP
1. Ceftriaxona, 250 mg por injeco intramuscular, uma vez ao dia

MAIS
doxiciclina, 100 mg por via oral ou injeco intravenosa 2 vezes ao dia, ou tetraciclina, 500 mg por via oral 4 vezes ao dia metronidazol, 400500 mg por via oral ou injeco intravenosa 2 vezes ao dia, ou cloranfenicol, 500 mg por via oral ou injeco intravenosa 4 vezes ao dia.
MAIS
2. Clindamicina, 900 mg por injeco intravenosa, de 8 em 8 horas

MAIS
gentamicina, 1,5 mg/kg por injeco intravenosa de 8 em 8 horas
3. Ciprooxacina, 500 mg por via oral 2 vezes ao dia, ou espectinomicina 1 g por injeco intramuscular 4 vezes ao dia
MAIS
doxiciclina, 100 mg por via oral ou injeco intravenosa 2 vezes ao dia, ou tetraciclina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia metronidazol, 400500 mg por via oral ou injeco intravenosa 2 vezes ao dia, ou cloranfenicol, 500 mg por via oral ou injeco intravenosa 4 vezes ao dia,
MAIS
Nota
Nos trs esquemas, a terapia deve continuar at pelo menos 2 dias depois de a paciente ter melhoras, seguindo-se doxiciclina, 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 14 dias, ou tetraciclina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia, durante 14 dias. Pacientes que tomem metronidazol devem ser aconselhadas a evitar o lcool. As tetraciclinas so contra-indicadas na gravidez.
FIGURA 9. DORES NO BAIXO VENTRE
A paciente queixa-se de dores no baixo ventre
Faa historial (incluindo ginecolgico) e faa exame (abdominal e vaginal)
31
Verica algum destes factos?

Perodo falhado/atrasado Parto/aborto involuntrio/
aborto recente Espasmo abdominal e/ou sensibilidade reactiva Sangramento vaginal anormal Massa abdominal
NO
H sensibilidade excitao cervical ou sensibilidade do baixo ventre e corrimento vaginal?
NO
Detectou outra doena?
SIM
SIM
SIM
Rera a paciente para obter uma opinio e avaliao cirrgica e ginecolgica Antes da referncia, instale linha IV e aplique medidas ressuscitatrias, se necessrio
Trate DIP Rever aps 3 dias
Trate adequadamente
Melhora?
NO
Rera
SIM
Continue o tratamento at o completar Eduque e aconselhe Promova o uso de preservativos e distribua-os Oferea aconselhamento e testes de VIH, se disponveis Pea paciente que volte, se necessrio
2.6. CONJUNTIVITE NEONATAL

Quando devida ao N. gonorrhoeae e se o tratamento for retardado, a conjuntivite neonatal (ophthalmia neonatorum) pode resultar em cegueira. Os mais importantes agentes patognicos sexualmente transmitidos causadores de ophthalmia neonatorum so N. gonorrhoeae e C. trachomatis. Nos pases em desenvolvimento, o N. gonorrhoeae responsvel por 2075% e o C. trachomatis por 1535% dos casos que so objecto de tratamento mdico. Outras causas comuns so Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e subespcies de Haemophilus e Pseudomonas. Os bebs recm-nascidos so normalmente levados consulta devido a vermelhido e tumefaco das plpebras, olhos colados, ou corrimento no(s) olho(s). Uma vez que as manifestaes clnicas e as possveis complicaes das infeces por gonococos ou por clamdias so semelhantes, quando seja impossvel estabelecer a diferena entre as duas infeces, o tratamento deve cobrir ambas. Incluir terapia de dose nica para a gonorreia e terapia de dose mltipla para as clamdias.
SINOPSE Conjuntivite neonatal

Ver pormenores nas seces 3.1 e 3.2 Opes de medicamentos para a Gonorreia Ceftriaxona Alternativas canamicina Espectinomicina Opes de medicamentos para as Clamdias Eritromicina
FIGURA 10. CONJUNTIVITE NEONATAL
Recm-nascido c/ corrimento nos olhos
33
Plpebras inchadas em 1 ou nos 2 olhos, com corrimento purulento?
NO
Tranquilizar a me Aconselhar a voltar se necessrio
SIM
TRATAR PARA GONORREIA E CLAMDIA TREAT FOR GONORRHOEA AND CHLAMYDIA FAZER ME E PARCEIRO(S) TRATAMENTO TREAT MOTHER AND PARTNER(S) FOR PARA GONORREIA E CLAMDIAS GONORRHOEA AND CHLAMYDIA
Educar a me Aconselhar a me Aconselhar a voltar aps 3 dias
Melhorou?
NO
Referir
SIM
Continuar tratamento at ao m Tranquilizar a me
3. TRATAMENTO DE INFECES ESPECFICAS

3.1. INFECES POR GONOCOCOS
Em todo o mundo, uma grande percentagem dos gonococos isolados so presentemente resistentes a penicilinas, tetraciclinas e a outros agentes antimicrobianos mais antigos. Por isso, estes medicamentos j no podem mais ser recomendados para tratar a gonorreia. importante monitorizar in vitro a susceptibilidade local, assim como a eccia clnica dos esquemas recomendados. De modo geral, recomenda-se que a terapia anti-clamdias simultnea seja administrada a todos os pacientes com gonorreia, como vem descrito na seco 3.2, j que a infeco dupla frequente. Isso no se aplica aos pacientes para os quais se excluiu, por teste laboratorial, um diagnstico especco de C. trachomatis.
34
INFECO ANOGENITAL SEM COMPLICAES Esquemas recomendados
ciprooxacina, 500 mg por via oral, como dose nica ceftriaxona, 125 mg por injeco intramuscular, como dose nica cexima, 400 mg por via oral, como dose nica
OU
OU
OU
espectinomicina, 2 g por injeco intramuscular, como dose nica
Nota
A ciprooxacina contra-indicada na gravidez e o seu uso no recomendado nas crianas e adolescentes. H variaes na actividade anti-gonoccica de cada uma das quinolonas, sendo importante usar apenas as mais activas.
INFECO GONOCCICA DISSEMINADA Esquemas recomendados
ceftriaxona, 1 g por injeco intramuscular ou intravenosa, uma vez por dia durante 7 dias (em alternativa podem ser necessrias cefalosporinas da 3 gerao se a ceftriaxona no estiver disponvel, mas sero precisas aplicaes mais frequentes) espectinomicina, 2 g por injeco intramuscular, duas vezes ao dia durante 7 dias. Alguns dados sugerem que a terapia de 3 dias adequada.
OU
35
Nota
Para a meningite gonoccica e a endocardite usa-se a mesma dose mas, para a endocardite, a durao da terapia deve ser prolongada at 4 semanas.
OFTALMIA GONOCCICA
Trata-se de uma doena grave que exige uma terapia sistmica, bem como a irrigao local com solues salinas, ou outras adequadas. A irrigao especialmente importante quando se no dispe dos esquemas teraputicos recomendados. essencial que o pessoal que faz os tratamentos dos pacientes infectados lave as mos cuidadosamente.
A. Conjuntivite gonoccica dos adultos Esquemas recomendados
ceftriaxona, 125 mg por injeco intramuscular, como dose nica espectinomicina, 2 g por injeco intramuscular, como dose nica ciprooxacina, 500 mg por via oral, como dose nica
OU
OU
Nota
provvel que este regime seja ecaz, embora no haja dados publicados sobre o seu uso na oftalmia gonoccica.
Esquemas alternativo, se os agentes recomendados no estiverem disponveis
canamicina, 2 g por injeco intramuscular, como dose nica.
Seguimento
importante monitorizar cuidadosamente os progressos clnicos.

B. Conjuntivite gonoccica neonatal
36
Esquema recomendado
ceftriaxone, 50 mg/kg por injeco intramuscular, como dose nica, at um mximo de 125 mg
Esquemas alternativos caso a ceftriaxona no esteja disponvel
canamicina, 25 mg/kg por injeco intramuscular, como dose nica, at um mximo de 75 mg espectinomicina, 25 mg/kg por injeco intramuscular, como dose nica, at um mximo de 75 mg
OU
Nota
As doses nicas de ceftriaxona e de canamicina so de eccia comprovada. No est documentado o benefcio de adicionar pomada oftlmica de tetraciclina a estes esquemas.
Seguimento
Os pacientes devem ser examinados de novo aps 48 horas.

Preveno da ofthalmia neonatal
A ofthalmia gonoccica neonatal evitvel com uma prolaxia ocular feita oportunamente. Os olhos do recm-nascido devem ser cuidadosamente limpos logo aps o nascimento. Recomenda-se fortemente, como medida prolctica, a aplicao de uma soluo de nitrato de prata a 1% ou de pomada oftlmica de tetraciclina a 1% aos olhos de todos os recm-nascidos, no momento do parto. Contudo, a prolaxia ocular d uma proteco reduzida contra a conjuntivite por C. trachomatis. Os bebs nascidos de mes com infeco gonoccica devem receber tratamento adicional.
Esquema recomendado para bebs nascidos de mes com infeco gonoccica
ceftriaxona 50 mg/kg por injeco intramuscular, como dose nica, at um mximo de 125 mg.
Esquemas alternativos caso a ceftriaxona no esteja disponvel
canamicina, 25 mg/kg por injeco intramuscular, como dose nica, at um mximo de 75 mg espectinomicina, 25 mg/kg por injeco intramuscular em dose nica, at um mximo de 75 mg.
37
OU
3.2. INFECES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS (ALM DE LINFOGRANULOMA VENREO)

INFECO ANOGENITAL SEM COMPLICAES Esquemas recomendados
doxiciclina, 100 mg por via oral, duas vezes por dia durante 7 dias azitromicina, 1 g por via oral em dose nica
OU
Esquemas alternativos
amoxicilina, 500 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 7 dias eritromicina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 7 dias ooxacina, 300 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 7 dias tetraciclina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 7 dias.
OU
OU
OU
Nota
A doxiciclina e outras tetraciclinas so contra-indicadas na gravidez e durante o aleitamento Os dados actuais indicam que uma terapia de dose nica de 1 g de azitromicina ecaz na infeco por clamdias.
Est demonstrado que prolongar o tratamento alm de 7 dias no melhora os nveis de cura da infeco por clamdias sem complicaes. A eritromicina no deve ser tomada com o estmago vazio.
Seguimento
A adeso aos esquemas de 7 dias essencial. No se observou resistncia da C. trachomatis ao esquema de tratamento recomendado.
38
INFECO POR CLAMDIAS DURANTE A GRAVIDEZ Esquemas recomendados
eritromicina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 7 dias amoxicilina, 500 mg por via oral, 3 vezes ao dia durante 7 dias
OU
Nota
A doxiciclina (e outras tetraciclinas) e a ooxacina so contra-indicadas nas grvidas. Dados preliminares sugerem que a azitromicina de uso seguro na gravidez.5,6 Contudo, o nmero de mulheres nos ensaios , at o momento, demasiado pequeno para uma avaliao da segurana na gravidez, por no ser provvel a deteco de efeitos adversos raros. O estolato de eritromicina contra-indicado na gravidez devido hepato-toxicidade associada ao medicamento. S se deve usar eritromicina base ou etilsuccinato de eritromicina.
CONJUNTIVITE NEONATAL DEVIDA A CLAMDIAS
Todos os recm-nascidos com conjuntivite devem receber tratamento contra a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis, dada a possibilidade de infeco mista.
5 Adair CD et al. A clamdia na gravidez: ensaio aleatrio de azitromicina e eritromicina. Obstet Gynecol, 1998, 91:165168. 6 Wehbeh HA et al. Dose nica de azitromicina para a clamdia nas grvidas. J Reprod Med, 1998, 43:509514.
Esquemas recomendados
Xarope de eritromicina, 50 mg/kg/dia por via oral, divididos em 4 doses, durante 14 dias
trimetoprim 40 mg com sulfametoxazol 200 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 14 dias
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Nota
No h provas de que a terapia adicional com um agente tpico traga mais benefcios. Se a conjuntivite de incluso reaparecer depois de completada a terapia, deve retomar-se o tratamento com eritromicina durante mais duas semanas.
PNEUMONIA DOS LACTENTES Esquema recomendado
Xarope de eritromicina, 50 mg/kg/dia (por via oral em 4 doses) durante 14 dias
Nota
A durao optimizada da terapia no foi claramente denida, mas o tratamento no deve durar menos de 14 dias.
3.3. LINFOGRANULOMA VENREO

So poucos os dados publicados sobre o tratamento do LGV. As recomendaes baseiam-se na opinio de peritos e num estudo comparativo publicado no Boletim da OMS em 1963.7
Esquema recomendado
doxiciclina, 100 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 14 dias eritromicina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 14 dias
OU
7 Greaves AB. Frequncia do lymphogranuloma venereum em pessoas com abcessos perirectais, stulae in ano, ou ambos. Bulletin of the World Health Organization, 1963, 29:797801.
Esquema alternativo
tetraciclina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 14 dias
Nota

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As tetraciclinas so contra-indicadas na gravidez. Os linfonodos utuantes devem ser aspirados atravs de pele saudvel. A inciso e drenagem, ou a exciso dos nodos, podem retardar a cura. Alguns pacientes com a doena em estado avanado podem necessitar de tratamento alm dos 14 dias e sequelas como estreitamentos e/ou fstulas podem exigir cirurgia.
3.4. SFILIS
RESUMO DA APRESENTAO CLNICA
A slis uma doena sistmica desde que se manifesta, e devida espiroqueta Treponema pallidum (T. pallidum). A infeco pode ser classicada como congnita (transmisso de me para lho no tero) ou adquirida (por via sexual ou por transfuso de sangue). A slis adquirida divide-se em slis inicial e slis tardia. A slis inicial abrange as fases latentes primria, secundria e inicial. A slis tardia refere-se slis latente tardia, gomatosa, neurolgica e cardiovascular. A slis primria caracteriza-se por uma lcera ou cancro no local da infeco ou inoculao. As manifestaes da slis secundria incluem irritao cutnea, ppulas hmidas, leses muco-cutneas e linfadenopatia generalizada. Como o nome sugere, a slis latente no tem manifestaes clnicas. A slis latente inicial uma infeco com menos de dois anos de durao. Uma infeco com mais de dois anos que no apresente manifestaes clnicas de infeco por treponemas classicada como slis latente tardia. A OMS baseou esta diviso no carcter infeccioso da slis e na sua resposta terapia.As fases iniciais so mais infecciosas, mas respondem melhor ao tratamento.
Na fase inicial da slis primria, os testes com cardiolipin/no-treponemas, do Laboratrio de Investigao de Doenas Venreas (VDRL) e os testes rpidos de reagina do plasma (RPR) podem ser negativos, pelo que no devem ser interpretados como ausncia de infeco por slis.
Consideraes teraputicas
necessrio atingir um nvel treponemicida de antimicrobianos no soro e no lquido cefalo-raquidiano (LCR) para se conseguir um tratamento efectivo da slis. Considera-se suciente um nvel de penicilina superior a 0,018 mg/l, sendo necessrio mant-lo pelo menos durante 710 dias na slis inicial, e durante mais tempo na slis tardia. A benzatina benzilpenicilina de aco prolongada, numa dose de 2,4 milhes de unidades, provoca penicilinmia treponemicida com uma durao de at 3 semanas e recomendada para o tratamento da slis tardia. O tratamento parentrico com penicilina prefervel ao oral, por garantir biodisponibilidade e um tratamento sob vigilncia. So necessrios mais dados antes de se poder recomendar genericamente quer a ceftriaxona, quer a azitromicina oral. Esta ltima tem a vantagem de ser ecaz contra a C. trachomatis, H. ducreyi e gonococos. O tratamento dos pacientes com slis cardiovascular dever incluir a consulta de um cardiologista. Todos os pacientes com slis cardiovascular e neuroslis devem ser monitorizados ao longo de muitos anos. O seguimento deve incluir exames clnicos, sorolgicos, do LCR e, dependendo da avaliao clnica do estado do paciente, tambm radiolgicos.
Seguimento dos pacientes tratados de slis
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O seguimento dos pacientes tratados de slis inicial deve basear-se nos servios e recursos mdicos disponveis. Deve avaliar-se a condio clnica dos pacientes, tentando detectar uma re-infeco no primeiro ano aps a terapia. Os pacientes com slis inicial que tenham sido tratados com doses e preparaes adequadas de benzatina benzilpenicilina devem ser clinica e sorologicamente avaliados, usando um teste no-treponmico, trs meses aps para a avaliao dos resultados da terapia. Deve proceder-se a uma segunda avaliao passados seis meses e, se os
resultados o aconselharem nesse momento, novamente 12 meses mais tarde, para reavaliar a condio do paciente e detectar uma possvel re-infeco. Em todas as fases da doena, deve considerar-se a repetio do tratamento se: persistirem ou ocorrerem sinais ou sintomas clnicos de slis activa; houver um aumento conrmado no padro de um teste no-treponema. Deve proceder-se anlise do LCR antes de repetir o tratamento, a menos que se possa estabelecer a re-infeco e um diagnstico de slis inicial. Os pacientes devem repetir o tratamento nas condies recomendadas para a slis com mais de dois anos de durao. De modo geral, apenas um tipo de re-tratamento indicado, porque os pacientes que foram devidamente tratados mantm, com frequncia, ttulos baixos nos testes no-treponmicos.
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SFILIS E INFECO POR VIH
Todos os pacientes com slis devem ser estimulados a fazer testes da infeco por VIH, devido elevada frequncia da infeco dupla e s suas implicaes na avaliao clnica e no tratamento. A neuroslis deve ser considerada no diagnstico diferencial da doena neurolgica, nos indivduos infectados pelo VIH. Nos casos de slis congnita, a me deve ser convencida a fazer o teste do VIH; caso o seu teste seja positivo, o lactente deve ser referido, para seguimento. A terapia recomendada para a slis inicial nos pacientes infectados por VIH no diferente da dos pacientes no infectados por VIH. Contudo, algumas autoridades aconselham o exame do LCR e/ou um tratamento mais intensivo com um esquema adequado, para todos os pacientes com dupla infeco por T. pallidum e VIH, independentemente da fase clnica da slis. necessrio, em todos os casos, um cuidadoso seguimento para garantir que o tratamento seja o mais adequado.
SFILIS NA GRAVIDEZ
As mulheres grvidas devem ser encaradas como um grupo separado, a exigir estreita vigilncia, em especial para detectar possveis re-infeces depois de o tratamento ser feito.Tambm importante tratar o(s) parceiro(s) da actividade sexual. As pacientes grvidas que no sejam alrgicas penicilina devem ser
tratadas com penicilina em todas as fases da gravidez, segundo os esquemas de dosagens recomendados para o tratamento das pacientes no grvidas na mesma fase da doena. A eccia da eritromicina em todas as fases da slis e a sua capacidade de evitar os estigmas da slis congnita so ambas altamente questionveis, tendo-se registado muitos insucessos. A sua eccia contra a neuroslis provavelmente baixa. Embora faltem dados, deve provavelmente considerar-se o uso de um tratamento prolongado com cefalosporina de terceira gerao, nas grvidas cuja alergia penicilina no seja revelada por analaxia. A dessensibilizao penicilina das mulheres grvidas com slis exige que o processo tenha lugar em ambiente hospitalar. Isso no possvel em muitas unidades de cuidados primrios de sade e no pode ser recomendado como procedimento de rotina.
Seguimento
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Na sequncia do tratamento, deve proceder-se a testes serolgicos no-treponmicos quantitativos, com intervalos de um ms, at ao parto; o tratamento deve ser retomado se houver provas serolgicas de re-infeco ou recidiva.
SFILIS CONGNITA
A slis congnita divide-se em inicial (nos dois primeiros anos de vida) e tardia (revela se numa fase posterior da vida). possvel fazer a preveno da slis congnita. Os programas devero implementar estratgias efectivas de rastreamento da slis entre as mulheres grvidas. O rastreamento da slis dever ocorrer na primeira visita pr-natal. Alguns programas consideraram benco repetir os testes na 28 semana da gravidez e no parto, entre as populaes com elevada incidncia de slis congnita. A slis congnita pode ocorrer se a futura me tiver slis, mas o risco mnimo se ela tomar penicilina durante a gravidez. Todos os lactentes de mes seropositivas devem ser examinados ao nascimento e uma vez por ms, durante trs meses, at haver conrmao de os testes serolgicos serem, e permanecerem negativos.
Qualquer anticorpo transmitido pela me ao lho desaparece normalmente nos trs meses posteriores ao nascimento. Onde seja possvel, uma serologia especca da IgM pode ajudar no diagnstico. Todos os lactentes nascidos de mes seropositivas devem ser tratados com uma dose intramuscular nica de benzatina benzilpenicilina, 50 000 UI/kg, quer as mes tenham ou no sido tratadas durante a gravidez (com ou sem penicilina). Recomenda-se a hospitalizao de todos os lactentes sintomticos nascidos de mes seropositivas. Os lactentes sintomticos e os assintomticos com um LCR anormal (at aos 2 anos de idade) devero receber tratamento contra a slis congnita inicial. A slis congnita inicial responde normalmente bem, tanto clinica como serologicamente, a doses adequadas de penicilina. A recuperao pode ser lenta nas crianas gravemente doentes com afeces extensas na pele, membranas mucosas, ossos ou vsceras. As que apresentarem mau estado nutricional podem sucumbir a infeces concorrentes, como pneumonia.
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ESQUEMAS DE TRATAMENTO DA SFILIS SFILIS INICIAL
(slis primria, secundria ou latente com durao no superior a dois anos)

Esquema recomendado
benzatina benzilpenicilina8 2,4 milhes de UI por injeco intramuscular, em sesso nica. Dado o volume em causa, esta dose normalmente dada em 2 injeces em locais diferentes.
Esquema alternativo
procana benzilpenicilina9 1,2 milhes de UI por injeco intramuscular diria, durante 10 dias consecutivos.
Esquema alternativo para pacientes no grvidas alrgicas penicilina
doxiciclina, 100 mg por via oral, duas vezes ao dia durante 14 dias
8 Sinnimos da benzatina benzilpenicilina: benzatina penicilina G; benzilpenicilina benzatina; benzatina penicilina. 9 Sinnimos da procaina benzilpenicilina: procaina penicilina G.
OU
tetraciclina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 14 dias
Esquema alternativo para pacientes grvidas alrgicas penicilina
eritromicina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 14 dias.
SFILIS LATENTE TARDIA
(infeco com durao superior a 2 anos sem provas de infeco por treponemas)
Esquema recomendado
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benzatina benzilpenicilina, 2,4 milhes de UI por injeco intramuscular, uma vez por semana em 3 semanas consecutivas
Esquema alternativo
procana benzilpenicilina, 1,2 milhes de UI por injeco intramuscular, uma vez por dia durantre 20 dias consecutivos
Esquema alternativo para pacientes no grvidas alrgicas penicilina
doxiciclina, 100 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 30 dias tetraciclina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 30 dias
OU
Esquema alternativo para pacientes grvidas alrgicas penicilina
eritromicina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 30 dias
NEUROSSFILIS Esquema recomendado
benzilpenicilina aquosa,10 1224 milhes de UI por injeco intravenosa, administrados diariamente em doses de 24 milhes de UI de 4 em 4 horas durante 14 dias
10 Sinnimos da benzilpenicilina aquosa: benzilpenicilina de potssio, benzilpenicilina de sdio, penicilina cristalina, penicilina G de potssio; penicilina G de sdio.
Esquema alternativo
procana benzilpenicilina, 1,2 milhes de IU por injeco intramuscular, uma vez ao dia, e probenecide, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia, ambos durante l014 dias
S se deve usar este esquema com pacientes que garantam o seu seguimento depois de terem alta.
Nota
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Algumas autoridades recomendam a adio de benzatina benzilpenicilina, 2,4 milhes de UI por injeco intramuscular, em 3 doses consecutivas uma vez por semana depois de completar estes esquemas, mas no h dados que apoiem esta abordagem. A benzatina benzilpenicilina a 2,4 milhes UI por injeco intramuscular no d nveis teraputicos adequados no LCR.
Esquemas alternativos para pacientes no-grvidas alrgicas penicilina
doxiciclina, 200 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 30 dias tetraciclina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 30 dias
OU
Nota
As alternativas penicilina indicadas atrs para o tratamento da neurosslis no foram avaliadas em estudos sistemticos. Embora a sua eccia ainda no esteja bem documentada, as cefalosporinas de terceira gerao podem ser teis no tratamento da neurosslis. O sistema nervoso central pode ser afectado durante qualquer das fases da slis. Sinais clnicos de envolvimento neurolgico (por ex., sintomas visuais ou auditivos ou paralisia de nervos cranianos) impem um exame do LCR. No entanto, o exame do LCR tambm altamente recomendvel em todos os pacientes com slis que tenha uma durao superior a dois anos, ou de durao incerta, para avaliar a possvel presena de neurosslis assintomtica. Alguns peritos recomendam que se consulte um neurologista, ao tratar um paciente com neurosslis. Um seguimento cuidadoso essencial.
SFILIS CONGNITA A. Slis congnita inicial (at aos dois anos de idade) E Lactentes com LCR anormal Regimes recomendados
benzilpenicilina aquosa 100.000150 000 UI/kg/dia administrada em doses IV de 50 000 IU/kg de 12 em 12 horas, durante os 7 primeiros dias de vida e de 8 em 8 horas posteriormente, num total de 10 dias procaina benzilpenicilina, 50 000 UI/kg por injeco intramuscular em dose diria nica durante 10 dias
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OU
Nota
Alguns peritos tratam todos os lactentes com slis congnita como se a anlise do LCR revelasse resultados anormais. Para a slis congnita, no so recomendados outros antimicrobianos alm da penicilina (por ex., eritromicina), excepto nos casos de alergia penicilina. No se devem usar tetraciclinas em crianas pequenas.
B. Slis congnita de 2 ou mais anos Esquema recomendado
Benzilpenicilina aquosa, 200 000300 000 UI/kg/dia por injeco intravenosa ou intramuscular, administrada em doses de 50 000 UI/kg cada 46 horas, durante 1014 dias
Esquema alternativo para pacientes alrgicos penicilina, aps o 1 ms de vida
eritromicina, 7,512,5 mg/kg por via oral, 4 vezes ao dia durante 30 dias.
3.5 CANCRIDE
O organismo responsvel um bacilo anaerbico Gram-negativo, H. ducreyi. Esta infeco comum em vrias partes do mundo, incluindo a frica, Carabas e Sudeste Asitico. Devido resistncia antimicrobiana generalizada em todas as reas geogrcas, no se recomendam tetraciclinas e penicilinas no tratamento do
cancride. Para facilitar o cumprimento do tratamento, preferem-se doses nicas de antibiticos ecazes.
Tratamento das leses
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No exigido qualquer tratamento especial. As leses ulcerosas devem manter-se limpas. Os linfonodos utuantes devem ser aspirados, como se impe, atravs de pele saudvel prxima. A inciso e drenagem ou exciso dos nodos podem atrasar a cura e no so recomendadas.
Seguimento
Todos os pacientes devem ser seguidos at haver provas evidentes de progresso ou cura. O tratamento pode parecer menos ecaz nos pacientes infectados por VIH, o que pode resultar de co-infeco por herpes genital ou slis. Como o cancride e a infeco por VIH esto intimamente associados e a falha do tratamento pode surgir com frequncia crescente, os pacientes devem ser seguidos todas as semanas at haver provas evidentes de melhoras.
ciprooxacina, 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia dirante 3 dias eritromicina base, 500 mg por via oral 4 vezes ao dia, durante 7 dias azitromicina, 1 g por via oral em dose nica
OU
OU
Esquema alternativo
ceftriaxona, 250 mg por injeco intramuscular em dose nica
3.6. GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSE)

O Granuloma Inguinal causado por bactrias intracelulares Gram-negativas, Klebsiella granulomatis, (antes conhecidas como Calymmatobacterium granulomatis). Clinicamente, a doena apresenta leses ulcerosas no dolorosas e progressivas sem linfadenopatia regional. As leses so altamente vasculares e podem sangrar facilmente ao toque.
O tratamento deve ser continuado at que todas as leses tenham reconstrudo totalmente o epitlio.
azitromicina, 1 g por via oral no 1 dia, depois 500 mg por via oral, 1 vez ao dia doxiciclina, 100 mg por via oral, 2 vezes ao dia
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OU
eritromicina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia tetraciclina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia trimetoprim 80 mg/sulfametoxazol 400 mg, 2 comprimidos por via oral, 2 vezes ao dia durante um mnimo de 14 dias.
OU
OU
Nota
A adio de um aminoglicosdeo parenteral, como a gentamicina, deve ser cuidadosamente avaliada ao tratar pacientes infectados por VIH.
Seguimento
Os pacientes devem ser clinicamente seguidos, at que os sinais e sintomas desapaream.
3.7. INFECES POR HERPES GENITAL

A causa primria do herpes genital a infeco devida ao vrus simplex do herpes tipo 2 (HSV2).Tem uma elevada prevalncia entre as populaes humanas de muitas partes do mundo, sendo em toda a parte a causa mais comum das UG. O principal motivo de importncia do HSV2 para a sade pblica relaciona-se com o seu papel potencial enquanto facilitador da transmisso do VIH. No se conhece cura para o herpes genital, mas a evoluo dos sintomas pode ser alterada desde que se inicie uma terapia sistmica com aciclovir, ou anlogos, o mais cedo possvel aps a manifestao dos sintomas. Pode esperar-se que o tratamento reduza a formao de novas leses, a durao da dor, o tempo necessrio para a
cura e a disseminao do vrus. No entanto, aparentemente no inuencia a histria natural da doena recorrente. Uma terapia tpica com aciclovir apenas produz uma reduo mnima na durao dos episdios sintomticos e no recomendada.
Infeces recorrentes
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Muitos dos pacientes com um primeiro episdio de infeco por herpes genital tero episdios recorrentes de leses genitais. A terapia antiviral episdica ou de supresso encurtar a durao das leses genitais. Muitos pacientes beneciam com uma terapia antiviral; a possibilidade de um tal tratamento deve ser discutida com todos os pacientes. Muitos pacientes com doena recorrente retiram benefcios da terapia episdica se o tratamento tiver incio durante o prdromo ou no primeiro dia aps o incio das leses. Caso se opte pelo tratamento episdico das recorrncias, o paciente deve receber terapia antiviral ou ter uma receita para os medicamentos, para que o tratamento possa ter incio ao primeiro sinal de prdromo ou das leses genitais.
HERPES NA GRAVIDEZ
Durante o primeiro episdio clnico do herpes genital, tratar com aciclovir oral. O parto vaginal, em mulheres que contraiam herpes genital primrio pouco antes do parto, pe o beb em risco de herpes neonatal. Os recm-nascidos de mulheres com doena recorrente correm risco muito reduzido. Culturas genitais no m da gravidez no indicam necessariamente contaminao no parto. Um historial e um exame fsico cuidadosos servem de guia quanto necessidade de uma cesariana nas mes com leses de herpes genital.
HERPES E CO-INFECO POR VIH
Em pessoas cuja imunidade seja deciente, podem ocorrer ulceraes mucocutneas persistentes e/ou graves, afectando muitas vezes grandes zonas da pele perianal, do escroto ou do pnis.As leses podem ser dolorosas e atpicas, dicultando o diagnstico clnico. A histria natural das leses do herpes pode alterar-se. Nas pessoas infectadas por VIH, muitas leses do herpes respondero ao aciclovir, mas poder ser necessrio aumentar a dose e prolongar o tratamento para alm da
durao recomendada. Subsequentemente, os pacientes podem ter benefcios com a terapia crnica de supresso. Em alguns casos, os pacientes podem desenvolver mutantes decientes em timidinacinase, para os quais a terapia antiviral padro inecaz.
TERAPIA DE SUPRESSO
Uma terapia diria de supresso reduz a frequncia das recorrncias do herpes genital em mais de 75% nos pacientes com recorrncias frequentes (seis ou mais por ano). A sua segurana e eccia foram documentadas em pacientes que receberam a terapia diria com aciclovir durante 6 anos, e com valaciclovir e famciclovir durante 1 ano. No se tem associado a terapia de supresso ao aparecimento de resistncia ao aciclovir clinicamente signicativa nos pacientes imunocompetentes. O tratamento de supresso com aciclovir reduz, mas no elimina, a difuso viral assintomtica.Assim, desconhece-se at que ponto a terapia de supresso pode evitar a transmisso do VIH.
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OPES DE TRATAMENTO PARA O HERPES GENITAL Esquemas recomendados para o primeiro episdio clnico
aciclovir, 200 mg por via oral, 5 vezes ao dia durante 7 dias aciclovir, 400 mg por via oral, 3 vezes ao dia durante 7 dias valaciclovir, 1 g por via oral, 2 vezes ao dia durante 7 dias famciclovir, 250 mg por via oral, 3 vezes ao dia durante 7 dias
OU
OU
OU
Esquemas recomendados para infeco recorrente
aciclovir, 200 mg por via oral, 5 vezes ao dia durante 5 dias aciclovir, 400 mg por via oral, 3 vezes ao dia durante 5 dias
OU
OU
aciclovir, 800 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 5 dias valaciclovir, 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 5 dias valaciclovir, 1000 mg por via oral, 1 vez ao dia durante 5 dias famciclovir, 125 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 5 dias
OU
OU
OU
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Esquemas recomendados para terapia de supresso
aciclovir, 400 mg por via oral, 2 vezes ao dia continuadamente valaciclovir, 500 mg por via oral, 1 vez ao dia valaciclovir, 1000 mg por via oral, 1 vez ao dia famciclovir, 250 mg por via oral, 2 vezes ao dia
OU
OU
OU
Nota
Alguns peritos recomendam a interrupo do aciclovir aps um ano de uso contnuo, para se poder reavaliar a taxa de recorrncia. A menor dose contnua capaz de evitar recorrncias num indivduo s se pode determinar empiricamente.
Esquema recomendado para doena grave
aciclovir, 510 mg/kg IV, de 8 em 8 horas durante 57 dias ou at resoluo clnica.
Esquema recomendado nas leses graves do herpes simplex e co-infeco por VIH
aciclovir, 400 mg por via oral, 35 vezes ao dia at resoluo clnica.
Esquema recomendado para recm-nascidos
aciclovir, 10 mg/kg por via intravenosa, 3 vezes ao dia, durante 1021 dias.
3.8. VERRUGAS VENREAS (GENITAIS)

O vrus do papiloma humano (HPV) o agente causador desta IST comum. As verrugas genitais so indolores e no resultam em complicaes graves, excepto quando causam obstruo, em especial nas mulheres grvidas. A remoo da
leso no signica que a infeco que curada. Nenhum tratamento totalmente satisfatrio. Na maioria das situaes clnicas, usam-se podolina, podolotoxina ou cido tricloroactico (TCA) para tratar as verrugas genitais e perianais externas. Muitos mdicos preferem a crioterapia com nitrognio lquido, dixido de carbono slido ou criossonda, quando esto disponveis. A crioterapia no txica, no exige anestesia e, se executada devidamente, no deixa cicatrizes. O(s) parceiro(s) sexual(ais) deve(m) ser examinado(s) para detectar verrugas. Devem avisar-se os pacientes com verrugas anogenitais de que podem contagiar os parceiros sexuais. Recomenda-se o uso de preservativo para ajudar a reduzir a transmisso. Tipos especcos do HPV podem originar um carcinoma invasivo do colo do tero. prtica recomendada examinar o colo do tero de todas as pacientes com IST e fazer regularmente esfregaos cervicais para a anlise de Papanicolaou. No entanto, elevada percentagem dos esfregaos podem, incorrectamente, parecer anormais nas adolescentes. Os tratamentos disponveis para as verrugas anogenitais visveis so: aplicados pelo paciente (podolotoxina ou imiquimod), evitando a necessidade de idas frequentes unidade de sade; ou administrados pelo prestador de cuidados. A soluo de podolotoxina a 0,5% pode ser aplicada com um cotonete. O gel pode ser aplicado com o dedo.
Esquemas recomendados para as verrugas venreas A. Qumicos Auto-aplicados pelo paciente
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soluo de podolotoxina a 0,5% ou gel, 2 vezes ao dia durante 3 dias, seguindo-se 4 dias sem tratamento; repetir o ciclo at 4 vezes (o volume total de podolotoxina no deve exceder 0,5 ml por dia) creme de imiquimod a 5%, aplicado com o dedo ao deitar para actuar durante a noite, 3 vezes por semana durante at 16 semanas. Lavar a zona tratada com gua e sabo 610 horas aps a aplicao. Logo aps a aplicao, lavar bem as mo com gua e sabo
OU
Nota
No est determinada a segurana da podolotoxina e imiquimod durante a gravidez.
Administrados pelo prestador de cuidados
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podolina 1025% em tintura composta de benzona, cuidadosamente aplicada nas verrugas, evitando o tecido normal. As verrugas genitais e perianais externas devem ser cuidadosamente lavadas 1 a 4 horas aps a aplicao da podolina. A podolina aplicada nas verrugas de superfcies epiteliais vaginais e anais deve secar antes de se retirar o espculo ou anoscpio. O tratamento deve ser repetido com intervalos de 1 semana. Onde possvel, recomenda-se podolotoxina a 0,5%, um dos constituintes activos da resina de podolina.Tem eccia igual podolina, mas menos txico e parece causar menos eroso. Alguns peritos desaconselham o uso da podolina nas verrugas anais. No se devem usar grandes quantidades de podolina, por ser txica e de fcil absoro. O seu uso contra-indicado durante a gravidez e o aleitamento. TCA a 8090%, cuidadosamente aplicado s verrugas evitando o tecido normal, seguido de aplicao de p de talco ou de bicarbonato de sdio na zona tratada, para remover o cido que no reagiu. Repetir a aplicao com intervalos semanais.
OU
B. Fsicos
Crioterapia com nitrognio lquido, dixido de carbono slido ou criossonda. Repetir a aplicao com intervalos de 12 semanas electrocirurgia remoo cirrgica
OU
OU
VERRUGAS VAGINAIS Esquemas recomendados
crioterapia com nitrognio lquido
OU
podolina a 1025%. Deixar secar antes de retirar o espculo TCA a 8090%.
OU
VERRUGAS CERVICAIS
No se deve iniciar o tratamento de verrugas cervicais antes de conhecer os resultados da anlise de um esfregao do colo do tero. Muitos peritos desaconselham o uso da podolina ou TCA nas verrugas cervicais.
Recomendaes para o tratamento das verrugas cervicais

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O tratamento deve incluir a consulta de um perito Esfregao cervical para Papanicolaou No usar TCA ou podolina.
VERRUGAS DO MEATO E DA URETRA
As verrugas do meato acessveis podem ser tratadas com podolina a 1025%, em tintura composta de benzona, ou com podolotoxina a 0,5%, se disponvel. Deve haver o mximo cuidado em garantir que a zona tratada esteja seca, antes de permitir o contacto com as superfcies epiteliais normais. A podolina regista taxas de sucesso baixas. Para o diagnstico de verrugas intra-uretrais necessria uma uretroscopia, mas deve suspeitar-se da sua existncia em homens com verrugas do meato recorrentes. Alguns peritos preferem a remoo electro-cirrgica. A aplicao intra-uretral de um creme de.uorouracil a 5% ou de tiotepa pode ser ecaz, mas no h avaliaes adequadas. No se deve usar a podolina.
Tratamentos recomendados
crioterapia podolina a 1025%
OU
3.9. INFECES POR TRICHOMONAS VAGINALIS

O protozorio agelado T. vaginalis quase exclusivamente transmitido por via sexual nos adultos. A infeco pode ser assintomtica. A tricomonase sintomtica apresenta-se nas mulheres com um corrimento vaginal repugnante e prurido na vulva, e com uretrite nos homens.
Tratamento de parceiros sexuais
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Parceiro(s) sexual(ais) devem ser noticados e tratados; os pacientes devem ser aconselhados a evitar actividade sexual at que ambos (paciente e parceiro) estejam tratados. Com frequncia, a tricomonase assintomtica nos homens, mas cada vez mais referida com a causa da uretrite sintomtica no-gonoccica e no-clamdica.
TRICOMONASE NA GRAVIDEZ
Provou-se que a infeco por T. vaginalis est associada a evolues adversas na gravidez, em especial o rompimento prematuro de membranas, partos prematuros e baixo peso ao nascimento. Esta associao sobretudo importante nas mulheres sintomticas. necessria mais investigao para demonstrar o impacto do tratamento da tricomonase na preveno de evolues adversas da gravidez. Embora no se recomende o uso de metronidazol no primeiro trimestre da gravidez, ele pode ser usado sempre que um tratamento precoce seja a melhor escolha para evitar um resultado adverso na gravidez. Nesse caso, deve usar-se uma dose mais reduzida (2 g em dose oral nica, em lugar de tratamento prolongado). Os estudos e meta-anlises no demonstraram uma associao consistente entre o uso de metronidazol na gravidez e efeitos teratognicos e mutagnicos nos recm-nascidos.
Seguimento
Deve pedir-se s pacientes que voltem consulta, se os sintomas persistirem, ao m de 7 dias. Deve excluir-se cuidadosamente a re-infeco. Os pacientes no curados com o tratamento inicial respondem muitas vezes favoravelmente repetio do tratamento num esquema de sete dias. Foi registada resistncia aos 5-nitroimidazolas, o que pode ser uma causa de falha do tratamento.
Os pacientes que no obtenham cura com o tratamento repetido de metronidazol podem ser tratados com um esquema de 2 g de metronidazol por via oral diariamente, mais 500 mg aplicados intra-vaginalmente todas as noite, durante 37 dias. Os preparados vaginais de metronidazol encontram-se em muitas partes do mundo, mas s so recomendados no tratamento de infeces refractrias, e no na terapia primria da tricomonase. Um esquema alternativo consiste em 400 mg ou 11 500 mg de metronidazol por via oral, 2 vezes ao dia durante 7 dias.
Esquema recomendado para infeces vaginais
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metronidazol, 2 g por via oral em dose nica tinidazol, 2 g por via oral em dose nica
OU
Nota
A taxa de cura relatada para mulheres varia de 82 a 88% mas pode aumentar para 95% se os parceiros sexuais forem tratados simultaneamente.
Esquema alternativo
metronidazol, 400 mg ou 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 7 dias tinidazol, 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 5 dias
OU
Nota

Outras 5-nitroimidazolas so tambm ecazes, em dose nica ou mltipla. Os pacientes que tomem metronidazol ou outras imidazolas devem ser aconselhados a no consumirem lcool enquanto tomam o medicamento e at 24 horas aps a ltima dose. Em geral, o uso do metronidazol no recomendado no primeiro trimestre da gravidez (ver texto acima). As mulheres assintomticas com tricomonase devem ser tratadas com o mesmo esquema que as sintomticas.
Esquemas recomendados para as infeces uretrais
metronidazol, 400 mg ou 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 7 dias tinidazol, 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 5 dias
OU
11 O metronidazol existe em cpsulas de 200 mg ou 250 mg.
Esquema recomendado para as infeces neonatais
metronidazol, 5 mg/kg por via oral, 3 vezes ao dia durante 5 dias
Nota
Os lactentes com tricomonase sintomtica ou colonizao urogenital persistente aps o 4 ms de vida devem ser tratados com metronidazol.
3.10. VAGINOSE BACTERIANA

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A vaginose bacteriana (VB) uma sndroma clnica resultante da substituio do perxido de hidrognio normal (H2O2), que produz Lactobacillus sp. na vagina, por elevadas concentraes de bactrias anaerbicas como a Gardnerella vaginalis e a Mycoplasma hominis. No se compreende plenamente a causa desta alterao microbiana. Enquanto que a tricomonase uma IST, a VB uma infeco endgena do tracto reprodutivo. No est demonstrado que o tratamento dos parceiros sexuais seja benco. Recomenda-se a reduo ou eliminao dos factores que predisponham VB, como o uso de preparados vaginais antispticos ou antibiticos, ou a lavagem vaginal. So necessrios mais estudos para conrmar as relaes entre a alterao da microora vaginal e a infeco por VIH.
VB NA GRAVIDEZ
Nada indica que a VB esteja associada a uma maior incidncia de resultados adversos na gravidez (por ex. rompimento prematuro das membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascimento). As mulheres grvidas sintomticas devem ser tratadas e as que apresentem um historial de partos prematuros devem ser examinadas para deteco de infeces assintomticas. As grvidas com recorrncia dos sintomas devem repetir o tratamento. No se recomenda o rastreamento das mulheres grvidas assintomticas sem um historial anterior de partos prematuros. No se recomenda o uso do metronidazol no 1 trimestre da gravidez, mas pode ser usado no 2 e 3 trimestres. Se o tratamento tiver de ser feito no 1 trimestre, recomenda se o uso de doses inferiores para reduzir o risco de efeitos negativos.
VB EM PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
As mulheres com VB que devam ser submetidas a cirurgia do tracto reprodutivo ou a aborto teraputico devem ser tratadas com metronidazol.
Esquema recomendado para a VB
metronidazol, 400 mg ou 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 7 dias.
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Nota
As pacientes que tomem metronidazol devem ser aconselhadas a no comsumir cool enquanto tomarem o medicamento e nas 24 horas aps a ltima dose.
metronidazol, 2 g por via oral em dose nica clindamicina, creme vaginal a 2%, 5 g intravaginalmente ao deitar, durante 7 dias metronidazol, gel a 0,75%, 5 g intravaginalmente, 2 vezes ao dia durante 5 dias clindamicina, 300 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 7 dias
OU
OU
OU
Seguimento
As pacientes devem ser aconselhadas a voltarem consulta se os sintomas persistirem, pois pode ser necessrio repetir o tratamento
Esquemas recomendados para mulheres grvidas
metronidazol, 200 ou 250 mg por via oral, 3 vezes ao dia durante 7 dias, aps o 1 trimestre metronidazol 2 g por via oral em dose nica, se o tratamento for imperativo durante o 1 trimestre da gravidez (ver texto acima).
metronidazol, 2 g por via oral em dose nica clindamicina, 300 mg por via oral, 2 vezes ao dia durante 7 dias
OU
OU
metronidazol, gel a 0,75%, 5 g intravaginalmente 2 vezes ao dia durante 7 dias
3.11. CANDIDASE
CANDIDASE VULVO-VAGINAL
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Na maioria dos casos, a candidase vulvo-vaginal causada pela Candida albicans (C. albicans). At 20% das mulheres infectadas podem ser assintomticas. Quando os sintomas se manifestam, normalmente consistem em prurido vaginal, irritao e corrimento vaginal no ftido, que pode ter a forma de cogulos. O exame clnico pode revelar eritrema na vulva (vermelhido) ou escoriaes devidas ao acto de coar e edema da vulva. Como regra, a candidase vulvo-vaginal no contrada durante o acto sexual. Embora se no recomende o tratamento dos parceiros sexuais, ele deve ser considerado nas mulheres com infeco recorrente. Uma minoria dos parceiros masculinos podem ter balanite, que se caracteriza por eritrema ou inamao da glande do pnis e do prepcio (balanopostite). Em geral, a terapia inclui a aplicao tpica de uma vasta gama de imidazolas (por ex., miconazol, clotrimazol, econazol, butoconazol, terconazol) ou nistatin. Embora sejam normalmente mais caras, as imidazolas exigem um tratamento mais curto e parecem ser mais ecazes que o nistatin.
CANDIDASE VULVO-VAGINAL NA GRAVIDEZ
Embora j haja alguns tratamentos orais de dose nica ecazes, no se sabe se so seguros. Assim, s os azoles tpicos devem ser usados no tratamento das mulheres grvidas. Dos tratamentos investigados para uso durante a gravidez, os mais ecazes so o miconazol, clotrimazol, butoconazol e terconazol.
CANDIDASE VULVO-VAGINAL E INFECO POR VIH
Em vrios locais, incluindo a vulva e a vagina, a candidase tem uma importante correlao com a infeco por VIH. por norma muito grave e tem recadas
frequentes. No geral, exige tratamento prolongado e recorre-se muitas vezes terapia crnica de supresso.
RECORRNCIAS
Recomenda-se a reduo ou eliminao dos factores predisponentes, como o uso de antibiticos, uso de preparados vaginais antisspticos/antibiticos e lavagens vaginais. O tratamento simultneo de um foco rectal com nistatina ou uconazol por via oral no traz vantagens na preveno de recorrncias. Entre os factores subjacentes recorrncia da candidase vulvo-vaginal incluem-se a diabetes melitus no controlada, a imunossupresso e o uso de corticosterides.
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BALANOPOSTITE
A balanopostite uma inamao que afecta a glande do pnis e o prepcio. Quando devida C. albicans, encontra-se caracteristicamente em homens sofrendo de doena imunossupressora ou com diabetes melitus no controlada.
Esquemas recomendados para a candidase vulvo-vaginal
miconazol ou clotrimazol, 200 mg intravaginalmente, diariamente durante 3 dias clotrimazol, 500 mg intravaginalmente em dose nica uconazol, 150 mg por via oral em dose nica
OU
OU
Esquema alternativo
nistatin, 100 000 IU intravaginalmente, diariamente durante 14 dias
Esquemas recomendados de aplicao tpica para a balanopostite
clotrimazol, creme a 1% , 2 vezes ao dia durante 7 dias miconazol, creme a 2%, 2 vezes ao dia durante 7 dias
OU
Esquema alternativo
nistatin creme, 2 vezes ao dia durante 7 dias
3.12. ESCABIOSE
O caro que a provoca, Sarcoptes scabiei, transmitido por contacto corporal directo prolongado. Nos adultos, isso ocorre muitas vezes durante o contacto sexual. No entanto, h situaes em que a escabiose transmitida por contacto corporal ntimo no relacionado com actividade sexual. Pode ocorrer quando as pessoas vivem ou permanecem em ambientes muito fechados, como escolas, habitaes superlotadas e instituies como lares e hospitais psiquitricos. Para no criar estigmas sociais, deve evitar-se a classicao da escabiose como IST, j que a causa provvel o contacto corporal. Alm disso, as recomendaes para o tratamento so diferentes no caso dos pacientes com escabiose contrada por via sexual. No caso de surtos de escabiose devida a contacto corporal de natureza no sexual, essencial o tratamento de todas as pessoas afectadas. No prazo de uma hora, os caros podem penetrar na pele da pessoa contactada. As proteases (enzimas) da matria fecal dos caros desencadeiam uma reaco de hipersensibilidade que origina o sintoma caracterstico de prurido (comicho), geralmente 26 semanas aps a infestao.
Consideraes especiais
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Por vezes, o prurido persiste por vrias semanas, aps a terapia adequada. No caso de no haver melhoras clnicas, pode ser adequada uma nica repetio do tratamento ao m de uma semana. S se devem fazer mais tratamentos semanais se for comprovada a presena de caros vivos. Tendo-se excludo a re-infeco e estando garantida a adeso ao tratamento, pode considerar-se uma terapia tpica anti-inamatria, j que a manifestao clnica pode dever-se a uma reaco alrgica. Devem ser bem lavadas, ou limpas a seco, as roupas de vestir ou de cama possivelmente contaminadas pelo paciente nos dois dias anteriores ao incio do tratamento.
Tratamento da escabiose em adultos, adolescentes e crianas mais velhas Esquemas recomendados
loo ou creme de lindane a 1%, aplicando uma camada na em todas as reas do corpo abaixo do pescoo e removendo-a cuidadosamente por meio de lavagem, passadas 8 horas
OU
permetrin, creme a 5% benzoato de benzil, loo a 25% aplicada em todo o corpo abaixo do pescoo ao deitar, em 2 noites; os pacientes podem tomar banho antes de repetir a aplicao e devem lavar-se 24 horas aps a aplicao nal crotamiton, loo a 10%, aplicada em todo o corpo abaixo do pescoo ao deitar, em 2 noites; os pacientes devem lavar-se cuidadosamente 24 horas aps a 2 aplicao; em certas zonas geogrcas so necessrias 5 noites (o crotamiton tem a vantagem de uma aco anti-prurido) enxofre a 6% em petrolatum, aplicado em todo o corpo abaixo do pescoo ao deitar, em 3 noites; os pacientes podem tomar banho antes de repetir a aplicao e devem lavar-se 24 horas aps a aplicao nal
OU
OU
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OU
Nota

O lindane no recomendado para mulheres grvidas ou em aleitamento. Em algumas zonas foi registada resistncia ao lindane.
Tratamento da escabiose em lactentes, crianas com menos de 10 anos de idade e mulheres grvidas ou em aleitamento Esquemas recomendados
crotamiton 10%, como acima enxofre 6%, como acima permetrin 5% creme, aplicado do mesmo modo que o tratamento de enxofre descrito acima.
OU
OU
Contactos
Os contactos sexuais e os contactos ntimos nos lares devem ser tratados como atrs.
3.13. PIOLHO PUBIANO

O parasita Pthirus pubis a causa dos piolhos pubianos. Geralmente, a infestao transmitida por contacto sexual. Por norma, os pacientes procuram cuidados mdicos por causa do prurido.
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lindane, loo ou creme a 1%, aplicado gentilmente em toda a zona infestada e nas zonas pilosas adjacentes, seguindo-se lavagem 8 horas mais tarde; como alternativa, champ de lindane a 1%, aplicado durante 4 minutos e depois cuidadosamente lavado piretrina e butxido de piperonil, aplicados na zona infestada e nas zonas pilosas adjacentes e lavados aps 10 minutos; a repetio do tratamento indicada 7 dias mais tarde, caso se detectem piolhos ou ovos nas pilosidades, ao nvel da pele. A roupa de vestir ou de cama provavelmente contaminada pelo paciente nos 2 dias antes de iniciado o tratamento deve ser bem lavada e seca, ou limpa a seco. permetrin 1%, como acima
OU
OU
Nota
O lindane no recomendado para mulheres grvidas ou em aleitamento.
Consideraes especiais
A infestao das pestanas deve ser tratada com a aplicao de uma pomada oftlmica oclusiva na base das pestanas durante 10 dias, para suprimir os piolhos e ovos. No se deve aplicar a pomada nos olhos.
4. CONSIDERAES FUNDAMENTAIS SUBJACENTES A TRATAMENTOS

4.1. ESCOLHA DO REGIME ANTIMICROBIANO
EFICCIA
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Quando se escolhe entre os tratamentos disponveis, a eccia o critrio mais importante. Idealmente, os esquemas de terapia das IST deveriam curar, no mnimo, 95% dos indivduos infectados por uma IST bacteriana. Os esquemas que correspondam a percentagens de cura inferiores s devero ser usados com grande precauo porque, numa populao com padres instveis de susceptibilidade, eles podem seleccionar as estirpes mais resistentes e limitar rapidamente a sua prpria utilidade. Essa precauo deve ser aplicada aos esquemas com percentagens de cura entre os 85% e os 95%. Os esquemas com percentagens de cura ainda inferiores no so aceitveis. Para reduzir o risco do aparecimento e transmisso de estirpes resistentes dos agentes patognicos sexualmente transmissveis a uma populao mais vasta, devem ser concebidos programas especiais para tratar ecazmente os casos dos grupos de alto risco, como os prossionais do sexo e os seus clientes. Os regimes de tratamento destes grupos devem rondar uma eccia de 100% e so necessrios esforos para promover nessas populaes comportamentos favorveis sade, preferencialmente pelo recurso a abordagens participatrias com parceiros educadores e prestadores de cuidados de sade. Os dados sobre a eccia numa dada populao (ou, em certas situaes, num subgrupo) no podem ser conantemente aplicados a outra. Idealmente, as avaliaes devero basear-se em estudos bem concebidos, realizados nas populaes onde o tratamento ir ser aplicado. Devido as alteraes na epidemiologia local de N. gonorrhoeae e H. ducreyi resistentes, a eccia teraputica contra estas infeces varia com o tempo. Recomenda-se uma vigilncia peridica da eccia clnica e/ou a determinao da sensibilidade in vitro. Caso no se conheam os nveis de resistncia e as percentagens de cura numa zona, os esquemas usados devem ser
CONSIDERAES FUNDAMENTAIS SUBJACENTES AO TRATAMENTO
aqueles que ofeream expectativas razoveis de produzir percentagens aceitveis de cura, nas condies ecolgicas mais adversas. Poucos ensaios clnicos comparativos so sucientemente amplos para denirem pequenas diferenas de eccia entre esquemas antimicrobianos altamente ecazes.
Nota
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Para garantir a eccia, recomenda-se aos prossionais de sade que no usem doses inferiores s recomendadas.
SEGURANA
A toxicidade a segunda grande preocupao no tratamento das IST, devido frequncia com que os pacientes so re-infectados e sua consequente exposio a tratamentos repetidos com antimicrobianos. Alm disso, o tratamento de agentes das IST resistentes exige com frequncia que se atinjam nveis elevados de antimicrobianos no soro, em alguns casos por perodos de 7 dias ou mais. Os esquemas combinados aumentam ainda mais o risco de reaces adversas aos medicamentos. A gravidez, relativamente comum nos grupos sexualmente activos com elevada incidncia de IST, representa uma situao especca, perante a qual assumem importncia as consideraes adicionais sobre a segurana do feto. A segurana das uoroquinolonas nas mulheres e adolescentes grvidas incerta, o que restringe o seu uso nestes grupos. Em algumas zonas no se usa a doxiciclina, por causa do perigo de fotossensibilizao. As tetraciclinas so contra-indicadas na gravidez e nas crianas com idade inferior a 8 anos. A proeminncia das cefalosporinas de terceira gerao nos esquemas recomendados resulta do facto de aliarem baixa toxicidade a alta eccia, mesmo contra organismos relativamente resistentes.
CUSTO
O custo um importante factor limitativo, em toda a parte. Em certas partes do mundo em desenvolvimento escolhe-se, por exemplo, a canamicina de preferncia espectinomicina no tratamento da gonorreia, por ser mais barata. No entanto, ao calcular o custo total dos diversos esquemas, importante ter em conta os custos associados s terapias menos ecazes: repetio do tratamento, transmisso
posterior da infeco, complicaes e seleco para resistncia microbiana aumentada. A escolha do esquema mais adequado pode ser facilitada pelo recurso de uma anlise formal de deciso. Por vezes, as anlises de sensibilidade podem compensar as incertezas dos dados primrios.
ADESO E ACEITABILIDADE
A adeso dos pacientes aos esquemas de tratamento das IST um problema que limita seriamente a eccia dos esquemas multi-dose, como os que envolvem a eritromicina e as tetraciclinas. Os esquemas de dose nica ou de muito curta durao devem, portanto, ser preferidos. Provou-se que um aconselhamento adequado e a educao para a sade aumentam a adeso ao tratamento e devem, por isso, estar integrados no tratamento clnico. necessrio um esforo extra para conseguir a adeso dos pacientes adolescentes, j que estes so muitas vezes menos tolerantes face aos efeitos colaterais. Podem tambm querer esconder dos outros o facto de andarem a tomar medicamentos. Os agentes da sade devem assegurar-se que as instrues so plenamente compreendidas especialmente se vrios esquemas estiverem envolvidos incluindo as possveis consequncias se o tratamento car incompleto. Certas sociedades preferem decididamente os esquemas orais s injeces, enquanto que outros grupos encaram as injeces como a nica forma aceitvel de tratamento. Face emergncia e difuso da infeco por VIH, deve dar-se preferncia aos esquemas orais para reduzir os riscos associados s picadas de agulhas. A educao dos pacientes sobre a eccia dos preparados orais deve ser includa no tratamento das IST.
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DISPONIBILIDADE
A distribuio geogrca dos medicamentos e a sua disponibilidade variam consideravelmente. Poder-se-ia melhorar a disponibilidade regional de certos medicamentos excelentes, incluindo-os na lista nacional dos medicamentos essenciais.
INFECES COEXISTENTES
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Quando vrias IST prevalecem numa populao, a co-infeco pode ser uma ocorrncia comum. Infelizmente, a capacidade de curar co-infeces comuns com um simples medicamento foi reduzida pela resistncia do N. gonorrhoeae s tetraciclinas. Hoje em dia, a terapia dupla exigida em muitos casos para as infeces simultneas por gonococos e clamdias. O cancride e a slis simultneos exigem um esquema multi-medicamentoso. A gravidade da doena causada por agentes patognicos sexualmente transmitidos (por ex., vrus do herpes simplex, H. ducreyi, T. pallidum) pode aumentar com a infeco por VIH e a SIDA, devendo o tratamento ser prolongado e intensicado.
RISCO DE REDUZIR A EFICCIA DE MEDICAMENTOS PARA OUTRAS INDICAES
Os medicamentos mais ecazes mas mais caros no devem ser reservados para os centros de referncia. O uso de esquemas menos ecazes a nvel dos cuidados primrios desencoraja os pacientes a procurar os tratamentos mais prontamente e rapidamente disponveis e estimula a transmisso de infeces e o risco de resistncia antimicrobiana aos antibiticos seleccionados. Tem-se recorrido ao tratamento simultneo com vrios agentes para evitar a emergncia de resistncia nos indivduos, durante a terapia da tuberculose. Desconhece-se a eccia desta tcnica na preveno do surgimento de resistncia nas populaes com IST. Infelizmente, a resistncia a vrios antimicrobianos , por vezes, adquirida simultaneamente pelo N. gonorrhoeae. O uso de mltiplos medicamentos para tratar processos polimicrobianos (por ex., DIP) ou possveis infeces simultneas (por ex., tetraciclina para a co-infeco por clamdias nos casos de gonorreia), largamente praticado e recomendado.
4.2. COMENTRIOS SOBRE CADA MEDICAMENTO

CEFALOSPORINAS
Vrias cefalosporinas da terceira gerao revelaram-se ecazes no tratamento da gonorreia. A cexima tem a vantagem de ser um preparado oral. Tambm provavelmente ecaz contra o cancride, mas ainda no foi avaliada nessa condio. A eccia da ceftriaxona no tratamento da gonorreia e do cancride est bem documentada. H uma slida correlao positiva entre as concentraes inibidoras mnimas de penicilinas e cefalosporinas. Alm de tratar a gonorreia anogenital sem complicaes, uma dose nica de ceftriaxona ecaz contra a oftalmia gonoccica dos recm-nascidos, a conjuntivite e a infeco da faringe. Dado o seu custo, tentador usar doses de ceftriaxona abaixo dos 125 mg. Contudo, isso provavelmente acelerar o desenvolvimento de resistncia, pelo que tais esquemas no so recomendados.
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MACROLDEOS
A azitromicina um antibitico azaldeo, estruturalmente relacionado com o macroldeo eritromicina. ligeiramente menos potente que a eritromicina contra alguns organismos Gram-positivos mas demonstra uma actividade superior contra uma vasta gama de organismos Gram-negativos, incluindo Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus inuenza e Haemophilus ducreyi. Caracteriza-se por um espectro mais largo de actividade e uma menor incidncia de eventos adversos e de interaces com outros medicamentos.Tem uma baixa concentrao no plasma, mas uma concentrao elevada e prolongada nas clulas e tecidos, da resultando uma extensa distribuio nos tecidos e acumulao intracelular. Isso torna-o um antibitico ideal para o tratamento de infeces em tecidos profundos. Devido sua longa meia-vida nos tecidos, uma dose diria nica de 1g por via oral recomendada no tratamento da infeco genital por clamdias. Embora a azitromicina oral tomada em doses de 2 g seja ecaz contra a N. gonorrhoeae, actualmente a OMS no a recomenda no tratamento de rotina desta
infeco, devido crescente intolerncia gastro-intestinal do medicamento numa dose desse nvel.Alm disso, estudos feitos no Brasil, em trs pases das Carabas (Trinidad, Guiana e S.Vincente) e nos EUA, referiram a emergncia de culturas de N. gonorrhoeae com reduzida sensibilidade azitromicina.12,13,14 A azitromicina provou ser tambm ecaz contra outras IST, como cancride, donovanose e slis inicial, mas so necessrios mais dados antes de se poder recomendar o seu uso generalizado nessas infeces.
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Dados preliminares indicam que a azitromicina segura para as mulheres grvidas, embora o nmero de mulheres nos ensaios do medicamento tenha sido at agora pequeno, com um seguimento de durao muito curta. Actualmente, o medicamento est classicado como Gravidez categoria B 15. Estudos aleatrios, comparando o uso de um esquema de dose nica de azitromicina com eritromicina, no tratamento de clamdias em mulheres grvidas, indicam que a azitromicina no s aumentou substancialmente a percentagem de curas, como tambm reduziu a ocorrncia de efeitos colaterais associados aos tratamentos padro com eritromicina.16 Num estudo, foi registado um nmero signicativamente menor de efeitos colaterais gastrointestinais no grupo da azitromicina do que no grupo da eritromicina (11,9% contra 58,1%, P < 0,01), enquanto que ambos os medicamentos tinham uma eccia semelhante no tratamento (88,1% contra 93,0%, P > 0,05). Como no existem dados sobre a presena de azitromicina no leite materno, o medicamento s deve ser administrado a mes em aleitamento quando no haja alternativa conveniente. Os dados existentes sobre a segurana da azitromicina sugerem que ela pode ser dada mesmo a nvel de cuidados primrios de sade, na condio de os agentes sanitrios estarem devidamente preparados para alertar os pacientes quanto aos potenciais efeitos levemente adversos do medicamento.
12 Centro de Controlo e Preveno de Doenas. A resistncia da Fluoroquinolone Neisseria gonorrhoeae, Hawaii, 1999, menor susceptibilidade azitromicina na N. gonorrhoeae, Missouri, 1999. JAMA 2000 Oct 18;284(15):1917-9. 13 Young H, Moyes A, Mcmillan A. Neisseria gonorrhoeae resistente azitromicina e eritromicina aps tratamento com azitromicina. Int J STD AIDS 1997;8:299-302. 14 Dillon R, Li H, Sealy J, Ruben M. The Caribbean GASP Network, Prabhakar P. Susceptibilidade antimicrobiana de focos de Neisseria gonorrhoeae em trs pases das Carabas: Trinidad, Guiana e S. Vincent. Sex Transm Dis, 2001. 28(9):508-14. 15 Gravidez categoria B segura en estudos com animais, sem dados sobre os humanos. 16 Wehbeh, H.A., et al., Azitromicina em dose nica para a Clamdia em grvidas. J Reprod Med, 1998. 43(6):509-14.
SULFONAMIDAS
As sulfonamidas foram os primeiros medicamentos antibacterianos sistmicos ecazes usados em seres humanos. So primariamente bacteriostticas e agem interferindo com a sntese bacteriana do cido flico. So metabolizadas no fgado e excretadas pelos rins. Por norma so administradas por via oral, o que as torna preferveis a outros antibacterianos. Contudo, com a crescente resistncia das bactrias a estes medicamentos, o seu papel e importncia diminuram e foram largamente substitudos por outros antibacterianos mais ecazes e menos txicos. Da adio de trimetoprim s sulfanomidas resulta um medicamento combinado,17 mais ecaz devido aco sinrgica dos dois componentes; a combinao ajuda tambm a reduzir a resistncia bacteriana, inibindo simultaneamente dois passos sequenciais do metabolismo bacteriano. No entanto, esta combinao atingiu o limite da sua utilidade no tratamento de IST como clamdias e a gonorreia. Embora alguns pases ainda a usem no tratamento da infeco por gonococos, no um agente antimicrobiano ideal para essa infeco. No se recomendam sulfanomidas no ltimo trimestre da gravidez, porque podem causar ictercia no recm-nascido; tambm no so recomendadas no tratamento de infeces dos recm-nascidos e das mes em aleitamento, porque o sistema de enzimas hepticas dos recm-nascidos imaturo.
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QUINOLONAS
Os agentes mais antigos, como a rosoxacina, j no so recomendados. No entanto, algumas das novas uoroquinolonas representam uma promessa notvel enquanto agentes orais para tratamento da gonorreia. O seu uso contra-indicado na gravidez e no so recomendadas nas crianas e adolescentes, embora a ciprooxacina esteja licenciada na Dinamarca para a prolaxia de dose nica da doena meningoccica das crianas. A actividade individual in vitro das uoroquinolonas contra a N. gonorrhoeae varia grandemente. H algumas provas de concentraes inibitrias mnimas crescentes
17 A combinao geralmente mais conhecida deste tipo trimetoprim/sulfametoxazol (antes conhecida por co-trimoxazol).
em estirpes isoladas, aps o tratamento com agentes menos activos. A ciprooxacina considerada como o agente com maior actividade contra a N. gonorrhoeae. A N. gonorrhoeae resistente quinolona (QRNG) tornou-se comum em zonas da sia e do Pacco. Em 1996 a percentagem de gonococos resistentes quinolona registada nessas zonas ia de menos de 1% na Nova Zelndia a 15% na Repblica da Coreia, 24% na Regio Administrativa Especial de Hong Kong, da China, 53% no Cambodja e 66% nas Filipinas.
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Nos EUA, a QRNG cada vez mais comum nas regies ocidentais. As quinolonas j no so recomendadas no tratamento da gonorreia no Havai; na Califrnia, so usadas com precauo.18 A resistncia da N. gonorrhoeae s quinolonas continuar a expandir-se no mundo. imperioso reforar a vigilncia da resistncia antimicrobiana, para orientar as recomedaes de tratamento. limitada a experincia do tratamento de infeces devidas a clamdias com uoroquinolonas. Dos agentes actualmente estudados, a aoxacina oferece o maior potencial quando administrada em doses de 300 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias. ecaz contra a infeco por gonorreia e clamdias, mas a utilidade do esquema limitada pela durao da terapia, o que pode prejudicar a obedincia do paciente, e pelo alto custo do medicamento.
TETRACICLINAS
Existem numerosas tetraciclinas igualmente ecazes. Podem ser substituidas pela doxicilina e pelo hidro-cloreto de tetraciclina conforme adequado.
4.3. RESISTNCIA ANTIMICROBIANA NA N. GONORRHOEAE

H dois tipos principais de resistncia antimicrobiana na N. gonorrhoeae:
18 Centros de Preveno e Controlo das Doenas. Orientaes para o Tratamento de IST, 2002. MMWR, 2002, 51 (RR-6):180.
A resistncia cromossmica envolve as penicilinas e uma vasta gama de outros agentes teraputicos, como as tetraciclinas, espectinomicina, eritromicina, quinolonas, tianfenicol e cefalosporinas; A resistncia mediada pelos plasmdeos afecta as penicilinas e tetraciclinas
A N. gonorrhoeae com resistncia cromossmica, os gonococos produtores de penicilinase com resistncia mediada pelos plasmdeos e as estirpes de tetraciclina resistentes, todos esto em aumento e tm tido um impacto importante na eccia dos esquemas tradicionais do tratamento da gonorreia.
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A resistncia cromossmica tem sido observada na N. gonorrhoeae desde a introduo das sulfonamidas nos anos 30. O seu signicado actual que as estirpes com resistncia cromossmica so muitas vezes resistentes a numerosos agentes antimicrobianos que foram usados para tratar a gonorreia. H tambm resistncia cruzada entre a penicilina e as cefalosporinas de segunda e terceira gerao. Esta tendncia inquietante, embora ainda no tenha signicado face ao uso clnico da ceftriaxona. A resistncia de alto nvel espectinomicina esporadicamente registada nos gonococos tambm mediada pelos cromossomas. A eccia e a utilidade da actual vigilncia da resistncia dos gonococos so limitadas; torna-se necessrio desenvolver um instrumento simples para avaliar e monitorizar a resistncia antimicrobiana dos gonococos. A falta de normalizao na metodologia dos testes de sensibilidade continua a ser um problema. Deviam usar -se mtodos normalizados que inclussem um conjunto de estirpes de referncia. O teste de sensibilidade de difuso em disco continua decientemente normalizado; um dos problemas a falta de discos antimicrobianos com o contedo correcto.
4.4. RESISTNCIA ANTIMICROBIANA NA H. DUCREYI

A vigilncia da susceptibilidade antimicrobiana do H. ducreyi agravada pelas diculdades tcnicas na execuo dos testes de sensibilidade. Muito poucos centros fornecem dados. H. ducreyi criou resistncia a vrios antimicrobianos diferentes mas, exceptuando duas estirpes isoladas em Singapura no incio da dcada de 1980, ainda no foi registada resistncia eritromicina; por isso, esta continua a ser o tratamento recomendado. A ceftriaxona e a ciprooxacina so alternativas aceitveis, visto que
no foi registada resistncia in vitro a qualquer destes medicamentos, embora se tenham observado frequentes falhas no tratamento com a ceftriaxona em pacientes tanto VIH-positivos como VIH-negativos num estudo realizado em Nairobi, Qunia, em 1991. A terapia de dose nica de azitromicina anuncia-se como outra alternativa promissora, mas so necessrios mais dados. A resistncia mediada pelos plasmdeos foi detectada perante a ampicilina, sulfanomidas, tetraciclina, cloranfenicol e estreptomicina. Todas as estirpes de H. ducreyi contm agora plasmdeos para beta-lactamase, muitos dos quais foram descritos. Nem a penicilina nem a ampicilina so ecazes contra o cancride. Tambm a resistncia tetraciclina est generalizada. Tal como a N. gonorrhoeae, H. ducreyi pode tambm conter um grande plasmdeo capaz de mobilizar plasmdeos menores de resistncia no conjugativa. A resistncia ao trimetoprim e tetraciclina pode ocorrer na ausncia de plasmdeos. A resistncia s sulfonamidas est no momento generalizada; estirpes com reduzida sensibilidade ao trimetropim tm cada vez maior prevalncia no Sudeste Asitico e em partes da frica e da Amrica do Norte. Onde as estirpes continuam sensveis ao trimetropim, o tratamento com este agente, sozinho ou combinado com uma sulfonamida, continua a ser ecaz. No sudeste asitico, enzimas controladas por plasmdeos inactivadores dos aminoglicosdeos reduziram a utilidade destes antimicrobianos no tratamento do cancride. De momento, tal no se verica na frica ou em outras partes do mundo.
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5. ASPECTOS PRTICOS DO TRATAMENTO DE CASOS DE IST

5.1. PACOTE DE SADE PBLICA PARA PREVENO E CONTROLO DAS IST
Pode conseguir-se preveno e controlo ecazes das IST usando uma combinao de respostas que constituem o pacote de sade pblica. Indicam-se abaixo as suas componentes essenciais.
Pacote de sade pblica para preveno e controlo das IST: componentes essenciais.

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promoo de comportamentos sexuais mais seguros programao dos preservativos abrangendo uma srie de aces, desde a promoo dos preservativos ao planeamento e gesto dos suprimentos e distribuio promoo de comportamentos de procura de cuidados de sade integrao da preveno e cuidados das IST nos cuidados primrios de sade, nas unidades de cuidados de sade reprodutiva, clnicas privadas e outras servios especcos para populaes em risco trabalhadores sexuais de ambos os sexos, adolescentes, condutores de camies de longo curso, militares e prisioneiros tratamento abrangente dos casos de IST preveno e cuidados da slis congnita e conjuntivite neonatal deteco precoce das infeces sintomticas e assintomticas.
5.2. TRATAMENTO ABRANGENTE DE CASOS DE IST

Uma das componentes essenciais do pacote de sade pblica o tratamento abrangente dos casos de IST, incluindo a identicao da sndroma, o seu tratamento antimicrobiano, educao do paciente, distribuio de preservativos, aconselhamento, e noticao e tratamento dos parceiros sexuais.
IDENTIFICAO DA SNDROMA
Deve garantir-se a possibilidade de tratar os casos de IST em qualquer unidade de sade, tanto do sector pblico como do privado. Uma componente essencial ser a privacidade da consulta. Dependendo de quem presta os cuidados, pode tambm ser necessrio garantir certas condies, como uma mesa ou marquesa de exame com iluminao adequada, luvas, seringas, espculos, equipamento de esterilizao e materiais de laboratrio.
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Para os indivduos que procuram a avaliao de uma IST, os cuidados adequados incluem as seguintes componentes:
fazer o historial,incluindo avaliao dos riscos comportamentais, demogrcos e mdicos exame fsico, em especial da zona genital; esta uma actividade que, em certas condies, deve ser abordada com mais sensibilidade e compreenso denio de um diagnstico sindrmico ou com base em testes laboratoriais terapia curativa ou paliativa, usando o antimicrobiano mais ecaz para o agente patognico, desde a primeira visita do paciente educao e aconselhamento do paciente (onde houver servios de aconselhamento), incluindo informaes sobre: adeso ao tratamento natureza da infeco importncia da noticao do parceiro e do seu tratamento reduo dos riscos e preveno de transmisso ulterior da IST percepo do risco de VIH e avaliao seguimento clnico, quando adequado e possvel.
So quatro as principais componentes do controlo das IST:
educao dos indivduos em risco sobre os modos de transmisso da doena e os meios de reduzir os riscos dessa transmisso deteco da infeco em indivduos assintomticos e nos que, sendo sintomticos, porventura no procuram nem diagnstico nem servios teraputicos tratamento ecaz dos indivduos infectados que procuram cuidados tratamento e educao dos parceiros sexuais de indivduos infectados.
A preveno das IST baseia-se primariamente na alterao dos comportamentos sexuais que colocam as pessoas em risco e na promoo do uso de preservativos.
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA SNDROMA
Sejam quais forem os meios usados no diagnstico diagramas ou testes laboratoriais a disponibilidade e uso de antimicrobianos ecazes uma exigncia absoluta. Os medicamentos devem estar disponveis desde o primeiro contacto com o paciente de IST. O tratamento ecaz deve tambm estar disponvel e ser usado no sector privado.
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EDUCAO DO PACIENTE
Entre outras coisas, os pacientes devem ser informados sobre a natureza da infeco e a importncia de tomarem as doses completas do medicamento. Uma consulta de IST uma oportunidade nica para educar para prevenir o VIH e as IST junto de pessoas que, por denio, estejam em risco de tais infeces. Os adolescentes so um grupo alvo particularmente importante para a preveno primria, porque tm ainda pela frente a maior parte da sua vida sexual activa e reprodutiva. Alm disso, os adolescentes podem estar menos inclinados a reectir sobre os riscos de contrarem uma IST. Os prossionais da sade que tratem pacientes com IST devem criar-lhes condies que promovam comportamentos sexuais mais seguros. A avaliao dos comportamentos parte integrante do historial duma IST e os pacientes devem ser educados quanto ao modo de reduzir os riscos de contrarem uma IST ou VIH, incluindo a abstinncia, uma cuidadosa seleco dos parceiros e o uso de preservativos. Deve haver preservativos disponveis em todas as unidades de sade que prestem servios para IST. Devem tambm dar-se instrues sobre o seu uso adequado. Embora os preservativos no constituam uma proteco absoluta contra qualquer infeco, devidamente usados reduzem em muito o risco de infeco. O problema da preveno da gravidez tambm deve ser abordado, insistindo-se na dupla proteco. Os adolescentes devem ser instrudos quanto aos locais onde podem ter acesso a conselhos sobre a contracepo e a futuras distribuies de preservativos.
FORNECIMENTO DE PRESERVATIVOS
A promoo do uso de preservativos exige que as autoridades sanitrias garantam a existncia de um fornecimento adequado de preservativos de boa qualidade e a preo acessvel, nas unidades de sade e em outros locais de distribuio na comunidade. A promoo social dos preservativos outro modo de aumentar o acesso aos preservativos.
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ACONSELHAMENTO
Uma consulta de IST oferece a oportunidade de o agente de sade discutir e explorar com o paciente, numa base individual, os seus factores de risco perante o VIH/IST e outros aspectos relacionados com a preveno e o tratamento. Por norma, trata-se de dar informaes sobre as IST e a respectiva preveno, o uso de preservativos e a noticao do parceiro. Esta educao para a preveno uma parte essencial das consultas de IST. Contudo, a simples informao no normalmente suciente para que os pacientes avaliem com exactido os seus prprios riscos de infeco, para que encarem o desao de informar o(s) parceiro(s), evitem infeces futuras ou tratem as complicaes das IST. Algumas questes suscitadas no decurso de uma consulta de IST podem provocar reaces emocionais do paciente. por isso que o aconselhamento se deve seguir educao. Denimos aqui aconselhamento como um processo de interaco condencial, durante o qual um prestador de cuidados pode ajudar um paciente a reectir sobre problemas associados a uma IST e a explorar possveis linhas de aco. Muitas vezes necessrio construir competncias e praticar diversos comportamentos, o que pode exigir mltiplas visitas. O aconselhamento exige mais tempo do que o mtodo tradicional de transmitir informaes; tambm exige do prestador de cuidados maior empatia e melhor compreenso da situao social e econmica do paciente, alm da capacidade de controlar as suas prprias atitudes e de evitar juzos de valor. Entre os pontos a abordar numa sesso de aconselhamento mencionam-se:
informar parceiro(s) ou cnjuge sobre o diagnstico da IST (opo: essa informao transmitida pelo prestador de cuidados ou pelo paciente)
avaliar os riscos do paciente para o VIH e decidir quanto a fazer ou no o teste respectivo apreender, e aceitar, complicaes perturbantes das IST, como infertilidade e slis congnita lidar com uma IST incurvel, como o herpes genital, que pode ser transmitido ao(s) parceiro(s) ou cnjuge prevenir futuras infeces, incluindo estratgias de conversas com o(s) parceiro(s) ou cnjuge sobre o uso de preservativo condencialidade, revelao e risco de violncia ou de reaces de estigmatizao por parte do cnjuge, parceiro(s), famlia ou amigos dar aos pacientes a possibilidade de controlarem a prpria vida e de se responsabilizarem pela preveno da doena.
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Antes de oferecer aconselhamento aos pacientes de IST, o prestador de cuidados deve:
identicar as necessidades do utente, que pode sentir-se ansioso perante um aspecto especco da IST, ou pode ter uma necessidade especial de avaliar condencialmente um risco ou de planear a reduo desse risco ter competncia para aconselhar, dispondo de privacidade e de tempo (por norma, 1520 minutos), incluindo disponibilidade para conversas de seguimento, se adequado.
Geralmente, estas condies no se encontram numa clnica de IST muito frequentada ou numa unidade de consultas externas. Assim, sugere-se que, quando se identicar uma necessidade no campo do aconselhamento, o paciente seja referido para um servio de aconselhamento prximo, caso exista. Se no existir, pode ser designado um assistente social ou de sade que d o aconselhamento. Essa pessoa deve ter formao e deve dispor do espao e tempo necessrios ao aconselhamento. Embora nem todos os adolescentes necessitem de ser referidos para aconselhamento, eles tm uma necessidade bem reconhecida de conversar com algum que lhes merea conana e que esteja bem informado. Ligaes a grupos locais de apoio que trabalhem com jovens podem reforar o aconselhamento clnico prestado nas unidades de sade e estimular os pacientes a voltarem clnica no futuro, caso necessitem. Em muitos pases em desenvolvimento onde os recursos para a sade so escasos, os servios de aconselhamento nem sempre esto geralmente acessveis. Contudo,
reconhece-se que algumas das qualidades necessrias ao aconselhamento compreenso, sensibilidade e capacidade de comunicar so qualidades que muitos prossionais da sade j possuem e aplicam diariamente, no seu contacto com os pacientes. Mesmo sem uma formao especca em aconselhamento, os prossionais da sade devem ser estimulados a travar com os pacientes um dilogo sobre as IST, para explorarem a avaliao dos riscos e as opes individuais em matria de comportamentos, identicando os que precisam de mais apoio emocional, se esse apoio estiver disponvel.
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NOTIFICAO DOS PARCEIROS SEXUAIS E SEU TRATAMENTO
Contactar os parceiros sexuais de utentes com IST, persuadi-los a apresentaremse numa unidade que preste servios de IST e trat-los com prontido e eccia so elementos essenciais de qualquer programa de controlo de IST. No entanto, estas aces devem ser executadas com sensibilidade e respeito pelos valores sociais e culturais, evitando problemas de ordem tica e prtica como rejeio e violncia, sobretudo contra as mulheres. Os parceiros sexuais de pacientes com IST estaro provavelmente infectados e h que oferecer-lhes tratamento. Podem evitar-se re-infeces e uma maior transmisso das IST graas referncia dos parceiros sexuais para diagnstico e tratamento. As parceiras de pacientes masculinos com IST podem ser assintomticas; assim, a noticao e tratamento dos parceiros d uma oportunidade para identicar e tratar pessoas que, de outro modo, no receberiam tratamento. Deve considerar-se a noticao dos parceiros sempre que se diagnostique uma IST, independentemente do local onde os cuidados forem prestados. A noticao pode operar-se por via do paciente ou do prestador de cuidados. Se pelo paciente, o indivduo infectado encorajado a noticar o(s) parceiro(s) sobre a sua possvel infeco, sem o envolvimento directo dos prestadores de cuidados de sade. Na noticao pelo prestador, o agente de sade a noticar o(s) parceiro(s) do paciente. A noticao dos parceiros deve ocorrer de tal modo que toda a informao se mantenha condencial. Deve ser um processo voluntrio e no coercivo, com o
objectivo de garantir que os parceiros sexuais de pacientes com IST, incluindo os assintomticos, sejam referidos para avaliao. O tratamento dos parceiros sexuais baseia-se no conhecimento do diagnstico (sindrmico ou especco) do paciente inicial. Podem adoptar-se estas trs estratgias no tratamento dos parceiros:
oferecer tratamento epidemiolgico imediato (tratamento baseado apenas no diagnstico do paciente inicial) sem testes laboratoriais oferecer tratamento epidemiolgico imediato, mas recolher amostras para subsequente conrmao pelo laboratrio retardar o tratamento at dispor dos resultados denitivos dos testes de laboratrio. risco de infeco gravidade da doena disponibilidade de tratamento ecaz possibilidade de a pessoa voltar s consultas de seguimento infra-estrutura existente para o seguimento de pacientes possibilidade de tratamento ecaz possibilidade de contaminao, se no for feito o tratamento epidemiolgico.
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A estratgia escolhida depender do seguinte:

Nota
A OMS recomenda que o tratamento epidemiolgico (com o mesmo esquema que foi usado para o paciente original) seja administrado a todos os parceiros sexuais.
5.3. ACESSO AOS SERVIOS

A prestao de servios acessveis, aceitveis e ecazes importante para o controlo das IST. Em muitos pases em desenvolvimento e nos industrializados, os pacientes podero escolher o servio onde procurar cuidados de IST e podem encontr-lo no sector pblico, no sector privado e no sector informal. Ao garantir o acesso universal a programas adequados de IST, deve aceitar-se que os pacientes procurem os cuidados numa mistura destas origens. Em muitos pases, os cuidados de IST encontram-se fora do sector pblico. Um programa equilibrado e abrangente pode
exigir o reforo de todos os prestadores de cuidados de sade capazes de prestar servios de IST. Arma-se, com frequncia, que os cuidados de IST de alta qualidade devem ser prestados por pessoal clnico especializado em unidades de sade especcas para as IST. No entanto, a inacessibilidade, a no aceitao e a quantidade de recursos humanos e econmicos exigidos fazem com que esse mtodo de prestao de servios ao pblico em geral no seja praticvel.
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Recomenda-se que os servios de rotina para IST sejam integrados nos cuidados primrios de sade. Clnicas especializadas no tratamento das IST (chamadas por vezes clnicas especcas) podem ser particularmente teis na prestao de cuidados primrios, em ambiente urbano, a grupos especcos, como os prossionais do sexo e os seus clientes, trabalhadores imigrantes, camionistas e outros grupos com acesso deciente a cuidados de sade. Por terem uma concentrao de peritos em IST, essas clnicas tambm podem oferecer servios de referncia aos servios de cuidados primrios, s consultas externas dos hospitais, mdicos privados, etc. Em casos seleccionados, as clnicas especializadas podem ser reforadas como centros de referncia, para dar aos prossionais da sade formao no tratamento de IST, informao epidemiolgica (por ex., a prevalncia de agentes etiolgicos nas sndromas e a susceptibilidade antimicrobiana), e investigao operacional (por ex., estudos sobre a possibilidade e validade de abordagens algortmicas). Com frequncia, os adolescentes no esto informados sobre os servios existentes, a sua localizao, horrio de funcionamento, preo, etc. Mesmo quando conhecem os servios, sentem relutncia em procurar ajuda quanto a diagnstico e tratamento. Ficam muitas vezes inibidos e preocupam-se com o estigma social. Temem tambm as reaces negativas dos prossionais da sade e a falta de sigilo. Em muitos pases, esto em curso iniciativas para tornarem os servios de sade mais receptivos aos adolescentes e mais capazes de responder s suas necessidades especcas.
6. CRIANAS,19 ADOLESCENTES E INFECES SEXUALMENTE TRANSMITIDAS

Na dcada passada, a violncia e abuso sexual de crianas e adolescentes foram reconhecidos como problemas sociais graves, a exigir a ateno dos decisores polticos, dos educadores e de grande variedade de prossionais que prestam servios sociais e de sade. medida que os investigadores vo documentando os efeitos graves do abuso sexual na sade fsica e mental deste grupo, a abordagem das vtimas arma-se como um aspecto importante dos cuidados de sade das crianas e adolescentes, tanto no mundo em desenvolvimento como no industrializado. importante uma abordagem normalizada ao tratamento das IST em crianas e adolescentes sob suspeita de terem sido abusados sexualmente, porque a infeco pode ser assintomtica. Uma IST que no seja diagnosticada e que que sem tratamento pode dar origem a uma complicao imprevista e, numa fase ulterior, pode ser transmitida a outros. Nem sempre os prestadores de cuidados de sade tiveram conscincia das ligaes entre o abuso sexual e as IST em crianas. No passado, as crianas suspeitas de terem sido abusadas sexualmente no eram, por rotina, submetidas a um exame de IST. Aquelas a quem era diagnosticada uma IST tambm no eram investigadas para detectar a fonte da infeco, supondo-se que a teriam contrado por via no sexual, como pelo uso de uma toalha contaminada ou pelo contacto com um indivduo infectado, ao dormir em aposentos sobrelotados. A identicao de um agente sexualmente transmissvel numa criana aps o perodo neonatal , na grande maioria dos casos, indicadora de abuso sexual. Contudo, h excepes: por exemplo, a infeco rectal ou genital com C. trachomatis nas crianas pequenas pode ser devida a uma infeco adquirida na fase perinatal, a qual pode persistir durante at trs anos. Alm disso, a VB e o micoplasma genital foram identicados tanto em crianas vtimas como no vtimas. As verrugas genitais, embora sugestivas de abuso, s por si no so indicativas, na ausncia de
83
CRIANCAS, ADOLESCENTES E INFECCOES SEXUALMENTE TRANSMITIDAS
19 A OMS dene as crianas como pessoas com idade entre os 0 e 9 anos.
outras provas. Quando a nica prova de abuso for o isolamento de um organismo ou a deteco de anticorpos de um agente sexualmente transmissvel, devem conrmar-se e considerar cuidadosamente os factos. Nas crianas e adolescentes, os casos de abuso sexual de ambos os sexos so provavelmente muito mais generalizados do que normalmente se cr. Muitos casos envolvem familiares, amigos e outros adultos em contacto ntimo e legtimo com a criana ou adolescente. Pode ser difcil identicar o perpetrador. Os prossionais da sade que suspeitem de abuso devem analisar as opes existentes quanto a aconselhamento especializado, apoio social e reparao. Sublinha-se que um tratamento completo destes pacientes deveria incluir servios de apoio psicolgico e social.
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6.1. AVALIAO DAS INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

O exame de crianas e adolescentes para detectar abuso ou violncia sexual deve ser feito de modo a minimizar a possibilidade de trauma adicional.A deciso de avaliar cada indivduo quanto a IST deve ser tomada caso a caso. Os agentes de cuidados de sade que lidam com crianas e adolescentes devem, perante eles, mostrar respeito e manter o sigilo. Devem ter formao para saber obter um bom historial mdico e sexual e saber como ultrapassar o medo do paciente face ao exame plvico. Entre as situaes com alto risco de IST que recomendam fortemente a execuo de testes citam-se as seguintes:

um suposto agressor que se sabe ter uma IST ou estar em risco de contrair IST sintomas e sinais de IST no exame fsico.
Deve ter-se cuidado especial na recolha das amostras necessrias, para evitar ao paciente traumas desnecessrios de natureza psicolgica e fsica. As manifestaes clnicas de algumas IST podem ser diferentes nas crianas e adolescentes, comparando quelas dos adultos. Algumas infeces so assintomticas ou irreconhecveis. Raramente, ou nunca, necessrio usar o espculo peditrico no exame de pr-pberes vtimas de abuso sexual. Nessas situaes, a competncia, a sensibilidade e a experincia so mais importantes do que qualquer tecnologia
especialmente desenvolvida. Os clnicos que procedam a exames e recolha de amostras devem ter formao especial para a avaliao do abuso/violncia em crianas e adolescentes. O agendamento dos exames depender da histria da violncia ou abuso. Se a exposio inicial for recente, ser necessria uma visita de seguimento cerca de uma semana aps a ltima exposio sexual, para repetir o exame fsico e recolher amostras adicionais, de modo a dar tempo suciente para que as infeces incubem. Do mesmo modo, a m de dar tempo suciente para que os anticorpos se desenvolvam, tambm necessria outra visita de seguimento cerca de 12 semanas aps a ltima exposio sexual, para colheita de soro. Um nico exame pode ser suciente, se a criana ou adolescente foi abusado durante um perodo longo de tempo e/ou se o ltimo episdio de abuso ocorreu algum tempo antes de o paciente se apresentar para avaliao mdica. Seguem-se algumas recomendaes que so uma orientao geral quanto aos exames.
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EXAME INICIAL
Um exame inicial, assim como qualquer exame de seguimento, deve incluir:
Culturas de N. gonorrhoeae e C. trachomatis de amostras colhidas na faringe e no nus de ambos os sexos, na vagina das meninas e na uretra dos rapazes. Nas meninas pr-pberes no se devem recolher amostras do colo do tero. Nos rapazes e na presena de corrimento, uma amostra de descarga uretral do meato substitui adequadamente uma amostra intra-uretra recolhida com algodo. Para isolar a N. gonorrhoeae, s devem usar-se sistemas normalizados de cultura. Anlise microscpica a fresco de amostra vaginal colhida com algodo, para infeco por T. vaginalis. A presena de clulas indicativas (clue cells) sugere uma VB se a criana tiver corrimento vaginal. Estas clulas ou outros indicadores da VB no so indcios claros de exposio sexual, quer na presena, quer na ausncia de corrimento vaginal. Cultura de tecidos para o vrus do herpes simplex (onde possvel) e microscopia de campo escuro ou teste directo anticorpos uorescente do T. pallidum de mostra colhida nas vesculas ou lceras das crianas de qualquer idade e dos adolescentes.
Recolha de amostra de soro que ser guardada para anlise posterior, se os testes serolgicos do seguimento forem positivos. Se a ltima exposio sexual ocorreu mais de 12 semanas antes do exame inicial, o soro deve ser imediatamente analisado para deteco de anticorpos dos agentes sexualmente transmissveis. Entre os agentes para os quais existem testes ecazes incluem-se o T. pallidum e os vrus do VIH e da hepatite B. A escolha dos agentes para os testes serolgicos deve ser feita caso a caso.
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EXAME 12 SEMANAS APS O ASSDIO
Recomenda-se um exame cerca de 12 semanas depois de ocorrer a ltima exposio sexual, para dar tempo a que se desenvolvam anticorpos dos agentes infecciosos. Devem realizar-se testes serolgicos dos seguintes agentes: T. pallidum e vrus do VIH e da hepatite B. A prevalncia de infeces com os agentes mencionados acima varia muito entre as comunidades. Ser importante saber se havia factores de risco presentes no agressor/violador. Os resultados dos testes ao vrus da hepatite B devem ser interpretados com cautela, j que o vrus da hepatite B pode ser transmitido por vias no sexuais, bem como pelas sexuais. Mais uma vez, a escolha dos testes deve ser feita caso a caso.
TRATAMENTO POR PRESUNO
So poucos os dados que permitam avaliar o risco de uma criana contrair uma IST como resultado de abuso sexual. Cr-se que o risco reduzido em muitas circunstncias, embora esta opinio no esteja devidamente documentada. O tratamento por presuno de crianas sexualmente violentadas ou abusadas no genericamente recomendado, porque as meninas parecem estar em menor risco de contrair as infeco que as adolescentes ou as mulheres adultas, alm de que se pode normalmente garantir um seguimento regular. Contudo, algumas crianas ou os pais/tutores podem sentir-se muito preocupados com a possibilidade de surgir uma IST, mesmo que o risco seja reduzido na opinio do prestador de cuidados de sade. Em certas circunstncias, a correspondncia s preocupaes do paciente pode sugerir a oportunidade do tratamento por presuno.
SUSCEPTIBILIDADE E APRESENTAO CLNICA DAS IST EM CRIANAS E ADOLESCENTES
Entre adolescentes e adultos h diferenas na epidemiologia das IST; embora as apresentaes clnicas sejam semelhantes, considera-se que os adolescentes so biologicamente mais susceptveis de infeco e correm maior risco de morbilidade. Algumas destas diferenas foram mascaradas pela prtica comum de, nas noticaes, se incluirem os adolescentes (1019 anos) na mesma categoria que os jovens (1524 anos) e pela pouca ateno geral concedida s mulheres casadas e grvidas jovens. Na maioria dos casos, a apresentao das IST semelhante ao que se observa nos adultos. Na altura da puberdade e da adolescncia, o tracto genital feminino passa por mudanas que do resposta aos nveis crescentes de hormonas ovarianas. A par das alteraes anatmicas e siolgicas, o epitlio vaginal comea a segregar um muco. Isso faz com que a adolescente desenvolva um corrimento vaginal branco, que siolgico. Assim, por norma o corrimento vaginal um mau indicador da presena de infeco, seja por gonococos, seja por clamdias.
Susceptibilidade
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Nas meninas pr-pberes, o epitlio cilndrico estende-se desde o canal endocervical at passagem da vagina para o colo do tero. Este ectrpio cervical, normalmente presente em 6080% das adolescentes sexualmente activas, associa-se a um maior risco de infeco por C. trachomatis. Alm dissos a N. gonorrhoeae, que infecta o epitlio cilndrico, coloniza rapidamente esta superfcie exposta. A exposio a agentes patognicos cancergenos, como o vrus do papiloma humano, aumenta o risco de discariose e carcinoma nas idades juvenis. Acresce que, como a produo do muco cervical e a imunidade humoral esto ausentes at ao incio da ovulao, o risco de complicaes maior nas adolescentes imaturas expostas infeco do que nas mulheres sicamente maduras. A infeco ascendente e, por consequncia, a DIP, so por isso mais frequentes nas adolescentes pr-pberes sexualmente activas e nas com puberdade precoce.
INFECES CERVICAIS
Cerca de 85% das infeces por gonococos sero assintomticas nas mulheres. Contudo, pode ocorrer prurido na vulva, ligeiro corrimento, uretrire ou proctite. Nas meninas pr-pberes pode surgir uma vulvo-vaginite purulenta. Do mesmo modo, a infeco por C. trachomatis assintomtica na maioria dos casos. Os sintomas que podem ocorrer nas adolescentes so sangramentos inter-menstruais ps-coito e um aumento das secrees vaginais.
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LCERA GENITAL
A apresentao da slis a mesma nos adolescentes e adultos. As fases do cancro primrio, as manifestaes da slis secundria, a slis latente e as respostas serolgicas so idnticas em ambos os grupos.
VERRUGAS ANOGENITAIS
As verrugas apresentam leses condilomatosas, papulares ou lisas, tal como nos adultos.
INFECO VAGINAL
A T. vaginalis, a candidase e a VB so as trs causas patolgicas comuns de corrimento vaginal anormal. A T. vaginalis sexualmente transmissvel e causa um corrimento desagradvel e ftido, com irritao e dores na vulva. Tambm pode no apresentar quaisquer sintomas. A C. albicans no comum nas adolescentes antes da puberdade. Quando presente, a adolescente pode ter corrimento, prurido na vulva, dispareunia, dor perianal ou ssura no introitus. Os ataques de vulvite devida cndida podem ser de natureza cclica e corresponder menstruao. A VB no causa vulvite e a adolescente no se queixar de prurido ou dores.
ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES

REUNIO DO GRUPO CONSULTIVO PARA O TRATAMENTO DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS GENEBRA, 1114 DE MAIO DE 1999
Dr Hilda Abreu, Departamento de Enfermedades de Transmision Sexual, Ministerio de Salud Publica, Uruguai Prof. Michel Alary, Centre hospitalier afli lUniversit Laval, Canad Dr Chitwarakorn Anupong,Venereal Disease Division, Department of Communicable Diseases Control, Ministry of Public Health,Tailndia Dr Ron Ballard, South African Institute for Medical Research, University of Witwatersrand, frica do Sul Dr Ilze Jakobsone, State Centre of STD, Letnia Dr Maina Kahindo, Family Health International, Qunia Prof. Ahmed Latif, medical School, University of Zimbabwe, Zimbabwe Dr Elisabeth Madraa, National AIDS/STD Control Programme, Ministry of Health, Uganda Dr J.E. Malkin, Institut Alfred Fournier, Frana Dr Evaristo Marowa, AIDS Coordination Programme, NACP, Zimbabwe Prof. A. Meheus, Epidemiology and Community Medicine, University of Antwerp, Blgica Dr F. Moherdaui, Coordenacao Nacional de Doencas Sexualmente Transmissiveis e AIDS, Ministrio da Sade, Esplanada dos Ministrios, Brasil Dr Ibra Ndoye, Union Africaine contre les Maladies Vnriennes et les Trponmatoses, Centre des MST, Institut dHygine, Senegal Dr Beatriz Orozco, Clinica las Americas, Colmbia Dr bte Ali Rohani, Disease Control Division (STD/AIDS), Ministry of Health, Malsia Dr Carolyn Ryan, Division of STD/VIH Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, EUA Dr Barbara Suligoi, Istituto Superiore di Sanita, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Centro Operativo AIDS, Itlia Dr R.O. Swai, National AIDS Control Programme,Tanznia
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LISTA DE PARTICIPANTES
Dr Tram Thinh,Venereology-Dermatology Hospital,Vietname Dr Johannes van Dam, Horizons,Washington, DC, Estados Unidos
ESCRITRIOS REGIONAIS DA OMS

AFRO: Dr Mamadou Ball, Consultor Regional para o VIH/SIDA/IST AMRO: Dr Fernando Zacarias, Coordenador Regional para o VIH/SIDA/IST EMRO: Dr Puru Shrestha, Consultor Regional para o VIH/SIDA/IST EURO: Dr Alexander Gromyko, Consultor Regional para o VIH/SIDA/IST SEARO: Dr Jai Narain, Consultor Regional para o VIH/SIDA/IST WPRO: Dr Gilles Poumerol, Consultor Regional para o VIH/SIDA/IST
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SECRETARIADO DA OMS

Dr Antonio Gerbase, OMS, Iniciativa sobre VIH/SIDA e IST (HSI) Dr Francis Ndowa, ONUSIDA/Departamento de Poltica, Estratgia & Investigao (PSR) Dr Kevin OReilly, OMS, Sade Reprodutiva e Investigao (RHR) Dr V. Chandra-Mouli, OMS, Sade das Crianas e Adolescentes (CAH) Dr Ya Diul Mukadi, OMS, Doenas Transmissveis (CDS) Dr Monir Islam, OMS, Sade Reprodutiva e Investigao (RHR) Ms Bidia Deperthes, OMS, Sade Reprodutiva e Investigao (RHR) Ms Vivian Lopez, OMS, Iniciativa sobre VIH/SIDA e IST (HSI)
ANEXO 2 LISTA DE PARTICIPANTES

REUNIO CONSULTIVA PARA MELHORAR O TRATAMENTO DAS INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS GENEBRA, PALCIO DAS NAES, 2820 DE NOVEMBRO DE 2001
Dr Iyanthi Abeyewickreme, National STD/AIDS Control Programme, Department of Health Services, Colombo, Sri Lanka Dr Kamal Alami, STD/AIDS Control Programme, Ministry of Public Health, Marrocos Prof. Michel Alary, Un. de Recherche en Sant des Populations, Hpital du St-Sacrement, Canad Dr Georg M. Antal, Suia Prof. Ron Ballard, Syphilis & Chlamydia Branch, CDC, EUA Dr Adele Schwartz Benzaken, Governo do Amazonas, Instituto de Dermatologia Tropical e Venerologia, Brasil Dr Xiang-Sheng Chen, National Center for STD and Leprosy Control, Institute of Dermatology, CAMS, China Dr Chitwarakorn Anupong,Venereal Disease Division, Department of Communicable Diseases Control, Ministry of Public Health,Tailndia Dr Nadine Cornier, Mdecins sans frontires, Suia Dr Gina Dallabetta,Technical Support/Prevention, Family Health International, EUA Ms Kate Flore, EUA Dr Grard Gresenguet, Centre national de Rfrence des MST/SIDA, Repblica Centrafricana Dr Heiner Grosskurth, VIH/STI Prevention and Care,The Population Council, ndia Dr Pushpa Gupta, Department of Preventive and Social Medicine, University College of Medical Sciences, GTB Hospital, Shahadara, ndia Dr Sarah Hawkes, Population Council, ndia Dr Anatoli Kamali, Medical Research Council, Research Programme on AIDS, Uganda Dr Fred Kambugu, STD Control Unit, STD/AIDS Control Programme, Ministry of Health, Uganda
91
Prof. Gunta Lazdane, Department Obstetrics and Gynaecology, Medical Academy of Latvia, Letnia Dr K.B. Manneh, Disease Control, Department of State of Health and Social Welfare, Medical Headquarters, Gmbia Dr Philippe Mayaud, Clinical Research Unit, Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), Reino Unido Prof. Andr Z. Meheus, Epidemiology and Community Medicine, University of Antwerp, Blgica Dr Julitta Onabanjo, VIH/AIDS Cluster Team,TSD, UNFPA, EUA Dr A.B.M. Mazur Rahman, STD Programme, Botswana Dr Caroline Ryan, International Activities National Centre for VIH, STD and TB Prevention, CDC, Division of STD Prevention, EUA Dr Phal Sano, NCHADS STD Unit National Center for VIH/AIDS Dermatology and STD, Cambodja Dr Pachara Sirivongrangson,Venereal Disease Division, Ministry of Public Health, Tailndia Dr Johannes van Dam, Horizons Program, Population Council, EUA Dr Bea Vuylsteke, STI Unit Projet RETRO-CI, Costa do Marm Dr Qian-Qiu Wang, National Center for STD and Leprosy Control, China Dr Beryl West, MRC Laboratories, Gmbia Dr Htun Ye, Reference Centre for STD Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Institute for Medical Research, frica do Sul Dr K.Yeboah, Programa Nacional de Luta contra a SIDA, Gana
92
ESCRITRIOS REGIONAIS DA OMS

AFRO: Dr Mamadou Ball, Ponto Focal das IST EMRO: Dr Jihane Tawilah, Conselheiro Regional para o VIH/SIDA/IST EURO: Dr Ulrich Laukamm-Josten, Secretariado do Grupo de Trabalho das IST WPRO: Dr Nguyen Thi Thanh Thuy, HSI Focus
SECRETARIADO DA OMS

Dr Isabelle de Zoysa, Directora da Preveno do VIH (VIH) Dr Francis Ndowa, Preveno do VIH, Unidade das IST (VIH/IST) Dr Antonio Gerbase, Preveno do VIH, Unidade das IST (VIH/IST) Dr David Mabey, Preveno do VIH (VIH) Dr Kevin OReilly, Preveno do VIH (VIH) Dr Sibongile Dludlu, Preveno do VIH, Unidade das IST (VIH/IST) Dr George Schmid, Preveno do HIV (VIH) Dr V. Chandra-Mouli, Sade das Crianas eAdolescentes (CAH) Dr Monir Islam, Sade Reprodutiva e Investigao (RHR) Dr Nathalie Broutet, Sade Reprodutiva e Investigao (RHR) Ms Bidia Deperthes, Sade Reprodutiva e Investigao (RHR) Dr Mark Perkins, Programa Especial de Investigao e Formao em Doenas Tropicais (TDR) Dr Rosanna Peeling, Programa Especial de Investigao e Formao em Doenas Tropicais (TDR) Dr Robert Scherpbier, Doenas Transmissveis/Tuberculose (CDS/TB) Dr Salah-Eddine Ottmani, Doenas Transmissveis/Tuberculose (CDS/TB) Dr Annapaola De Felici, Vigilncia e Resposta s Doenas Transmissveis (CSR/DRS) Dr Paula Munderi, Medicamentos Essenciais e Poltica Medicamentosa (EDM)
93

Orientações para o Tratamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis

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ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) - Biblioteca da OMS

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST

TRATAMENTO DE INFECES ESPECFICAS

3.1. Infeces por gonococos

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

CONSIDERAES FUNDAMENTAIS SUBJACENTES AOS TRATAMENTOS

ASPECTOS PRTICOS DO TRATAMENTO DE CASOS DE IST

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

6.CRIANAS, ADOLESCENTES E INFECES SEXUALMENTE TRANSMITIDAS

Nota sobre a terminologia

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

VOCABULRIO EQUIVALENTE PARA OS PASES DE LNGUA PORTUGUESA

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

1.2. JUSTIFICAO PARA RECOMENDAES DE TRATAMENTO NORMALIZADAS

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

1.3. TRATAMENTO DE CASOS

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

1.4. TRATAMENTO SINDRMICO

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

1.5. FACTORES DE RISCO DE CERVICITE RELACIONADA COM IST

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

1.6. SELECO DE MEDICAMENTOS

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

2. TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST

TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST

2.1. CORRIMENTO URETRAL

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

8 TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST

terapia para clamdias (para pormenores, ver seco 3.2).

SINOPSE Corrimento uretral

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

FIGURA 1. CORRIMENTO URETRAL

O paciente queixa-se de corrimento uretral ou disria

Faa historial e examine Massaje a uretra se necessrio

TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST

Eduque e aconselhe Promova e distribua

Alguma outra doena genital? SIM

e testes de VIH, se disponveis

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

CORRIMENTO URETRAL PERSISTENTE OU RECORRENTE

10 TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DE INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

FIGURA 2. CORRIMENTO URETRAL PERSISTENTE/RECORRENTE EM HOMENS

O paciente queixa-se de corrimento uretral persistente/recorrente ou disria

Registe os antecedentes Faa historial e examine. Se necessrio, massage a uretra

TRATAMENTO DE SNDROMAS ASSOCIADAS S IST

Est presente outra doena genital?

Eduque e aconselhe Promova o uso e distribua

e testes do VIH, se existentes SIM SIM

Use o diagrama adequado

O historial conrma re-infeco ou no adeso? NO

Repita tratamento do corrimento uretral

TREAT FOR TRATE TRICHOMONAS VAGINALIS TRICHOMONAS VAGINALIS

Eduque e aconselhe Promova o uso e distribua

e teste do VIH, se existentes NO

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