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Hipertensin Arterial

Atencin Primaria en la Red

08/03/2002 Guas Clnicas 2002; 2 (12) Grupo de Hipertensin Arterial de la AGAMFEC [Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria] Moliner de la Puente, J. Ramn. Domnguez Sardia, Manuel. Gonzlez Paradela, M Concepcin. Alfaro Alonso, Guillermo. Mdicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Contenido: o o o o o o o o Cundo diagnosticar Hipertensin Arterial? Actitud tras la toma inicial de la PA Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos? Clasificacin de la HTA Cmo tratar y controlar la HTA? Recomendaciones para la eleccin del tratamiento farmacolgico de la HTA (OMS 1999) Medicamentos antihipertensivos Cmo actuaremos ante urgencias hipertensivas? Algoritmo de actuacin en las elevaciones agudas de PA

Cundo diagnosticar Hipertensin Arterial? Ante una toma aislada de Presin Arterial (PA), seguiremos la recomendaciones del Joint National Committee (JNC) en su ltimo informe de 19971 CATEGORA PRESIN ARTERIAL ptima Normal Normal-Elevada HIPERTENSIN Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 140 159 160 179 180 y/o 90 99 y/o 100-109 110 Confirmar antes de los 2 meses** Evaluar antes de un mes Evaluar inmediatamente o antes de 1 semana (dependiendo de la clnica) PAS* (mmHg) <120 <130 130-139 PAD* (mmHg) y < 80 y < 85 y/o 85-89 Intervalo recomendado para una nueva determinacin A los 2 aos Al ao**

y/o

(*) PAS: Presin Arterial Sistlica. PAD: Presin Arterial Diastlica. (**) Modificar el plan de seguimiento segn la informacin fiable disponible acerca de la medicacin anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de rganos diana. Para confirmar el diagnstico de Hipertensin Arterial recomendamos disponer de cifras promedio de Tensin Arterial (PA) iguales o mayores a 140 / 90 en adultos (mayores de 18 aos), medida en al menos 3 ocasiones. Para ser diagnsticos, los valores de la PA deben estar elevados en cada una de las 3 visitas 2,4-6

En edades inferiores: Grupo de edad < 2 Aos 3-5 Aos 6-9 Aos 10-12 Aos 13-15 Aos 16-18 Aos > 18 Aos PAS 110 114 124 128 136 140 140 Hombres PAD 66 70 78 80 82 84 90 PAS 110 114 124 130 132 134 140 Mujeres PAD 66 68 76 80 80 80 90

Las cifras de la tabla corresponden al valor promedio del percentil 95 de los nios espaoles2. Es importante respetar al mximo las condiciones para una toma correcta de la Presin Arterial [Condiciones para la toma correcta de la PA en nueva ventana] Actitud tras la toma inicial de la TA1

Otras definiciones de HTA HTA Sistlica Aislada (HSA)1-3: Presin Arterial Sistlica (PAS) > 140 mmHg y Presin Arterial Diastlica (PAD) < 90 mmHg. HTA en el Embarazo 2-3: Elevacin de la PAS > 25 mm Hg y/o de la PAD > 15 mm Hg respecto al comienzo del embarazo, si se conocen las cifras de PA. Si no se conocen las cifras previas, PA > 140/90 mm Hg durante ste o en las 24 horas siguientes al parto. HTA de Bata Blanca o HTA clnica aislada o aislada en la consulta 1,3,4: HTA registrada nicamente en la consulta, con PA normal (< 140/90) en las tomas efectuadas fuera de la misma. Sera aconsejable realizar Automedicin de la Presin Arterial (AMPA) o Medicin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA), considerndose cuando se hacen stas:

HTA: PA media diurna > 135/85 HTA clnica aislada: PA media diurna < 135/85

HTA Resistente 1,4,5 [HTA Resistente en ventana nueva]: PAS > 140 y/o PAD > 90 mm Hg en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacolgica casi a la mxima dosis, como mnimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurtico. En pacientes ancianos con HSA, se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son > 160 mm Hg en la situacin teraputica antes mencionada. Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos? 1. Anamnesis1- 4, 6- 9, 19 Antecedentes Familiares de: o HTA. o Enfermedad cardiovascular. o Muerte sbita. o Enfermedad renal. o Diabetes, dislipemia, gota. Hbitos: o Consumo de Tabaco, Alcohol, Caf, Drogas, Sal y Grasas. o Ejercicio fsico. Historia previa de HTA: o Duracin. o Motivo del diagnstico. o Evolucin. o Cifras ms altas registradas. o Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad. Antecedentes Personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA [HTA secundaria y HTA resistente] o Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, clculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal). o Enfermedad endocrinolgica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, diabetes, obesidad). o Sndrome de apnea de sueo. o Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA. o Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.

Sntomas de afectacin de rganos diana: o Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros. o Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente. o Renal: poliuria, nicturia, hematuria. o Ocular: alteraciones de la visin. Exploracin fsica1- 4, 6- 9, 19

2.

Buscar alteraciones en: o o Cuello: cartidas, yugulares, tiroides. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, aumento del tamao cardiaco, soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos.

o o o

Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos femorales. 3. Exploraciones complementarias 1- 4, 6- 9, 19

Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos, creatinina, sodio y potasio. Anlisis de orina: elemental y sedimento. Microalbuminuria en hipertensos diabticos 2, 4. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo: 2, 4, 6-9 o Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 > 35 mm

Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable en el resto 2, 4, 6 Radiografa de Trax: indicada si hay datos clnicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin artica,...) 4,7-9,19 Ecografa abdominal: indicada en 7, 8 o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. o HTA + patologa nefrourolgica asociada. o Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. o HTA severa de aparicin brusca. Ecocardiografa: indicada en 1-4, 6, 8 o HTA asociada a una enfermedad cardiaca que precise esta exploracin para una mayor precisin diagnstica. o ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular. o ECG sospechoso pero no diagnstico de HVI. o ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauracin o modificacin del tratamiento farmacolgico (por ejemplo, HTA en estadio 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectacin de rganos diana). o HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana. Automedicin de la Presin Arterial (AMPA)1-5,9,10,14-16,20-22 [Abrir en nueva ventana] Indicada en: o Diagnstico: Identificacin del efecto de bata blanca. Confirmacin de la sospecha clnica de HTA de bata blanca. Diagnstico de la HTA leve en pacientes sin lesin de rganos diana. o Tratamiento y seguimiento: Valoracin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva. HTA con variabilidad elevada. HTA episdica. Estudio de la HTA no controlada y/o resistente. Sospecha de hipotensin producida por el tratamiento. Disfuncin autonmica Necesidad de controles rigurosos (nefrpatas, cardipatas, diabticos, transplantados...). Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geogrficas, de horario, laborales...).

Ensayos clnicos con frmacos antihipertensivos.

Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)1-10, 19 . Indicada en las indicaciones seran las mismas que las de la AMPA. Algunos autores 23,24 las amplan adems a: o HTA lmite o ligera con dao en rganos diana. o HTA moderada o severa de larga evolucin sin lesin en rganos diana o Sncope del seno carotdeo y sndromes por marcapasos. o Evaluacin de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con sntomas de ngor o congestin pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos. o Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacos antihipertensivos.

Clasificacin de la HTA Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: Las cifras de HTA: en estadios o fases 1,2,3. (JNC OMS)1,3 Su etiologa: en Esencial (90-95%) o Secundaria [Causas de HTA secundaria en ventana nueva] Por el Riesgo vascular del paciente (Modificado de 1 y 3) : o Grupo de riesgo A: sin factores de riesgo y sin Lesiones en rganos diana (LOD)/ Enfermedades cardiovasculares clnicas (ECC). o Grupo de riesgo B: 1-2 factores de riesgo (sin incluir diabetes), sin LOD/ECC. o Grupo de riesgo C: 3 o ms factores de riesgo o LOD o ECC o diabetes. Factores de riesgo cardiovascular o LOD/ ECC Enfermedades cardiacas: Hipertrofia de ventrculo izquierdo Angina de pecho/ Infarto de miocardio anterior Revascularizacin miocrdica anterior Insuficiencia cardiaca Accidente cerebrovascular (ACVA) o Isqumico transitorio Enfermedad vascular: Aneurisma disecante de aorta Arteriopata perifrica Nefropata Retinopata: Estenosis focal o generalizada de las arterias Hemorragias o exudados Edema de papila

o o o o o

Tabaquismo Dislipemia Diabetes mellitus Sexo: Hombres > 55 aos Mujeres > 65 aos Historia familiar de enfermedad cardiovascular (ECV): En hombres < 55 aos En mujeres < 65 aos

o o o o

Cmo tratar y controlar la hipertensin? Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes 1, 3: 1. Poblacin general: < 140/90. Diabetes: < 130/85. Insuficiencia cardiaca: < 130/85. Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: < 130/85. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: < 125/75. Modificaciones del estilo de vida constituye la primera recomendacin para todos los hipertensos es 1-4, 6-9, 19, 25:

Reduccin de peso. Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g. al da en hombres y de 20 g. en mujeres. Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal comn al da). Ejercicio fsico moderado aerobio e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, ciclismo, tenis,...) practicado de forma regular y gradual (30-45 minutos al da, 3-5 das a la semana, alcanzando un 55-90% de la frecuencia cardiaca submxima = 220 aos de edad). Consumo de alimentos ricos en potasio, como los vegetales y la fruta fresca. Ingesta adecuada de alimentos ricos en calcio. Medidas coadyuvantes: o Limitacin de la ingesta de caf a 2-3 tazas/da (aun no estando estrictamente contraindicado, debe moderarse su consumo). o Reduccin de la ingesta de grasas saturadas. Se recomienda comer ms pescado. o Supresin del consumo de tabaco. Tratamiento Farmacolgico1- 4, 6-9, 19, 25

2.

Para iniciar el tratamiento farmacolgico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente. Modificado de 1,3

Estadios PA/HTA

Grupo de riesgo A (Sin FRC/SinLOD/ Sin ECC) Modificacin del estilo de vida Control de PA en 1 ao Modificacin del estilo de vida (hasta 12 meses) Modificacin del estilo de vida (hasta 6 meses)

Grupo de riesgo C Grupo de riesgo B (>3 FRC y/o LOD/ECC (1-2 FRC que no sea y/o DM con o sin otros DM/Sin LOD/Sin ECC) FRC) Modificacin del estilo de vida Control de PA en 1 ao Modificacin del estilo de vida (hasta 6 meses) Tratamiento Farmacolgico si DM, IC o IR Tratamiento Farmacolgico

Normal/Alta (130-139/ 85-89)

Estadio 1 (140-159/ 90-99)

Estadio 2 (160-179/ 100-109)

Modificacin del estilo de vida (hasta 6 meses)

Tratamiento Farmacolgico

Estadio 3 (> 180/ > 110)

Tratamiento Farmacolgico

Tratamiento Farmacolgico

Tratamiento Farmacolgico

DM: Diabetes Mellitus. IC: Insuficiencia cardaca. IR: Insuficiencia renal. Paso 1: Monoterapia con cualquiera de los siguientes grupos de medicamentos: Diurticos Betabloqueantes. Junto a los diurticos son los frmacos de eleccin si no hay contraindicaciones o indicaciones especiales para otros frmacos, pues han demostrado disminuir la morbimortalidad en numerosos ensayos clnicos controlados. Calcioantagonistas Inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina (IECA) --Bloqueantes Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II)

Siguen siendo validas las recomendaciones de la OMS para la eleccin del tratamiento farmacolgico3, salvo en lo concerniente al uso de alfabloqueantes como terapia inicial, la cual no parece muy aconsejable, como pone de manifiesto el estudio ALLHAT30, debindose evitarse en insuficiencia cardiaca latente o manifiesta. [Recomendaciones de tratamiento en ventana nueva] Si no se obtiene control en 1-3 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento debemos aumentar la dosis o acceder al paso 2. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg) debemos repetir el ciclo con otro frmaco. Paso 2:Dos frmacos, debe procurarse que el segundo sea un diurtico. Asociaciones ms recomendadas:

* Flecha de doble sentido: asociaciones muy tiles; lnea: asociaciones relativamente tiles En ocasiones, si para alcanzar los objetivos que nos proponemos necesitramos un marcado descenso de la PA, podramos iniciar el tratamiento con dos frmacos en dosis mnimas. Combinaciones de riesgo: Diurticos distales + IECA. Verapamilo + -Bloqueante.

Paso 3: Tres frmacos: Diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses: Remisin al nivel 2. En cada paso probar 1 a 3 meses. Para aumentar las dosis: esperar 4 semanas. Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien controlada al menos durante 1 ao. Se ir disminuyendo la dosis cada 4 semanas. Recomendaciones para la eleccin del tratamiento farmacolgico de la HTA (OMS 1999) Indicaciones establecidas Posibles indicaciones Contraindicaciones establecidas

3.

Posibles contraindicaciones Dislipemia Insuficiencia cardiaca Varones Diurticos Hipertensin Sstolica Diabetes Gota Sexualmente Aislada (ancianos) activos Bloqueadores Angina de pecho Insuficiencia Asma y EPOC Dislipemia beta Post infarto miocardio cardiaca Bloqueo A-V 2 3G Deportistas Frmaco

Taquiarritmias Insuficiencia Cardiaca Disfuncin VI Post infarto miocardio Nefropatia Diabtica

Embarazo Embarazo Hiperpotasemia Estenosis arteria renal bilateral Bloqueo cardiaco (*)

Enf. Vascular Perifrica

IECA

Angina de pecho Enf. Antagonistas Hipertensin Sstolica Vascular del calcio Aislada Perifrica Intolerancia Bloqueadores Hipertrfia prosttica HC alfa Dislipemia

Insuficiencia cardiaca congestiva Hipotensin Ortostatica

ARA II

Tos con IECA

Embarazo Hiperpotasemia Insuficiencia cardiaca Estenosis arteria renal bilateral

(*) Bloqueo auriculoventricular de grados 2 o 3 con verapamilo y diltiazen 4. Medicamentos antihipertensivos1,4,6-8,25, 28,29 ms utilizados (por orden alfabtico) Dosis mnima-mxima (mg/da) (N tomas/da)

Dosis mnima-mxima (mg/da) (N tomas/da) Antagonistas de los receptores de tipo 1 de la Angiotensina II (ARA II) Tipo de frmaco Candesartn Eprosartn Irbesartn Losartn Telmisartn Valsartn Doxazosina Prazosina Terazosina 4-16 (1) 600-800 (1) 75-300 (1) 25-100 (1) 20-80 (1) 80-320 (1) Bloqueadores alfa 1-16** (1) 0,5-20 (2-3) 1-20** (1-2)

Tipo de frmaco

Bloqueadores de los canales del calcio Dihidropiridnicos Amlodipino 2,5-10 (1) Felodipino 2,5-20 (1) Lacidipino 2-6 (1) Lercanidipino 10-20 (1) Nicardipino* 60-120 (2) Nifedipino oros 30-120 (1) Nisoldipino 10-60 (1) Nitrendipino 10-20 (1) No dihidropiridnicos Diltiazem SR 120-360** (1-2) Verapamilo SR 120-480** (1-2) Vasodilatadores Hidralacina 50*-300** (2) Minoxidilo 2,5-100** (1-2) Bloqueadores beta no cardioselectivos Carteolol (ASI +) 2,5-10 (1) Nadolol 20-320 (1) Oxprenolol (ASI +/++))160-480** (1-2) Propranolol (retard) 40-480 (1) Diurticos Tiazdicos y relacionados Clortalidona 12,5-50 (1)

Bloqueadores alfa y beta Carvedilol 12,5-50** (1-2) Labetalol* 200-1200 (2) Bloqueadores beta cardioselectivos Acebutolol (ASI +/++) 200-1200** (1-2) Atenolol 25-100** (1-2) Bisoprolol 2,5-20 (1) Celiprolol (ASI +) 200-400 (1) Metoprolol 50-200** (1-2) Nebivolol 2,5-5 (1) Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

Benazepril 5-40** (1-2) Captopril 5*-150* (2-3) Cilazapril 0,5-5 (1) Enalapril 5-40** (1-2) Espirapril 3-6 (1) Fosinopril 10-40** (1-2) Imidapril 5-20** (1-2) Lisinopril 5-40** (1-2) Perindopril 2-16** (1-2) Quinapril 5-80** (1-2) Ramipril 1,25-20** (1-2) Trandolapril 0,5-4 (1) Simpaticolticos de accin central Clonidina 0,1-1,2** (1-3) Metildopa 250-3000** (1-3)

Hidroclorotiazida 12,5-50 (1) Indapamida 1,25-5 (1) Piretanida 6-12 (1) Xipamida 10-40 (1) Diurticos de asa Furosemida 20-320** (1-3) Torasemida 2,5-10** (1-2) Diurticos ahorradores de potasio Amilorida*** 5-10 (1) Espironolactona 25-200** (1-2) Triamtereno 25-100**(1-2) Agonistas de los receptores imidazlicos I1 Moxonidina 0,2-0,6**(1-2)

ASI: actividad simpticomimtica intrnseca. (*) Frmacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. (**) Frmacos que habitualmente necesitan dos o ms dosis cuando se llega a la dosis mxima. (***) No existen como frmacos monocomponentes, sino asociados a otros diurticos. Cmo actuaremos ante urgencias hipertensivas? 1,2,4,6,8,9,25-27 Requieren la disminucin de la PA en unas horas, pero sin que sta sea brusca o excesiva. Consideramos urgencias hipertensivas las siguientes: PA > 210/120 mmHg en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (mareo), sin signos de afectacin orgnica. HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IVde la OMS: hemorragias y exudados-edema de papila) sin sntomas neurolgicos o cardiolgicos. Elevaciones agudas de la PA por supresin del tratamiento. HTA en quemados. HTA pre y postoperatoria grave. Complicaciones progresivas de los rganos diana. Para su tratamiento se utilizan frmacos orales: Diurticos de asa Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg). Alfa-bloqueantes. Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg) Calcioantagonistas de accin gradual (Nifedipino oral: 5-10 mg. retard: 20 mg). Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril: 25-50mg.) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).

No debe utilizarse el Nifedipino de accin rpida por va sublingual por sus posibles efectos adversos graves y por la incapacidad de controlar el grado de cada de la PA que produce 1 Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puesto tratamiento.

Algoritmo de actuacin en las elevaciones agudas de TA4,6,26

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