Valoracin inicial de los nios ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Esperanza Arce Delgado et al.

VALORACIN INICIAL DE LOS NIOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS

INITIAL EVALUATION OF CHILDREN ADMITTED ON THE PAEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

Autor: Esperanza Arce Delgado (1), Raquel Bravo Lpez (2), Mnica Daz Lpez (2), Beatriz Etura Azpillaga (2), Mara Teresa Martn Alonso (2), Mnica Roca Merchn (3)

Resumen: La valoracin inicial del nio, al ingreso en Cuidados Intensivos, constituye una herramienta esencial y pieza clave como punto de partida de la elaboracin de un Plan de Cuidados especifico y personalizado para cada nio. Es por tanto necesario la existencia de un protocolo, siguiendo una metodologa rigurosa, para que los cuidados sean de calidad y as evitar que cada profesional de enfermera acte de forma diferente, segn su intuicin, creencias o capacidad de improvisacin. Con la valoracin inicial del nio conseguimos, no slo coordinar las intervenciones, sino tambin dar continuidad a los cuidados. El documento de la valoracin inicial del nio constituye un registro de enfermera que forma parte de la historia clnica del paciente peditrico. Los registros de enfermera se convierten en la mejor aproximacin a lo que hoy en da es la prctica de nuestro trabajo y son, por tanto, necesarios para que se nos juzgue desde una perspectiva profesional y poder clarificar los servicios que prestamos a la sociedad.

Palabras clave: Valoracin inicial, Diagnsticos de enfermera, Registros de enfermera, Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Valoracin de enfermera

Centro de Trabajo: (1) D.U.E. Unidad de Pediatra del Hospital El Escorial (San Lorenzo del Escorial, Madrid), (2) D.U.E. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Universitario La Paz (Madrid), (3) D.U.E. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Provincial de Castelln (Castelln de la Plana, Valencia)

Fecha del Trabajo: 23/03/2007

Nure Investigacin, n 30, Septiembre - Octubre 07

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Abstract: The initial evaluation of the child, when admitted on the Paediatric Intensive Unit, is a essential tool and key piece as a starting point on the development of a specific Care Plan for each child. Therefore, it is necessary the existence of a protocol, according to a rigorous methodology, so that cares will have quality and thus, it will be avoided that each nursing professional will act in a different way, according to his intuition, beliefs or improvisation capacity. The initial evaluation of the child will allow us not only to coordinate the interventions, but also to give continuity to the cares. The initial evaluation of the child document is a nursing register that is part of the clinical register of the paediatric patient. Nursing registers turn to be the best approximation of what nowadays is our jobs practice, and they are, therefore, necessary for us to be judged by a professional perspective and to make it possible to classify the services we carry out to the society.

Key words: Initial evaluation, Nursing diagnosis, Nursing registers, Paediatric Intensive Care Unit, Nursing evaluation

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INTRODUCCIN: La Hoja de Valoracin de Enfermera constituye un documento esencial y de gran importancia en la historia clnica del paciente peditrico. En ella se recogen una serie de datos que nos dan informacin del estado del nio al ingreso y por tanto es el punto de partida de los cambios que se irn produciendo durante el proceso de la hospitalizacin. La valoracin inicial del nio es un proceso organizado y sistematizado, que nos va a ayudar a detectar, mediante la entrevista y la observacin, los problemas de salud existentes y, consecuentemente, a disear un plan de cuidados adecuado y personalizado a cada nio. Junto a con la valoracin continua, constituye el mejor sistema de evaluacin de la situacin del nio y la efectividad de los cuidados prestados, adems es una referencia para el control de calidad asistencial. En la valoracin inicial no solo se recogen los datos subjetivos y objetivos percibidos y observados por el personal de enfermera en el momento del ingreso, sino tambin todos aquellos antecedentes que refiere el nio y/o el padre o tutor que le acompaa. Todo esto permitir establecer una fuente de dilogo y comunicacin y abrir una relacin de confianza entre el nio, padres y personal de enfermera. La hoja de valoracin facilitar la fluidez, comunicacin y eliminar interferencias entre los distintos miembros del equipo asistencial, en cuanto a los cuidados del nio se refiera. Todo ello va encaminado, a que la estancia del nio en el hospital, sea lo menos traumtica posible y a no centrarnos nicamente en el problema fsico concreto que le ha conducido a su ingreso hospitalario y por tanto a abordar al nio como a un conjunto biopsicosocial en proceso de desarrollo que es. En las pginas siguientes hemos confeccionado una gua para la cumplimentacin de este documento con la finalidad de unificar criterios para hacerlo de la manera ms sencilla, rpida y eficaz posible.

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VALORACIN INICIAL Cuando se recibe a un nio en la unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, debemos recoger, en la valoracin inicial, los siguientes datos:

a) Datos Generales:
Fecha y hora del ingreso. Peso y signos vitales. Diagnstico mdico Procedencia: especificar si viene de su domicilio, alguna otra Unidad del Hospital o si es traslado de otro Hospital. Motivo del ingreso: causa por la que el paciente ingresa en nuestra Unidad,

independientemente de su enfermedad de base. Ejemplo: Un nio cardipata ingresa por una neumona. Signos y sntomas al ingreso. Otros problemas distintos al del ingreso: cualquier enfermedad o problema de salud que pueda presentar y que no es el que motiva el ingreso. Ejemplo: Un nio diabtico ingresa por un accidente de trfico. Hospitalizaciones previas. Medicacin habitual. Hbitos de aseo. Aspecto general al ingreso: Fsico: Estado de la piel: Describir el estado de la piel (Color, temperatura, hidratacin o existencia de lesiones) Pliegues: limpios, sucios.

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Pelo: limpio, sucio, pediculosis (infestacin por piojos). Uas: limpias, sucias, cortas, largas. Boca: hmeda, seca, muguet (afectacin de la mucosa afectan a la mucosa bucal). bucal producida por candida albicans), lceras, aftas (procesos inflamatorios de diversa etiologa, que

Ojos: normal, secreciones, enrojecidos. Zona genital: limpia, sucia, anormalidades morfolgicas.

Emocional: temeroso, colaborador, aptico, triste, irritable.

Alimentacin: Tipo: oral, enteral por sonda o gastrostoma. Dieta habitual: lctea, blanda, papillas, normal, variada. Si es un lactante especificar: Si toma con bibern o cuchara. Si toma gluten. Si toma leche de vaca o precisa leche especial. Frutas. Si es triturado o en trozos.

Apetencias. Rechazos.

Hbitos de sueo: reflejar hbitos, rituales, si duerme siesta. Eliminacin urinaria: Hbitos: paal, orinal, inodoro, control nocturno y diurno. Frecuencia y caractersticas. Incontinencia. Retencin urinaria, si existe o no.

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Si tiene sondaje vesical: nmero y tipo de sonda.

Eliminacin intestinal: Hbitos. Frecuencia y caractersticas. Incontinencia. Estreimiento / diarrea.

Incapacidades motoras y/o sensoriales: Posibles deficiencias congnitas y/o adquiridas, que impliquen el uso de prtesis, discapacidades movilidad). Motoras: se sienta solo, deambula (solo o con ayuda) Sensoriales: Prtesis. Juguetes u objetos preferidos. Otros datos. Control musculoesqueltico: (hipertonas, hipotonas, atrofias) Control neurolgico: (alteracin sicomotrices) rganos de los sentidos. que alteren las personal o sistemas de apoyo. Tambin aquellas actividades cotidianas (alimentacin, eliminacin,

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b) Precauciones:
Alergias: Medicamentosas. Alimentaras. De contacto: ropa, ltex, antispticos, esparadrapos.

Diabetes. Enfermedades infectocontagiosas (HIV, Hepatitis B o C, tuberculosis). Grupo sanguneo y Rh. Calendario vacunal al da, o el caso contrario especificar qu vacuna falta. Otros datos a especificar.

c) Datos Socio culturales:

Edad. N de hermanos. Lugar que ocupa. Nombre familiar. Personas con quin convive. Nivel de escolarizacin. Personas y telfono de referencia. Otros datos de inters: idioma, religin, etc.

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d) Escala de Norton: Valoracin del posible riesgo de lcera por decbito (Anexo 1). e) Estado de conciencia: segn la escala de Glasgow (escala de valoracin neurolgica, que
mide el nivel de conciencia y la reactividad a estmulos) (Anexo 2). Orientado. Desorientado. Agitado. Obnubilado. Inconsciente.

f)

Estado de mucosas: Color de la piel: Normal. Enrojecido. Plida. Ictrico. Ciantico. Grisceo.

Hidratacin: Seca. Hidratada. Hmeda. Deshidratada.

Lesiones y localizacin: Petequias. Exantema. Ulceras. Equimosis.

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Otras.

g) Estado de Nutricin:
Nutrido. Desnutrido. Obeso.

h) Informacin y actitud del nio ante el ingreso: conocimientos que tiene el nio acerca de
la enfermedad y forma de enfrentarla, siempre de acuerdo a la edad del nio, y sus posibles implicaciones: teraputicas, expectativas de futuro, posibilidad de largos tratamientos, incapacidades o invalideces, interferencia en sus hbitos de vida anteriores..., en general las dificultades que pueda reportar la nueva situacin.

i)

Informacin y actitud de los padres ante la enfermedad: informacin y conocimientos que tengan los padres del nio acerca de la edad as como de sus posibles repercusiones. Valorar el grado de inters y relacin con el nio.

j)

Problemas o datos a destacar por la enfermera: en este apartado se han de reflejar los Diagnsticos de Enfermera que formulemos (tanto los generales producidos por el hecho de la hospitalizacin en s, como los especficos aplicables al paciente , situacin individual y patologa), para la posterior puesta en marcha del Plan de Cuidados. Tambin se reflejarn problemas de colaboracin reales o potenciales derivados del diagnstico y tratamiento mdicos.

Se adjunta como anexo, la hoja de valoracin inicial utilizada en nuestro centro (Anexo 3)

AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a Santiago Moraleda, M del Carmen Selln Soto y Marina Soto Gonzlez, la labor de coordinacin y revisin de este protocolo que han llevado a cabo.

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Anexo 1: Escala de Norton (Modificada por el Insalud)

ESTADO FISICO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS

Bueno

Alerta

Ambulante

Total Camina

Ninguna

Mediano

Aptico

Disminuida Muy

con ayuda

Ocasional Urinaria o

Regular Muy malo

Confuso Estuporoso Comatoso

limitada

Sentado

fecal Urinaria y

Inmvil

Encamado

fecal

Clasificacin de riesgo de lcera por decbito: la puntuacin mxima es 20, quedando establecido el riesgo cuando la puntuacin es menor de 14. Puntuacin de 5 a 9 riesgo muy alto. Puntuacin de 10 a 12 riesgo alto. Puntuacin 13 a 14 riesgo medio. Puntuacin mayor de 14 riesgo mnimo/ no riesgo.

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Anexo 2. Escala de Glasgow Escala de Glasgow general

ACTIVIDAD Apertura de Ojos: Espontnea: ........................ Al hablarle: ......................... Al dolor: ............................. Ausencia: ............................ Verbal:

MEJOR RESPUESTA

4 3 2 1

Orientado: ........................... 5 Confuso: .............................. 4 Palabras inadecuadas: .......... Sonidos inespecficos: .......... Ausencia:............................. Motora: Obedece rdenes: ............... Localiza dolor: .................... Retirada al dolor: ................ Flexin al dolor: .................. Extensin anormal: .............. Ausencia: ............................ 6 5 4 3 2 1 3 2 1

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Escala de Glasgow Modificada para Lactantes

ACTIVIDAD Apertura de Ojos: Espontnea: ......................... Al hablarle: .......................... Al dolor: ..............................

MEJOR RESPUESTA

4 3 2

Ausencia: ............................. 1 Verbal: Balbuceo: ............................. Irritable: ................................ Llanto al dolor: ..................... Quejidos al dolor: ................. Ausencia:............................... Motora: Movimientos espontneos...... Retirada al tocar: .................. Retirada al dolor: .................. 6 5 4 5 4 3 2 1

Flexin anormal: .................... 3 Extensin anormal: ................ 2 Ausencia: .............................. 1

Puntuacin: El valor normal es 15. 13-15 puntos afectacin leve (estupor ligero) 9-12 puntos afectacin moderada (estupor moderado) < 8 puntos afectacin grave (coma)

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Anexo 3. Hoja de Valoracin Inicial

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