La dpression respiratoire des morphiniques : prvention et surveiLLance cLinique

Marcel Chauvin Service dAnesthsie Ranimation, Hpital Ambroise Par, 9 avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne

Le Contexte
La dpression respiratoire est un effet pharmacologique dose-dpendant bien connu des morphiniques. Elle est la rsultante dactions plusieurs niveaux : Dpression du contrle central de la respiration se traduisant par une diminution de la rponse ventilatoire un stimulus (hypercapnique ou hypoxmique) et une bradypne; Hypotonie des muscles des voies ariennes suprieures avec prservation de la force diaphragmatique lorigine de respiration paradoxale et dapnes obstructives[1,2]; Inhibition du sommeil paradoxal (REM) durant ladministration du morphinique, avec rebond de sommeil paradoxal son arrt [3,4] avec le corollaire des manifestations cardiovasculaires et respiratoires connues durant les priodes de REM, notamment les manifestations dapnes occlusives expliques par lhypotonie des muscles des voies ariennes suprieures provoque par le sommeil paradoxal[5-7]. La consquence de ces effets respiratoires est une hypoxmie et une hypercapnie voire un arrt respiratoire. Il est important de comprendre que la dpression respiratoire morphinique est infraclinique ds les plus faibles doses analgsiques comme lont montr les tudes valuant les effets des morphiniques sur les courbes de rponses ventilatoires lhypercapnie [8]. Ainsi, une analgsie morphinique, qui na pas de traduction clinique, peut devenir clinique si survient un facteur favorisant intercurrent comme un trouble de vigilance ou ladministration incontrle dun sdatif. Par ailleurs, la douleur est un stimulant des centres respiratoires, si bien que sous PCA IV, quand persiste un certain degr de douleur, la respiration peut tre cliniquement prserve, mais si une rduction rapide du degr de douleur est obtenue par lutilisation dune analgsie

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par exemple locorgionale, ce stimulus nexistant plus, des signes de dpressions respiratoires morphiniques peuvent apparatre. Cest ce qui a t montr par Dhonneur et al[9] chez des patients oprs dune prothse de genou. En postopratoire immdiat, tous les patients recevaient de la morphine avec une PCA IV de morphine. Leurs niveaux moyens de douleur sous PCA IV taient de 4-5/10, et les patients avaient une respiration normale. Puis, une partie de ces patients sous PCA IV a eu la ralisation dun bloc fmoral. Leur niveau de douleur a chut 0/10 et des signes respiratoires sont alors apparus avec hypoxmie et troubles occlusifs des voies ariennes suprieures. La marge de scurit dutilisation des morphiniques en ventilation spontane est relativement limite car le rapport entre la concentration qui provoque un arrt respiratoire et la concentration minimale efficace nest que de 3 quelle que soit la voie dadministration, gnrale ou primdullaire. A ce faible index de scurit, qui est constant pour tous les sujets, est associe une importante variabilit interindividuelle et non prvisible dans les concentrations minimales analgsiques : les extrmes sont valus de 1 10, ce qui signifie que si une dose effective 95 tait administre tous les malades, un pourcentage important de malades serait en apne. Cette association - large variabilit interindividuelle non prvisible et index thrapeutique constamment troit - ncessite de trouver pour chaque malade la bonne dose en utilisant la technique de titration. Mais, le problme se complique encore avec la variabilit intra-individuelle dans la dose efficace [10], qui peut aller sur le nycthmre de 1 6 ou 8, en fonction du degr de vigilance et des conditions de mobilisation : la douleur au repos ncessite moins danalgsique pour tre calme quune douleur dans les conditions dynamiques dont les niveaux sont plus levs. Il convient donc dassocier la titration initiale une titration continue qui sera au mieux ralise par le malade, do le concept de PCA quelle soit systmique ou rgionale (pridurale). Nanmoins, bien que le risque de dsaturation svre (SaO 2 infrieure 85 %) soit diminu avec un PCA IV en comparaison dune administration sous-cutane discontinue[11], il nest pas entirement absent. Dans le travail de Brose et Cohen[11], 30 % des patients ayant une PCA IV de pthidine ont prsent des pisodes de dsaturation svre. Le nombre moyen d'pisodes de dsaturation svre tait de 2/24 h par patient. Tous les patients sous PCA IV avaient une priode de SaO2 entre 91 et 95%. Cette tude avait t ralise chez des femmes opres de csarienne sans facteur de risque particulier de dpression respiratoire. Ces accs de dsaturation taient passs inaperus de lquipe soignante car ils navaient pas eu de traduction clinique type dapne ni mme de bradypne, mais il est aisment comprhensible quun facteur favorisant intercurrent survenant dans un tel contexte peut se traduire par des signes cliniques de dpression respiratoire. Ces diffrents lments expliquent les incidences des effets respiratoires des morphiniques en postopratoire rapportes dans diffrentes tudes. Celles-ci varient en fonction de la dfinition choisie de la dpression respiratoire. Dans une mta analyse[12], lincidence moyenne (95% IC) de dpression respiratoire ncessitant ladministration de naloxone tait de 0,3(0,1-1,3)% pour les 3 techniques danalgsie morphinique: IM, PCA IV et voie pridurale. Nanmoins,

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ces dpressions rapportes sexpliquent par la survenue de facteurs favorisants qui pouvaient tre prvenus afin de rendre la technique danalgsie fiable. 1. PRvention des effets ResPiRAtoiRes des MoRPhiniques La prvention des effets respiratoires des morphiniques peut se rsumer aux princeps suivants: 1.1. Ne PAS CReR dHyPeRAlGSie moRPHiNique PoStoPRAtoiRe loRiGiNe de tolRANCe AiGu moRPHiNique Des doses leves de morphiniques peropratoires majorent les niveaux de douleur postopratoire qui deviennent rsistants aux doses de morphine administres en titration IV et/ou en PCA IV[13]. Par contre, les malades sont toujours aussi sensibles aux effets indsirables des morphiniques comme la sdation excessive et la dpression respiratoire[14]. Des apnes ont t rapportes en postopratoire chez des patients ayant eu des doses moyennes de rmifentanil de 0,3 0,4 g.kg-1.min-1 et ayant ncessit des doses leves de morphine en postopratoire pour tre soulags[15]. L hyperalgsie postopratoire cre par ces doses leves de rmifentanil peropratoire avait t lorigine dune tolrance aigu vis--vis des effets analgsiques des morphiniques mais pas des effets dpresseurs respiratoires. Une situation quivalente sobserve quand des doses de morphine sont administres en bolus en fin dintervention au bloc opratoire et ceci mme en dehors du contexte de ladministration peropratoire de rmifentanil. Aubrun et al [16] ont rapport une incidence de 14 % dvnements respiratoires (FR<12/min ou SpO2 < 95%) et de 38% de sdation aprs une titration IV de morphine chez des patients ayant reu un bolus de 0,15 mg.kg-1 de morphine la fin de la chirurgie contre respectivement 10 et 18% en labsence de bolus. 1.2. titReR leS mAlAdeS eN moRPHiNe eN CAS de douleuR AiGu SvRe Mais, il est important de savoir que leffet maximal de la morphine IV sur le niveau de douleur et la respiration nest obtenu qu 1 heure, bien que le dbut du soulagement puisse tre rapide. Ainsi, mme en suivant parfaitement la procdure dadministration de la morphine en titration IV en fonction du niveau de douleur, du degr de vigilance et de la respiration, une apne peut apparatre 1 heure aprs la fin de la titration, comme ceci a t rapport pour des doses totales de morphine >20 - 25 mg[15]. Aussi, pour de telles doses de morphine en titration, il est impratif de maintenir la surveillance en SSPI pendant au moins 1 heure aprs la titration, mme si le malade na pas de signes de surdosage morphinique. 1.3. ANtiCiPeR lAdmiNiStRAtioN deS ANAlGSiqueS NoN moRPHiNiqueS dS le PeRoPRAtoiRe Cette anticipation permet de rduire les doses de morphine utilises en postopratoire immdiat car, compte tenu du dlai daction de la plupart des analgsiques, le plein effet des analgsiques sera obtenu ds le retour du bloc opratoire. Par ailleurs, nombreux de ces analgsiques (paractamol, AINS, inhibiteurs de COX-2, nfopam, ktamine, anesthsiques locaux) ont un effet antihyperalgsiques, leur administration peropratoire permet de dvelopper

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de la preemptive anti-hyperalgesia, ce qui facilitera la prise en charge de la douleur postopratoire loppos des morphiniques qui crent de la preemptive hyperalgesia[17]. Ainsi, il a t montr dans une mta analyse que les AINS, les analgsies pridurales aux anesthsiques locaux, les anesthsies locales et la ktamine crent une preemptive analgesia la diffrence des morphiniques[18]. 1.4. dveloPPeR lANAlGSie multimodAle L analgsie multimodale permet de rduire les doses de morphiniques et dans certains cas les niveaux de douleur et les effets indsirables des morphiniques. Cest le cas notamment des AINS vis--vis des nauses et vomissements morphiniques. Dans les mta analyses, ceci ne ressort pas pour les effets respiratoires secondaires la raison est que lincidence des apnes morphiniques tant trop faible dans les diffrentes tudes, leur puissance est insuffisante pour quune diffrence puisse apparatre. Nanmoins, nous avons constat dans une tude, quil ny avait pas dchec la titration IV morphinique (ncessit darrter la titration devant la survenue dun surdosage avec somnolence et retentissement respiratoire) chez les patients ayant reu de la ktamine ou du nfopam contrairement au groupe de patients nayant pas reu ces substances[14]. 1.5. Ne PAS utiliSeR de dBit de BASe iv PouR lA PCA iv Non seulement, un dbit continu associ au mode bolus de la PCA IV chez les patients nafs vis--vis des opiacs namliore pas la qualit danalgsie de la PCA et ne diminue pas le nombre de bolus, mais, en plus, il a t montr dans plusieurs tudes que le dbit continu augmente le risque de dpression respiratoire[19] ainsi que le nombre et les dures de dsaturation artrielle en O2. Schug et Torrie[19] ont rapport une incidence de dpression respiratoire de 1,65% et Notcutt et Margan[20] de 2,5% en cas dassociation dun dbit de base la PCA IV. Parker et al[21] ont d interrompre le groupe de patients recevant un dbit de base de 2 mg.h-1 de morphine cause dune frquence trop leve de nauses, de vomissements et de sdation excessive. Dans la mme tude ces auteurs ont observ des pisodes prolongs dhypoxmie durant le sommeil significatif dans le groupe des patients ayant un dbit de base par rapport aux patients n'ayant que des bolus IV. 1.6. ANtiCiPeR leS mAlAdeS RiSque de dPReSSioN ReSPiRAtoiRe moRPHiNique L valuation des terrains risque de dpression respiratoire morphinique doit tre faite en propratoire, suffisamment tt voire ds la consultation anesthsique. Cela concerne: Les syndromes dapne du sommeil. Ces patients constituent un risque majeur dapne obstructive sous morphiniques. La sensibilit aux morphiniques est augmente chez les patients ayant un syndrome dapne du sommeil en propratoire[22] et ladjonction dO2 nasale accrot la dure des apnes[21,23]. Le rle prventif de la CPAP na pas t dmontr dans le contexte du pri-opratoire[24]. Ils ncessitent une surveillance particulire en SSPI ou en surveillance continue. La Socit Amricaine dAnesthsie[25] a mis des recommandations: privilgier lanalgsie locorgionale pour limiter le recours aux morphiniques, intensifier lapproche multimodale de lanalgsie avec notamment lutilisation des AINS, dautant plus que ceux-ci pourraient

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avoir un effet stimulant sur la respiration, et celle des antihyperalgsiques (ktamine, clonidine, gabapentine). L obsit morbide (BMI > 45). Les patients insuffisants respiratoires chroniques. Les insuffisants rnaux pour la morphine. Les hypovolmies. Les traumatiss crniens. Les malades somnolents en postopratoire. L administration non rflchie de benzodiazpines en postopratoire. Le grand ge[26]. L existence dune tolrance aux opiacs en propratoire. Pour de tels patients, la surveillance doit tre continue dans une SSPI ou une unit de surveillance continue avec une surveillance clinique et une oxymtrie de pouls. Par ailleurs, ne doivent pas sortir de SSPI les patients nayant pas tous les critres de sortie de SSPI notamment les patients encore anormalement somnolents (score de somnolence>1 sur une chelle de 0 3). 1.7. FoRmeR le PeRSoNNel de SoiNS Le personnel paramdical doit tre form surveiller un malade en ventilation spontane sous morphiniques afin de dtecter temps un surdosage. Il doit connatre larbre de surveillance incluant la somnolence, la frquence respiratoire et le type de respiration (respiration obstructive ou non, ronflement) publi dans lattitude pratique pour la prise en charge de la douleur postopratoire dit par la SFAR en 1999. Les signes cliniques de dpression respiratoire sont toujours prcds dune somnolence anormale qui donne lalerte et que doit savoir dtecter le personnel infirmier. Il doit connatre galement le maniement dun pousse-seringue PCA afin de prvenir les erreurs lies au matriel (erreurs de substances, de dilution, de programmation, mauvais maniement des pousse-seringues au cours du changement de seringues, oubli de la valve anti-retour). L ensemble de ces formations sera au mieux assum par linfirmier expert douleur, travaillant dans lquipe mobile douleur aigu. 1.8. SASSuReR que lA SuRveillANCe eN SeRviCe de CHiRuRGie eSt FAite PAR du PeRSoNNel iNFiRmieR FoRm mAiS AuSSi PeRmANeNt Ceci est un pr-requis indispensable lutilisation de nimporte quelle technique danalgsie morphinique, ne serait-ce quune administration sous-cutane de morphine. Autant, il est possible de se rendre garant du degr de formation dun personnel permanent autant ceci ne lest pas en cas de personnel intrimaire. 1.9. AtteNtioN Au BoluS de moRPHiNe PAR voie iNtRAtHCAle ou PRiduRAle En terme de dpression respiratoire par voie intrathcale ou pridurale, la morphine doit tre distingue des morphiniques liposolubles comme le sufentanil. Sur les courbes de rponses ventilatoires lhypercapnie, la morphine pridurale exerce une dpression diphasique : une dpression prcoce dans lheure qui suit son administration et qui est la consquence de la rsorption vasculaire de la morphine et une dpression tardive qui est prolonge jusqu

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24 h aprs ladministration et qui est explique par la diffusion lente de la morphine vers les structures supraspinales via les mouvements du LCR. Une dpression prolonge a galement t publie avec la morphine intrathcale. Dans tous les cas, cette dpression sinstalle lentement et en cas de traduction clinique est prcde par des troubles de la vigilance[27]. Par opposition, les morphiniques liposolubles administrs en bolus ne donnent que des dpressions respiratoires prcoces. Ce nest quen cas de perfusion continue pridurale quont t observes des dpressions respiratoires tardives avec les morphiniques liposolubles, elles sont le fait dune accumulation plasmatique du morphinique. Cette accumulation systmique est prvenue par ladministration du morphinique liposoluble en PCEA. En pratique, les dpressions respiratoires morphiniques par voie primdullaire sont trs rares (entre 0,4 et 0,07%) mais peuvent tre gravissimes si elles ne sont pas traites immdiatement. Elles sont lies la nature du morphinique, la dose administre et le mode dadministration. Les voies pridurale et intrathcale sont identiques vis--vis de ce risque. Une surveillance clinique de la respiration et de la somnolence est suffisante et peut tre ralise dans les services de chirurgie de soins rguliers toutes les 4 heures pendant 24 h avec la morphine pour une dose en bolus 0,2mg pour la voie intrathcale et 4 mg pour la voie pridurale en postopratoire de csariennes chez des patientes ASA 1 et non obses, toutes les 2 heures avec le sufentanil associ un anesthsique local par voie pridurale avec le mode PCEA pour les rglages suivants (concentration de sufentanil de 0,5 g.ml-1, bolus de 3 ml, priode interdite de 20 min, dbit de base de 5 ml.h-1).

ConCLusion
L apne morphinique est rare mais gravissime quand elle survient. Elle est lorigine de squelles neurologiques ou de dcs par anoxie crbrale. Les tudes des cas publis dans la littrature retrouvent des facteurs favorisants et/ou des manquements dans la surveillance. Des rgles doivent tre scrupuleusement respectes pour rendre fiable lutilisation de la morphine en postopratoire: Dtecter en propratoire et au mieux ds la consultation danesthsie les terrains risque comme les syndromes dapne du sommeil. Ne jamais utiliser le mode perfusion continue IV de morphiniques chez ladulte en ventilation spontane Privilgier les modes PCA et PCEA, ce qui limite lutilisation du morphinique comme traitement de secours dune analgsie de base non morphinique et mutimodale. Surveiller la frquence respiratoire, mais aussi le niveau de vigilance et le mode ventilatoire (ronflement, apne obstructive) avec du personnel form et permanent.

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