A origem misteriosa do SUS

Time present and time past Are both perhaps present in time future, And time future contained in time past. If all time is eternally present All time is unredeemable. ()
BURNT NORTON (1935)

T.S. Eliot

A espcie humana existe h aproximadamente 150.000 anos. Durante 149.930 anos viveu sem antibiticos e um pouco menos do que isto sem qualquer estrutura assistencial sade. Nos promrdios eram poucos milhares de indivduos, agora so mais de seis bilhes de seres. Mesmo hoje mais de um tero da humanidade continua sem acesso aos medicamentos e aos cuidados essenciais de sade. (Sachs. 2.001) A concluso lgica que, embora indiscutveis os benefcios das drogas teraputicas e da organizao da assistncia sade, no foi este o fator preponderante que propiciou espcie o sucesso de sua reproduo e sobrevivncia. O maior crescimento populacional se deu justamente nos pases onde estes benefcios eram, e ainda so mais escassos. Isto posto, pode-se questionar: Qual o peso da sade pblica na prosperidade das naes? No obstante, a Assemblia Mundial de Sade em 1977, sob o comando do ento Diretor Geral da OMS Halfdan Mahler, adotou o conceito de Cuidados Primrios de Sade (Primary Health Care PHC), endossado em 1978 pela Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, na cidade de Alma Ata, na ento Unio Sovitica. (Banerji. 2.003) Nesta mesma poca a OMS adotara o lema: Sade para todos no ano 2.000. Na torrente de propostas de inovaes tecnolgicas e administrativas para chegar a tal desiderato, encontra-se: A sade como um direito fundamental e o Estado como responsvel por garanti-lo. A tecnologia apropriada para a sade, A intersetorialidade das aes sanitrias, O controle social e a participao comunitria. Universalizao da assistncia sade A hierarquizao, a regionalizao e a descentralizao dos servios assistenciais. Medicina popular tradicional ou alternativa, Integrao dos diferentes nveis assistenciais, curativos e preventivos, Uso de medicamentos essenciais.

Durante estas trs dcadas disseminaram-se em todo o mundo, principalmente nos pases menos desenvolvidos, os modelos que preconizavam os trs pilares da reforma sanitria: descentralizao, regionalizao e hierarquizao. Houve, neste movimento mundial, a adoo de uma idia socialista de distribuio da assistncia sade, principalmente para os pases pobres. Nela, preconiza-se uma poltica e uma forma de administrao da distribuio destes servios populao calcada em modelos geoeconmicos que enfatizam as hierarquias das cidades e suas reas de influncia.

De onde vm estas idias?

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Os modelos geoeconmicos modernos vm o espao geogrfico como o palco privilegiado onde ocorrem as relaes entre os grupos sociais e o meio ambiente, criando-se hierarquias funcionais neste mesmo espao. Era pretendido um carter preditivo que auxiliasse a moldar um desenvolvimento de cunho igualitrio, democrtico e que fossem ferramentas do Estado para praticar a almejada justia social. As cidades, como destinos principais da migrao rural e sedes da acelerada urbanizao econmica e social, foram os alvos das aes planejadas segundo tais concepes de hierarquias funcionais. desta poca a idia, no Brasil, de espao regional integrado:

... a essncia [do espao regional integrado] criar mercados de trabalho regionalmente integrados, contribuindo para diminuir os custos do fator trabalho. Essa idia vai alm do conceito convencional de campo de ao de uma cidade (urban field), pois incorpora diferentes campos de ao de cidades num pequeno subsistema, simultaneamente urbano e regional, com a restrio de um certo e ainda no especificado tamanho mnimo de mercado; como se fosse um patamar (threshold) no especfico. (Faissol, 1994).
Foram assim concebidos os grandes sistemas logsticos de apoio ao desenvolvimento e os seus subsistemas, entre eles o sistema nacional de sade, criado pela Lei n. 6220 de 1976, revogada pela Lei n. 8.080/90 do SUS, que em ltima instncia seria um dos pilares da estabilidade poltica da sociedade. Tais princpios foram novamente inscritos na Constituio da Repblica Federativa do Brasil em 1988 e transformados em lei complementar Constituio, a Lei do Sistema nico de Sade - SUS. Entretanto a execuo destes objetivos no to simples quanto sua proposio. Envolve a escolha de aes concretas no mbito econmico, social e poltico visando mudar uma realidade e, portanto, potencialmente geradora de conflitos de interesses: os estabelecidos e os novos pretendidos. As diferenas de identidade social, a legitimidade poltica regional e nacional, o encargo fiscal e financeiro de diferentes grupos sociais, o atendimento s prioridades locais e nacionais, a representao dos grupos sociais nas tomadas de deciso, a eficincia da administrao central e sua precedncia sobre as administraes locais, e outros tantos problemas, tornam a construo de um proposto Sistema nico de Sade SUS, com eqidade, eficincia e resolutividade, numa tarefa extraordinria. ... a importncia das relaes externas da economia e da poltica brasileira, ressaltando o forte grau de interdependncia delas no quadro mundial e dos fatores que fizeram de ambas, processos ainda muito dependentes do sistema capitalista internacional, cujo objetivo muito mais crescer do que distribuir... ... o fato que pelo seu tamanho territorial, [...] pela dimenso de sua populao, e [por ser uma das maiores economias do mundo] alm de uma das maiores dvidas externas do mundo,

o Brasil ocupa uma posio singular neste mesmo contexto Mundial, simultaneamente com um ncleo e uma periferia (existindo no interior da sociedade brasileira) . (Faissol, 1994)
Neste modelo terico de explicao do problema do desenvolvimento econmico de pases como o Brasil a sade a inclusa sugere que o desenvolvimento das regies centrais, ou ncleos, baseado no subdesenvolvimento das periferias. Estas teriam o mero papel de fornecedores de matria prima, consumidores de produtos industrializados pelo ncleo e remunerao lucrativa do capital excedente do ncleo. Desta forma o Brasil teria sua populao distribuda em trs estratos hierrquicos das cidades segundo a disponibilidade de bens e servios:

 Os centros metropolitanos das grandes cidades As cidades mdias que ligam os centros metropolitanos s periferias Cidades pequenas que constituem a periferia propriamente dita. H que considerar alguns fatos reais na tentativa de aplicar esta idealizao. Duas foras atuaram fortemente no territrio ocupado pela sociedade brasileira: a migrao nordestesudeste e a urbanizao conseqente

Populao residente, por naturalidade em relao ao municpio e Unidade da Federao, segundo as Grandes Regies e os grupos de idade 1997.
AEB - IBGE 1998

Na regio sudeste um em cada quatro habitantes migrante 12.783.674 fora do estado 24.603.901 15,76 18,72 11.744.775 13,41 Em So Paulo e Rio de Janeiro um em cada seis 36.576.219 23,43 17.255.300 25,27 19.240.162 21,97 Total habitantes migrante. Levando-se em conta as distncia provveis percorridas por esta massa migratria pode-se afirmar que este foi um dos maiores fluxos migratrios do mundo, no s pelo nmero de migrantes quanto pelo tempo de durao da migrao. Este movimento deu origem a mudanas radicais da vida social, em todos os sentidos. Na dcada de 40, a conjectura de que um migrante nordestino, pobre, de baixa escolaridade seria eleito Presidente da Repblica comandando um partido de matiz socialista, era impensvel. Migrantes Brasil prprio estado 11.972.318 7,67 Sudeste 4.471.626 6,55 Resto do pas 7.495.387 8,56

Brasileiros natos, por lugar de domiclio atual, segundo lugar de nascimento - 1940- 1980
IBGE

Domiclio atual
Rio de Janeiro

Local de nascimento Norte 18.679 28.106 45.906 62.361 72.457 227.509 2.869 4.334 9.427 16.844 30.730 519.222 746.731 Nordeste 149.074 252.513 546.908 846.801 1.179.124 2.974.420 246.657 387.612 862.890 1.459.627 2.903.469 5.860.255 8.834.675 Sul 32.225 44.374 58.001 70.481 89.259 294.340 45.247 61.862 114.082 296.773 898.493 2.005.137 2.299.477 Centro-oeste 5.667 9.876 15.953 23.038 33.511 88.045 9.546 18.648 36.757 72.477 149.842 463.360 551.405

1940 1950 1960 1970 1980 Total

So Paulo

3.584.314

1940 1950 1960 1970 1980 Total Total RJ e SP

7.628.186 11.212.500

Todas elas modificaram drasticamente a apropriao econmica e social dos espaos gerando tenses polticas decorrentes das disputas que se travam no interior da sociedade por uma melhor distribuio do territrio, do amparo social e dos lucros auferidos de sua economia. A escolha de tais modelos atendia s necessidades estratgicas dos poderes constitudos que necessitavam planejar com alguma antecedncia as suas metas econmicas e sociais, e assim angariarem os

necessrios apoios para sua manuteno no poder. O carter instvel das mudanas sociais torna a tarefa particularmente arriscada quanto a sua possibilidade de sucesso. No caso do Brasil o modelo sanitrio inspirado na Conferncia de Alma Ata se adequou perfeitamente s reivindicaes polticas da sociedade por maior eqidade social, acessibilidade aos servios assistenciais e melhoria das condies de vida. No bojo da redemocratizao de 1985 nada melhor que uma proposta socialista para catalisar as mudanas.

O SUS E ALMA ATA

A Conferncia Internacional sobre cuidados primrios de sade, co-patrocinada pela OMS e UNICEF, aconteceu na cidade de ALMA ATA (Almaty), capital do atual Cazaquisto, na sia Central, em setembro de 1978. Participaram do evento mais de 130 pases que assinaram no trmino dos trabalhos uma declarao que ficou conhecida como Declarao de Alma Ata. Tal declarao propunha um novo paradigma social para a assistncia sade no mundo e inspirou o lema adotado pela OMS: Sade para todos no ano 2.000. Esta conferncia considerada um marco na sade pblica mundial, pois estabeleceu pela primeira vez algumas metas mundiais por consenso, bem como a compreenso que os problemas de sade no so apenas locais, mas tm repercusses globais e, portanto, nesta escala que podem ser resolvidos. Embora o Brasil no tenha mandado representantes na Conferncia, posteriormente assinou a Declarao, e as idias de Alma-Ata definitivamente foram adotadas pelos movimentos polticos que reivindicavam a redemocratizao do pas. Com a queda da ditadura militar e a subseqente reordenao poltica do pas, na esteira da Constituinte, os princpios de Alma-Ata foram incorporados nova Constituio Brasileira de 1988, seguindo-se em pouco tempo aprovao da Lei que criou o Sistema nico de Sade em 1990. As estratgias de sade pblica no Brasil foram moldadas desde ento indiscutivelmente nas premissas de Alma-Ata, como, o aleitamento materno; medicamentos essenciais; programa nacional de imunizaes; programa de sade da famlia etc. Comparando-se as diretrizes de Alma-Ata e as contidas no SUS percebe-se imediatamente a sua similitude.

ALMA-ATA
SADE UM DIREITO HUMANO SADE RESPONSABILIDADE DOS GOVERNOS SADE UM PROBLEMA SOCIAL, POLTICO E ECONMICO A PROMOO E PROTEO SADE DO POVO SO ESSENCIAIS PARA UM DESENVOLVIMENTO ECONMICO E SOCIAL

SUS
SADE UM DIREITO DE TODOS SADE DEVER DO ESTADO OS NVEIS DE SADE DA POPULAO EXPRESSAM A ORGANIZAO SOCIAL E ECONMICA DO PAS A FORMULAO DE POLTICA DE SADE DESTINADA A PROMOVER, NOS CAMPOS ECONMICO E SOCIAL A ASSISTNCIA S PESSOAS POR INTERMDIO DE AES DE PROMOO, PROTEO E RECUPERAO DA SADE, COM A REALIZAO INTEGRADA DAS AES ASSISTENCIAIS E DAS ATIVIDADES PREVENTIVAS.

ALMA-ATA
OS CUIDADOS COM SADE DEVEM ESTAR TO PRXIMO QUANTO POSSVEL DE ONDE O POVO VIVE E TRABALHA E CONSTITUI O PRIMEIRO ELEMENTO DE UM PROCESSO DE SADE CONTNUO.

SUS
AS AES E SERVIOS DE SADE, EXECUTADOS PELO SISTEMA NICO DE SADE - SUS, SEJA DIRETAMENTE OU MEDIANTE PARTICIPAO COMPLEMENTAR DA INICIATIVA PRIVADA, SERO ORGANIZADOS DE FORMA REGIONALIZADA E HIERARQUIZADA EM NVEIS DE COMPLEXIDADE CRESCENTE. CONJUGAO DOS RECURSOS FINANCEIROS, TECNOLGICOS, MATERIAIS E HUMANOS DA UNIO, DOS ESTADOS, DO DISTRITO FEDERAL E DOS MUNICPIOS NA PRESTAO DE SERVIOS DE ASSISTNCIA SADE DA POPULAO; CAPACIDADE DE RESOLUO DOS SERVIOS EM TODOS OS NVEIS DE ASSISTNCIA; E ORGANIZAO DOS SERVIOS PBLICOS DE MODO A EVITAR DUPLICIDADE DE MEIOS PARA FINS IDNTICOS. AS AES E SERVIOS QUE INTEGRAM O SISTEMA NICO DE SADE - SUS SO DESENVOLVIDOS DE ACORDO COM AS DIRETRIZES PREVISTAS NO ART.198 DA CONSTITUIO FEDERAL, OBEDECENDO AINDA AOS SEGUINTES PRINCPIOS: UNIVERSALIDADE DE ACESSO AOS SERVIOS INTEGRALIDADE DE ASSISTNCIA PRESERVAO DA AUTONOMIA DAS PESSOAS IGUALDADE DA ASSISTNCIA SADE DIREITO INFORMAO DIVULGAO DE INFORMAES UTILIZAO DA EPIDEMIOLOGIA PARTICIPAO DA COMUNIDADE DESCENTRALIZAO POLTICO-ADMINISTRATIVA, COM DIREO NICA EM CADA ESFERA DE GOVERNO NFASE NA DESCENTRALIZAO DOS SERVIOS PARA OS MUNICPIOS REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO DA REDE DE SERVIOS DE SADE INTEGRAO EM NVEL EXECUTIVO DAS AES DE SADE, MEIO AMBIENTE E SANEAMENTO BSICO

O POVO TEM O DIREITO E A OBRIGAO DE PARTICIPAR, INDIVIDUAL E COLETIVAMENTE, NO PLANEJAMENTO E NA IMPLEMENTAO DE SEUS CUIDADOS COM SADE.

OS CUIDADOS FUNDAMENTAIS COM SADE DEVEM SER BASEADOS EM MTODOS PRTICOS, CIENTIFICAMENTE SADIOS E SOCIALMENTE ACEITVEIS, E TECNOLOGIA ACESSVEL FEITA UNIVERSALMENTE PARA INDIVDUOS E FAMLIAS EM COMUNIDADES ATRAVS DE SUA COMPLETA PARTICIPAO E COM UM CUSTO QUE A COMUNIDADE E O PAS POSSAM BANCAR PARA MANTER EM CADA ETAPA DE SEU DESENVOLVIMENTO UM ESPRITO DE AUTOCONFIANA E AUTODETERMINAO DEVEM SER SUSTENTADOS POR SISTEMAS INTEGRADOS DE ATENDIMENTO MDICO, FUNCIONAL E MUTUAMENTE AUXILIADOR, GUIANDO AO PROGRESSIVO APERFEIOAMENTO DOS CUIDADOS COM SADE PORMENORIZADOS PARA TODOS, E DANDO PRIORIDADE QUELES DE MAIOR NECESSIDADE. CONTA COM AJUDA DOS AGENTES DA SADE, EM NVEIS LOCAL E DE CENTROS DE REFERNCIA, INCLUINDO MDICOS, ENFERMEIRAS, PARTEIRAS, AUXILIARES E TRABALHADORES DA COMUNIDADE, QUE SO APLICVEIS, TANTO QUANTO PROFISSIONAIS TRADICIONAIS QUANDO NECESSRIO, ADEQUADAMENTE TREINADOS, SOCIAL E TECNICAMENTE, PARA TRABALHAR COMO UMA EQUIPE DE SADE E PARA RESPONDER S EXPRESSAS NECESSIDADES DE SADE DA COMUNIDADE.

ALMA-ATA
ALIMENTO E NUTRIO GUA E HIGIENE CONTROLE DAS DOENAS SADE DA ME E DA CRIANA CUIDADOS CURATIVOS MEDICAMENTOS ESSENCIAIS EDUCAO COM RELAO SADE RECURSOS DA COMUNIDADE

SUS
ALIMENTAO E NUTRIO SANEAMENTO E MEIO AMBIENTE VIGILNCIA SANITRIA E FARMACOEPIDEMIOLOGIA RECURSOS HUMANOS CINCIA E TECNOLOGIA SADE DO TRABALHADOR ELABORAO E ATUALIZAO PERIDICA DO PLANO DE SADE

A pretenso poltica da sociedade brasileira, representada no parlamento, em promover e garantir cuidados mdicos e sanitrios para todos descrita no texto da Lei 8.080/90 ou Lei do Sistema nico de Sade SUS. A adoo destes princpios seguiu-se aos candentes debates desde o final da dcada de 1970 no que atualmente se refere como a reforma sanitria brasileira. Estes temas refletiam a reivindicao social pelo fim da ditadura militar e a adoo de prticas democrticas de representao. Julgava-se que os graves problemas sociais relativos principalmente pobreza deveriam ser minorados por polticas pblicas consentneas e s num ambiente de legitima representatividade isto poderia ser obtido. A idia de espao est subjacente proposta do SUS, pois significa distribuir bens ou servios a uma populao que ocupa determinado territrio. O bem ou servio que se quer distribuir de forma eqitativa a sade. Esta uma situao peculiar, pois obriga a que se defina o que sade e como isto pode ser distribudo. O Relatrio Mundial da Sade, divulgado em junho de 2.000, pela Organizao Mundial de Sade OMS relata as principais falhas dos diversos sistemas de sade: (WHO. 2.000). Muitos ministrios da sade enfatizam o setor pblico e desconsideram o setor privado de assistncia sade freqentemente maior. Em vrios pases, muitos, seno a maioria dos mdicos, trabalham simultaneamente no setor pblico e na prtica privada. Isto significa que o setor pblico termina por subsidiar as prticas privadas no oficiais. Muitos governos falham no combate ao mercado negro da sade, onde a corrupo disseminada, suborno, trabalhos extras por baixo dos panos e outras prticas ilegais florescem. Os mercados negros so conseqncia do mau funcionamento dos sistemas de sade e, trabalhadores de sade mal pagos minam ainda mais estes sistemas. Muitos ministrios da sade falham em obrigar o cumprimento de regulamentaes que eles mesmos criaram ou se supe que deveriam implementar pelo interesse pblico

Estas falhas indicam apenas que os critrios bsicos da reforma sanitria visando a Sade para todos no ano 2.000, ou seja, a descentralizao, regionalizao e hierarquizao, no foram objetivos atingidos. O relatrio da OMS, no entanto, cotejado com os propsitos da reforma sanitria, demonstra que, na raiz dos problemas, est a disputa pela hegemonia poltica e econmica da distribuio de servios assistenciais populao. Vale dizer, o controle do enorme capital que circula neste meio, e como dele se apropriar. Assim, aqui no Brasil, foroso aceitar que ainda no so satisfatrios os ndices de sade da populao.

Taxa de mortalidade infantil (por mil). Brasil e grandes regies 1991, 1996 e 1998. Situao mundial, 1995-2000 1991 45,2 42,3 71,2 31,6 25,9 29,7 1996 37,5 36,1 60,4 25,8 22,8 25,8 1998 33,1 34,6 53,5 22,1 18,7 25,5 100 80 35 26 6 92

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Pases menos desenvolvidos Outros pases menos desenvolvidos Pases de renda mdia Pases de renda mdia superior Pases de alta renda frica subsaariana

(a) (a) (b) (c) (d) (d) (d) (d) (d) (d)

Taxa estimada. (b) Inclui estimativa para MG. (c) Inclui estimativa para MT, GO e DF. (d) Human Development Report 2001, Table 8, and CMH calculations using World Development Indicators of the World Bank, 2001. Fonte: Ministrio da Sade/Cenepi: SIM e Sinasc; e IBGE: estimativas demogrficas; Report of the Commission CMH/WHO, 2.001.

H consistente tendncia de reduo da mortalidade infantil em todas as regies brasileiras, que reflete a melhoria nas condies de vida, o declnio da fecundidade e o efeito de intervenes pblicas nas reas de sade, saneamento e educao, entre outros aspectos. Ainda assim, os valores mdios continuam elevados, sobretudo nas regies Nordeste e Norte. Para 1998, as taxas calculadas para os estados brasileiros (dados no constantes da tabela) mostram variaes entre 17,3 por mil (Rio Grande do Sul) e 68,2 por mil (Alagoas).

A transio epidemiolgica
As profundas e constantes transformaes experimentadas pelas sociedades humanas vm promovendo alteraes significativas e marcantes no processo sade-doena, logo, do perfil epidemiolgico. Este fenmeno definido como transio epidemiolgica. Concebido por Omran (apud Laurenti, 1990), a transio epidemiolgica implica uma alterao contnua experimentada pelos pases, que os leva de um padro epidemiolgico com predomnio, no quadro de mortalidade, das doenas infecciosas a um padro onde predominam as doenas no infecciosas. Ao mesmo tempo, em decorrncia deste processo, observa-se um "paradoxal aumento da morbidade, dados pelo aumento das faixas mais idosas da populao, bem como pela longa durao das doenas. No Brasil o fenmeno da transio epidemiolgica (TE) se caracteriza num verdadeiro "mosaico" epidemiolgico. Observar-se no pas uma coexistncia de dois padres distintos de morbi-mortalidade, ou seja, uma alta freqncia de doenas infecto-contagiosas, bem como daquelas crnicas e degenerativas, ademais, verifica-se que em termos de distribuio regional, no h uma uniformidade, mostrando o desenvolvimento desigual entre regies e mesmo entre grupos populacionais. Nossa recente histria das doenas refora a idia da complexidade e diversidade epidemiolgica. possvel, por exemplo, registrar, o recrudescimento da malria que, embora localizada na regio Amaznica, manifesta-se, com repercusses menores em outras regies, e chama a ateno por ser uma doena cujos controles so razoavelmente conhecidos e quando da implementao dos mesmos em algumas regies, foi plenamente coroada de xito. Por outro lado agrega-se o indesejvel crescimento dos problemas decorrentes das alteraes scioambientais. A elevao constante da mortalidade por causas externas decorrente principalmente dos acidentes de trnsito, dos homicdios, traduz a emergncia de um novo elemento a determinar o padro de sade: a violncia.

Ademais disto h o retorno de doenas, outrora erradicadas do territrio nacional, como a dengue e o clera, este ltimo trazendo a denncia das pssimas condies de saneamento vivenciadas pelo pas. (Goldbaum; Lima. 1998) A descrita TE, no entanto, no foi capaz, desde que concebida como modelo, de explicar como e porque isto acontecera no Brasil, desde os meados do sculo XX, nem apontou os rumos para o futuro, no sculo XXI. A prtica vigente ocasio em que a chamada reforma sanitria brasileira parecia triunfar no caudal da Nova Repblica, era a da privatizao da prestao de servios da assistncia mdico hospitalar. Esta estratgia oriunda dos antigos Institutos de Aposentadorias e Penses, da dcada de 40 que foram sucedidos pelo ex-INPS e ex-INAMPS, e, ao contrrio do que se poderia esperar, continuou hegemnica nestes quase vinte anos da reforma sanitria. Este modo de organizao d proeminncia s aes curativas e pouca ateno preveno. As caractersticas da forma de financiamento da assistncia mdica, hospitalar e ambulatorial, auladas pela sofreguido do lucro a curto prazo, tornam esta formulao grandemente instvel, exaurindo seguidamente os recursos financeiros sem uma contrapartida de qualidade e resolutividade aceitveis. Em primeiro lugar, o pagamento, tanto dos servios pblicos quanto dos privados, feito pelos atos realizados, segundo uma tabela de procedimentos elaborada exclusivamente pelo Ministrio da Sade, por determinao estatuda na Lei do SUS. Quem presta a assistncia escolhido pelo governo local at o limite dos tetos oramentrios estimados pelo governo federal. Por outro lado a disponibilidade de numerrio para pagar as contas apresentadas de exclusiva competncia do Ministrio da Sade que ao receber os recursos do Tesouro decidir a que programa remunerar e a quem pagar em primeiro lugar.

Fluxo de recursos para o pagamento da assistncia hospitalar e ambulatorial do SUS

GOVERNO FEDERAL

OUTROS NVEIS DE GOVERNO

Recursos do Tesouro (Receita) Critrios de alocao de recursos: - Programas; - Tabela de procedimentos hospitalares e ambulatoriais; - Estabelecimento de tetos financeiros e volume de servios per capita e por local. Pagamento direto das faturas segundo critrios estabelecidos e o fluxo de caixa disponvel. - Escolha dos prestadores de servios e dos programas a serem financiados segundo os critrios federais e locais. - Remessa ao governo federal das faturas dos servios prestados;

O modelo atual de pagamento por produo de servios segundo procedimentos padronizados tem gerado os escndalos que pululam nos noticirios porque, apesar de todo aparato da informtica, no h como verificar, na fatura de cobrana, se o servio cobrado foi efetivamente realizado. Isto s poderia ser feito atravs de percia mdica do paciente e, uma vez que atualmente j so quinze milhes de internaes e centenas de milhes de procedimentos ambulatoriais cobrados a cada ano, tal tarefa quase impossvel. A responsabilidade pela tomada de decises em favor deste modelo pode ser parcialmente explicada pela presso da populao migrante que via mais vantagens numa assistncia mdica tradicional do que no

sanitarismo desmoralizado. O povo ao que parece desencadeou a Transio Epidemiolgica - TE antes mesmo dos tericos terem formulado este modelo.

O seguro sade e o SUS

H dois tipos de seguros relativos assistncia sade. O seguro pblico ou estatal, compulsrio e custeado por taxas e impostos. Nesta modalidade no h excluses quanto ao atendimento nem carncias a serem cumpridas. Por outro lado o paciente se sujeita s regras pblicas onde o mais comum o assalariamento da equipe de sade e a restrio aos usurios da livre escolha do mdico e dos estabelecimentos assistenciais. A queixa mais freqente quanto baixa qualidade e cobertura efetiva da assistncia prestada no servio pblico devido s carncias crnicas de pessoal e material. O seguro privado. Neste caso, h nos contratos de adeso, feitos por livre e espontnea vontade do cliente, clusulas de excluso no atendimento e carncias a serem cumpridas. O custeio destes seguros decorre da contribuio per-capita dos clientes. E por este motivo que existem tais clusulas restritivas.

As excluses e restries do seguro sade privado Sendo empresas privadas que em geral visam lucro, esse se origina do balano positivo entre receitas e despesas. H os casos das instituies privadas sem fins lucrativos mas o princpio do custeio o mesmo. A receita oriunda dos pagamentos per-capita dos clientes e a despesa dos tratamentos demandados. Fazer previso de demanda em assistncia mdica depende do conhecimento preciso da epidemiologia das populaes cobertas pelo seguro. A demanda e o gasto previsto definem quanto ser preciso de receita para cobrir as despesas correntes e ainda dar lucro, ou no mnimo no ter prejuzo. H, hipoteticamente, as seguintes situaes extremas possveis:

FREQNCIA, DANO E CUSTO DA ASSISTNCIA MDICA

A B C D E F Incidncia / Prevalncia Letalidade Baixa incidncia Baixa letalidade Baixa incidncia Alta incidncia Alta incidncia Baixa incidncia Baixa incidncia Alta letalidade Alta letalidade Baixa letalidade Baixa letalidade Alta letalidade Custo Baixo custo Baixo custo Baixo custo Baixo custo Alto custo Alto custo Exemplos Algumas caractersticas genticas raras como a polidactilia, e o daltonismo. Condies congnitas fatais como a anencefalia ou ausncia de rgos vitais. Precauo no pr-natal quando de Incompatibilidade do Rh. Vacinao no primeiro parto. Resfriado comum, dermatofitoses. Lbio leporino, Transposio congnita dos grandes vasos cardacos (Tetralogia de Fallot) Certos tumores malignos. Doenas do envelhecimento Tuberculose, AIDS, Doenas infecto parasitrias endmicas. Doenas cardiovasculares Doenas mentais e outras doenas crnicas degenerativas.

G H

Alta incidncia Alta incidncia

Alta letalidade Baixa letalidade

Alto custo Alto custo

As condies A, B, C, D, no atraem o cliente para comprar um seguro sade, pois representam uma ameaa pequena ou facilmente solucionvel a baixo custo. A gestao uma variante das condies D e H, por ter um custo mdio. Est sujeita a restrio de carncia por ser uma condio de alta freqncia nas faixas etrias jovens. O seguro sade no pode prescindir de cobrir a gravidez e o parto porque restringiria muito o seu mercado, por outro lado deve impedir que haja a compra de servios quando o cliente j sabe que ir precisar deles num futuro prximo, como o caso. As condies G, H, no so atrativas para o seguro, pois dificilmente haveria lucro para as empresas prestadoras de servios. Este o motivo das clusulas de excluso. No entanto certas condies, como doenas

cardiovasculares, s so cobertas se no ocorreram ainda e os clientes so jovens. A cobertura para portadores de doenas coronarianas j instaladas, ou no permitida ou o custo muito alto. De qualquer forma um atrativo para o cliente e as seguradoras no querem perder este filo. As condies E e F so as que atraem os clientes e do lucro s empresas principalmente por sua baixa incidncia. Particularmente a condio F que mais assusta os clientes e os leva a contratarem um seguro sade. O quadro apresentado puramente terico, pois as condies reais apresentam-se num mosaico de gradientes de freqncia, danos e custos, tornando-se muito complexa a deciso de estabelecer excluses, carncias, limites de coberturas e preos das aplices. Outros fatores como a remunerao de profissionais de sade, qualidade e complexidade da assistncia oferecida, qualidade dos servios de sade pblica, nvel de renda da populao alvo, longevidade, hbitos de vida, condies sociais e polticas etc. devem ser levados em conta ao se estruturar um plano de assistncia mdica privado, pr-pago para uma determinada comunidade.

A universalizao da assistncia sade e os organismos internacionais

A universalizao da assistncia sade prevista na lei do SUS a confirmao de uma antiga recomendao dos organismos internacionais que tratam do assunto, entre outros, os mais importantes, a Conferncia Internacional do Trabalho, predecessora da Organizao Internacional do Trabalho - OIT, e a Associao Internacional de Previdncia Social (AISS). A CIT- OIT j em 1944 recomendava a extenso dos servios mdicos- assistenciais ao conjunto da populao... sem considerar um limite de rendimentos ... sem prejudicar no entanto o direito dos beneficirios de um servio de assistncia mdica que desejam procurar atendimento s suas prprias custas no setor privado. A Associao Internacional de Previdncia Social adotou uma resoluo em 1947 recomendando a

ampliao e generalizao progressiva dos servios de assistncia mdica para cobrir em definitivo o conjunto da populao. Entendendo que estes servios sejam aplicveis populao inteira, medidas devem ser tomadas to logo quanto possvel visando englobar no seu campo de atuao pelo menos todos os trabalhadores dependentes, a considerados os trabalhadores agrcolas, sem considerar o montante de seus ganhos, como tambm pessoas independentes de recursos modestos, os beneficirios de penses e seus familiares, os desempregados e suas famlias, as vivas e rfos e as mulheres e crianas abandonadas pelos chefes de famlia.. A Associao Mdica Mundial em 1948 propugnava que os sistemas de previdncia social obrigatrios no deveriam cobrir seno pessoas incapazes de fazerem face, elas mesmas, s custas da assistncia mdica ... [e mesmo considerando o elevado custo assistencial ] ... quanto maior a cobertura obrigatria mais o sentimento de responsabilidade pessoal se atenua ... admite o seguro obrigatrio apenas para as categorias de modestos rendimentos, embora reconhea o seguro facultativo como um meio adequado para outras categorias no que concerne assistncia mdica.
TEMA Participao do mdico generalista nos servios de assistncia mdica da previdncia social CIT - OIT ( 1944 ) A participao sem restries do maior nmero possvel de mdicos e profisses conexas indispensvel 1969 As instituies seguradoras deveriam dispor em condies eqitativas dos servios dos mdicos que precisam. Nos centros urbanos e em limites territoriais determinados, o segurado poderia escolher entre os AIPS ( 1947 ) Os servios de assistncia devem se organizar de modo a obter o melhor rendimento social possvel dos recursos mdicos disponveis... necessria uma repartio geogrfica racional dos recursos humanos e materiais. AMM ( 1948 ) O mdico tem a precedncia da escolha do local e do tipo de prtica que deseja adotar. No deve haver restries para participao do mdico em qualquer plano de sade e no deve haver nenhum constrangimento que o obrigue a exercer a profisso em um determinado local ou fazer um determinado

mdicos que estejam disposio da instituio seguradora a menos que isto signifique gastos suplementares excessivos.

trabalho. 1987/2005 O elemento central da autonomia profissional garantir que mdicos individualmente tenham a liberdade para exercer seu julgamento profissional no cuidado e tratamento de seus pacientes. Como corolrio ao direito da autonomia profissional, a profisso mdica tem a responsabilidade permanente de ser auto-regulatria. Alm de qualquer fonte de regulao que possa ser aplicada ao mdico individualmente, a prpria profisso mdica deve ser responsvel por regular a conduta profissional e as atividades dos mdicos individualmente.

Direito da pessoa protegida escolher seu mdico e direito do mdico escolher o paciente

O beneficirio pode escolher ou trocar, entre os mdicos generalistas disposio do servio e perto de seu domiclio, o seu mdico da famlia, pediatra, dentista e centro de sade. O mdico pode rejeitar um cliente que no o tenha escolhido exceto se encaminhado pelo servio.

O beneficirio deve ter o direito assistncia mdica permanente por um mdico de famlia e que a liberdade de escolha do mdico depende do sistema de assistncia mdica adotado.

Plena liberdade de escolha do mdico pelo paciente e vice versa, exceto em situaes de urgncia ou por razes humanitrias. Completa liberdade de escolha do hospital observados certos limites razoveis. 1987/2005 A ao coletiva da profisso mdica em assumir a responsabilidade pela implementao de um sistema de auto-regulao profissional incrementar e assegurar os direitos individuais dos mdicos para tratarem seus pacientes sem a interferncia em seus julgamentos profissionais. A conduta profissional responsvel do mdico individualmente e um sistema de autoregulao efetivo e eficiente so necessrios para assegurar ao pblico que quando eles so pacientes, recebero cuidados mdicos providos por profissionais competentes.

Relaes entre o mdico e o paciente

Os servios de assistncia mdica devem fornecer os cuidados de melhor qualidade possvel levando em conta as relaes entre o mdico e o paciente, as responsabilidades profissionais e pessoais do mdico, mas, ao mesmo tempo, zelar pelos interesses tanto dos beneficirios quanto das profisses colaboradoras. Todos os membros de uma comunidade englobada por um servio de assistncia mdica devem se beneficiar em qualquer poca e lugar dos cuidados preventivos e curativos completos sob as mesmas condies e sem entraves de natureza administrativa, financeira ou poltica nem outras sem relao com a doena. Admite alguma participao financeira pequena exceto em casos de maternidade ou acidente de trabalho Os mdicos colaboradores dos servios devem dispor de uma condio de trabalho que vise proteger o mdico de problemas de ordem financeira assegurandolhe um salrio suficiente nos seus perodos de atividade, inatividade e doena bem como na aposentadoria e na proteo aos seus dependentes , sem restringir sua liberdade de deciso seno por uma superviso profissional.

No havia se definido sobre o assunto poca. 2001 Entende que para atingir os objetivos de universalizao da previdncia social so aceitveis diferentes formas de relacionamento na equipe de sade.

No deve haver nenhuma participao de terceiros entre o mdico e o paciente.

Participao direta do beneficirio no pagamento de cuidados mdicos

Os cuidados assistenciais aos segurados devem ser completos e se houver necessidade de algum tipo de pagamento eles sero diminutos.

a favor de uma participao direta do beneficirio no pagamento da assistncia recebida para estimular o indivduo autoconfiana e responsabilidade pessoal contrapondose assim aos efeitos desmoralizantes do paternalismo do estado.

Remunerao dos mdicos pela previdncia social

O mdico deve ser remunerado de uma forma que lhe garanta um nvel de vida correspondente sua situao social tendo em vista sua atividade .

No desejvel, para o interesse geral, que o mdico seja empregado em tempo integral nos servios do governo ou da previdncia social. Admite o assalariamento nos postos administrativos e na direo dos hospitais.

Passado meio sculo tais temas ainda permanecem em discusso no Brasil e no resto do mundo. Aqui, at o advento do SUS e mesmo depois, houve uma ntida diviso entre a organizao da sade pblica tradicional - saneamento bsico, vigilncia sanitria, epidemiolgica, combate a endemias e cuidados primrios de sade - e a assistncia mdica, oriunda da previdncia social. Na herana desta ltima, o fracasso da tentativa de conciliar a prtica mdica liberal, a medicina comercial e a sade pblica.

Estes temas so gerais para os pases, principalmente nas economias altamente complexas e interdependentes do final do sculo XX, o que, no conjunto, se cognominou de globalizao. O principal assunto refere-se s incertezas que os trabalhadores enfrentam quanto garantia de emprego e proteo social, a includa a sade. H diferentes condutas polticas ao se considerar este ltimo aspecto da proteo sade. Alguns acham que a ampliao dos benefcios assistencialistas, como a assistncia mdica universal, desestimula o individuo a poupar para enfrentar uma contingncia e o incentiva a se aposentar precocemente. Por outro lado trata-se de uma importante iniciativa para diminuir a pobreza e suas piores conseqncias porque sendo uma atividade muito custosa (para o indivduo ou a famlia), a proteo contra estes riscos essencial para estas famlias que no podem arcar com tais custos. A constatao numrica destes fatos pode ser compreendida quando se considera as chamadas Despesas catastrficas (Zu. 2003) onde se constatou que as famlias dos pases mais pobres so as que mais sofrem com a desorganizao da proteo assistencial sade. O ponto de partida, portanto, a necessria organizao poltica e institucional que proveja esta assistncia num contexto nacional e internacional. A crescente preocupao em tornar viveis os sistemas de proteo social, em particular a assistncia mdica, deve-se ao reconhecimento que : Melhorar a sade e a longevidade dos pobres um fim em si mesmo, um objetivo fundamental do desenvolvimento econmico. Mas tambm um meio de se atingir outros objetivos de desenvolvimento relacionados com a reduo da pobreza. As conexes da sade com a reduo da pobreza e com o crescimento econmico de longo prazo so poderosas e muito mais fortes do que geralmente se considera. O nus da doena em algumas regies de baixa renda, principalmente na frica subsaariana, torna-se uma severa barreira ao crescimento econmico e, portanto, deve ser enfrentada primordialmente por qualquer estratgia abrangente de desenvolvimento. (Sachs, 2001) Decorridas mais de seis dcadas dessas declaraes a taxa de excluso dos servios de sade nos pases mais ricos praticamente zero sendo os E.E.U.U. a nica exceo. Contudo h grandes diferenas dentro destas sociedades nas condies de sade e mortalidade, refletindo as desigualdades scioeconmicas. O direito formal, declarado nas leis, no igual para todos e os oramentos da sade no so equitativamente distribudos. A explicao apresentada a falncia dos sistemas de previdncia que impossibilita o custeio de tais benefcios via as contribuies previdencirias. O corte destas prestaes cria tenses sociais enormes tanto pelo lado poltico quanto pelas conseqncias sade das pessoas As administraes pblicas para tentar reduzir os atendimentos usam por vezes diferentes mecanismos isolados ou simultaneamente:
Desencorajamento: Retardamento: Desvio: Denegao: A cobranas de taxas, dificultar o acesso, criar barreiras sociais e psicolgicas; Filas e listas de espera; Afastar os pacientes do atendimento secundrio e dirigi-los para o primrio; Recusar certos tratamentos para algum ou grupo de pessoas.

Tais prticas geram notrias desigualdades no interior da sociedade no que diz respeito qualidade da assistncia sade. As diferentes doutrinas apresentadas pelas instituies anteriormente citadas, podem ser resumidas em dois plos conflitantes: - O apoio ao livre mercado da sade ou, - O apoio abolio do lucro e da explorao comercial da sade. Elas tentam se conciliar dentro de um mesmo modelo de administrao social de recursos para a sade. Isto envolve a difuso destas idias no contexto das escolhas polticas da sociedade, atravs dos mecanismos formais de representao (partidos polticos) ou por uma via autoritria em governos deste tipo. No Brasil, o recrudescimento e a permanncias das altas taxas atuais de incidncia e prevalncia da Tuberculose no encontra explicao sanitria seno na baixa cobertura financeira dentro do SUS. De onde retirar o dinheiro sem desagradar a nenhum setor? A nica fatia que pode ser remanejada em volumes adequados para suprir um programa intensivo de combate tuberculose seria a oriunda dos recursos para a assistncia mdica hospitalar atravs da redistribuio compulsria nos Oramentos Pblicos dos recursos para a sade ou do aumento da tributao. Mas se as famlias tivessem de arcar com estes custos at onde suas finanas poderiam ser comprometidas? Numa conjuntura de ampla participao democrtica o debate tende a se inflamar.

De qualquer forma, exemplos semelhantes ao SUS tm ocorrido em outros pases com desenvolvimentos econmicos desiguais internamente, como o Mxico, a Tailndia e Mali, todos baseados nos princpios preconizados na Declarao de Alma-Ata. O problema a ser enfrentado estende-se crucial questo da eficcia dos meios disponveis, ou seja, da qualidade desta prpria assistncia. Por este motivo a eficcia destes mecanismos no pode ser mais uma meta somente local, mas numa escala maior, global. A epidemia de HIV trouxe tona a questo da globalizao de maneira contundente. Ningum esta livre deste vrus e apenas um esforo mundial poder controlar seus efeitos deletrios. Assim, as Convenes da OIT desde 1952 estabelecem as reas mais importantes do seguro social: Assistncia mdica e benefcios correspondentes; Desemprego; Velhice; Acidentes do trabalho e doenas ocupacionais; Famlia; Maternidade; Invalidez; Penses e benefcios aos dependentes sobreviventes. So buscados, destarte, os padres especficos tcnicos, administrativos e econmicos para se conseguir tais propsitos de forma mnima. O objetivo atingir as metas com eficincia e qualidade. A educao dos segurados fundamental, desde cedo, para que entendam como os recursos so obtidos e gastos, eliminando-se o distanciamento dos cidados desses problemas. Esta ativa participao poltica trar maior responsabilidade aos seus representantes na elaborao das leis e execuo dos oramentos pblicos. A sade deve ser levada em considerao como um dos fatores primordiais das decises macroeconmicas dos pases. Hoje grande parte dos estudiosos concorda que a eficincia dos servios de sade e, portanto o aumento da eficcia global do sistema uma necessidade para se atingir os objetivos da justia social, mesmo porque um sistema universal administrado pelo estado reduz os custos que as empresas tero em contratar estes servios privadamente como benefcios adicionais do emprego. Melhora a flexibilidade dos mercados de trabalho eliminando o fator proteo social das negociaes laborais aumentando a estabilidade do sistema. Em outras palavras, sem sade no h progresso.

O caso brasileiro
Para bem entender o caso brasileiro preciso um pouco de histria. O atual sistema de sade brasileiro, o SUS tem suas razes em duas grandes vertentes da poltica governamental de sade dos ltimos 50 anos. A sade pblica do combate s grandes endemias por um lado, representado pelos rgos j extintos, DNERu ( Departamento Nacional de Endemias Rurais ), SUCAM, Fundao SESP, e o prprio ministrio da sade anterior a 1990, com sua estrutura de campanhas de sade pblica, Campanha Nacional da Tuberculose, Campanha Nacional de Combate ao Cncer, Campanha Nacional de Sade Mental e outras. Eles foram substitudos pela FUNASA e secretarias do ministrio. A assistncia mdica urbana, por outro lado, originada nos antigos Institutos de aposentadorias e penses (IAPI, IAPC, IAPB, IAPM, IAPFESP, etc) que deu origem ao INPS, posteriormente ao INAMPS at sua absoro pelo Ministrio da Sade e extino da autarquia com o surgimento do SUS. Fazia parte tambm deste complexo assistencial de origem previdenciria a Fundao da Legio Brasileira de Assistncia LBA, A CEME, o FUNRURAL, a Fundao Abrigo Cristo Redentor-FACR, a FUNABEM, o Abrigo Cristo Redentor, o Complexo Hospitalar Conceio no RG Sul, alm do prprio INAMPS. Junto com as unidades oriundas do Ministrio da Sade, dos estados e dos municpios, constituiu-se hoje, no SUS, a enorme rede pblica hospitalar e ambulatorial. Faz parte funcional deste sistema, e com no menos importncia, a rede privada, com fins lucrativos, fundacional ou filantrpica contratada para prestar servios mdicos assistenciais ao SUS. H tambm as redes pblicas das foras armadas restritas aos seus contingentes e os servios mdico-assistenciais das universidades pblicas e de algumas instituies privadas.. Esse enorme complexo, custeado pelos impostos, deveria dar cobertura universal populao. Mas h controvrsias quanto sua eficcia. Sabe-se, com certeza, que o sistema SUS desperdia no menos do que 20% de sua receita com o pagamento de contas indevidas. O sistema de auditoria do SUS, quando confrontado com dados recolhidos por outras instncias (Cmara dos Deputados, Tribunal de Contas da Unio, Ministrio da fazenda etc), apresenta

resultados discrepantes. O ndice de glosas das contas hospitalares do SUS, processadas pelo DATASUS, no ultrapassa os 3% do total, categorizando o sistema como quase perfeito, o que obviamente difcil de acreditar. Apesar do IBGE ter divulgado em 2.000 dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD de 1998 que dava um ndice de satisfao de muito bom ou bom para 86,17% dos entrevistados, usurios dos servios do SUS e dos planos de sade, quanto aos servios prestados nas duas ltimas semanas anteriores a entrevista, a vivncia cotidiana no parece se coadunar com estes resultados, tanto que os planos de sade do como explicao para seu grande crescimento na ltima dcada a insatisfao com os servios do SUS, no que as anlises correntes dos prprios setores governamentais, em todos os nveis, parecem concordar. Eis uma contradio a ser pesquisada com mais profundidade. Nesta mesma pesquisa constata-se que 75,48 % da populao dependem exclusivamente do SUS para obter servios mdicos assistenciais. Daqueles que tm cobertura de planos de sade ( da populao) 63,11% esto nas classes salariais maiores do que 3 salrios mnimos e 47,38 % acima de 10 salrios mnimos. Os planos de sade avanaram conquistando os clientes nas classes de renda com mais de 3 SM.

Populao residente, por cobertura de plano de sade e classe de rendimento familiar Classes de renda Total At 1 salrio mnimo >1 a 2 >2 a 3 >3 a 5 >10 a 20 > 20 Sem rendimento Sem declarao Populao 157 681 526 15 242 118 24 984 005 20 389 819 30 138 777 16 923 273 10 135 732 4 370 723 4 004 625 Sem cobertura 119 032 323 14 847 647 23 768 495 18 470 691 24 532 830 7 772 126 2 414 381 4 090 130 2 587 380 Com cobertura 35 595 206 389 926 1 207 310 1 909 288 5 599 573 9 144 361 7 721 211 279 299 1 409 200

Fonte: IBGE PNAD 1998 ( Ed. 2.000)

Com a recesso econmica que se inicia no meio da dcada de 90 e as conseqentes perdas salariais, muitos deixaram de ter condies de pagar os planos de sade, ou, no puderam suportar o custeio de seus tratamentos porque o seguro no os cobria. Voltaram para o SUS apenas para constatarem que no resolveriam suas mazelas com rapidez e eficincia. desta poca que comeam as presses para que os planos de sade eliminem suas clusulas de excluso e carncia. Os profissionais, na maioria mdicos prestadores de servios aos planos de sade, vendo minguar a remunerao que os planos lhes davam e os clientes pagadores evadirem-se de seus consultrios, mobilizaram-se em apoio a estas reivindicaes o que fez com que os polticos no perdessem a oportunidade de se perfilarem da mesma forma. O resultado foi a Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998 que Dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. Em 2.000 a lei n 9.961 cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANSS para tentar regulamentar o conturbado mercado dos planos de sade. O assunto est longe de ser resolvido devido principalmente tentativa de cada um dos atores desta trama tentar passar o prejuzo para o outro. O motivo de tanta contrariedade, no fundo, a baixa eficcia do SUS e o empobrecimento econmico de grande parte da sociedade. A busca por qualidade na assistncia decorre da constatao que o aumento da eficincia traz benefcios individuais e coletivos, diminui o desperdcio e melhora a credibilidade poltica dos governos. Isto vem ocorrendo no Brasil h dcadas embora com resultados sofrveis. .

RECLAR 1970 Vigilncia sanitria Lei n 6437/76 Licena estadual Alvar municipal Auditoria / INAMPS 1980 SUS 1990 ANVISA 1999 ANSS 2001 Seguro sade: Custo e benefcio ; Eficcia Acreditao
As instituies oficiais brasileiras que cuidam da regulamentao da assistncia pblica sade, mesmo com critrios sub-timos de eficincia, so pressionadas a exigirem alguma qualidade dos prestadores de servios. H nisto tambm uma reivindicao comercial, pois medida que so necessrios maiores dispndios para garantir qualidade, a remunerao respectiva no condizente com este esforo. Deste modo, a permissividade em ampliar os prestadores faz com que a rede assistencial se nivele por baixo, no sem conseqncias. H o uso explcito do trfico de influncia para garantir um lugar entre os prestadores contratados bem como a utilizao de subornos e propinas para receber as contas apresentadas. O ambiente de promiscuidade e felonia no peculiaridade brasileira tanto que e a Comisso de Macroeconomia e Sade OMS, em 2.001, no seu relatrio final, j citado anteriormente constatou: Muitos governos falham no combate ao mercado negro da sade, onde a corrupo disseminada, suborno, trabalhos extras por baixo dos panos e outras prticas ilegais florescem. Os mercados negros so conseqncia do mau funcionamento do sistemas de sade e, trabalhadores de sade mal pagos minam ainda mais estes sistemas. Por fora e consequentemente a estes fatos repreensveis, a credibilidade das instituies baixa redundando em desprestgio poltico, algo que os partidos no poder no toleram, pois a manuteno de suas posies hegemnicas cada vez mais depende dos eleitores. Os bons negcios da explorao da sade tm de dar algo em troca. Vai da que j na dcada de 60 os hospitais reivindicam s autoridades o estabelecimento de uma graduao de qualidade com remuneraes diferenciadas que valorizassem os melhores. Mas com que critrios? Ao longo destes 40 anos de avaliao e controle das atividades assistenciais da rede pblica e privada, desde a criao do ex-INPS em 1966, vrios modelos foram tentados quase todos com parcos resultados. O primeiro digno de nota foi a RECLAR (Regulamento de Classificao Hospitalar) do antigo INPS posteriormente herdado pelo ex-INAMPS. Este sistema, bastante simplificado, servia para diferenciar as dirias a serem pagas aos hospitais, divididas em trs categorias segundo um critrio decrescente de qualificao. Posteriormente outras modalidades foram substituindo a RECLAR que inclusive deu origem Auditoria Mdica do SUS.

Iatrogenias Segurana e qualidade da assistncia mdica Inocuidade, resolutividade, eficincia.

H aqui uma ambigidade de funes pois, a lei d, s Vigilncias Sanitrias nos diferentes nveis de governo, a atribuio legal do poder de polcia, coisa que inexiste para as auditorias. O crescimento dos seguros assistenciais privados independentes do SUS e tambm decorrente da ineficincia dos sistemas pblicos levou os prestadores a serem mais exigidos quanto qualidade da prestao oferecida. Alm do mais, o critrio de eficcia, portanto do lucro, pode ser otimizado com uma adequada gesto de recursos e aumento da qualidade. Isto um chamariz para novos clientes. Novamente o setor pblico chamado para ordenar o mercado. Cria-se a Agncia Nacional de Sade Suplementar-ANSS inteiramente dedicada a controlar o mercado de seguradoras na rea de sade. Simultaneamente a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria-ANVISA recebe a incumbncia legal de aferir e controlar a qualidade dos prestadores de servios de sade, o que nada mais foi do que uma reafirmao das legislaes anteriores no cumpridas. A ANSS no define seu papel quanto aferio da qualidade dos servios, mas no pode fugir desta avaliao para desempenhar suas atribuies, nem estabelece com as Vigilncias Sanitrias uma cooperao programtica e funcional. A ANVISA opta pela privatizao de suas funes transferindo para uma organizao no governamental o comando da avaliao de qualidade dos servios. Aproveita-se de modelos norte-americanos que so traduzidos no pas como um cdigo de acreditao, um neologismo por traduo literal do ingls accreditation que, de resto, tem o mesmo sentido etimolgico em portugus decorrente da mesma fonte latina: dar credibilidade. O assunto continua pendente de uma melhor organizao j que a dita acreditao tem um carter voluntrio, mas a atribuio da ANVISA e da ANSS de aferir qualidade compulsria.

A poltica e o SUS
As informaes oficiais mais recentes sobre a participao poltica da populao e os

temas do associativismo, participao e representao de interesses foram objeto de investigao do suplemento da Pesquisa Mensal de Emprego (suppme) de abril de 1996, que abrange seis das dez reas metropolitanas do pas: Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre. Somadas suas populaes, nestas reas se encontram, cerca de 25% da populao brasileira. O tema do associativismo foi, tambm, objeto da pesquisa suplementar da PNAD / 1988, o que permite acompanhar alguns de seus aspectos nos ltimos oito anos.
Fonte: IBGE, Suplemento suppme / Abril de 1996

O resumo da pesquisa informa o que se segue: Contatos com Polticos e Governantes reduzido o total de pessoas que fizeram contato com polticos e governantes nos 2 anos que antecederam pesquisa . No mais do que 1,8 milhes de pessoas, dentre as 22,5 milhes pesquisadas procurou poltico ou governante pessoalmente, atravs de carta ou de ligao telefnica. E quando o fez foi, principalmente, para pedir (47%) ou apresentar algum tipo de reivindicao (21%) e, com menor freqncia, fazer alguma sugesto (15%) Tais resultados reforam os dados da Pesquisa Suplementar da PNAD/1988, apresentando, to somente, diferenas de magnitude nas propores.
Pessoas de 18 anos ou mais que, no perodo de maio de 1994 a abril de 1996, dirigiram-se pessoalmente por carta ou telefonema, a algum poltico ou governante Motivo dos contatos Fazer pedidos Fazer reivindicaes Dar sugesto Fazer reclamao Total Recife 54,91 15,18 17,35 12,56 100 Regies metropolitanas - 1996 Salvador B Horizonte Rio de Janeiro 51,48 51,08 50,54 21,16 18,56 20,05 14,02 14,53 13,22 13,34 15,83 16,19 100 100 100 S Paulo 42,81 23,01 14,46 19,72 100 P. Alegre 37,81 24,39 18,46 19,35 100

Participao em Atividades Poltico-Sociais Participam de atividades poltico-sociais 18% do total das pessoas de 18 anos ou mais de idade, pesquisadas pela suppme / 1996, correspondendo a 4,1 milhes de pessoas

num total de 22,5 milhes. Desta frao mais participativa, 60% assinam listas e abaixoassinados, o que faz com que esta seja a forma predominante de participao. Nesse contexto de baixa participao, no desprezvel a proporo de pessoas que declarou participar de reunies de grupos locais e de trabalho voluntrio para associaes locais A escolaridade um fator que afeta o grau de participao em atividades polticas e sociais,. Com o aumento do nmero de anos de estudos cresce gradativa e regularmente a proporo de pessoas que participa destas atividades. Comparando os extremos, o nmero de pessoas participativas proporcionalmente trs vezes maior entre aquelas com 11 anos e mais de estudo do que entre aquelas sem instruo ou com menos de quatro anos de estudo. Alm disto, o nvel de escolaridade afeta diferentemente a escolha das formas de participao poltica e social. Assinar listas e abaixo-assinados uma forma de participao que mobiliza uma frao proporcionalmente igual de pessoas em todas as faixas de escolaridade. H decrscimo regular na medida em que aumenta o nvel de escolaridade. A participao em greves, todavia, apresenta uma tendncia crescente na medida em que se eleva o nvel de escolaridade, o mesmo ocorrendo com a participao em manifestaes de protesto. Inversamente, a participao atravs de reunies de grupos locais apresenta um decrscimo regular na medida em que aumenta o nvel de escolaridade. Conhecimento do nome dos governantes e utilizao de fontes de informao sobre os acontecimentos polticos. Os dados da pesquisa suplementar da suppme/1996 permitem observar que na populao pesquisada de 18 anos ou mais de idade, 3 em cada 10 pessoas no sabiam o nome do governador de seu estado e 2 em cada 10 desconheciam os nomes do Presidente da Repblica e do Prefeito de sua cidade. O nvel de instruo afeta de forma diferente o conhecimento do nome dos governantes. Dentre aqueles que os desconhecem, a proporo de pessoas que ignora o nome do Presidente da Repblica progressivamente menor medida em que se eleva o nvel de instruo, exatamente o oposto do que ocorre com o nome do prefeito: a proporo de pessoas que o ignora progressivamente maior medida em que se eleva o nvel de instruo. O desconhecimento do nome do governador, todavia, no afetado pelo nvel de escolaridade: sendo o nome menos conhecido dentre os trs, praticamente a mesma a proporo de pessoas que o ignora em todos os nveis de instruo. A maioria das pessoas procura algum meio de se informar sobre os acontecimentos polticos e a proporo cresce com o nvel de escolaridade. Tambm, a proporo das pessoas que procura uma fonte de informao de preferncia varia com o nvel de escolaridade, exceto no caso da televiso. Em todas as faixas de escolaridade a maioria das pessoas que se informam sobre os acontecimentos polticos o fazem pela televiso. A proporo das pessoas que utiliza os jornais para se informar aumenta com o nvel de escolaridade: uma pessoa em quatro com nvel de instruo correspondente ao primeiro grau incompleto (4 a 7 anos de estudo) utiliza o jornal, razo que aumenta para 1:3 no nvel de 8 a 10 anos de estudo, e para 1:2 no nvel mais alto de escolaridade. Participao Poltica: Partidos Polticos e Voto Nas seis regies metropolitanas pesquisadas pela suppme/1996, no mais do que 3% da populao de 18 anos ou mais de idade era filiada a partidos polticos Em nmeros absolutos, este percentual corresponde a no mais do que 660 mil pessoas. Tal grupo se constitua de uma frao maior de homens, de membros da PEA e de pessoas de nvel mais alto de instruo. As pessoas entrevistadas declararam simpatia por algum partido poltico, na proporo de 20%. Suas preferncias, entretanto, se concentraram no Partido dos Trabalhadores, que foi escolhido por 48% dos simpatizantes, ficando os restantes 52% distribudos pelos demais partidos, dentre os quais o PMDB, PDT, PFL e PSDB. Confirmando a reduzida proporo de pessoas que se filia a partidos polticos ou simpatiza com algum deles, o candidato mais importante do que o partido como referncia do voto para 14,7 milhes de pessoas, ou 58% dos entrevistados.

Fontes de Informao para Decidir o Voto A televiso o veculo de comunicao mais comum no momento de decidir em qual partido ou candidato votar. Todavia, a sua utilizao aumenta com o nvel de instruo: a proporo de pessoas com mais anos de estudo que utiliza a TV como fonte de informao para decidir o voto 1,5 vezes maior do que a daqueles com menos anos de estudo Amigos e parentes, em geral, so importantes para decidir o voto, pois cerca de 30% das pessoas os mencionaram. Ao contrrio, igrejas, cultos e sindicatos so fontes de informao insignificantes para o voto, pois utilizadas por parcela muito reduzida da populao. O jornal mais comum entre as pessoas de escolaridade mais alta. Representao de Interesses Solicitados a escolher dentro de um grupo de instituies e de pessoas previamente selecionadas qual as que melhor defendiam seus interesses, 62% dos entrevistados respondeu que nenhuma delas cumpria esta funo. Dos que apontaram alguma instituio ou pessoa, propores muito pequenas indicaram aquelas representativas dos sistemas judicirio (juizes, 11%) e de representao poltica (presidente da repblica, 14%, polticos, 17%). Igrejas e cultos (29%), e sindicatos (23%) foram as instituies apontadas como as que mais defendem os interesses dos entrevistados. A indicao do sindicato ou das igrejas e cultos como instituies mais representativas de interesses influenciada pelo nvel de escolaridade dos entrevistados. A proporo das pessoas que indicam o sindicato cresce com o nvel de escolaridade, decrescendo a das que indicam igrejas e cultos.

Partidos polticos, seus programas e proposies para a sade pblica.

No tm proposta sobre sade no programa do partido. Fazem alguma proposio referente ao SUS, mas no no programa do partido. Repetem a Lei 8.080/90, do SUS, no programa do partido, mas no acrescentam outras proposies.
PAN PC do B PCO PL PMDB PMN PRONA PRP PRTB PSB PSC PSDC PSL PSTU PT do B PTB PTC PTN PCB PDT PFL PHS PP PPS PARTIDO DOS APOSENTADOS DA NAO PARTIDO COMUNISTA DO BRASIL PARTIDO DA CAUSA OPERRIA PARTIDO LIBERAL PARTIDO DO MOVIMENTO DEMOCRTICO BRASILEIRO PARTIDO DA MOBILIZAO NACIONAL PARTIDO DE REEDIFICAO DA ORDEM NACIONAL PARTIDO REPUBLICANO PROGRESSISTA PARTIDO RENOVADOR TRABALHISTA BRASILEIRO PARTIDO SOCIALISTA BRASILEIRO PARTIDO SOCIAL CRISTO PARTIDO SOCIAL DEMOCRATA CRISTO PARTIDO SOCIAL LIBERAL PARTIDO SOCIALISTA DOS TRABALHADORES UNIFICADO PARTIDO TRABALHISTA DO BRASIL PARTIDO TRABALHISTA BRASILEIRO PARTIDO TRABALHISTA CRISTO PARTIDO TRABALHISTA NACIONAL PARTIDO COMUNISTA BRASILEIRO PARTIDO DEMOCRTICO TRABALHISTA PARTIDO DA FRENTE LIBERAL PARTIDO HUMANISTA DA SOLIDARIEDADE PARTIDO PROGRESSISTA PARTIDO POPULAR SOCIALISTA

PSDB PARTIDO DA SOCIAL DEMOCRACIA BRASILEIRA PT PARTIDO DOS TRABALHADORES PV PARTIDO VERDE Fonte: TSE, Partidos polticos. 2002

Estas informaes, no conjunto, mostram um quadro de grande alienao social no que se refere s reivindicaes do eleitorado sobre a sade pblica. No, entanto as pesquisas de opinio apresentam invariavelmente o problema da sade como umas das principais temticas eleitorais. Os partidos polticos, est claro, no pem em discusso os temas sanitrios nem mesmo em seus programas oficiais. Ainda assim os governantes eleitos no conseguem avanar na soluo dos impasses do SUS.

Concluses:
O SUS no um modelo paradigmtico como se afirma. No tem comprovao emprica nem histrica da sua eficcia. No consegue aferi-la. No uma proposta terica formal, mas um retalho de contedos filosficos e programticos de outros modelos (geografia, epidemiologia, sociologia etc). Eliminado o seu liame com o ideal socialista e democrtico, contido nas exposies inspiradas em ALMA-ATA, o contedo da proposta, declarado nas normas nacionais, no d instrumentos nem norte para que se garanta a execuo de sua bela filosofia. Ao contrrio, lista e posteriormente revoga direitos e procedimentos numa confusa e ababelada legislao. No dirime os conflitos comerciais mais comezinhos no interior do sistema como, por exemplo, as relaes do aparato pblico assistencial com os prestadores privados de servios. Em outras palavras no se importa como os recursos so apropriados para se resolverem problemas de sade, mas com o fluxo de caixa garantido aos prestadores de servios. No politicamente bem visto pela sociedade e no consegue mudar esta imagem. Os partidos no apresentam qualquer proposta de soluo, inclusive para a ineficcia do SUS. Os eleitores no vinculam a participao poltica deles nos partidos com a possibilidade de encaminhar propostas de soluo; atm-se aos protestos levados aos meios de comunicao ou reivindicaes espordicas aos polticos eleitos. O SUS como um carro alegrico de escola de samba, no desfile deslumbra, mas do jeito que feito, desmancha-se aps a exibio. Banerji, Debabar. Primary health care: an overview. Lecture at the National Seminar on Health For All in the New Millennium, NIHFW, February 24-26, 2003. Faissol, Speridio. O espao, territrio, sociedade e desenvolvimento brasileiro. IBGE. 1994 Goldbaum, M.;Lima, Luiz F.M. A doena mortal do sistema nico de sade 1.996 Sachs, Jeffrey D. Macro-economia e Sade: Investindo em sade para o desenvolvimento. Relatrio da Comisso sobre Macroeconomia e Sade, apresentado para Gro Harlem Brundtland, Diretora Geral da Organizao Mundial de Sade em 20 de dezembro de 2001. WHO. The World Health Report 2000 Health systems: Improving performance. 21 June 2.000. Xu Ke, David B Evans, Kei Kawabata, Riadh Zeramdini, Jan Klavus, Christopher J L Murray. Household catastrophic health expenditure: a multicountry Analysis . THE LANCET Vol 362 July 12, 2003