CIRUGIA ORAL E IMPLANTES

Ciruga de Tumores y Quistes

Mdulo de Ciruga Bucal Ambulatoria Mdulo de Farmacoterapia Mdulo de Implantologa e Injertos

Antibioticoterapia en Odontologa
Ral Orlando Botetano Villafuerte Email: rbotetano@hotmail.com www.rbotetano.blogspot.com Telf: 99666709 - 2248503

Especialista en Ciruga Bucal y Mxilo Facial Magister en Docencia e Investigacin en Estomatologa Doctorado en Educacin Profesor Asociado. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional Federico Villarreal Autor del Libro Enfermedades Estomatolgicas en la Costa Central y Sur del Antiguo Per. Autor de 42 artculos cientficos publicados en revistas de la especialidad.

Gilmer Torres Ramos Email: gilmer_torres@latinmail.com Telf: 993161289

Responsable de Unidad de Atencin de nios Medicamente Comprometidos del INSN Docente Post grado Odontopediatra Universidad Nacional Mayor de San Marcos Docente de Post grado Odontopediatra COL Autor de artculos de la especialidad Conferencista Nacional

CD. Esp. Rosario Loaiza de la Cruz Email: chayolo14@hotmail.com Telf: 4611078 - 998798678

Jefe del Servicio de Medicina Estomatolgica y atencin al infante del INSN Docente Post grado Odontopediatra UNMSM Docente de Pre grado Odontopediatra Universidad Inca Garcilaso de la Vega

NDICE

PGINA
30 49 56

CAPTULO I : Infecciones faciales CAPTULO II : Infecciones odontgenas en nios CAPTULO II : Antibioticoterapia en gestantes y adultos mayores

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CAPTULO I
Mg.CD. Ral Botetano Villafuerte

INFECCIONES FACIALES

1. DIAGNSTICO
La evaluacin clnica del paciente contina siendo el eje central en el manejo integral del paciente con infecciones faciales. En principio, las patologas infecciosas pueden ser originadas por distintos tipos de microorganismos como infecciones virales, micticas, parasitarias o bacterianas. (Tabla 1). En la regin facial, no han sido reportadas las infecciones producidas por rickettsias, a diferencia de las parasitosis locales en donde han sido descritos innumerables casos de miiasis ocasionadas por la introduccin de huevos de moscas dentro de lesiones previamente cavitadas al interior de la boca.
TABLA 1.

TIPOS DE INFECCIN FACIAL

BACTERIAS. HONGOS (micosis). VIRUS. PARSITOS.

FIG. 1 La micosis producida por Candida albicans puede tener una distribucin local o sistmica. En su forma local en la cavidad bucal tiene tres presentaciones: seudomembranosas (muguet), hiperplsica o eritematosa y atrfica o ulcerativa. La foto muestra un paciente con candidiasis seudomembranosa. Las lesiones blancas tienen el aspecto de seudoplaca sobre el reborde alveolar. Estas lesiones se desprenden fcilmente cuando se realiza el frotis o raspado para su confirmacin microbiolgica. La aplicacin tpica de iconazol (Daktarin gel oral) puede ser suficiente si se acompaa de un inmediato reemplazo de la prtesis dental. FIG. 2 La candidiasis eritematosa o hiperplsica suele presentarse sobre la mucosa edntula en los pacientes portadores de prtesis dental que tiene demasiado tiempo de uso. Tambin es comn en los pacientes cuya prtesis removible tiene una higiene deficiente. El enrojecimiento mucoso puede provocar un ligero sangrado sobre el tejido inflamado. El uso de iconazol y sus derivados por va tpica a veces no es suficiente, ya que el paciente puede requerir de la administracin de ketokonazol por va oral.

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FIG. 3 La forma atrfica de la candidiasis bucal se caracteriza por la presencia de lesiones erosivas y ulcerativas (flecha). En estos casos, el paciente manifiesta un dolor agudo en la zona ulcerada y ste se agudiza con el uso de la prtesis dental. La forma atrfica o ulcerativa de la micosis bucal suele acompaarse de lesiones eritematosas tal como se aprecia en el paladar de esta mujer de 62 aos quien usaba la misma prtesis completa por ms de 10 aos. FIG. 4 La estomatitis herptica primaria es una infeccin producida por el herpes virus. Cuando se produce la primo-infeccin (primera aparicin de la infeccin viral) las manifestaciones clnicas son aparatosas. El paciente de la foto present un prdomo de 5 das en los cuales slo tuvo un dolor poco localizado en la lengua y los carrillos. Despus hicieron su aparicin un conjunto de vesculas (lesiones elevadas con contenido lquido a manera de pequeas ampollas) y finalmente dichas lesiones se abrieron ocasionando pequeas ulceraciones con mucho dolor en los labios, la lengua y el istmo de las fauces.

FIG. 5 La vista palatina de la Figura anterior muestra el paladar de este varn de 24 aos. Se observan mltiples lesiones ulcerativas a lo largo de la enca marginal y papilar en el paladar. Estas lesiones producan un intenso dolor en el paciente, lo que determin la prescripcin inicial de toques de corticoide con anestsico local (Calmafta) durante las primeras 24 horas. Luego se indic la aplicacin de Solcoseryl dental, un gel que contiene una protena de origen bacteriano que posee propiedades regenerativas en la mucosa.

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FIG. 6 Este joven de 19 aos tena una severa depapilacin del dorso lingual producida durante la etapa ulcerativa de la estomatitis herptica primaria. El aspecto de la lengua se debe a la atrofia de las papilas del dorso de la lengua. Tambin se observa la aparicin de una lesin ulcerativa en el lado derecho de la punta de la lengua (flecha).

FIG. 7 El diagnstico diferencial de la estomatitis herptica primaria incluye al afta menor, el pnfigo y el penfigoide. Las lesiones aftosas suelen ser nicas o mltiples pero en forma aislada. Estas lesiones se presentan en cualquier parte de la mucosa bucal excepto en las encas. El pnfigo y el penfigoide son enfermedades autoinmunes cuyas lesiones ulcerativas suelen ser localizadas o generalizadas en la mucosa bucal, pero con una dimensin de varios milmetros o an centmetros. Estas lesiones son recurrentes a lo largo de toda la vida del paciente.

FIG. 8 A diferencia de las lesiones producidas en el afta menor, as como en el pnfigo y el penfigoide, las lesiones presentes en la infeccin viral producidas por herpes virus (estomatitis herptica primaria) son mltiples y se presentan en cualquier parte de la mucosa incluyendo a las encas. La infeccin primaria por herpes virus suele presentarse por nica vez, ya que la segunda y posteriores episodios no son lesiones vesculoulcerativas sino ms bien lesiones lcero-costrosas localizadas en la semi-mucosa del labio, la nariz o la conjuntiva del ojo. Este paciente tambin tena lesiones ulcerativas en el istmo de las fauces y la faringe (flechas).

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FIG. 9 Este nio de 12 aos present una primo-infeccin producida por herpes virus (estomatitis herptica primaria). Las lesiones tenan una distribucin de tipo corimbiforme (en forma de racimo de uva) a lo largo de la mucosa bucal. La distribucin de las lesiones que sigue el trayecto de un nervio perifrico se denomina zosteriforme En este caso, las lesiones vesiculares y ulcerativas seguan el trayecto del nervio bucal. Las lesiones de color blanquecino corresponden a las vesculas mientras que las de color rojo corresponden a la ruptura de las vesculas y la aparicin de ulceraciones. FIG. 10 Existen enfermedades en donde las lesiones finales estn precedidas de otras lesiones previas. Al primer tipo de lesiones que aparecen se les denomina lesiones primarias, mientras que las segundas en aparecer se denominan lesiones secundarias. En la primo-infeccin por herpes virus (herpes primario), las lesiones primarias son vesculas y las secundarias son las ulceraciones. En las posteriores apariciones de esta enfermedad (herpes secundario) las lesiones primarias son vesculas y las secundarias son lesiones costrosas (flecha), como se aprecia en la semi-mucosa del labio superior de este paciente. FIG. 11 El herpes zoster es una infeccin viral en donde el microorganismo causal (virus herpes zoster o varicela zoster) se distribuye a lo largo de cualquier ramo nervioso perifrico. Este tipo de distribucin de las lesiones se denomina zosteriforme . Este varn de 36 aos present un cuadro de herpes zoster siguiendo la distribucin anatmica del nervio espinal. La fase prodrmica de esta enfermedad se caracteriza por un intenso cuadro doloroso de localizacin difusa. La fase secundaria o eruptiva se caracteriza por la aparicin de vesculas y ampollas, seguida de la aparicin de ulceraciones de variado tamao. Cuando las lesiones son pequeas se denominan vesculas; cuando stas son de gran tamao se denominan ampollas. El tiempo total de duracin de la enfermedad depende de la extensin del nervio afectado y la severidad de las lesiones ulcerativas. El herpes zoster es una enfermedad episdica, es decir, que tiene reiterados periodos de nuevas apariciones clnicas.

CASO 4

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FIG. 12 La leishmaniasis muco-cutnea es una parasitosis producida por un grupo de protozoarios de la clase de los flagelados y de la familia de los tripanosomdeos. Clnicamente existe la forma muco-cutnea, mucosa o espundia, y cutnea pura (tambin llamada Uta). La forma muco-cutnea que existe en sudamrica es producida principalmente por la especie Leishmania brasiliensis.

FIG. 13 Las manifestaciones tardas pueden aparecer despus de meses o aos despus de producirse el chancro de inoculacin. Las lesiones ms frecuentes se producen en la piel y las fosas nasales, en donde finalmente existen lesiones lcero-vegetantes que pueden destruir el cartlago nasal y producir un aspecto guanacoide de la pirmide nasal (nariz achatada). En lesiones extensas y de varios aos de evolucin se puede producir la desaparicin del paladar duro y blando, lo que se traduce en una comunicacin buconasal permanente. El diagnstico se obtiene mediante el examen clnico, la evaluacin parasitolgica y en especial el histopatolgico, cuya conclusin es definitiva para esta enfermedad. Este varn present la desaparicin parcial del velo palatino as como la ausencia de la vula.

FIG. 14 Las lesiones producidas en la tuberculosis crvicofacial se caracterizan por la aparicin crnica y progresiva de adenopatas en la cadena ganglionar cervical. Estas lesiones pueden ser uni o bilaterales y en una etapa inicial el paciente aparece con un aspecto de escrfula o cuello de chancho . En las etapas tardas (como en la foto) se vaca el contenido ganglionar con una secrecin con aspecto de requezn (necrosis caseosa) que es una caracterstica de esta enfermedad, dejando como secuela unas lesiones granulomatosas crnicas en uno o ambos lados del cuello.

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CAPTULO I

2. INFECCIONES PRODUCIDAS POR BACTERIAS

Las bacterias son un grupo variado de microorganismos cuya diseminacin en los tejidos bucales puede ser producida a partir de primo-infecciones de origen dentario. Su diseminacin a travs de los tejidos duros y blandos de la boca puede ser de tal magnitud, que en ocasiones puede poner en riesgo la vida del paciente. De acuerdo con su tiempo de evolucin, las infecciones bacterianas se clasifican en agudas o crnicas. Aunque el lmite de tiempo para diferenciar una infeccin aguda o crnica no es exacto, la prolongacin de una infeccin ms all de 20 30 das puede ser considerada como crnica. Hay que tener en cuenta que en muchos casos, una infeccin crnica puede tener episodios de agudizacin lo que puede confundir el diagnstico clnico. Las infecciones bacterianas son las ms frecuentes en la regin orofacial, y de acuerdo con el tipo de grmenes que la producen, se suele distinguir entre aquellas ocasionadas por bacterias aerobias o anaerobias (Grfico 1). En la mayora de infecciones faciales, el tratamiento con antibiticos de primera eleccin como la amoxicilina, ampicilina y penicilina V (para infecciones aerbicas), o clindamicina (para infecciones anaerbicas) es suficiente para lograr la remisin de la infeccin.

Grfico 1. FORMAS CLNICAS DE LA INFECCIN INFECCIONES BACTERIANAS

LOCALES

SISTMICAS

CRNICAS

AGUDAS

CRNICAS

AGUDAS

GRAM (+)

GRAM (-)

GRAM (+)

GRAM (-)

AEROBIAS

ANAEROBIAS

AEROBIAS

ANAEROBIAS

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FIG. 15 Las infecciones bacterianas se caracterizan por tener manifestaciones locales de dolor e inflamacin en la zona afectada. Estas infecciones pueden ser locales, regionales o extenderse a zonas distantes en forma sistmica. Pueden ser producidas por bacterias aerobias o anaerobias cuyo diagnstico diferencial es importante para la prescripcin antibitica y el pronstico del paciente. La flecha seala una displasia cementificante periapical infectada aparentemente por el remanente radicular del segundo premolar derecho de la mandbula, el cual fue extrado varias semanas atrs.

FIG. 16 Esta foto corresponde a la ortopantomografa anterior y se observa una fstula ubicada en la zona edntula que se encuentra distal al primer premolar mandibular. Se observa el drenaje espontneo de secrecin purulenta de aspecto fluido y de color amarillo intenso. Este tipo de pus es caracterstica de infecciones producidas por predominio de bacterias aerobias.

FIG. 17

La erupcin parcial de los terceros molares con espacio insuficiente puede ser una zona propicia para la instalacin de infecciones. La infeccin localizada en la mucosa bucal alrededor de un diente en proceso de erupcin se denomina pericoronitis o peri-coronaritis. Esta infeccin puede ser producida por bacterias aerobias o anaerobias y el manejo antibitico depender de su diagnstico diferencial.

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FIG. 18 Las infecciones producidas en forma predominante por bacterias aerobias producen una inflamacin del tejido celular sub-cutneo que se denomina CELULITIS INFECCIOSA. Esta celulitis presenta un cuadro agudo de infeccin sin presencia de secrecin purulenta. Cuando la celulitis infecciosa progresa se puede producir un ABSCESO o un FLEMN. El absceso tiene una consistencia blanda con un contenido purulento fluido y de color amarillento. Es producido por bacterias aerobias. El flemn tiene una consistencia dura de los tejidos y el contenido es ms bien pobre, espeso y acompaado de un olor ftido. Es producido por bacterias anaerobias. La paciente de la foto present un flemn en la regin submaxilar debido a una infeccin dentaria. FIG. 19 La flecha indica el diente infectado (primer molar inferior) y que fue el foco causante del flemn en la paciente de la Figura anterior. El tratamiento de un flemn incluye la prescripcin de antibiticos especficos contra bacterias anaerbicas (clindamicina o metronidazol) as como el drenaje inmediato como medidas de urgencia. El tratamiento definitivo consiste en la remocin del foco causante y el curetaje de los tejidos blandos afectados por el flemn. FIG. 20 Despus de la medicacin previa con clindamicina de 600 mg. cada 6 horas por va parenteral durante tres das se procedi al drenaje a travs de una incisin submaxilar. El vaciamiento parcial del contenido se acompa de la colocacin de un dren como parte del tratamiento primario de la infeccin. El tratamiento final consisti en la eliminacin del foco dentario y el curetaje de los tejidos blandos de la regin cervical que fueron afectados por la infeccin anaerobia.

CASO 2

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CAPTULO I

3. GRAVEDAD DE LA INFECCIN
Establecer la gravedad de la infeccin facial es un elemento vital para plantear el tratamiento de urgencia as como el tratamiento definitivo. En estos casos, la identificacin de los signos y sntomas presentes en el paciente al momento de su evaluacin clnica constituyen elementos claves para establecer la dosis que ser prescrita al paciente para contrarrestar la infeccin que lo aqueja. De acuerdo con su gravedad, las infecciones pueden ser leves, moderadas y graves. Las infecciones graves o severas deben ser tratadas con internamiento del paciente en clnicas u hospitales debido a que su manejo requiere de administracin del antibitico por va endovenosa.

FIG. 21 La infeccin leve se caracteriza porque su extensin se limita a una zona pequea o una sola regin anatmica. Esta infeccin es localizada y se encuentra limitada a la zona de la lesin inicial. En este grupo se encuentra la ostetis apical, tambin conocida como absceso periapical. La foto muestra una infeccin localizada al interior del alveolo de un diente recientemente extrado.

FIG. 22

En el otro lado del maxilar del paciente de la Fig. 24 tambin fue extrado el otro diente restante, el cual tambin present una pequea infeccin localizada. Esta complicacin tambin puede ser considerada como una infeccin de gravedad leve.

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FIG. 23 Las infecciones de gravedad moderada pueden comprometer entre 2 y 4 regiones anatmicas. Estas infecciones estn relacionadas con la extensin de la lesin hacia los tejidos blandos. Cuando la infeccin en estos tejidos no presenta secrecin purulenta se le denomina celulitis infecciosa. Cuando la infeccin tiene contenido purulento, es de consistencia blanda y la secrecin es fluida y de color amarillo se le denomina absceso dentario. ste es producido predominantemente por bacterias aerobias. Cuando la infeccin en los tejidos blandos es de consistencia dura, y la secrecin es espesa y de un olor ftido se le denomina flemn facial. Este ltimo es producido principalmente por bacterias anaerobias.

FIG. 24 Este varn de 18 aos tena un drenaje espontneo de secrecin purulenta espesa y de olor ftido por distal del ltimo molar superior. La infeccin tena varios meses de haberse iniciado y tuvo una evolucin trpida hasta producir dolor constante en la hemicara del lado izquierdo. Haba signos clnicos de sinusitis maxilar del lado izquierdo. Esta infeccin puede considerarse como de gravedad moderada.

FIG. 25 La radiografa de crneo con incidencia de Waters muestra un velamiento del seno maxilar izquierdo (flecha) y la presencia elevada de un tercer molar del mismo lado. Los quistes infectados pueden tener estas manifestaciones clnicas y radiogrficas por lo que una radiopacidad no descarta necesariamente este diagnstico. Los quistes con contenido radiopaco son consecuencia de la extensin de una infeccin de una zona aledaa.

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CAPTULO I

4. SELECCIN DEL ANTIBITICO

La seleccin del antibitico requiere de un conocimiento previo de las propiedades qumicas de los frmacos y un criterio racional del odontlogo para tomar la mejor decisin. Como hemos explicado, alcanzar el diagnstico final es para el clnico su mejor herramienta para asumir la responsabilidad de prescribir el antibitico preciso, la dosis exacta del frmaco, la posologa adecuada y la va de administracin oportuna para lograr la remisin de la infeccin facial que aqueja al paciente. En la prctica clnica no siempre es posible obtener el volumen mnimo de secrecin para realizar un cultivo y antibiograma. Esto se debe a que las infecciones faciales no se caracterizan necesariamente por la acumulacin de secreciones en su interior y son ms bien difusas en sus estados iniciales. Esto se ve dificultado por la anatoma de la zona la cual no permite hacer incisiones debido a la posibilidad de crear cicatrices que en el futuro afecten la esttica y la cosmtica del paciente. La Tabla 3 muestra los principales criterios que deben ser tomados en cuenta para la seleccin del antibitico adecuado. La decisin final corresponde al propio odontlogo, quien debe asumir el riesgo bajo determinados parmetros que iremos desarrollando.
TABLA 3.

CRITERIOS CLNICOS PARA LA SELECCIN DEL ANTIBITICO EN ODONTOLOGA

Espectro del antibitico. o Antibiticos de 1ra 2da lnea. o Infeccin aerobia o anaerobia. o Infeccin por Gram (+) (-) Tolerancia y resistencia del germen causal. Concentracin tisular del frmaco. Virulencia del germen causal. Antecedentes de hipersensibilidad. Interacciones medicamentosas. o Sinergismo (adicin, potenciacin) o Antagonismo. Oportunidad del diagnstico.

Otros criterios relacionados con la seleccin del antibitico estn relacionados con su metabolismo y excrecin. Si bien todos los antibiticos del grupo de las penicilinas tienen un metabolismo heptico y casi en general una excrecin renal, existen algunas particularidades como en el caso de la ampicilina y la dicloxacilina las cuales tienen alrededor de un 5% de metabolismo a nivel biliar (Tabla 4).

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CAPTULO I
TABLA 4. PROPIEDADES DE LAS PENICILINAS SEMI-SINTTICAS

PENICILINAS SEMISINTTICAS Ampicilina

Biodisponibilidad Pico Srico Vida Media Fijacin Proteica Volumen de Distribucin Metabolismo Eliminacin
40% 3 mg/L (0,5 g OR) 1h 20% 0,30 L/kg Heptico 10% Renal 70% Biliar 5 %

Amoxicilina
80% 10 mg/L (0,5 g OR) 1h 20% 0,40 L/kg Heptico 10% Renal 70%

Oxacilina
200 mg/L (2 g IV) 0.5 h 93% 0,40 L/kg Heptico Renal 70%

Dicloxacilina
50% 15 mg/L (0,5 g OR) 0.7 h 97% 0,20 L/kg Heptico 20% Renal 80% Biliar

Piperacilina
200 mg/L (2 g IV) 1.3 h 30% 0,20 L/kg Heptico 10-20% Renal 60-90% Biliar

FIG. 26 La resistencia bacteriana contra ciertos antibiticos es un problema que se incrementa a diario en la prctica clnica. El uso indiscriminado de stos debido a una automedicacin del paciente, la prescripcin irracional y poco tica de parte de algunos profesionales, as como la aparicin de mutaciones por plsmides aparecidas en los ltimos aos en ciertas cepas de bacterias, son algunas de las principales causas de tolerancia y resistencia bacteriana.
Colombia I= 42,8% R= 4,8%

Venezuela

Brasil I= 26,1% R= 2,3%

Mxico I= 43,3% R= 23,3%

Chile I= 27,3% R= 19,6%

Uruguay I= 34,6% R= 19,2% Argentina I= 19,0% R= 4,3%

FIG. 27 Las beta-lactamasas se presentan en el espacio periplsmico de las bacterias Gram negativas, pero son secretadas como exoenzimas. La sntesis de estas enzimas puede ser constitutiva (cromosmica) o inducible (medida por plsmidos). El Factor F (dibujado en color verde en el grfico) es transferido de la clula donante hacia la clula receptora. En las bacterias Gram negativas, los plsmidos se transfieren por conjugacin, mientras que en las bacterias Gram positivas la adquisicin se debe a la participacin de ciertos virus (fagos transductores). La conjugacin es un proceso de transferencia de genes entre dos clulas en contacto.

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CAPTULO I
Las beta-lactamasas destruyen el anillo beta-lactmico gracias a la ruptura del enlace amdico, la misma que se produce despus de la interaccin con el grupo carbonilo del mismo; esta interaccin puede estar mediada por iones de metales de transicin como el zinc (beta-lactamasas de clase molecular B o metalo-lactamasas) o por un residuo de serina (beta-lactamasas de clases moleculares A, C y D). Existe una amplia gama de molculas de beta-lactamasas las cuales se clasifican en cuatro grupos (Tabla 5).
TABLA 5.

CLASIFICACIN DE LAS BETA-LACTAMASAS (enzimas que destruyen o inactivan el anillo beta-lactmico de las penicilinas)
Grupo 1: Cefalosporinasas no susceptibles al cido clavulnico (clase C). Grupo 2: Penicilinasas y cefalosporinasas sensibles al cido clavulnico (clases A y D). Grupo 3: Penicilinasas, cefalosporinasas y carbapenemasas (clase B). Grupo 4: Penicilinasas no susceptibles al cido clavulnico (clase no definida).

5. SELECCIN DE LA DOSIS
La dosis representa la cantidad total de frmaco que se administra a un paciente para lograr xito en el tratamiento, y que ste es capaz de ingerir sin el riesgo que se produzca una reaccin de toxicidad por exceso en su consumo. En el caso de los antibiticos, y de todos los frmacos en general, la dosis es establecida mediante estudios de biofarmacutica, farmacocintica y farmacodinamia. La dosis de un frmaco es expresada en mg/kg/da para la mayora de medicamentos. En la penicilina G sdica y la fenoximetilpenicilina la dosis est expresada en UI / mg / da (UI = unidades internacionales). Para la prescripcin antibitica debe tomarse en cuenta el intervalo de dosis establecida por los fabricantes quienes establecen un rango de administracin. Por ejemplo, para la amoxicilina este rango oscila entre 25-50 mg/kg/da. Esto significa que para los casos de infeccin leve se aplica la dosis de 25 mg/kg/da, mientras que para una infeccin severa o grave se aplica una dosis prxima a 50 mg/ kg/da. Las dosis entre ambos extremos estn indicadas para infecciones moderadas (Tabla 6). Si se tratase de una infeccin leve producida por bacterias anaerbicas y nuestra decisin clnica es por una antibioticoterapia con clindamicina, la dosis seleccionada para el paciente sera de 20 mg/kg/ da, ya que el intervalo de dosis para este frmaco es de 10.20 mg/kg/da (Tabla 6).

CASO 13

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FIG. 28 La biofarmacutica tiene que ver con la preparacin del medicamento y la disposicin del frmaco al momento de ser aplicado en el paciente (va oral, intramuscular, endovenosa, etc.), es decir, su desintegracin y disolucin quedando el frmaco disponible para su absorcin. La farmacocintica tiene que ver ms bien con la forma de absorcin del medicamento una vez aplicado en el paciente y los mecanismos de absorcin, hasta que el frmaco alcanza el torrente sanguneo y su posterior distribucin, metabolismo y eliminacin. La farmacodinamia se encarga del estudio del frmaco durante su paso desde el torrente sanguneo hasta su absorcin al interior de los tejidos afectados. Es decir desde el momento de su unin al receptor y el inicio de su efecto teraputico. FIG. 29 La dosis de los frmacos ha sido determinada por diversos estudios de laboratorio y clnicos, de acuerdo con los cuales se establece la dosis mnima y una dosis mxima para cualquier paciente. Si se administra un frmaco por debajo de la dosis mnima no se producir un efecto teraputico exitoso. Si administramos un frmaco por encima de la dosis mxima se producir un efecto txico de este frmaco en el paciente.

TABLA 6.

DOSIS DE LOS ANTIBITICOS DE MAYOR USO EN ODONTOLOGA

amoxicilina ampicilina eritromicina clindamicina doxiciclina gentamicina penicilina G azitromicina 25 50 mg /kg /da 50 200 mg /kg /da 25 50 mg /kg /da 20 30 mg /kg /da 10 20 mg /kg /da 35 mg /kg /da 50,000 100,000 UI /kg /da 25 50 mg /kg /da

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CAPTULO I

6. CLCULO DEL PESO SEGN LA EDAD DEL PACIENTE

La determinacin exacta del peso del paciente es uno de los pasos ms importantes para individualizar la dosis del antibitico seleccionado. Sin embargo, es poco frecuente que al interior de los consultorios odontolgicos exista una balanza con la suficiente exactitud para pesar al paciente y establecer su peso. Establecer confiablemente el peso del paciente es vital para aplicar una dosis del frmaco que permita aplicarle una dosis teraputica efectiva y que no ponga en riesgo la salud del paciente. Una dosis CASO 14 muy baja podra significar la continuacin de la infeccin o su probable diseminacin a otras zonas anatmicas y poner en riesgo la vida del paciente. Una dosis excesiva podra ocasionar toxicidad y ocasionar dao a rganos como el hgado y los riones especialmente.

FIG. 30 El clculo del peso es necesario en pacientes peditricos debido a que este dato es fundamental para calcular la dosificacin del antibitico. Existen distintas Tablas para el Clculo del peso segn la edad del paciente. El uso de estas Tablas slo es de utilidad en nios hasta una edad de 12 aos (Tabla 7). A partir de esa edad es necesario conocer el peso del paciente, en especial cuando se trata de infecciones graves o severas. De acuerdo con la Tabla 7, para calcular el peso aproximado de un nio utilizaremos la primera frmula si ste es menor de un ao. Si tiene entre 1 y 5 aos usaremos la segunda frmula. Y si se trata de un nio cuya edad oscila entre 5 y 12 aos aplicaremos la tercera frmula.
TABLA 7.

CLCULO DEL PESO DEL NIO SEGN SU EDAD

NIO MENOR DE UN AO Edad en meses + 4.5 2 NIO DE 1-5 AOS (Edad en aos x 2 ) + 8.5 NIO MAYOR DE 5 AOS (Edad en aos x 3) + 3

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CAPTULO I

7. INDIVIDUALIZACIN DE LA DOSIS (DOSIFICACIN) E INTERVALO DE DOSIS (POSOLOGA)

La dosificacin establece la cantidad exacta de medicamento que un paciente debe administrarse diariamente de acuerdo con la dosis previamente seleccionada. Por lo tanto, la dosificacin se expresa en mg/da. La obtencin de este resultado es muy simple, ya que ste se obtiene de la multiplicacin del peso del paciente por la dosis seleccionada para cada caso. EJEMPLO: Un nio de 20 kg de peso, quien es portador de una infeccin dentaria leve y a quien le prescribimos amoxicilina (dosis = 25-50 mg/kg/da segn la Tabla 6), debe recibir la dosificacin siguiente: DOSIFICACIN = PESO x DOSIS (20 kg) x (25 mg/kg/da) = 500 mg/da La dosis de 25 mg/kg/da la hemos seleccionado debido a que en el Capitulo 5 (Seleccin de la Dosis antibitica) se establece que la dosis mnima debe aplicarse a los pacientes con infeccin leve, mientras que la dosis mxima permisible se aplica a los pacientes portadores de infeccin severa o grave. La dosificacin establecida para este paciente es la cantidad necesaria del antibitico para eliminar la infeccin, sin embargo constituye la cantidad del frmaco administrado en un da y sabemos que el intervalo de dosis de este frmaco es de cada 8 horas en promedio. La divisin de estos 500 mg/da entre 3 (cada 8 horas) se denomina POSOLOGA y ser descrito a continuacin. Es decir, que para este paciente la posologa con amoxicilina sera: 500/ 3 = 166.67 mg. cada 8 horas. Si el frmaco seleccionado fuese administrado por va endovenosa o intramuscular, sera posible ajustar la administracin exacta del frmaco. Si la administracin seleccionada para el paciente fuese por va oral habra que hacer el ajuste a la presentacin comercial ms prxima disponible en las farmacias. En este caso, el clculo de ajuste o aproximacin sera el siguiente: Un dosificador (o cucharadita) = 125 mg. dosificador (o cucharadita) = 62.5 mg Entonces 1 dosificador = 187.5 mg Por tanto, la posologa de administracin de la amoxicilina para el paciente del ejemplo anterior sera: 1 dosificador (cucharadita) de 125 mg. de ampicilina cada 8 horas. FIG. 31 La dosis, la dosificacin y la posologa son principios bsicos de la farmacoterapia y su aplicacin en la clnica es imprescindible para realizar un uso racional de los medicamentos. La dosis es la cantidad necesaria para resolver un problema mediante un tratamiento farmacolgico. Se calcula en mg/ kg/da. La dosificacin es la individualizacin de la dosis y se calcula multiplicando el peso del paciente por la dosis seleccionada. Se calcula en mg./da. La posologa es la distribucin (particin) de la dosificacin de acuerdo con el tiempo de administracin del medicamento (cada 6, 8 12 horas).

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CAPTULO I

La seleccin de la dosis depende mucho del criterio y la experiencia clnica del odontlogo, ya que las investigaciones realizadas slo establecen la cantidad mnima y mxima del frmaco (dosis) que podemos prescribir. La dosis mnima se aplica en infecciones leves y la dosis mxima en infecciones severas, sin embargo el manejo de las infecciones de tipo moderado debido a que la dosis seleccionada puede acercarse a cualquiera de los extremos dependiendo de la velocidad de inicio de la infeccin, virulencia del germen causal, estado sistmico del paciente, antecedentes de automedicacin antibitica, idiosincrasia del paciente frente a los frmacos, exposicin previa de las bacterias causales al antibitico prescrito, entre otras causas diversas

FIG. 32 Ortopantomografa del paciente de la Fig. anterior, en donde se observa una fractura mandibular por distal al ltimo molar inferior. El paciente desarroll un absceso dentario durante el tiempo de fijacin intermaxilar y tuvo que ser tratado con amoxicilina de 500 mg. cada 6 horas durante 10 das. El proceso infeccioso remiti al cabo de 4 das por lo que no hubo complicaciones en la consolidacin de la fractura.

FIG. 33 Infeccin facial en el ngulo derecho de una nia de 10 aos quien presentaba un cuadro agudo de parotiditis epidmica (paperas). En estos casos se recomienda el uso de medicamentos en forma sintomtica, aunque a veces puede sobre-infectarse produciendo cuadros severos de parotiditis bacteriana. Para evitar estas complicaciones, puede administrarse antibiticos en forma profilctica con ampicilina, amoxicilina o penicilina V.

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CAPTULO I

8. EJEMPLOS APLICATIVOS DE PRESCRIPCIN ANTIBITICA

A modo de aplicacin de los conceptos previamente sealados vamos a describir en forma breve la administracin de frmacos en dos pacientes (nio y adulto). FIG. 34 Nia de 10 aos de edad, cuya infeccin se inici hace 3 das cuando un primer molar mandibular derecho con caries extensa present un dolor intenso. La molestia fue en incremento hasta que hace 24 horas se inicia una hinchazn facial con aumento de temperatura local y signos clnicos de celulitis facial. El examen clnico no revel signos de drenaje espontneo de secrecin purulenta. La lesin comprometa el espacio submaxilar, geniano y el mentn (3 espacios aponeurticos). La historia no revel antecedentes de hipersensibilidad a ningn frmaco.

CLCULO PARA LA PRESCRIPCIN ANTIBITICA DATOS PRINCIPALES: Edad: 10 aos Gravedad de la infeccin: moderada ( 3 espacios aponeurticos afectados) Antibitico seleccionado: amoxicilina CLCULOS Peso: Frmula (Edad x 3) + 3 (10 x 3) + 3 = 33 kg.

Dosis seleccionada para la amoxicilina: 40 mg/kg/da (infeccin moderada) Dosificacin (Peso x dosis): 33 kg x 40 mg/kg/da = 1320 mg/da Posologa (intervalo de dosis: cada 8 horas) Como la administracin es cada 8 horas, la dosificacin obtenida se divide entre 3. 1320 / 3 = 440 mg. cada 8 horas Ajustar a la presentacin comercial de expendio en farmacias: Un dosificador (o cucharadita) = 250 mg. dosificador (o cucharadita) = 125 mg Entonces 1 dosificador = 437.5 mg LA PRESCRIPCIN SER: administrar 1 dosificador cada 8 horas.

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FIG. 35 Ortopantomografa de un varn de 21 aos cuyo tercer molar superior derecho haba sido extrado haca una semana. Durante la extraccin se produjo una comunicacin bucoantral y el drenaje de secrecin purulenta. Pese a que vena recibiendo tratamiento con ampicilina desde esa fecha el dolor continuaba. Haba fiebre y malestar general. Se decidi por clindamicina debido a que el paciente manifestaba percibir un olor ftido. La dosis seleccionada fue de 30 mg/kg/da de clindamicina. El tratamiento inmediato consisti en la aplicacin intramuscular de clindamicina de 600 mg. cada 8 horas durante 3 das previo a la ciruga de cierre plstico de la comunicacin bucoantral y el curetaje sinusal. FIG. 36 Instante en que se realiz la trepanacin de la pared anterior del seno maxilar mediante un abordaje de Caldwell-Luc en el paciente de la foto anterior. La secrecin purulenta era espesa y de un olor ftido (maloliente), el cual es caracterstico de una infeccin anaerobia. Luego del curetaje del seno maxilar, se continu con el tratamiento con clindamicina a razn de 300 mg. por va oral durante 15 das, tiempo en el que se reevalu el caso y se dio por concluido el episodio infeccioso.

FIG. 37 Restos del tejido sinusal y cogulos extrados del interior del seno maxilar del mismo paciente (flecha). El tratamiento de infecciones originadas por bacterias anaerobias debe considerar a la clindamicina como antibitico de primera eleccin. La dosis de la clindamicina oscila entre 20 - 30 mg/ kg/da (Tabla 6). La duracin del tratamiento antibitico depende de la gravedad de la infeccin y del momento en que se realiza la ltima evaluacin con desaparicin de los signos y sntomas en el paciente.

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INFECCIONES ODONTGENAS EN NIOS

Dr. Gilmer Torres Dra. Rosario Loaiza de la Cruz

CAPTULO II

1. DIAGNSTICO
Es un grupo de procesos inflamatorios agudos o crnicos derivados de patologas dentarias que comprometen tejidos blandos y/o duros. Su etiologa est relacionada con focos infecciosos de origen dentario, siendo variada su presentacin de acuerdo con el tipo de germen causal, la virulencia de la bacteria, as como la capacidad de los mecanismos de defensa del organismo del paciente (Tabla 1 y Tabla 2).
TABLA 1. CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS INFECCIONES FACIALES

Leve +

Moderada ++
Difuso

Severa +++

Dolor Tumefaccin Rubor Adenopata TC Polipnea Visceromegalia Leucocitos

Circunscrito No No 37..4 C No No Normal

Muy Difuso

+ +
37..5 39 C No No
Desviacin Izquierda

++ ++
> 39 C S S
Desviacin Izquierda

FIG. 1 a

FIG. 1 b

FIG. 1 c

Infeccin leve

Infeccin moderada

Infeccin severa

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FIG. 2 La ostetis apical es el periodo inicial de contaminacin periapical, generalmente originado por infeccin pulpar que se circunscribe al hueso alveolar. El paciente presenta sensibilidad a la percusin, extrusin de la pieza dentaria, infeccin del hueso y periostio, as como una tumefaccin asociada de consistencia pastosa y lmites no definidos claramente.

FIG. 3 La celulitis facial es aquella etapa en la que existe una tumefaccin extraoral difusa relacionada con poca destruccin tisular. En esta etapa difcilmente existe formacin de pus. La microbiologa de las infecciones de origen dentario es variada. Los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia son bacterias Gram (+) aerobios facultativos de tipo Streptococo. Tambin se encuentran bacterias Gram (-) estrictos como prevotella, porfiromonas y fusobacterias.

FIG. 4 La tercera etapa de la infeccin dentaria se denomina absceso o el flemn facial. Uno se diferencia del otro, en que un absceso tiene consistencia blanda y la infeccin es producida predominantemente por bacterias aerobias. Su consistencia es ms bien blanda. El flemn se caracteriza porque la infeccin presenta supuracin. Al principio es firme y se evidencia distensin tisular, posteriormente se va destruyendo tejido, lo que hace que la lesin se torne blanda y fluctuante en un inicio, pero posteriormente la piel y el tejido celular subcutneo se vuelven rgidos y duros.

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CAPTULO II

FICHA DE EVALUACIN DEL ESTADO PULPAR Y PERIODONTAL

DENTICIN PRIMARIA
ESPONTNEO
AGUDO NOCTURNO CONSTANTE NO PRESENTA PRESENTA PRESENTA

PIEZAS HISTORIA DEL DOLOR PROVOCADO

A CAMBIOS TRMICOS (FRO) QUMICO INTERMITENTE

PROVOCADO
A CAMBIOS TRMICOS (CALOR)

ESPONTNEO
AGUDO NOCTURNO CONSTANTE NO PRESENTA PRESENTA EDEMA

PROVOCADO
A LA MASTICACIN

CAMBIO DE COLORACIN TEJIDOS BLANDOS SENSIBILIDAD A LA PERCUCIN EVALUACIN RADIOGRFICA

NO PRESENTA

PRESENTA

APARENTEMENTE NORMAL NO PRXIMO A PULPA

HIPERPLASIA PULPAR NO APARENTE COMPROMISO PULPAR NO EVIDENTE COMPROMISO PULPAR

FSTULA

S APARENTE O EVIDENTE COMPROMISO PULPAR ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO PERIODONTAL

S EVIDENTE COMPROMISO PULPAR ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO PERIODONTAL PRDIDA DE CONTINUIDAD DE HUESO CORTICAL

DIAGNSTICO:

PULPITIS REVERSIBLE

PULPITIS IRREVERSIBLE

NECROSIS PULPAR

PERIODONTITIS APICAL AGUDA

PERIODONTITIS APICAL CRNICA

MOVILIDAD PATOLOGA INTERRADICULAR

GRADO DE REABSORCIN RADICULAR

I NO HASTA 2/3 PULPOTOMA*

I - II NO HASTA 2/3 PULPECTOMA

III S MS DE 2/3 EXODONCIA

I - II NO HASTA 2/3 PULPECTOMA

III S MS DE 2/3 EXODONCIA

TRATAMIENTO
* PARA MAYORES DE 4 AOS DIAGNSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

: __________________________________________________ : ___________________________________________________

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CAPTULO II

2. DISEMINACIN DE LA INFECCIN
La anatoma de la regin facial favorece la diseminacin hacia los distintos espacios existentes. Debido a que los distintas regiones anatmicas se encuentran relacionados a travs de sus propios espacios aponeurticos, la diseminacin de una infeccin es posible debido a la proximidad entre stos (Tabla 3). Por ejemplo, una infeccin localizada en la zona mandibular puede diseminarse hacia el espacio periamigdaliano, y de ste a su vez diseminarse hacia el espacio farngeo lateral. Este espacio farngeo lateral es de singular importancia ya que constituye la va ms rpida hacia los espacios aponeurticos del cuello y finalmente la infeccin puede alcanzar el mediastino y producir una mediastinitis. La literatura sobre mediastinitis y muerte del paciente debido a una diseminacin de una infeccin odontgena es frecuente. En sentido inverso, una infeccin producida en el maxilar superior puede diseminarse a travs de la regin suborbitaria hacia la rbita. De sta es fcil la diseminacin hacia la base del crneo y producir una trombosis del seno cavernoso. Al igual que la mediastinitis, la trombosis del seno cavernoso por diseminacin de una infeccin facial ha sido descrita ampliamente en la literatura.

TABLA 3. CLASIFICACIN DE LOS ESPACIOS APONEURTICOS CERVICOFACIALES

FACIALES Yugal Canino Masticatorios (maseterino, pterigomaxilar, buccinador temporal). Parotdeo

SUPRAHIODEOS Sublingual Submandibular Mentoniano Submentoniano Farngeo Lateral Periamigdaliano

INFRAHIODEO Previsceral o Pretraqueal

CERVICALES Retrofarngeo Espacio de la vaina carotdea

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CAPTULO II

3. TRATAMIENTO DE INFECCIONES PEDITRICAS

Los trminos bsicos en que se realiza el tratamiento de las infecciones odontgenas peditricas estn relacionadas con el tipo de germen causal, el tiempo de inicio de la infeccin, la virulencia de la bacteria causal (o bacterias causales), as como la decisin clnica para indicar determinado esquema teraputico antibacteriano (Tabla 4). El esquema farmacoterpico debe considerar el espectro del antibitico as como la susceptibilidad de las bacterias causantes de la infeccin (Tabla 5). Debe tenerse en cuenta que la medicacin antibitica en nios debe ser prescrita de acuerdo con el peso del nio infectado.
TABLA 4. FLORA PREDOMINANTE DE LAS INFECCIONES FACIALES DE ORIGEN ODONTGENO

AEROBIOS
Streptococcus viridans 139 Estafilococo Corynebacterium Campilobacter Neisseria Actinomices Lactobacilos Otros 9 9 9 8 7 6 13

ANAEROBIOS
Peptostreptococcus Prevotella pigmentada Fusobacterium Prevotella no pigmentada Porphyromona Bacteroides Eubacterium otros 139 93 90 56 35 14 9 92

Estudio en 163 pacientes. Ao 2000. Kuriyama

TABLA 5. SUSCEPTIBILIDAD DE MICROORGANISMOS FRENTE A DIVERSOS REGMENES ANTIBITICOS

PENICILINAS Streptococcus viridans Peptostreptococcus Prevotella pigmentada Prevotella no pigmentada Porphyromonas Fusobacterium 77 86 72 82 100 89

CEFALOSPORINAS 100 100 100 100 100 100

ERITROMICINA 55 89 100 89 94 29

CLINDAMICINA 54 100 100 100 100 100

Estudio en 163 pacientes. Ao 2000. Kuriyama

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CAPTULO II

4. PROFILAXIS ANTIBITICA EN NIOS

La profilaxis antibitica debe ser recomendada en las siguientes situaciones: a) Pacientes con problemas cardiacos asociados con endocarditis: b) Pacientes con compromiso inmunolgico: Estos pacientes no pueden tolerar una bacteriemia transitoria consecuencia de un proceso dental invasivo, por ello los pacientes sometidos a quimioterapia, irradiacin y transplante de mdula deben tratarse . Incluimos tambin a los pacientes con las condiciones siguientes: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), inmunodeficiencia, neutropenia, inmunosupresin, anemia, esplenectoma, uso habitual de esteroides, lupus eritematoso, diabetes y transplante de rganos . c) Pacientes con desviaciones, catteres vasculares o dispositivos protsicos: En una extraccin sencilla de un diente, aparece bacteriemia en un 40-50% de los casos. Los niveles ms altos de bacteriemia se encuentran tras las inyecciones intraligamentarias en procedimientos de ciruga.

TABLA 6. PROFILAXIS ANTIBITICA EN PACIENTES PEDITRICOS

FRMACO
Profilaxis estndar Pacientes incapacitados para utilizar la VO Amoxicilina Ampicilina Clindamicina Pacientes alrgicos a la penicilina Cefalexina o Cefadrozil Azitromicina o Claritromicina Clindamicina Cafazolina

DOSIFICACIN
50mg/kg VO una hora antes 50mg/kg IM o IV, 30 minutos antes 20mg/kg una hora antes 50mg/kg VO una hora antes 15mg/kg VO una hora antes

Pacientes alrgicos a la penicilina e incapacitados para utilizarla va oral

20mg/kg IM o IV 30 minutos antes 25mg/kg va IM o IV 30 minutos antes

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FIG. 5 Los procedimientos quirrgicos bucales como exodoncia, terapia pulpar y alisados radiculares generan bacteriemia transitoria en el paciente. La existencia de bacteriemia no significa que el paciente desarrolle necesariamente una infeccin.

FIG. 6 De acuerdo con los ltimos lineamientos de la American Heart Association (AHA: Asociacin Americana del Corazn), la azitromicina y la claritromicina han reemplazado a la eritromicina para prevenir la endocarditis infecciosa. En estos casos se recomienda utilizar una dosis de azitromicina de 15 mg/ kg/da. La foto muestra la diseminacin de una infeccin dentaria hacia la regin peri orbitaria a partir de la pieza 62 en un nio de cinco aos.

FIG. 7 Paciente de 6 aos con absceso cerebral originado en un foco dentario. Las infecciones odontgenas pueden diseminarse hacia la base del crneo a travs del piso orbital y producir una trombosis del seno cavernoso que puede terminar con la muerte del paciente. Los pacientes peditricos con infecciones severas requieren de una terapia por va endovenosa.

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CAPTULO III

ANTIBIOTICOTERAPIA EN GESTANTES Y ADULTOS MAYORES

Mg.CD. Ral Botetano Villafuerte

1. PACIENTES GESTANTES
El uso de frmacos en un paciente sistemticamente normal no est libre de complicaciones y riesgos. En el caso de la gestacin, el cuidado sobre la salud de la madre y el nio a lo largo de los distintos trimestres que dura el proceso ha sido discutido ampliamente. Al respecto, la American Society of ha descrito una clasificacin basada en estudios clnicos en donde se recomienda restringir el uso de frmacos durante la gestacin, en especial de aquellos medicamentos con antecedentes de toxicidad y riesgo potencial de teratogenicidad (Tabla 1).
TABLA 1.

FRMACOS DURANTE LA GESTACIN

(Food & Drug Administration)

Grupo A: Existen estudios clnicos que muestran que son inocuos durante la gestacin. Vitaminas A y B. Grupo B: No existen estudios que muestren su inocuidad, aunque tampoco existen estudios que prueben el dao potencial. Paracetamol, amoxicilina, ampicilina, lidocana. Grupo C: Existen evidencias que estos frmacos producen algn tipo de interferencia con el proceso de gestacin o dao potencial a la madre. Ketorolaco, ibuprofeno, naproxeno y otros AINES, mepivacana. Grupo D: Frmacos con evidencia clnica de riesgo al feto. Sulfas. Grupo X: Teratgenos. Tetraciclinas.

2. PACIENTES ADULTOS MAYORES

El cuidado de los pacientes considerados en el grupo etreo de adultos mayores pone especial nfasis en aquellos frmacos con riesgo de toxicidad heptica, renal y de las glndulas endocrinas. Tambin tiene singular importancia en esta edad, el riesgo de interaccin medicamentosa entre la medicacin debido a la variedad de frmacos que reciben muchos de estos pacientes en forma cotidiana como parte del tratamiento de enfermedades en distintos rganos o sistemas. Otro aspecto sustantivo est relacionado con la disminucin en el funcionamiento de algunos rganos y que estn relacionados con un elevado riesgo de toxicidad de los frmacos en ciertos casos, tal como se muestra en la Tabla 2.
TABLA 2.

PRECAUCIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN ADULTOS MAYORES Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal. Enfermedades respiratorias. Insuficiencia cardiaca congestiva. Sndrome de mala absorcin.

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CORTESA DE :