R Enache - Maternitatea

O perspectiv psihologic asupra maternitii
Rodica Enache
ARGUMENT Fericirea conjugal i eficiena educativ parental este doar o ntmplare norocoas sau are un determinism biopsihologic i social a crui cunoatere ne-ar putea ajuta s-l stpnim? Adoptarea unui rol conjugal i parental sanogen, armonic i eficient este n egal msur o tiin i o art a dezvoltrii complete i mature a personalitii. Acest proces psihologic cu valene creative, ai crui autori suntem cu toii n nesfrita curs a transmiterii tafetei de la o generaie la alta implic deopotriv tiina i arta educaiei relaionale comportamentale, afectiv-sexuale i morale, cu alte cuvinte, o adevrat cultur a relaiilor dintre sexe i dintre generaii, sub semnul binelui i frumosului, al sntii i echilibrului adaptativ. n psihologia familiei exist o serie de perspective de asistare a cuplului dup cum urmeaz: -asistena premarital care presupune examinarea cu caracter medical, examinarea cu caracter psihodiagnostic i de predicie a compatibilitilor de ordin psihologic, relaional, educaional pe baza corelrii metodelor clinice cu metoda testelor de personalitate i a scalelor de interapreciere; examinarea cu caracter social , -consilierea premarital cu caracter formativ care vizeaz pregtirea pentru viaa de familie, exersarea conduitelor de rol premarital i corecia lor terapeutic, stimularea intercunoaterii i intercomunicrii partenerilor, stimularea maturizrii capacitilor de decizie i aciune premarital.
Rodica Enache
-asistena conjugal care se adreseaz cuplului n curs de acomodare la viaa conjugal precum i a cuplului aflat n dificultate (G. M. Lemaire. Balint, W. Masters i V. Johnson) -psihoterapiile conjugale aplicate cuplurilor disfuncionale sau celor aflate in situatia de divor i postdivor (Mitrofan I.) Se observ astfel includerea problematicii psihologice a graviditii n alte abordri i structuri ale consilierii familiale i lipsa unor lucrri de specialitate adaptate acestor probleme. Lucrarea de fa a izvort ca urmare a traversrii primei experiene personale a graviditii i maternitii. Fr aceast experien i fr bucuria de a tri n familie naterea i apoi dezvoltarea fiicei noastre, cartea ar fi rmas o incursiune teoretic arid. Din aceste considerente, cartea i propune s devin un ghid n orientarea, consilierea i asistena familiilor care ateapt un copil, dar n special n consilierea prenatal a gravidelor nu numai sub aspect medical, ct mai ales sub aspect psihologic i relaional.
Autoarea
Rodica Enache
Capitolul 1 Maternitatea - implicaii psiho-sociale 1.1. Perspectiva social - istoric asupra fertilitii i maternitii
Fertilitatea este venerat n aproape toate culturile, iar sarcina este o piatr de hotar n dezvoltarea adult. Ea este o punte ntre generaii, cu o simbolic bogat i esenial n experiena uman. N.Notman, Reproducerea i sarcina
Naterea i moartea sunt evenimentele umane de baz. Reproducerea este un semn al supravieuirii i continuitii familiei i speciei. Pentru muli dintre noi, copiii reprezint o parte din nemurire, o prelungire n viitor. Din perspectiv psihologic, sociologic (demografic), fertilitatea este o problem important, iar atitudinea fa de natalitate rmne criteriul fundamental de definire a politicii demografice a oricrei ri, de ncurajare a natalitii (pronatalist) sau de limitare a ei (antinatalist). n aparen, un eveniment biologic elementar, naterea, st sub semnul unui numr mare de factori sociali, economici, culturali, frecvena naterilor ntr-o populaie naional reflectnd, n ultim analiz, modelele culturale complexe n care sunt implicate instituii sociale, atitudini i valori, societatea n ntregul ei. Imediat ce trecem de la naterea ca fenomen biologic la considerarea naterilor ca mas de evenimente n diferite populaii sau subpopulaii sau n diferite perioade de timp, constatm variaii considerabile ca urmare a condiionrii social-economice a acestor evenimente.
Rodica Enache
Ca atare, naterea exprim n modul cel mai expresiv caracterul dual al fenomenelor demografice: biologic i social. n mod corespunztor, analiza demografic trebuie s recurg la scheme complexe, la modele i la teorii sociologice i economice care s-o ajute la explicarea tipologiei fertilitii, a relaiilor complexe ce se formeaz ntre variabilele demografice i cele sociale, n nelesul cel mai larg. Altfel, va fi greu de neles de ce fertilitatea este foarte ridicat n rile n curs de dezvoltare i de ce ea se afl ntr-un proces de scdere n rile dezvoltate, de ce fertilitatea n cadrul unei populaii naionale este diferit n mediul urban i rural, de ce variaz pe categorii sociale sau din punct de vedere teritorial. (cf. Sticulescu, R., 2002). Dup definiia dat de O.N.U. (1953), naterea vie reprezint expulzarea complet sau extragerea din corpul mamei a produsului de concepie, indiferent de durata gestaiei care, dup aceast separare, respir sau manifest orice simptom de via, cum ar fi btile inimii, pulsaiile cordonului ombilical, indiferent dac cordonul ombilical a fost tiat sau placenta este ataat; fiecare produs al unei asemenea nateri este nscut viu. n mod obinuit se specific o limit a perioadei de gestaie, anume minimum 28 sptmni. Definiia este important pentru a face distincia dintre nscutul viu i nscutul mort; acesta din urm nu este inclus nici n nateri vii i nici n decese. Vrsta de reproducere, sinonim cu vrsta fertil, este intervalul de timp n care fiina uman este capabil s procreeze; pentru femeie acest interval este cuprins ntre 15 i 49 ani (uneori pn la 44 ani). Dou perechi de noiuni sunt eseniale n sociologia i demografia fertilitii: fecunditate-sterilitate i fertilitateinfertilitate.
10
Rodica Enache
Fecunditatea este capacitatea fiziologic a femeii, a cuplului sau a unei populaii de a procrea, adic de a nate copii vii. Sterilitatea este incapacitatea fiziologic a femeii, a cuplului sau a unei populaii de a procrea, adic de a nate copii vii. Fertilitatea este manifestarea efectiv a fecunditii femeii, cuplului sau populaiei, msurat prin numrul de copii nscui. Infertilitatea este imposibilitatea de a da natere unor fei vii i viabili, datorit unor cauze. Se disting: infertilitate temporar i definitiv, total i potenial etc. Comportamentul reproductiv sau procreator este atitudinea unui cuplu de cstorii fa de propria reproducere, adic fa de dimensiunea final a familiei (numrul total de copii). Se face distincie ntre comportamentul reproductiv primitiv, caracteristic unei etape din evoluia societii omeneti, i comportamentul contient sau raional, generalizat n societatea modern. O noiune de mare importan este aceea de planificare familial (planning familial). Prin planificare familial se nelege controlul contient al fertilitii, adoptat de cupluri care triesc ntr-o uniune sexual stabil. Mai concret, aceasta nseamn determinarea contient de ctre cuplu a numrului total de copii i a ealonrii n timp a naterii acestora. n practic, noiunea de planificare familial este considerat sinonim cu limitarea naterilor, ntruct fiind vorba de o determinare contient, aceasta nu poate avea ca scop dect limitarea naterilor. Ea ar marca deci trecerea de la fertilitatea natural la fertilitatea contient. Mai mult, statele care promoveaz o politic de reducere a naterilor lanseaz programe naionale de planificare familial. (Sticulescu, R., 2002).
11
Rodica Enache
Planificarea familial este un model cultural, determinat de numeroi factori. Exercitarea planificrii familiei presupune trei condiii: modelul KAP Knowledge, Attitude, Practice. cunoatere atitudine practicare n sensul c trebuie s existe o informaie adecvat, urmat de o motivaie pentru adoptarea deciziei de a avea un anumit numr de copii, precum i disponibilitatea mijloacelor de a putea pune n practic o asemenea decizie. Gradul de extindere a planificrii familiale variaz de la o ar la alta, iar n cadrul unei populaii naionale de la o categorie social la alta, fiind de asemenea difereniat dup populaia urban i rural, nivelul de instruire etc. Acest lucru este foarte important pentru a ntelege fertilitatea diferenial. Natalitatea reprezint frecvena sau intensitatea naterilor ntr-o populaie oarecare (a unei ri, a unei uniti teritorial-administrative etc.), fiind msurat pe baza raportului dintre numrul total al naterilor (nscuilor vii) i numrul populaiei totale. Fertilitatea este productivitatea acelei pri din populaie care este implicat direct n producia de viei, termenul fiind reinut pentru populaia feminin de vrsta fertil (15-49 ani), pentru promoiile de cstorii, pentru populaia cstorit. Vom distinge o fertilitate general a populaiei de vrst fertil i o fertilitate conjugal (matrimonial sau legitim) care se refer la cstorii fiind numit i productivitate a cstoriilor. Rata general de fertilitate (RGF) este expresia raportului dintre numrul de nscui vii i numrul populaiei feminine n vrsta fertil ca medie anual.
12
Rodica Enache
Valoarea acestui indice este influenat nu numai de fertilitile specifice dup vrst, ci i de structura populaiei feminine dup vrst. Rata specific de fertilitate (RSF) este expresia raportului dintre numrul nscuilor vii adui pe lume de femeile de o anumit vrst i numrul femeilor respective. Fertilitatea general este n funcie de fertilitile specifice, dar i de structura populaiei fertile dup vrst. Aceast constatare are o importan deosebit: n populaia feminin fertil grupele tinere sunt mult mai fertile dect cele n vrst i de aceea schimbarea ponderii grupelor de vrst determin o modificare a fertilitii generale. Examinarea fertilitii i mai ales a descendenei finale ne apropie de ideea reproducerii: o generaie care, de-a lungul vieii sale, creeaz urmai care i vor lua locul n succesiunea temporal. Reproducerea trebuie vzut n succesiunea nentrerupt de la o generaie la alta. (cf. Sticulescu, R., 2002). Cea mai exact expresie este cea de putere sau capacitate de reproducere, de intensitate a reproducerii; aa cum la nateri i decese vorbim de natalitate (fertilitate) i mortalitate, tot aa n cazul reproducerii ar fi firesc s vorbim de reproductivitate prin care vom nelege gradul n care un grup de populaie este nlocuit n timp, ca urmare a proceselor creterii naturale (nateri i decese). Se observ rata relativ ridicat a excedentului natural n perioada 1948 1956, datorit puternicei scderi a mortalitii. Momentul marcheaz, tranziia demografic n Romnia, adic trecerea de la niveluri ridicate ale natalitii i mortalitii, la niveluri mai sczute (faza a doua), cu un excedent ridicat, caracteristic exploziei demografice. (cf. Sticulescu, R. 2002). n Romnia, evoluia demografic negativ dup Revoluia din 1989, este puin discutat n mediile politice sau sociale i de obicei nu face obiectul ateniei publice. Romnia a
13
Rodica Enache
pierdut n decursul celor 10-12 ani de tranziie aproape un milion de ceteni, ca urmare att a valorilor negative ale sporului natural, ct i a soldului migraiei externe. Specialitii n demografie sunt ns de prere c, mult mai ngrijortoare dect scderea populaiei este deteriorarea structurii pe grupe de vrst. n aceste circumstane, stoparea declinului demografic este posibil, n opinia specialitilor mai ales prin redresarea fertilitii. Muli dintre acetia vd faza de reproducere a ciclului vieii ca pe o marc distinctiv a vrstei tinere i a vrstei adulte.Cu toate acestea, problema comportamentului procreativ, a anselor de succes sau de eec familial sau parental nu trebuie privit doar ca un joc probabilist al existenei, ci ne oblig la o atent implicare i analiz. n fiecare dintre noi sunt adnc nscrise ansele de succes sau eec ale copiilor notri, i aceasta nu n primul rnd n zestrea ereditar aa cum s-ar putea crede de ctre cei mai muli, ci n modelele noastre comportamentale i relaionale, n autenticitatea i maturitatea iubirii dintre soi i prini, n coerena noastr moral i n aptitudinile de a comunica, de a induce i forma la copiii notri o adevrat cultur psihorelaional. De asemenea, asumarea contient i matur a rolului afectiv-sexual, procreativ i parental constituie un obiectiv important al educaiei, psihologiei i psihosociologiei relaiei conjugale, viznd maturizarea i dezvoltarea afectiv corespunztoare a adulilor, profilaxia i corecia terapeutic a deficitelor conjugale biopsihosociale, n strns legtur cu disciplinele medicale de profil. Din punct de vedere psihosocial, rolul conjugalparental constituie o formaiune complex de atitudini, comportamente, comunicri verbale i expresive, orientate spre asigurarea, consolidarea i dezvoltarea relaiilor familiale ateptate legitim reciproc de ctre cei doi parteneri.
14
Rodica Enache
1.2. Dinamica familiei i influene asupra fertilitii Dinamica familiei n secolul al XIX-lea i n prima jumtate a secolului XX n societile europene sau de cultur european s-a generalizat sistemul familiei nucleare n care soul era principala surs de venituri a familiei i exercita cea mai mare parte a autoritii, soia era ocupat n principal n gospodrie i depindea din punct de vedere economic de so, copiii minori erau ngrijii n interiorul familiei, vrsta partenerilor la cstorie era relativ sczut, numrul de copii era relativ mare i asigura nlocuirea generaiilor i creterea demografic. Acest tip de familie s-a impus ca un model normativ unic, iar tot ce nu se ncadra n acest model era considerat devian (maternitatea solitar, divorul, concubinajul). ncepnd cu anii 1970, familia nuclear tradiional a nregistrat un regres rapid, n multe societi ea nu mai reprezint dect 7-10% din totalul grupurilor familiale. O cauz a acestui declin o reprezint creterea ponderii femeilor ocupate n activiti permanente n afara familiei. Cercetrile de sociologia familiei au pus n eviden o serie de similariti n dinamica familiei n societile contemporane: scderea ratei cstoriilor sancionate legal (ndeosebi Danemarca; Romnia prezint una dintre cele mai nalte rate ale cstoriilor legale din Europa); -creterea vrstei medii la cstorie; -creterea ratei divorurilor i a recstoriilor; -creterea bunstrii medii a familiei i creterea contribuiei femeilor la aceast bunstare;
15
Rodica Enache
-creterea ponderii femeilor cstorite care desfoar o activitate permanent extrafamilial; -creterea calitii ngrijirii copiilor prin contribuia prinilor i a serviciilor sociale specializate; -redistribuirea mai egalitar a puterii i autoritii ntre soi; -creterea ponderii cuplurilor n care unul sau ambii parteneri au relaii sexuale extramaritale i creterea toleranei sociale fa de astfel de comportamente; -creterea ponderii cuplurilor care folosesc mijloace contraceptive; -scderea ratei natalitii i a numrului mediu de copii pe familie; -creterea ponderii naterilor n afara cstoriilor legale; -amnarea fertilitii cuplului pn la demararea carierei profesionale. n mod tradiional, familiile aveau copii ntruct i raiunea social a existenei familiei era principial, procrearea. Familiile fr copii erau puin frecvente i n mod obinuit erau fie obiectul comptimirii comunitare (cnd nu puteau s aib copii), fie al dezaprobrii (cnd nu doreau s aib copii). n a doua jumtate a secolului al XX-lea, numrul familiilor fr copii a nceput s creasc rapid. n unele cazuri este vorba de amnarea fertilitii sau de infertilitate, n altele este vorba de o decizie definitiv de a nu avea copii. Argumentele invocate de cupluri pentru a nu avea copii sunt aproximativ aceleai n toate societile: nepriceperea de a fi prini, dorina de a practica un stil de via care ofer mai mult libertate, spontaneitate, intimitate i timp liber comparativ cu stilul de via al familiei cu copii. Motivaia principal const n dorina de a urma o anumit carier
16
Rodica Enache
profesional, prezena copiilor fiind apreciat drept un obstacol n realizarea acestui obiectiv. Ponderea cea mai ridicat a familiilor fr copii este ntlnit la cuplurile urbane n care soia urmeaz o carier profesional. Celibatul este unul din factorii care determin scderea natalitii, fapt pentru care, n majoritatea societilor este descurajat prin politicilele demografice i sociale (taxe pe celibat, impozite mai mari pltite de celibatari, restricii n obinerea de credite pentru locuine sau n atribuirea de locuine din fondurile publice sau chiar restricii n urmarea unor cariere profesionale). Coabitarea consensual este o alt form sau faz a familiilor contemporane. Ea nu are aceeai semnificaie n toate situaiile. n unele cazuri ea este doar o simpl coabitare premarital, o etap premergtoare cstoriei. Aceast alternativ prezint o mare atractivitate pentru generaiile tinere din societile de cultur american dar i european. Ea este considerat ca o posibilitate de a crete ansele de alegere a unui partener potrivit. n alte cazuri, coabitarea consensual este un stil de via rezultat dintr-o opiune de lung durat sau definitiv. La nivel statistic se constat o corelaie puternic ntre creterea numrului cuplurilor consensuale i creterea numrului cuplurilor fr copii. La sfritul anilor 1980 i nceputul anilor 1990, cercetrile au pus n eviden manifestrile unui nou tradiionalism familial, de revalorizare social a copiilor. Acest nou tradiionalism se manifest mai ales n rile foarte dezvoltate din punct de vedere economic. n anii 1960-1980, a crescut rapid ponderea menajelor monoparentale. Majoritatea acestor menaje sunt formate din mam i copiii ei minori.
17
Rodica Enache
Menajele monoparentale sunt n cea mai mare parte rezultatul divorului i ntr-o mai mic msur al decesului soului sau al naterilor n afara cstoriei. Nivelul mediu de via al menajelor monoparentale este mai sczut dect al familiilor nucleare complete, iar gradul de satisfacie al prinilor singuri privind viaa familial este mai redus dect al cuplurilor. Din perspectiva studierii dinamicii familiei i efectele asupra fertilitii un loc important l ocup i planificarea familial sau planning-ul familial. Planificarea familial sau planning-ul familial se refer la utilizarea metodelor de control al naterilor, furnizarea de contraceptive, testarea sarcinilor, consilierea n caz de infertilitate, sprijinul pentru cuplurile care doresc s aib copii, educaia sexual, avortul i consilierea n caz de avort, sprijinul n pregtirea cuplurilor pentru rolul de prini. Ideea planificrii familiale a aprut n prima jumtate a secolului al XIX -lea n rile mai dezvoltate (Frana i Marea Britanie, apoi Statele Unite ale Americii), de atunci dezbaterile continu, poziiile pro i contra avnd numeroi adepi, la nivelul indivizilor, grupurilor, comunitilor i puterilor publice. Pn la sritul secolului al XVIII-lea tehnicile de control al populaiei cunoscute din cele mai vechi timpuri erau avortul i coitus interruptus, de asemenea unele metode mecanice i chimice se transmiteau, prin tradiie n cadrul familiilor de la o generaie la alta. Se remarc lipsa cunotinelor sistematice privind sistemul reproductiv uman n condiiile unor restricii culturale care delimitau sexualitatea ca subiect tabu.
18
Rodica Enache
Atitudinile populaiei fa de contracepie erau la nceputul revoluiei industriale reprezentate de perceptul biblic: ,,Fii fecunzi, nmulii-v i umplei pmntul! Doar n cazuri speciale, oamenii ncercau n mod contient s limiteze creterea populaiei sau s resping mrimea familiilor. n mod natural, ntre populaie i resurse se stabilea o anumit stare de echilibru. Progresele tehnologice n domeniul produciei de alimente i al igienei publice, nregistrate ncepnd cu sfritul secolului al XVIII-lea au redus rata mortalitii infantile, rezultnd o cretere rapid a populaiei. Au aprut concentrrile urbane, creterea acestora n mrime i densitate, fiind nsoit de schimbri ale modurilor i stilurilor de via. Sporul demografic rapid a generat o anumit team fa de excesul de populaie, care se presupunea c ar putea depsi resursele planetei. Au devenit tot mai evidente consecinele sarcinilor numeroase asupra femeilor, copiilor i calitii vieii familiilor, n special n aglomeraiile urbane afectate de srcie. Planificarea familial s-a afirmat ca o veritabil micare social care a schimbat radical societatea, impunnd noi valori, cunotine i aciuni. Obiectivul ei imediat era s fac disponibil contracepia pentru toi indivizii. Dup cel deal doilea rzboi mondial s-a conturat ca o parte a programului de rezolvare a problemelor majore recunoscute de societate. Astfel au aprut programele de planificare familial cu sprijinul direct sau indirect al guvernelor. Principalele argumente care pledeaz n prezent n favoarea planificrii familiale in de: avantajele privind sntatea Fertilitatea neregulat, neplanificat are efecte adverse asupra sntii i bunstrii familiilor i colectivitilor, n special asupra femeilor i copiilor. Sarcinile nedorite pot agrava unele condiii cronice preexistente, conducnd chiar i la decesul mamei.
19
Rodica Enache
O natalitate ridicat se asociaz de regul cu o mortalitate infantil ridicat. Planificarea familial dispune de potenialul de a preveni o mare parte a deceselor mamelor i copiilor. avantajele economice i sociale, prin asigurarea corespondenei ntre resurse i populaie O cretere demografic rapid complic eforturile de mbuntire a bunstrii economice i sociale. Planificarea familial face posibil participarea femeilor la viaa economic i social. drepturile fundamentale ale omului Prin accesul la serviciile de planificare familial cuplurile i indivizii devin capabili s decid liber i responsabil numrul copiilor i intervalul dintre naterile acestora. Pentru ca femeile s poat beneficia de dreptul la sntate, s aib anse de a beneficia de educaie, formare profesional i ncadrare n munc, ele trebuie s fie capabile s-i controleze propria fertilitate. Scopul programelor de planificare familial este acela de a pune la dispoziie cuplurilor informaii, mijloace contraceptive i servicii medicale corespunztoare. Principalele componente ale unui program de planificare familial vizeaz: -cunoaterea condiiilor; -definirea obiectivelor; -evaluarea cerinelor de personal (medical i paramedical); -evaluarea nevoilor i cerinelor populaiei; -organizarea i prestarea activitilor, a serviciilor n teritoriu; -informarea; -supravegherea; -cercetarea i evaluarea programului.
20
Rodica Enache
1.3. Particulariti psihocomportamentale ale rolului feminin Feminitatea constituie o caracteristic psihocomportamental specific sexului feminin, cu o baz biologic, dar constituit n continuare dup un model cultural. J. Faure arat c masculinitatea i feminitatea rezult din tipul de relaii ce se instituie ntre reprezentanii celor dou sexe, dup valori acceptate, desemnnd statute difereniate. Prin tradiie, feminitatea desemneaz o serie de trsturi de personalitate specifice femeii: sensibilitate, finee, activitate ordonat, sentimente durabile, preocupri pentru frumos, emotivitate, inteligen analitic, aptitudini educaionale. Transformrile sociale i modificrile n plan etnocultural au acionat profund asupra feminitii. Trsturile care definesc identitatea feminin se caracterizeaz prin alterocentrism. (cf. Enchescu, C.). Femeia este altruist, ea i plaseaz interesele i pasiunea nu asupra propriei sale persoane, ci asupra celorlalte persoane de care se simte atras i puternic legat: prini, so, copii, prieteni, etc. Ea este dornic s se druiasc, s triasc pentru cei de care este legat afectiv. n plan psihologic i moral, aceste trsturi care configureaz identitatea feminin sunt: generozitatea, sentimentalismul, compasiunea, spiritul de sacrificiu, pasionalitatea, intuiia, etc. Femeia este destinat devotamentului i iubirii pentru alii. Din aceste motive, ea este n primul rnd mam i soie. (G. Lombrosso, H. Marion). Orice form de mplinire a destinului unei femei trece prin aceste roluri: rolul de soie i rolul de mam. Aceste roluri i mplinesc identitatea, i ofer satisfacie i siguran.
21
Rodica Enache
Brbatul are nevoie de femeie care rememoreaz legtura matern a copilriei de partenera sa de via pe care s-o iubeasc i de care s fie iubit, ocrotind-o. El este protectorul familiei, pe cnd femeia este elementul de stabilitate i continuitate al familiei. Familia este cea care evideniaz rolurile difereniate ale celor doi parteneri ai cuplului marital: brbatul i femeia. Aceste roluri se reflect asupra creterii i educrii copiilor. G. Lombrosso, n studiile sale despre sufletul femeii afirm c n familie, pentru copii, femeia este doic, educatoare, profesor, prieten, sftuitor, etc. Altruismul feminin se opune egocentrismului masculin i, dincolo de aspectele lor psihologice, ele constituie doi poli complementari care atrag i ntregesc partenerii cuplului marital, contribuind la formarea i meninerea familiei. Femeia se realizeaz prin iubire: iubirea pentru prini, pentru so, pentru copii. Prin acetia ea las o urm n via, se simte mplinit. Brbatul este ceea ce produce prin munca sa, femeia este cea care se regsete n druirea de sine, n copii, familie, acte caritabile. Femeia aspir ctre iubire i stabilitate, pe cnd brbatul aspir ctre ambiie, glorie, putere, bogie, poziie social. Altruismul femeii o face dependent de ceilali i n primul rnd de so i copii. Plasndu-i centrul vieii sale n ceilali, ea devine n mod fatal dependent de ei. Emanciparea femeii a redus distanele i divergenele ntre feminitate i masculinitate, n sensul c feminitatea a ctigat i ctig pe linia unor caracteristici comportamentale: iniiativ, independen, spirit de organizare, ndrzneal, for, atitudini i aptitudini manageriale. De asemenea, W. i T. Fremont (1993) descriu i alte nevoi sau trsturi ale rolului feminin de a cror satisfacere n cuplul marital depind continuitatea i maturitatea relaiei erotice.
22
Rodica Enache
Nevoia de siguran necesit ca soul s fie un suport constant, prezent n momentele importante i s rezolve cu nelepciune diversele probleme ale familiei, mpreun cu soia. El trebuie s-i manifeste iubirea prin comunicare, asigurndu-i soiei sentimentul de siguran, de confort psihologic. Pentru femei, comunicarea verbal este mai important dect cea fizic. Ele au nevoie de un timp n care s discute n linite despre problemele banale, cotidiene. Dei adesea, aceste discuii par lipsite de importan pentru so, ele sunt imperative pentru meninerea unei atmosfere de deplin nelegere. Un so bun va avea grij s nu provoace gelozia soiei sale i nici s nu-i pun la ndoial dragostea. Nevoia de cmin i dorina de a avea copii crora s le creeze un mediu plcut, constituie a doua nevoie de baz a unei femei. Femeia are nevoie de amenajarea ambientului, a cminului, att pe dimensiuni estetice, ct i funcionale. Aa cum psrile i fac cuib, tot aa femeia se ngrijete, nfrumuseeaz i sacralizeaz, prin activitatea i prezena sa cuibul familial care s asigure cuplului i copiilor o oaz binecuvntat. Neglijena femeii n ngrijirea i amenajarea casei este un semn c nevoile ei nu au fost mplinite, c este n general insecurizat, stresat sau deprimat. Firete pot exista i alte explicaii: respingerea incontient a rolului feminin sau matern, alte dominante i interese care depesc sex-rolul.
1.4. Sntatea bio-psihic a femeilor gravide Starea de sntate matern are un aspect particular n Romnia. Pn n 1966, mortalitatea matern avea valori apropiate de cele ale celorlalte ri europene, dup aceast dat, datorit introducerii legislaiei antiabortive i insuficienei mijloacelor contraceptive, riscul mortalitii materne a crescut
23
Rodica Enache
dramatic, ajungnd ca n 1989 s fie de aproape 10 ori mai mare dect n orice alt ar european, preponderent datorit mortalitii legate de avort. Referitor la cauze, trebuie fcut aici distincia ntre cauze ce in de sistemul sanitar i cauze generale, starea de sntate a mamei i a copilului fiind un indicator sensibil att al politicilor de asisten de sntate n domeniu, ct i al dezvoltrii socio-economice, al nivelului de trai i al modului de via. La nivel general s-a nregistrat deteriorarea condiiilor de via, afectnd direct starea biologic a mamei i copilului, cu reducerea rezistenei naturale; degradarea mediului cu creterea polurii. Factorii de risc asociai stilului de via erau responsabili de unele din efectele nedorite asupra sntii materno-infantile; fumatul, alcoolul, obiceiurile alimentare nesanogene, factori psihosociali: educaia redus n materie de sntate a populaiei cu un impact negativ particular asupra sntii materno-infantile; politica pronatalist forat a regimului, fr msuri de sprijin adecvate. La nivelul sistemului sanitar situaia s-a caracterizat prin scderea calitii serviciilor medicale i inadecvarea serviciilor medicale la nevoile de sntate crescute, principalele cauze pentru acest aspect fiind: subfinanarea sistemului, Romnia avnd cel mai mic procent din PIB din Europa pentru asistena sanitar (sub 3%), disfuncionaliti manageriale, cu inadecvarea resurselor alocate la nevoile de sntate locale; lipsa motivaiei pentru personalul medical datorit absenei stimulentelor profesionale i financiare. Dup 1989, multe din cauzele modificrii strii de sntate matern sunt exterioare sistemului de ngrijiri sanitare. Cel mai pregnant exemplu fiind impactul legislaiei referitoare la avort asupra sntii materne, msurile de liberalizare a
24
Rodica Enache
avorturilor i ntr-o mai mic msur introducerea metodelor de contracepie moderne din 1990 au dus la diminuarea cu 2/3 a mortalitii materne, ntr-o perioad scurt de timp, reducndu-se concomitent i mortalitatea infantil, nu att de spectaculos ns. Din punct de vedere medical, mbuntirea sntii materno-infantile ar presupune: dezvoltarea rapid a reelei de servicii de baz materno-infantile; accesibilitatea serviciilor preventive; vaccinarea universal i gratuit cu reducerea patologiei infecioase; serviciile de asisten prenatal a gravidei; supravegherea medical a sugarului i copilului; serviciile curative mbuntite la nivel primar, secundar i teriar; dezvoltarea unei reele naionale de servicii de sntate public i igien. Cu toate aceste mbuntiri, mortalitatea maternoinfantil rmne n continuare printre cele mai ridicate din Europa, ritmul de reducere a acesteia fiind de asemenea sub nivelul mediu european, Romnia situndu-se pe poziii nefavorabile att n ceea ce privete valorile absolute, ct i repartizarea acestora pe grupe de vrst i etiologice, Romnia angajndu-se prin diferitele tratate internaionale la eradicarea acestei stri de fapt. n consilierea prenatal i asistena medical, un rol important ar trebui s l ocupe serviciile genetice. Starea de sntate i viabilitatea copilului sunt condiionate de starea de sntate a cuplului parental, existnd afeciuni despre care se poate afirma c vor influena starea de sntate a copilului, nc nainte de dezvoltarea produsului de concepie. Dei n cretere, patologia genetic a copilului nu reprezint una din prioritile politicii sanitare, att din cauza prevalenei, ct i a costurilor implicate de dezvoltarea unor programe specifice.
25
Rodica Enache
Pentru afeciunile cu determinani genetici importani, se pot avea n vedere intervenii precum screeningul genetic i diagnosticul genetic prenatal. Serviciile genetice, diagnostice i de consiliere n Romnia sunt oferite aleatoriu la nivelul unor clinici universitare care au i capaciti de cercetare; de asemenea nu exist programe naionale, iar specialitii sunt divizai n legtur cu oportunitatea lor n actualul stadiu al patternului mortalitate/morbiditate din Romnia i al resurselor disponibile. Singurele sfaturi genetice anterioare graviditii n cadrul unui sistem formal sunt oferite de medicul generalist cu ocazia examenului medical prenupial, dar eficacitatea/eficiena acestuia este neevaluat nc.
26
Rodica Enache
Capitolul 2 Maternitatea - un privilegiu al vieii n familie 2.1. Comportamentul prenatal - influene sociale, familiale i individuale Atitudinea unei femei fa de sarcin depinde n mare msur de mediul n care ea a crescut, de societatea i cultura n care triete ca adult precum i de percepiile sociale pe care femeia le are despre sarcin. Pn recent, perspectiva predominant asupra naterii a considerat sarcina drept boal sau posibil boal. Un mare accent pus asupra managementului medical din timpul sarcinii a transmis ideea considerrii sarcinii n termeni de sntate. Ceea ce femeia nsrcinat i partenerul ei simt n privina sarcinii i a naterii poate fi mult afectat de experienele lor personale, de cele ale prietenilor i rudelor acestora, precum i de critica general curent asupra etapelor sarcinii, travaliului i a naterii. Mediul cultural al femeii poate influena activismul acesteia n perioada sarcinii i a naterii. Msura n care o femeie se simte n siguran n relaiile cu oamenii din jurul ei, n special cu tatl copilului este important pentru acceptarea de ctre ea a sarcinii. Ea va accepta sarcina mai uor dac are ncredere n trinicia relaiei cu tatl copilului i dac simte c acesta i acord sprijin emoional. Abilitatea unei femei de a coopera sau de a se adapta la stres joac un rol important n modul n care ea va rezolva conflictele i se va adapta la noile evenimente. Aceast abilitate de a se adapta la rolul de mam pentru fiecare copil
27
Rodica Enache
depinde n mare parte de temperamentul ei, de modul rapid sau lent de adaptare la noi ritualuri. Anumite femei au dificulti n acceptarea sarcinii pentru c o vd ca pe o ameninare la adresa frumuseii i tinereii lor. O alt femeie poate considera c sarcina o va priva din punct de vedere financiar i i va distruge ansele unei promovri n munc. Aceste sentimente reale trebuie avute n vedere n aciunea de consiliere a gravidei. Femeia are nevoie de oportunitatea de a-i exprima aceste sentimente i de a deveni contient de intensitatea lor.
2.2. Abordarea psihologic a maternitii Dorina femeii de a procrea i instinctul matern Naterea unui copil este un moment magic n viaa unui cuplu, a unei familii. La femeie, funcia sexual depinde de procreaie nainte de toate. Brbatul accept greu i trziu rolul su de procreator pe cnd la femeie acesta se dezvolt i apare mult mai devreme. Brbatul nu are contiina organic, visceral a procreaiei, aceasta fiind amestecat cu impulsurile erotice primitive, de ordin instinctual. n cazul fetelor, acceptarea unirii sexuale are caracterul ambiguu al luptei interioare ntre dorina sexual i instinctul de conservare a integritii fizice. Ea nu urmrete, ca partenerul su masculin, numai satisfacerea dorinei sexuale ci o raporteaz la perspectiva maternitii ca pe o mplinire a acesteia. Participarea femeii la unirea sexual cu brbatul este dubl : pe de o parte, dorina de a se drui partenerului, iar pe de alt parte dorina de a fi mam. Acest druire este n toate cazurile sau n marea lor majoritate nsoit de angoasa c ar
28
Rodica Enache
putea fi trdat, prsit, fr a-i putea ndeplini rolul complet legat de perspectiva mplinirii maternitii. (cf. Enchescu, C.) La femeie, perspectiva maternitii este neleas ca finalitatea fireasc a druirii acesteia ctre partener, depind astfel simpla satisfacere a dorinei sexuale. Sentimentul matern al procreaiei are un pronunat caracter fiziologic i el se manifest precoce. Este legat de impresia potrivit creia copilul este amintirea animal a unui fragment din corpul su, a unui fragment din personalitatea sa fizic i moral. (Hesnard, A.) La Hesnard maternitatea apare ca o ncoronare a operei sexualitii, ca un stadiu ultim i definitiv al evoluiei sexuale. Pentru brbat sentimentul patern este legat de grija privind viitorul copiilor, educaia, situaia economico-material, integrarea lor social. Dimpotriv la femei, sentimentul matern are o conotaie afectiv, psihologic, de protejare, de educaie i de formare a copilului. n sensul acesta, psihanalitii (Maeder) descriu dou tipuri de femei: -Tipul matern sau uterin nclinat ctre satisfacia i realizarea matern, -Tipul seductor sau clitoridian, nclinat ctre activitatea erotico-sexual i dorina de seducie masculin. Acest tip de femeie are un tip de sexualitate infantil, fiind mult mai puin evoluat. Observaiile i cercetrile din ultimele decade ne demonstreaz din ce n ce mai clar importana primilor ani de via ai copilului i relaia mam-copil pentru stabilirea dezvoltrii viitoare i capacitatea de a face fa stresurilor cotidiene. De asemenea, devine evident din ce n ce mai mult c aceast perioad foarte sensibil nu ncepe cu primul strigt al
29
Rodica Enache
copilului ci debuteaz nc de la conceperea acestei fiine noi cu tot ceea ce se exprim aici din dorina de copii. Sarcina, apoi naterea primului copil, lactaia i procesele fiziologice ce nsoesc maternitatea sunt condiionate social. Atitudinea fa de copil ca i fa de ntreaga gam de situaii implicate n maternitate sunt legate de gradul n care primul copil sau urmtorii sunt dorii sau rejectai incontient. Neplcerile din timpul sarcinii pun adeseori n eviden dependena excesiv maternal n copilrie, adeseori i o oarecare reacie de distanare sexual. Sarcina i reprezentarea ei psihologic Dincolo de modificrile fiziologice asociate cu schimbri n structura Eu-lui fizic, imaginea de sine a gravidei se dezvolt pe fondul relaiei psihologice cu viitorul copil. Este asociat astfel reprezentarea sau nonreprezentabilitatea copilului, pentru c nainte de natere, copilul este imaginar. El este cel pe care orice femeie, chiar i cea mai sincer n refuzul su la adresa maternitii i-l dorete ntr-o zi. El poate fi copilul la care viseaz aproape orice femeie care a nscut atunci cnd se afl n faa primului nounscut viu i sntos. Acest copil poate mplini totul: singurtatea, destinul, sentimentul pierderii, trinicia unei familii, poate chiar o stare de doliu dup o fiin pierdut. n corpul mamei sale nsrcinate, copilul este surs de momente de via psihic, de vise nocturne n care el difer complet de realitatea sa biologic. Femeile nsrcinate i viseaz adesea copilul dar niciodat ftul aflat n stadiul embriogenetic corespunztor. Misterul alchimiei vieii rmne ntreg i educaia sexual nu schimb nimic aici.
30
Rodica Enache
Copilul care se dezvolt n corpul matern rmne pn la natere de ordin imaginar. El nu este real, el rmne nonreprezentabil pn n ziua naterii n ceea ce privete aparena sa fizic. Tehnica ecografic ofer imagini ale copilului chiar nainte de naterea sa. Totui, acest eveniment creat prin tehnic modific n mic msur reprezentabilitatea. Imaginea produs este cea a unui copil cu ochii nchii, unele mame considerndu-l lipsit de via. Exist o soluie de continuitate ntre imaginea ecografic dinainte, i copilul real de dup aceea, ca i cum reprezentarea mental - a avea un nou nscut - ar trebui pentru a exista s se hrneasc obligatoriu din experiena senzorial. n aceast experien, simul tactil, acest sim prin excelen, singurul care nu poate fi exclus, deine un loc important. Aceast nonreprezentabilitate trimite de asemenea din nou la vechile temeri privind interiorul abdomenului care produce gestaie. Putem nelege suferina celor care pierd un copil la natere indiferent la ce termen, un copil pe care nu au avut timp nici s l vad, nici s l ating i pe care nici o inscripie vizibil nu l leag de existen. Lipsit de reper senzorial, acest copil rmne nonreprezentabil i travaliul de doliu nu poate ncepe. 2. 3. Particularitile psihologice ale parturientelor Odat cu graviditatea, femeia trece de la rolul conjugal, la asumarea rolului parental. Graviditatea se caracterizeaz, printr-o serie de influene exercitate asupra evoluiei sarcinii i asupra proceselor de cretere i dezvoltare a ftului.
31
Rodica Enache
ntre femeia nsrcinat i ft exist o armonie deosebit, condiie fundamental pentru evoluia sntoas a copilului. Pentru multe femei, prima sarcin este descris ca o perioad de oboseal, schimbare a apetitului alimentar, greuri, pierderea libidoului. Se pot manifesta stri de anxietate i ngrijorare n legtur cu viitorul statut de printe, rolurile materne i paterne, incertitudini referitoare la stabilitatea relaiei cu partenerul, etc. Temerile, ruminaiile i fantasmele legate de ft pot s influeneze starea psihic a gravidei, aceasta avnd tendina de a le masca. Numai ntr-o relaie marital bazat pe ncredere i respect reciproc gravida se va simi securizat din punct de vedere emoional i va putea mprti familiei aceste stri normale pentru perioada de graviditate. Manifestrile psihice caracteristice femeii gravide sunt: creterea gradului de anxietate i a sentimentului de insecurizare psihologic; iritabilitate; scderea pragului senzorial (nu mai suport unele mirosuri); creterea reactivitii; scderea rezistenei la frustraie; oboseal, stri de somnolen, etc. Ele se pot nscrie pe un registru pornind de la normal i ajungnd uneori, la patologic n cazul n care aceste modificri se nscriu pe linia patologicului, psihologul poate fi solicitat pentru a evalua existena unei eventuale tulburri sau boli psihice n istoricul de via.
32
Rodica Enache
n condiii de instabilitate psihic poate apare un conflict ntre dorinele i drepturile mamei de a-i ngriji propriul copil i necesitatea de a asigura copilului condiii optime de cretere i dezvoltare. De asemenea n sarcina psihologului sau a asistentului social revine i stabilirea riscurilor pentru ft att n perioada dezvoltrii prenatale ct i dup natere. Riscurile n dezvoltarea biologic i psihic a ftului pot crete din cauza infeciilor, deficitului nutriional, expunerii la drog, autovtmrii deliberate etc. Evaluarea psihologic a mamei i depistarea eventualelor afeciuni precum schizofrenia cronic, tulburrile alimentare (anorexia sau bulimia nervoas), dependena de drog, tulburrile de personalitate devin o urgen ca urmare a riscurilor ce pot apare ulterior la ft. Aceste riscuri trebuie s intre n ecuaie atunci cnd se stabilete necesitatea unui tratament obligatoriu. Preocuprile pe termen lung legate de securitatea climatului familial i a noului nscut vor fi preluate nc din perioada sarcinii de serviciile sociale. 2.4. Manifestrile patologice intrapartum i post partum Dup cum artam pe toat perioada sarcinii pot s apar, n unele cazuri, tulburri de aspect nevrotic i tulburri de aspect psihotic. Tulburrile de aspect nevrotic apar mai ales n primele luni i pot mbrca aspecte diferite ale: -sindromului obsesional (idei obsedante, verificri, scrupulozitate, ritualuri obsesive);
33
Rodica Enache
-sindromului fobic (fobii legate mai ales de momentul naterii, de aspectul somatic al copilului, dar i de agorafobie sau claustrofobie); -sindromului isteric (care apare ca o tendin revendicativ, ca o cerin a unui surplus de afectivitate, tandree, ca o dorin a femeii nsrcinate de a fi n centrul ateniei). n perioada de post partum probabilitatea recurenei n bolile psihice severe este semnificativ. Dup unii autori rata recurenei este de peste 50%. Ignorarea acestei posibiliti ar reprezenta o dovad de neglijen din partea gravidei. De aceea, evaluarea prenatal precis i corect este esenial pentru planificarea managementului momentului n care mama este luat n evidena serviciilor clinice de obstetric i de ngrijire primar. Pentru unele dintre viitoarele mame motivaia pentru schimbare este un factor decisiv pentru renunarea la modelele anterioare de comportament. Ali autori arat c n perioada de gestaie (sarcin) att la primipare (tinere aflate la prima sarcin), ct i la multipare (tinere aflate la al doilea sau la al treilea copil) se manifest att disconfort fizic, ce favorizeaz tendine impulsive de tip obsesiv, stri depresive i alte tendine de normalitate marginal, ct i anxietate de fond, episodic intensificat mai ales la gestantele multipare care au avut avorturi repetate spontane, fr cauze organice determinate. Tulburrile de aspect psihotic pot aprea mai ales n a doua perioad a sarcinii. Aceleai principii generale aplicate n perioada sarcinii se aplic i dup naterea copilului. Dei sunt specificate rate nalte de recdere ale unor boli psihice preexistente, naterea nsi este considerat ca posibil factor n declanarea primului episod al unei tulburri afective.
34
Rodica Enache
Exist trei forme de manifestare specific patologic a cror denumire sugereaz asocierea cu naterea: Depresia uoar de maternitate- Maternity blues Depresia postnatal Psihoza puerperal Psihoza postpartum Depresia uoar de maternitate- Maternity blues Aproape ca un fenomen universal, episoadele scurte de labilitate emoional apar caracteristic n jurul celei de a patra i a cincea zi de postpartum. Tabloul clinic obinuit este de disforie, dar n unele cazuri poate fi dominat de elaie, prolixitate i hiperactivitate. Aceste fenomene nu constituie prin ele nsele o boal sau un sindrom. Cele dou puncte de interes clinic sunt identificarea caracteristicilor ce sugereaz evoluia spre depresia postnatal i delimitarea modificrilor de dispoziie benigne ale maternitii de simptomele premergtoare ale psihozei afective. Depresia postnatal Simptomele depresiei postnatale sunt aceleai cu cele ale tulburrilor depresive standard. n plus, femeile prezint frecvent idei obsesive de vinovie i inadecvare legate de a fi mame bune i competente. Uneori descriu tendine agresive i pulsiuni de a face ru copilului, care sunt ns foarte rar traduse n fapt, dar care ntrein sentimente de vinovie. Ca urmare, evaluarea pacientelor cu depresie puerperal trebuie s includ ntrebri intite pentru a depista sentimentele mamei fa de copil, ruminaiile i ritualurile obsesive ca i manifestrile somatice i psihice ale anxietii.
35
Rodica Enache
Psihoza puerperal Psihoza postpartum Psihoza puerperal se definete ca un ansamblu de tulburri psihice care apar n perioada graviditii i naterii sau n perioada imediat urmtoare. n raport cu momentul apariiei se difereniaz: -psihoza purperal propriu-zis care apare n primele 10-15 zile dup natere; -psihoza post partum sau de lactaie care apare la mai mare distan de la natere, i anume n perioada cuprins ntre mai multe sptmni i pn la 3-4 luni dup natere. Dei nu se cunosc toi factorii ce determin psihoza puerperal diveri autori nscriu printre cei mai importani factori urmtoarele categorii: -factori ereditari; -factori infecioi; -factori legai de modificrile biofiziologice i umorale consecutive naterii; -factori psihologici i psihosociali. Printre trsturile caracterisitice ale psihozei puerperale sunt incluse urmtoarele: -agitaie sau inhibiie psihomotorie; -modificri ale contiinei de tip confuz-oniric; -tulburri de percepie polimorfe (iluziile i halucinaiile vizuale); -modificri de dispoziie (euforie sau distimie cu anxietate); -incoerena ideoverbal, uneori baraje de disociaie psihic. Spre deosebire de psihoza purperal, psihoza post partum se caracterizeaz prin tablouri clinice mult mai bine conturate i apropiate de entitile psihiatrice tipice. Tulburrile psihice pot fi grupate n:
36
Rodica Enache
-Tulburri nevrotice (astenie, depresii nevrotice simple sau anxioase, indiferen i dezinteres fa de copil, insomnii, iritabilitate); -Tulburri psihotice ce alctuiesc tablouri asemntoare mai frecvent cu cele legate de psihoza maniaco-depresiv. n determinarea psihozei post partum un rol important l au i factorii ereditari. Psihoza postpartum are influene deosebit de grave asupra copilului i evoluiei acestuia. Dup unii autori (Sivadon) 50 % din decesele perinatale n primele luni i 20% din malformaiile copiilor se datoresc psihozei puerperale. Studiile epidemiologice din ultimul timp subliniaz urmtoarele (cf. C. Gorgos): -Preponderena tulburrilor psihice majore din postpartum fa de cele din graviditate este de 98% fa de 2%; -Frecvena psihozelor puerperale raportat la numrul gestantelor este estimat de majoritatea autorilor sub 2%, n ultimele decenii cifra a fost n continu scdere, ajungnd s se situeze sub 1%; -Raportat la numrul bolnavelor internate n spitalele de psihiatrie se constat o scdere permanent de la 8-10% n secolul trecut la 4% n prezent; -Vrsta de apariie a psihozei puerperale nu este un element semnificativ, o oarecare corelaie nregistrndu-se cu vrsta de apariie a primului copil, un risc mai crescut avnd primipara n vrst; -Rangul sarcinii este un element important dup Paffenberger, artnd c psihozele gravidice sunt mai frecvente la multipare iar psihozele postpartum la primipare. Datorit riscului mare pentru naterile ulterioare se impune un intens i amplu tratament profilactic i curativ. Tratamentul profilactic cuprinde un ansamblu de metode de consiliere i psihoterapie n pregtirea pentru natere i adoptarea statusului de mam.
37
Rodica Enache
Din punct de vedere psihiatric psihoza puerperal este descris ca o tulburare afectiv ce asociaz deseori simptome halucinatorii i paranoide. Ea debuteaz acut de cele mai multe ori la sfritul primei sptmni sau n timpul celei de a doua sptmni dup natere. n mod obinuit apare dup o perioad de luciditate de cteva zile. Tulburarea afectiv prezint adesea oscilaii rapide ale dispoziiei, uneori coexistnd simtome depresive i expansive. Pe lng acestea, prezena strii confuzionale (caracterizat prin perplexitate i dezorientare parial) este considerat patognomic. Toate aceste simptome nu sunt prezente exclusiv n psihoza puerperal putnd fi ntlnite i n stadiul prodromal al unei recderi psihotice acute. n momentul de fa nu exist un tratament bazat pe ipoteze etiologice i ca urmare alegerea medicaiei se va face n funcie de predominana unuia sau a altuia dintre tablourile clinice. Pot fi necesare evaluri repetate dar trebuie evitat modificarea frecvent a medicaiei de baz. Aceste evaluri vor lua n consideraie i riscul pentru copil, dac cei doi sunt internai mpreun. Riscul poate crete ca urmare a halucinaiilor imperative sau a ideilor delirante (exemple mai frecvente de idei delirante prezente n psihoza puerperal: copilul este pctos, este posedat, este nemuritor, este un nger).O alt surs major de risc o reprezint dezorganizarea comportamentului i neglijena ce deriv din perturbarea aciunilor mamei (de exemplu este maniacal sau agitat). Interaciunile mamei cu copilul pot fi diminuate dac mama este retardat mental sau pot fi inadecvate dac mama sufer de schizofrenie, are o via psihic i social deteriorat i este lipsit de discernmnt. n aceste circumstane examinarea psihiatric trebuie s sintetizeze starea mental i comportamentul mamei inclusiv n prezena copilului - pe baza informaiilor furnizate de cadrele medii i de ceilali membri ai echipei terapeutice.
38
Rodica Enache
Deciziile privind ngrijirea separat a mamei i a copilului se vor lua n conformitate cu actul de sntate mental. n mod similar, stabilirea momentului optim cnd mama poate relua ngrijirea copilului, cu restriciile necesare, depinde de evaluarea psihiatric a strii psihice a mamei, a discernmntului i a complianei sale. Studierea a 90 de gestante multipare din categoria acestora din urm prin examen clinico-psihologic, un chestionar cu 16 itemi, testul familiei, chestionarul de anxietate Cattell i analiza viselor efectuate n 1975 la un spital din Bucureti a pus n eviden n afar de strile de fond mai sus menionate, o stare tensional suplimentar conturat n jurul efortului contient aproape obsesiv de mplinire pn la capt a sarcinii (cu spitalizare aproape pe toat perioada de gestaie) dar i o rejecie incontient, ntreinut de emoionalitatea i experiena colectat prin celelalte situaii de gestaie traversate, imposibilitate de identificare cu rolul maternal i culpabilizare din frica de a pierde afeciunea celor din jur i mai ales a soului.De altfel, i gestantele normale au momente de disconfort mai ales n primele luni de sarcin i uoare stri depresive n ultimele luni. (cf. Mitrofan, I.) n ciuda dezvoltrilor psihiatriei perinatale i ale progreselor nregistrate n lume, n domeniul medicinii neonatale se poate vorbi de o ireductibilitate a morii perinatale. Dincolo de psihozele purperale, spectaculoase dar foarte rare (una la 2000 sau la 3000 de nateri dup studiile OMS) apariia strilor de blues (tristee) de post-partum care ating mai mult de jumtate din femeile care nasc, de nevroze traumatice postobstetricale care ating femeile care au avut o prim natere traumatic i cunoaterea mai recent a depresiilor materne postnatale i a efectelor negative asupra dezvoltrii psihoafective a copilului, incit interesul pentru aceast zon de grani ntre obstetric i psihiatrie.
39
Rodica Enache
Capitolul 3 Graviditatea tinerelor aflate n situaii de risc i consecinele asupra maternitii 3.1. Identitatea de sine la adolescente/ identitatea matern Factorii psihosociali, educaionali i culturali remodeleaz i clarific n perioada adolescenei identitatea psihologic. Identitatea de sine include o serie de componente: fizic, psihosexual, social, vocaional, moral spiritual, toate acestea exprimndu-se prin caracteristici psihologice i comportamentale care afirm i ntresc Sinele, personalitatea individului. Identitatea feminin se dezvolt relativ mai repede dect cea masculin. Unele studii au artat c fetele provenind din familii cu prini divorai i gsesc mai repede identitatea feminin, dei se expun de timpuriu maternitilor neacceptate social sau prostituiei. Ali autori de orientare psihanalitic (Deutsch, 1957. M.Klein, 1970) consider c dobndirea feminitii este o problem conflictual bazat pe raporturile dintre narcisism, pasivitate i masochism. Problema cuceririi identitii ca integrare a identificrilor infantile cu noile identificri, mprumutate din modelele socio-culturale se impune n mod dramatic adolescenilor, n special fetelor. Freud atrgea atenia asupra schimbrilor survenite la pubertate, destinate s ofere vieii sexuale infantile o form
40
Rodica Enache
final, normal dup parcurgerea stadiilor oral, anal, falic i latent. Adolescena marcheaz subordonarea componentelor pregenitale celor genitale i detaarea de prini i de reprezentrile proprii ale primelor obiecte ale iubirii pierdute, ceea ce permite orientarea ctre i gsirea de noi obiecte ale iubirii-relaii de natur heterosexual. n societatea contemporan, fetele mai mult dect bieii resimt criza de identitate prin conflictul de rol legat de mistica feminitii i nvarea unor roluri specifice bieilor. (Mitrofan, I., 1998). Imaginile familiale care reflect rolul tradiional al femeii complet absorbit de muncile casnice i supus soului, intr n conflict cu imaginile mediatizate n care femeia apare tot mai mult angajat n relaii sociale i politice egal cu brbatul sau n care femeia devine sex-simbol. Datorit numeroaselor modele culturale i a lipsei de modele stereotipe, fetele reuesc totui, s-i formeze o imagine de sine care s vin n ntmpinarea anumitor expectane culturale. Cercettorii remarc faptul c femeile manifest un grad mai mare de anxietate n dobndirea identitii de sine. Dezvoltarea unei imagini pozitive despre sine are o mare importan penru sntatea mental a ambelor sexe fiind o baz real pentru confortul psihologic n exercitarea sex-rolului.
41
Rodica Enache
3. 2. Maternitatea adolescentin
Este o iluzie amgitoare visul de a atinge, printr-un copil, o plenitudine, o valoare pe care femeia nu a tiut s le creeze ea nsi; copilul nu aduce bucurie dect aceleia care este n stare s doreasc dezinteresat binele altuia, aceleia care caut fr ncetare o depire a propriei sale existene. Simone de Beauvoir: Al doilea sex
Maternitatea - ca stare complex bio-psiho-social poate fi gndit i ca o punere ntr-o situaie aparte prin care valoarea uman s fie din ce n ce mai clar contientizat. Maternitatea este i o coal a vieii, care te nva s relaionezi, s reduci spaiul psihologic i mai cu seam s-i valorizezi punctele tari ale personalitii. Maternitatea poate fi privit, pe de-o parte, ca o experien personal, iar pe de alta, ca instituie, n sensul sociologic al termenului, desemnnd regulile de influenare i control social al comportamentelor individuale, modelele specifice i stabile de organizare i desfurare a interaciunilor dintre indivizi i grupurile sociale orientate spre satisfacerea nevoilor de baz. Analiznd dintr-o perspectiv sociologic propus de E. Durkheim, maternitatea apare ca un mod specific de a aciona i a te raporta la lume, ca fapt social care se manifest coercitiv asupra persoanei n cauz, determinnd asumarea unor comportamente adecvate. Spre situaia de a fi gravid i de a da natere unui copil multe femei pesc pe nepregtite, dintr-o dat, ca urmare a unei ntmplri fiziologice. Se poate spune despre mam i copil c se nasc amndoi deodat, n sensul c este suficient actul n sine al naterii pentru ca o femeie s devin mam? O femeie care a
42
Rodica Enache
purtat n pntece ftul, i-a dat natere, dar apoi a abandonat noul nscut este cu adevrat mam? Depete cumva statutul de mam biologic? Ipoteza de la care plecm este aceea ca statusul de mam se dobndete cumva de la sine, doar prin faptul de a aduce pe lume un copil, dar rolul complex de mam se constituie treptat i este n mare msur rod al nvrii sociale. O interesant paralel se poate urmri ntre atributele maternitii i ale genului: att maternitatea ct i genul sunt determinate cultural i tributare contextului socio-istoric dat. Tradiional erau considerate ca fiind datorate preponderent biologicului. Sunt date prin apartenena la un sex i dobndite prin socializarea ntr-o cultur. Sunt naturale (n accepiunea de drept natural, inalienabil) - nu pot fi excluse din viaa femeilor, dei se pot manifesta gradual i foarte divers. Maternitatea este subordonat genului ca parte important care definitiveaz ntregul. Exist femei care nu sunt mame. ntrebarea este dac exist mame fr a fi femei, ci doar femele ? Att maternitatea ct i genul sunt abordabile ca status, sum de drepturi care decurg din aceasta, dar i ca set de obligaii rezultate din cerinele de rol. Din punct de vedere calitativ variaz direct proporional: cu ct cineva este sub raportul genului o autentic femeie, cu att i se recunosc mai uor i valenele de bun mam. Prelund distincia fcut de Adrienne Rich ntre maternitate ca instituie i maternitate ca practic, remarcm
43
Rodica Enache
mpreun cu ea c instituia maternitii este profund marcat de structura patriarhal a familiei. n acest context o ntrebare fireasc privete legtura maternitii cu alte instituii, de pild cu familia, fa de care, tradiional, se poate aprecia c se afl n raport de subordonare. n societatea contemporan, ns date fiind schimbrile profunde care au pus n eviden coexistena formelor alternative de familie, i chiar au ncetenit familia de forma printe unic - copil, maternitatea nu mai este legat nemijlocit de existena unui cadru familial reglementat juridic. Pe scurt, cstoria duce la copii, btrnee i moarte. Cstoria este neleas ca o moarte simbolic, diferitele pierderi impuse (precum virginitatea i tinereea) fiind deplnse cu voce tare pe durata nunii. (Gail Kligman) n funcie de faptul de a avea sau nu copii - femeile se deosebesc n: femei-fr-copii i femei-mame. La rndul lor, acestea din urm, pot fi: femei-soii-mame i femei-mame (n cazul n care au divorat; au rmas vduve) i fete-mame (cele care nu s-au cstorit). Fetele-mame formeaz mpreun cu copilul sau copiii lor un gen aparte de familie monoparental: o familie n care mama este celibatar (statut dat de absena cstoriei), dar n care ea are atribuii extinse, ndeplinind roluri parentale complexe i susinnd printr-un efort sporit economic i emoional copilul aflat n ngrijire. Relaia mam-copil n acest caz este una cu att mai problematic cu ct nu exist n sprijinul mamei nici un ajutor: din partea familiei de origine, a prietenilor, vecinilor sau colegilor. Astfel de situaii devin de un dramatism extrem atunci cnd mama nu are nici mijloace de subzisten, neavnd un venit din care s se ntrein i, mai mult, nici mcar un adpost.
44
Rodica Enache
Putem aprecia aceast stare ca o grav problem social care pune sub semnul ntrebrii ansele de via ale noilor nscui. Conceptul cu valene individuale al maternitii ncepe, pentru a depi cazurile limit, s se dilate mbrcnd forma maternitii sociale. Instituii guvernamentale i organizaii non-guvernamentale se implic lund sub ocrotire mama i copilul aflat n dificultate, urmrind integrarea social i dobndirea de ctre acetia a unui mod de via considerat normal. Urmrind evoluia istoric i demografic din ultimele 3-4 decenii artm c parentalitatea la adolesceni este o situaie tot mai frecvent, dei numrul de cstorii la adolesceni a sczut, iar numrul avorturilor a crescut. n literatura de specialitate american este descris fenomenul Baby Boom caracterizat printr-o cretere alarmant a sarcinilor la adolescente, fenomen considerat n prezent o problem social. La adolescente factorii de risc sunt foarte muli iar efectele acestora pot fi: complicaii n timpul sarcinii, pierderea sarcinii, naterea prematur, anomalii la natere sau dizabiliti neurologice. Din aceast perspectiv rmn ns cteva probleme: Care sunt principalele motive pentru care adolescenii devin prini? Acestea in n primul rnd de schimbrile care au aprut n atitudinea societii fa de sarcina adolescentin. Astfel, astzi, puine stigmate sociale mai sunt n general asociate sarcinii iar, familiile de origine sunt suportive implicndu-se mai mult emoional, financiar i fizic. Exist de asemenea o serie de programe de asisten social comunitar pentru adolescentele care urmeaz s nasc,
45
Rodica Enache
pentru cele care au fcut-o deja, ca i pentru prinii acestora. Statusul degradant i umilitor pentru adolescenta mam, ca i atitudinea negativ a bieilor, c ar fi ru s se cstoreasc cu o fat nsrcinat au cam ieit din obinuinele sociale. b) Un alt factor care explic sarcina adolescentin se refer la neglijarea unei contracepii adecvate de ctre adolescenii activi sexual, n legtur direct cu atitudinile lor personale. Unele studii evideniaz c adolescenii care au cunotine despre contracepie, i accept mai uor sexualitatea i comportamentul sexual, dect cei care nu folosesc contracepia (cf. Brown, 1982, Dewlmater i Maccorquodate, 1978 apud. Bigner, 1986) Statisticile sugereaz c adolescentele care fac uz de contraceptive se simt mai responsabile pentru vieile i deciziile lor, i rezolv mai bine problemele i controleaz mai bine ce li se ntmpl drept consecin a vieii sexuale. Nefolosirea contraceptivelor de ctre adolescente este motivat i de ideea c utilizarea lor ar crea o pregtire premeditat pentru viaa sexual, care ar trebui s survin de fapt n condiii spontane i naturale. O alt idee eronat este c metodele contraceptive ar fi nenaturale i duntoare sntii sau c sunt prea tinere pentru a rmne nsrcinate. De la ignorana cea mai banal la credine eronate de nuan magic de genul tabula personal (altele pot rmne nsrcinate dar eu sunt protejat magic), adolescentele opereaz cu diverse motivaii anticontraceptive. Un rol important asupra concepiilor adolescenilor privind contracepia l au i prinii lor, care transmit credinele proprii despre comportamentul sexual i folosirea contraceptivelor (cf. Sorgensen i Sanstegard, 1984). Dac prinii susin decizia adolescentei de a folosi contraceptive i dac ele sunt motivate s satisfac dorinele i ateptrile
46
Rodica Enache
prinilor, atunci fetele sunt mai nclinate s foloseasc regulat mijloacele de autoprotecie. c) Atitudinile personale au un rol important n comportamentul cotraceptiv. Davis, 1980, relev c n familiile cu venituri sczute multe adolescente dezvolt atitudini fataliste, depresive i apatice fa de via sentimente ce acioneaz mpotriva cunoaterii, ca i a folosirii efective a contraceptivelor. Alte motivaii personale diferite care ncurajeaz graviditatea i descurajeaz folosirea contraceptivelor printre adolescente sunt: -sperana de a obine mai mult atenie de la familie i prieteni, dac rmn gravide; -dorina de a avea un copil pe care s-l rsfee i care s fie foarte preuit de cei din jur; -dorina de a obine dragoste necondiionat de la o alt fptur uman; -nvoiala sexual cu un partener, cruia n schimbul exclusivei angajri, implicri i afeciuni i ofer sarcina; -graviditatea intenionat, ca urmare a dorinei intense de a pedepsi sau de a-i lua revana n faa unor prini superprotectivi i dominatori. d) Unul din factorii psihologici implicai n graviditatea adolescentelor este relaia disfuncional cu tatl. n general, aceste fete provin din familii n care tatl este absent sau mama domin. Multe cercetri sugereaz n acest caz c sarcina adolescentin nu este nedorit, neplanificat, neintenionat. Ali autori (cf. Landy i colab. 1983) constat pe un lot de 123 adolescente-mame c alte motivaii influeneaz eecul contracepiei. Scott (1983) arat c sentimentul de dragoste i dorin de cstorie joac un rol important n nceperea activitii sexuale adolescentine, fetele spernd c fiind
47
Rodica Enache
ndrgostite de partener dup naterea copilului vor fi cerute n cstorie de acesta. e) Un factor care influeneaz parentalitatea la adolesceni este tendina general, cultural la femei de a participa la o relaie sexual anterioar cstoriei (cf. Badger, 1981) i scderea vrstei de ncepere a vieii sexuale n jurul vrstei de 15 ani (cf. Zelnick i Kantne, 1980). Numrul adolescenilor implicai n relaii sexuale a crescut de la 30% la 50% ntre 1971-1979 ajungnd astzi pn la 80%. La toate acestea se adaug i alte condiii care favorizeaz sarcina adolescentin. La biei, ca factori favorizani se menioneaz dificulti sociale, proveniena din familii cu statut socio-economic sczut, cu tatl absent din familie, cu un numr mare de frai, cu dificulti colare, cu un nivel crescut de stres familial i cu un grad crescut de popularitate printre colegi. (cf. Roberts, 1980 apud. Rigner) Un element psihologic esenial care le difereniaz pe adolescentele nsrcinate de cele nensrcinate se refer la prezena unei percepii defectuoase n relaia cu mamele lor, n cazul primului grup, n condiiile unei concentrri mai mult asupra identitii de rol matern, dect de rol feminin. Ele simt c sunt mai puin iubite, c primesc mai puin afeciune i atenie, c sunt respinse i controlate de mamele lor (Olson i Worobey, 1986). Ca urmare, performana colar poate fi afectat negativ. Ali autori ns (Ralph, Luchman, Thomas, 1984) infirm diferene psihosociale sau perturbaii familiale ntre prinii-adolesceni i ceilali adolesceni, ceea ce ne atrage atenia asupra prudenei cu care trebuie s interpretm fenomenul respectiv.
48
Rodica Enache
3. 3. Consecinele parentalitii la adolesceni Autorii raporteaz consecine pe termen scurt (contientizate mai ales de mamele adolescente i de prinii lor) i pe termen lung (percepute ca fiind intense i importante, n special de ctre personalul colii). Implicaiile educaionale ale parentalitii adolescentelor se refer n primul rnd la restrngerea posibilitilor de finalizare a studiilor, cu consecine directe de profesionalizare sczut. Opt din zece femei care devin mame la mai puin de 17 ani, nu termin niciodat liceul, iar adolescentele care rmn nsrcinate, chiar i la 18-19 ani, renun la coal ntr-un procent de 1,4 ori mai mare dect ceilali adolesceni. Cu ct vrsta este mai mic la naterea copilului, cu att ansa de reluare a studiilor scade. (cf. Shinke, Gilcrist i Small, 1979). Abandonul colar are efecte negative pe termen lung: deficiene semnificative n educaie, slujbe cu prestigiu sczut i venituri mici, satisfacie sczut n munc. Desigur, toate acestea vor greva educaia i comportamentul mamelor fa de copii, n eventualitatea n care i vor pstra. Sprijinul social, familial i acordarea anumitor ajutoare mamelor adolescente, ar putea reduce cteva din efectele negative ale acestei situaii n timp util, pentru c abandonul colar mpiedic o eventual reluare a studiilor la maturitate (30-35 ani). n cazul n care sarcina conduce la o cstorie timpurie, aceasta este de obicei instabil (Furstenberg, 1976). Una din cinci cstorii la adolescen se prevede a se termina printr-un divor n primul an, una din trei n ase ani. De Lissovoy, 1973, insist n studiile sale pe aspectul nefericit al cstoriilor la
49
Rodica Enache
adolescen (tinerii soi fiind adesea mai nefericii dect soiile lor). Nemulumirile legate n special de relaia sexual (brbaii erau nemulumii de participarea sexual a femeilor, iar acestea considerau c soii lor vor prea mult sex) se acutizeaz dup 30 de luni de convieuire. Soii doreau s-i continue relaiile de prietenie i activitile sportive dup orele de coal, n vreme ce soiile se simeau singure i abandonate de prietenii formali. Cercettorii sugereaz c nu sarcina n sine era cauza principal a nefericirii lor, ct cstoria timpurie a prinilor adolesceni. Resursele financiare sunt foarte limitate pentru prinii adolesceni, ei fiind frecvent incapabili s asigure o ngrijire parental corespunztoare adultului cu nou nscut. Instabilitatea economic care survine dup cstoria adolescenilor prini, care au renunat la coal, este de obicei cauza principal a separrii cuplului n primii 2 ani de via comun. Dei aspir la un statut ocupaional care s le permit s aib un nivel de trai adecvat i fericire, doar 2/3 din prinii adolesceni se declar ulterior satisfcui de statutul lor, dar majoritatea nu sunt satisfcui de situaia material i gradul de securitate financiar. Multe din mamele adolescente vor deveni mame singure, cu responsabiliti majore n creterea copilului i dintre ele multe sunt nevoite s solicite asisten financiar de la sistemul public, dar odat cu creterea vrstei mamei scade i probabilitatea de a depinde de acest sistem. Astfel, J.Bigner, 1989, precizeaz urmtoarele consecine, evaluate diferit de cele trei grupuri studiate:
50
Rodica Enache
Consecinele graviditii i maternitii asupra tinerelor de vrst colar

Opiniile mamelor de vrst colar -absenteism colar n timpul sarcinii -dificulti n a urma orele n timpul sarcinii -restrngerea activitii sociale -ntrzierea sau mpiedicarea absolvirii -mari dificulti n gsirea unei slujbe -mare probabilitate de a folosi asistena public -limitarea accesului la studii superioare -stil de via impropriu -creterea friciunilor n relaiile cu prinii 6,6% 10% 93,3% 9,9% 66% 3,3% 30% 13,3% 26,6%
Opiniile prinilor 71% 35% 71,4% 67,8% 71% 3,5% 71% 50% 57%
Opiniile reprezentanii colii 28,5% 35,7% 100% 78,5% 50% 85,7% 80% 30% 64,2%
Consecinele parentalitii timpurii se ntrevd i n relaia printe-copil. Cercetrile sunt mprite din aceste puncte de vedere. Astfel unii autori constat c mamele adolescente pot fi la fel de competente ca i mamele mai vrstnice, interaciunea lor cu copiii fiind de obicei normal, dar ali autori atrag atenia asupra relaiilor distorsionate, abuzive i nesatisfctoare din punct de vedere emoional, cu
51
Rodica Enache
copiii. Situaia este specific n special pentru taii adolesceni, care de obicei sunt desprii de copiii lor din diverse motive sau ca urmare a divorului. n studiul efectuat de Lissovoy, rezult serioase carene informaionale, att ale tailor, ct i ale mamelor adolescente, cu privire la cunoaterea i anticiparea vrstelor la care vor avea loc progrese comportamentale din partea copilului, ceea ce are implicaii majore n abilitatea acestor prini de a oferi o ngrijire de calitate copilului. Ei se vor ghida n consecin n comportamentul parental, dup impresii eronate privind stadiile de dezvoltare ale copilui i vor emite pretenii, expectaii i sanciuni necorespunztoare copilului. De exemplu controlul sfincterian este evaluat de aceti prini ca trebuind s apar la 6 luni. n realitate, aceasta se ntmpl la 24 de luni. Aa nct att prinii neavizai ct i copilul vor reaciona diferit la ncercrile de pregtire pentru diferitele momente importante din viaa copilului. Autorul citat remarc n comportamentul prinilor adolesceni nerbdare, insensibilitate i nclinaia de a folosi pedeapsa fizic drept mijloc de educaie. Plnsul la copil este citat drept cel mai important factor de iritare la prini. Aceste atitudini i comportamente se accentueaz negativ odat cu trecerea timpului, n special la tai, prinii devenind tot mai frustrai i decepionai de viaa lor. Aceasta demonstreaz clar c lipsa maturitii psihologice a printelui devine un factor de risc important n dezvoltarea personalitii copilului. Mamele adolescente subestimeaz importana unor evenimente n viaa copilului sau prezic apariia lor mai devreme dect se ntmpl n mod normal. Aceasta poate avea dou consecine: atunci cnd anumite evenimente sunt ateptate s se produc, mai devreme dect apar ele normal n viaa copilului, mamele pot manifesta ngrijorare i subestimare fa de ntrzierea i dezvoltarea acestuia. Cnd
52
Rodica Enache
ateptrile sunt nerealiste fa de copil, ele pot antrena un comportament matern neadecvat, uneori fundamentat pe credina: copilul este capabil de aceste comportamente dar nu poate s le manifeste. Sau, dimpotriv, apariia n devans a unor comportamente apreciate eronat ca trebuind s se produc mai trziu pot crea o imagine fals despre copil n ochii mamei. Aceasta antreneaz deficiene cognitive i sociale la copiii neglijai, n condiiile n care mamele nu contientizeaz la timp semnificaiile anumitor comportamente. Competena matern a mamelor adolescente i a mamelor mai vrstnice a fost comparat minuios de o serie de autori (cf. Roosa, Fitzgerald i Carlson, 1982) sugerndu-se c unele diferene apar mai mult n perioada n care copiii sunt mai mari (2-4 ani). Aceste diferene in mai mult de suportul social, dect de vrsta mamei i se refer la nivelul cunotinelor maternale, atitudinilor i comportamentelor care joac un rol important n calitatea maternitii. Un alt studiu comparativ ntre mamele i taii adolesceni privind interaciunea lor cu nou-nscuii de 6-7 luni (cf. Lamb i Elster, 1985) demonstreaz anumite diferene. Astfel, mamele aveau o interaciune mai intens cu copiii, fa de tai, situaie care nu se observ printre mamele i taii mai n vrst. Studiile sunt contradictorii privind abuzul fizic i psihic al copilului de ctre printele adolescent, dar, se presupune c prinii adolesceni prezint un risc mai mare de a-i abuza copiii dect prinii aduli. Aceast atitudine poate fi ntreinut i de ali factori: sarcina neplanificat, naterea unui copil ilegitim, respingerea psihologic a copilului dup natere, naterea unui copil cu deficiene fizice, dorina de a avea un copil din motive iraionale (cf. Bolton, Ianer i Kane, 1980; Kinard i Klerman, 1980; Simkins, 1984).
53
Rodica Enache
Consecinele privind copilul prinilor adolesceni se refer la expunerea acestuia la un risc biologic i psihologic mai mare dect al copilului nscut din prini aduli. Astfel, la mamele adolescente, rata crescut a naterilor premature i greutatea sczut a copilului la natere (Baldwin i Cain, 1980) confirm aceast afirmaie. De asemenea, rata mortalitii la copiii nscui de adolescente o depete pe cea a copiilor mamelor peste 20 de ani. Cu ct vrsta mamei la natere este mai mic i se asociaz cu proveniena din medii srace, cu att riscul de a avea un copil subponderal este mai mare. Este foarte probabil ca un copil nscut de o mam pn la 15 ani s aib deficiene la natere: retardare mintal, diabet, handicapuri fizice i diverse malformaii congenitale asociate (SIMKINS, 1984). Rata crescut a deceselor copiilor la mamele adolescente poate fi pus i pe seama imaturitii acestora, neglijenei i lipsei dorinei de a asigura o ngrijire adecvat sugarilor, lipsei cunotinelor i a experienei de asigurare a unei diete corespunztoare copilului. Copiii adolescentelor mame prezint frecvent i alte caracteristici: -scoruri semnificativ sczute la testele de inteligen i la alte msurtori ale funciilor cognitive; -probleme de comportament, n special la sexul masculin; -o probabilitatea mai mare de a deveni printeadolescent n viitor; -o tendin mai mare la repetenie colar i dificulti n procesul de nvare; -tendina de a fi etichetai drept ncei (retardai) n procesul de dezvoltare, n special la sexul masculin; -probabilitatea de a avea experiena unui pattern familial deficitar (dup Baldwin i cain, 1980; Belmont i alii, 1980; Simkin, 1984)
54
Rodica Enache
Totui, dintr-o perspectiv mai larg nu att vrsta mamei la natere conduce la toate aceste consecine, ct efectul conjugat al tuturor factorilor menionai anterior. n Romnia putem observa creterea ponderii mamelor foarte tinere, cele mai multe necstorite i care nu doresc copilul. Copiii care prezint cel mai mare risc de a fi abandonai se nregistreaz, de regul, la mamele sub 20 ani; n ara noastr, ca n multe ri din Europa de Est, procentul naterilor pentru mame sub 20 ani a crescut cu 2,2% ntre 1989-1995. Proporia mamelor sub 20 de ani din totalul naterilor
Anul % 1989 15.1 1990 15.2 1991 16.9 1992 17.4 1993 18.4 1994 17.9 1995 17.3
Meninerea sistemului care ncurajeaz plasarea provizorie a copiilor n instituii, care se poate transforma n abandon. ntregul sistem facilita abandonul treptat, nencurajnd responsabilizarea prinilor pentru soarta propriilor copii. De alfel, nici sistemul legal nu conine prevederi care s susin responsabilitatea prinilor. Intrarea extrem de uoar a copilului n instituie, urmat de o separare progresiv de familie este o cauz important abandonului n condiiile actuale ale rii noastre. O asemenea soluie la problemele familiilor cu copii aflate n dificultate, produce o pierdere progresiv a legturii dintre familie i copil. Prinii nu-i viziteaz copiii, deoarece nu sunt ncurajai, dar i datorit posibilitilor materiale reduse ale acestora. n studiul menionat anterior se apreciaz c 2/3 din copiii aflai n leagne i secii de distrofici vor rmne n ngrijirea instituiilor pentru copii, numai 1/3 avnd posibilitatea s se rentoarc n familiile biologice sau extinse, s fie adoptai, preluai n plasament familial sau ncredinare.
55
Rodica Enache
Separarea pe termen lung a copilului de prini are consecine negative asupra dezvoltrii armonioase a copilului, generate de absena ngrijirii printeti, a dragostei i afeciunii acestora i a ntregului mediu familial, conducnd astfel la situaia n care aceti copii devin efectiv orfani, dei n realitate, ei au o familie. Lipsa unor servicii pentru mamele cu copii: cree, grdinie sau costul ridicat, descurajant al taxelor pentru acestea i inexistena unei reele de asisten medical de ocrotire care s ofere suport medical continuu. Lipsa serviciilor de asisten social care s acioneze n punctele cheie ale procesului abandonului: prevenirea abandonului; rentregirea n familie a copiilor plasai temporar n instituii; adopia sau plasamentul familial pentru copiii abandonai; suportul pentru o planificare familial responsabil, eficace i accesibil. Nu exist servicii sociale cu asisteni sociali profesioniti care s lucreze n cadrul maternitiilor, seciilor de distrofici, spitalelor pentru copii i colilor, pentru identificarea i acordarea de sprijin (financiar, material, psihologic etc.) familiilor care sunt n situaia de a-i abandona copiii, n vederea meninerii copiilor n familiile lor sau, dac aceasta nu este posibil, a stabilirii alternativelor care rspund cel mai bine intereselor superioare ale acestor copii. Situaia de abandon a copiilor ar putea fi evitat dac ar exista servicii sociale n care asisteni sociali profesioniti s ,,lucreze cu prinii care nu doresc/nu pot/etc. s-i creasc copiiii i, dup epuizarea tuturor alternativelor de a menine copilul n familia biologic, s existe posibilitatea acordrii consimmntului de ctre prinii biologici n vederea instituirii unei soluii n interesul copilului (adopie, plasament familial). Legislaia actual privind abandonul copiilor este i ea o surs care, n anumite privine, ncurajeaz abandonul i
56
Rodica Enache
scade responsabilitatea printelui pentru copil sau, cel puin, mpedic o soluie fireasc la existena sa de fapt. Legea 47/1993 ajut parial rezolvarea problemei copiilor abandonai, avnd o serie de limite. De exemplu, ea specific perioada de minim 6 luni n care prinii s-au dezinteresat, n mod vdit, de copil (,,prin dezinteres se nelege ncetarea oricror legturi ntre prini i copil, legturi care s dovedeasc existena unor raporturi printeti normale), n realitate existnd o mulime de situaii a cror rezolvare nu este specificat prin aceast formulare i care mpiedic clarificarea situaiei copilului. Iat cteva situaii de acest fel: prinii nu-i pot vizita copilul pentru c nu au posibiliti financiare, dei ar dori; sau prinii i viziteaz copilul la intervale foarte mari, doar pentru a menine dreptul de prini. Conform legii, acest copil nu poate fi declarat abandonat, el riscnd s rmn n instituie toat viaa. Alt problem este cea a copiilor abandonai n materniti, despre care se tie chiar de la natere c sunt abandonai, deoarece mamele lor fug imediat dup natere, fr s fi declarat adresa real unde locuiesc. Conform Legii privind declararea judectoreasc a abandonului, trebuie ateptat 6 luni pentru a putea declara abandonat un astfel de copil. n acest timp, copilul pierde orice legtur de ataament pe care ar putea s o creeze cu un adult (n cazul n care exist posibilitatea obinerii consimmntului mamei pentru adopie sau plasament i, ca urmare, copilul ar crete ntr-o familie), dezvoltarea sa ulterioar psiho-afectiv i social fiind grav afectat. O problem major pentru aceti copii o constituie lipsa certificatului de natere, ceea ce ngreuneaz adopia, plasamentul/ncredinarea sau trimiterea lui la o instituie pentru copii. Legislaia existent nu pune accentul pe responsabilitatea prinilor de a-i crete i educa proprii copii
57
Rodica Enache
i pe sprijinul ce trebuie acordat acestora i nici nu ofer posibilitatea acordrii consimmntului de la prinii biologici pentru adopie sau plasament familial, ca alternativ la forma actual de abandon. Se poate estima c sistemul juridic i instituional actual este extrem de deficitar n sprijinirea familiilor pentru evitarea abandonului copiilor i gsirea unor alternative prin care copiii s nu mai fie abandonai de ctre prini. Prognoza pentru viitorul imediat este mai degrab pesimist. Chiar dac numrul cazurilor de abandon din iniiativa prinilor va scdea, numrul copiilor preluai n grija public va crete. n momentul actual, numrul copiilor abandonai/separai de familia lor biologic este nc meninut artificial la un nivel mai sczut. Dei legea prevede necesitatea interveniei autoritii publice n situaiile n care familiile naturale nu ofer copiilor condiii satisfctoare de via i preluarea acestora n ngrijirea public, datorit dificultilor sistemului i, parial, dezorganizrii acestuia,asemenea preluri sunt doar excepionale. n condiiile n care autoritatea public i va asuma responsabilitile fa de drepturile copilului, numrul copiilor care vor fi preluai din familiile incapabile de a le oferi condiii minime acceptabile va crete. Prinii adolesceni nu sunt n msur s-i completeze propria lor educaie, nefiind capabili s-i satisfac nevoile economice, s-i asigure stabilitatea familial. Mamele adolescente tind: 1. s aib al doilea copil la doi ani dup primul i chiar mai muli copii la un interval de trei-cinci ani; 2. s-i creasc singure copilul (divorate sau vduve); 3. s aib probleme materiale; 4. s treac prin serioase probleme de familie. Taii adolesceni nu apuc s-i termine coala elementar, au mai puine ocazii de angajare i avansare n carier i potenial de ctig limitat.
58
Rodica Enache
Mamele i taii adolesceni deseori nu reuesc s se acomodeze cu trecerea rapid de la adolescen la responsabilitile unei noi familii, aa cum se ateptau. Datorit frustrrilor din adolescen, deseori ei nu pot face fa acestor responsabiliti. n noua familie apar greuti din ce n ce mai mari : nu se pot obinui cu noul statut, altereaz ntre cele dou stiluri de via i nu se pot alinia la regulile i responsabilitile impuse de apariia nou-nscutului. Ei se simt diferii de ceilali adolesceni, exclui din activitile normale vrstei i forai s adopte rolul unui adult n societate. Conflictele dintre dorinele lor i necesitile copilului i tolerana sczut la frustrri, tipic adolescenilor, vor contribui n viitor la stresul psihosocial al perioadei postnatale. Factorii ce influeneaz succesul tranziiei ctre rolul de prini responsabili: -experienele trite n familie ; -nivelul maturizrii psihice; -percepia i rspunsul la impactul cu responsabilitile lor ca prini n propriile planuri de via ; -capacitatea de a cuta i accepta ajutorul altora.
3.4. Studiu privind consilierea gravidelor n vederea asumrii rolului matern n planul personalitii feminine, odat cu perioada graviditii se dezvolt anumite tipuri de comportamente materne anticipativ-proiective adecvate viitorului rol social. Aportul unui psiholog n consilierea gravidelor se justific deoarece adoptarea i exercitarea parial a acestor tipuri de comportamente ar aduce grave prejudicii femeii precum i familiei n evoluia ei.
59
Rodica Enache
Din aceast perspectiv ne-am propus ntr-un studiu realizat de noi n anul 2000 ca prim obiectiv stabilirea tipurilor de comportamente materne anticipativ-proiective specifice categoriilor de gravide studiate: gravide la prima sarcin cu vrste sub 20 de ani; gravide la prima sarcin cu vrste ntre 21-28 de ani; gravide la a doua sau la a treia sarcin ; gravide la prima sarcin cu vrste peste 30 de ani; gravide care au urmat un tratament de fertilizare. Un alt obiectiv al cercetrii se refer la modalitile de consiliere, posibil a fi utilizate de ctre psihologi n activitatea cu diferite categorii de gravide, urmrind cteva dimensiuni care vizeaz principalele funcii n dezvoltarea femeii i evoluia familiei: -rolul sexual-afectiv i procreativ care satisface funcia de intercomunicare i interaciune bio-afectiv i procreativ a cuplului; -rolul parental educativ care satisface funcia de ngrijire, cretere i educare a copiilor; -rolul organizatoric-administrativ care satisface funciile de interaciune i decizie n sfera economicomenajer, igienico-sanitar, loisir; -rolul relaional i de integrare social a cuplului n grupul de apartenen (familie extins, prieteni, colegi, vecini) precum i de integrare civic-profesional. S-au utilizat n studiul nostru urmtoarele metode i tehnici: metoda anchetei pe baz de chestionar; tehnica inteviurilor paralele focalizate pe problematica particular a subiecilor investigai: femei gravide i tinere cstorite fr copii; metoda observaiei: observarea conduitei expresive a gravidelor n raport cu coninutul celor relatate (omisiuni, pauz, ton, mimic, pantomimic, flux verbal i ideativ, tensiune afectiv, etc) Au fost investigate urmtoarele categorii de gravide din oraul Constana: gravide la prima sarcin cu vrste sub 20 de
60
Rodica Enache
ani, gravide la prima sarcin cu vrste ntre 21-28 de ani; gravide la a doua sau la a treia sarcin cu vrste ntre 20-28 de ani; gravide la prima sarcin cu vrste peste 30 de ani; gravide care au urmat un tratament de fertilizare, n total 80 de gravide. Rezultatele cercetrii i concluzii Cuplul, indiferent de stadiul dezvoltrii sale (etapa acomodrii, sau a cristalizrii) exist prin simultaneitatea diveselor tipuri de interaciuni. Ele angreneaz ntr-un mecanism de armonic sau dizarmonic funcionare cele dou roluri conjugale (cel feminin i cel masculin). Din rspunsurile subiecilor investigai putem analiza percepia i estimarea acestora cu privire la rolul familiei n societatea romneasc: 65% consider c societatea romneasc descurajeaz formarea familiilor, comparativ cu 35% dintre subieci care consider c societatea romneasc ncurajeaz formarea familiilor. De asemenea, referitor la necesitatea copiilor ntr-o familie, 80% dintre subieci consider necesar prezena copiilor n familie, comparativ cu 20% dintre subieci care nu consider necesar prezena copiilor n familie. n privina vrstei optime a femeilor pentru naterea primului copil raporturile procentuale sunt urmtoarele: 2%consider vrsta optim pentru naterea primului copil ntre 1518 ani; 8%- consider vrsta optim pentru naterea primului copil ntre 19-21 ani; 60%- consider vrsta optim pentru naterea primului copil ntre 22-26 ani; 10%- consider vrsta optim pentru naterea primului copil ntre 26-30 ani; 18%consider vrsta optim pentru naterea primului copil ntre 3035 ani; 2%- consider vrsta optim pentru naterea primului copil la peste 35 de ani. Se poate nregistra o ridicare a pragului de estimare a vrstei pentru naterea primului copil, invocndu-se factori
61
Rodica Enache
economici, materiali (lipsa unei locuine, a unui loc de munc al soului) i mai puin cei biologici referitori la maturizarea bio-fiziologic i sexual. Parturientele consider doar n proporie de 30% c serviciile de asisten medical ofer condiii optime pentru femeile gravide i naterea copiilor, comparativ cu 67% dintre acestea care se tem pentru condiiile n care vor aduce pe lume un copil, n special cele care provin din mediul rural. 3% dintre gravide susin c nu cunosc condiiile din spitale dar se tem pentru momentul naterii i serviciiile oferite de asistena medical. Femeile intervievate consider c alturi de serviciile medicale, n meninerea strii de sntate biopsihic a femeilor gravide i a copiilor acestora, un rol important l pot ocupa serviciile psihologice i de asisten psihoeducaional. 68 % dintre ele consider necesar funcionarea unor cabinete de consiliere marital, comparativ cu 22% care nu justific necesitatea acestor cabinete, argumentnd c nu cunosc scopul i activitile acestora. Urmrind o analiz parial a rspunsurilor obinute la chestionarul aplicat gravidelor, pe baza dimensiunilor propuse, vom analiza tipurile de comportamente materne anticipativproiective dezvoltate de acestea, precum i cteva disfuncii. Aa cum putem observa din analiza rspunsurilor, realizarea rolului afectiv-sexual i procreativ este condiionat, pe de o parte, de calitatea, profunzimea i constana tririlor i sentimentelor erotice n cuplu, pe de alt parte, de aptitudinea i disponibilitatea relaional, de a le comunica i de a le face simite i cunoscute mutual. Raportul autentic-aparent n iubire, neleas ca o comunicare sexual-afectiv determin esenial cursul interaciunilor de tip armonic i dizarmonic n diada conjugal. Dorina ambilor parteneri de a avea copii cel puin n primii ani de csnicie constituie un indicator cert al satisfaciei
62
Rodica Enache
conjugale, n timp ce manifestarea acestei dorine unilateral (doar la unul dintre parteneri) exprim o incomplet maturizare a sentimentelor de iubire i a satisfaciilor senzitiv-sexuale la cellalt partener. n cazul acestor cupluri disfuncionale pot fi relevate i alte aspecte semnificative: -un nivel sczut al comunicrii i satisfaciei erotice i sexuale, datorat persistenei unor atitudini negative n raport cu procreaia, ca urmare a unor deficite n asumarea matur a rolurilor sexuale i parentale (teama de sarcin i respingerea ideii de a avea copii mpieteaz major bunul mers al relaiilor conjugale la cca. 1/3 dintre femei avnd consecine inhibitive i asupra comportamentului erotic i sexual al brbailor, muli dintre ei fiind tributari aceleiai concepii; -atitudinile imature antiprocreative ale unuia dintre soi mpieteaz asupra comportamentului procreativ i al nevoii de autorealizare prin procreaie a celuilalt so, avnd n cazul apariiei copiilor consecine disfuncionale conjugale i parentale, uneori de mare gravitate, cu rsunet psihopatogen, mai ales n cazul copiilor nedorii. Avnd n vedere nsemntatea deosebit a dezechilibrelor create ntre trebuinele, opiunile i posibilitile procreative ale soilor, vom releva unele consideraii i exemplificri asupra acestui aspect. Experiena clinic i datele unor cercetri au relevat faptul c diadele n care unul dintre soi i dorete copii iar cellalt se situeaz pe poziii adverse (tacite sau dezvluite) sunt frecvent predispuse la eec marital; relaia conjugal degenereaz n aceste cazuri ntr-o semicsnicie sau chiar ntro pseudo-cnicie, soii desfurndu-i viaa ulterior mai mult pe principiul vieilor paralele acumulnd perpetuu frustraii, trind frecvent dramatica sciziune dintre ipostaza de neneles i ipostaza de trdat (el nu m mai iubete pentru c nu-i fac un copil; deci el nu m iubete pe mine, ci posibilitatea de a-i face
63
Rodica Enache
un copil, sau ea nu m mai iubete pentru c nu vrea s fac un copil cu mine; dac l-ar face ar fi o dovad a contrariului, sau eu nu vreau un copil pentru c el, (ea) m-ar neglija apoi. Toate aceste opinii formulate astfel relev defecte de intercunoatere i intervalorizare ca i o capacitate efectiv de druire, de recompensare i susinere mutual, limitat, imatur. n astfel de cupluri se ajunge destul de rapid la destrmarea modelului afectiv-sexual i comunicaional iniial, conflictul fiind iminent, adesea conducnd fie la conduite adulterine, fie la divor, cu excepia cazurilor n care unul dintre soi l ctig emoional pe cellalt de partea sa. n situaiile n care la insistenele unui so sau prin hazard biologic, apare totui un copil, nedorit iniial de cellalt so se observ unele modificri de atitudine n conduita marital fie n sens pozitiv prin trezirea instinctului parental i a necesitii de exercitare a rolului materno-patern odat cu apariia copilului), fie n sens negativ prin accentuarea atitudinilor ostile, indiferente i retractil-neimplicative fa de partener i chiar fa de copil. Adesea, mai ales n cazul mamelor, substituirea investiiei afective pentru so prin noua investiie afectiv pentru copil devine exclusiv i prin aceasta, cu consecine educative nefaste pentru copil. Putem deosebi chiar din analiza rspunsurilor oferite de gravide trei etape psihologice corespunztoare evoluiei sarcinii. Acestea sunt: primul trimestru-acceptarea sarcinii; al doilea trimestru-acceptarea copilului; al treilea trimestru-pregtirea pentru a fi printe. Dup cum susin gravidele, un punct crucial al sarcinii este momentul nsufleirii, atunci cnd femeia simte micarea ftului. Pn cnd nu experimenteaz ea nsi aceast dovad a existenei copilului, ea tinde s cread despre viaa din
64
Rodica Enache
interiorul ei c este o parte integrant a sa, mai degrab dect o fiin cu o nou via. Gravida tie c n pntecul ei este o fiin vie, mnnc pentru a-i ntmpina nevoile i ia vitamine pentru a-l ajuta s creasc, dar se pare c accept c este doar o alt parte a corpului ei. Odat cu momentul nsufleirii ea va ncepe s-i dea copilului o identitate. O situaie marital aparte care antreneaz o dramatic dinamic interpersonal alimentnd conflictul latent prin frustraii mutuale, o constituie situaia n care soia nu poate da natere unui copil (sterilitate primar sau secundar), ceea ce contravine att aspiraiilor ei, soului sau ambilor. Dup o perioad de obicei de tensiune, nvinuiri reciproce care acutizeaz conflictul de comunicare i permanentizeaz reproul i autoculpa ca formul maximal redundant, relaia marital se stabilizeaz de obicei fie ntr-o formul uor dizarmonic, fie dimpotriv ntr-o excesiv cooperare i susinere reciproc, solidaritate diadic adesea sub semnul unor complexe sociale ale cuplului ca ntreg. Soii i modeleaz concomitent intensitatea tririlor frustrante pe linia rolurilor materno-paterne, fie sublimndu-le printr-o modificare a esenei propriei lor relaii afective (devenit un simulacru al relaiei mam-copil, tat-copil) fie printr-o substituire mai realist i matur: nfierea unui copil. n unele cazuri, adoptarea unui copil constituie o soluie dezirabil doar pentru unul dintre soi. Din acest motiv, dinamica relaiei maritale ulterior poate prezenta meandre imprevizibile cu posibilitatea perturbrii relaiilor armonice. Din rspunsurile femeilor intervievate am selectat cele mai frecvente probleme pe care acestea le-au ntmpinat n perioada graviditii n rezolvarea crora consider util ajutorul unui consilier familial.
65
Rodica Enache
Aciunile de consiliere i asistena psihoeducaional prenatal se pot organiza avnd n vedere urmtoarele coordonate: 1. acceptarea normal a sarcinii 2. interpretarea de roluri; 3. mecanismul introspecie-proiecie-respingere; 4. rspunsurile emoionale la sarcin; suferina i narcisismul. 1. Acceptarea normal a sarcinii poate fi perturbat de o serie de factori, evenimente sau idei preconcepute cu privire la sarcin. De exemplu: -sarcini multiple; -copii nscui la interval de 10-12 luni unul fa de cellalt; -schimbri de domiciliu n timpul sarcinii sau perioadei copilului nou-nscut implicnd nevoia de a stabili noi relaii sociale sau de a gsi noi persoane de sprijin; -desprirea de familie sau revenirea la aceasta din considerente economice ntr-o perioad critic pentru mam i copil; -pierderea neateptat a siguranei prin pierderea locului de munc de ctre so sau de ctre femeia nsrcinat; -infidelitatea marital descoperit n perioada prenatal; -boala proprie, a soului sau a unei rude care astfel trebuie ngrijit ntr-o perioad critic; -pierderea soului sau tatlui copilului aproape de perioada prenatal; -conceperea i derularea unei sarcini asociat cu pierderea unei persoane cu care exista o legtur foarte important;
66
Rodica Enache
-avorturi anterioare; perioade de sterilitate, nateri trecute traumatizante; pierderea copiilor anteriori; -complicaii n sntatea femeii nsrcinate; prieteni apropiai sau rude cu copii cu probleme; -suprapunerea conceperii copilului cu o serie de experiene devalorizante. 2. Interpretarea de roluri Ca parte a nevoii feminine de interpretare de roluri n timpul sarcinii, gravidele ntervievate au artat c sunt atrase ntr-o lume n care se vorbete despre bebelui. Din aceast perspectiv ar fi util participarea cuplurilor la cursuri educative pentru viitorul rol de printe (coala prinilor). Participarea la astfel de cursuri va ajuta cuplul s accepte sarcina, s imite roluri, sau s-i dezvolte anumite modele sau patternuri educaionale i comunicaionale. 3. Mecanismul introspecie-proiecie-respingere Acest mecanism a fost descris mcar parial, dac nu n totalitate de multe dintre gravidele intervievate. Mecanismul presupune iniial contientizarea de ctre femeie a nevoii sale de a nva s fie mam; (introspecie), apoi ea i poate gsi un model de mam printre prieteni sau rude cu copii mici (proiecie). Comportamentul modelului de rol este observat ndeaproape. Mama se transpune ea nsi n rolul modelului pe care l-a ales. Dac purtarea celeilalte femei pare s i se potriveasc viitoarei mame, ea i va aduga comportamentul la repertoriul propriu de cunotine. Dac n schimb, purtarea nu pare s i se potriveasc, femeia aleas drept model a fost prea dur cu copiii si sau prea indulgent, viitoarea mam va nltura acest model (respingere). Gravida are nevoie de o confruntare cu
67
Rodica Enache
modele bune pentru a-i putea gsi un rol matern care s merite s-l integreze n propriul comportament. 4. Rspunsurile emoionale la sarcin O mare parte din reaciile femeii la sarcin sunt ambivalente. Ea dorete sarcina i totui nu se bucur de ea. Modificrile de stare general la femeile gravide sunt frecvent ntlnite, parial ca o manifestare a narcisismului specific perioadei, (sentimentele sale sunt uor de rnit de remarci care pn acum ar fi fcut-o s rd), parial ca o consecin a creterii cantitii de hormoni. Interesul viitorilor prini n privina exercitrii rolului parental educativ care satisface funcia de ngrijire, cretere i educare a copiilor poate fi analizat plecnd de la rspunsurile acestora. Majoritatea gravidelor, n special cele aflate la naterea primului copil (75%) consider c n viitor controlul i educaia copiilor vor reveni n mare msur ambilor parteneri n mod egal, spre deosebire de cazul gravidelor aflate la naterea celui de-al doilea sau al treilea copil care sunt contiente c aportul cel mai mare n ngrijirea i educaia copiilor mai ales n primii ani de via le revine exclusiv mamelor. Rolul organizatoric-administrativ satisface funciile de interaciune i decizie n sfera economico-menajer, igienicosanitar, loisir. Rolul relaional i de integrare social a cuplului n grupul de apartenen (familie extins, prieteni, colegi, vecini) precum i de integrare civic-profesional este dezvoltat n mic msur n cuplurile n care gravida se afl n ultimile luni de sarcin, ea prefernd s-i orienteze preocuprile spre amenajarea ambientului i pregtirea pentru naterea copilului.
68
Rodica Enache
Putem identifica urmtoarele comportamente care indic o familie echilibrat i adaptat: 1. Abilitatea de a participa la nevoile fizice, emoionale i spirituale ale familiei. 2. Abilitatea de a fi receptiv la nevoile membrilor familiei. 3. Abilitatea de a transmite celorlali ideile i sentimentele. 4. Abilitatea de a oferi sprijin, siguran i ncurajare. 5. Abilitatea de a iniia i a menine relaiile interumane. 6. Capacitatea de a menine i crea relaii constructive i responsabile n cadrul comunitii. 7. Abilitatea de a se maturiza cu/i prin intermediul copiilor. 8. Abilitatea de a-i exercita rolurile n cadrul familiei ntr-un mod flexibil. 9. Abilitatea de autoajutorare i de acceptare a ajutorului din partea celorlali atunci cnd este necesar. 10. Capacitatea de a primi i oferi respect membrilor familiei i celorlali. 11. Abilitatea de a folosi situaiile de criz, ca mijloc de dezvoltare. 12. Preocuparea pentru unitatea i loialitatea familial i pentru cooperarea interfamilial. n concluzie, putem afirma c asumarea contient i matur a rolului afectiv-sexual, procreativ i parental constituie un obiectiv important al educaiei, psihologiei i psihosociologiei relaiei conjugale, viznd maturizarea i dezvoltarea afectiv corespunztoare a adulilor, profilaxia i
69
Rodica Enache
corecia terapeutic a deficitelor conjugale biopsihosociale, n strns legtur cu disciplinele medicale de profil. Cercetarea a relevat nevoia crescut de educaie profamilial i n special procreativ i proparental n cazul cuplurilor n general i a celor disfuncionale n special a cror evoluie dizarmonic implic frecvent aceste aspecte, cu importante consecine pentru sntatea fizic i psihic a indivizilor, ca i pentru comportamentul demografic i problema natalitii n general. 3.5. Riscurile maternitii dup 35 de ani n general, riscurile de a avea un copil dup vrsta de 35 de ani au fost pn acum descrise n general, n termeni exagerai. De fapt, o serie de studii recente, fcute de clinici cu renume n SUA demonstreaz c pentru o femeie sntoas aceste riscuri sunt minime. Ceea ce constituie factorul cel mai important este sntatea mamei nainte de a deveni nsrcinat. Aceasta este o veste foarte bun pentru c este un lucru care poate fi inut sub control. Orice femeie peste 35 de ani care dorete s devin mam trebuie s se supun unor teste medicale. Doctorul poate face o analiz a istoriei medicale a familiilor ambilor viitori poteniali prini i poate eventual identifica pericole care pot afecta sntatea mamei sau a copilului dorit. Cu alte cuvinte, femeile dup 35 de ani sunt, n timpul sarcinii, mai des supuse riscului de a dezvolta diabet, hipertensiune arterial sau probleme ale placentei (cnd placenta se afl situat foarte jos n uter, acoperind parial sau complet cervixul). Aceste cazuri necesit monitorizare atent i pot necesita o diet special din partea mamei putnd eventual avea consecine serioase pentru sarcin.
70
Rodica Enache
O alt problem este aceea c riscul de a avea un copil cu un defect genetic crete odat cu vrsta mamei. De exemplu, riscul sindromului Down crete astfel: -un copil din 885 afectat la mame de 30 de ani; -un copil din 365 afectat la mame cu vrsta de 35 de ani; -un copil din 109 afectat la mame cu vrsta de 40 de ani; -un copil din 32 afectat la mame cu vrsta de 45 de ani. Femeile n vrst de aproape 40 de ani, vor trebui s ia serios n considerare testarea genetic deoarece riscul defectelor genetice la un eventual copil sunt destul de ridicate. Deoarece anormalitile cromozomiale sunt cele mai comune cauze care conduc la pierderea sarcinii, riscul pierderii sarcinii crete de asemeni odat cu vrsta. n continuare, majoritatea studiilor dovedesc un grad mai ridicat de nateri prin cezarian la femeile peste 35 de ani, dei cauzele clare nu sunt cunoscute. Cel mai mare obstacol pentru femeile peste 35 de ani l constituie ns fertilitatea. O femeie ajunge la apogeul feritilii ntre vrsta de 20 i 24 de ani. La femeile cu vrsta cuprins ntre 35 i 39, fertilitatea este un sfert din capacitatea maxim. La femeile cu vrsta ntre 40 i 45, ansa de a deveni nsrcinat este cu 95% mai mic dect a unei femei de 20-25 de ani. Chiar i cu tratamente speciale ca fertilizarea in vitro, femeile au mai multe probleme de procreere odat cu naintarea n vrst.
71
Rodica Enache
Capitolul 4 Comportamentele parentale i efectele acestora 4.1. Patternurile de ataament Dup cum arat E. Fromm, iubirea, ca model de comunicare n planul vieii afective a familiei, reprezint un rspuns la problema existenei umane. Autorul abordeaz iubirea att din perspectiva relaiilor familiale: iubirea matern, iubirea freasc, din perspectiva dezvoltrii sanogene a individului: iubirea erotic, dar i din perspectiva spiritual: iubirea de sine i iubirea de Dumnezeu. Dintre acestea, iubirea matern constituie un sentiment care se dezvolt treptat, ncorpornd cel puin trei elemente componente: a) iubirea fulgertoare pentru copilul care se nate Aceasta este o iubire care ine de afectivitatea incontient i care se declaneaz ca un element surprinztor de ndat ce se anun ntlnirea cu copilul. Prinii care triesc decesul copilului n aceast perioad sau care i-l abandoneaz triesc o durere profund i sunt greu de consolat. b) Identificarea narcisic Totdeauna prinii identific asemnri ntre ei i copii recunoscndu-se n copii, astfel nct iubirea de copil este i o iubire de sine. Identificarea cu copilul pune stpnire pe Eul mamei, care uit de sine, subordonndu-se copilului. c) Ataamentul matern Noiunea de ataament a fost introdus n anul 1969 de ctre J. Bowlby i apoi de ctre M.D. S. Ainsworth, prin aceasta aducndu-se o enorm contribuie la explicarea dinamicii interaciunii prini-copii.
72
Rodica Enache
n concepia acestor autori, termenul de ataament ar putea fi definit ca o relaie emoional creat ntre doi indivizi, n care fiecare investete energie emoional, unul n folosul celuilalt i se manifest prin nevoia reciproc de apropiere. Prinii nva s-i iubeasc copiii i copiii nva s-i iubeasc prinii. Identificat i la unele specii de animale, ataamentul exprim o trebuin primar asemntoare trebuinei sau instinctului de autoconservare. Ataamentul brusc care se instaleaz imediat dup natere ntre mam i nou nscut se numete n literatura de specialitate bonding, termen propus de medicii pediatri Klauss i Kennell n anul 1972. Relaia prini copii se supune tuturor legilor comunicrii umane i cunoate un dublu sens. Versantul parental precoce este cunoscut sub numele de ataament precoce sau bonding iar versantul copil (rspunsul acestuia la afeciunea prinilor) este cunoscut sub numele de ataament. Se consider c primele zile dup natere, constituie o perioad optim pentru realizarea interaciunii mam-copil, mama fiind pregtit biologic, psihologic i social pentru aceasta. S-a vorbit chiar de o anumit perioad senzitiv a mamei, care este plasat n primele sptmni dup natere, timp n care adaptarea mutual ntre mam i copil are loc foarte rapid. Bonding-ul este un proces care se instaleaz imediat dup natere, proces prin care prinii devin brusc extrem de ataai de copil i percep c este al lor pentru ntreaga via. Acest proces pare favorizat de contactul direct dintre tegumentele copilului i ale prinilor, de aa numitul contact piele pe piele, precum i de privitul ndelungat al copilului. Imediat dup natere mama este apt psihologic i biologic pentru aceast relaie nou.
73
Rodica Enache
Ca o reacie la dragostea prinilor, copilul i dezvolt ataamentul fa de prini, care ar putea fi definit ca gestul reciproc al copilului de a-i iubi prinii. Ataamentul copilului se dezvolt progresiv i este evident n jurul vrstei de un an. Calitatea ataamentului variaz i reflect calitatea relaiei mam-copil din perioadele anterioare. n ultimul deceniu s-a vorbit foarte mult despre bonding i despre calitatea relaiei mam-copil pentru restul vieii care ar ine de interaciunea precoce mam-copil. Se recomand ca i tatl s asiste la naterea copilului, s fie prezent chiar n sala de nateri, s fie implicat psihologic n actul naterii, s fie un martor precoce al venirii copilului pe lume. S-a demonstrat c includerea tatlui n actul naterii ar avea un efect pozitiv, acesta simindu-se astfel mai angajat n ngrijirea viitoare a copilului. Rolul tatlui nu poate fi neglijat n dezvoltarea ulterioar social i cognitiv. Dac tatl este suficient de interesat de copil, el va fi rspltit pe deplin prin ataament din partea acestuia. Beneficiul unei legturi strnse ntre mam i nou nscut se soldeaz cu o dezvoltare ulterioar mai bun a copilului, care ar putea fi demonstrat la distan de ani fa de momentul naterii. Primele interaciuni precoce ntre copil i mam i modificrile de comportament ale tinerelor femei devenite mame, indiferent de gradul lor de cultur sunt pentru cercettori extrem de interesante. S-a constatat c femeile care au petrecut 12 ore n compania nou-nscuilor lor n primele dou zile de via au avut mai puine incidente legate de calitatea relaiei mamcopil. Crescnd interaciunea precoce se reduc cazurile de maltratare a copiilor de la 3% la 1,5%. Calitatea ngrijirii copilului poate fi compromis n mod nedorit dac nu se va utiliza tot ceea ce se tie azi despre bonding. n lumina acestor date se pot discuta consecinele separrii precoce mam- copil (nou nscut), impuse de rigorile medicale (cf. Ciofu, C.)
74
Rodica Enache
Scderea mortalitii i morbiditii perinatale prin intervenia factorilor medicali s-a soldat cu interferarea legturii psihologice precoce ntre mam i copil. Separarea precoce mam-copil cu scopul de a acorda ultimului ngrijiri speciale (mai ales dac este imatur, traumatizat, infectat) are evidente avantaje medicale dar nu i psihologice. Ataamentul se refer la relaia care se creeaz ntre copii i mam dar i ntre copil i o alt persoan care l ngrijete (mama, ali membri ai familiei, personal medical). Este vorba att de o relaie fizic ct i de o relaie social, ca i cum copilul ar napoia prin sentimente ceea ce a primit din partea prinilor care l-au ngrijit cu dragoste i cldur. Popularitatea noiunii de bonding nu pare a avea o baz tiinific evident, dar ea a fost acceptat de lumea medical i mai ales promovat de psihologi deoarece accentueaz umanizarea practicilor legate de actul naterii. n detrimentul tehnicizrii excesive a acestui act fiziologic cu care toat lumea este de acord de principiu, bonding-ul este necesar dar nu suficient, pentru a asigura un comportament parental adecvat, de durat. Naterea copilului, practicile de ngrijire, relaia mamcopil i dezvoltarea copiilor sunt fenomene umane complexe, pentru care nu exist uniti de msur adecvate. Psihologii arat c dezvoltarea cognitiv a copilului, interaciunea mam copil, durata perioadei alimentaiei la sn i riscul unui copil de a fi maltratat de ctre familie depind de tipul legturii dintre copil i mam din primele 10 zile de via. Exist diferene de lung durat ale interaciunii mamcopil care pot fi atribuite unor variate experiene din momentul naterii, unor contacte mai lungi sau mai scurte cu copilul. Ataamentul leag mama i copilul printr-o multitudine de canale de comunicare: fiziologice, senzoriale, empatice, comportamentale cldind iubirea mutual dintre ei.
75
Rodica Enache
Pentru adaptarea la situaia de prini, tinerii trebuie ajutai i ncurajai. De la expectana idealizat privind aspectul copilului, la situaia real a copilului propriu, pe care trebuie s nvee s-l iubeasc, prinii parcurg experiene cu semnificaie deosebit pentru coeziunea i unitatea familiei. Temperamentul i starea de sntate a copilului pot influena comportamentul parental, calitatea i durata interaciunilor precoce. Deosebirile de temperament ntre prini i copii sunt frecvente i chiar, cel mai entuziast printe are nevoie de timp ca s se adapteze la solicitrile permanente ale copilului. Bonding-ul copilului prematur este mai dificil. Pstrarea acestuia n incubator nu permite contacte fizice de durat. Alimentarea lui prin gavaj ntrzie crearea unei legturi benefice cu mama n timpul alimentaiei naturale. Privit prin pereii incubatorului, prematurul este puin atractiv pentru familie. Prinii avertizai de medic asupra fragilitii lui, asupra posibilitii morii acestuia, sunt ocai, dezorientai nepregtii psihologic pentru aceste evenimente. ncurajarea contactului inclusiv fizic ntre copilul prematur i prinii acestuia trebuie promovat chiar n seciile de terapie intensiv, n ciuda unor considerente epidemiologice care se opun acestei atitudini. Metoda de meninene a nou-nscutului n aceeai camer cu parturienta (rooming-in) are efecte favorabile asupra legturii precoce mam-copil care ncepe nc din maternitate. Bonding-ul ntre prini i copilul handicapat este o piatr de ncercare i este foarte mult ngreunat. Printele trebuie s-i modifice brusc expectanele, de la copilul ideal la cel real. Afectarea regiunii faciale prin malformaii la acest nivel mpiedic o relaie psihologic normal mai ales dac intervin ca de obicei i dificulti n alimentarea acestuia, prilej suplimentar de stress i tensiune pentru cuplul parental. Aspectul neobinuit al feei copilului (care asigur
76
Rodica Enache
comunicarea) l face puin atractiv i legtura psihologic cu aceast fiin se face cu dificultate. Ataamentul prinilor apare mai precoce, nc din timpul sarcinii pentru prinii biologici sau n perioada de ateptare pentru prinii adoptivi. Ataamentul copilului se nate ulterior din i ca efect al interaciunii cu prinii. n perioada prenatal ataamentul depinde de calitatea relaiilor conjugale, starea emoional a mamei, predicia unui suport social i financiar adecvat. n perioada post-partum, ataamentul precoce depinde de adaptarea mamei la cerinele copilului, comportamentul interactiv al diadei mam-copil, starea emoional a mamei, felul n care nou nscutul corespunde ateptrilor ei, suportul psihologic oferit de so, restul familiei, temperamentul copilului, suportul social oferit de colectivitate. Studii psihologice foarte complexe efectuate n SUA au dovedit pe loturi semnificative de femei gravide c n luna a opta de sarcin 52% dintre femei pot fi considerate foarte ataate, doar 7,8 % ndeplinesc criterii pentru a fi calificate puin ataate. La o lun dup natere procentele devin de 59, 2% mame foarte ataate, i doar 3,2 % puin ataate (diferenele n procente revin categoriilor intermediare). Studiul a dovedit c ataamentul precoce nu este predictiv pentru calitatea ataamentului din perioada de vrst 1-3 ani. ncrederea, optimismul prinilor, autostima i relaia bun a prinilor cu proprii lor prini au un rol pozitiv n dezvoltarea unui ataament adecvat. Odat cu naterea copilului se dezvolt patternuri de comportament sau de comunicare ntre nou-nscut i prinii acestuia denumite generic patternuri de ataament. Ataamentul este unul dintre sistemele de securizare cele mai importante ale fiinei noastre indiferent din perspectiva n care l analizm.
77
Rodica Enache
Ataamentul exprim nevoia uman de siguran, nucleul bazal de ncredere pe care se vor sprijini linitea, echilibrul i confortul nostru interior. Ataamentul exprim tendina copilului de a cuta apropierea altor persoane i de a se simi protejat n prezena acestora. Dup cum sustine psihanalistul Bowlby, iniiatorul primelor experimente n acest domeniu, ataamentul uman joac un rol vital: este prezent n viaa omului din leagn i pn la moarte. Cele mai multe cercetri la oameni pe tema ataamentului au constat n: Studierea diferenelor existente ntre copii n ceea ce privete sentimentul de securitate oferit de ataamentul fa de mam; Analiza legturilor existente ntre aceste diferene i modelele de interaciune timpurie mam-copil, trsturile temperamentale ale copilului sau ambele. Mary Ainsworth, una din colaboratoarele lui Bowlby a desfurat observaii extensive asupra copiilor i mamelor din Uganda i SUA dezvoltnd ulterior un procedeu de laborator pentru evaluarea ataamentului bazat pe securitate al unui copil de la vrsta de 12-18 luni, procedeu denumit situaia strin. Experimentul i propune s studieze modul n care copii foarte mici i mamele lor fac fa unor situaii standardizate de separare i reunire. n funcie de modul n care se comport n situaie putem analiza 3 patternuri de ataament la copil: securizant, evitant i ambivalent sau anxios. Copiii clasificai ca securizai cutau contactul cu printele n momentul n care se simeau ameninai, protestau n momentul separrii i se relaxau de ndat ce printele se ntorcea. S-a constatat de asemenea c prinii acestor copii erau ateni la nevoile copiilor lor.
78
Rodica Enache
Copiii cu ataament bazat pe insecuritate: evitant artau un disconfort minim sau nu se artau suprai n timpul separrii de printe. Dup ntlnire ei evitau contactul cu acesta chiar dac printele ncerca n mod repetat s restabileasc contactul. Copiii clasificai ca ambivaleni sau anxioi manifestau un stres notabil dup separare i dei cutau contactul cu printele, dup ce acesta revenea, nu se relaxau. Ei continuau s plng sau s se agite, cutnd contactul fizic i respingndu-l n acelai timp. Pentru aprecierea ataamentului se recomand utilizarea a 3 arii de observaie: 1. Contactul fizic, manipularea exploratorie, interaciunea de micare i atingere. Se urmrete modul n care se face ajustarea poziiei mamei i respectiv a copilului, pentru ca fiecare dintre ei s se simt mai confortabil, mngierea (atingerea tactil), msura n care prinii au tendina de a se aeza n faa copilului i de a-l lua n brae. 2. Interaciunea vizual: privirea n ochi, obinerea unui zmbet de la copil, 3.Interaciunea vocal: n ce msur printele devine alert la semnalele vocale ale copilului, cum sunt acestea imitate, ntrite, apreciate. Copilul orb este foarte sensibil la mngiere. Trebuie neles c lipsit de posibilitatea de explorare a mediului cu privire i lipsit de posibilitatea de micare, el st n ntuneric, complet dezorientat. Contactul tactil, luarea n brae, vorbirea cu ton cald sunt metodele de creare a unei legturi psihologice. Curnd, copilul va zmbi mulumit la auzul vocii mamei. ncepnd cu luna a 2-a de via, sugarul zmbete ,,discriminatoriu oricrei persoane care se apropie cu cldur i nelegere de el. Rspunsul pozitiv al fiecrei persoane servete ca o ncurajare. Abia dup vrsta de 3 luni, sugarul i
79
Rodica Enache
recunoate i le rspunde n mod preferenial. El zmbete i gngurete dac i prinii i zmbesc i vorbesc. n jurul vrstei de 6 luni, copilul ncepe s dezvolte ataament specific, fa de anumite persoane, respect persoana care l ngrijete i l hrnete i care, de obicei, este mama. La vrsta de 6-8 luni sugarul protesteaz dac persoana de care este ataat l prsete. Aceast relaie este cu att mai vehement, cu ct ataamentul este mai strns i cu ct copilul este mai intolerant la frustrare (depinde de temperament). n prezena ,,persoanei preferate , care, de obicei, este mama (dar poate fi i o bunic) copilul se simte mai ataat; el manifest o senzaie de siguran i confort n prezena unei persoane cunoscute. Cea mai bun dovad este expresia de bun dispoziie, plcere cu care se joac i cu care exploreaz mediul cnd este n braele mamei. Sugarul nu simte frica n faa unei persoane strine, ci este mai mult circumspect, avnd rspunsuri nedifereniate pentru persoanele care nu-i sunt familiare. Frica se manifest abia la 9-10 luni i este dependent de diferite situaii, mai puin evident n prezena prinilor i mai profitabil dac copilul este ncurajat de figuri strine. ntre 1 i 3 ani, domin ataamentul fa de mam i frica fa de strini. Copilul a nceput s manifeste ataament selectiv fa de ali membri ai familiei (tat, bunici, frai); uneori cercul lor este extins la trei-patru persoane. Acest ataament i confer securitate i i reduce anxietatea. Dei tatl poate fi preferat pentru interaciunile avnd ca tem jocul, mama rmne n continuare persoana de care el este cel mai ataat, desprirea de ea conferindu-i suferin i protest. Precolarul ctig un sentiment de siguran n preajma prinilor, fr a fi fizic nedesprii (aa cum se ntmpl la sugari). S-a demonstrat c un copil de 1 an se deprteaz cu circa 7 m de mama sa, cel de 2 ani cu 15 m, cel de 3 ani cu 17 m, cel de 4 ani cu 21 m. Aceste distane sunt
80
Rodica Enache
considerate ,,sigure pentru copilul care merge nainte, fiind sigur c mama l urmrete de aproape. Precolarul bolnav sau obosit manifest ataament fa de mam i reacie de protest mai violent la separare. Dup vrsta de 3 ani, copilul poate accepta confortul la compania unor persoane strine i i scade mult anxietatea de separare. Copilul este capabil s neleag explicaiile care i se dau referitoare la separarea temporar de familie i le poate accepta fr s rezulte anxietate. Dar copilul colar este capabil s neleag c ataamentul selectiv fa de prini poate persista, chiar dac nu exist apropierea de ei n spaiu i timp. Pentru a accepta aceast idee ,,fiziologic copilul trebuie s dispun de un grad de dezvoltare cognitiv, pe care vrsta de colar i-o confer. Adolescentul pare c se nstrineaz de familie i nceteaz s mai fie special influenat de ctre prini, ci mai degrab de restul societii (colegi i prieteni). n perioada adolescenei tardive, rolul important l preia un tnr de sex opus de care adolescentul dezvolt ataamentul selectiv sub forma sentimentului de dragoste. Ataamentul selectiv, ca o relaie variabil, este diferit de dependen. Ataamentul are o caracteristic individual i este o trstur comportamental. El exprim o relaie i nu caracterul individual al unui copil. De aceea, calitatea ataamentului fa de unul dintre prini nu presupune un ataament similar fa de cellalt printe. Ataamentul fa de obiecte (de exemplu, jucrii) nu este funcional echivalent cu cel fa de persoane, dei n perioade de anxietate, oferind copilului jucria preferat de plu, el capt o stare de confort. n nici un caz, ataamentul fa de jucrii nu se poate substitui ataamentului social normal fa de prini i frai. Se obinuiete s se probeze ataamentul selectiv cu intensitatea reaciei de protest la separare i msura n care n
81
Rodica Enache
prezena persoanei se reduce senzaia de axietate i apare senzaia de confort. Ataamentul selectiv exprim n fond securitate emoional i autonomie social, spre deosebire de dependena care este caracteristic copiilor fr autonomie social. Ataamentul selectiv este ntlnit la toate vrstele, nu numai n copilrie. El are un rol crucial n meninerea unui echilibru emoional i un important rol protector n timpul perioadelor de stress. Se pune ntrebarea dac relaiile de dragoste de la adult exprim aceleai necesiti, ca relaiile cu prinii din perioada de sugar. Rspunsul este afirmativ dac ne referim la securitatea emoional. Ataamentul selectiv are o dezvoltare i stabilitate maxim ntre 12-18 luni. Orice sesizare a schimbrii lui exprim alterarea circumstanelor familiale, avnd drept consecin alterarea relaiei prini-copii. Factorii sociali, intervenind prompt i eficient pot s diminueze efectul unei relaii necorespunztoare mam-copil, a unei mame neglijente i insuficient de ataate de copilul ei. n lucrrile de psihopediatrie se comenteaz factorii care influeneaz calitatea ataamentului selectiv prini-copii, cum se dezvolt el, de ce copilul ,,iubete mai mult o anumit persoan i nu alta i cum este influenat calitatea ataamentului de diferenele individuale caracteriale ale copilului (cf. Ciofu, C). Ataamentul este un proces social diferit de cunoatere, a crui natur este probabil nnscut la fiin uman. Anxietatea, boala i oboseala cresc ataamentul i el se dezvolt selectiv ctre persoanele care ofer siguran i confort n situaiile de stress. Tipul de rspuns al prinilor la solicitrile copilului constituie elementul cheie pentru nelegerea ataamentului prini-copii. Ataamentul sigur apare fa de persoana care interacioneaz activ cu copilul i care rspunde pozitiv la
82
Rodica Enache
avansurile i cererile lui. Nu caracteristicile temperamentale ale copilului joac rolul major n obinerea unui ataament selectiv de calitate, ci intensitatea interaciunii prini-copil. Comportamentul parental este la rndul lui serios influenat de rspunsul copilului, dar i de suportul social al acestora, trinicia i armonia cstoriei. Trebuie fcut o precizare i anume, relaiile mamcopil nu sunt ntotdeauna identice la fraii aceleiai familii, datorit diferenelor temperamentale ntre frai i a unor mprejurri concrete care au interferat relaia mam-copil dup fiecare natere. S-a constatat c relaiile foarte bune mamcopil se ntovresc de rivaliti ntre frai (copilul ,,preferat este invidiat de ceilali). Modul n care prinii trateaz diferit copiii are enorme consecine asupra altor relaii intrafamiliare cum ar fi cele dintre frai. Lipsa de tact din partea unor prini, care manifest sentimente de dragoste preferenial pentru unii copii (primul sau ultimul nscut, de exemplu) se soldeaz cu sentimente de invidie ntre frai i ,,concurena pentru inima mamei. Ataamentul selectiv nu se bazeaz pe o modalitate senzorial unic. Ataamentul normal se ntlnete i la copiii handicapai fizic (orbi, surzi, sau cu grade moderate de retard mintal). Obinerea ataamentului selectiv depinde i de gradul general al dezvoltrii cognitive, de aceea este ntrziat la copiii cu debilitate mental, iar autistul manifest o form special de lips de ataament, cu suport psihopatologic. Se pot deduce consecinele enorme ale dragostei i ngrijirilor parentale asupra copiilor. Cum copiii sunt extrem de diferii temperamental, exist diferite rspunsuri parentale, iar unele efecte ale influenei prinilor rmn deschise. Este ciudat, dar ideea unei aciuni bidirecionale a relaiei prinicopii s-a impus cercettorilor abia n ultima perioad. S-a vorbit chiar de un proces circular. Indivizii unei familii se afl n relaii diferite de comunicare i ataament,
83
Rodica Enache
care condiioneaz reciproc i printr-un mecanism de feedback influeneaz propriile lor aciuni. Conceptul de reciprocitate i reacie circular are diferite efecte asupra posibilitilor curente de influenare ale familiei (rolul coercitiv al reaciei ciclice). Stilul de interaciune din cadrul unei familii poate influena cursul evenimentelor. Interaciunile maritale pot avea efect pozitiv sau, din contr, negativ. Efectul familiei nu poate fi vzut simplist, ca efectul lui A asupra lui B i invers, ci trebuie luate n consideraie interaciunile tuturor membrilor familiei, multiplicate cu numrul lor. Suma algebric a tuturor acestor interaciuni caracterizeaz funcionalitatea familiei. n prima perioad de vrst, prinii controleaz riguros interaciunea cu sugarul. Pe msur ce copilul crete, mai ales dac este vorba de copil unic, acesta poate manipula mediul familial. Interaciunea mam-copil se schimb dac tatl se afl n camer sau la apariia celui de al doilea copil din familie, dup cum, numrul membrilor grupului social pe care-l reprezint familia, schimb caracteristicile procesului de comunicare, implicit al ataamentului interpersonal. Dac familia copilului este privit ca o reea de relaii, este uor de dedus c n comportamentul fiecrui individ se resimte ceva din relaiile cu ceilali. Aceste relaii influeneaz n cea mai mare msur att comportamentul mamei, ct i al copilului i, n special interaciunea duplexului mam-copil. Trebuie subliniat c, dezacordul marital sau divorul prinilor influeneaz n cel mai nalt grad relaia prini-copii i tipul lor de interaciune. Este evident, de asemenea, c interaciunile familiale sunt influenate de factori extrafamiliali. Prinii angrenai excesiv n activitatea profesional sau cei care ntrein un ir lung de relaii extrafamiliale cu rude i prieteni, nu au timp suficient s se dedice activitii lor de prini i i scad eficitatea n interaciunile lor cu copilul.
84
Rodica Enache
Rolul prinilor este, de asemenea, evident influenat de stressuri extrafamiliale, de satisfacii sau insatisfacii la locul de munc, de condiiile de trai. Obinerea ataamentului din partea unui copil cu autism este o sarcin care va tulbura chiar i pe printele cel mai entuziast. Autismul presupune lipsa de rspuns la stimuli sociali prin lipsa dorinei de comunicare. n consecin, capacitatea de ataament a acestor copii este foarte mic i descoperirea unei empatii este puin probabil. Cu toate acestea este recunoscut c i aceti copii pot dezvolta un grad de ataament fa de mam, oricum sunt n stare s o recunoasc, dar calitatea acestui ataament este mult diferit de relaia normal mam-copil. Lipsa de gratificaie a mamei la eforturile ei este o surs de stress comparabil cu stress-ul resimit de familie n relaia cu un copil cu alte handicapuri. n concluzie, familia exercit o influen complex asupra comportamentului copilului, care la vrstele mici manifest ataament selectiv fa de unii dintre membri, de obicei mama. Interaciunea prini-copil nu poate fi analizat n afara relaiilor intrafamiliale, care asigur n fond funcionalitatea i, n cele din urm, stabilitatea familiei. Dei relaia mam-copil rmne cea mai important (calitativ i cantitativ) n prima copilrie, nu se va ignora relaia tat-copil, relaia frate-frate, bunic-nepot etc. Ainsworth (1978) a identificat cteva tipuri de modele principale de ataament ale copilului mic fa de mam, i anume: -sigur -nesigur-ambivalent-rezistent -nesigur-ezitant -nesigur-dezorganizat. Aceste modele timpurii de ataament fac parte din structura psihic a individului, unde au rolul de ,,modele
85
Rodica Enache
funcionale interne ale ataamentului (Bowlby, 1969, 1973, 1979, 1980, 1988), care pot fi vzute va nite structuri cognitive, ncrcate de afectivitate, ce rmn destul de stabile n timpul vieii individului (cf. Slade i Arber, 1992). Sentimentul de individualitate este favorizat de ncurajarea printelui pentru independena crescut a copilului. Dac copilul are o baz sigur de la care s porneasc n via i la care se poate rentoarce de cte ori este necesar, se stabilete un echilibru sntos, coerent, ntre copil i persoanele fa de care s-a ataat n principal, lucru care servete viitoarelor sale relaii intime. Orice istorie a relaiilor intime, mai nti, trebuie s nceap cu o explorare a relaiilor fiecrui partener cu prinii si. Din moment ce mama este principala i ntia persoan fa de care se ataeaz copilul, relaia mam-copil ar trebui s fie prima relaie studiat. Informaiile despre ataamentul timpuriu dintre mam i copil pot fi adunate din diferite surse. Principala surs ar trebui s fie chiar mama nsi. Atunci cnd acest lucru nu este posibil, indiferent de motiv, date despre relaia mam-copil pot fi obinute de la tat sau de la alte rude mai n vrst, care au putut observa aceast relaie timpurie. Primele amintiri ale individului despre relaia sa cu propria-i mam sunt importante, chiar dac nu sunt foarte exacte, pentru c ele reprezint modele funcionale interne ale ataamentului. O alt surs de informaie pot fi nregistrrile video cu momente petrecute de copil mpreun cu mama sa. Materialele scrise servesc drept o alt surs de date, de exemplu, amintirile prinilor despre dezvoltarea copilului, nc de la natere. n special, sunt de ajutor acele informaii despre temperamentul copilului i despre nevoia sa de apropiere fizic fa de mam. Scrisorile prinilor despre copil i povetile cu acesta pot deveni parte a istoriei familiei (Bagarozzi i Anderson, 1989) i pot pune n lumin modelele de ataament timpuriu.
86
Rodica Enache
Cu siguran, orice ntrerupere sau traum care ar fi putut afecta legtura mam-copil (moarte, boal, o lung spitalizare, boal mental, desprire n timpul perioadelor de criz, abandon, abuz fizic sau sexual, neglijen) trebuie explorate n profunzime pentru a sesiza un posibil impact al lor asupra posibilitii individului de a-i forma ataament sigur. Natura i calitatea relaiilor fiecrui individ cu ali membrii importani ai familiei, prieteni sau oameni care au avut grij de el, trebuie s fie urmtorul grup de explorat. O atenie special ar trebui acordat relaiei dintre prinii fiecrui partener, deoarece convingerile individuale despre relaia intim brbat-femeie sunt n mare msur influenate de propriile observaii, percepii, interpretri ale relaiei dintre prinii si. La fel, orice relaie important brbat-femeie, care ar fi putut servi drept model pentru intimitate, trebuie explorat. Pentru cei mai muli oameni, capacitatea de a dezvolta relaii apropiate ncepe n jurul vrstei de 6-7 ani. Pn la aceast vrst, majoritatea copiilor nu se maturizeaz suficient n laturile importante ale personalitii, considerate obligatorii pentru nceputul procesului de maturizare. Harry Stack Sullivan (1953), un pioner al psihiatriei i al teoriei personalitii, vedea n copilria de mijloc i cea trzie (6-2 ani), momente importante pentru punerea bazelor dezvoltrii adevratei intimiti, mai trziu n via. Sullivan a identificat patru sarcini ale procesului de dezvoltare pe care copiii trebuie s le stpneasc pentru a deveni persoane pe deplin capabile s aib, ca aduli, relaii intime ndestultoare, reciproce. Aceste sarcini sunt: 1.abilitatea de a se angaja n capaciti competitive cu partenerul su 2.abilitatea de a face compromisuri cu partenerul su 3.abilitatea de a colabora cu partenerul su 4.abilitatea de a coopera cu partenerul su
87
Rodica Enache
Relaiile importante cu prietenii de acelai sex i apoi cu sexul opus constituie un moment semnificativ al socializrii dar i al dezvoltrii interpersonale i personale. n timpul acestui stadiu ncepe s se dezvolte capacitatea de empatie. Empatia (simind cum trebuie s fii n locul altei persoane) i capacitatea de a vedea viaa cu ochii altei persoane (vznd viaa din perspectiva altei persoane) sunt dou abiliti fr de care adevrata intimitate nu poate fi nsuit. Materialul adunat n timpul acestui proces, ce include natura i calitatea relaiilor cu prietenii de acelai sex, va oferi informaii valoroase despre succesul fiecrui partener n stpnirea acestor sarcini eseniale i nsuirea deprinderilor cognitive i socio-emoionale de care e nevoie pentru a avea o relaie intim matur, multifuncional, mai trziu, la vrsta adult. 4.2. Comportamentele parentale i efectele acestora Prin structura sa ereditar fiecare individ uman este unic. Fiecare om se nate cu o anumit constituie, rezultant a programelor ereditare metabolice ca i a particularitilor constituiei genitorilor. nelegem prin constituie o structur organo-psihic individual, n totalitate n acelai timp de ordin ereditar i dobndit. Durata vieii individuale, rezistena la boal sau gradul dezvoltriii sanogene a individului sunt rezultatul unor procese metabolice, de ordin fizico-chimic de la nivelul celular avndu-i originea n celulele sexuale parentale. Uneori aceste procese chimice determin diferite displazii sau malformaii traducndu-se prin deficiene funcionale latente sau manifeste, aprute fie n copilrie, fie n decursul vieii. Vom putea nelege astfel cuprinznd toate procesele cu determinare primar n structura genetic a individului i cu determinri secundare n felul su de via, msura n care
88
Rodica Enache
personalitatea este condiionat de ansamblul proceselor genetice iniiale dar i de ntregul condiiilor de via individuale intra si extrauterine, de ordin individual-psihologic sau psiho-social i cultural. Unicitatea constituiei bio-psihice determin astfel unicitatea modalitilor difereniale ale reaciilor individuale la mprejurimi externe. n aceast abordare, individul uman nu este determinat exclusiv de factorii biologici constituionali. El se dezvolt ntr-un cmp psihologic (Kurt Lewin), manifestnd adesea procese de compensare sau de supra compensare, reuind nu numai s s corecteze i s echilibreze o deficien congenital a unor aptitudini ci i s le depeasc, omul afirmndu-i personalitatea pe alte planuri. Condiiile dezvoltrii individuale, formaia personalitii nu sunt dependente aadar numai de datele biologice iniiale ci i de factori psihosociali care intevin hotrtor n destinul individual. Printre aceste condiionri multiple vom strui asupra semnificaiei rolurilor educative parentale accentund nevoia profund a individului uman i cu deosebire a copilului de a iubi i de a fi iubit. Rolul mamei Rolul educativ al mamei a constituit mult vreme tema privilegiat a studiilor privind dezvoltarea copilului i integrarea sa social. Prioritatea biologic dar i educaional, revine mamei. Ea se afl n cel mai strns i mai ndelungat contact cu nou-nscutul. n anii 1950-1960 a fost acreditat ca universal, o segregaie net a rolurilor: brbatul exercit o activitate profesional, extradomestic, fiind cel ce asigur resursele economice ale grupului familial, iar femeia este cea care asigur continuitatea familiei nscnd i crescndu-i copiii. Maternitatea a fost transformat ntr-un cult, iar femeia mam glorificat.
89
Rodica Enache
Studii din 1989 susin importana extrem a mediului familial asupra dezvoltrii copilului. Numeroase variabile sunt astzi recunoscute ca fiind determinani care acioneaz puternic asupra dezvoltrii intelectuale n copilaria mic. Aceste variabile puse n eviden la ora actual sunt: Q.I.-ul mamei, atitudinile sale educative, trsturile sale de personalitate, comportamentele sale educative, stilul sau interacional etc. (cf. Pourtois i Desmet). Relaia mam-copil a fost transformat n cheie a nelegerii procesului de umanizare i socializare a copilului. Mama devine, instrumentul prin care se traseaz destinul copilului: ntreaga dezvoltare intelectual i emoional a acestuia, reuita sa colar, integrarea sa social, totul este pus pe seama relaiei precoce cu mama care este considerat o prezen indispensabil i de nenlocuit. Acest punct de vedere a condus la o exagerare a nsemntii mamei. S-a ajuns de la imaginea mitic a mamei, care asigur bunstarea copilului ctre o imagine a mamei culpabile de toate relele care i se pot ntmpla acestuia. Mama reprezint centrul experienelor copilului pe plan fiziologic, psihologic (afectiv i intelectual). Ea reprezint sursa esenial a ntregii dezvoltri mentale a copilului precum i sursa de stimuli afectivi orientai ctre copil. Pentru copil mama este primul contact cu lumea, cu semenii. Relaia dintre mam i copil se realizeaz prin voce, hran, miros, micare, vedere, sentimentul de securitate, satisfacie, joc. Observaiile comparative svrite pe scar intins n diferite ri au fost concordante: Copilul, dei ngrijit sub raport fizic, dup toate criteriile tiinifice, pericliteaz i moare dac este lipsit de dragoste matern i patern sau de afectivitatea unor infirmiere devotate. Verificarea acestui fapt a fost fcut printr-un studiu statistic comparativ ntre copiii internai ntr-un cmin-spital n
90
Rodica Enache
care condiia fizic i coeficientul intelectual al copiilor erau n scdere, iar mortalitatea atingea 37% i starea copiilor unor delincvente n general prostitutate, care au refuzat s se despart de copiii lor ngrijindu-i n nchisoare: copiii acestor condamnate, dei triau n condiiii igienice mai puin corespunztoare s-au dezvoltat normal. Verificri multiple au fost sintetizate de Spiltz i ali autori n urma unor observaii privind recuperarea rapid n greutate, condiie fizic i coeficient intelectual la copii reintegrai ntr-o atmosfer afectiv, fie prin prezena mamei, fie a unei persoane care tie s nlocuiasc dragostea matern. Verificri statistice tot att de concludente au fost fcute i la adulii care, n timpul copilriei au fost victime ale acestei carene afective: numrul delincvenilor, nevroticilor sau al indivizilor prezentnd dificulti de adaptare social era cam de 4-5 ori mai mare la indivizii care nu au cunoscut n copilrie afeciunea matern. Atitudinile materne nocive pot declana apariia unei game largi de boli la copil, pe plan somatic, psihic sau psihosomatic. n sensul acesta psihanaliza a stabilit o coresponden ntre atitudinile materne nocive i bolile copilului. Semnificative sunt din acest punct de vedere corespondenele stabilite de G. Mauco (apud. Enchescu):
Atitudini materne nocive Respingere pasiv Respingere activ Solicitudine anxioas exagerat Angoas mascnd ostilitatea Oscilaii ntre rsf i ostilitate Variaii ciclice de dispoziie Ostilitate contient refulat Privare afectiv parial Privare afectiv total Bolile copilului Coma nou-nscutului Vomismente i boli respiratorii Colici digestive Eczeme Hipermobilitate (balansare) Jocuri fecale Hipertimie agresiv Depresie Marasm
91
Rodica Enache
Putem observa astfel c mama reprezint pentru copil din punct de vedere psihanalitic nu numai o surs de stimuli cu efect pozitiv ci i o surs de frustrri i carene cu efect negativ, morbigenetic se pare c n sensul acesta, mama n raport cu tatl are un efect mult mai direct, mai important i imediat asupra dezvoltrii copilului. Efectele negative ale modelului patern se vor manifesta mai trziu n comportamentul i atitudinile copilului, n modelul personalitii acestuia. Efectele negative ale modelului matern se manifest precoce n special n sfera emoionalafectiv, vegetativ i somatic. Putem distinge astfel urmtoarea tipologie a mamelor : mama captiv, caracterizat prin egoism, arhaism al comportamentului afectiv, caracter imperios, vigilent; mama abuziv este tipul care nu poate desprinde dragostea matern de propria persoan; mama nesecurizant este cea care privete copilul ca pe un mijloc i nu ca pe un scop; mama intelectual se caracterizeaz prin ordine, corectitudine, metod, grij de echilibru alimentar i igienic, prevalnd n felul acesta asupra aspectelor emoional-afective; mama copiilor infirmi este hipergrijulie, scrupuloas, agresiv uneori fa de infirm cruia i rnete orgoliul crendu-i un sentiment de inferioritate. Rolul tatlui Potrivit investigatiilor lui Durning (1995), abia dup anii 70 implicaiile prezenei tatlui au atras atenia specialitilor; n literatura tiinific european aceast tem fiind abordat doar la sfritul anilor 80. Modelul tatlui autoritar, impus de tradiia funcionalist ca universal, este departe de a prezenta o imagine a tatlui care s corespund realitii zilelor noastre.
92
Rodica Enache
Istoria, tiinele juridice i cele sociologice observ c ncepnd din secolul XIX, autoritatea patern a fost sistematic slabit. Fein (1978) avanseaz ideea unei evoluii a atitudinilor parentale de la perspectiva tradiional tipic anilor 40-50, conform careia tatl nu se ocupa de copiii si, ocupndu-se de succesul profesional personal, rolul su de printe constnd n a asigura un nivel corespunztor al veniturilor i un statut social, la perspectiv n emergen. Aceasta este bazat pe postulatul c brbaii sunt, din punctul de vedere al naturii lor, tot att de capabili ca i femeile s se implice activ n tot ceea ce ine de educaia i ngrijirea copilului, singurele comportamente ce i rmn inaccesibile fiind purtarea sarcinii i alptarea. O astfel de implicare este util funcionrii familiei ca ntreg, dar i brbatului nsui: acordnd ngrijiri copilului el poate obine un profit n planul bunstrii personale, dat fiind c relaia cu copilul i ofer resurse afective importante. Gauthier (1987) utiliznd expresia noul tat arta c: valorizarea sentimentului patern se caracterizeaz printr-o puternic investire emoional a brbatului n sarcina partenerei sale. Naterea i primele micri ale copilului genereaz un coup de foudre care pecetluiete ataamentul afectiv al tatlui fa de copilul su. Noii tai atribuie o foarte mare valoare relaiei conjugale i sentimentelor care o nsoesc. Teza unei legturi n mod natural, deci implacabil, mai slabe ntre copil i tat este abandonat. Copiii se pot simi legai de tai asa cum se simt legai de mame, dac tatl petrece suficient timp cu ei i le acord suficient ngrijire i atenie. (cf. Saxton, 1990). Singly (1996) considera c a doua jumatate a secolului XIX reprezint o nou etap n evoluia familiei moderne, caracterizat prin faptul c diferenierea feminin/masculin nu mai urmeaz axa afectivitate/autoritate, iar autoritatea patern este destabilizat progresiv. Are loc o revoluie a raporturilor
93
Rodica Enache
tatlui cu copilul, raporturi care se subsumeaz din ce n ce mai puin unei logici statutare i din ce n ce mai mult unei logici relaional-afective. Corelnd rezultatele cercetrilor, s-ar putea afirma c societatea contemporan repune n discuie nu autoritatea patern (parental), ci resursele i criteriile ei de legitimare, facnd din afeciunea, disponibilitatea, altruismul, sacrificiul prinilor resurse importante i unul din criteriile eseniale de legitimare a puterii lor. Totui, n pofida revoluiei semnalate n domeniul paternitii, se pare c toate anchetele, indiferent de metodologia utilizat, indic o implicare mai mare a mamelor i una comparativ mai redus a tailor n ngrijirea i educarea copiilor. Studii sintetizate de Segalen, 1981, arat c, chiar i atunci cnd chestionarele subliniaz c, la nivelul opiniilor, subiecii au atitudini egalitare, considernd c mama i tatl trebuie s fie preocupai n egal msur de problemele copiilor lor, n practicile cotidiene apar mari diferene ntre coninuturile rolului masculin i ale celui feminin. Teza unei slabe implicri paterne este confirmat i de alte studii. Kellerhals i Montandon, 1991, arat c, taii intervin direct n reglarea comportamentului copiilor de dou ori mai puin dect mamele, iar atunci cnd o fac, intervenia lor este mai mult normativ, constnd n a comenta, n a impune, a permite sau a interzice o activitate, a explica principii morale. Conform cercetrilor acestor doi autori, puini sunt cei care urmresc efectiv i sistematic activitatea copilului i o susin emoional. Aceeai implicare comparativ mai slab este identificat i n domeniul comunicrii. Se pare, conform acelorai studii c, exist o comunicare sensibil mai ampl cu mamele, iar carenele n comunicarea cu tatl sunt, de regul, compensate printr-o comunicare mai intens cu mama. O caren n comunicarea cu mama, ns, nu este aproape
94
Rodica Enache
niciodat compensat prin comunicarea cu tatl. Pe de alt parte, dei activitile comune prini-copii sunt frecvente, tatl este i n acest caz mai puin prezent dect mama. Kellerhals i Montandon pun n eviden un rol instrumental slab al tatlui i un rol complex, simultan instrumental i expresiv, al mamei: rolul patern este mai degrab secundar dect specific i, reciproc, rolul matern este foarte cuprinztor. Totui o anumit specializare instrumental a brbatului exist (resursele pe care el le ofer copilului fiind informaie, clarviziune, cooperare, fermitate), femeile prnd a avea cvasi-exclusivitatea resurselor expresive (nelegere, protecie, complicitate) . Singly (1996) vorbete mai degrab despre o alt manier de a fi printe, fr ierarhii, rolul matern i rolul patern fiind specifice i complementare. Realiznd un examen calitativ al gestiunii timpului autorul arat c duratele pe care prinii le petrec alturi de copiii lor ndeplinesc trei funcii explicite : funcie de ntreinere i reparaie, corespunznd activitii menajere (pregtirii mesei, ntreinerii obiectelor de mbrcminte etc.) sau unor activiti legate de sntatea copilului ; alta de reconfort (jocuri comune, momente de tandree i confesiune); funcie de dezvoltare, corespunztoare unor obiective educative explicite. Conform acestei clasificri diferenele dintre brbai i femei apar cu claritate: n timp ce femeile asigur toate cele trei funcii, independent de absena sau prezena soilor, brbaii sunt specializai exclusiv n funcia de reconfort. Tatl intr de unul singur n contact cu copilul numai pentru a se juca, a tri satisfacia unor gesturi de tandree reciproc sau pur i simplu pentru a se convinge, dup aerul
95
Rodica Enache
senin al copilului, c totul este n regul. Dac intervine n alte momente el o face pentru a da o mn de ajutor mamei, dac nu ntotdeauna n prezena acesteia, cel puin la solicitarea ei. Paternitatea contemporan se caracterizeaz pentru Singly prin trei trsturi: Puine relaii directe cu copilul; Responsabilitatea familiei ca unitate; Secondarea soiei n activitatea cotidian. Rolul educativ al tatlui nu este, n cele mai multe cazuri, neles ca secundar nici de brbai nici de femei. Deosebirile dintre rolul masculin i cel feminin vizeaz modul, natura implicrii i nu gradul, mai mic sau mai mare de implicare, care nici nu poate fi evaluat, ntruct nu pot fi calculate cantitativ comportamente diferite calitativ. Ele relev n esen dou raporturi cu timpul i cu spaiul, dou viziuni asupra lumii, dou morale. n timp ce spaio-temporalitatea matern este continu, duratele i spaiile fiind indistincte, multifuncionale i multirelaionale, cea patern este discontinu, duratele i spatiile sunt delimitate clar n funcie de activitatea desfurat i de tipul de relaie. Un modus vivendi diferit orienteaz aciunile celor doi parteneri: mama muncete pentru ceilali, alturi de ei ; tatl muncete singur, pentru ceilali. Tatl este simbolul autoritii care regleaz relaiile colective, asigur securitatea i ncrederea familiei. Prin aceasta el devine centrul de greutate al familiei i modelul principal de referin. Modul n care tatl i exercit rolurile sale difer n raport cu caracteristicile sale. Astfel putem vorbi despre: a) tatl agresiv, violent, autoritar, intolerant, b) tatl blnd, cald, prietenos,
96
Rodica Enache
c) tatl depresiv, anxios. Cei mai muli cercettori sunt de acord n privina faptului c trebuie fcute mai multe studii privind adaptarea rolului, a comportamentului patern. Parke, un iniiator al acestui domeniu, a ajuns la concluzia c nu sunt diferene semnificative ntre adaptarea rolului matern i a celui patern. Singuri, cu copii lor, taii au acelai comportament ca i al mamelor. Parke consider c dac trio-ul este reuit, taii au tendina de dou ori mai mult ca mamele, s mngie copilul puin mai mult, dar aceasta zmbete mai puin. Un studiu recent arat c taii care stau cu copiii imediat dup natere demonstreaz c interacioneaz cu nou-nscutul, sunt mai grijulii fa de acesta i obin satisfacie personal. Prezena tatlui la natere i contactul tat-copil imediat dup natere este foarte important. Timpul petrecut cu nou-nscutul n primele zile dup natere influeneaz comportamentul afectiv al tatlui. Cu ct un tat poate petrece mai mult timp cu copilul n primele zile dup natere, cu att va fi mai mare interesul i plcerea de a interaciona cu el. Dup primele zile de la natere (n spital i probabil, urmtoarele cteva zile), munca i alte obiceiuri i distrag atenia tatlui. El trece, de asemenea, prin schimbare de rol. Dac acesta e primul lor copil datorit ateniei pe care o acord mama nevoilor copilului, taii s-ar putea simi neglijai sau n competiie cu el. Cnd sunt i ali copii n familie, tatl i va asuma un rol mai afectiv i va avea grij de ei. Comportamentul afectiv al primilor copii fa de nou-nscut Civa factori influeneaz reacia primului copil fa de nou-nscut:
97
Rodica Enache
1. vrsta copilului; 2. participarea la educaia prenatal (nsoirea mamei la vizitele prenatale, ascultarea btilor inimii ftului, ajutarea la pregtirea camerei pentru nou-nscut); 3. pregtirea evenimentului; 4. sentimente de protecie i dragoste parental i calitatea vieii de familie; 5. discuii despre sentimentele lui legate de nou-nscut, nainte ca acesta s apar; 6. prezena la natere; 7. posibilitatea de a interaciona imediat cu nou-nscutul; Rspunsul nou-nscutului ofer fratelui mai mare acelai sentimente ca i prinilor. Unele expresii ale primului copil pot fi: ,,copilul nostru, ,,surioara mea, ,,friorul meu. Pot manifesta mndrie, ncntare, curiozitate, nerbdare n a-i accepta rolul de frate mai mare. Pentru alii, brusca apariie a unui nou-nscut i pierderea ateniei prinilor pot nate sentimente de nesiguran, frustare, mnie. Aceti copii se pot simi nlocuii n sufletul prinilor iar ei nu tiu s cear afeciune. Alii se pot nchide n sine. Copii mici vznd apropierea dintre mam i sugar din timpul alptrii, vor dori i ei s sug. Unii pot manifesta ostilitate fa de sugar, ori pot regresa comportamental sugndu-i degetul, udnd patul. Comportamentul bunicilor Majoritatea bunicilor sunt ncntai de apariia unui nou-nscut. Pentru muli evenimentul renvie amintiri clduroase, fericite, zilele de mult ale relaiei lor, ziua naterii copilului care acum devine mam sau tat, copilria acestora. Pe de alt parte, nepotul asigur continuitate familiei. Bunicii prezint deseori acelai comportament cu al prinilor fa de copil. Ei, de asemenea, caut s aib un
98
Rodica Enache
contact vizual i verbal cu copilul, prin care s-l controleze. De obicei, bunicii sunt cei mai stabili n influena copilului. Pentru cei mai muli dintre noii prini, proprii lor prini reprezint o surs de inspiraie. Acetia (bunicii) i susin emoional copiii, i mprtesc experienele i cunotinele i ofer confortul psihic necesar n timpul crizelor minore (i majore) care apar n orice familie nou creat. La nevoie, bunicii pot oferi atenie, dragoste i siguran prinilor cnd sunt demoralizai. O separare legal sau psihologic ar putea, de asemenea, priva noua familie de acest sprijin important. Influenele culturale Deseori rolul parental, comportamentul este determinat de valorile, principiile morale i culturale. De exemplu, rolul activ al brbatului n creterea nou-nscutului este determinat de mediul cultural n care triete. n anumite culturi chiar i implicarea femeii n creterea nou-nscutului poate fi limitat. Responsabilitatea ngrijirii copilului n primele luni din perioada postnatal revine altor femei din familie. Bunicile pot exercita influene mari n comportamentul noilor prini. Cuplul i ngrijete copilul n perioada postnatal influenat de practicile i metodele culturii respective. Aceste culturi impun metode specifice de mbiere, diete speciale i chiar restricii la anumite activiti proaspetelor mame Rolul familiei Din punct de vedere psihologic copilul este i rezultatul naturii relaiilor dintre prinii si. Acest aspect este deosebit de important i analiza lui va pune n eviden aspecte atitudinale difereniale ale tatlui i ale mamei fa de copil.
99
Rodica Enache
Morala matern se bazeaz pe altruismul proximitii, n timp ce morala patern dezvolt un altruism la distan. Specificitatea paternitii const n deschiderea ctre lumea exterioar, tatl reprezentnd intermediarul ntre aceasta din urm i copil. n comparaie cu egocentrismul pe care l cultiv atitudinea matern, atitudinea tatlui arat copilului c nu este centrul universului i l oblig s-i dimensioneze nevoile, dorinele, n funcie de constrngerile raporturilor sale cu lumea. 4. 3. Stiluri familiale Putem considera eficiente urmtoarele categorii de stiluri familiale: Stilurile familiale coezive (membrii familiei sunt apropiai unii de alii, i mprtesc interesele i preocuprile, i sunt importani unii pentru alii); Stilurile familiale flexibile (capabile s-i modifice direciile pentru a rspunde provocrilor date de circumstanele n schimbare i nevoilor date de dezvoltarea continu); Stilurilor familiale pozitive i congruente n stilurile lor de comunicare (Olson 1979,1983, Lavee 1985; Green 1985). Stilurile familiale distructive Cu riscul de a fi pitoresc caracterizm (cf. Olson1 979:1983: Lavee 1985; Green 1985) trei tipuri de familii distructive (Tirania, Anarhia i Rzboiul) caracterizate prin stiluri de comunicare inflexibil, incongruent sau ineficient.
100
Rodica Enache
Tirania
Aceasta familie combin niveluri ridicate de coeziune cu niveluri nalte de rigiditate. Regulile acestei familii sunt inflexibile, sunt limitate; prerile alternative nu sunt tolerate. Comunicarea este negativ (critic i exigent). Graniele sunt puternice. Persoanele din afar sunt analizate cu grij i n general excluse. Astfel de familii au fost descrise ca fiind cuptoare emoionale sub presiune. n aceste medii restrictive nu exist o modalitate uoar de a combate permanent mesajele contradictorii i distructive. Anarhia
Stilul unei astfel de familii este opusul stilului tiraniei. n locul rigiditii, ei au un nivel de flexibilitate foarte larg care face ca n fiecare moment comunicarea s fie greu de prevzut. Membrii acestei familii sunt fiecare n lumea lui proprie, fr a se raporta la dorinele i nevoile celorlali membri ai familiei. Loialitatea fa de familie este minim. Membrii ei nu i mprtesc informaii unii despre alii, cum ar fi: sentimentele, activitile, sau planurile fiecruia. Prinilor unei astfel de familii le lipseste coerena sau gndirea coordonat necesar creterii unui copil. Vor fi foarte permisivi sau sau foarte coercitivi, n mod frecvent, unul dintre ei sau amndoi avnd probleme serioase emoionale sau de comportament. Un element comun este consumul de alcool sau de droguri, i este foarte posibil ca ei s fie izolai social sau s existe ntr-un cerc de prieteni care la rndul lor nu sunt orientai ctre familie i valorile acesteia. (Young 1964, Walters i Walters 1980; Martin i Walters 1982). Comportamentul lor fa de copii poate altera de la neglijen (Berger 1980) la abuz. Copiii crescui ntr-o astfel
101
Rodica Enache
de cas au probleme cu imaginea de sine (Cooper 1983). Ei fac fa propriei situaii ct de bine pot, ncercnd pe ct posibil s se izoleze de proprii lor prini. Dac spaiul n cas le permite, vor gsi un loc al lor n care s se izoleze. Pentru c este o lips total de supraveghere, vor petrece ct mai mult timp posibil n afara casei. n aceste situaii ei sunt extrem de vulnerabili la implicarea n orice fel de grupuri delicvente. Tot ei reprezint principalii poteniali printre cei care fug de acas pentru c sunt insuficient socializai (Brennan, 1980). Rzboiul Aa cum poate fi anticipat din denumire, familiile cu stilul "rzboi" sunt mprite n pri mereu ostile. Regulile lor sunt la fel de rigide ca n cazul familiilor de tip Tiranie, ns sunt la fel de puin coezivi ca i n cazul familiilor de tip Anarhie. Aceste familii mpart toate elementele negative cu Anarhia i Tirania fr s preia nici un element pozitiv: tipuri distructive, negative i conflictuale de comunicare. Cuplul este angajat ntr-un conflict de proportii, continuu i stabil. Acest conflict poate fi pasiv-agresiv, de tipul rzboiului rece: "Nu-i face griji, drag, tatl tu pleac mereu n delegaie la aniversarea noastr; este una din regulile de baz ale universului". Sau conflictul poate avea o exprimare mai activ, incluznd violena verbal sau chiar corporal. n oricare din aceste cazuri, copiii sunt atrai n interiorul conflictului. Se ncearc recrutarea copiilor ca aliai de partea unuia sau a altuia dintre prini. ntr-un anumit sens, copiii preiau rolul prinilor, ncercnd s medieze prinii care se ceart ca nite "copiii". n cel mai nefericit caz, copilul devine victim n propria familie: (Vogel i Bell 1960). Ambii prini dau vina
102
Rodica Enache
pe copil pentru propriile lor probleme i l victimizeaz mai degrab pe el dect s-i rezolve ntre ei propriile lor probleme n cadrul familiei victima "potrivit" este de cele mai multe ori un copil neatractiv, cu handicap sau rebel. Acest copil ajut la meninerea rzboiului dintre prini pentru c distrage atenia cuplului de la propriul lor conflict la problemele pe care le cauzeaz. Efectele unui mediu familial nociv sunt: Apariia precoce a tulburrilor emoionale i de conduit; Apariia precoce a tulburrilor psihosomatice simptomatologie metaforic; exist civa factori de risc familial pentru tulburrile psihice ale copilului (mediul informaional este poluat, relaiile sunt confuze, graniele dintre generaii sunt confuze) Apariia precoce a tulburrilor digestive; Apariia precoce a imunitii sczute; Apariia precoce a alergiilor
Factorii de mare risc familial pentru tulburrile psihice sunt: Separarea prinilor de copil pe o perioad mai mare de timp (situaie foarte prezent astzi n cuplul modern n care soul face naveta, mama este nefericit i neataat de copil i copilul este crescut de bunici). Separarea este foarte riscant n primii 7 ani de via. Moartea unui printe sau a ambilor prini mai ales n prima copilrie. Copilul se adapteaz foarte greu acestei situaii manifestnd hiperactivitate, aceast tulburare constituind un mod de a face fa traumei prin care trece.
103
Rodica Enache
Familia deine un loc central n construcia unor identiti individualizate, iar raporturile conjugale i parentale joac rolul de revelator al identitii latente a fiecruia dintre membrii. n orice societate, prinii sunt responsabili de comportamentul copilului lor, i este necesar ca ei s exercite un anumit control asupra dezvoltrii copiilor. Spre deosebire de latura susinerii parentale care variaz de la cldur spre respingere n mod liniar, stilurile de control parental pot fi cel mai bine exprimate, printr-un triunghi. La baza triunghiului se afl permisivitatea detaat. Celelalte dou laturi, ambele reprezentnd stiluri implicative n educarea copilului, au fost numite: inducia i coerciia. (cf. Rollins i Thomas 1978). Inducia este comportamentul prinilor ndreptat spre obinerea unei ascultri voluntare, prin evitarea unor confruntri de putere cu copilul. Se bazeaz pe argumentarea cererilor, sublinierea politicilor i a regulilor, pe explicarea consecinelor pentru propria persoan i pentru ceilali dac se ncalc regulile. Este un stil care evit ameninrile sau apropierea fizic. Coerciia, n contrast, este un concurs al voinelor ntre prini i copil. Se poate transforma n pedeapsa fizic, deprivare de obiecte personale sau de privilegii, aplicarea direct a forei sau a ameninrilor de orice fel. (cf. Hoffman 1970). Poate de aceea nu ne surprinde faptul c studiile au artat c ascultarea copiilor este cu mult mai mare n cazul induciei dect n cel al coerciiei. Ultima tehnic pare s atrag rebeliunea i rezistena; aparent pune copiii ntr-o imposibilitate de a-i exprima emoiile i i provoac s riposteze sau s se retrag, dar nu s asculte. Conformarea cu dorinele prinilor este de asemenea foarte slab n condiii de permisivitate detaat. n cadrul
104
Rodica Enache
perechii de prini, copilul se va conforma cu dorinele acelui printe pe care l percepe ca avnd cea mai mare putere n relaia marital (cf. Rollins i Thomas 1978). Ascultarea este mai puternic i rebeliunea sunt slabe atunci cnd printele este perceput ca activnd n cadrul rolului su legitim de printe i nu n mod voit exagerat sau dintr-un capriciu. (cf. Broderick 1977). Ascultarea pare s se relaioneze cu un anumit nivel al controlului (de orice natur) pe care un printe ncearc s-l exercite. Pn la un anumit punct exist o relaie pozitiv ntre ncercrile prinilor de control i ascultarea copiilor, ns dac acest punct critic este depit, ascultarea scade i crete rezistena. Calitile pozitive necesare metodelor inductive sunt: comportamentul moral, abilitatea de a gndi, creativitatea, aptitudinile sociale, abilitile de rezolvare a problemelor. Talcott Parsons, sociolog la Universitatea Harvard, a considerat c dragostea i acceptarea sunt elemente eseniale n spirala socializrii. El a afirmat c dac o persoan dorete s modeleze comportamentul unei alte persoane trebuie s nceap prin a accepta comportamentul actual al acelei persoane i nu s l resping datorit performanelor inadecvate. n pasul urmtor, persoana trebuie s demonstreze susinere i considerare pentru individ ca o persoan. Unul dintre cei mai puternici i siguri predictori ai comportamentului agresiv, antisocial i al delicvenei la copii este coerciia prinilor. (cf. Rollins i Thomas 1978). nc o dat menionm c astfel de relaii sunt circulare. Prinii care sunt sfidai vor utiliza mai probabil coerciia dect cei care sunt ascultai, ns responsabilitatea prinilor de a opri orice ciclu negativ este colosal. Identitatea matern i cea patern nu sunt predeterminate, ci se construiesc n istoria cuplului, n
105
Rodica Enache
interaciunea cotidian a partenerilor privit ca nod al raporturilor sociale. Luarea n considerare a interaciunilor familiale permite analiza familiei ca sistem deschis ctre exterior dar i ca sistem deschis ctre interior, respectiv ca sistem adaptiv complex (cf. Hill, 1971). Morgal i Biron (1994) argumenteaz c pentru dezvoltarea psihosocial a copilului timpul de interaciune familial i comportamentul fiecruia dintre membri conteaz mai mult dect prezena sau absena unuia dintre prini sau a frailor; un rol important avndu-l i flexibilitatea familiei.
4.4. Problematica creterii, ngrijirii i educrii copiilorFormele de sprijin al familiei Astzi se constat o dezvoltare considerabil a aciunilor n sprijinul familiilor pentru a determina limitarea ncadrrii copiilor ntr-o instituie social. Se vorbete n ultimii ani de dezinstituionalizare ca de o aciune complex care nseamn: - reinerea copiilor n familiile de origine; - sprijinirea familiilor pentru a face fa socioeducaional i economic sarcinilor de cretere i educare a copiilor; - transformarea instituiilor rezideniale n centre de sprijin, deschise, flexibile ca durat, acces i orientare. - dezvoltarea serviciilor de sprijin a copiilor n diversitatea situaiilor de risc i dificultate. S-au dezvoltat servicii pornind de la situaiile cele mai dificile cu care copiii i familiile se confrunt. Eecul colar, dificultile de adaptare, riscurile unor comportamente parentale violente, etc. Cnd un copil are o deficien i ajunge pn la handicap fizic sau mental grav, devine tot mai mult o
106
Rodica Enache
problem care trebuie rezolvat mpreun cu prinii i nu prin plasarea ntr-un internat specializat (cmin spital, cmin coal) cum era pn nu demult. Ideea ce se accentueaz azi este de a sprijini prinii i nu de a-i substitui. Se identific astfel tot mai clar nevoia unor intervenii asupra familiei i deci n primul rnd asupra prinilor, pentru a-i ajuta, a-i forma, i a-i susine n sarcinile lor educative. Cele mai numeroase studii psihopatologice i despre inadaptrile sociale, au tendina de a gsi cauzele n disfunciile celulei familiale care privete n acelai timp i problematica ivit din diversele i complexele transformri ale societii. Problematica eecului colar, de exemplu, are o inciden mare n adaptarea social a tinerei generaii i este legat de omaj, delicven, toxicomanie, sarcini n adolescen, etc. Studiile dovedesc c o mare parte a cauzelor sunt n aciunile de la nivelul familiei i nu neaprat n strategiile colii. Niciodat familia nu a fost mai solicitat, i rolul su nu a fost niciodat att de mare ca azi. (cf. Boutin si During, 1994). O alt idee relevant n cmpul preocuprilor socioeducative de azi este importana care se acord calitii mediului familial i nevoia de a adapta acest mediu pentru a face fa problemelor de dezvoltare ale sau de suplinire a grupului familial). Prin aceast definiie educaia familial desemneaz un cmp de practici parentale, de cercetri i de intervenii care privesc familia n diversele sale funcii educative, rezervnd n acelai timp i sensul restrns de activitate educativ a familiei. Educaia parental care poate fi mai bine exprimat prin formarea parental, desemneaz, aa cum specific Lamb i Lamb (1978) o tentativ formal de cretere a contiinei prinilor i de utilizare a practicilor parentale.
107
Rodica Enache
ntr-o form general se poate considera ca formare parental orice aciune educativ de sensibilizare, nvare, antrenare sau clarificare relativ la valori, atitudini i practici parentale de educaie copiilor (educaia timpurie) pentru a menine n snul familiei naturale ct mai muli copiii, chiar i n cazul deficienelor congenitale (cf. Vrma E., 1997) . n SUA se vorbete de "planificarea permanent" ca de un sistem, ansamblu de dispoziii care permit meninerea, cu un sprijin acordat prinilor, copiilor n dificultate major sau maltratai, n familia lor natural. Cu o mare semnificaie din punct de vedere psihologic sunt raporturile dintre copiii adoptai i familia adoptiv, dar i raporturile existente ntre prinii naturali i prinii adoptivi. n cele ce urmeaz vom relata un studiu de caz n care prinii adoptivi au posibilitatea de a cunoate mama natural a copilului pe care l vor adopta: n SUA, n adopia deschis sau parial deschis prinii adoptivi i cei naturali pot schimba informaii despre naterea copilului, condiiile de dezvoltare bio-psihologic, precum i condiiile materiale n care copilul va crete. Kathy are 17 ani i a primit 10 poze cu bebeluul ei de cnd l-a dat spre adopie, primvara trecut. tie cum arat acum Shawn, fiul ei n vrst de 7 luni, cnd i-au ieit primii diniori, ct cntrete i cnd a putut s stea aezat singur. Prinii lui adoptivi au nceput s-i trimit scrisori i poze i s-i arate cum se dezvolt copilul la foarte puin timp dup ce acesta a intrat n custodia lor. n urma ntlnirilor dintre prinii biologici i cei adoptivi, asistenii sociali au observat c fotografiile copilului aduc mamei naturale linite, reasigurare i confort i o ajut s treac mai uor peste remucri. n urma nelegerii fcute ntre Kathy i prinii adoptivi ai lui Shawn, Kathy va primi fotografii la fiecare trei luni timp de doi ani i apoi o dat pe an pe termen nelimitat.
108
Rodica Enache
De asemenea, Kathy i-a scris fiului ei o scrisoare n care i explic, faptul c l-a iubit i c l iubete, dar nu ar fi putut avea grij de el aa cum i-ar fi dorit. Prinii adoptivi i vor arta scrisoarea atunci cnd Shawn va fi major. Fenomenul de renunare la un copil este asemntor cu marea durere simit de momentul n care o persoan drag moare. O mam natural nu i d copilul spre adopie i apoi pur i simplu l uit. Ea i va plnge pierderea toat viaa. (cf. Donna Heger, 1990) Adopia este din ce n ce mai mult recunoscut ca un fenomen dinamic, continuu, pe durata vieii pentru toate prile implicate. Prin comunicarea ntre mama natural i prinii adoptivi, durerea i sentimentul de vinovie al prinilor biologici pot fi diminuate, ntrebrile i temerile prinilor adoptivi pot fi diminuate, iar nevoia persoanei adoptate de cunoatere a adevrailor prini poate fi rezolvat mai puin traumatizant.
109
Rodica Enache
Capitolul 5 Particulariti ale asistenei sociale maternale n Romnia 5.1. Sntatea infantil i atitudinea pronatalist nainte de 1990 n atitudinea societii fa de natalitate, n ultimele 4-5 decenii, n Romnia s-a produs o schimbare cu consecine extrem de importante pentru politica social actual. Dup rzboi, de la mentalitatea tradiional s-a trecut rapid la o nou atitudine fa de natalitate: aprecierea tot mai accentuat a natalitii de calitate, cu restrngerea cantitii. Numrul mare de copii ntr-o familie a nceput s fie apreciat mai degrab n mod negativ. Cauza acestei schimbri a reprezentat-o sporirea costului creterii copilului. Statul socialist a preluat asupra sa o parte a costurilor creterii copiilor, sau cel puin a intenionat s o fac. Dar familia a fost mpovrat de o parte foarte ridicat a acestor costuri, cu att mai dificil de suportat cu ct veniturile erau meninute la niveluri sczute. Restrngerea numrului de copii s-a fcut n numele oferirii de anse pentru acetia, a responsabilitii pentru creterea lor, dar i a dificultilor de a crete copiii. Patternul cultural al familiei s-a modificat drastic. Cultura romneasc dup rzboi (cea majoritar) nu s-a caracterizat printr-o orientare pronatalist, ci prin restrngerea natalitii i concentrarea resurselor familiei asupra oferirii de oportuniti copiilor. S-a dezvoltat, mai ales nivelul clasei de mijloc i al pturii superioare a societii, i s-a exercitat o presiune cultural spre reglarea numrului de copii n aa fel nct s se asigure o calitate ct mai ridicat a acestora.
110
Rodica Enache
O asemenea schimbare n cultura natalitii a reprezentat terenul unei scindri a colectivitii: cei care doreau s ofere copiilor lor ceea ce considerau c trebuie, caracterizai printr-o natalitate sczut, i segmentul de populaie care avea o natalitate ridicat, dar tratat de ctre primul ca fiind iresponsabil fa de copii. Reducerea numrului de copii a fost totodat preul pltit de populaie pentru modernizarea modului de via. Politica agresiv pronatalist antedecembrist, promovat ncepnd cu 1966 i care a constat n interzicerea aproape complet a controlului naterilor, a reprezentat un factor adiional cu o influen foarte puternic asupra sciziunii colectivitii n funcie de natalitatea real i de atitudinea fa de natalitate. Segmentele marginale, relativ srace, lipsite de resurse economice i sociale pentru a rezista politicii agresive pronataliste, i care totodat erau mai apropiate de cultura tradiional a unei nataliti nelimitate, au fost ntr-o poziie mult mai dezavantajat n a-i planifica dimensiunile familiei. n aceast zon a societii a tins s se dezvolte o atitudine de disperare, demoralizare, neputin i, n final, de abandon a inteniei de planificare familial. Aici, costul evitrii naterii a devenit extrem de ridicat, iar probabilitatea de reuit sczut. Segmentele de populaie care nc nu intraser n procesul de modernizare, inclusiv de schimbare a culturii natalitii, nu mai gsesc n noul context nici un stimulent s o fac. Se produce o consolidare a modului de via tradiional n care srcia se mbin cu natalitatea ridicat, dar de aceast dat pe un fond general de neputin i abandon a ncercrilor de schimbare. Ele sufer un puternic oc regresiv. Pe de o parte, duritatea politicii pronataliste descurajeaz tendinele de control al naterilor, iar pe de alt parte, regresul economic
111
Rodica Enache
care va contura tot mai dramatic cu un deceniu mai trziu, rempinge n srcie i afar din sfera societii moderne acest segment care intrase pe drumul schimbrii. Grupul care este n cel mai nalt grad reprezentativ pentru acest segment, a crei modernizare a modului de via, inclusiv a culturii natalitii a fost n mod brutal ntrerupt i chiar mpins napoi, l reprezint rromii. Dac politica de modernizare rapid a regimului socialist declanase un proces semnificativ de schimbare n snul acestei comuniti, accelernd procesul de asimilare a unui mod modern de via, cu toate consecinele acestuia, politica pronatalist adoptat n 1966, combinat cu criza economic declanat cu un deceniu mai trziu, ntrerupe acest proces, producnd chiar o involuie a lui. Elena i Ctlin Zamfir (1994) argumenteaz chiar c sub acest impact s-a produs un proces de retradiionalizare, n sensul de regres la modul de via tradiional marginal, ntr-o parte substanial a populaiei de rromi. n contiina colectiv s-a constituit o atitudine ambivalent fa de familiile cu mai muli copii: pe de o parte o atitudine de compasiune pentru dificultile n care se zbat i a neputinei de a face fa politicii pronataliste, iar pe de alt parte o atitudine negativ motivat de mai multe raiuni: Lipsa de nelegere fa de atitudinea de abandon a controlului propriei viei n faa politicii pronataliste agresive i suspiciunea existenei unui comportament demografic iresponsabil: neconsiderearea capacitii familiei de a sprijini dezvoltarea copiilor i care i justific/susine atitudinea pronatalist fie pe temeiuri religioase (unele culte cu opiune agresiv pronatalist) sau pe valorile unei tradiii care, n ansamblu, este perceput de majoritatea populaiei ca fiind inacceptabil ( cazul populaiei de rromi).
112
Rodica Enache
Teama de efectele negative asupra ntregii colectiviti a noii generaii crescute n acest segment al populaiei i care sufer de numeroase carene de socializare, rezultatul fiind o reducere lrgit a srciei, marginalitii, lipsei de educaie i de integrare n viaa modern i, parial, a criminalitii asociate cu toate acestea. Suspiciunea c unele familii chiar vor s profite de suportul ridicat al statului pentru copii, acesta fiind una din motivaiile natalitii ridicate. n mod special, n contiina public acest segment al populaiei a tins s fie confundat cu populaia de rromi, mai exact cu o parte tot mai mare a segmentului tradiional al populaiei de rromi care au o atitudine iresponsabil fa de natalitate, cu suspiciunea c profit i sunt ncurajai de suportul ridicat al statului. Nu trebuie ignorat i un alt factor. Politica pronatalist agresiv a regimului socialist a creat n jurul natalitii ridicate o intens aversiune colectiv. Opinia public pare a nu agrea familiile cu muli copii. Lipsa dorinei de a le ajuta exprim ntr-un anumit fel i o dorin nemrturisit de pedeaps a comportamentului demografic iresponsabil. Sprijinul economic ridicat a fost adesea perceput ca un sprijin mai puin pentru copii i mai mult pentru familiile acestora care sunt tentate a tri din sprijinul pentru copii. i pentru c n opinia public natalitatea ridicat a fost mereu asociat cu familiile de igani, suportul pentru familiile cu muli copii a fost i este perceput ca fiind o modalitate de a sprijini natalitatea ridicat a romilor i de ncurajare totodat a modului de via a acestora, considerat a fi inacceptabil pentru colectivitate. Din acest punct de vedere se pare c nu a existat un suport politic substanial pentru a acorda ajutorul material familiilor cu mai muli copii. Li se ofer servicii, sprijin n
113
Rodica Enache
natur, dar n aceea ce privete banii va exista mereu suspiciunea c acetia vor fi utilizai mai degrab de prini ca substitut al banilor ctigai prin efort propriu, iar nu n interesul copiilor. n plus, exist i va exista i n perspectiv suspiciunea c acest ajutor ar fi o motivaie pentru a da natere copiilor n mod iresponsabil. n ce msur politica mai generoas de sprijin a familiilor cu copii ar fi responsabil de meninerea unei nataliti relativ ridicate la nivelul comunitii de rromi sau, n general, a celor sraci, este o chestiune controversat, specialitii fiind mai degrab nclinai spre un sprijin negativ. Cert este c aceast atitudine politic fa de sprijinul familiilor cu muli copii tinde s se blocheze n propriile contradicii. Ea a intrat n momentul de fa ntr-o profund criz, exprimat de altfel n intenia actualei coaliii guvernamentale de a crete sensibil suportul pentru familiile cu copii, unele msuri n acest sens fiind chiar adoptate. Pe de o parte, aceast politic contravine tot mai clar principiilor morale fundamentale, legate de sprijinul copiilor. Este inacceptabil pedepsirea copiilor, prin neacordarea suportului necesar, din cauza iresponsabilitii prinilor. Pe de alt parte, o asemenea politic pare a fi programatic ineficace. Ea nu face dect s sporeasc srcia unui important segment al populaiei care conine o mare proporie de copii, afectnd advers formarea acestora. Un factor de influen contradictorie: cultura grijii fa de copii-ntre supraresponsabilitate i abandon Dac nainte de cel de al doilea rzboi modial, suportul era n Romnia n pas cu dezvoltarea occidental, n perioada regimului socialist s-a pierdut acest sincronism, situaia involund n multe privine. Astfel nct, n anul 1990, sistemul de valori subiacent atitudinii sociale fa de copil din Romnia
114
Rodica Enache
prea cu mult napoiat fa de rile occidentale dezvoltate. A aprut ideea c problema este de mentalitate. Desigur este o problem de mentalitate, dar nu individual, ci colectiv, o mentalitate produs de ntregul sistem de suport pentru copil. Dezagreagarea social produs de ultimile decenii ale socialismului, accentuarea grijii fiecruia pentru asigurarea propriului minim necesar de via, nu puteau s nu afecteze negativ atitudinea colectiv fa de copii. Se contureaz o polarizare la nivelul contiinei colective: creterea grijii i responsabilitii pentru proprii copii complementar cu creterea unei indiferene de origine mai mult defensiv, expresie a neputinei, fa de ceilali copii. Cultura grijii n familie se caracterizeaz printr-o sciziune progresiv. Pe de o parte, n familiile cu un anumit nivel de resurse, grija familiei pentru proprii copii a evoluat spre o cretere a investiiei n copil, mai ales n educaia sa. n condiiile n care n ultimii 10-15 ani statul i retrage rapid sprijinul i condiiile de via ale ntregii colectiviti se agravau, atitudinea fa de copil oscileaz ntre meninerea unui nivel de supravieuire, n condiii de demnitate i grij i, pe de alt parte, de oferire de anse sociale propriilor copii ntro competiie tot mai dur. Reuita colar, ca baz pentru reuita social, devenise o obsesie quasi-patologic pentru un segment larg al populaiei. La aceasta se adaug eforturile familiei pentru acordarea unui suport masiv tinerilor n vederea constituirii propriilor gospodrii. Pe de alt parte, crete proporia familiilor dezorganizate, mpinse n mizerie, cuprinse ntr-un ciclu al srciei i destrmrii sociale fr sperane. n aceast categorie de familii, abandonul copiilor n diferite forme a devenit o practic. Copii erau fie definitiv abandonai, fie temporar, o temporaritate care tinde s devin definitiv. Nu trebuie ignorat nici ,,abandonul n
115
Rodica Enache
familie: renunarea la cea mai elementar grij parental pentru copii. Instituiile pentru copii au cunoscut o dubl degradare: pe de o parte a condiiilor de via, iar pe de alt parte, n mare msur pe fondul acestora, a culturii ngrijirii. n instituiile pentru copii apare cea mai clar unilateralitate a grijii oferite de stat copiilor: resurse economice/ngrijire medical/educaie colar, aflate ntr-un proces de degradare, complementar cu lipsa grijii umane/sociale, inexistena practic a serviciilor suportive pentru problemele non-sanitare i non/colare. Nepsarea fa de copiii instituionalizai ar trebui mai degrab explicat ca un mecanism de aprare n faa neputinei de a face ceva efectiv pentru acetia, datorit degradrii dincolo de orice limit a resuselor disponibile. Sntatea infantil (0-1 an) Principala problem de sntate la aceast categorie de vrst este reprezentat de nivelul ridicat al deceselor la copii ntre 0 i 1 an, adic de mortalitatea infantil, care dei are o tendin de scdere, situeaz Romnia pe unul din primele locuri printre rile europene, dei n 1995 se nregistreaz cea mai sczut rat a mortalitii infantile din istoria Romniei.
Rata mortalitii infantile (R.M.I.): decese 0-1 an/1000 nscui vii

INDICELE Mortalitate infantil 1970 49,4 1980 29,3 1989 26,9 1992 23,4 1993 23,3 1995 21,2 19992000 18,6
Sursa: Ministerul Sntii, 2002
116
Rodica Enache
Mortalitatea infantil a fost singurul indicator cu evoluie satisfctoare dup 1990. Natalitatea este n scdere drastic, de la 16, 0 nscui vii la 1000 de locuitori n anul 1989, la 10, 5 n anul 2000. Aceast perioad nregistreaz cei mai sczui indicatori de natalitate i fertilitate din istoria modern a Romniei, fenomen demografic de mare gravitate i cu impact socio-economic major pe termen mediu i lung. Situaia impune reanalizarea politicilor de protecie a familiei, a femeii gravide, a mamei i copilului, a educaiei pentru sntate i alimentaie i nu n ultimul rnd a interveniei sistemului sanitar n susinerea redresrii natalitii. n Romnia, structura mortalitii infantile este caracteristic modelului rilor n curs de dezvoltare, cu predominana mortalitii postneonatale, dup 28 zile, ce contribuie cu 70% la mortalitatea infantil. Trebuie subliniat c, aproape n toate rile europene, ponderea cea mai ridicat a deceselor sub un an se datoreaz bolilor perinatale i anomaliilor congenitale i mai puin bolilor aparatului respirator sau bolilor infecioase. n Romnia, proporia cea mai mare de decese sub un an se datoreaz bolilor aparatului respirator, chiar dac n ultimii ani s-a remarcat creterea deceselor datorate perioadei perinatale (de la 16,4% n 1989 la 38,0% n 1995), aceste afeciuni fiind influenate mai ales de calitatea biogenetic a mamei i a produsului de concepie. Aceast distribuie a mortalitii se consider c evideniaz carene ale ngrijirii copiilor din aceast grup de vrst (decese evitabile). Aceste carene pot fi atribuite att prinilor ct i sistemului sanitar, putnd fi citate aici drept cauze: -insuficiena alimentelor de baz; -lipsa unei educaii sanitare adecvate a mamelor (prinilor),
117
Rodica Enache
-disfuncionaliti ale sistemului de asisten medical dup ieirea din spital, - lipsa unor medicamente i preparate eseniale. Unele din aceste deficiene pot fi asociate cu problemele legate de pauperizarea populaiei i deci dificil de rezolvat pe termen scurt, altele ns in mai ales de slaba organizare/indiferen a factorilor de decizie i ar putea fi corectate printr-o implicare a factorilor medicali. Este vorba de msuri legate de : Informarea i educarea populaiei int, a mamei i a familiei n general. Creterea competenei personalului medical n aceast direcie, n special de la nivelul reelei de asisten medical primar. n rile n curs de dezvoltare, mortalitatea infantil este foarte ridicat; sunt ri n care tot al cincilea nou-nscut moare nainte de a mplini vrsta de 1 an. n rile dezvoltate, mortalitatea infantil este sczut, totui, n totalul deceselor, cele infantile mai dein o pondere important. Dat fiind faptul c mortalitatea infantil este influenat de un numr de factori, nivelul ei exprim, ntr-o form sintetizat, un ansamblu de condiii sociale, economice, culturale, sanitare, fiind, n ultim analiz, un indice al bunstrii, civilizaiei i nivelului cultural al unui popor sau al unei subpopulaii oarecare. De aceea, rata de mortalitate infantil se folosete n comparaiile internaionale ca una din variabilele semnificative pentru caracterizarea tipologiei rilor, n cadru naional, pentru caracterizarea decalajelor dintre diferite regiuni, judee, ca i pentru msurarea progreselor de la o perioad la alta. n mod particular, mortalitatea infantil este un indice ce caracterizeaz eficiena sistemului sanitar. Toate acestea subliniaz importana msurii corecte a mortalitii infantile i analizei acesteia. (cf. Sticulescu, R.,2000)
118
Rodica Enache
Calculul ratei de mortalitate infantil este doar primul pas; variaia puternic a deceselor infantile ca funcie de vrst face necesar determinarea unor indici detaliai, cum sunt: mortalitatea n prima zi de via, mortalitatea precoce, mortalitatea neonatal i mortalitatea postneonatal. Principalii indici specifici ai mortalitii infantile sunt mortalitatea neonatal i mortalitatea postneonatal. Mortalitatea neonatal se submparte: - mortalitate neonatal precoce -mortalitate neonatal tardiv ntruct decesele infantile sunt provocate de diferite cauze, este important clasificarea lor n decese endogene i decese exogene i calcularea ratelor de mortalitate endogen i mortalitate exogen. Decesele endogene sunt provocate de constituia intern a noului nscut i mprejurrile n care s-a produs naterea: factori genetici, malformaii congenitale, noxe ale graviditii i naterilor, leziuni obstreticale la natere. Decesele exogene se explic prin cauze exterioare: accidente, intoxicaii etc. Independent de resursele disponibile, trebuie inut cont de urmtoarele aspecte: -testele de identificare a riscurilor genetice nu trebuie s fie oferite nainte de a exista personalul i facilitile necesare pentru consilierea, intervenia i sau tratamentul respectivelor condiii; -programele de screening aplicate prematur pot fi nocive pentru populaie i pot risipi inutil resursele; -este necesar dezvoltarea unei legislaii adecvate; -introducerea n codul de etic a profesionitilor medicali de elemente specifice, deoarece noile tehnologii vor aduce ns n discuie i probleme etice, legale i nu doar medicale.
119
Rodica Enache
n domeniul asistenei sociale i educaionale, pentru realizarea acestui deziderat sunt eseniale: -educaia specific a populaiei; -dezvoltarea planificrii familiale; -identificarea grupurilor la risc i organizarea serviciilor medicale n aa fel nct s ating preponderent aceast populaie, -implicarea serviciilor de asisten social fiind esenial n depistarea i consilierea acestor grupuri populaionale.
5.2. Politicile sociale actuale n domeniul asistenei familiei Problema copiilor abandonai nu a fost rezolvat, aa cum se spera, dup legalizarea avortului i promovarea metodelor moderne de contracepie. A rmas n percepia oamenilor c femeia este singura responsabil de soarta copiilor i, n cazul abandonrii acestora, ea este culpabilizat i tratat ca potenial infractoare. nainte de 1989, femeile au fost victimele unei politici arbitrare, nerealiste i inumane care le exploata fertilitatea i le controla maternitatea. Dup 1990, cauzele abandonului copiilor sunt de cele mai multe ori de natura economic, iar femeile sau dovedit extrem de vulnerabile la efectele tranziiei, omajului i srciei, ale bolilor i marginalizrii sociale. Dreptul la sntate al femeilor ar trebui reconsiderat de factorii de decizie i din perspectiva egalitii de anse ntre sexe, ca drept esenial ce garanteaz participarea femeilor la viaa socio-economic. Abordarea complex a strii de sntate a femeii nu a fost inclus nc n strategia sistemului sanitar, perpetundu-se grija i atenia acordat mai ales problemelor legate de
120
Rodica Enache
sntatea femeii mame i a nou nscutului i de dezvoltare a serviciilor de asisten matern i prenatal, celelalte aspecte de sntate din viaa femeii nebeneficiind de acelai interes, cel mai adesea fiind neglijate. Aceasta tendin se observ i n politicile de protecie social, care pun accentul pe drepturile de maternitate (indemnizaii i concedii de natere acordate mamelor) i mai puin pe creterea autonomiei opionale a femeilor i de stimulare a cointeresrii parteneriale n creterea i ngrijirea copilului. Conceptul referitor la sntatea reproducerii, introdus dup 1990, a determinat direcii noi de strategie i de aciune n ceea ce privete promovarea sntii populaiei, dar i de integrare a aspectelor specifice sntii n ansamblul problematicii generale a drepturilor omului. Astfel, obiectivul major al politicilor i programelor guvernamentale din domeniul sntii sexuale i planificrii familiale l constituie respectarea drepturilor de reproducere prin asigurarea dreptului de a hotr propria fertilitate, de a decide liber i responsabil asupra numrului copiilor i a intervalului dintre nateri, de a lua decizii fr constrngeri, de a nu fi supui discriminrilor sau violenelor. n aceast perioad s-au fcut progrese importante, innd cont de faptul c politica pronatalist forat dinainte de 1989 interzicea orice preocupare n ceea ce privete controlul fertilitii i libera decizie asupra planificrii naterilor. Astfel, dup abrogarea prevederilor de interzicere a avortului, a fost conceput cadrul legal necesar desfurrii activitilor specifice sntii reproducerii i s-a constituit reeaua naional a centrelor de planificare familial, educaie sexual i consiliere contraceptiv. Totodat, s-au derulat programele de pregtire a personalului angajat n aceste uniti i de promovare a mijloacelor i metodelor moderne de contracepie.
121
Rodica Enache
Nivelul dramatic de ridicat al ratei mortalitii materne i infantile, precum i a avortului, ridicau probleme majore care impuneau soluii eficiente de intervenie i de coordonare a strategiilor medicale de profilaxie i asisten cu cele de educaie i informare. Dei s-au fcut pai importani n aceast direcie, rmn nedepite obstacole care in de distribuia inegal a serviciilor de planificare familial, de neacoperire a zonelor rurale, de considerare a avortului ca principala metod contraceptiv, de cretere ngrijortoare a bolilor cu transmitere sexual n special n rndul tinerilor i de perpetuare a unor mentaliti i prejudeci care interzic practicile contraceptive sigure. Alte cerine privind asigurarea sntii reproducerii femeilor, cum ar fi accesul garantat la asistena prenatal sau post-natal, profilaxia i tratamentul infertilitii, starea de sntate a gravidelor (de combatere a anemiei sau a unor boli sexuale), utilizarea pe scar larg a metodelor moderne de contracepie, rmn nc nerezolvate. Anchetele efectuate n 1993 i 1996 privind sntatea reproducerii evideniaz ns un acces mai dificil la reeaua unitilor publice de planificare familial (11 centre regionale i 230 centre locale) situate n marea majoritate n mediul urban, un nivel sczut de utilizare a metodelor moderne, sigure i eficiente de contracepie, absena unei strategii globale privind sntatea reproducerii, ceea ce face ca avortul i contracepia tradiional s rmn cele mai accesibile i cunoscute pentru femeile din Romnia. Situaia s poate fi evaluat i analizat prin rezultatele studiilor privind Cercetarea Sntii Reproducerii la Femei (1993), Cercetarea Sntii Reproducerii Tinerilor Aduli (1996) i a studiului privind Sntatea Reproducerii (1999) organizate de IOMC al MS i al Diviziei pentru Sntatea Reproducerii al CDC, Atlanta- SUA.
122
Rodica Enache
Din datele furnizate de aceste studii de specialitate se poate realiza o diagnoz care ilustreaz tendinele actuale n ceea ce privete utilizarea metodelor tradiionale i moderne de reglare a fertilitii, precum i problemele existente i principalele obstacole de depit. Acestea evideniaz diferene mari de comportament pe grupe de vrst, ntre zonele rurale i urbane, diferene ale nivelului de cunotine, datorate limitrii accesului la informaii i la serviciile de consiliere. Un aspect important al sntii reproducerii este i cel referitor la educaia pentru viaa sexual a tinerilor, domeniu n care s-au afirmat ONG-urile, dar care nu a atins dezvoltarea dorit. Consecina deficienelor n promovarea programelor de educaie/informare pentru tineri se reflect n creterea alarmant a bolilor cu transmitere sexual i n frecvena cazurilor de maternitate la adolescente. Asigurarea unui nivel satisfctor al fertilitii prin utilizarea corespunztoare a metodelor de contracepie i evitarea sarcinilor nedorite poate fi realizat printr-o judicioas distribuire a serviciilor de planificare familial, att n spaiul urban ct i n cel rural, eficiente pentru ntreaga populaie feminin i masculin, inclusiv pentru adolesceni. n ultimii ani, reeaua unitilor sanitare care urmau s asigure un volum sporit de servicii medicale, preventive si curative, a suferit un proces de reform i restructurare organizatoric datorat modificrilor legislative n domeniu. Activitatea acestora nu se poate desfura n parametrii dorii, deoarece exist un decalaj ntre nivelul sczut al resurselor financiare i necesitile de funcionare. n perioada prelungit de tranziie, populaia a pltit un cost social ridicat prin deteriorarea strii de sntate, iar o serie de factori, cum ar fi stresul social, srcia, degradarea mediului ambiant, starea nutriional i modul de via - au fcut tot mai dificil protejarea strii de sntate a familiilor i a comunitii.
123
Rodica Enache
Nivelul de trai sczut i lipsa educaiei fac i mai dificil procesul de schimbare a comportamentului n cuplu, de adoptare a practicilor moderne de control responsabil al fertilitii, de depire a barierelor impuse de tradiie/religie n ceea ce privete educaia sexual. Putem considera ca o consecin a acestor insuccese i persistena mentalitii c femeile sunt singure rspunztoare de soarta copiilor, c ele sunt datoare s gseasc rezolvri la situaii disperate de via i c tot ele rspund dac eueaz. Cauzele abandonului copiilor sunt mult mai complexe i mai profunde, iar absena rspunderii paterne n aceast problem este edificatoare i reflect mult mai exact poziia social a femeii n raport cu cea a brbatului i drumul lung de parcurs pn la o real egalitate de anse ntre parteneri. Perspectivele de viitor n acest domeniu trebuie s in seama att de experienele acumulate, ct i de obiectivele imediate i cele viitoare. Astfel, eforturile vor urmri: elaborarea unei strategii globale i coerente privind sntatea reproducerii care s includ colaborarea cu partenerii sociali i care s rspund nevoilor reale n domeniu; aplicarea principiilor de diversificare, descentralizare i optimizare, n politica de asigurare a sntii reproducerii, pentru a garanta accesul la serviciile specifice a unor categorii largi de populaie; creterea capacitii de responsabilizare a femeilor i brbailor pentru viaa reproductiv i de printe, prin programe educaionale i msuri sociale adecvate. Srcia i sntatea au devenit probleme mai ales legate de apartenena la sexul feminin. Se vorbete despre feminizarea omajului, a srciei, dar i a strii de boal indiferent de faptul c sperana de via este mai mare la femei. Maternitatea i comportamentul sexual neprotejat, ca urmare a lipsei de informare i educare n acest domeniu
124
Rodica Enache
creeaz probleme care au repercusiuni negative asupra strii de sntate i asupra strii de bine subiectiv. Se tie faptul c deciziile nesusinute de informare i alegere duc la un traseu biografic vulnerabil la eec. O sarcin nedorit, un contact sexual ntmpltor sau permanent neprotejat au efecte uneori dezastruoase asupra vieii femeii n msura n care toate celelate decizii sunt afectate. Problema familiei trebuie reconsiderat prin rafinarea taxonomiei. Definiia familiei a cptat noi conotaii determinate de context, deci de nsi realitatea social: familiile monoparentale, familiile de tipul uniunii consensuale, deja mult mai acceptate n perioada tranziiei specific societii noastre sunt situaii care necesit nu numai considerare dar i cadrul legislativ adecvat. Expresii ale discriminrii ntre sexe nc persist n legislaia divorului iar responsabilitatea brbatului n situaii de cuplu sau n cele de parentalitate este slab reprezentat juridic. Cercetrile de psihologie social i de sociologie asupra situaiei de tranziie actual relev copilul i femeia ca segmente populaionale mai defavorizate. Fr ndoial c, din pcate, n Romnia statul i-a luat mna de pe familie, lsnd-o n afara unei politici de protecie social. Dar nu numai statul a dovedit o asemenea atitudine ci i celelate fore sociale care nu se simt angajate n strategii menite s redreseze demografic societatea romneasc. Nu este vorba aici numai de sporul natural negativ, dar i de repartiia populaiei pe vrste, fapt exprimat prin mbtrnirea populaiei. O populaie nesntoas i mbtrnit modific tabloul social antrennd consecine greu de rezolvat. Iat de ce prevenia trebuie s urmeze oricrei analize demografice ngrijortoare. Problema politicilor de sntate n relaie cu politicile sociale a relevat preferina pentru explicaiile de tip economic, ntruct factorul material este mai vizibil. Totui gradul de
125
Rodica Enache
educaie i informare al unei societi deine rolul precumpnitor n stabilirea politicilor sociale i de sntate. Nu totul se rezolv numai cu bani i acest lucru este evident mai ales atunci cnd dm preveniei un rol cel puin egal celui acordat medicinei curative. O participare mai substanial a femeilor la luarea deciziilor n viaa social ar avea ca urmare promovarea unor politici care s ia n consideraie faptul c ntr-o societate cu un caracter nc puternic tradiionalist, de starea de bine a femeii depinde starea de bine a familiei. Acest lucru duce inerent la modificarea raporturilor n cadrul unui cuplu, la creterea empatiei partenerilor att n ceea ce privete relaia ntre sexe, ct i n privina cooperrii parentale. Apare evident faptul c debilitarea responsabilitii materne trebuie s se fac pe seama abilitrii tatlui fa de statutul parental i c rezolvarea n comun a sarcinilor domestice poate contribui la creterea satisfaciei maritale. 5.3. Reorganizarea asistenei materno-infantile n Romnia Evoluia principalilor indicatori specifici n asistena mamei i copilului n Romnia, prezint urmtoarele caracteristici: scderea mortalitii materne de la 0,83 la mie n 1990, la 0,34 la mie n 2001; scderea numrului de avorturi de la aproximativ 980.000 n 1990, la 254855 n anul 2001; scderea mortalitii materne prin avort, de la aproximativ 280 decese n anul 1989 la 35 n anul 2001; creterea numrului de gravide infectate cu HIV i sifilis;
126
Rodica Enache
scderea mortalitii infantile de la 26,9 la mie n anul 1990, la 18,4 la mie n anul 2001; creterea mortalitii neonatale precoce de la 5,2 la mie n 1990, la 6,2 la mie n anul 2001; creterea mortalitii neonatale n anul 1990 de la 8,9 la mie, la 9,2 la mie n anul 2001; creterea numrului de nou-nscui cu malformaii; existena n continuare a unui numr mare de copii abandonai n materniti i secii de neonatologie; creterea numrului de neoplazii genito-mamare (locul nti la mortalitatea general la femei). Ministerul Sntii i Familiei a efectuat o analiz a situaiei existente n acest moment n seciile de Obstetricginecologie i Neonatologie din ar, din care se pot trage urmtoarele concluzii: Continu procesul de scdere a natalitii, meninnduse n continuare sporul negativ al populaiei datorit creterii mortalitii generale. Principalii indicatori (mortalitate matern, mortalitate infantil) sunt n scdere continu, meninndu-se ns la un nivel crescut comparativ cu rile vecine. Plafonarea unora dintre aceti indicatori necesit schimbri calitative ale sistemului de asisten medical. Mortalitatea neonatal reprezint aproximativ 50% din mortalitatea infantil (n principal prin malformaii i prematuritate), ceea ce arat un deficit al asistenei prenatale, al urmririi gravidei n asisten primar i de specialitate. Femeile gravide neasigurate nu sunt luate n evidena sistemului medical, datorit absenei unei verigi intermediare de tipul asistenei medicale comunitare, iar odat identificate, au probleme legate de nefinanarea serviciilor medicale de specialitate pentru aceast
127
Rodica Enache
categorie. Se menine n continuare o slab colaborare ntre asistena medical primar i cea de specialitate n domeniul urmririi gravidei i a nou-nscutului. Asistena de specialitate, de calitate, este repartizat deficitar la nivel naional, prin acoperirea inegal i insuficient cu medici de specialitate n anumite zone (mai ales specialiti neonatologi i de anestezie-terapie intensiv). Marea majoritate a unitilor de Obstetric-ginecologie i Neonatologie necesit renovri structurale i dotri tehnice moderne. (sursa Ministerul Sntii i Familiei, 2002) Pentru remedierea deficitelor existente, mbuntirea acoperirii i calitii asistenei medicale de specialitate Obstetric-ginecologie i de Neonatologie se propun, printre alte msuri, i criteriile de reorganizare n sistem regional a asistentei medicale de specialitate Obstetric-ginecologie i Neonatologie. Acestea presupun: -Asigurarea asistenei medicale spitaliceti acordate femeii gravide i nou-nscutului n funcie de riscul prezentat, prin regionalizarea ngrijirilor medicale i stabilirea locului naterii n funcie de capacitatea unitii medicale de a rezolva patologia prezentat de mam i nou-nscut; -Reorganizarea unitilor de specialitate Obstetricginecologie i Neonatologie pe trei niveluri de competen, dup cum urmeaz: Nivelul I, care asigur asistena medical a femeii gravide i nou-nscutului sntos, precum i asistena medical ginecologic de baz (patologie nechirurgical, patologie chirurgical neoncologic i urgene); aceste uniti nu asigur servicii de gard dup programul obinuit de lucru; Nivelul II, care asigur asistena medical a femeii gravide i nou- nscutului cu un anumit grad moderat de risc, precum i asistena medical ginecologic n
128
Rodica Enache
cazuri mai complexe (patologie oncologic); aceste centre asigur servicii de gard dup programul obinuit de lucru i au capacitatea de a efectua intervenii chirurgicale de urgen i n timpul grzii; Nivelul III, care asigur asistena medical a femeii gravide i nou-nscutului cu un risc crescut; aceste centre au capacitatea de a rezolva ntreaga gam de patologie specific, i asigur servicii de gard complexe dup programul obinuit de lucru. nfiinarea unor centre de excelen pentru domenii de supraspecialitate bine definite (diagnostic prenatal, perinatologie, oncoginecologie, fertilizare in vitro i tratamentul sterilitii, sarcina cu patologie infecioas) Dispecerizarea fluxului de pacieni spre cele trei niveluri de competen potrivit specificului fiecrui caz n parte, pe baza principiului accesului gravidei i nounscutului la cele mai potrivite ngrijiri medicale. Definirea n zone geografice, grupate n jurul unor centre de nivel III a regiunilor care corespund urmtoarelor criterii: 15.000-20.000 numrul de nateri nregistrate per regiune, durat de maximum dou ore a transportului femeii gravide sau a nou-nscutului pn la centrul de nivel III. Msurile de mai sus trebuie aplicate dup efectuarea unei analize concrete a fiecrei uniti n parte, lund n considerare specificul asistenei de specialitate n zona respectiv. n acest scop, Ministerul Sntii i Familiei va elabora un sistem de evaluare a tuturor seciilor de Obstetricginecologie i Neonatologie din ar, urmrindu-se: organizarea seciilor, spaiile, circuitele, infrastructura, personalul, dotarea cu echipamente, indicatorii de funcionare, contextul local (medical, demografic, economic, geografic etc.)
129
Rodica Enache
Capitolul 6 Elemente de consiliere pre i postnatal 6.1. Obiectivele consilierii prenatale a gravidelor La baza aciunilor de consiliere familial se afl convingerea conform creia persoanele cu probleme psihologice au capacitatea de a- i optimiza comportamentul, nvnd noi strategii de a percepe i evalua realitatea. Obiectivul acestor aciuni de consiliere adaptate parturientelor const n a nelege comportamentul femeilor gravide i a modela acest comportament astfel nct dificultile i problemele acestora s fie nlturate sau mcar diminuate. n acest scop, consilierul ncearc s realizeze o evaluare a personalitii pacientelor, cutnd s pun n eviden problemele principale adaptate particularitilor psihice ale acestora. Demersul terapeutic va avea apoi ca sarcin s elibereze pacientele de anxietate, de depresie sau alte triri afective specifice graviditii care mpiedic adaptarea optimal a acestora la mediu, triri care le pot perturba comportamentul i pot avea efect asupra celor din jur, afectnd uneori cele mai importante aspecte ale vieii personale ale gravidelor: activitatea profesional, viaa sexual, imaginea de sine i autoaprecierea etc. Consilierea familial este caracterizat ca o aciune psihologic, sistematic, planificat i intenional, avnd la baz un sistem teoretic conceptual bine pus la punct i care trebuie exercitat de ctre un specialist calificat asupra pacientului. Ea utilizeaz metode i aciuni specifice i nu se poate confunda cu simpla aciune cald i simpatetic pe care o
130
Rodica Enache
exercit la nivelul empiric o rud, un preot sau un prieten foarte apropiat. Consilierea poate fi privit i ca o relaie interpersonal ntre psiholog i paciente, relaie menit s investigheze i s neleag natura strilor psihice ale femeilor gravide. Consilierea marital adaptat perioadei de graviditate a femeii poart denumirea de consiliere prenatal avnd rol preventiv i autoformativ. Ea i propune s urmreasc evoluia pacientelor, actualizarea disponibilitilor lor latente i a potenialului lor maximal att pe plan fizic, psihologic i spiritual n vederea naterii n condiii optime i adaptrii la noul status social, cel de mam. Strupp i Hardley arat c n cazul femeilor gravide succesul consilierii poate fi evaluat dup 2 criterii principale: -trirea subiectiv a pacientelor (se simt mai bine, mai mulumite, mai fericite, mai mpcate cu sine); -recunoaterea social (evoluia n plan personal i social a pacientelor odat cu naterea, creterea i educaia copiilor). n cazul femeilor gravide, obiectivele consilierii vizeaz n principal urmtoarele aspecte: 1.ntrirea Eului i a capacitilor integrative ale personalitii parturientelor; 2.Rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale parturientelor; 3.Orientarea parturientelor n vederea obinerii unei funcionri mai mature a personalitii, cu o capacitate de adaptare eficient la mediu i la noile situaii impuse de viaa n familia cu copii; 4.Reducerea sau nlturarea dac este posibil a acelor condiii de mediu care produc sau menin comportamentele de tip dezadaptativ; 5.Modificarea opiniilor eronate ale subiectelor despre ele nsele i despre lumea nconjurtoare;
131
Rodica Enache
6.Dezvoltarea la femeile gravide a unui sistem clar al identitii personale.
6. 2. Orientarea psihanalitic n consilierea cuplurilor cu gravide Tehnica terapeutic a psihanalizei clasice i propune s aduc la nivelul contiinei emoiiile, motivele i experienele de natur incontient, n felul acesta dinamica forelor psihice este modificat, subiectul psihanalizat reuiind s-i rezolve mai bine propriile conflicte intrapsihice i s fac fa dificultilor existenei ntr-un mod mai matur i mai realist. Otto Rank studiaz psihanalitic etapele vieii individuale, punnd problema traumatismului naterii individului ca o serioas problem a separrii copilului de mam, dependen prelungit de aceasta i consecinele sale n procesul de formare i maturizare a personalitii individuale. Dup O. Rank, formarea i creterea personalitii este o continu micare de intrare i ieire dintr-un context de relaii. Acest proces este alctuit din mai multe faze, fiecare ncepnd cu o nevoie major de legturi i avnd ca scop o rentoarcere, o refacere a formei anterioare. Otto Rank distinge n procesul formrii personalitii individuale patru faze majore: faza familial, faza social, faza artistic i faza spiritual. Faza familial consider c viaa ncepe cu o unire, reprezentat prin cuplul marital al celor doi conjunci. n sens metaforic, simbolic, viaa ncepe i se termin cu o idee tendin-paradisiac spune O. Rank. Naterea individului va reprezenta o experien psihotraumatizant pentru copil (traumatismul naterii), accentuat de secionarea cordonului ombilical ca simbol al
132
Rodica Enache
separrii de mam a acestuia (traumatismul secionrii cordonului ombilical). Urmeaz apoi o etap de cretere i desprindere treptat a copilului de prinii si, n special de mam, cu ieirea acestuia de sub controlul i autonomia matern (traumatismul nrcrii, al mersului, al controlului sfincterian). Faza social este considerat ca fiind o re-natere prin afirmarea extern a individului, concomitent cu separarea complet a acestuia de familia de origine. Este faza formrii i lichidrii complexului Oedip (cf. O Rank, apud. Enchescu). Faza artistic reprezint unirea individului cu realitatea, cu natura, cu lumea. Ea se caracterizeaz prin dominarea gndirii creative, considerat tot ca un proces de afirmare social, de dobndire a prestigiului i autoritii individuale. Faza spiritual este considerat a fi faza superioar, corespunztoare idealurilor etice i spirituale ale individului. Ea este privit ca fiind un proces de afirmare deplin a persoanei respective. Aceast faz este caracterizat prin identificarea individului cu anumite idealuri spirituale, ideologice sau filosofice, reprezentnd n fond, momentul desvririi fiinei sale. Aceste aspecte cuprind n ele factori de progres, cu caracter stimulativ ct i factori psihotraumatizani cu caracter frustrant. Evoluia individului este considerat n psihanaliz un continuu efort de adaptare i de realizare libidinal. ns, n acest proces, tendinele pulsionale ale incontientului se ciocnesc fie de cenzura subcontientului, fie de normele vieii sociale. Evoluia individului devine astfel un lung ir de experiene psihotraumatizante, de frustrri menionate de O: Rank: traumatismul naterii, traumatismul secionrii cordonului ombilical, traumatismul nrcrii, al mersului, al
133
Rodica Enache
obligativitii controlului sfincterian, situaia oedipian, dobndirea unui statut i rol social, identificarea complementar cu partenerul de via, investirea cu autoritate i prestigiul social, acceptarea declinului biologic, mpcarea cu destinul i resemnarea n faa morii. Un aspect important n psihanaliza copilului este reprezentat de cuplul mam-copil (cf. D. W. Winnicott). Acest cuplu este indisolubil, mama i copilul avnd o experien de via comun. Eul copilului se constituie n raport cu cel al mamei sale, de care se va detaa progresiv pn la dobndirea independenei totale. Referitor la acest aspect R. Spitz pune problema carenei afective n relaia mam-copil, legat de separarea acestora. n acest caz sunt descrise trei etape: protest, disperare, detaare. n formele grave este semnalat chiar depresia sugarului. Perioada de marenitate poate fi un moment de mare vulnerabilitate pentru un anumit numr de femei i poate fi ocazia de a relua i confrunta evenimente, experiene, amintiri, afecte, toate elemente ale unui trecut dificil pe care mult vreme l-au negat. Se pune problema de a gsi cele mai bune soluii pentru a mpiedica o proiecie patogen asupra copilului. (cf. Molenat, 1992) n consilierea cuplurilor cu gravide, cutnd s ptrundem n incontientul matern i meninnd ipoteza conform creia copilul motenete reprezentri prenatale ale mamei sale se pune problema analizei prevenirii nevrozelor post-partum i a abandonulul maternal precoce. Pe parcursul evoluiei sarcinii putem constata prezena unei stri psihologice particulare, dezvoltat gradaul i care este considerat un fenomen normal pentru femeile nsrcinate. Aceast stare identificat pentru prima dat de Winnicott a fost denumit preocupare matern primar sau transparen psihic (cf. Bydlowski, 1990) i se traduce prin
134
Rodica Enache
frecventele asocieri pe care viitoarea mam le face ntre starea sa de graviditate i rememorri infantile care n mod obinuit erau refulate. Se dezvolt o permeabilitate crescut la structurile contiente i precontiente, bariera contient a refulrii disprnd. Copilul ateptat poart n el nu numai capitalul genetic al prinilor si ci i ansamblul de reprezentri pe care prinii le aduc n istoricul lor. Copilul ca realitate social va ncorpora elemente din istoria ascendenilor, el preexistnd astfel dorinei prinilor. Aceste reprezentri se refer la evenimente, scenarii ngropate n incontientul prinilor i care sunt greu accesibile i la reprezentri de cuvinte viznd numele, prenumele, datele de concepere i de natere ale copilului, etc. Pe fondul strii de transparen psihic mama transmite un sistem de reprezentri ftului, prin limbajul corpului i al sentimentelor angajnd o dinamic att la nivel intrapsihic ct i la nivelul comunicrii mam-copil.
6.3. Orientarea strategic n consilierea cuplurilor cu femei gravide Orientarea strategic n psihoterapia de familie i are originile n pihoterapia strategic a lui Milton Erikson. Trsturile caracteristice ale acestei orientri sunt urmtoarele: 1.Responsabilitatea de a pune la punct o strategie pentru rezolvarea problemei clientului revine n exclusivitate terapeutului. Acesta este cel care stabilete scopurile i obiectivele psihoterapiei n vederea soluionrii problemei clientului;
135
Rodica Enache
2. Accentul nu este pus pe o anumit metod psihoterapeutic aplicabil n toate situaiile, ci pe elaborarea unei strategii de rezolvare a unei situaii specifice; 3.Deoarece terapia este centrat pe aspectele psihosociale ale problemelor umane, sarcina psihoterapeutului este s stabileasc un plan de intervenie n situaia social a clientului; 4.Obiectivul psihoterapiei de familie strategice este s ajute pe individ s depeasc o situaie de criz specific diverselor etape ale vieii de familie: perioada de logodn, cstoria timpurie, graviditatea femeii, naterea i ngrijirea copiilor, cstoria trzie, separarea copiilor de prini, pensionarea i problemele vrstei naintate. 5.Conform acestei orientri psihoterapeutice problema este definit ca o secven a unei relaii interpersonale ce se desfoar ntre mai multe persoane. Simptomele cum ar fi depresia, fobiile, sunt gndite n termenii unor contracte ntre doi sau mai muli parteneri i au un rol adaptativ n a menine relaia respectiv. 6. Terapeuii specializai n acest tip de psihoterapie fac distincia ntre identificarea problemei i stabilirea problemei prin intermediul demersului psihodiagnostic sau prin acordarea unei etichete individului sau familiei. n cadrul oricrei orientri strategice nu se pune accent pe diagnosticul psihiatric sau psihologic, sarcina terapeutului constnd n a defini problema clientului n astfel de termeni nct aceasta s poat fi rezolvat. 7. Demersul psihoterapeutic este orientat spre rezolvarea problemelor prezente i nu nspre trecut, terapeutul ncurajnd comunicrile actuale. Familia trece prin noi experiene dac indicaiile date de psihoterapeut urmeaz experiene care nu reprezint un scop n sine dup cum nici a lucra asupra unor probleme sau a contientiza modul n care
136
Rodica Enache
se desfoar procesul de comunicare nu reprezint scopul psihoterapiei. Abordarea strategic n consilierea cuplurilor poate fi analizat i din perspectiva tranziiei ctre rolurile parentale. Venirea unui copil ntr-o familie a fost descris mult timp ca fiind o adevrata "criz" a relaiei dintre cei doi prini. Dei nu poate fi negat c n unele cazuri, sarcina i apariia unui copil pot cauza situaii tensionate astfel nct se poate utiliza denumirea de "criz", totui n majoritatea cazurilor tranziia spre rolurile parentale este fcut lin i acceptat fr crize majore. S-au stabilit o serie de caracteristici ale cuplurilor care indic trecerea printr-o astfel de tranziie: Cuplurile care au reuit s stabileasc un mod satisfactor de comunicare i nelegere nainte de naterea copilului continu s aib o relaie reuit i dup aceea. (cf. Grossman 1980, Belsky 1983). Studiul lui Miller (1976) arta c acele cupluri care au satisfacie marital ridicat tind s-i adnceasc sentimentele pozitive reciproce la venirea unui copil, n vreme ce aceia care au o relaie cu probleme experimenteaz o cretere a tensiunilor odat cu naterea fiecrui copil. Cuplurile n care fiecare partener a avut o experiena familial pozitiv (prini nelegtori, susintori) care tind spre colaborare, nelegere nainte de tranziia la rolurile parentale, reuesc s fac cele mai bune ajustri i dup aceast tranziie. (cf. Grossman 1980, Oates si Heinicke, 1985). Cuplurile care doresc i i planific un copil sunt mai coezivi n realizarea dorinelor lor (Christensen 1968,
137
Rodica Enache
Lin 1986). Copii neplanificai i nedorii vor aduce stres i tensiune n familie. Multiplicarea legturilor ncepnd cu anul 1950, un numr de terapeui au identificat triunghiul ca fiind construcia de baz a oricrui sistem emoional (interpersonal). Odat cu naterea primului copil, legturile cuplului sunt forate s se extind pentru a include o a treia persoan. n cadrul cuplului fr copii exist o singur legtur, St-Se, adic cea ntre so i soie. Atunci cnd apare un copil, se dezvolt trei legturi care vor fi negociate, corelate i meninute: se menine legtura St-Se, aa cum era i nainte, i apar acum noi legturi St-C si Se-C (so-copil i soie-copil). Rezultatul este o matrice triunghiular mai puternic dect cea de dou persoane. Studiile de tip longitudinal care au urmrit cuplurile proaspt cstorite pe o perioad mai lung de timp au descoperit c perechile care au noi-nscui au anse mai mici de divor i c acest efect dureaz cel puin pn n perioada precolar a copilului (cf. Waite 1985, White i Booth 1985, White 1986). Dup aceast perioad, copiii ncep s reprezinte o piedic n diminuarea ratei divorului. Cu toate acestea, un alt studiu a artat c i la aceste vrste, cuplurile care simt c nu mai sunt anse pentru cstoria lor, reuesc s rmn mpreun, principalul motiv reprezentndu-l copiii. (cf. Luckey i Baine 1970). Am vzut c din punct de vedere emoional, o matrice triunghiular este mai putemic dect legtura ntre dou persoane. Sociologul, Simmel (1950) a observat, c n timp, fiecare triunghi astfel format tinde s se transforme ntr-o pereche i un exclus. i pentru c relaia dintre mam i noul
138
Rodica Enache
nscut este mai puternc la nceput, de obicei soul se simte exclus. Haley noteaz c cea mai mare parte a problemelor copilului include un triunghi constnd ntr-o supraimplicare a diadei printe-copil i un printe marginalizat. O corectare adus acestei tendine o reprezint participarea tatlui la natere alturi de soie, practicat mai ales de noile cupluri. Aceasta ncepe cu participarea soului alturi de mam la cursurile de pregtire pentru natere, ct i la naterea propriu-zis. Cercetrile efectuate au artat c soii care se implic n astfel de experiene sunt mai apropiai de copilul nou-nscut i interacioneaz mai mult cu acesta (Miller i Bowen 1982) i ngrijesc de copil la fel ca i mama acestuia. (cf. Cordell 1980). Pe lng faptul c i mediaz tranziia ctre rolurile paterne, implicarea soului n aceste activiti ajut la meninerea unei relaii pozitive cu soia i la meninerea unui moral ridicat al mamei pe parcursul ntregului proces de cretere i ngrijire a copiilor. (cf. Block 1981) Un alt factor crucial n determinarea strii morale a prinilor este modul n care acetia sunt capabili s menin sentimentul reciproc de armonie i prietenie. Sosirea primului copil probabil ntrerupe relaiile stabilite ntre prini mai mult dect sosirea copiilor urmtori. (cf. Knox i Wilson 1978) Este adevrat ns c numrul de legturi continu s creasc geometric pe msur ce membrii familiei se nmulesc linear. Cnd o persoan nelege relaia care exist ntre adugarea unor noi membri ai familiei i complexitatea ridicat a legturilor intra-familiale, i este mai uor s neleag de ce prinii gemenilor sau ai tripleilor se simt depiti. Un cuplu care trece de la a fi o pereche la a fi prinii unor gemeni experimenteaz peste noapte o complicare de ase ori mai mare a relaiilor din familia lor.
139
Rodica Enache
Atunci cnd n familie apare un nou membru nu numai c se multiplic legturile dintre membrii ei, dar de asemenea sunt mereu n cretere legturile dintre familie i exteriorul acesteia. Sunt adugai la cercul de cunotine al familiei medici pediatri, obstreticieni, rude care ncep s arate un interes activ fa de copil. Chiar i prinii care pn acum nu s-au evideniat prea mult n cadrul csniciei pot avea acum un interes viu manifestat. Pe baza datelor din literatura de specialitate se disting cteva ,,etape istorice specifice pentru grupul familial (cf. C.C. Harris, J.G. Howells), dup cum urmeaz: a) etapa de ,,intrare n cuplu, de formare/cunoatere reciproc a partenerilor, sau ,,faza de curtare; b) faza cstoriei, de ,,legalizare a relaiei dintre partenerii cuplului i ntemeierea de facto i jure a grupului familial respectiv; c) faza de expansiune sau de dezvoltare a familiei, formarea unui stil de via comun, proiectarea copiilor i naterea acestora, apariia primelor preferine i rivaliti dintre prini raportate la copii, noile statute i roluri familiale de ,,mam pentru ,,soie i ,,tat pentru ,,so; d) faza de consolidare a familiei, legat de creterea i educaia n comun a copiilor de ctre cei doi prini, problemele legate de colaritate, adolescena i sexualitatea tinerilor, independena copiilor etc; e) faza de contracie familial, caracterizat prin ,,ieirea copiilor din familia de origine, pierderea rolurilor parentale de ctre partenerii cuplului conjugal, reluarea ,,vieii n doi; f) faza de dispariie natural a familiei, prin retragerea din activitate a partenerilor cuplului, btrneea acestora i n final moartea lor.
140
Rodica Enache
Este absolut evident faptul c orice aciune de psihoterapie trebuie n mod natural s aib n vedere aceste ,,etape istorice ale grupului familial respectiv. Problemele i patologia psihosexual a familiei sunt direct legate de aceste etape. n sensul acesta notm o coresponden ntre patologia psihosexual i etapele evoluiei istorice a familiei, dup cum urmeaz: Problemele legate de prima etap de ,,intrare n cuplu sunt, de regul, legate de alegerea defectuoas sau chiar impus, ntmpltoare a partenerului. Partenerii pot fi nepotrivii din punct de vedere temperamental, ca nivel de educaie, cultur, interese profesionale, gusturi, stil de via. Toate acestea vor duce la eecuri imediate sau la scurt timp, prin incapacitatea de a relaiona a partenerilor. n faza de expansiune a familiei, problemele care apar sunt legate de apariia copiilor n familie (copii nedorii, copii cu handicap, conflicte legate de preferina prinilor pentru copii etc). Un alt aspect care poate duce la conflicte este legat de modelul de educaie al acestora, orientarea n via, distribuia sarcinilor celor doi parteneri ai cuplului fa de copii etc. n faza de consolidare a familiei, problemele pot fi legate de conflictele dintre generaii, ,,prini/copii, apariia unor mentaliti i stiluri de via divergente, alegerea de ctre tineri a profesiunii, dar mai ales legate de via sexual a tinerilor.
141
Rodica Enache
6.4. Consilierea i terapia comunicrii n familiile cu gravide Virginia Satir este creatoarea consilierii i psihoterapiei comunicaionale de familie i unul dintre precursorii psihoterapiei experieniale. S-a focalizat n special pe terapia de familie, iar esena muncii sale const n sporirea stimei de sine a membrilor familiei luai individual concomitent cu realizarea de schimbri n sistemul interpersonal. Autoarea difereniaz patru aspecte ale comunicrii n familie: 1. Stima de sine -este reprezentat de sentimentele i ideile pe care cineva le are despre sine. Stima de sine este centrul fiinei noastre. Orice atac la adresa stimei de sine afecteaz att comportamentul individului ct i interaciunea ntre membrii sistemului familial. 2. Comunicarea- este dat de modalitile prin care oamenii se fac nelei unii cu alii. 3. Regulile care se dezvolt n sistemul familial sunt cele pe care partenerii le utilizeaz pentru a controla modul n care ei simt i acioneaz. 4. Legtura cu societatea- modul n care oamenii colaboreaz cu alte persoane sau instituii din afara sistemului familial. Modelul Virginiei Satir poate fi adaptat i n terapia cu femeile gravide. El se bazeaz pe modelul maturizrii, n care comportamentele persoanelor sunt vzute n schimbare. Terapia maturizrii se bazeaz pe urmtoarele premise: femeile gravide pot nva s fie congruente cu ele nsele, s vorbeasc n mod direct i clar i s i comunice sentimentele, gndurile i dorinele ntr-un mod precis, cu
142
Rodica Enache
scopul de a fi capabile s-i utilizeze propria experien a maternitii ca pe o etap de dezvoltare personal. Scopul general al acestui tip de terapie este facilitarea creterii n familie i a membrilor si, n termenii autostimei i comunicrii eficiente. Creterea individual sau dezvoltarea personal n cazul femeilor gravide prin mplinirea dat de naterea viitorului copil nseamn totodat generarea unei puternice uniti de familie. Procesul terapeutic este n congruen cu scopurile tratamentului i reprezint un proces de facilitare a comunicrii eficiente ntr-un context relaional. Se pot parcurge urmtoarele stadii ale procesului terapeutic: 1. Stabilirea unei relaii de ncredere cu familia (dezvoltarea unui prim plan de evaluare i consiliere); 2. Dezvoltarea personal ca urmare a experienelor trite n familie; 3. Sprijinirea membrilor familiei n a contientiza noi dinamici i interaciuni n cadrul familiilor; 4. Sprijinirea membrilor familiei n a-i exprima i dezvolta noi modele comportamentale n cadrul familiei; 5. ncurajarea membrilor familiei n a utiliza noile comportamente n afara mediului terapeutic. Un element de baz al comunicrii n cadrul familiilor l reprezint crearea intimitii. Intimitatea este definit ca fiind o calitate particular pentru dou persoane, aceea de a fi apropiate sub aspect emoional-afectiv. Aceast legtur afectiv se bazeaz pe urmtoarele aspecte : -intenii reciproce ; -responsabilitate ; -ncredere ; -comunicare deschis, sincer, a sentimentelor personale, gndurilor i senzaiilor ;
143
Rodica Enache
-schimb deschis i total de informaii ntre parteneri ; -cooperare reciproc ; -realizarea unei securizri reciproce prin sprijinirea unui partener prin cellalt. Modelul intimitii se modific n raport cu persoanele implicate : so-soie, mam-copil etc. El difer ca semnificaie din punct de vedere calitativ, cel mai important fiind raportul ,,mam-copil . n orice situaie ns, intimitatea este important, ntruct ea determin calitatea vieii i a iubirii dintre parteneri. Consilierea i terapia comunicrii n familiile cu gravide pornete de la analiza unor elemente eseniale cum ar fi dezvoltarea intimitii. Din punct de vedere psihologic, intimitatea ridic mai multe probleme i are aspecte diferite. Le vom analiza n continuare. Teama de intimitate. Se pun urmtoarele probleme : ,,De ce nu exist intimitate n unele cupluri? sau ,,De ce apare o fric de intimitate mai mare dect cea referitoare la sexualitate? De ce n perioada graviditii femeii exist o tendin de slbire a intimitii dintre parteneri ? Multe cupluri care doresc s ating un grad mai mare de intimitate sfresc prin a se ndrepta n direcia opus apropierii mai ales n perioadele cruciale pentru evoluia cuplului (concepia, graviditatea, naterea copiilor). Intimitatea d natere la anxietate, producnd, n felul acesta, ndeprtarea partenerilor. Fiecare cuplu ncearc s impun o serie de comportamente care tind uneori s se ndrepte sau s se apropie, reuind s menin, cu ajutorul unor aranjamente continue, ntr-o direcie sau alta, o distan ideal ntre membrii acestui cuplu, asigurnd o stare optim de intimitate i evitnd astfel anxietatea.
144
Rodica Enache
De ce intimitatea poate genera anxietate ? ntruct intimitatea comport capacitatea de a avea o ncredere deplin n cellalt, abandonnd propriile msuri de aprare, de a se ,,arta aa cum este i fr a avea team c cellalt va profita de aceste ,,momente sau de ,,punctele sale slabe. n cadrul unui cuplu intimitatea poate fi verbal sau nonverbal. Intimitatea verbal const n capacitatea de a comunica, prin intermediul limbajului, emoiile i sentimentele cele mai intime celorlali membri ai familiei. n sexologie ns, latura neverbal a comunicrii cuplului este mult mai important n aspectele intimitii, fiind raportat n primul rnd la sfera senzorial. Intimitatea neverbal implic dou elemente comportamentale: unul individual i altul relaional. Elementul individual poate fi definit ca reprezentnd contrariul pudorii, al izolrii. El reprezint capacitatea de a comunica cu corpul, de ,,a-i arta corporalitatea sau de ,,a o pune n joc sub aspect fizic, dar mai puin erotic. Este o autoacceptare a sinelui i a propriului corp, sau o mai bun manier de ,,a tri n armonie cu tine nsui. Elementul relaional const n a refuza ca partenerul ,,s se arate, n a nu resimi dezgust sau intoleran fa de manifestrile corporale, neerotice ale celuilalt. n acest caz, totul depinde de capacitatea de ,,a se accepta, ntruct dac refuzi propriul tu corp este la fel de greu s-l accepi pe cel al altuia. Acest aspect are o mare valoare comunicaional n funcionalitatea intim a cuplului. Imaginea de sine a gravidei mai ales n dimensiunea eului fizic, corporal, se modific foarte mult pe tot parcursul sarcinii, constituindu-se astfel contradicii ntre propria imagine anterioar sarcinii, cea idealizat a gravidei sntoase, i cea actual. Este posibil ca gravida s aib dificulti n a-i exprima liber, prin propriul su corp, tririle i totodat de a accepta n
145
Rodica Enache
felul acesta ,,s se deschid celorlali. Aceast ,,barier fizic este rezultatul unei educaii excesiv de rigide n ceea ce privete pudoarea sau neacceptarea modificrilor corporale: creterea n greutate. n aceast situaie, dac ea se manifest, va produce dezgust, iritaie, refuz, atitudini care reprezint o veritabil alarm pentru funcionarea emoional a cuplului respectiv. Intimitatea i comunicarea senzorial. Intimitatea neverbal se menine prin toate comportamentele care favorizeaz comunicarea senzorial. Intimitatea sexual reclam ns cea mai mic distan posibil ntre dou persoane. n cazul acestui tip de ,,distan comunicarea este n primul rnd senzorial, iar percepia vizual i pierde din importan. Canalele senzoriale cele mai importante sunt mirosul, pipitul i percepiile termice. Simurile joac un rol mediator n comunicarea individului cu lumea exterioar, ntruct se poate afirma c percepiile sunt baza ,,simului realitii. Se poate spune c realitatea unui cuplu exist, sau se bazeaz, n egal msur pe comunicrile senzoriale care circul liber n interiorul acestuia i implicit n intimitatea sa. n raport cu canalul verbal, comunicarea senzorial are avantajul de a fi mediat, fr a cere elaborri cognitive speciale ale mesajului, i, avnd un caracter elementar, direct, imediat, nu se poate preta la confuzii. Dintr-o perspectiv mai larg, intimitatea este definit ca fiind o calitate particular pentru dou persoane, aceea de a fi apropiate sub aspect emoional-afectiv. Aceast legtur afectiv se bazeaz pe urmtoarele aspecte: atenii reciproce i responsabilitate, ncredere, comunicare deschis, sincer a sentimentelor i senzaiilor; schimb deschis i total de informaii ntre parteneri, comunicare reciproc; realizarea unei securizri reciproce prin sprijinirea unui partener prin cellalt.
146
Rodica Enache
Secretul meninerii cuplului pare s se dezvluie n valenele infinit motivatorii ale intimitii psihologice. Intimitatea psihologic (cf. Oslon 1975, 1977) reprezint un construct complex alctuit din 7 dimensiuni: intimitatea emoional; intimitatea intelectual; intimitatea social i recreaional; intimitatea fizic (nonsexual); intimitatea sexual; intimitatea temporal; intimitatea spiritual. Intimitatea emoional exprim nevoia de a comunica i mpri cu partenerul toate sentimentele tale att pozitive (fericire, voioie, bun dispoziie) ct i negative (suprare, nefericire, fric, ruine, singurtate, oboseal). Intimitatea intelectual exprim nevoia de a comunica i de a mprti partenerului idei, gnduri, credine importante pentru tine i evoluia ta n planul cunoaterii. Intimitatea social i recreaional exprim nevoia partenerilor de a se angaja n calitate de cuplu n experiene sociale ct mai diverse. Intimitatea fizic (nonsexual) exprim nevoia de apropiere fizic i contact corporal cu partenerul propriu. Apropierea fizic include experiene precum inutul de mn, strnsul/inutul n brae reciproc, dansurile lente, atingerile nonsexuale, srutul dac nu este un preludiu la o relaie sexual, dormitul n acelai pat cu partenerul, plimbatul mpreun bra la bra. Intimitatea sexual exprim nevoia de apropiere fizic, contact corporal, implicare i interaciune care sunt special construite pentru a stimula, excita i satisface sexual. De asemenea ea exprim nevoia de comunicare, mprtire i exprimare a gndurilor, sentimentelor, dorinelor i fanteziilor sexuale.
147
Rodica Enache
Intimitatea temporal arat dimensiunea de timp fizic trit mpreun cu partenerul. Intimitatea spiritual exprim nevoia de mprtire a propriilor gnduri, sentimente, credine religioase precum i practicile de cstorie religioas, ritualuri, experiene religioase. H. S. Kaplan consider intimitatea drept o calitate particular a dou persoane de a fi aproape sub aspect emoional, cu alte cuvinte de a dizolva orice distan psihologic ce ar putea bara o comunicare complet i autentic. Ea induce o maxim transparen n raporturile dintre dou persoane, susinut de atenie, responsabilitate i ncredere mutual, comunicare sincer a sentimentelor i senzaiilor, fr aprri i disimulri, atunci cnd unuia dintre parteneri i se ntmpl ceva sub aspect emoional. n cuplul erotic, intimitatea este important pentru c ea determin calitatea vieii i a dragostei, afirm Kaplan n consens cu terapeuii familiei, chiar dac sexologii opineaz mai puin frecvent pentru acest punct de vedere.
6.5. Metode de consiliere pentru parturiente i familiile acestora Asistena acordat viitoarei mame pe tot parcursul gestaiei, ca i a naterii propriu-zise necesit asumarea unor importante obiective de natur psihologic lamentabil neglijate nc de lumea medical. Astfel se recomand nu numai contabilizarea parametrilor si fiziologici, dar i testarea sa psihic (cf. Verny i Kelly, 1982, apud. Munteanu A.) Este recomandabil ca nc de la nceputul sarcinii, gravida s cunoasc unele date eseniale despre natere, cine este medicul i mai ales moaa care o va asista, n ce unitate spitaliceasc se va desfura evenimentul, prin ce metod va
148
Rodica Enache
nate, dac soul are acces n sal, dac i se permite copilului s rmn lng ea dup natere. Procednd la o ierarhizare a principalelor tipuri de natere, D.B.Cheek i colab (apud. Verny , Kelly, Munteanu) menioneaz urmtoarea configuraie: naterea pe cale natural, fr riscuri, naterea prin cezarian, care n pofida unei mode mult rspndite la un moment dat, s-a dovedit doar o alternativ de ultim instan, deoarece priveaz copilul de acele inegalabile triri senzuale, cu care se acompaniaz naterea normal, triri pe care nimic nu le va mai putea compensa ulterior. Indivizii nscui pe aceast cale vor prezenta unele carene n percepia spaiului i a propriei scheme corporale, n plus, se vor caracteriza prin exacerbarea nevoii de tandree i de cldur uman (inclusiv de contact fizic prin mbriare); naterea n prezentaie pelvin, naterea cu circular de cordon pericervical provoac pentru scurt timp jugulri terifiante ale fluxului respirator, ce pot marca individul printr-o serie de tulburri psihice sau prin apariia unei sensibiliti exagerate la nivelul gtului, concretizat prin deglutiie anevoioas, faringite, laringite, etc. naterea prematur care comport un grad de risc cu att mai accentuat cu ct imaturitatea produsului de concepie este mai mare. n principiu se accept c un copil nscut nainte de a 32 a sptmn de sarcin este prematur. Desigur acest lucru se acompaniaz de carene fizice i psihice. ntr-o cercetare realizat n Germania de ctre D. Walke i R. Mayer (pe un lot de 264 de copii nscui prematur, cercetare ale crei rezultate au fost publicate n revista Psihologia heute(ianuarie, 1998, apud. Munteanu), se pun n
149
Rodica Enache
eviden cteva aspecte interesante. Mai nti s-a constatat c handicapul prematuritii nu poate fi total eliminat chiar dac dup natere, copilul respectiv beneficiaz de condiii socioumane optime. Mai apoi s-a demonstrat c fa de copiii nscui la termen, cei prematuri nregistreaz rezultate mai slabe n privina coeficientului de inteligen, al limbajului (capacitate de nelegere, articulare i vorbire), al prelucrrii informaiilor simultane etc., n schimb rmn neafectate capacitatea de nvare i dezvoltare la copilul nscut prematur. Autorii respectivi atrag atenia i asupra efectelor lamentabile pe care terapia intensiv o exercit asupra prematurilor (prin excesul de lumin, zgomot i manevre medicale versus absena suportului uman, ceea ce o transform ntr-o veritabil terapie invaziv. n concluzie, se opteaz pentru un tratament mai blnd, mai ndelungat, adic mai puin stresant, ce poteneaz ansele de recuperare a copilului prematur. Specialitii manifest rezerve n legtur cu naterea provocat deoarece, att mama ct i copilul reacioneaz contratimp iar aceast lips de sincronizare a conduitelor aferente naterea ngreuneaz desfurarea dar n acelai timp prejudiciaz calitatea ataamentului ce trebuie s se instituie ntre mam i copil. Optimizarea asistenei femeii gravide presupune generalizarea cursurilor de pregtire att n vederea naterii propriu-zise ct i pentru nsuirea unor cunotine indispensabile ndeplinirii rolului su matern. Exist astzi o multitudine de metode prin care gravida i exerseaz capacitatea de a-i armoniza trupul i psihicul pentru ca naterea s se desfoare n condiii ct mai suportabile.
150
Rodica Enache
1. Metoda Lamaze sau psihoprofilactic Metoda Lamaze a pregtirii pentru natere, psihoprofilaxis, este cea mai des ntlnit metod din Statele Unite. Metoda psihoprofilactic a fost mai nti folosit n Rusia de dr. Nicolaiev i Velvosky. Este bazat pe teoria lui Pavlov, cea a reflexelor condiionate. Ferdinand Lamaze, obstretician francez, a studiat tehnica n Rusia i a introdus-o n Frana. Metoda a fost introdus n Statele Unite la sfritul anilor 1950 dup ce americanca Marjorie Karsuel a scris o carte despre experiena sa de natere Lamaze. Alturi de ea, Elizabeth Beng a avut mare succes n metoda Lamaze n Statele Unite i n formaiunea pentru psihoprofilaxie n obstetric. Bazele teoriei Dr. Lamaze a definit durerea n timpul travaliului naterii ca un rspuns condiionat ce poate fi diminuat formnd noi rspunsuri condiionate care s contraatace i s elimine durerea. Ali factori care pot contribui la producerea durerii sunt credinele despre natere i frica de durere sau complicaii, care rezult n primul rnd din lipsa de cunotine despre travaliu i procesul naterii. Din punct de vedere bio-fiziologic, intensitatea senzaiei dureroase este dependent de excitantul dureros (contracia uterin ) i starea scoarei cerebrale. Durerea reprezint n general o funcie a cortexului, materializat prin contientizarea stimului dureros. Durerea din timpul naterii de datoreaz transmiterii spre cortex a incitaiilor interoreceptorilor genitali, caracteristice travaliului i perceperii acestor incitaii, de ctre scor ca senzaie dureroas.
151
Rodica Enache
Durerea din timpul naterii nu este necesar evoluiei normale a travaliului dup, cum susin unii obstetricieni. De cele mai multe ori, durerea asociat emoiei deregleaz chiar evoluia fiziologic a naterii. De aceea, un prim scop n metoda Lamaze, este eliminarea fricii n timpul travaliului i n procesul naterii. O mare parte a travaliului poate fi desfurat prin stimularea unor reflexe condiionate prin tehnicile de respiraie n timpul contraciei. Tehnicile de respiraie nu numai c funcioneaz ca activitate devers ci inhib stimulul de durere, dar produc i oxigenul adecvat i ncurajeaz relaxarea. O atitudine pozitiv se reflect n toate componentele psihoprofilaxiei, care readuce la normal comportamentul. Un alt element principal este instructorul (antrenorul) sau persoana de ajutor (partenerul) cu rol cheie n inducerea comportamentelor pozitive. Coninutul programului Dei o importana deosebit se d tehnicilor de respiraie i relaxare, o informaie n plus se obine la orele de Lamaze, prin analiza unor aspecte cum ar fi schimbrile fizice, disconfortul i msurile de uurare a acestuia, modificrile anatomice i tririle psihologice din timpul naterii, exerciiile pentru natere i pentru creterea fetal i dezvoltarea sntoas a viitorului copil. Tehnici de autoajutorare psihoprofilactic n perioada pregtirii naterii specifice Metodei Lamaze Exerciii pentru corp: pregtirea muchilor i tonifierea muscular n perioada dinaintea naterii. Relaxarea activ: relaxarea muchilor corpului contient sau prin sugestie.
152
Rodica Enache
Punctul focal: creterea concentrrii i ndreptarea ateniei spre altceva dect spre contraciile musculare din timpul travaliului. Tehnici de respiraie: obinerea unui efort concentrat asupra respiraiei, ndeprtndu-se atenia de la contracie i reducndu-se intensitatea disconfortului, astfel obinndu-se un supliment de oxigen mamei i copilului. Msuri pentru confort: eliminarea disconfortului n timpul travaliului folosind activiti confortabile. Antrenorul: are rol de ajutor, ncurajare, nelegere i asisten n folosirea celorlalte metode. Medicamente: calmante pentru producerea relaxrii i confortului pentru ca celelalte metode s poat fi folosite mai eficient. Dr. Lamaze se refer la metoda psihoprofilactic ca la o manevr analgezic i crede c folosirea medicamentelor nu este necesar cnd metoda este aplicat corect. ,,Etape generale n programul de pregtire a naterii Cuplul care va avea un copil va participa pe un interval de 6 sptmni la orele pentru pregtirea naterii n metoda Lamaze, n care vor nva bazele anatomice, fiziologice i elemente de dezvoltare a ftului, exerciii pentru corp, tehnici de relaxare i respiraie, precum i alte metode folositoare pentru confortul din timpul naterii. Pregtirea le va permite gravidelor s se informeze i s tie la ce s se atepte pentru ca s ndeprteze frica i tensiunea. Orele de Lamaze vor promova naterea ca pe o experien pozitiv i vor ncuraja comunicarea i ajutorul n cuplu. De asemenea sunt discutate n detaliu schimbrile fiziologice i psihologice care au loc n timpul naterii. Sunt discutate i alte metode ca: cezariana, folosirea instrumentelor
153
Rodica Enache
la natere, extracia. Informaiile ofer parturientei i reduce nelinitea atunci cnd se va utiliza o alt modalitate a naterii, dect cea natural. Orele din programul postnatal ofer sfaturi pentru proaspeii prini, pentru hrnirea copilului, reglri postnatale, contracepie. Scopul clientei Succesul clientei n pregtirea naterii se bazeaz pe scopurile ei individuale de a privi naterea ca pe o experien pozitiv i pe abilitatea ei de a folosi cunotinele i priceperile ctigate n timpul programului de pregtire. Consilierul trebuie s rmn flexibil n metoda de nvare, s asiste clienta n stabilirea scopurilor reale prin cunoaterea necesitilor ei individuale. n orele Lamaze sunt nvate 5 tehnici de respiraie, primele 4 specifice travaliului i ultima, respiraia din timpul naterii: -respiraia nceat, calm; -respiraia calm, modificat; -respiraia treptat, uoar; -respiraia treptat, modificat ; -respiraia din timpul naterii. Tehnici de respiraie 1. Respiraia nceat, calm Aceasta este o respiraia relaxat ntr-un mod mai uor dect de obicei. Parturienta i poate folosi nasul sau gura pentru inspirare sau expirare, cum se simte mai confortabil. Aceast respiraie produce o bun oxigenare i conduce la relaxare.
154
Rodica Enache
Ghid practic Se recomand ca ntotdeauna s ncepi i termini practica pentru atenuarea durerilor din timpul contraciilor printr-o respiraie adnc. n timp ce practici respiraia calm, localizezi un punct ; i n timp ce respiri numr: inspir 2,3,4, expir 2,3,4 i ncearc s fii calm. Practic respiraia concomitent cu contraciile simultane la diverse nivele, ncepnd cu o contracie de 30-45 secunde, apoi crescnd nivelul i progresnd cu alte tehnici de respiraie. Dup ce ai nvat respiraia calm, nceat, poi trece la cea calm, modificat. 2. Respiraia calm, modificat Aceasta este o respiraie puin mai rapid dect de obicei. Respiraia este cu oprire i hiperventilaia este posibil, dac respiri mai repede. ncepe ncet, cu prima contracie i continu s alertezi respiraia o dat cu intensitatea celeilalte contracii. Ghid practic Respir n modul n care i este cel mai confortabil ca s te poi concentra asupra activitii de respiraie i nu asupra sentimentului de team care va declana un efort n respiraie. Respir ncet, nu mai repede dect de 2 ori, respiraia normal lund pauze din cnd n cnd. Ai grij la semnele de hiperventilaie (ameeal, durere de cap, amoreala gurii, a minilor) i la msurile corectoare (punnd minile deasupra nasului i gurii, inspirnd aerul expirat, sau respirnd ntr-o pung de hrtie). n timpul sesiunii de practic, antrenorul v va observa semnele de tensiune. Aceasta se va asigura c tii c simii tensiunea i v va ajuta s v relaxai.
155
Rodica Enache
3. Respiraia treptat, uoar Aceasta este realizat la fel ca i la respiraia treptat modificat, doar c la intervale regulate i este adugat un oc uor pentru a crea un mod ritmic. Aceast tehnic cere mult concentrare i este valabil mai mult n stadiile active ale travaliului. Ghid practic a) Antrenorul d indicaii verbale pentru modurile de respiraie. De exemplu, el selecteaz un numr ntre unu i patru, care este numrul de respiraie pe care femeia l ia, urmat de o uoar expirare. Dup aceea antrenorul alege alt numr. Numerele sau modurile trebuie s fie variate astfel nct concentrarea mamei s se focalizeze mai mult asupra respiraiei dect asupra contraciilor. b) Acest mod alternativ, folosind o respiraie i o pauz, poate favoriza dorina de a mpinge. Pentru a controla dorina prematur de a mpinge, antrenorul d o anumit indicaie. Atunci gravida folosete un tip de respiraie cu opriri pentru a tempera aceast dorin de a mpinge. Se ncepe contracia cu dou genuri de respiraie normale. A treia respiraie se ine ct ai numra pn la 6 astfel nct n acelai timp asupra muchilor abdominali s se exercite o for. Cnd este nevoie de mai mult aer, se ia o scurt pauz i se repet procesul pn cnd contracia se termin. Se finalizeaz aceasta cu o respiraie adnc. Trebuie s existe sigurana c muchii folosii n exerciii sunt relaxai cnd se mpinge. n faza anterioar de lucru cnd contraciile sunt puin neconfortabile, tehnica uoar de respiraie duce la relaxare i distrage atenia de la contracii. Respiraia treptat uoar este una relaxant la parturientele cu respiraie normal. Nu
156
Rodica Enache
conteaz dac ele respir pe nas sau pe gur. Punctul cheie este s respire confortabil i uor. 4. Respiraia treptat, modificat Odat ce contraciile devin mai puternice, clientei i este din ce n ce mai greu s se concentreze asupra respiraiei. Ea trece la o respiraie mai rapid numit respiraie treptat modificat. Cu aceast respiraie modul de a inspira i expira este o dat, chiar de dou ori mai rapid dect n mod normal. Hiperventilaia este posibil n tehnicile de respiraie mai rapid cnd clienta respir mai mult dioxid de carbon i nu exist o echilibrare ntre oxigen i dioxidul de carbon cauzat de o respiraie prea alert sau prea adnc. Este important s se instruiasc clienta asupra semnelor i simptomelor hiperventilaiei: ameeli, dureri de cap i amoriri n jurul gurii i a minilor. Pentru a corecta balansul, clienta pune mna deasupra nasului i gurii i inspir aerul expirat. O alt tehnic pentru echilibrare este i respiraia ntr-o pung de hrtie. Aceast tehnic ajut n faza tranziional de lucru mai ales cnd clienta simte o dorin prematur de a mpinge. Cnd este nevoie, acest mod poate fi alternat, o respiraie i o pauz ca s atenueze dorina de a mpinge. 5. Respiraia n timpul naterii n timpul celui de al doilea stadiu al travaliului exist mai multe tehnici de respiraie care pot fi folosite. inerea respiraiei se face prin dou respiraii adnci la nceputul contraciei. Apoi, a treia respiraie se ine n timp ce fora interioar este exercitat asupra muchilor abdominali i perineul este relaxat. Antrenorul numr pn la 6 apoi mama respir repede dup care ntreg procesul este repetat pn ce contracia se termin, i n sfrit se respir adnc.
157
Rodica Enache
Cnd se dorete o tehnic uoar de natere se respir adnc dar n timpul naterii se expir uor aerul inhalat. Dac n timpul naterii este necesar oprirea din cnd n cnd, clienta este instruit s foloseasc un tip de respiraie n care ea alterneaz respiraia cu o mic oprire. Clienta este ncurajat s se relaxeze i s respire astfel nct s se menajeze mpotriva stresului i situaiilor neconfortabile din timpul zilei. n timpul travaliului, parturienta va observa c practicile nvate cu antrenorul sau persoana care a ajutat-o vor deveni rspunsuri condiionate i i vor fi necesare pentru o experien de natere pozitiv. Sugestii pentru practicarea tehnicilor de respiraie n practicarea tehnicilor de respiraie sunt utile urmtoarele observaii : 1. Respiraia nu se face n mod individual; relaxarea este cheia succesului ; 2. ntotdeauna se ncepe cu o respiraie uoar pentru c are un efect psihologic de calmare i diminueaz efectul de stres. Dup aceea, respiraia nu este nevoie s fie folosit ntr-o anumit ordine, ci trebuie s se foloseasc tehnica cea mai accesibil ; 3. Antrenorul trebuie de asemenea s practice respiraia cu persoana n cauz, s asiste gravida n alegerea modului de respiraie. 4. Respiraia trebuie s fie fcut ntr-un mediu calm, relaxant, cu muzic linitit. Folosii muzica care v place. Lucrnd pe o muzic linitit n asociere cu relaxarea, vei avea succes n timpul travaliului ; 5. n practicarea exerciiilor de relaxare trebuie s se dea atenie la modul de respiraie : s se lucreze cu o respiraie linitit, s se foloseasc o respiraie normal, adnc i uoar, inspirnd pe nas i expirnd pe gur pentru relaxare;
158
Rodica Enache
s se observe cum diferite poziii afecteaz respiraia i s se foloseasc aceast informaie n timpul travaliului. n concluzie, Metoda Lamaze, ajut femeia investindo cu un rol activ i responsabil pe tot traseul travaliului i al expulziei. n consecin, printr-un antrenament liber asumat i urmrit cu srguin i stoicism, gravida i nsuete unele tehnici de relaxare muscular i de respiraie, care i vor permite s i estompeze chinurile provocate de contracii, dar n acelai timp s i domine sentimentele de team i insecuritate. Alte metode de natere Metoda Bradley deplaseaz accentele dinspre antrenamentul fizic ctre cel psihologic, urmrind realizarea unui climat afectiv, absolut necesar. Ca urmare, naterea nu mai este privit ca un episod sumbru, dramatic, ci ca o veritabil srbtoare n care triumf coeziunea i spiritul de echip, ce se instituie cu aceast ocazie, nu numai ntre membrii familiei ci i ntre acetia i personalul medical. Metoda insist pe necesitatea asanrii vieii afective a cuplului de toate asperitile i dizarmoniile acumulate. Aceast metod folosete multe tehnici similare psihoprofilaxiei lucrnd natural cu corpul i folosindu-se tehnici de respiraie adnc, relaxare i antrenare a condiiei fizice. Folosirea medicamentelor este interzis. n plus, femeia este invitat ca n timpul travaliului s nu i reprime i cu att mai puin s nu i intelectualizeze tririle, ci s le exprime ct mai liber. Chiar dac este subsidiar, pregtirea fizic a gravidei nu rmne total neglijat, dovada este setul de micri abdominale i pelvine pe care viitoarea mam trebuie s le deprind n vederea naterii. Concomitent ea este instruit i n
159
Rodica Enache
privina unor norme alimentare majore ce trebuie respectate (cf. Munteanu. A). Metoda Psihosexual a fost elaborat de Sheila Kitzinger i se bazeaz pe a credina c naterea face parte din spectrul sexualitii vieii unei femei. Ea asociaz faptul de a fi nsrcinat cu ntreaga dimensiune psihosexual a femeii i relaia ei cu familia. Imaginaia este una din tehnicile majore folosite pentru relaxare. De asemenea este folosit i exersarea relaxrii mpreun cu persoana care o ajut folosind stimularea tactil pentru diminuarea tensiunii. O alt arie este relaxarea perineului prin slbirea voluntar a muchilor perineali. Metoda Leboyer a fost lansat de autorul ei ntr-o carte celebr : Pour une naissance sans violance din anul 1974 care s-a bucurat de o larg audien. Aceast metod se individualizeaz prin cteva amnunte semnificative. Concret este vorba de uzana unor mici strategii cu efecte pozitive neateptate. Mai nti c, ntregul ritual al naterii se consum ntr-o lumin difuz, discret, i fr stridene sonore. Imediat dup expulzie i nainte de pensarea ombilicului, noul nscut este plasat pe abdomenul matern i mngiat cu blndee. Dup 4-5 minute se procedeaz la secionarea cordonului ombilical, dup care i se face prima baie i nou-nscutul este nfat. (cf. Munteanu, A.) Metoda Ceaikovski, a naterii sub ap a fost iniiat de autorul ei n urm cu peste un sfert de veac i care ncearc s salveze naterea de excesele tehnologizrii, redndu-i o parte din contururile ei naturale. Pentru a beneficia de aceast formul, gravida trebuie s dobndeasc n prealabil o serie de abiliti, inclusiv s i nving teama fa de ap. Naterea se desfoar de preferin ntr-un cadru natural (mare, lac, etc.) fiind asistat de cteva
160
Rodica Enache
persoane apropiate. Plasarea femeii ntr-un mediu acvatic i atenueaz virulena durerilor provocate de contracii i i confer o mare dezinvoltur i libertate n micare, ceea ce i uureaz expulzia copilului. La rndul su, bebeluul, nscut n asemenea condiii are parte de un mediu postnatal comparabil cu cel uterin. nc nainte de tierea ombilicului, unii dintre nou nscuii respectivi au fost antrenai mpreun cu mamele lor la cea dinti lecie de not subacvatic. Naturaleea i abilitatea micrilor probate de ei n acest dans insolit, certific ideea c apa este leagnul vieii. Exigenele metodei nu se ntrerup odat cu ncheierea naterii propriu-zise, deoarece copiii n cauz vor fi supui unui program de gimnastic special, menit s le dezvolte nu numai vigoarea, supleea, elasticitatea trupului ci i robusteea i armonia spiritului. Umanizarea naterii poate fi realizat nu numai prin utilizarea acestor metode cu destinaie precis ci i a unora care, dei au fost concepute din cu totul alte motive pot deservi la acest nobil deziderat : diverse tehnici de respiraie yogin, controlul mental Silva, sofrologia, etc.(cf. Munteanu, A.). n legtur cu sarcina i actul naterii, ca atare, sofrologia (care urmrete obinerea unei armonii depline ntre trei instane majore ale umanului : trupul, psihicul i spiritul) reitereaz cteva exigene (R. Abrezol, 1988, apud. Munteanu A., 1998) : Pregtirea gravidei pentru acest eveniment s nceap prin modaliti adecvate, nc din primele sptmni de gestaie. Astfel se pune problema ca viitoarea mam s-i nsueasc unele tehnici de relaxare i respiraie corect, dar i arta de a privi naterea n perspectiva unei gndiri pozitive. Concret, n timpul unor exerciii de relaxare profund, femeia trebuie s i programeze desfurarea momentului respectiv, apelnd la cele mai optimiste culori,
161
Rodica Enache
Pe toat durata gestaiei, mama s probeze permanent fa de copilul pe care l poart un comportament tandru i atent, concretizat n mesaje pline de afeciune, securitate i optimism la care s se adauge obiceiul de a audia frecvent partituri muzicale suave i de a vorbi ct mai mult fetusului ; Ct privete poziionarea femeii n timpul naterii propriuzise, sofrologia recomand statul pe vine, ca fiind varianta cea mai optim deoarece presiunea suplimentar de care se nsoete aceast postur, sporete eficacitatea contraciilor, iar copilul sufer mai puin, fiind plonjat mai repede afar. ; Avnd n vedere c primele minute de existen postnatal sunt capitale pentru destinul general al copilului respectiv, naterea trebuie s se desfoare ntr-un climat securizant i ct mai ospitalier, cu lumin dulce, odihnitoare, i pe un fond muzical discret dar nvluitor. Noul nscut este aezat imediat dup natere n contact cu trupul matern, fr a-i ntrerupe nc legtura prin cordonul ombilical. Deoarece propasptul nscut este capabil s recunoasc cu promptitudine vocile prinilor si, se recomand ca pe timpul naterii s vorbeasc numai acetia, restul asistenei rmnnd n tcere. Dac i tatl a frecventat cursurile pregtitoare ale naterii, alturi de partenera sa, el este cel care va ntrerupe legtura ombilical cu mama, fcndu-i prima baie i apoi mbrcndu-l. Trecnd n revist tehnicile menionate, constatm c ele prezint i un alt avantaj, deloc neglijabil, i anume acela c pe parcursul travaliului i al naterii propriu-zise nu trebuie s se apeleze pentru a estompa durerile la tot felul de medicamente (a cror nocivitate asupra copilului a fost dovedit cu prisosin) deoarece uziteaz de mijloace prin excelen netraumatizante.
162
Rodica Enache
6.6. Programe pentru asistena difereniat a gravidelor- pre i pospartum Aceste programe se practic n clinicile din Statele Unite ale Americii dar pot fi adaptate i pentru alte centre n care se practic consilierea psihologic pre i postnatal. 1. Programe pentru gravidele multipare Ele sunt oferite de unele asistente, moae sau instructori specializai n asistena n timpul travaliului i al naterii. Coninutul programului n programul, adaptat gravidei multipare se reiau noiunile privind modificrile anatomice i fiziologice din timpul travaliului i al procesului naterii, tehnici de respiraie, metode de relaxare, sau alte tehnici pe care clienta le-a nvat n programul adaptat primei sarcini (program pentru primipare). O scurt discuie despre naterea prin cezarian, proceduri, variaii i procesul naterii, sunt puse n discuie n cazul n care gravida a trecut prin acestea. Pentru a se cunoate necesitile clientei este important de tiut cum a fost receptat experiena naterii anterioare i de ce parturienta are nevoie de un nou curs. Deoarece metodele de pregtire a naterii i stilurile de nvare sunt diferite este necesar s se lase clienta s demonstreze cele nvate anterior. De multe ori este greu pentru cuplu s participe la aceste programe, s gseasc timp s practice orele de respiraie i relaxare datorit cerinelor copilului sau copiilor. Instructorul ns sugereaz gsirea timpului de a practica i-i
163
Rodica Enache
ncurajeaz s se concentreze i asupra metodelor mai puin eficiente din timpul naterii anterioare. 2. Programul pentru natere prin cezarian Aceste ore sunt oferite clientelor care fie au avut o natere prin cezarian, care fie anticipeaz una. Ele sunt asemntoare cu programul de pregtire a unei nateri normale pentru a pregti clienta din punct de vedere fizic i psihic. Operaia cezarian i are originea n obiceiul romanilor (dinn timpul mpratului roman Cezar) care, n cazul unul accident, tiau cadavrul gravidei pentru a salva copilul. Copilul se nate practicndu-se o incizie n abdomenul i uterul mamei. Uneori cezariana este programat dinainte, alteori decizia este luat de urgen, pentru c travaliul nu progreseaz normal sau copilul sufer. Printre motivele pentru care se alege operaia cezarian se pot include : Suferina fetal atunci cnd copilul are dificulti din pricina travaliului sau comprimrii cordonului ombilical, Probleme ale placentei (placenta previa), Prezentare anormal n care copilul st cu fesele sau picioarele la intrarea pelvisului, dei uneori poate fi repoziionat, rotit pentru a permite o natere vaginal, normal, Disproporie ntre capul prea mare al copilului i pelvisul prea mic al mamei, Boli ale mamei ca diabetul sau herpesul genital, activ. Coninutul programului Un lucru pozitiv este c acest program se refer la naterea prin cezarian ca la una normal, nu ca la o operaie.
164
Rodica Enache
Multe cliente care au trecut printr-o astfel de experien nu se simt bine, fie pentru c nu au fost pregtite pentru o astfel de natere, fie pentru c au fost pregtite pentru o natere vaginal i a fost necesar una prin cezarian. Prin deschiderea discuiei despre o astfel de natere, clientei i se d posibilitatea de a identifica i de a vorbi despre sentimentele ei, negative sau pozitive n legtur cu naterea prin cezarian. Coninutul orelor de natere prin cezarian trebuie s includ informaia care o pregtete mental, fizic i psihic pentru natere. Pregtirea fizic fitness este esenial clientei cu natere prin cezarian. Condiia corpului o pregtete pentru stresul naterii chirurgicale i duce la o recuperare mai rapid. Sunt nvate exerciiile care implic fitness, tonus muscular i circulaie. Exerciiile sunt asemntoare celor nvate de mamele cu natere vaginal. Relaxarea este important n naterea prin cezarian ca i n naterea natural. De cele mai multe ori, gravida se afl ntr-o stare mai accentuat de stres i tensiune n naterea prin cezarian datorit anticiprii nervoase a chirurgiei, a temerii de durere i a complicaiilor. Tehnicile de relaxare sunt benefice pentru perioada de stres. O discuie despre procedura din spital, testul de laborator, Razele x, determinarea maturitii ftului, pregtirea pentru operaie, ajut clienta, i ndeprteaz teama. Aceast discuie include i sfaturi despre folosirea medicamentelor analgezice i anestezia pentru cezarian. Procesul este descris de la nceput, n sala de operaie, pn la recuperare. Aceast discuie detailat se axeaz pe ateptrile reale ale clientei. Un film cu prezentarea momentelor naterii prin cezarian poate contribui la ndeprtarea temerilor gravidei.
165
Rodica Enache
3. Programe pentru adolescentele nsrcinate i tinerele care consum tutun, alcool, droguri i cafea n timpul sarcinii Numrul adolescentelor gravide continu s creasc. Pentru a cunoate necesitile acestora este nevoie s li se asigure oportunitile speciale educaionale. Multe spitale le ofer pregtire i departamentele publice de sntate realizeaz programe educaionale la cererea acestora. Adolescenta nsrcinat are nevoie de informaie n legtur cu hrnirea i ngrijirea prenatal pentru a-i asigura sntatea n timpul sarcinii. Grupurile de ajutor sunt valabile i pentru mamele singure. Programul de pregtire a naterii o face pe tnr s se simt binevenit i comfortabil pentru ca ea s beneficieze de aceast experien. Dac un anumit program nu i se potrivete, se iau msuri pentru a nu se simi izolat. De cele mai multe ori, ea nu primete ajutor de acas, de la prini sau de la partenerul si i atunci manifest o atitudine de team i respingere a copilului. Pe lng ajutorul emoional, grupul mai poate avea nevoi legate de probleme financiare, lips de educaie i posibil lipsa familiei i a ajutorului social. Din pcate, de multe ori, adolescentele nu caut programe educaionale i grupuri de ajutor. Un instructor nelegtor, cu o atitudine pozitiv joac un rol foarte important n nvarea i asistarea unei tinere nsrcinate. El trebuie s caute mereu un plan de nvare pentru nevoile clientei. O categorie aparte de gravide care necesit asisten suplimentar o reprezint tinerele care consum tutun, alcool sau cafea n timpul sarcinii. Fumatul n timpul sarcinii, n special n primul trimestru, crete riscul multor complicaii ca: sngerare
166
Rodica Enache
vaginal, avort, implantarea anormal i dezlipirea prematur a placentei, ruperea prematur a membranelor i naterea prematur. Fumatul ngreuneaz nutriia ftului prin ngustarea vaselor uterine de ctre nicotin. Fumatul lezeaz creierul n dezvoltare al ftului. Copiii gravidelor fumtoare au greutatea i circumferina capului mai mici la natere, risc crescut de apnee (oprirea respiraiei) i de moarte subit n leagn, o dezvoltare mintal sczut la un an, coeficient de inteligen sczut, performan intelectual sczut i mai multe probleme de comportament (de ex. copiii hiperactivi) n timpul colii, comparativ cu cei ai mamelor care nu fumeaz. Cnd fumeaz gravida, fumeaz i ftul, btile inimii sale cresc, n schimb el nu se poate dezvolta suficient, din lips de oxigen. Efectele fumatului asupra sarcinii sunt proporionale cu numrul de igri consumate. Reducerea igrilor poate fi iluzorie, pentru c deseori fumtoarea compenseaz inhalnd mai adnc i mai des, la fel se ntmpl cnd trece la igri cu nicotin sau cu gudron sczute. Fumatul este o dependen, nu o obinuin. Dependena este greu de abandonat, aproape fiecare celul din corp este influenat de nicotin. La aceast dependen fizic se adaug i cea psihic- de senzaie plcut n timpul fumatului. Chiar i fumatul n jurul gravidei i agraveaz greurile i influeneaz ftul. Dac soul sau altcineva fumeaz n aceeai ncpere, ftul va fi la fel de afectat, ca i cum ar fuma gravida. Recomandri din timpul programului antifumat Insist ca soul s se lase de tutun cu cteva luni nainte de a concepe copilul,
167
Rodica Enache
Gravidele ar trebui s aib dreptul legal la un mediu nepoluat cu tutun la locul de munc i n alte locuri publice ; insist ca rudele, prietenii i colegii s nu fumeze n aceeai camer cu tine. Momentul cel mai bun pentru a renuna la tutun este nainte de a deveni gravid, deoarece primele sptmni de sarcin sunt eseniale pentru dezvoltarea copilului. Dei renunarea la tutun poate fi unul dintre lucrurile cele mai dificile din viaa ta, mesajul este clar : Nu fuma !
Alcoolul este un drog care poate leza att spermatozoizii i ovulele nainte de concepie ct i embrionul n dezvoltare. El trece uor de la gravid la ft care l elimin de dou ori mai lent. Alcoolul consum unele substane nutritive i vitamine care ar trebui s hrneasc ftul. Nu se cunoate doza minim de alcool pe care ftul o poate tolera fr urmri grave i de aceea se recomand femeilor gravide s nu consume buturi alcoolice. Sunt gravide care dup unul sau dou pahare bute zilnic, nasc copii cu sindrom de alcoolism fetal. Forma cea mai grav este sindromul de alcoolism fetal la gravide care consum 4 sau mai multe pahare de vin, bere sau ceti de alcool concentrat. Tulburrile la ft sunt : faa caracteristic, ntrziere mental, ntrzieri n cretere i leziuni ale creierului i sistemului nervos. n plus crete riscul de avort i natere de copil mort. Asemenea nou-nscui sunt mai subiri, au ochii mici i nasul scurt cu rdcina adncit ; pot prezenta malformaii ale articulaiilor membrelor, inimii i sistemului nervos central, cu ntrziere mental i tulburri de comportament, hiperactivitate, nervozitate excesiv i deficit de atenie.
168
Rodica Enache
Efectul cel mai grav al alcoolului este cel asupra dezvoltrii creierului. n primul trimestru de sarcin, consumul de alcool este cel mai periculos. Cafeina din cafea, ciocolat, ceaiul, cola i alte buturi trec prin placent la ft. Astfel, crete nivelul de adrenalin, un hormon de stres i se produc tulburri trectoare ale btilor inimii, respiraie rapid i tremurturi la ft iar mai trziu poate favoriza apariia diabetului de tip adult. Recomandri din timpul programului mpotriva alcoolului, drogurilor si medicamentelor Dac te gndeti s rmi nsrcinat sau bnuieti c eti gravid este bine s nu consumi deloc alcool. Dac ai fost obinuit s te relaxezi seara cu un pahar de vin, ncearc s-l nlocuieti cu lapte cald, ceai de mueel, bi cldue, muzic, masaj, exerciii, lectur, meditaie. Este mult mai uor dac soul i se altur n acest efort. Nu consuma droguri ! Consult medicul nainte de a lua orice medicament n timpul sarcinii. Asigur-te c nelegi clar de ce i cum iei medicamentele, ce efecte secundare sunt posibile i ce metode alternative exist. Caut remedii nemedicamentoase pentru afeciunile uoare.
4. Program pentru asistena postpartum a mamei i creterea nou-nscutului Partea final a sarcinii poate fi stresant i schimbtoare n viaa viitorilor printi. Mama trece prin schimbri fizice i n acelai timp se confrunt cu cerine psihologice ale noului status i rol social, cel de printe. Tatl intr de asemenea n
169
Rodica Enache
rolul de printe i se astfel schimb responsabilitile n familie. Aceste schimbri pot trece neobservate, dar de cele mai multe ori familia poate avea nevoie de consiliere psihologic n legtur cu ele. Asistentele medicale pot ajuta cu informaii pe noii prini n ceea ce privete hrnirea, dezvoltarea fizic stimularea senzorial a copilului. Coninutul programului n programul post partum se vorbete despre primul contact al mamei cu copilul, despre ngrijirea noului nscut, a luzei, ngrijirea snilor, ngrijirea perineului, emoiile ultimei perioade, depresiile, obinuirea familiei cu un nou membru, contracepia, sexualitatea i relaiile sociale din ultima perioad. Unii instructori organizeaz programul lor de final ca pe o reuniune n care prinii vin cu copii. Aceast reuniune d posibilitatea prinilor de a-i mprti idei, ngrijorri i experiene.
170
Rodica Enache
6.7. Consilierea cuplurilor n caz de infertilitate sau de pierdere a sarcinii Un capitol aparte pune n discuie problematica medical i psihosocial i strategiile clinice pentru cuplurile la care sarcina nu survine cu uurin- cupluri care se confrunt cu pierderea sarcinii, avort, infertilitate i tehnologiile reproductive care i propun s trateze infertilitatea. Ivan Boszormenyi-Nagy i Geraldine Sparks (1973) artau c: loialitatea familial este n mod caracteristic bazat pe o rudenie biologic, ereditar. Continuitatea afectiv i biologic de la o generaie la alta formeaz identitatea familiei, tradiia familiei i miturile familiei. n consecin, muli brbai i femei trec att prin presiuni exterioare ct i interioare de a avea copii. Pentru cuplurile cu probleme de infertilitate i pentru familiile lor, biologia reproducerii nu este un proces lin care s implice selectarea partenerului, expresia sexual, sarcina i naterea. n locul acestora, pot aprea implicaii de pierderi traumatizante i durere, sentimente de inadecvare i invidie i o perioad potenial lung de interaciune cu personalul medical precum i cu consilierul psiholog care devine intim implicat n viaa cuplului. n plus, problematica n jurul sexualitii, controlul i pierderea sarcinii pot constitui fie un liant, fie un element de ruptur pentru orice cuplu care trece prin stresul pierderii de sarcin sau al infertilitii. Terapeuii medicali de familie pot juca un rol important n susinerea cuplurilor i familiilor n aceste crize de dezvoltare. Se poate solicita ajutorul consilierilor n orice stadiu al procesului, de la diagnosticul iniial al unei probleme, trecnd prin procedurile de tratament mai complicat, la
171
Rodica Enache
probleme care aparent nu au nici o legtur ntre ele i care izvorsc din chestiuni nesoluionate n privina infertilitii sau a pierderii sarcinii. n Statele Unite ale Americii unele clinici i ndrum frecvent pacienii cu probleme de reproducere spre persoane care s le ofere consiliere, dar aceste clinici sunt minoritare. Ali obstetricieni i specialiti n fertilitate pun reaciile emoionale ale pacienilor pe seama strii de angoas produs de un diagnostic sau de o pierdere de sarcin. Unii pacieni solicit singuri ajutorul fie din cauz c recunosc necesitatea unui sprijin din partea personalului medical, n timpul unei perioade depresive sau fiindc au nevoie de un ajutor n ceea ce privete alegerea unei opiuni n tratament. Pacienii cu probleme de reproducere pot stimula reacii puternice ale terapeutului n privina sexului, reproducerii i pierderii de sarcin. Terapeuii de sex feminin pot avea o percepie mai bun a acestor cazuri dect cei de sex masculin datorit tendinelor biologice i culturale, care fac din reproducere o responsabilitate mai mult a femeilor dect a brbailor i datorit unei concepii a mai multor pacieni c terapeuii-femei pot nelege mai bine i pot oferi un sprijin mai consistent n aceste situaii. n orice caz, deoarece societatea recunoate att importana femeilor ct i a brbailor n creterea copiilor i deoarece terapeuii de sex masculin manifest interes n aceste domenii, pot aprea din ce n ce mai multe anse pentru muli terapeui cu orientare n diferite sisteme terapeutice n a-i dovedi eficiena n aceste probleme. Cuplurile care trec prin probleme legate de reproducere prezint n acelai timp dileme complexe i provocatoare de ordin personal, interpersonal i etic, dileme care macin centrul vital al vieii de familie.
172
Rodica Enache
Pierderea sarcinii Cnd o sarcin dorit sfrete printr-o pierdere, evenimentul are drept consecine att o stare de agitaie fizic i emoional a femeii, ct i un oarecare grad de stres n familie. Din punct de vedere psihologic sarcina reprezint o ans de pregtire pentru a deveni printe, inclusiv pentru rezolvarea unor conflicte anterioare nesoluionate din evoluia cuplului. Un final neplanificat al sarcinii are ca rezultat o pierdere dureroas i intervine n procesul de evoluie n egal msur. Procesul de angoas Abia n ultimii 20 de ani, societatea a nceput s recunoasc importana avortului i a altor pierderi de sarcin. nainte de acea perioad i cteodat chiar i acum, negarea importanei acestei pierderi a avut ca rezultat izolarea cuplului i a celor pentru care cuplul respectiv are o importan special. Aceste situaii erau adeseori ignorate n obstetric. n prezent, muli doctori i spitale ncearc s induc activ o reacie sntoas fa de procesul de angoasare. n multe cazuri, prinii au experiena unei dureri puternice n privina pierderii sarcinii i au nevoie de consiliere psihologic un timp ndelungat pentru a-i reveni pe deplin. De Frain (1991) a concluzionat c perioada medie de nsntoire pentru familiile n care a aprut un avort este de 9 pn la 15 luni, iar pentru fei mori la natere sau pentru sindromul morii spontane a ftului la natere, pn la 3 ani. Angoasa cauzat de pierderea sarcinii difer n funcie de msura n care a fost dorit sarcina, de durata sarcinii, cantitatea de sprijin medical i social de care dispune cuplul,
173
Rodica Enache
capacitatea cuplului de a oferi sprijin unul celuilalt, vrstele i antecedentele de fertilitate ale cuplului. Dac pierderea apare la un cuplu mai vrstnic, pentru care sarcina este rezultatul unui tratament ndelungat pentru infertilitate, implicaiile pot fi altele dect n cazul unui cuplu relativ tnr i sntos. Terapeuii de familie pot fi n situaia de a consulta cupluri n faza actual, care urmeaz imediat pierderii de sarcin sau ca rezultat al unei reacii complicate de angoas. Din cauza lipsei istorice a sprijinului social n cazuri de pierdere a sarcinii, aceast angoas vital (cf. Kirkley-Best i Kellner, 1982) poate genera ntr-o gam de probleme individuale i interacionale care pot fi sau nu recunoscute de pacieni ca avnd vreo legtur cu pierderea. n consecin, terapeuii care iau genograme i antecedente familiale trebuie ntotdeauna s pun ntrebri specifice n privina datelor i a informaiilor despre avorturi, fei mori la natere i alte probleme de reproducere pentru a le evalua impactul pierderii sarcinii i al angoasei prelungite. Avortul Avorturile spontane sunt evenimente frecvente. Un avort la un stadiu avansat de sarcin poate fi resimit altfel dect un avort la un stadiu timpuriu, dar fiecare reprezint o pierdere i trebuie supus unei recunoateri a semnificaiei pe care o d cuplul. Pentru unele cupluri o pierdere timpurie este foarte dureroas i devine mai dureroas prin lipsa de suport din partea familiei i a prietenilor, care sau nu au tiut nimic despre sarcin, sau nu apreciaz semnificaia pierderii. Unele femei i unii parteneri resimt chiar experiena momentului pierderii sarcinii ca pe o angoas puternic.
174
Rodica Enache
Terapia de familie poate normaliza experiena pierderii i poate facilita ritualurile care s duc la depirea angoasei. Aa cum se ntmpl cu multe crize, aceasta poate fi o ocazie pentru individ i pentru cuplu de a-i reuni forele, de a-i analiza scopurile n via i de a soluiona pozitiv experiena. Prezentm un exemplu oferit de Kirkley-Best i Kellner. La un cuplu care se prezentase pentru terapie marital, Tracy n vrst de 28 de ani avortase primul lor copil. Tracy era derutat, nu dormea noaptea i slbise considerabil n cele ase sptmni de la avort. Bob n vrst de 49 de ani i concentra atenia asupra strii depresive a soiei. Aceasta era pentru el a doua csnicie, o relaie care ncepuse cu o idil n timpul primei csnicii. Bob avea doi copii adolesceni din prima cstorie i a spus c este de acord s aib un copil cu Tracy, doar fiindc ea i dorea att de mult s fie nsrcinat i s fie mam. Dup o reacie iniial de respingere a ideii de sarcin, Bob a cumprat cteva lucruri pentru copila, a nceput s confecioneze un leagn i ncepuse s vorbeasc n termeni pozitivi despre copil, chiar nainte de avort. n orice caz, dup pierderea sarcinii el a nceput s se plng de faptul c atitudinea lui ambivalent dusese la pierderea copilaului. n timpul tratamentului, cuplul a hotrt s in o slujb de pomenire. Att Tracy ct i Bob au scris mesaje copilului pierdut. Terapia s-a focalizat apoi pe abordarea problemelor de ncredere ntre parteneri, nesoluionate pn atunci n relaia lor. Moartea ftului n uter Moartea ftului n uter are ca rezultat naterea unui ft mort, este o pierdere care apare trziu ntr-o sarcin, dup ce a
175
Rodica Enache
trecut mult timp n care femeia i partenerul su s-au legat de ft i au nutrit sperane i vise pentru copilul nenscut. Strategiile clinice pentru cuplurile care au experiena pierderii sarcinii Terapia pentru cuplurile care au experiena pierderii sarcinii implic o munc de atenuare a angoasei, angoas cauzat de pierderea speranelor i viselor pentru un copil care nu va mai fi, o pierdere ce poate rmne necunoscut familiei i prietenilor. O audiere empatic a cuplurilor i familiilor, care relateaz detaliat experiena lor este elementul de baz al acestei terapii. Specialitii recomand utilizarea urmtoarelor strategii: 1. Recunoaterea pierderii Recunoatei activ importana pierderii pentru cuplu. ncurajai-i s-i vad ftul sau copilul dac i-o doresc. Aceasta nseamn n acelai timp s le acordai pacienilor ansa de a-i exprima durerea. Ateptai-v ca aceti pacieni i familiile lor s treac prin reaciile clasice ale durerii-oc i paralizare, cutarea i tnjirea dup copilul att de dorit, derut i depresie general n recunoaterea pierderii, reorientarea i reconstruirea propriei lor viei dup acceptarea pierderii. ncurajai-i s fac o mormntare, sau o slujb de pomenire sau oricare alt ritual dac acesta este dorit. Ajutai-i s dispun de timpul necesar pentru a face ei nii o evaluare complet a evenimentului.
176
Rodica Enache
2. Normalizarea experienei Ascultai cu mare atenie atunci cnd cuplul ncearc s gseasc semnificaia pierderii. Ajutai-l pe fiecare dintre dintre ei s ajung la un rspuns personal, care, n cele din urm, le poate aduce mpcarea sau mngierea. (cf. De Frain, 1991) ncurajai cuplul s comunice cu copiii lor, cu prinii i cu ali membri importani ai familiei, precum i cu prietenii relatndu-le ce li s-a ntmplat i includei-i n orice ritual care marcheaz pierderea. ncurajai cuplurile pentru care religia ofer consolare s comunice cu preotul. Ajutai cuplul s neleag cum ei i familiile lor au abordat pierderile anterioare, mai ales pierderile anterioare de sarcin. Ajutai-i s se decid ce vor s menin i s aplice n cazul lor din aceste tradiii i eventual ce vor s schimbe. Normalizai jelania incongruent (cf. Peppers i Knapp, 1980); de multe ori femeia deplnge pierderea copilului, n timp ce brbatul i face griji mai mult pentru femeie. Faptul c femeia poart sarcina, creeaz experiene diferite ale sarcinii i pierderea ei pentru brbat i pentru femeie. Stilurile emoionale diferite pot produce diferene i dac nu sunt recunoscute ca atare, ele pot avea ca rezultat nenelegerea i conflictul n privina pierderii. 3. ncurajai educaia ncurajai pacienii s discute detaliile medicale ale pierderii sarcinii cu medicul, aa nct experiena s poat fi neleas la un nivel ct se poate de complex. Aceast discuie poate ajuta la risipirea sentimentelor de culp sau a fanteziilor c pierderea ar fi cauzat de ceea ce femeia a mncat, a fcut sau a ntlnit (Eisinger, 1991).
177
Rodica Enache
Informaiile medicale pot avea de asemenea implicaii n sarcinile ulterioare. Propunei cuplului s citeasc literatur relevant pentru cazul lor (precum Borg i Lasker, 1981) i s frecventeze ntlnirile unui grup de sprijin. Muli oameni consider aceste lecturi i experienele de grup, ca ajutoare de nepreuit pe msur ce ncearc s se adapteze i s accepte pierderea neateptat. 4. Monitorizarea /supravegherea strii emoionale i fizice ncurajai pacienii s-i poarte de grij singuri i s i monitorizeze starea fizic n anul urmtor. Angoasa intens poate s accentueze/poteneze sau s ascund alte boli. O femeie al crui copil murise cu cinci luni mai devreme avea dureri de stomac suprtoare dar nu i-a consultat doctorul deoarece presupunea c acestea reprezentau simptomele unei inimi zdrobite. Este adevrat c femeia tria o angoas dar s-a dovedit de asemenea c ea necesita i o extracie a vezicii biliare. Facei o selecie a reaciilor de angoas paroxistice i persistente precum autoiluzionarea, stri suicidale, stri de flash-back (reveniri n timp) i reacii disproporionate de rspuns la crize ulterioare (Peppers i Knapp, 1980). Consultai medicul n msur s v indice medicaia de care ar fi nevoie n aceste cazuri extreme. Multe cupluri au gnduri de sinucidere dup pierderea unui copil (De Frain, 1991). Acestea pot fi difereniate de cele care prezint un risc sporit de a recurge la fapte bazate pe aceste intenii. 5. Recomandarea amnrii unei noi sarcini Recomandai renunarea la o nou sarcin sau la adoptarea unui copil prea curnd de la pierderea sarcinii. Majoritatea obstetricienilor recomand o pauz de cel puin ase luni pn la o nou ncercare de a concepe un copil.
178
Rodica Enache
Rowse, Clyman i Green (1978) au descoperit c singurele semnale ale unei reacii complicate de angoas a femeilor, doi ani dup naterea unui copil mort sunt conceperea unei noi sarcini la cinci luni dup pierdere sau naterea unui geamn n via, pe lng naterea unui copil mort. Aceast recomandare poate fi mai dificil de susinut n faa unor cupluri mai vrstnice care simt presiunile ceasului biologic. n orice caz, orict timp s-ar aloca pentru o nchidere a rnilor, aceasta ajut la evitarea sindromului de nlocuire a copilului, n care un copil conceput ulterior, este mpovrat de naterea anterioar a unui vlstar mort i comparat nencetat cu imaginea idealizat a copilului decedat (cf. Cain i Cain, 1964). Cuplurile pot avea nevoie de un surplus de sprijin, dac i cnd concep o nou sarcin, pentru a face fa unei hipervigilene previzibile n privina sarcinii i a revenirii reaciilor de angoas legat de pierderea sarcinii anterioare. 6. Monitorizarea / supravegherea rspunsurilor personale n calitate de terapeui ai familiilor care au experiena pierderii sarcinii, trebuie s meninei o legtur strns cu propriile voastre experiene ca prini pentru a fi pe deplin capabili s oferii sprijin pacienilor n suferin. De Frain a descris aceast experien n felul urmtor: Cnd te implici n durerea familiilor ca profesionist, ansele sunt ca n timp s treci printr-o larg varietate de sentimente: absorbire total, nctuare, provocare, frustrare, groaz, tristee, furie, spaim paroxistic inexplicabil, mbogire i binecuvntare. Aceste cazuri solicit terapeutului medical de familie s se concentreze pe autongrijire i s analizeze propriile reacii i ntrebri n privina chestiunilor celor mai incitante privind sensurile i tragedia.
179
Rodica Enache
n loc de final . Scrisoare adresat viitorilor prini Dragi tineri, viitori prini, cred c de mult timp ateptai momentul n care vei aduce pe lume un copil, suflet din sufletul vostru, dragoste din dragostea voastr. Drag cititoare, poate c eti nsrcinat, sau i doreti cu ardoare acest lucru, dar simi c nc nu eti pregatitpentru a deveni mam. Experiena matern este una dintre cele mai emoionante experiene umane care i poate confirma atributele feminitii. Paginile crii i ofer o alt perspectiv asupra schimbrilor pe care un copil le poate aduce n viaa ta i a cuplului vostru n societatea romneasc, dei valorile tradiionale sunt nc prezente se vorbete astzi despre o criz a familiei n general dar i despre teama de a da natere unui copil, avnd n vedere gradul mare de insecurizare social i psihologic. n domeniul psihologiei, studiul particularitilor cuplului n perioada puerperal (perioada prenatal, perioada de graviditate i perioada postnatal) este abordat din perspectiva consilierii familiale realizat de specialiti. Din aceste considerente v propunem ca n aceast perioad s consultai un psiholog i astfel, mpreun s v putei forma o atitudine sntoas, optimist i creativ despre maternitate, natere i viaa voastr alturi de copii.
180
Rodica Enache
Bibliografie Abraham D., , Introducere n sociologia urban, Ed. tiinific, Bucureti, , 1991 Acherman N. V., 1970, Family Process, Basic Books, New York,; Adams, A., Todays marriages and families, California, Belmont, 1986; Adams, B., The Family: A Sociological Interpretation, Chicago: Rand McNally, (1980); Adams, B.N., The family: A sociological interpretation, Chicago, Rand McNally, 1980, Adrienne Rich, Of woman Born. Motherhood as Experience and Institution, Norton, New York, 1976; Bdescu I., Istoria Sociologiei, Ed. Porto- Franco, 1994; Bernstein A. Douglas, Roy J.Edward, Srull K.Thomas, Srull K.Thomas, Wickens D. Christopher, Psychology, University of Illinois at Urbana-Champaign, 1991; Bydlowski Monique, Psihanaliza maternitii, Editura Trei, Iai, 1998; Boudon R., Besnard P., Cherkaoui M., Lecuyer B.P. (coord.) Dicionar de sociologie, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 1996; Burr R., Day, R.D., Bahr K.S., Family Science, Publ. Alexander S, Utah, 1989; Chelcea S., Chelcea A., Eu, Tu, Noi, Viaa psihic-ipoteze, certitudini, Ed. Albatros, Bucureti, 1983; Chelcea S., Din universul autocunoaterii, Ed. Militar, Bucureti, 1990; Ciobanu Marin, Gh., Sntatea optim-Ciclul vieii, Mama i pruncul, Editura Ex Ponto, Constana, 2000;
181
Rodica Enache
Cioldi F., Doise W., Identitate social i identitate personal, n Stereotipuri, discriminare i relaii intergrupuri (coord. Bourhis, R. Leyens, J.), Ed. Polirom, Iai, 1997, Coleman J.C., Intimate Relatioships marriage and Family, MacMillan Publishing Company, New York, 1988; Connell C., Mervil K., Les femmes quils quittent, Ed. Robert Laffonte, Paris, 1989; Duck, S., Relaiile interpersonale, Ed. Polirom, Iai (1994; 2000); Duvall E. M., Familiy Development, 1971; Eagly A.H., Sex Differences in Social Behaviour: A SocialRole Interpretation, New-Jersey, Erlbaum, 1987; Eysenck, H. i Eysenck, M., Descifrarea comportamentului uman, Ed. Teora, Bucureti, 1998; Evola J., Metafizica sexului, Ed.Humanitas, Bucureti,1994; E. Grebenik, A. Hill, International demographic terminology: fertility, planning and nuptiality, I.U.S.S.P. Papers nr.4, Lige, 1974; Ferber A., Mendelsohn M., Napier A., The Book of Family Therapy, Boston, Houghton Mifflin, 1973; Ferreol G., Feminisation des emplois, n Dictionnaire de sociologie (coord. Ferreol G.), Paris. Armand Colin, (Tradus n 1998, Ed. tiinific i Tehnic, Bucureti, 1991, p. 78); Ferreol G., Se poate vorbi de o criz a familiei ?, n Sociologie Romneasc, nr.5/1994, p. 509-517 ; Fromm E., The Fear of Freedom, (tradus n 1998), Ed. Teora, Bucureti, 1984; Gandal M., Maltratarea femeii n Romnia, prezentat la Conferina de Pres, Bucureti, 10 aprilie, 1996 ; (Y) Gasset, O., Studii despre iubire, Ed. Humanitas, Bucureti, 1991;1995; Ghebrea G., Tessier R., Cuplu i familia romnrasc : meninerea precar a familiei tradiionale, n Sociologie Romneasc, nr.5/1994, p. 475-489 ;
182
Rodica Enache
Gorell Barnes, G., Family Therapy in Changing Times, McMillan Press, LTD, 1998; Grunberg L., Miroiu M., Gen i societate, Ed Alternative, 1997; Haley, J., Strategies of Psychotherapy, The Triangle Press, Rockville, Md., 1990; Haley, J., Changer les couples, ESF editeur, Paris, 1990; 1997; Hardyment, C., Viitorul familiei, Ed. tiinific, Bucureti, 1998; 2000; Hite S., The Hite Report : Women andLove, London, Penguin, 1988 ; Ilu, P., Iluzia localismului sau localizarea iluziei, Ed. Polirom, Iai, 2000; Ilu, P., Familia-cunoatere i asisten, Ed. Argonaut, ClujNapoca, 1995; Jackson S., Scott S., Sexual Skirmishes and Feminist Factions Twenry-Five Yars of Debate on Women and Sexuality, n Feminism and Sexuality (coord. Jackson S., Scott S.), Edinburgh, Edinburgh University Press, 1996, p.2-9; Jung C.G., Cstoria ca relaie psihologic, n volumul Puterea Sufletului, a treia parte, Ed. Anima, Bucureti, 1994; Jung C.G., Psihologie i alchimie, Ed. Teora, Bucureti, 1996; Kaufmann J.C., Corps des femmes, regards dhammes, Paris, Nathan, (tradus n 1998, Ed. Nemira, Bucureti); Kellerhals J., Les Types dinteractin dans la famille, n LAnee sociologique, nr. 37/1987, p. 153-179; Kelly L. , It Everywhere: Sexual violence as a continuum, n Feminism and Sexuality (coord. Jackson S., Scott S.), Edinburgh, Edinburgh University Pres, 1996, Kephart W.A.,Jedlicka D., The Family Society and the Individual, New York, 1988; Kligman Gail, Nunta mortului, Ed.Polirom, Iai, 1998; Larionescu M., Familia:primatul ordinei morale, n Sociologie Romneasc, nr.5, Ed. Academiei, Bucureti, 1994;
183
Rodica Enache
Liiceanu A., Valurile, smintelile, pcatele. Psihologiile romnilor de azi, Ed. Nemira, 1998; Lipovetsky, G., A treia femeie, Ed. Univers, Bucureti, 1997; 2000; Lissarraque, F., Femmes au figure, n Histoire des femmes, Plon, Paris, 1991; Mamali C., Balana motivaional i coevoluia, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1981; Mc Daniel Susan, Doherty William, Hepworth Jeri, Mihescu V., Psihoterapia ca sistem, Editura Polirom, Iai, 1996; Mihilescu I., Politici sociale n domeniul populaiei i familiei, n Politici sociale. Romnia n context European, Ed. Alternative, Bucureti, 1995; Mihilescu I., Familie, n Dicionar de sociologie (coord. Zanfir C., Vlsceanu L.), Ed. Babel, Bucureti, 1993 ; Minuchin S., Families and Family Therapy, Cambridge Mass: Harvard Univ. Press, 1974; Mircea T., Familia de la fantasm la nebunie, Ed. Marineasa, Timioara, 1994; Miroiu M., Despre natur, femei i moral, Ed. Alternative, 1996; Mitrofan I., Calitatea vieii familiale. Estimri, predicii i soluii, n Calitatea Vieii, nr.1/2, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 1995; Mitrofan I., Cuplul conjugal- Armonie i dizarmonie, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1989; Mitrofan I., Ciuperc C., Psihologia relaiilor dintre sexeMutaii i alternative, Editura Alternative, Bucureti, 1997; Mitrofan I., Ciuperc C., Incursiune n psihosociologia i psihosexologia familiei, Edit. Press Mihaela, Bucureti, 1998; Mitrofan I., Mitrofan N., Elemente de psihologie a cuplului, Ed. ansa, Bucureti, 1994;
184
Rodica Enache
Mitrofan I., Mitrofan N., Familia de la A la Z, Ed. tiinific, Bucureti, 1991; Mitrofan I., Mitrofan N., ,,Familia romneasc n perioada de tranziie, n Psihologia, numr special, Ed. tiinific i Tehnic, Bucureti, 1994; Mitrofan I., Mitrofan N., Pentru o csnicie armonioas, n vol. ,,Psihologia i viaa cotidian, Ed. Academiei, Bucureti, 1988; Mitrofan, I., Vasile, D., Terapii de familie, Ed. Sper, Bucureti, 2001; Mitrofan N., Dragostea i cstoria, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1984; Mitrofan N., Zdrenghea V., Butoi T., Psihologia judiciar,Casa de edit. i pres ansa, Bucureti, 1994; Murstein B., Case D., Frenn S.P., Personality Corrlates of Ex-Swingers, in LifeStile: A Journal of Changing Patterns, Fall, 1985; Nichols M.P., Schwartz R.C., Family Therapy. Concepts and Methods, Boston, 1991; Nicolaescu M., coordonator, Cine suntem noi? Despre identitatea femeilor din Romnia modern, Ed. Anima, 1996; Noddings Nel, Caring: A feminine Approach to Ethics and Moral Education, Berkeley, California, Univerity of California Press, 1984; Noizik Robert, Anarhie, Stat i Utopie, Humanitas,1997; Pan S., Dru D., Pan S. jr., Sexualitatea uman, Ed. Univers, Bucureti, 1998 ; Pascal, M.N., Arta de a fi mereu mpreun, Ed. Axel Springer, Bucureti, 2001; Parkinson L., Separarea, divorul i familia, Ed. Alternative, Bucureti, 1993, Pocs O., Our intimate relationschips marriage and the family, Harper and Row Publ., New York, 1989;
185
Rodica Enache
Rdulescu S., Violena familial i maltratarea copilului, n Sociologie Romneasc, nr.5-6/1995, p. 469-480 ; Rdulescu S., Sociologia i istoria comportamentului sexual ,,deviant , Ed. Nemira, Bucureti, 1997; Roussel L., La famille incertaine, Paris, Ed. Odile Iacob, 1989; Ruddick Sara, "Maternal Thinking", in Mothering: Essays in Feminist Theory, New York, 1984; Sandu D., La famille incertaine, Paris, 1989; Sandu D., Sociologia tranziiei, Ed. Staff, Bucureti, 1996 ; Satir V., Therapie du couple et de la famille, Desclee de Brouwer, 1995; Schnabl D., Brbatul i femeia, Ed. Universitatea, Chiinu, 1993; Schulz D.A., Rodgers S.F., Marriage and Family, and Personal Fulfiment (3erd ed.), Englewood Cliffs, New York, Prentice-Hall, 1985; Shorter E., Naissance de la famille moderne, Paris, Editions du Seuil, 1981; Sillamy N., Dicionar de psihologie, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 1996; Simons A. Janet, Kalichman Seth, Santrock W.John, Human Adjustment, Brown & Benchmark Publishers, U.S.A, 1994; Simpson, J., Campbell, B. i Berscheid, E., The association between Romantic Love and Marriage: Kephart (1967) twice Re-visited, n Personality and Social Psychology, 1986, p.12,363-372; Slmnescu R., Cupluri fr copii, n Educaie, nr.2, Bucureti, 1994; Smirnov I. Mgescu G., Stilul de via i familia, n Stiluri de via (coord. Zamfir C., Rebedeu I.), Ed. Academiei, Bucureti, 1989; Stnciulescu E., Sociologia educaiei familiale, vol.I, Ed. Polirom, Iai, 1997 ;
186
Rodica Enache
Stnciulescu E., Sociologia educaiei familiale, vol.II, Ed. Polirom, Iai, 1998 ; Stnoiu A., Voinea M., Sociologia familiei, U.T.B., Bucureti, 1983; chiopu U., Verza E., Psihologia vrstelor, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981; erbnescu F., Morris L., Sntatea reproducerii la tineri, Bucureti, 1997; Trebici V., Demografie, Ed. Enciclopedic, Bucureti, 1996; Ungureanu M., Sex i sexualitate, Ed. Viaa Romneasc, Bucureti, 1994; Voinea M. Aspecte psihosociale ale modelelor familiale ale tranziiei, n Romnia: accelerarea tranziiei, Ed. I.N.I., Bucureti, 1996; Voinea M., Psihosociologia familiei, T.U.B., Bucureti, 1993; Voinea M. ,,Restructurarea familiei: modele alternative de via, n Sociologie Romneasc, nr.5, Ed. Academiei, Bucureti, 1994; Wilson J., Valorile familiale i rolul femeilor, n Sinteza, nr. 99, Bucureti, 1994, Voinea M., Sociologia familiei, U.T.B., Bucureti, 1993; Zamfir C., Zamfir E., Pentru o societate centrat pe copilRaport realizat de Institutul de Cercetare a Calitii vieii, Bucureti, 1997; Zamfir E., Relaiile interpersonale i stilurile de via, n Stiluri de via, Ed. Academiei, Bucureti, 1989; Zamfir E., Situaia copilului i a familiei n Romnia, Ed. Alternative, 1998; Zltescu D.V., Politica familial i dreptul la planificarea familiei, Institutul Romn pentru Drepturile Omului, Bucureti, 1992.
187

R Enache - Maternitatea

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

R Enache - Maternitatea

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

Consecinele graviditii i maternitii asupra tinerelor de vrst colar

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii

O perspectiv psihologic asupra maternitii