LA DEPRESIN: CMO CURAR LA MELANCOLA

ENRIQUE ROJAS, Catedrtico de Psiquiatra

BIlbao, 31 de enero de 2000 Yo voy a hablarles hoy de la depresin, que es una enfermedad importante porque, en este momento, Espaa en concreto, uno de los pases importantes de la Unin Europea, tiene entre 6 y 8 millones de personas al ao que la padecen; es decir, que es un ndice significativo. Hay matices diferenciales, ya que tiene una larga historia desde el punto de vista semntico. Para dar cuenta de ello, les voy a tratar esta tarde como si fueran mis alumnos en la Facultad de Medicina de Madrid, para que puedan seguirme con cierto orden y, luego, despus de mis palabras, hagan comentarios, observaciones y crticas a mis afirmaciones didcticas o docentes. Vamos a hablar de cuatro aspectos: historia de la El psiquiatra Enrique depresin, cosa no reciente, como vamos a ver Rojas enseguida; etiologa, el por qu de su aparicin, cules son las causas; sntomas, es decir, aquellos criterios clnicos que nos ponen sobre el tapete que estamos ante una persona que tiene esta enfermedad, y, finalmente, el tratamiento, el cual, puesto que la psiquiatra avanza muchsimo hoy da, se ha visto enorme y positivamente modificado en los ltimos aos. Yo dira que prcticamente el 90% de las depresiones endgenas hay otras que son exgenas, como veremos enseguida se curan. Por lo tanto, el pronstico es muy favorable. Ha habido un giro copernicano en la evolucin teraputica.
EL CORREO

Vamos a ver, antes de entrar en la historia de la depresin, que esta palabra tiene una polisemia. Son muchos los conceptos que se arremolinan en torno a este poliedro, y yo dira los siguientes. En primer lugar, hablamos de ella en el lenguaje coloquial, lenguaje de la calle. Yo recuerdo, de mi poca de estudiante de medicina, la palabra histeria. Entonces, era un trmino que estaba de moda: estoy histrico, estoy histrica, me puse histrico ante tal reaccin; hoy es al revs. La palabra depresin se usa en el lenguaje comn con una gran frecuencia; tanto, que es una forma de entenderse, y hablamos, en ese sentido, de la depresin poltica, de la depresin econmica, de la depresin social. La gente joven, sin ir ms lejos, habla de la depre. Es decir, que hay como una especie de cercana de este concepto. La psiquiatra alemana, por ejemplo, en los ltimos aos, ha preferido, al hablar de depresin clnica, hablar de melancola, tomando el concepto hipocrtico de que era una enfermedad del humor, del nimo. En segundo lugar, comprendemos la depresin como estado de nimo normal. Hay una expresin que lo sintetiza: estoy deprimido porque me han suspendido un examen, o me ha dejado mi novia y estoy deprimido; es algo que ha ocurrido. 1

En tercer lugar, y como contraste, observamos la depresin como estado de nimo anormal, es decir, una reaccin excesiva. Nosotros vamos a verlo dentro de un rato, con los paisajes del alma. Vamos a entrar en el cuarto de mquinas de la personalidad. Bajamos a bucear en lo que hay dentro de cada uno de nosotros. Yo me paso muchas horas a la semana viendo gente que est triste, que est deprimida, que ha perdido un poco el sentido de su vida, no slo en un aspecto antropolgico, psicolgico, sino tambin en un aspecto clnico. Sabemos que, muchas veces, la depresin tiene, incluso, el gran riesgo del suicidio. Por lo tanto, sera un tercer concepto como estado de nimo anmalo o patolgico. En cuarto lugar, est la depresin como tipo de personalidad. Es decir, nosotros comprobaremos luego lo veremos en el diagnstico diferencial que hay un tipo de personalidad que es depresiva Qu diferencia hay entre la depresin clnica y la persona depresiva? La diferencia es que la persona que tiene una depresin arranca, desde un momento determinado, de un estado de nimo negativo, mientras que la personalidad depresiva es una personalidad triste y pesimista desde siempre, es decir, tiende a captar la realidad de una forma sesgada, hacia abajo. Esto es distinto, y hay que tenerlo en cuenta porque, muchas veces, yo veo pacientes en Madrid que vienen con una personalidad depresiva pensando que lo cura una medicacin, y ese caso tiene otra terapia que luego comentar. En quinto lugar, la depresin es, tambin, un sntoma. Hay sntomas depresivos que se pueden dar en muchas enfermedades: en la diabetes, en una enfermedad degenerativa, en un tumor. Es decir, es muy frecuente que, en enfermedades somticas generales graves, se asocie a la constelacin clnica sintomtica algn tono depresivo. En sexto lugar, est la depresin como sndrome. l Sndrome significa, en psicologa y en medicina, conjunto de sntomas. Entonces, la depresin tiene una serie de manifestaciones sintomticas que son muy ricas y que afectan, fundamentalmente, al aspecto fsico, psicolgico, mental, etc. En sptimo lugar, existe la depresin como enfermedad. Es el ltimo concepto, que significa que la depresin tiene una etiologa, es decir, unas causas que la producen. Antao, se pensaba que la enfermedad depresiva era una cosa misteriosa, una cosa mgica; hoy sabemos que -lo vamos a ver luego en alguna diapositiva que quiero mostrarles- es una enfermedad cerebral. La depresin cerebral significa que tiene una patologa, una patogenia, es decir, que tiene un mecanismo de accin, un pronstico. Ahora que la gente sabe tanto de psiquiatra, o que le interesa tanto, nos encontramos con que el enfermo nos pregunta: Doctor, cunto va a durar esto?, Qu piensa usted?, esto tiene arreglo o no tiene arreglo?. El pronstico es el destino de la enfermedad, y, derivado de aqul, surge el tratamiento, del que volveremos a hablar hacia el final de la charla, cuestionndonos qu hacemos nosotros frente a una persona que tiene esta patologa. As que, sin ms dilacin, pasemos a la historia de este padecimiento, cuya existencia, como deca al principio, se ha dado desde siempre. Ciertamente,

hay descripciones muy antiguas. La primera que conocemos, la ms importante, est en Hipcrates, y es la melancola fuera de los humores, pero sabemos que, en Egipto, por ejemplo -saben ustedes que las dos culturas ms remotas de lo que es Europa son las dos culturas fluviales, la cultura egipcia, que descansa sobre el Nilo, y la mesopotmica, que se mueve entre los dos ros, el Tigris y el Eufrates-, ya hay descripciones burdas, elementales, primarias, muy sencillas, de lo que era dicha melancola. Hipcrates, como digo, habla en su libro Las epidemias de la bilis negra, donde el sntoma ms importante es la tristeza; se trata de una persona que est triste, que est abatida, en cuyo caso la vida no tiene una proyeccin hacia adelante, sino retrospectiva. Despus, tambin hacen referencia a ello Celso -si Hipcrates es del siglo IV o V antes de nuestra era, Celso es del siglo I- y Areteo de Capadocia, quien describe la depresin de la siguiente manera: Congoja del espritu fijada al pensamiento sin fiebre.No olvidemos que la fiebre ha sido siempre un sntoma importante en medicina. Por su parte, Galeno, en el siglo II, describe tres modalidades de melancola: la melancola cerebral, la digestiva y la generalizada. Y es interesante que, en esta historia, tambin haya una nota a pie de pgina para un monje del siglo V, Casiano, que describe lo que l llam la enfermedad de los monjes. Consista en una especie de taedium vitae -l le dio el nombre de aceda, que significaba aburrimiento- y tena dos notas clnicas muy sobresalientes; una referente al espacio, es decir, el espacio se haca pesado, la sensacin de la celda monstica era terrible; otra, a la lentitud del tiempo, porque, como ya sabemos, ste tiene un ritmo. Normalmente, si uno est viendo una pelcula apasionante que le interesa mucho, lamenta que pase rpidamente; sin embargo, ste alude a lo contrario, al tiempo que no acaba de pasar, con una descripcin muy bonita del ritmo, de la temporalidad exterior. Dos siglos ms tarde, en el siglo VII, ser San Isidoro de Sevilla quien describa en su libro De los sinnimos la melancola, a la que definir como Angustia del alma, acumulacin de espritus demonacos, ideas negras, ausencia de futuro y una profunda desesperanza. Habr despus otro libro, De melancola, publicado por Constantino el Africano y otra autora, que ya es un puente hacia un sentido un poco ms cientfico de lo que era esta enfermedad. Abandonando esa primera poca, sealemos que se ha considerado al Renacimiento como una de las etapas ms marcadas por la melancola Celso hablaba de esta enfermedad como un dolor moral, y un mdico de ese momento histrico, mdico de cabecera de Enrique IV, la describe explicando los sntomas. Dice que una de las cosas que caracterizaban a dicho monarca era, por ejemplo,la dificultad para levantarse por la maana; es decir, padeca esta astenia matutina que es tan propia de la depresin. En ese mismo periodo, Jacques Dubois, otro mdico francs, describe esta enfermedad y recomienda las siguientes terapias: mejora del aire, contacto con la naturaleza y esparcir en los aposentos rosas, violetas y nenfares. Se habla ya, en algunos de estos textos, del riesgo del suicidio, pero sigamos enumerando. Otro mdico de la poca, Francesco Gerossa, en su libro Magia, hace un anlisis prolijo de estos sntomas y propone la utilizacin de un jarabe con cerca de 100 ingredientes. Es decir, ya aparece esta idea, que luego vamos a ir viendo a medida que pasa el tiempo, de cmo la depresin se va a curar desde el punto de vista

farmacolgico. El ingls Robert Burton, un clrigo filsofo y profesor que habla de la Anatoma de la melancola, tal es el ttulo de su libro, era hipocondriaco, y ya saben ustedes que el hipocondriaco es una submodalidad de la depresin. A la hipocondria, le llamaban los mdicos franceses de finales del XIX -que mencionar enseguida- Le malade de le petit papier, La enfermedad del papelito, porque el hipocondriaco, el hipocondriaco autntico -habra que establecer aqu una escala segn los tipos- es el que va al mdico con un papel y lleva todos los sntomas apuntados. Tiene miedo. A propsito de esto, recuerdo haber visto, cuando empezaba a trabajar como mdico en el Hospital Clnico de Madrid, algn hipocondriaco que me deca: Doctor, usted tan joven, no creo que pueda comprender esta enfermedad que es tan complicada. Entonces, vena una lista de 30 sntomas: por la maana me levanto, tengo los pies fros, las manos calientes, tengo un pellizco que no es pellizco, que es tirantez, que no es tirantez, que.... Es decir, es el matiz del matiz: dolor de cabeza que no es dolor, sino que es una sensacin de peso pero que no es peso, que es como tener la cabeza ocupada...; el paciente va describiendo una geografa de sntomas que recorren todo su cuerpo. Burton, como digo, describe esta modalidad, y seala que, para l, es una forma de depresin. Pero ser una figura muy interesante de esta poca, Right, quien escriba, a finales del siglo XVI, un tratado sobre la melancola; o sea que es la primera monografa seria que se escribe sobre la misma. Es este hombre quien pone de moda la utilizacin de vapores y comprueba, as, cmo el clima del ambiente puede provocar una mejora, adems de recomendar la utilizacin de purgantes y vomitivos. Hay un personaje espaol poco conocido, Francisco Valls, del mismo siglo que el anterior, que tambin incide en las causas ambientales de la depresin. Por otro lado, en lo que respecta a los mtodos para remediar semejante padecimiento, se propondr, posteriormente, la silla giratoria, una silla circular sobre la que se pona a los depresivos para que se marearan, lo que produca un gran impacto. Despus, en el siglo XVIII, nos encontramos con un mdico de origen rabe, Rufat, sobre el cual existen varias tesis doctorales en Espaa, que describe la enfermedad de Fernando VI: mana melancola. Fernando VI pasaba temporadas muy activo, con verborrea, sin parar de hablar, con una gran fuerza, y otras temporadas durante las que se meta en la cama. As pues, este mdico describi dicha enfermedad, que sabemos que se ha llamado psicosis maniacodepresiva y que, en la actualidad puesto que la palabra psicosis es demasiado dura, se denomina depresin bipolar, es decir, depresin que tiene dos polos, uno ascendente, de euforia, con todo lo que eso significa, y otro descendente, que es depresin o melancola Ms tarde, en el siglo XIX, aparece ya la psiquiatra francesa, con tres o cuatro grandes mdicos muy importantes que subrayan la importancia de esta patologa. Uno de ellos es Pinel, quien, en su libro Tratado mdico-filosfico, habla de la alienacin mental y afirma que esta enfermedad es un juicio falso sobre uno mismo y sobre la realidad. Como deca Quevedo, nada es verdad ni mentira, todo es segn del color del cristal con que se mira; el cristal, la perspectiva con la que el depresivo ve el mundo, el propio y el ajeno, es

enormemente negativa. A finales de dicho siglo, nos encontramos con otro de stos, un alemn que describe esta enfermedad diciendo que las enfermedades depresivas son enfermedades del cerebro, primera idea que contrasta con todo el historial mgico que sta arrastraba. Y tambin est Krepeling cuando explico Historia de la Psiquiatra suelo dedicarle casi media leccin a este autor germano, quien describe la locura maniacodepresiva. La palabra locura, sin embargo, ya la hemos quitado del mapa, porque, lgicamente, es una palabra peyorativa. Al enfermo, del tipo que sea, no se le puede llamar loco, sino que es una persona que tiene un dficit en algn rea de su conducta. En la transicin del XIX al XX, dos investigadores italianos describen el electroshock, aplicacin de la corriente elctrica en zona frontotemporal bajo anestesia -antes se haca sin anestesia y produca ataques epilpticos-, mtodo que, hoy da, prcticamente no manejamos pero que provocaba un cambio enorme en el mapa cerebral, en las sustancias productoras de la depresin. Y, por ltimo, ya en el siglo XX, hay que resear que el estudio de esta patologa es impresionante. Muchos de los grandes investigadores de la psiquiatra no ven enfermos por la enorme complejidad que se produce dentro de este campo. De tal manera es as que, incluso en los dos o tres pases ms importantes del mundo en investigacin, como son Estados Unidos, Japn o Canad, muchos psiquiatras se dedican slo a un rea concreta de la psiquiatra, como, por ejemplo, a investigar slo la anorexia, bulimia o trastornos del sueo. Les voy a contar una ancdota que me pas a m la primera vez que estuve en la Universidad de Nueva York, la NYU, con el Jefe de Psiquiatra, que era una persona muy abierta pero con una socarronera un poco inglesa. Esta Universidad tiene en la 1 Avenida, esquina con la calle 27, un hospital muy clebre, muy antiguo, de los ms viejos de Nueva York, el Belbio, que tiene veintitantas plantas, de las cuales tiene 10 de psiquiatra. Entonces l me pregunt Cul es su especialidad?, y le dije Me dedico sobre todo a las depresiones, a lo que l replic Pero a todas? , y yo le volv a contestar Sobre todo a las del adulto, y l volvi a preguntar Pero a todas las del adulto? - es decir, la especializacin es terrible -. Das ms tarde, con un poco ms de confianza, le interrogu: Profesor, cul es su especialidad?, y me dijo Yo me dedico a tratar slo a psiquiatras neurticos, y yo, a su manera, le pregunt de nuevo Pero a todos?. En la ciudad de Nueva York los psiquiatras tienen fama de no estar muy centrados, es una especie de clima general, y me hizo gracia que se dedicara slo a tratar este tipo de pacientes. Pero dejemos estos asuntos aparte y centrmonos en la depresin, puesto que ya tenemos un pequeo mapa. Hay una historia enorme que nosotros estudiamos con unos criterios muy operativos, es decir, muy prcticos, de tal manera que seguimos unas lneas magistrales que nos dan pie para saber si estamos o no ante esta enfermedad. Si nos preguntamos por lo que es, habr que responder que es un padecimiento del estado de nimo, que puede ser debida, fundamentalmente, a causas neurobioqumicas, en el caso de la

depresin endgena, o a causas psicolgicas, en el de la depresin exgena o reactiva. Por lo tanto, hay dos modalidades, y la primera de ellas es esencialmente hereditaria. De hecho, para reconocer el tipo de dolencia de una persona, lo primero que hacemos es estudiar este aspecto, si ha habido antecedentes familiares, personales...; es decir, rastreamos retrospectivamente esa historia personal. En cambio, la depresin exgena nos habla de reacciones depresivas, ya que la vida nos ofrece a todos, permanentemente, momentos en los que est uno triste. Pensemos en la competitividad que hay a cualquier nivel, en lo difcil que es la vida, en su complejidad. Muchas veces, cuando en la televisin, por ejemplo, que es el gran vanalizador de este tiempo nuestro, que lo convierte a todo en divertido, en penoso, en lamentable, el speaker se despide y dice Que sean felices, miren ustedes, debemos entender que la felicidad es el resultado, la suma y compendio de lo que yo he hecho con mi vida, de acuerdo con lo que proyect; por lo tanto, es una resultante. No soy feliz; puedo tener momentos felices, pero la felicidad tiene un calado enorme de fuerza, y eso lo he dicho yo, en otro tono, en multitud de ocasiones, en algn libro mo reciente, como en este de La ilusin de vivir. La felicidad consiste en tener buena salud y mala memoria; es decir, en la capacidad para pasar las pginas negativas del pasado, lo que indica buena salud mental. Eso es muy importante. Cuando uno est atrapado en los recuerdos negativos, uno necesita una ayuda psicolgica. As pues, la tristeza debida a algo sera la reaccin depresiva y la tristeza depresiva, tristeza de la enfermedad; hablamos de las depresiones exgenas y endgenas, respectivamente. Qu diferencias hay?, pues mire usted, cuntas veces le preguntamos a la gente t cmo te encuentras de nimo?, cmo ests por dentro?, y cuntas veces decimos estoy triste, estoy decado, no me encuentro bien o estoy bajo de tono. Son expresiones. Hay un estudio que hice yo algunos aos atrs, en una muestra de pacientes en Madrid, sobre los sustantivos que empleaban los enfermos segn los niveles sociales o socioculturales. Era curioso, porque las personas de nivel social ms alto, las que tenan ms estudios, ms capacidad, utilizaban expresiones psicolgicas como triste, aburrido, deprimido, decado, mientras que las personas de menos nivel sociocultural utilizaban expresiones somticas como sin gana, sin fuerza, sin energa. De hecho, muchas veces preguntas a gente de menos nivel sociocultural cmo est de nimo y te responden no tengo ganas de comer; as, una pregunta psicolgica es respondida de una forma somtica. Pero en realidad, las diferencias que voy a establecer grosso modo las pueden ustedes encontrar en alguno de mis libros, y es un asunto muy bonito, porque indica la pericia del psiquiatra, que se mete, que ahonda en los entresijos de la personalidad del otro. La tristeza psicolgica es motivada por algo, estoy triste por algo. La melancola puede ser causada por una cosa pequea, lo que los americanos denominan life evens, acontecimientos de la vida, o puede ser un sumatorio de cosas: es esto, es aquello, es lo otro, es lo de ms all... Sin embargo, la

tristeza depresiva suele ser, generalmente, inmotivada, hay pocos motivos o ninguno Qu significa esto?, significa que, muchas veces, de cosas insignificantes, esa persona hipertrofia, agranda o desproporciona el agente causal. Adems est el sentido: en la tristeza psicolgica es comprensible, se comprende que uno est triste, y comprender es aliviar, es ponerse en el lugar del otro, pero en la tristeza depresiva es incomprensible. Yo he visto muchas depresiones tras el xito, tras una subida profesional, un ascenso, o aqullas en las que no haba motivo, no tena sentido que aquello se produjera. Si, por otro lado, atendemos a su vivencia, la habida en la tristeza psicolgica es ms superficial, se muestra con lgrimas o bien se guarda dentro -tambin depende del tipo de personalidad-, mientras que la tristeza depresiva es muy profunda, es densa, compacta, ptrea, consistente, cala a fondo. En lo que respecta a su intensidad, la tristeza normal es una tristeza menor, aunque, naturalmente, depende mucho de los acontecimientos: no es lo mismo la muerte trgica de una persona querida o un revs de la fortuna que otros acontecimientos. Y, miren ustedes, aqu yo hara una pequea incisin, vlida hasta hace aos. En nuestro medio, en la sociedad occidental, la mujer suele ser especialmente sensible a las frustraciones afectivas y el hombre es especialmente sensible a las profesionales, pero esto est cambiando. Piensen ustedes que, en la Universidad Complutense de Madrid, por ejemplo, en Medicina, el 60% de los alumnos hoy son mujeres, y en Derecho, el 70%. En el siglo XVIII y principios del XIX, se deca que la mujer era menos lista porque tena menos masa enceflica. Hoy sabemos que la masa enceflica de la mujer es la misma que la del hombre, y que no es que sea ms lista, sino que el hecho es que est ah. Hace unos das peda yo diez voluntarios para hacer un trabajo en la Facultad de Madrid y los diez eran mujeres. Vivir para ver. Es decir, el sexo dbil se ha vuelto fuerte y el fuerte se ha debilitado. Se ha producido un cambio de roles. Pero sigamos con otras diferencias entre estas dos tristezas. La tristeza psicolgica es una tristeza que generalmente no se plasma en el plano somtico; lo ms, como deca antes, es que haya lgrimas o que una persona cambie la cara, tenga una cara mustia, melanclica. No ocurre lo mismo, en cambio, con la tristeza en la enfermedad depresiva: en este caso s se somatiza. Es decir, se marca sintomticamente a travs de dolores de cabeza con una topografa compleja. Pueden ser frontales, frontotemporales, en la zona occipital...; pueden ser dolores difusos, etreos, vagos, pocos concretos; pueden ser especficos... Adems, en el plano respiratorio, pueden ir acompaados de una sensacin de opresin, de falta de aire, de la sensacin de dificultad para respirar. Por no hablar del plano digestivo, en el que son muy frecuentes las quejas de la persona depresiva, que va recorriendo mdicos hasta que uno, un mdico de atencin primaria o un interno que conoce la psiquiatra le dice: Mire usted, si usted lo que tiene es una depresin; tiene una molestia somtica, pero eso no

es digestivo. Esto es como aquel dicho que se oa mucho en otra poca, en la gente castellana, del pueblo: Tengo los nervios en el estmago. No s si se deca aqu, pero recuerdo que haba que aclararlo: Mire usted, esto no son nervios, es el estmago. Usted tiene una depresin, lo que pasa es que la depresin se manifiesta de esta manera. Con todo ello, ya tendramos una primera definicin de este padecimiento como enfermedad del estado de nimo, enfermedad del humor debida a causas biolgicas, resultado de un transtorno de la neurona, o causas psicolgicas. Atendiendo de manera ms amplia al primer caso, les quiero explicar que nosotros, en los ltimos aos, medimos y pesamos la depresin, al igual que uno mide el nivel de glbulos rojos en sangre y sabemos si una persona tiene anemia, o tiene colesterol alto, o tiene un ndice de glucosa de tal o cual calibre... Utilizando una muestra de 290 pacientes, hemos visto qu serie de variables afectan ms en la depresin. Es decir, hay aqu un manejo distinto de los sustantivos anteriormente nombrados que constituyen el mapa de esta patologa. Lo que es importante es que ustedes sepan que la depresin endgena es una enfermedad producida por un trastorno cerebral. Nosotros tenemos un procesador, un pequeo microprocesador en el cerebro, que es la neurona. Tenemos, aproximadamente, cien mil millones de neuronas y, a su vez, cada neurona tiene entre diez mil y cien mil conexiones con las neuronas vecinas, por lo que se produce una central elctrica o telefnica de altsima complejidad, de tal manera que hay unas relaciones tremendamente interesantes. La neurona tiene tres partes fundamentales: el cuerpo, el axn, que es una terminacin larga, abotonada, y luego una zona que son las dendritas, que son unas terminaciones que se bifurcan en distintos aspectos. Incluso podramos decir que nuestra mente funciona como un ordenador: recibimos informacin, que puede ser verbal, visual, auditiva...; luego hay un segundo momento, que es el procesamiento o el almacenamiento, la sistematizacin de ese material recibido ste y el anterior seran el input, en el lenguaje informtico, y un tercero, que son los registros de salida el output. De hecho, siguiendo este esquema podramos definir, tambin, qu es inteligencia. Inteligencia es la capacidad para utilizar de forma correcta la informacin recibida, procesarla de forma adecuada y dar respuestas eficaces. Desde luego, sera una definicin un tanto computerizada, porque la inteligencia es, ya que he entrado en el tema, bastante ms que eso: es capacidad para captar la realidad en su complejidad y en sus conexiones, es capacidad de sntesis, es saber distinguir lo accesorio de lo fundamental. All donde hay compresin lgica o racional, ah hay una persona inteligente. Por lo tanto, tiene que ver con la neurona y tiene que ver con muchas ms cosas Por qu?, pues miren ustedes, porque toda la conducta humana descansa sobre dos esquemas: la herencia y el ambiente, es decir, el equipaje gentico y el entorno. Uno puede haber recibido un gran potencial intelectual por parte de su familia, o un potencial depresivo, pero el entorno es otro de los factores influyentes ya sabemos la importancia que tiene la educacin, por ejemplo. Y dentro de ese espacio neuronal donde se desarrolla todo lo dicho, nos vamos a encontrar con una zona intermitente, entre una neurona y otra, que se llama

espacio sinptico, lugar donde se ocasiona, en este caso, la depresin endgena, debida, fundamentalmente hay ms aspectos, pero no quiero complicar el tema, a tres sustancias que transmiten los impulsos nerviosos dentro del cerebro, en un intercambio muy complejo: serotonina, dopamina y noradrenalina. As pues, podemos decir que la depresin endgena es una enfermedad neurobioqumica. Yo recuerdo cuando antiguamente se hablaba del mdico de los locos, del psiquiatra como mdico: Mire usted si estuvo mal que tuvo que ir al psiquiatra. Hoy, en algunos pases del mundo, en Estados Unidos, en Australia, en Japn, el psiquiatra es como el mdico de cabecera. Nadie queda descalificado por ir al dentista dos veces a la semana, ni al psiquiatra, porque no es sinnimo de locura. Es una enfermedad importante, como digo, de naturaleza endgena ya hemos visto que la exgena tena otras caractersticas. Por otra parte, yo dira que los tres aspectos que ms afectan son, adems de la ya nombrada inteligencia, la afectividad y la personalidad, junto con nuestro cuerpo, que es nuestro vehculo. La personalidad es, por definirla de una forma rpida o muy sencilla, aquel conjunto de pautas, de conductas actuales y potenciales que se hospedan dentro de nosotros. O aquel conjunto de ingredientes fsicos, psicolgicos, sociales y culturales que dan lugar a una forma de ser. Por eso la personalidad se quiebra cuando est deprimida; comienzan a dar seales de vida aspectos muy negativos de la misma. En cuanto a la inteligencia, debemos destacar ya que antes nos hemos referido a ella en lneas generales que hay muchos tipos. Nosotros, los psiquiatras, sabemos que decir eso de Esta persona es muy inteligente es poco; hay que matizar. Hay una inteligencia terica, que es la del intelectual; una prctica, que es la de la persona operativa generalmente, stas estn a la gresca, y de este hecho deriva, precisamente, la figura del sabio distrado: esas personas que son muy inteligentes para los aspectos conceptuales y no son prcticas para la vida; otra social, la de las relaciones pblicas; otra analtica, otra sinttica, otra discursiva, es decir, la capacidad para expresar ideas en pblico; la matemtica, por la que se expresa el mundo en lenguaje cuantitativo, y la instrumental -a sta le he dedicado yo un libro-, que es la voluntad, un ingrediente bsico, la capacidad para hacer algo sin encontrar un resultado inmediato, para aplazar la recompensa, y que tiene como fundamentos el orden, la constancia, la motivacin. Adems, junto a esta lista enumerada, hay una inteligencia de las inteligencias, una mayor: la inteligencia para la vida -sta es punto y aparte, y yo le dedicara toda la noche-, la facultad para saber gestionarla bien. Yo conozco mucha gente muy lista que tiene una vida muy catica, y conozco gente que, con una inteligencia moderada, en cambio, ha sabido pilotar muy bien su conducta. La tercera y ltima es la afectividad, aquella parcela de nuestro patrimonio psicolgico donde aparecen los grandes asuntos afectivos: los sentimientos, las emociones, las pasiones, las motivaciones, que nos resuenan como en una sinfona, cada una con voz propia, dicho lo cual, entro ya en la tercera parte de mi exposicin.

Cules son los principales sntomas de la depresin? Yo dira que tiene, fundamentalmente, cinco estirpes de sntomas, que luego, cada uno, se desparraman, se subclasifican y, al mismo tiempo, se entrecruzan; son los fsicos, los afectivos, los de conducta, los cognitivos y los aseverativos. Ya deca Letamendi, aquel mdico espaol tan clebre, que no hay enfermedades, sino enfermos. Una cosa son los libros y otra cosa es la realidad clnica. A m, lo que no me han enseado los primeros me lo han enseado los segundos, porque el enfermo es un libro abierto en el que uno aprende la complejidad, lo variopinto, lo kafkiano, lo surrealista de los cuadros clnicos; cada uno tiene un curso curioso y sorprendente, y, realmente, no sigue lo que dicen los textos. As que, partiendo de esta premisa, voy a explicarles qu significa cada uno de dichos sntomas brevemente. En primer lugar, estn los fsicos, de los cuales, el ms importante es el dolor de cabeza. De hecho, antiguamente, hace 20 aos, se hablaba de las depresiones enmascaradas, cuya apariencia era fundamentalmente somtica, no psicolgica. Los alemanes le llamaban a esto depressio sine depressione, depresin sin tristeza, durante la que aparecen sntomas somticos como dichos dolores de cabeza, molestias digestivas o molestias difusas por la geografa corporal, en forma de dolores mal estructurados. Adems, hay dos sntomas fsicos que no hay que perder de vista: uno, la impotencia sexual en el hombre -es muy rara una depresin en la que la sexualidad funciona bien- y el vaginismo en la mujer; otro, el transtorno del ritmo del sueo, ya que una de las cosas que refleja ms salud psicolgica o ms salud general es dormir bien. El insomnio es otra constante en la depresin; son muy raras, en cambio, las depresiones normosmnicas, en la que el enfermo duerme bien. Se puede tratar de dificultad para coger el sueo, sueo intermitente, sueo no reparador o sueos con contenidos onricos angustiosos; es decir, hay una gran variedad de dificultades en el sueo. Las personas que duermen bien no saben con lo que cuentan; no se sabe lo que se tiene hasta que se pierde dice el refrn castellano. En segundo lugar, estn los sntomas psicolgicos o afectivos. Los sntomas afectivos son la esencia de lo que es la depresin. Ah est la tristeza, en esa variedad que yo he comentado antes de formas de estar triste, y lo contrario, cmo no, es la alegra. Kafka, este gran escritor que fue conocido a travs de su albacea de testamento, en su libro Conversaciones con Hanus, dice lo siguiente: El corazn del hombre es una casa con dos estancias; en una est la alegra y en otra, la tristeza. Y dice la leyenda que no conviene nunca rer demasiado fuerte, porque se corre el riesgo de despertar a la tristeza, que est en la regin vecina. Es decir, los sentimientos estn muy cercanos, contrapuestos. Lo dice el lenguaje de la calle: del amor al odio no hay ms que un paso. Lo estamos viendo hoy, en esta epidemia que asola a Occidente de crisis conyugales, junto a otras dos que cierran este final de siglo: el SIDA y la droga. Hay una autntica mancha de aceite que se extiende por el mundo, sin que se pueda cortar fcilmente, por lo que parece. Y lo vemos ah, en personas que se han querido mucho: de pronto, hay un giro contrario en la afectividad. Aqu, precisamente, es donde entra esa variedad. Muchas veces no es slo tristeza, es tambin aburrimiento. La palabra

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aburrimiento, en alemn, por ejemplo, es langebeile, que significa, literalmente, momento largo; es decir, el tiempo se alarga. Cuntas veces he odo yo a algn paciente mo decir Doctor, las maanas son interminables. Miro el reloj una y otra vez Se habr parado el reloj? El tiempo no corre; ocurre lo contrario cuando uno est enamorado, cuando est feliz de la vida: no hay tiempo para nada, est uno desbordado. Pero tambin existe lo que llaman los alemanes sbermut, que es pesadez del cuerpo. Hay, por tanto, una sensacin fsica y somtica a la vez. Pesa el cuerpo y pesa la psicolgico, como una sensacin elefantisica, para dar un paso adelante. Yo he visto muchos enfermos depresivos que estn sentados en la cama sin poder levantarse y que tienen, a lo mejor, un libro a tres metros. Y hay una especie de dilogo consigo mismo; ahora lo cojo, dicen, aunque pueden pasar tres horas. Es una sensacin terrible. En tercer lugar, estn los sntomas de conducta, aqullos que se manifiestan en el comportamiento externo, por lo que, dentro de stos, hay muchos aspectos: la disminucin de palabras por minuto en una persona que est hablando y no dice nada salvo respuestas monosilbicas, o el rictus de la cara, el espejo del alma, a la que vienen los paisajes del alma; es decir, que lo que llevamos dentro sale al exterior. No en vano, muchas veces decimos no me gust su cara, tena mala cara, o dio la cara. As pues, la cara es programtica, como la vida, y manifiesta nuestro interior en sus dos partes: la cara romntica y la cara clsica. La cara romntica son los ojos -dice tanto la mirada!-, que pueden estar tristes, melanclicos, apagados, fijos, un poco estticos, y la boca, que tiene su propia fisonoma. La clsica es ese semforo de seales que emite, en general. Claro que la conducta tambin se manifiesta en el resto del cuerpo. Todo ello para reflejar sntomas depresivos que, como digo se desparraman por aqu y por all. En cuarto lugar, estn los sntomas cognitivos. La palabra cognitivo -quiero hacerles una pequea advertencia- significa la manera en que nosotros almacenamos todo lo que recibimos en nuestra cabeza, a travs de esquemas. Es decir, muchas veces la gente funciona con stos. Hace un rato, una periodista me deca Ir al psiquiatra es sinnimo de estar loco? Bueno, esto ocurre en la gente con muy poca cultura. sa es una idea que todava deambula y circula por la calle, pero esto no es as. Conceptos esquemticos como Me han dicho que las depresiones, una vez que tienes la primera, ya no se arreglan o como sa tiene que tener depresiones siempre, son falsos, negativos. Es como si uno habla de los polticos y dice todos los polticos son corruptos. Conocemos muchsimos polticos que son extraordinarios. Es evidente que la generalizacin de cualquier cosa da lugar a estos esquemas falsos. Pues bien, el depresivo, en los sntomas cognitivos, lo que hace es una falsa interpretacin de s mismo. Entonces, si yo pierdo, por ejemplo, la funda de mis gafas toda la conducta humana se mueve entre un binomio estmulorespuesta, la reaccin, la respuesta a la prdida de la funda de las gafas tiene que ser proporcionada al estmulo. El depresivo permanentemente deforma la realidad, la agranda, la hipertrofia, y se produce esta situacin tremenda. Me deca un enfermo mo Doctor, no s qu es lo que me pasa que, cuando subo al autobs en Madrid, siempre me fijo en alguien al que le pasa algo negativo,

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una persona que est coja, que tiene un defecto en la cara, que tiene.... Hay una capacidad selectiva para captar lo negativo. Y en quinto y ltimo lugar, estn los sntomas asertivos. La palabra asertividad aserto, en castellano, significa afirmacin, en este contexto, significa que la depresin afecta a la habilidad en el contacto interpersonal. Es decir, una persona depresiva no est especialmente florida para hablar, para comunicarse con la gente, sino que est callada, en silencio, introvertida, con pensamientos negativos que circulan en su cabeza y que no salen al exterior. Hay, por lo tanto, un cierre hermtico en el contacto con el otro. Esto sera, a grandes rasgos, el paisaje, los sntomas, las manifestaciones clnicas ms importantes, pero s quisiera hacer, llegado este punto, un diagnstico diferencial con tres entidades clnicas que, aunque muy parecidas, no son depresin. Lo har de manera sencilla, para que ustedes lo entiendan. No hace falta que sean mdicos ni personas expertas. En primer lugar, tenemos la personalidad depresiva, aqulla cuya conducta, desde siempre, desde que se conoce, tiene las caractersticas fundamentales del pesimismo, la introversin, la tendencia patolgica al orden, vivir hacia el pasado, dificultad para hablar con los dems; es minuciosa, obsesiva, hipersensible, etc. Hace unos das, vea en Madrid a un seor de sesenta y tantos aos largos; vena con su mujer -tienen varios hijos y estn todos casados-, y sta me deca: Mire usted, doctor, ha tomado de todo. Le he trado a usted una lista. Yo creo que ha tomado 50 pastillas; todo lo que est en el vademcum. A raz de esta conversacin, durante dos das, nos dedicamos a estudiar su personalidad con entrevistas directas, hablando con l, preguntndole qu tipo de vida haca. Me impresion cuando yo entr dentro de este hombre y v que l, de siempre, ha sido un hombre triste. Ya me lo indicaba la mujer: Mire usted, yo me enamor de l porque me sorprendi un hombre tan callado, que no hablaba nada; entonces pens "algo tendr dentro" -Ortega y Gasset deca que una de las cosas que ms enamoran es bucear en la intimidad del otro-, y luego prosegua Yo fui buscando y vi que no haba nada. Cuando ya me cas, dije, "bueno, este hombre es as" -en concreto, lo calificaba de soso integral-. Entonces, yo le aclar: su marido no tiene nada, el tratamiento no es farmacolgico. Hemos estado dos das trabajando con l y su marido tiene una personalidad depresiva, a lo que ella contest ya deca yo que mi marido no era normal. Para terminar, le expliqu: lo que vamos a hacer es darle unas pautas psicolgicas para intentar, a pesar de los sesenta y tantos abriles que tiene, cambiar un poco su personalidad. ste es un ejemplo claro de ese primer tipo de personalidad, a la que se le trataba de forma incorrecta. El segundo tipo, la vida depresiva, se refiere a aquella vida que est presidida por la monotona. Y esto lo ve uno en gente de todas las clases; puede ser de pueblo o puede ser de ciudad. Piensen ustedes en una ciudad como Madrid, con cinco millones de habitantes. La persona que en Madrid est sola, est supersola. Porque uno est solo en un pueblo de Zamora y sale a la calle, y hay mil habitantes, o tres mil, y uno conoce a la gente; sin embargo, en Madrid

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es dramtico y digo Madrid como podra decir Nueva York o las grandes ciudades del mundo. Entonces, hay que tener claro que dicha vida depresiva no se arregla con pastillas; hace falta cambiar en ese tipo de vida, llenarla de contenido. La felicidad consiste en ilusin, pero, -ojo!, no es su contenido, sino su envoltorio: metas, retos, planes, objetivos, cosas por delante que hacer...; sa es la felicidad. Normalmente, pasamos el tiempo pensando en el da de maana, cosa muy necesaria que no ocurre en la vida depresiva: no hay da de maana, hay hoy y ahora. A una persona que le da lo mismo que sea lunes que fin de semana, siempre se le ocurrir hacer lo mismo, por lo que hay que hacerle comprender que esta clase de vida forma, ya, parte su conducta y es muy negativo. Por ltimo, est la tercera modalidad de la confusin, que tambin requiere, como digo, un diagnstico preciso por parte del psiquiatra; es lo que se ha dado en llamar la distimia depresiva. La palabra distimia es una palabra antigua retomada por la American Psyquiatric Association desde hace unos aos, a travs de los glosarios psiquitricos que utiliza, que se llaman en ingls DSM4. Son las siglas, en ingls, de Disismental Estatistical Four la cuarto edicin, es decir, un glosario en el que vienen todos los sntomas. Y la distimia se define de la siguiente manera: dcese de aquel cuadro clnico que alberga en su seno dos cuadros clnicos: uno, una depresin propiamente dicha, y, otro, un trastorno de la personalidad. La verdad es que, en estos casos, hay un fenmeno muy curioso: yo veo muchas personas con distimia, muchas, y me impresiona cuando le pregunto al paciente oigame, el mdico anterior, los mdicos que le han visto, le han hecho psicoterapia?, y me responde, no, mire usted, el mdico deca que no tena tiempo mas que para darme pastillas. Qu es lo que ha ocurrido aqu?, pues nada ms y nada menos que una hipertrofia de lo que yo llamara, con cierto desdn, la pastilloterapia. Si tienes depresin, una pastilla; si ests arriba, otra pastilla; si ests decado, otra; si esto, si lo otro, otra pastilla. Cuntas veces va a la consulta un chico con un fracaso escolar, tres o cuatro aos sin hacer nada, y te dice la madre: Doctor, no habra alguna pastilla para que mi hijo estudiara?. A eso le respondo yo S, una que se llama voluntad. La voluntad es la joya de la corona. Una persona sin voluntad es un desastre, mientras que otra poseedora de la misma, llega en la vida ms lejos, incluso, que una persona inteligente; por eso hay que fomentarla. Mutatis mutandi, hechos similares ocurren aqu con la distimia, as que por dnde empezar?, qu hacer? Pues hay que hacer dos cosas. En primer lugar, ver qu tipo de personalidad tiene. Los sntomas ms importantes de la personalidad o del transtorno de la depresin son los siguientes a grandes rasgos, como digo, porque habra mucha tela que cortar aqu: en primer lugar, el sntoma ms importante es el complejo de inferioridad, ya que una persona que tiene un desajuste de la personalidad suele ser una persona acomplejada haciendo un inciso, hay que aclarar que el complejo es mental; o sea, yo puede tener complejo por ser demasiado alto o demasiado bajo, o por tener demasiada delantera, en el caso de la chica, o demasiado trasero. No hay ms que ver la desgraciada moda de la anorexia: todas, incluso las esculidas, se encuentran gordas; en segundo lugar, la inseguridad, sntoma clave en la personalidad no ajustada y aspecto subjetivo.

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Hace unos das vea yo a un chico de un pueblo de Toledo que trabaja en el campo el padre tiene una vaquera y no sabe leer ni escribir, y se justificaba de la siguiente forma: Mire usted, yo no s ms que firmar, pero yo no soy tonto. Tengo una gran seguridad en m mismo porque yo he tenido un negocio de vacas. Empec con tres o cuatro y tengo hoy cuarenta en el pueblo. Es decir, una persona puede ser mdico, ingeniero, arquitecto o profesor de algo y estar acomplejado porque se compara con el otro. Pero continuemos sealando otros sntomas, como la hipersensibilidad psicolgica, propia de individuos que necesitaran estar al lado de un diplomtico de carrera para que dijera la frase, la palabra justa es casi imposible, o como aquel otro, bastante frecuente, en el que la persona queda atrapada en los recuerdos negativos del pasado. Nosotros, en estos temas en concreto, hacemos una psicoterapia de apoyo; es decir, una persona que no supera el pasado negativo se convierte en neurtica, y una persona neurtica es una persona agria, amargada, resentida, torcida, echada a perder. Sabemos, adems, que esta patologa se contagia: en una familia donde hay varias personas neurticas o una gran neurtica, hasta el perro se convierte en neurtico. El perro, de pronto, le da un bocado al amo, o a alguna de las personas que ms quiere, porque ya no sabe qu hacer. En todo caso, y dejando ya aparte esta enumeracin, en consecuencia con estos sntomas que acabo de mencionar, nosotros hacemos una psicoterapia, que es restablecer, mediante una serie de pautas de conducta, el equilibrio; adems, le asociamos medicacin, pero nunca hacemos de sta primer y nico elemento. Como las depresiones que se dan en las enfermedades somticas pueden ser, como deca antes, muchas y diversas, la asignacin de una pequea medicacin puede ser suficiente. Y, finalmente, entramos en la ltima parte de la charla: el tratamiento. El tratamiento de la depresin tiene, fundamentalmente, tres grandes reas: la bioterapia, la psicoterapia y la socioterapia. Debemos tener en cuenta que la medicina es ciencia y es arte; es decir, no slo est el vademcum, el libro donde vienen todos los frmacos, sino tambin la personalidad del mdico, una de las cosas que ms cura. ste se pone al lado del enfermo para ayudarle, siguiendo una forma de terapia esencial que es amar, el amor al otro. Deca Maran que una de las formas ms sugerentes de amistad es la relacin mdico-enfermo, que est poco descrita y es enormemente rica Por qu?, pues mire usted, porque el psiquiatra -el mdico, en general, tambin, pero el psiquiatra ms- es el mdico ms humano. Su secreto profesional es tan grande que, muchas veces, no tiene capacidad para recibir tanta informacin como tiene del otro, ya que, en el mundo moderno, nadie tiene tiempo para nadie, y es el psiquiatra quien tiene que darse al paciente para entrar en su intimidad, de tal manera que vayan aflorando los principales aspectos de la vida de ste. En relacin con esto, precisamente, es curioso comprobar cmo salen los grandes asuntos de nuestra vida personal cuando hacemos balance existencial de nuestra vida lo que suele ocurrir durante una enfermedad, en una desgracia, o en un momento especial de nuestra vida.... Es el haber y el debe. Muchas veces no salen las cuentas, y, otras veces, las ganancias compensan las prdidas. Cuando uno ve vidas con una trayectoria coherente no una coherencia perfecta, ya que eso

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se da en el otro barrio, sino una cierta coherencia, es porque se trata de vidas con una solidez antidepresiva. Son personas recias, compactas, slidas, consistentes, con criterios de verdad en la vida, a las que no les importa ir contracorriente en una sociedad como la nuestra; eso es una frmula antidepresiva. Pero pasemos a enumerar las tres grandes reas arriba mencionadas. En primer lugar, tenemos la bioterapia, la farmacoterapia. Los psicofrmacos, antes llamados timoanalpticos, hoy antidepresivos, son aqullos que actan liberando una serie de sustancias que son los neurotransmisores cerebrales y que dan lugar a que se recapten esas sustancias y dinamicen el cerebro. Fjense ustedes en si esto es tan importante que hoy se suele dedicar una mesa redonda para hablar, nicamente, de serotonina y depresin, para ver cmo alguno de esos neurotrasmisores cerebrales modifican el estado de nimo. Adems, dos antidepresivos pueden actuar de forma complementaria. Hay frmacos que actan sobre la serotonina, sobre la dopamina, sobre la adrenalina o sobre otras sustancias. Por ejemplo, hoy sabemos que existen las endorfinas, que son las morfinas endgenas; es decir, que nuestro organismo fabrica sustancias que corrigen, quitan, suprimen o disuelven el dolor. Hoy, los antidepresivos tienen una riqueza extraordinaria. Cuando estamos hablando con un paciente yo creo que, en realidad, es un hecho ex opere operato que ocurre en nuestra mente cuando estamos ante un enfermo, ya vamos viendo qu tipo de frmaco le damos. Por ejemplo, se ha puesto de moda en los ltimos aos, como ustedes saben, un frmaco en Estados Unidos, los pacientes venan a la consulta pidindolo: el Prozac, que es fluexetina. La fluexetina es un frmaco muy eficaz, tiene la gran ventaja de que es muy desinhibidor, es decir, produce un gran movimiento de la conducta, y, por otra parte, adelgaza, es decir, frena el apetito y mueve el agua retenida en los tejidos. Ni qu decir tiene que su eficacia es extraordinaria. No olvidemos que la anorexia o la bulimia ya no se dan en los adolescentes. Yo veo muchas anorxicas con 35 40 aos, antiguas anorxicas que se han medio curado y que estn ah todava. Son esas personas que se pesan 3 veces al da, han engordado dos kilos y estn preocupadsimas. No llegan a ser anorxicas porque no lo son, pero, de hecho, ah hay un tema latente, rumiando en su cabeza. Pero cambiando de asunto, les quiero aclarar que, ante todo enfermo depresivo, hay que hacer, desde el punto de vista farmacolgico, tres cosas importantes. En primer lugar, hay que dar una medicacin antidepresiva siendo muy selectivo en la eleccin. No olvidemos que todos los antidepresivos tienen efectos secundarios, por lo que hay que ver exactamente el tipo de persona que tenemos delante, qu frmacos ha tomado, qu otros frmacos ha tomado algn familiar, si esto es as, etc. En segundo lugar, habra que recetar ansiolticos o psicorrelajantes. Es muy frecuente la depresin asociada a la ansiedad, y sta es inquietud, desasosiego, anticipacin de lo peor. Es una sensacin subjetiva que se manifiesta a travs de taquicardias, sudoracin, dificultad respiratoria...; es decir, hay un acorden de sensaciones temerosas que van circulando por la mente del sujeto cuando la ansiedad es muy grande. Los ingleses hablan de dos formas de ansiedad: el free frigthing ansiede, la ansiedad flotante, una

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sensacin de malestar, de inquietud, y el panic attack, que es la crisis de ansiedad. Cuando esta ltima es muy fuerte pero, a la vez, recortada, breve, dura unos minutos, hay tres aspectos amenazadores en la cabeza del sujeto: temor a la muerte, temor a la locura y temor a perder el control. Son tres manifestaciones un poco extraas, como digo, que nosotros descubrimos en la entrevista clnica. Muchas veces, el enfermo sin cultura no las expresa as; sin embargo, nosotros hacemos una exgesis de su discurso y la sacamos. Adems, hay antidepresivos, ansiolticos y frmacos que corrigen el insomnio, cuestin muy importante. Como deca hace un rato, es frecuente que, entre los sntomas depresivos, aparezca el insomnio, Y, para acabar con este problema, tenemos que andar con mucho cuidado porque, a veces, la medicacin para dormir es excesiva. Si antes, en cualquier casa, de cualquier pueblo, haba despensas de comidas yo recuerdo los jamones y tal, en Castilla, hoy, hay despensas de frmacos. Uno abre una compuerta y dice: Qu quieres? Quieres para la depresin, para la ansiedad, para los nervios?. La automedicacin en psiquiatra es terriblemente negativa, ya que los frmacos tienen efectos secundarios y pueden producir graves trastornos. Por lo tanto, como digo, hay que andar con mucho cuidado. Despus, tenemos la psicoterapia. La psicoterapia es el arte, el modo, la manera, la gracia, el estilo con el que el psiquiatra el mdico en general tambin lo hace cambia los mecanismos neurticos negativos de la personalidad del otro. Al contrario de lo que ocurre con el tratamiento anterior, ms rpido, en la psicoterapia, uno se remanga, porque es lenta y requiere arte, oficio, saber adentrarse en el cuarto de mquinas del otro. Y cuando no hay psicoterapia, es terrible: solamente podemos recurrir a la medicacin. Pero centrndonos en este mbito, debo decirles que hay muchas modalidades; desde la psicoterapia implicata, aqulla que est inscrita en el acto mdico, hasta la psicoterapia de apoyo, la psicoterapia psicoanaltica. En cualquier caso, este tratamiento, lo que tiene que hacer es intentar reducir el nmero de manifestaciones psicolgicas neurticas, raras, extraas, patolgicas, enfermizas. Yo le digo a alguien Mira, en la psicoterapia, lo que pretendo contigo es que te encuentres a t mismo, que ests en paz contigo. Bien es cierto que la paz absoluta se da en el otro mundo; aqu, se da una paz relativa. An as, sta es, yo dira, el puente elevadizo que lleva al castillo de la felicidad. Tener paz por dentro es tenerlo casi todo. Y, en tercer lugar, debemos hablar de la socioterapia. La socioterapia no es otra cosa que la terapia sociolgica. Nosotros vemos mucha gente sola, aislada, incomunicativa, sin contacto con los dems, y es en dicha gente en la que procuraremos reactivar su vida, mediante psicoterapia de grupo, psicoterapia de contacto con los dems, ensendole tcnicas asertivas, tcnicas comunicativas..., y para esto hay libros los americanos son en esto especialistas. Me acuerdo de uno que se titula Qu decir despus de decir hola!-. Porque es cierto que, a la gente muy tmida, muy retrada, no se le ocurre nada. Hace un par de aos, estando yo en Finlandia, me comentaba un psiquiatra

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que daba muy mala imagen, en los pases del norte de Europa, que la gente estuviera todo el rato, dos personas o tres, sin parar de hablar, que era muy bonito estar diez minutos sin decirse nada, y yo le aclaraba: Mire usted, en los pases latinos como Espaa, diez minutos sin hablar en una persona es rarsimo. Hay que pensar en algo. Si es un matrimonio, es que aquello est con el electroencefalograma plano. Lo que quiero decir es que son distintas modas y costumbres; para nosotros, los latinos, estar sin hablar es angustioso. Uno sube en el ascensor diez pisos con otra persona y siempre comenta la rapidez, la lentitud, el clima de fuera, algo, porque mira al otro, mira arriba y no sabe qu hacer. As pues, todo lo hasta ahora dicho constituye el esquema que yo les he querido traer sobre este asunto: tristeza versus alegra. Hay tres sentimientos positivos, a los cuales les tomamos el pulso con mucha frecuencia, que son el placer, la alegra y la felicidad. Son tres grandes notas positivas, tres sorbos de vida grande. El placer es la manifestacin concreta de algo positivo que inunda en un momento nuestra vida -son muchos los placeres que podemos tener-, la alegra es la satisfaccin por algo que ha salido bien y la felicidades el grado superior a los dos estados anteriores. La felicidad, como deca antes, es la suma y compendio de lo que yo he hecho con mi vida de acuerdo con un cierto proyecto previo. Deca Don Quijote: La felicidad no se da en la posada, sino en medio del camino. La felicidad es una forma de mirar la vida, un estilo de captar la realidad. La felicidad, he dicho antes, consiste en ilusin, y, para ser feliz, yo creo que hacen falta dos cosas fundamentales: tener una personalidad con un cierto equilibro y, en segundo lugar, tener un proyecto de vida con tres grandes temas que se mueven en su seno: amor, trabajo y cultura. La felicidad es, para m, una tetraloga en donde uno mide, registra, pesa, capta su propia forma de ser, el amor, cunto habra que hablar de eso, el trabajo y la cultura. A modo de conclusin, slo dir que aqu estamos, en Bilbao. El mar est aqu al lado, el Cantbrico, esta maravilla. Ayer disfrutaba yo del Guggenheim con ese paisaje de titanio de este genio arquitectnico que es Gery. Quiz pueda haber dado una imagen pesimista del tema, inevitablemente la depresin tiene un tono melanclico, pero lo que hace falta en la vida es tener capacidad para remontar las dificultades y crecerse uno ante ellas. Frente al mar, hay un velero que convierte el navegar en un reto. Eso es la vida. El pesimista se queja del viento, el optimista espera a que cambie y el realista ajusta las velas.

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