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Manuscrit auteur, publi dans "Techniques et culture, 25-26 (1995) 129-157"

PETITE ANTHROPOLOGIE DU MEDICAMENT Techniques et Culture, n25-26, janvier, dcembre 1995


Madeleine Akrich

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

Le mdicament est aujourdhui lun des dispositifs centraux du systme de sant tel quil prvaut dans les pays occidentaux. Il se trouve au cur de la relation thrapeutique: la consultation dbouche presque toujours, et ce, autant sous la pression des patients qu linitiative du mdecin, sur la rdaction de lordonnance. Celle-ci substitue, lnonc parfois confus des malaises du patient, la prescription de remdes qui circonscrivent doublement ces malaises, parce quils les incluent dans une pathologie dfinie et sont censs les faire disparatre ou du moins les attnuer. Avec un poids conomique et social toujours croissant, le mdicament a fait lobjet de divers travaux en sciences sociales: certains auteurs ont dnonc cette invasion pharmaceutique, d'autres se sont davantage intress l'aspect symbolique du mdicament, d'autres plus prosaquement ont abord les aspects juridiques et se sont pos la question de la responsabilit du fabricant ou encore, se sont pench sur les problmes de cots et de matrise des consommations. Cependant, le mdicament en tant que tel, dans sa configuration matrielle1 , reste peu tudi: il semble quentre la mise sur le march dune nouvelle molcule et laction biochimique de cette molcule dans le corps du patient, toutes les tapes soient transparentes, cest--dire ne servent qu poser de faon rationnelle un diagnostic qui oriente lui-mme vers tel ou tel type de mdicament, lequel, pour peu que le patient se conforme sa prescription, ne pourra rien faire dautre que dinteragir avec les lments convenables du corps humain. Or une simple reconstitution des tapes par lesquelles passe le mdicament soppose cette vision en raccourci: la sociologie des sciences nous permet dentrevoir tout le travail pralable des laboratoires et des cliniciens qui, en mme temps quils stabilisent et testent une molcule en dterminent les applications thrapeutiques, voire redfinissent les pathologies. Les spcialistes du marketing ou de la
1 Une seule exception ce tableau: certains travaux mens linitiative de lindustrie

pharmaceutique ont pour objet de dterminer les formes mdicamenteuses les plus efficaces et les plus agrables pour le patient, celles qui favorisent lobservance des prescriptions. Nous reviendrons sur ces travaux dans la suite.

galnique, les visiteurs mdicaux et les publicitaires, affinent ces mises en relation entre proprits du mdicament et dfinition des usagers, des mdecins aux patients, et construisent peu peu, partir dune molcule de plus en plus labore, un march pour un mdicament: pour vendre le produit, il faut vendre la maladie, serait ainsi le credo des experts en commercialisation (Karsenty, 1994). Plus loin, linteraction mdecin-patient noue lors de la consultation se conclut par la rdaction dune ordonnance, laquelle peut faire lobjet de commentaires plus ou moins tendus, portant, de manire variable, sur la pathologie, sur les mcanismes daction du mdicament, sur la prescription elle-mme, sur le suivi du traitement et ses ventuels effets. Lordonnance, excute par le pharmacien, peut tre encore rpte, commente, voire rinscrite sur les emballages des mdicaments, alors que les vignettes, dcolles de lemballage sont colles sur la feuille de maladie. A destination finale, ou parfois mme en cours de route tant lacheteur est impatient de qualifier son tat ou celui du proche pour lequel il sest procur les mdicaments, la notice est ventuellement dplie, parcourue, compare lordonnance. Pralablement la prise, dautres gestes plus ou moins techniques sont parfois requis: la poudre du sirop dantibiotique doit tre allonge deau, les deux constituants dun collyre mlangs, les comprims dilus, les suppositoires extraits de leur emballage, les granules homopathiques compts, les gouttes mesures etc. Enfin, le mdicament est ingr ou appliqu, intervalles de temps plus ou moins prcis, des moments de la vie sociale plus ou moins dtermins, et il commence son propre cycle, protg dans lsophage, dgrad dans lestomac, plus ou moins apte durer etc. Pour que nous puissions en arriver ce qui est considr comme laction thrapeutique du mdicament savoir une certaine raction biochimique, il faut en passer par une longue liste dtapes qui se droulent en des lieux diffrents, du laboratoire au cabinet, la pharmacie, et au domicile voire dautres lieux, et qui engagent une srie dacteurs soit directement prsents mdecin, pharmacien, patient, acheteur du mdicament - soit reprsents par les objets manipuls, comme les laboratoires pharmaceutiques, la scurit sociale ou les autorits sanitaires. Ces objets sont eux aussi nombreux et divers: ordonnance, vignettes, feuilles de maladie, emballages externes, emballages en contact avec le mdicament, notices, compte-goutte, cuillre, verre etc. Bref, notre exprience commune nous fait apercevoir le long chemin parcouru par le mdicament avant mme quil nexcute son propre programme daction, long chemin ponctu de transformations, reformulations, chaque fois source dgarements possibles, mais aussi chemin par lequel se construisent les destins croiss des mdicaments et de leurs malades. On laura compris, ces tapes ne sont pas tenues pour des dtails que lanalyse doit mettre entre parenthses; bien au contraire,

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nous ferons lhypothse que cest dans ce parcours que se constitue en partie la relation thrapeutique et que slabore petit petit la signification de lexprience vcue par le patient. Les mdicaments reprsentent lun des dispositifs par lesquels les individus qualifient leurs tats (le mdecin ma donn a, dans la notice ils disent que, cest donc que), prouvent leurs symptmes, construisent une interprtation de leur tat et distribuent des effets et des causes (a va mieux, cest donc que javais a ou ce mdicament ne me fait rien, je larrte etc.)2. Autrement dit, la liste dj longue des dispositifs intgrs par lanthropologie mdicale - appareils de mesure, de visualisation, questionnaires et formulaires etc. - je propose dajouter le mdicament qui prolonge dans dautres directions la maille des rseaux constitus. Dans cet article qui se veut exploratoire, je chercherai donc redonner de lpaisseur toutes ces tapes intermdiaires et reconstituer, au moins en partie, le rseau thrapeutique que le mdicament dcrit par ses dplacements et ses transformations. Pour cela, nous prendrons appui sur un certain nombre dacquis de la sociologie des sciences et des techniques et nous nous intresserons en particulier aux oprations qui, de la conception lutilisationconsommation des mdicaments, mettent en relation les formes matrielles et les dispositifs techniques associs au mdicament, ses usages, les formes de relations sociales dans lesquels il sinscrit, les organisations quil suppose etc. Pour entamer ce travail, jai choisi de circonscrire lanalyse ce qui suit la dlivrance de lordonnance, de la visite au pharmacien la prise du mdicament. Je laisse donc de ct tout ce qui concerne la mise au point et la mise sur le march des mdicaments, ainsi que leur distribution et la prescription du mdecin: quil soit bien clair que cette sparation est avant tout pratique et que lanalyse faite ici pourrait tre prolonge, avec ses spcificits, vers ces moments pralables. Par ailleurs, j'ai considr ici le mdicament precrit dans le cadre d'une relation mdicale et j'ai laiss de ct la question des mdicaments autoadministrs et des ventuelles diffrences qui existent entre ces deux configurations. Je me suis appuye sur divers lments: un certain nombre darticles rdigs par des pharmaciens ou lintention des pharmaciens qui traitent des problmes de galnique, et en particulier du rle des formes mdicamenteuses sur lobservance; des articles parus dans des journaux
2 Ce travail dinterprtation se nourrit de tout ce qui prsente: ainsi, par exemple, ai-je pu

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observer une discussion entre un pharmacien et un de ses clients autour des feuilles maladie; ce client atteint dune affection justifiant une prise en charge totale pour certains traitements directement lis sa maladie, cherchait comprendre pourquoi tel mdicament ntait pas inclus dans cette procdure: il ne sagissait manifestement pas dune pure discussion administrative mais aussi dune discussion autour de la maladie elle-mme.

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grand public qui prsentent de nouveaux types de mdicaments, donnent un certain nombre de conseils quant la prise des mdicaments, voire adoptent une position consumriste et critiquent les produits proposs par les laboratoires; des notices de mdicaments choisis parmi les plus usuels; enfin quelques entretiens mens avec des usagers et des pharmaciens et quelques observations dans des pharmacies. Cette prsentation sera scinde en trois parties: dans les deux premires, nous nous intresserons la manire dont la forme matrielle du mdicament, ici entendu au sens large, incluant les divers emballages, conditionnements, accessoires, notices, peut tre mise en relation avec le contexte dusage du mdicament, cest--dire prdtermine les utilisations possibles, souhaites ou au contraire prohibes et dsigne certaines caractristiques de lenvironnement suppos de lutilisateur, voire des comptences mmes de cet utilisateur. La premire partie sera consacre la notice qui prolonge en partie la consultation mdicale et linteraction avec le pharmacien en proposant de faon explicite une dfinition du mdicament et de ses usages; puis nous considrerons les formes galniques qui se trouvent a priori au point dintersection entre des contraintes mdicales - sous quelle forme le mdicament pourra-t-il tre le plus efficace dun point de vue biochimique? - et des contraintes dusage - sous quelle forme sera-t-il le mieux accept par le patient? Dans une troisime partie, nous adopterons un point de vue plus centr sur lusage proprement dit en envisageant le mdicament comme geste technique: nous nous intresserons aux formes de coordination avec soimme et avec autrui que suppose en pratique la prise de mdicaments. LA NOTICE, MISE EN FORME DU RESEAU MEDICAL Comme la plupart des notices et modes demploi relatifs des objets techniques, la notice de mdicament constitue entre les mains de lutilisateur le document de rfrence dans lequel se trouvent explicites les obligations rciproques du dispositif et de son utilisateur, autrement dit ce que lutilisateur peut en attendre et ce quoi il doit se conformer en vue den obtenir tel ou tel rsultat. La notice de mdicament prsente de fait des traits communs avec ses consurs3 comme par exemple la pluralit des vises quelle se donne. Mais elle sen distingue aussi par un certain nombre de caractristiques lies aux relations dans lesquelles sinscrit la prise mdicamenteuse: ainsi, le rapport au mdecin dont le cadre temporel dborde celui dun traitement mdicamenteux, et qui est marqu par un caractre prescriptif na pas

3 on peut voir ce sujet Boullier(1989) et Akrich et Boullier (1991)

dquivalent du ct des objets techniques4. Insistons sur ce point, car en choisissant de nous intresser au mdicament aprs qu'il ait t prescrit par le mdecin, nous nous sommes interdit l'accs tout ce qui va accompagner la rdaction de l'ordonnance souvent commente en mme temps qu'crite. Or, pour le fabricant, le pharmacien ou le patient, il est probable qu' la diffrence peut-tre d'autres types de notices, la notice de mdicament ne puisse tre pense qu'en relation avec les liens existant entre ces diffrents acteurs.
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LA NOTICE: UN OBJET INCERTAIN Premire constatation quun chantillon mme faible de notices permet de faire: il nexiste pas de modle unique de notice. Le nombre, la dfinition, lordre et le contenu des rubriques sont variables; on trouve selon les cas les rubriques suivantes: composition, prsentation, proprits, indications, posologie, mode dadministration, conditions de dlivrance, dure de stabilit, mode demploi, prcautions particulires de conservation, contre-indications, prcautions demploi, effets secondaires possibles, mise en garde, effets indsirables, autres effets possibles, respect de lenvironnement etc. Tout au plus peut-on relever linstar dautres enquteurs (Boullier, 1991) une certaine indigence de la mise en page et une tendance utiliser des caractres de petite taille: cela suffit-il dcourager la lecture? Rien nest moins sr comme nous le verrons dans la suite. Le modle de la notice comme imprim repli sur lui-mme et log au fond de lemballage carton nest mme pas universel: un fabricant de pilule contraceptive a ainsi choisi de rendre solidaires la notice et le mdicament en prolongeant la plaquette qui contient les pilules par un volet rabattable sur lequel est imprime la notice; un laboratoire belge a lui intgr une notice dpliante, plastifie, repositionnable, neuf volets, rendant inutiles tui carton et notice papier; lautre extrme, certaines notices prennent lallure de petits livrets sur papier glac qui constituent presquun produit elles seules. Chaque notice intgre en outre une pluralit dobjectifs dont la composition et le poids relatif sont variables: elle donne des informations gnrales, dispense des connaissances et des conseils gnraux (ne pas laisser porte des enfants), elle peut se faire publicitaire et vanter les mrites du produit et la qualit de sa fabrication, elle propose un mode demploi technique, elle fournit des informations
4 Lambert et Lambert (1991-1992) notent que, dans certains cas, le mdicament, qui

rpond lattente du patient et aux prvisions du mdecin, et qui, grce lamlioration, rpare la faille, peut devenir personnalis et vcu comme la petite pilule rouge du Dr X; autrement dit, on se trouve ici dans un cas o lassociation du mdicament et du mdecin est maintenue en permanence.

lgales, imposes par la lgislation en vigueur (composition, visa, nom et adresse du laboratoire etc.), et renvoit, dans un certain nombre de circonstances particulires, lutilisateur vers des autorits comptentes (mdecin, pharmacien) dgageant du mme coup la responsabilit du fabricant: la notice est l'un des dispositifs majeurs par lesquels le mdicament, de sa production sa consommation se trouve inscrit dans le droit. Plus rarement, elle certifie certaines qualits non mdicales du produit (respect de lenvironnement par exemple), ou se fait quasiinitiation la mdecine: ainsi, les patchs ou timbres qui reprsentent une forme nouvelle de mdicaments sont-ils accompagns de livrets composs de plusieurs chapitres, lun qui prsente le mcanisme de diffusion du mdicament et ses avantages, un second qui fait office de mode demploi dtaill, soutenu par force dessins, et le troisime qui est consacr la pathologie elle-mme, son volution, les prcautions prendre.5 Au del de cette varit dobjectifs, la notice admet une pluralit de destinataires, le patient certes, mais aussi le pharmacien, les organismes publics, voire le mdecin. Quel patient sintresse au numro dautorisation de mise sur le march, ladresse du laboratoire ou la composition chimique? Ceci tant, rares sont les procds qui rendent explicite cette htrognit des destinataires; le langage utilis est assez uniforme, plutt labor du point de vue du vocabulaire mdical, dune syntaxe simple et trs impersonnel: linfinitif est utilis largement. De temps en temps, le rdacteur propose des traductions, plus ou moins russies, qui permettent de passer dun vocabulaire savant un vocabulaire commun. Ainsi dans la notice de Sterimar, produit destin au nettoyage des fosses nasales, est-il expliqu doctement: STERIMAR est compos deau de mer strilise et rendue isotonique. () Isotonique: cest--dire de mme concentration molculaire que les liquides physiologiques humains.6 A ct de cette traduction porte limite, la notice de la crme EURAX prsente le cas rare de trois
5 Interprter la spcificit de ces notices suppose de remonter la stratgie de ceux qui les

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ont conues: en labsence dune telle possibilit, plusieurs hypothses peuvent tre avances. Les mdicaments sous forme de patchs correspondent-ils des catgories particulires de malades? Pour le moment, les patchs sont destins essentiellement prvenir langine de poitrine, aider la dsintoxication tabagique et traiter les effets de la mnopause. Sil semble que les personnes exposes langine de poitrine connaissent bien leur pathologie et sintressent aux dtails mdicaux, apparemment les traitements de la mnopause sont sous-utiliss: la mme forme de notice renvoit donc des configurations diffrentes quant linvestissement du patient dans sa cure. Sagit-il de lever la mfiance des diffrents acteurs - mdecins, pharmaciens, patients - lgard dune nouvelle forme mdicamenteuse? Le patch est-il simplement loccasion de tester de nouvelles formes de notice? Notre enqute ne permet pas de rpondre la question. Tout au plus peut-on souligner quen cherchant rendre compte dune forme de notice, on en est conduit interroger la dfinition que se donnent les diffrents acteurs les uns des autres.
6soulign dans le texte.

niveaux de langage enchans les uns aux autres, du langage savant, au langage oral en passant par le langage standard: Crme antiprurigineuse 10% de N-Crotonyl-N-thyl-o-toluidine. Prurit est le terme mdical qui dsigne une vive dmangeaison (a gratte!) On pourrait risquer lide selon laquelle plus le produit a de chances dtre utilis en dehors dune relation avec un mdecin, plus le fabricant dploie defforts pour tre compris du grand nombre. Mais les deux exemples choisis, qui concernent des produits grand public, montrent quel point il peut y avoir des stratgies de rdaction diffrentes.
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LA NOTICE COMME DESCRIPTION D UN RSEAU Nous avons insist jusqu prsent sur la diversit des notices: comprendre prcisment pourquoi telle expression a t choisie plutt quune autre, ou pourquoi telle rubrique vient avant telle autre supposerait de reconstituer la configuration dans laquelle la notice a t rdige. Parmi les facteurs explicatifs, on retrouverait sans doute le poids des traditions du laboratoire, sa stratgie commerciale, la recherche dun positionnement par rapport la concurrence, certaines spcificits du mdicament lui-mme, lorganisation du travail dans lentreprise etc. La publication toute rcente dun Vidal pour le grand public modifie la fois la place et le rle de la notice tout comme elle transforme la rpartition des comptences entre professionnels et usagers. Au del de la diversit constate, les notices prsentent aussi un certain nombre de traits communs7 qui permettent de les identifier comme telles sans ambigut. Au del des quelques marqueurs vidents comme leur position dans lemballage, la prsence de la composition, et le plus souvent, des indications et de la posologie, les notices ont pour point commun de mettre en scne un certain nombre dacteurs, au minimum le laboratoire pharmaceutique, le mdecin, le pharmacien, la scurit sociale, auxquels sajoutent parfois des collectifs tels lindustrie pharmaceutique, les professions de sant et les organisations de consommateurs. La notice inscrit donc laction dans un espace social spcifi: elle rouvre la chambre close du malade, y rapatrie tous les mdiateurs qui ont permis que se constitue son face face avec le mdicament et, pour partie dentre eux, les installe durablement au chevet du patient. En dtaillant un certain nombre de configurations possibles dans les rapports entre le patient et le mdicament, elle rintroduit souvent le mdecin ou le pharmacien comme recours oblig. Que certains interprtent cette figure comme une manuvre pour dgager la
7 Pour interprter compltement les analogies qui existent entre les notices, il serait

ncessaire de regarder quelles sont les contraintes lgales qui psent sur elles, ce qui na pas tre fait dans le cadre de ce travail rapide.

responsabilit des laboratoires, pourquoi pas? Cest possible dans certains cas, mais lorsque les indications de mdicaments (antidpresseurs, anti-pileptiques) sont dlibrment omises, il est difficile de ne pas y voir une restriction apporte aux droits du patient au nom dune comptence que confre la position de spcialiste et de ce quon considre comme un amoindrissement de la personne traite, du fait mme de sa pathologie. Sans entrer dans cette recherche des causes, on constate simplement que la notice propose un modle des relations entre les diffrents acteurs dcrits. Ce modle peut ne pas tre accept par les parties prenantes: on sait bien que, nonobstant les mises en garde rptes lenvi par les notices, lautomdication, la rutilisation de mdicaments prescrits dans un contexte diffrent sont monnaie courante. Les mdecins ne sy trompent pas non plus et lisent bien les notices comme une mise en forme du rseau mdical. Dans une enqute sur les psychotropes (Boullier, 1991), ralise pour le compte dune association de consommateurs, les chercheurs ont demand leur avis un certain nombre de praticiens sur les notices des mdicaments faisant lobjet de la comparaison. Plusieurs rsultats de cette enqute mritent dtre souligns. Tout dabord, les mdecins souhaitent une hirarchisation des informations diffrente de celle qui est gnralement propose par la notice, puisquelle va, du plus important au moins important pour eux, des mises en garde pour la conduite de vhicules aux indications du mdicament en passant successivement par le respect de la dose prescrite, la prohibition des boissons alcoolises, la mise hors de porte des enfants, le caractre indispensable de lavis mdical, les risques en cas de grossesse, allaitement, insuffisance respiratoire, glaucome, la prohibition des associations de mdicaments et les risques daccoutumance. Cette liste donne une place prpondrante toutes les informations caractre prescriptif, voire prohibitif: il sagit dencadrer strictement le comportement du patient afin dviter tout usage non conforme; par ailleurs, en plaant les indications en queue de liste, elle dlimite le champ des comptences respectives du patient et de son mdecin: celui-ci est le mdiateur oblig entre lexprience intime du patient et sa qualification mdicale. Ceci tant, la position que les praticiens soctroient eux-mmes devient parfois pesante comme en tmoigne leur ambivalence lgard dautres aspects de la notice:

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Les mdecins souhaitent que lavis mdical soit signal comme condition pralable dans de nombreuses consignes (posologie, effets secondaires, association des mdicaments) mais certains signalent en mme temps labus de ce respect de lavis mdical qui dresponsabilise et qui conduit encombrer la ligne tlphonique du mdecin.

Ils hsitent sur le contenu de la rubrique posologie: faut-il ne rien indiquer, indiquer une valeur minimale, ou une fourchette minimummaximum? De mme sur la rubrique effets secondaires, ou encore lorsquil sagit de savoir si la notice des somnifres doit essayer de convaincre (les malades) que leur non-sommeil est normal, considrer

que cest perdu davance ou encore que cela relve du mdecin? Les avis sont partags sur ces points. A chaque fois, il sagit de savoir comment les responsabilits et les comptences se rpartissent, quel endroit sarrte la libert du patient, jusquo lon a le droit de pntrer dans son intimit, et inversement, quel moment le mdecin peut lgitimement se dprendre de la relation de dpendance quil contribue instaurer. Soulignons cependant que l'enqute ralise par Boullier concerne des mdicaments spcifiques, utiliss souvent dans le cadre de pathologies chroniques: il semble dans ce cas que l'espace de ngociation entre le mdecin et son patient soit beaucoup plus ouvert que dans le cas des affections aiges, ce qui est susceptible de modifier le rle et l'importance de la notice, phnomne dont les fabricants tiennent peut-tre compte dans la manire dont ils rdigent ce type de notices. Il est difficile en ltat actuel du travail de mesurer le poids de la notice dans ltablissement ou la consolidation de certaines relations: son importance ne doit pas tre sous-estime si lon en croit la fois les ractions des mdecins assaillis par les appels tlphoniques (Lambert et Lambert, 1991-1992) et le tmoignage des pharmaciens qui voient revenir vers eux les clients inquiets devant tel ou tel symptme qui voque les effets secondaires signals dans la notice. Dautres lments, quune tude plus pousse permettrait dapprhender en pratique, militent en faveur de la notice: lide assne par lducation, les mdias, les mdecins, les notices elles-mmes selon laquelle tout principe thrapeutique est potentiellement dangereux; le fait, moins vident mais peut-tre plus fort, que la notice est bien souvent le premier, voire le seul document objectif, cest--dire externe la relation personnalise mdecin-patient, sur lequel lusager peut sappuyer pour interprter ce qui lui arrive, autrement dit pour inscrire son exprience particulire dans un cadre gnral.8 Or, si la confiance est un terme commun pour qualifier positivement les relations tablies entre le mdecin et le patient, la simple observation de ce qui se passe dans une pharmacie - nombre de clients questionnent le pharmacien sur le pourquoi de telle ou telle prescription, sur les indications habituelles du mdicament - devrait inciter sinterroger sur la dfinition et la place de ces mcanismes de confiance:
Pour dpasser lambivalence qui rsulte du diagnostic et de la prescription, cest--dire pour attnuer lindcision du patient vis--vis de la mise en uvre de

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8 Les discussions entre collgues, amis, proches qui portent sur les problmes de sant

constituent une autre voie importante par laquelle les individus peuvent situer leur exprience et qui leur permet de se constituer une expertise mdicale distincte de celle que proposent les mdecins. Il y aurait une vritable ethnologie des conversations sant faire, linstar de celle que Boullier (19 ) a propos autour des conversations tl: cela conduirait probablement redfinir les notions dintimit et proposer une gographie du corps en socit peut-tre inattendue.

son traitement, deux conditions paraissent ncessaire, la confiance dans le prescripteur et lexplication donne du traitement et de la maladie. La confiance dans le mdecin, cest--dire la bonne approche relationnelle, est une condition vidente tant il est vrai que le mdicament demande tre soutenu par la comprhension et le savoir dun autre. Savoir indispensable, mais qui ne lest pas moins que la comprhension de la vie du patient, de son histoire personnelle, de son vcu actuel, dans lesquelles viendront prendre place les paroles du mdecin accompagnant le traitement. (Lambert et Lambert, 1991-1992)

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On ne saurait mieux rendre compte de lambivalence de la relation mdicale elle-mme: peut-tre parce qu'en mdecine comme en d'autres domaines, la qualit n'est pas rductible au simple respect de rgles, la confiance est alors ncessaire; mais on remarque que cette confiance n'est pas aveugle et qu'elle se construit autour d'un certain nombre d'preuves qui visent les connaissances et les comptences proprement techniques du mdecin. Suivre le mdicament, considr alors comme un des marqueurs constitutifs de la relation mdecin-patient, peut permettre de comprendre la fois ce qui fait tenir cette relation et ce quelle produit; on sintresse la confiance-prsence comme modalit de coordination (Callon, 1994) et lassociation mdicament- mdecin, dcrite par certains auteurs9, prend ici tout son sens:

le mdicament, (qui) rpond lattente du patient et aux prvisions du mdecin, et (qui), grce lamlioration, rpare la faille, peut devenir personnalis et vcu comme la petite pilule rouge du Dr X. () daucuns penseront quune conviction magique prend lepa sur une action pharmacologique; certains valoriseront leffet placebo; dautres encore expliqueront comme Balint que le mdecin a eu cette qualit de se prescrire lui-mme en plus du remde. (Lambert et Lambert, 1991-1992)

LINDTERMINATION DE LUSAGER OU LE PARADOXE DE LA NOTICE De faon premire vue paradoxale, alors quelle va assez loin dans la spcification des acteurs, la notice maintient la plus grande indtermination quant aux usagers et leur environnement. Ceux qui sont destins les mdicaments sont simplement qualifis par les pathologies qui justifient le traitement. Le lecteur de la notice, celui qui elle sadresse parfois explicitement, est dfini comme un non-enfant qui doit maintenir les mdicaments hors de porte des enfants. Tout se passe comme si la notice navait connatre que le rpondant autoris qui est suppos se confondre avec le patient: mme lorsquil sagit de mdicaments destins exclusivement aux enfants, donc a priori
9 Richard et de Lapouge (1988) notent aussi: le mdicament est ce qui reste quand le

mdecin est parti et citent un auteur qui ils font dire: si le mdicament est une formule, il est avant tout - pour le malade - de lapprhension, mais aussi de la confiance, de la croyance. De ce point de vue, on peut sinteroger sur la frontire communment admise entre mdecine allopathique et mdecine homopathique: comment qualifier la diffrence si elle existe entre la faon dapprhender les mdicaments et dune et de lautre mdecine? On peut voir larticle dEmilie Gomart dans ce numro.

administrs par une tierce personne, rien nest dit ni sur cette personne, ni sur sa relation lenfant, ni encore sur la manire dont elle peut ou doit grer ladministration du mdicament. Ainsi, par exemple, dans le cas du Solacy pdiatrique, la seule mention du mot enfant est faite dans le commentaire standard Ne jamais laisser porte des enfants. Le tlescopage entre deux rubriques produit mme un effet curieux:
POSOLOGIE ET MODE DADMINISTRATION Dissoudre le comprim dans un peu deau ou tout autre liquide froid. A prendre de prfrence au cours des repas. La posologie usuelle est: - de 6 mois 30 mois: 1 comprim par jour. - de 30 mois 5 ans: 2 comprims par jour. - partir de 5 ans: 3 comprims par jour. En cure continue de 3 mois. Dans les cas, se conformer strictement lordonnance de votre mdecin CONDITIONS DE DELIVRANCE Ce mdicament vous a t personnellement prescrit ()10

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A qui sadresse la prescription? Il ny a pour la notice quun tre collectif auquel, par commodit, nous donnons lappelation dusager, collectif qui englobe le patient, le lecteur, celui qui dissoud, celui qui prend, celui qui sadresse la prescription etc. Remarquons au passage que la notice contextualise la prise mdicamenteuse dans le cadre d'une relation mdecin-patient dont elle est seulement l'un des prolongements: il est possible que l'indtermination de l'usager soit voulue par les rdacteurs de la notice qui considrent que le travail de spcification revient au mdecin. Ceci tant, l'on relve la mme indtermination dans la notice de STERIMAR, produit d'hygine plus que mdicament et qui ce titre peut parfaitement chapper la relation mdecin-patient: la spcification de ceux qui reoivent le produit ne se fait dans le texte que par lintermdiaire du terme petites narines(/grosses narines), qui renvoit dailleurs une spcification technique, inscrite dans le dispositif du flacon: nous reviendrons sur le point dans la suite. Seule la rfrence visuelle, un schma qui montre un adulte tenant un enfant dans ses bras, permet deffectuer le lien entre les petites narines et le statut denfant: Encore ce lien est-il facultatif, laiss la convenance du lecteur qui choisit lembout le mieux adapt. De faon parallle, si les manipulations ncessaires avant labsorption du mdicament font lobjet de traitements variables11, labsorption elle10 soulign par nous. 11 De ce point de vue, les notices de mdicaments ne semblent pas fondamentalement

diffrentes des modes demploi classiques: on retrouve les mmes difficults propres la description de laction technique et les mmes stratgies pour essayer de contourner ces difficultsprsentation graphique en particulier. On retrouve aussi les mmes hsitations quant au choix dun niveau de comptences de lusager. Ainsi par exemple, dans le cas

mme est peu contextualise. Quand il sagit de formes solides avaler, la notice fournit gnralement une indication du moment (au dbut du repas par exemple) et une indication de laccompagnement (un peu deau, un demi-verre deau etc.). Mais ces indications nont rien voir avec les dtails donns par un article dans un magazine grand public (Finger, 1994) qui dfinit, en fonction du type de mdicament, le meilleur moment pour la prise et accompagne ces conseils dune explication, ce qui est rare dans les notices: les mdicaments pour lutter contre la fivre doivent tre pris jen pour agir rapidement, les mdicaments pour lulcre doivent tre pris le soir pour protger un systme digestif qui nest plus protg par les aliments, certains mdicaments indigestes comme les anti-inflammatoires peuvent tre pris en milieu de repas dautant que ce nest pas la rapidit de laction qui est recherche etc. Dautres conseils renvoient une dfinition plus fine, plus prcise de lusager en situation: il faut boire au moins un verre deau pour viter que la glule ou le comprim ne colle lsophage ou lestomac, il faut le prendre debout ou assis pour viter quil ne stagne dans lsophage. Il faut faire se laver les dents aux enfants aprs labsorption dun sirop. Quelles quen soient les raisons, la notice apparat donc par contraste trs avare de tout commentaire susceptible dancrer laction dans un environnement plus intime. En rsum de cette analyse des notices, on retiendra que la notice effectue essentiellement un travail de liaison qui, selon les circonstances peut tre plus ou moins active, entre les diffrents acteurs impliqus dans laction thrapeutique; elle rinscrit le mdicament dans le rseau qui le dfinit, mais laisse indtermin tout ce qui concerne lusager et son environnement proche. Ceci implique de fait quelle dfinit un espace propre lusager o celui-ci, loin dappliquer mcaniquement des consignes, doit dployer une certaine activit, mobiliser des ressources tires de sa propre exprience, voire des comptences externes comme celles du mdecin et du pharmacien ou dautres acteurs, et effectuer un travail de traduction et de contextualisation des lments fournis par la notice. Ce qui ne peut manquer dtonner dans la mesure o plus que tout autre objet technique, le mdicament est inclus dans une relation prescriptive: il faut que le patient se soumette aux modalits du traitement qui a t dfini pour lui, alors que dans le cas de dispositifs techniques ordinaires, lutilisateur est, premire vue, plus impliqu dans la dfinition de ses besoins et de ses usages. Nous allons voir dans la partie suivante qu la diffrence des notices, les formes

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dEffidose, gamme de produits en phytothrapie prsents en ampoule plastique, la notice prcise: agitez et diluer dans un demi-verre deau. Absorbez aussitt aprs. On a un contraste dans la prcision du aussitt aprs dont on ne connat dailleurs pas les raisons (problme daltration du produit, problme de mlange instable?) et labsence mme de mention du fait quil faille sparer les ampoules les unes des autres et les ouvrir.

mdicamenteuses bauchent une spcification des usagers et surtout une diffrenciation dans la population large des utilisateurs. LES FORMES MDICAMENTEUSES Par formes mdicamenteuses, jentends ici les caractristiques matrielles du produit auquel lusager a affaire, y compris les caractristiques des dispositifs - conditionnement, systme de dlivrance des doses, instrument de mesure etc. - qui se trouvent placs en point de passage oblig dans la prise. Dans un premier temps, nous nous intresserons aux relations entre la forme mdicamenteuse et lefficacit thrapeutique; puis nous essaierons de voir dans quelle mesure lexistence de diffrentes formes peut tre rapporte la prise en compte de certaines caractristiques propres lenvironnement de lusager. DE LOBSERVANCE LEFFICACIT THRAPEUTIQUE en juger par les enqutes quils commanditent et les efforts quils dploient pour trouver des formes innovantes, la galnique est un domaine qui intresse fortement les laboratoires: la forme est considre comme un facteur cl dans lobservance du traitement et comme un des moyens de contourner lambivance des sentiments du patient lgard des mdicaments (Lambert, 1991-1992). Elle reprsentera un avantage concurrentiel important, si le malade est sensible lagrment ou la commodit quelle confre la prise, et que le mdecin y voit un moyen de maximiser ensemble la satisfaction de lusager-client et lefficacit de la cure. La forme constitue en tous cas un objet de ngociation entre le mdecin et le patient: selon un sondage ralis par lIFOP (Jullien, 1991) 37% des patients interrogs affirment demander une forme prcise leur mdecin, 36% mentionnent par ailleurs le fait que leur mdecin leur laisse le choix entre plusieurs formes. Les enqutes sur les prfrences des patients sintressent essentiellement la forme galnique, cest--dire la forme du mdicament lui-mme, dcline en multiples catgories: comprims, drages, glules, sirops, ampoules, suppositoires etc. Elles produisent des rsultats qui se traduisent par des noncs du type: les patients trouvent les comprims difficiles avaler, que les hommes, les personnes de 50 64 ans, les malades souffrant de troubles cardiaques et digestifs prfrent les glules, alors que les femmes ont un got prononc pour les drages et apprcient les sachets de poudre honnis par les hommes, et que les employs et les ouvriers sont favorables aux formes liquides etc. (Richard et de Lapouge, 1988) Comme on le voit ces enqutes reprennent des catgories explicatives classiques en sociologie quantitativiste, lge, le sexe, la catgorie socio-

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professionnelle auxquelles est ajout le type de pathologie. Les rsultats de ces sondages peuvent tre ensuite croiss avec les donnes de march (Delegue et Uchida-Ernouf, 1993): par la comparaison entre la part de march et le taux de prfrence, les analystes en dduisent les possibilits de segmenter loffre des produits pharmaceutiques en jouant sur la forme galnique. (X, Formes galniques, 1990) Ces enqutes qui prforment les relations quelles mesurent12 construisent des systmes dquivalence ou de prfrence entre des catgories de patients et des formes de mdicaments. Ces relations peuvent ensuite tre renforces par les choix que font les laboratoires au vu des rsultats de ces enqutes, choix qui se prsentent comme des compromis entre deux formes complmentaires defficacit, lefficacit sociale, cest--dire la capacit du mdicament se faire prendre par le patient et lefficacit biochimique, cest--dire le contrle du parcours corporel effectu par le mdicament et de ses interactions avec les diffrents lments quil rencontre. Au del de ces deux sortes defficacit, les spcialistes sinterrogent aussi sur lefficacit quon pourrait qualifier de symbolique du mdicament; il est question du mdicament comme rconfort, de la perception affective du mdicament, du mdicament comme signe ou mtaphore, des effets non techniques de la prescription pharmaceutique, toutes faons de considrer les liens possibles entre les caractristiques de prsentation et la manire dont le patient construit une signification son exprience13, signification susceptible davoir un effet mesurable en termes mdicaux:

Une exprience intressante a t mene dans un service de cardiologie. Le mme bta-bloquant a t administr sous forme de comprim, de glule blanche et de glule rouge trois groupes de malades souffrant dhypertension et recevant ce traitement pour la premire fois: les patients du groupe recevant la glule rouge ont eu une amlioration de leur tension, aprs un mois de traitement, alors que ceux recevant la glule blanche et le comprim avait des rsultat plus tardifs et moins importants. Les malades recevant les glules rouges ont prcis quils recevaient un dosage fort! Ils ont t les plus satisfaits de la couleur du mdicament reu, les autres groupes tant assez indiffrents quant la couleur. (Richard et de Lapouge, 1988)

Les laboratoires ne ngligent pas cet aspect, mme si le traitement quils en font se situe un niveau peu labor: des comprims dantiinflammatoires destins aux arthritiques sont ainsi prsents sous forme dosselets, ce qui facilite la prhension chez des patients qui ont des difficults avec leurs articulations mais renvoie aussi la dfinition de la maladie; ailleurs, un comprim indiqu pour les atteintes cardiaques a une forme de cur stylis. Dans tous les cas, la forme choisie est
12 sur ce point, on peut voir Madel (1989). 13 Sur cet aspect, un parallle peut tre effectu avec les activits de design, on peut voir

Dubuisson.(1995)

justifie sur plusieurs plans la fois, symbolique certes mais aussi pratique - elle facilite la prise, ou permet un reprage simplifi des mdicaments et donc vite les erreurs etc. On retrouve ici toute lambigit accorde par les mdecins aux phnomnes deffets placebo qui nont de sens que dans le cadre dun systme explicatif qui construit leur exclusion.14
LA PRISE EN COMPTE DES UTILISATEURS

Dans ce qui prcde, nous avons vu comment la relation thrapeutique, et donc le statut de patient de celui auquel le mdicament est destin, se trouve inscrite dans la forme du mdicament. Mais le patient nest pas seulement patient; il mne diverses activits dans des environnements varis. Le mdicament incorpore aussi un certain nombre de contraintes et de caractristiques supposes de ces environnements. Pour allger le travail des crches ou simplifier la vie des personnes qui travaillent, les laboratoires essaient de mettre au point des produits dont on peut concentrer la prise une fois par jour. Par ailleurs, ils proposent plusieurs versions du mme produit qui correspondent des clientles diffrentes; laspirine (ou le paractamol) reprsente un cas extrme: il existe des formes croquer, des comprims avaler, des comprims dissoudre, des comprims effervescents, toutes ces formes avec ou sans association de vitamine C, des sirops pour les nourrissons, des poudres diluer pour les petits, des suppositoires avec ou sans association dun calmant etc. Certains mdicaments sont prsents en poudre de manire pouvoir tre incorpors dans la nourriture des personnes ges. Aux Etats-Unis, certains mdicaments pour enfants sont prsents avec diffrents armes afin de rpondre leurs prfrences; en France, les laboratoires ont essay de remplacer les sirops nocifs pour les dents et trop apprcis des enfants du point des vue des adultes par des soluts buvables au saccharose: il sagit l de trouver un compromis entre les aspirations ventuellement contradictoires des mdecins, des parents et des enfants. Au del de ces exemples qui montrent une prise en compte positive de lexistence dune pluralit dusages et dusagers, il existe des cas dans lequels certaines caractristiques lies la composition du mdicament ou ses mcanismes daction introduisent des contraintes sur les
14 Certains auteurs sopposent compltement lide dune efficacit symbolique; ainsi

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dans un compte-rendu dune tude peut-on lire: Les produits ne crent pas de contexte affectif fort, ils restent rationnels, ils nont pas de pouvoir sugestif qui soutiendrait la motivation du patient dans la dure. Il ny a pas dassimilation imaginaire entre la prise mdicamenteuse et lamlioration de ltat de sant. Le mdicament nest pas investi des qualits de soin attendues par le malade dans son cas personnel. (X, Formes galniques, 1990) On notera que cest le mdicament lui-mme qui dfaut dtre investi par le malade, lest par la rationalit.

usagers. Par exemple, le fait que ce soit une forme liquide susceptible de se renverser, que le produit soit contenu dans un flacon en verre, fragile, quil faille le conserver au froid ou labri de la lumire, quil requiert des accessoires, que sa prparation ncessite des manipulations, que les prises soient plus ou moins nombreuses dans la journe tous ces lments dfinissent des spectres privilgis quant lenvironnement suppos du patient et ses habitudes. Enfin, le travail sur la forme est lun des moyens privilgis par lesquels on essaie de prvenir des usages dviants: certains mdicaments passent dune forme ventuellement injectable une forme non injectable de manire ne plus tre utiliss par des toxicomanes. En prison, un certain nombre de mdicaments sont dilus et prsents sous forme de fioles, afin dviter dun ct, le stockage et la prise suicidaire, et de lautre, la circulation et le trafic. La dfinition des mdicaments prsents en fiole varie selon les tablissements, de mme que les modalits de la prise: dans certaines prisons, seuls les psychotropes sont dilus; ailleurs, ce sont tous les mdicaments ou plus rarement, aucun; souvent, le dtenu doit absorber le contenu de sa fiole devant le surveillant ou linfirmire, mais dans certains tablissements, on lui laisse la fiole de manire ce quil absorbe son somnifre lheure la plus propice. Chacune de ces solutions reprsente un compromis diffrent entre des lments htrognes, efficacit mdicamenteuse, droits de la personne, responsabilit lgale, organisation du travail etc. En conclusion, on notera quau travers du choix de telle ou telle forme mdicamenteuse est luvre un processus de segmentation et de spcification de lutilisateur-patient, spcification active quand il sagit dadapter finement des mdicaments des usages supposs, spcification passive quand ce lien forme-usage rsulte dautres considrations que celles portant sur les usages eux-mmes, spcifications proscriptives lorsquil est question dviter certains usages. LE MDICAMENT COMME ACTION Comme cela a dj t soulign, la prise dun mdicament suppose de la part de lusager le dploiement dune activit et la mobilisation de ressources; mais nous avons vu plus haut que le mdicament et sa notice prparent dans une certaine mesure ce moment crucial; de faon plus gnrale, ce que nous appelerons les accessoires du mdicament prennent en charge une partie du travail ncessaire au bon droulement du traitement qui dborde la question de la prise. Autrement dit, pour comprendre ce quengage le suivi dun traitement mdicament, il faut se situer larticulation entre les dispositifs et les usages: dans cette partie, nous chercherons reprer et analyser les diffrentes modalits par

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lesquelles les formes de coordination associes au traitement se trouvent rparties entre les dispositifs et les usagers. La prise mdicamenteuse nest, comme nous lavons dj not, quun lment dans la liste longue des actions et des dispositifs qui vont du chercheur au patient: or, pour quen bout de course une certaine efficacit thrapeutique puisse tre attribue au mdicament, il est ncessaire que les actions des uns et des autres soient coordonnes dune manire juge convenable. Cette exigence de coordination nest pas impose de lextrieur par lanalyse, elle est clairement dsigne par tous les acteurs, au moins jusquau patient, et inscrite dans un certain nombre de dispositifs comme le Vidal ou lordonnance. Si, comme nous allons le faire ici, nous nous plaons du point de vue dun usager a priori docile et cherchant se conformer la prescription, nous pouvons nanmoins nous demander ce quun tel programme suppose comme dispositifs de coordination. Une enqute (Jonville et Autret, 1994) ralise au sein dun centre anti-poisons partir de tous les appels concernant des erreurs dutilisation des mdicaments en pdiatrie, dmontre que cette proccupation nest pas vaine: on y relve en particulier la diversit des erreurs (qui portent sur la posologie (31,5%) le mdicament (30%), le dosage du mdicament administr (15%), la voie dadministration (11%), le non respect des contre-indications dues lge (4%), la forme galnique (2%), la vitesse dadministration (1%), la dilution (1%), et mme sur la personne (0,5%)!), la varit des personnes, des dispositifs et des actions en cause (la famille, le pharmacien, le mdecin, linfirmire, lautomdication, la mauvaise excution de la prescription, lerreur de dlivrance, lincomprhension de lordonnance ou sa mauvaise rdaction). Autrement dit, les exigences de coordination dans la bonne ralisation dun traitement foisonnent, leur satisfaction engage des acteurs et des dispositifs multiples et, de ce fait, est susceptible de nombreux rats. Dans un premier temps, nous nous intresserons aux dispositifs de coordination entre mdecin-laboratoire et patient qui permettent dassurer le respect de la posologie et du dosage. Puis, nous envisagerons les dispositifs de coordination du patient avec lui-mme: le traitement suppose des prises rptes, intervalles de temps fixs, ventuellement de plusieurs mdicaments; quels sont les moyens dont le patient dispose pour grer ces diffrents paramtres? Enfin, nous nous placerons dans le cas, somme toute frquent, o le traitement ncessite des formes de coordination entre plusieurs acteurs, comme, par exemple, lorsque les patients sont des enfants.
LES SYSTMES DE MESURE.

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Comme nous lavons mentionn plus haut, les erreurs de posologie et de dosage reprsentent prs de la moiti des causes de recours au centre anti-poisons. Pour des raisons comprhensibles, elles concernent

principalement les prparations liquides, quoique, comme nous le verrons plus loin, certaines formes solides spcifiques peuvent aussi entraner quelques difficults. Il existe toute une gamme de dispositifs de mesure, certains qui appartiennent lunivers domestique et servent occasionnellement la prise mdicamenteuse, dautres, au contraire, provenant du laboratoire et insrs sous des formes diverses dans lunivers domestique. Ainsi, nombre de notices utilisent la cuiller caf, la cuiller dessert et la cuiller soupe comme talons de mesure: nous avons affaire ici une chane de traduction lche entre le laboratoire et la maison - les contenances de ces objets usuels sont variables - peut-tre est-elle mme inadquate: la cuiller dessert constitue-t-elle toujours un accessoire indispensable dans lquipement quotidien? Pour pallier cette difficult, des traductions plus strictes sont parfois proposes, dans les notices ou dans les ouvrages grand public: encore faut-il pour mesurer les 7gr de sirop que contient une cuillre caf mdicalise disposer dune balance de prcision! Deux formes de traduction entre la mesure de laboratoire et la mesure domestique, plus solidement ancres dans les objets, sont aussi utilises: des dispositifs de mesure spcifiques chaque mdicament et des dispositifs gnraux. Les cuillres doseuses, les mesurettes, gnralement incluses dans lemballage, constituent les prototypes les plus rpandus des dispositifs spcifiques: ces objets se prsentent comme des objets hybrides, dont la forme voque celle dobjets domestiques mais dont la prcision et le calibrage les rapprochent des objets de laboratoire. La pipette intgre au bouchon des flacons de certains sirops pour enfant et gradue en kg de lenfant opre un compromis dun autre genre: ici, cest la forme qui est issue du laboratoire et le systme de mesure qui est cens se rapprocher de lusager. Ce systme qui a t conu en principe pour faciliter le travail des parents appelle en fait une explication systmatique du pharmacien; linstallation de la pipette, le geste ncessaire pour la dgager du bouchon une fois remplie, auquel sajoute le caractre inhabituel de lchelle de mesure, tous ces lments rompent avec les savoir-faire communs et reconfigurent le rseau de relations: ils rendent ncessaire une tape dapprentissage technique intermdiaire entre lordonnance et la prise, alors que, dans le mme temps, parce quils fusionnent dans un seul geste dtermination de la posologie et dosage, ils transforment une dcision mdicale en manipulation de lusager. Enfin, les dispositifs gnraux, cest--dire qui sont affranchis de la relation un mdicament particulier, sont de deux types: des dispositifs de laboratoire simplement transports dans lunivers domestique comme la pipette classique gradue en ml, ou des dispositifs hybrides comme la med-T-spoon (dont lappellation marque dailleurs le caractre hybride): constitue dun manche gradu en millilitres et en quivalent de cuillres caf, pourvue de deux crochets de fixation destines la suspendre un verre, permettant le dosage dune seule main et

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lempchant de se renverser lors de la position couche. On ne peut rver dun plus bel instrument combinant la fois une grande capacit constituer et maintenir des quivalences et une adaptation trs fine un environnement particulier. Les diffrents dispositifs de mesure que nous avons envisags peuvent tre dcrits selon deux axes principaux: lunivers de rfrence de lobjet-instrument de mesure qui peut, par sa forme mme voquer lunivers domestique, ou celui du laboratoire, ou encore qui se prsente comme une combinaison de diffrents lments, et lunivers de rfrence du systme de mesure dans lequel lusager est appel effectuer son dosage - l encore, on retrouve une oscillation entre les mesures exprimes en ml (ou en gouttes) qui renvoient plutt au laboratoire, et celles exprimes en cuillres ou en kg denfant qui inscrivent laction dans un environnement domestique quotidien.
objet-instrument-> domestique \ systme de mesure l
V

laboratoire

domestique

cuiller caf, soupe, dessert

med-T-spoon

pipette en kg denfant

cuillre doseusemesurette laboratoire cuillre retraduite med-T-spoon par lusager (et ses sources dinformation) en gr ou en ml et mesure avec un instrument de prcision pipette

Selon les configurations, la coordination entre le mdecin, le laboratoire et le patient quexige un dosage en concordance avec la posologie indique se trouve ainsi diversement rpartie: elle est parfois effectue par une simple conversion dun systme de mesure scientifique un systme de mesure domestique ce qui ne demande quun faible dplacement de lusager par rapport des pratiques quotidiennes; dautres fois, elle est ralise par un dispositif hybride ou

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encore est assure par le transfert dun dispositif de laboratoire qui requiert des savoir-faire spcifiques. Dans ces derniers cas, lacte par lequel le mdicament est dos contribue instaurer une rupture entre lingestion de mdicaments et dautres formes dingestion. Un espace de pratiques proprement thrapeutiques se trouve ainsi dlimit, en continuit avec dautres pratiques externes lunivers domestique. Pourtant marque par une place trs diffrente accorde au mdicament, lhomopathie se construit elle aussi un espace propre laide, entre autres choses, de dispositifs de comptage. De nouveaux tubes de granules munis dun compte-granules intgr viennent de faire leur apparition; pour faciliter lapprentissage des patients face un dispositif trs peu explicite, le laboratoire fabricant propose aux pharmaciens des petites cartes-modes demploi distribuer leurs clients: prcaution apparemment utile, car un des clients qui, devant la sociologue en observation, le pharmacien remettait cette carte a avou avoir jet son tube prcdent faut davoir russi sen servir! Au dos dune de ces cartes, un homoplanning qui permet lusager de noter pour chacun des jours de la semaine et six moments diffrents de la journe les diffrentes prises; sur lenvers dune seconde carte, une sorte de fiche-conseil:

Faut-il viter de toucher les granules avec les doigts? Aujourdhui, la technique trs labore de fabrication des granules et leur imprgnation en trois fois, amliorent considrablement lhomognit et la stabilit des mdicaments homopathiques. Mais pour des raisons dhygine, il est prfrable dutiliser le COMPTEGRANULES INTGR BOIRON qui permet de porter les granules directement sous la langue.

Une petite innovation de conditionnement qui se traduit par une nouvelle pratique gestuelle est aussi loccasion de raffirmer conjointement les principes de lhomopathie et la qualit des produits du laboratoire en question, autrement dit de construire une continuit de sens entre les diffrents moments thrapeutiques, y compris ceux qui apparaissent les plus anodins, les plus instrumentaux. Ici encore, lefficacit thrapeutique telle quelle est dcline au patient rsulte de lintgration de savoirs scientifiques, de savoir-faire industriels et de connaissances et de pratiques du ct des usagers, tous ces lments tant articuls au mdicament et ses accessoires. Nous sommes rests jusqu prsent colls au mdicament, mais les dispositifs tudis ne suffisent pas eux seuls assurer le respect de la posologie. Lusager opre ses propres ajustements: les cuillres doseuses sont certes commodes et prcises, mais comment faire pour ne pas risquer den renverser le contenu avant quelles parviennent leur destination? Beaucoup dusagers prfrent remplir successivement deux demi-cuillres, ou ne pas remplir compltement la cuiller et rajouter dans un second temps un petit chouia pour complter. Et puis, il y a tous ces cas o la coopration du patient, souvent un enfant, nest pas

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assure, ce qui peut conduire la perte dune partie de la dose correctement mesure: il y a ceux ou celles qui se servent dune deuxime cuillre place en dessous de celle qui contient le mdicament et destine rcuprer ce qui pourrait tre renvers ou recrach. Dautres qui utilisent des accessoires non prvus dans le mdicament, soit destins explicitement cet usage comme la med-T-spoon, ou le minibiberon doseur, ou dtourns de leur usage normal comme les seringues, dpouilles de leur aiguille, qui servent la fois de mesure et de dispositif dingestion pour des nourrissons: dans ce dernier cas, la maternit peut servir de premier relai pour la transmission de ce savoirfaire spcifique. Des publications spcialises fournissent encore dautres ides, ainsi ce mode demploi du sirop dispens par Enfants magazine 15:

La posologie est gnralement dune cuillre rase par prise que vous avez de grandes chances de renverser sil se montre rticent. Procdez donc en deux temps et deux demi-cuillres, vous prendrez moins de risques. Remplissez la cuillre doseuse et munissez-vous dune cuillre dessert et de deux verres. Transvasez dans la seconde cuillre la moiti de la dose. Posez chaque cuillre en quilibre sur le col des verres. Prenez votre enfant sur vos genous et bloquez-le avec lun de vos bras ou enroulez-le dans un drap de bain pour viter quil ne se dbatte. Saisissez lune des cuillres et posez-la sur sa lvre infrieure. Sil na pas encore le rflexe de happer avec ses lvres, inclinez la cuillre et laissez doucement couler le liquide. Procdez de mme avec la seconde cuillre.

On voit ici la complexit des oprations enchanes qui requierent lassemblage de plusieurs dispositifs communs: la cuillre bon outil pour lingestion dun liquide, mais qui ne peut tre pose plat sans perdre un partie de son contenu, amnage de faon habile avec le verre forme alors un nouveau dispositif muni de lensemble des qualits ncessaires; le drap de bain, nouvelle camisole de force, qui vient suppler linstabilit de lquilibre de la cuillre dans un environnement mouvant Dans un certain nombre de cas, les usagers choisissent de faire fi des dispositifs de mesure classiques: certains, rveills en pleine nuit par une quinte de toux tenace, saisissent, dans lobscurit, le flacon de sirop laiss porte de main avant den ingurgiter une ou deux rasades, la cavit bucale constituant alors le dispositif de mesure le plus appropri la situation. Encore cette prise, qui laisse sans doute de ct la prcision de la mesure, mais qui remplit tout un ensemble de conditions autres mouvement minimal, maintien de lobscurit - demande-t-elle une prparation planifie avant le coucher. Que lon prenne, comme point dentre, les dispositifs ou les pratiques des usagers, on constate que, pour assurer une coordination convenable entre le mdecin et le patient, il existe une grande varit de
15 Lison Hufschmitt, Six astuces pour lui faire prendre ses mdicaments, Enfants

magazine, dcembre 1994, p. 99-100.

configurations possibles qui accordent plus ou moins dimportance la prcision de la mesure, et dans lesquelles les usagers font preuve des degrs variables dinitiative. Dans tous les cas, lexigence de la mesure contribue faire de la prise mdicamenteuse un moment part dans le cours des activits quotidiennes qui sinscrit dans une certaine continuit par rapport au parcours thrapeutique. la coordination avec soi -mme ou linscription de la cure dans le temps La thrapie mdicamenteuse suppose une rptition et engage lindividu dans un processus qui exige cohrence et coordination entre ses diffrentes actions. Trs souvent, cette coordination est simplement assure par la mmoire de lindividu, relaye ventuellement par lordonnance ou la rinscription de celle-ci sur les emballages. Nous avons vu plus haut lexistence de petits dispositifs de mmorisation, les homoplannings: les usagers eux-mmes recourrent spontanment cette formule qui consiste retraduire lordonnance du mdecin en une srie dactions organises par un droulement temporel, de la mme manire quils passent, par exemple, de listes dingrdients accroches des recettes une liste dachats organises en fonction du lieu dapprovisionnement (Goody, 1979). Un certain nombre de dispositifs matriels effectuent le mme travail sous une forme diffrente: des piluliers pour la journe, des trousses ou des mini-armoires hebdomadaires qui comportent des compartiments journaliers, euxmmes diviss en plusieurs compartiments correspondant diffrents moments de la journe, permettent de programmer lavance et pour un temps long le traitement. Au del de ces dispositifs qui rsultent de linitiative du pharmacien ou de lusager, les mdicaments eux-mmes peuvent essayer de faciliter cette coordination temporelle. Les pilules anticonceptionnelles, dont lefficacit est conditionne par la rgularit de la prise, comportent des repres temporels varis: sur certains blisters, il faut faire une encoche ou coller une petite vignette pour marquer le jour de la semaine correspondant au premier jour de cure; pour contrler sa prise, lusagre doit chaque fois faire un petit calcul partir du nombre de comprims dj pris et du jour de dpart. Sur dautres modles, chaque pilule est mise en regard dune indication du jour de la prise; en croire les professionnels, aucun de ces systmes ne russit dailleurs contourner les difficults quont les femmes suivre rigoureusement leur cure16. Ce dispositif est repris par dautres types de mdicaments, en particulier dans le cas dun antidpresseur: les fabricants ont peut-tre fait lhypothse que ltat dpressif entranait une diminution du discernement. Dautres organisations matrielles du mdicament sont l
16 Dans un sondage ralis la demande dun laboratoire, seules 55% des femmes

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prenant la pilule disent ne jamais loublier (Braud, 1994).

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pour prendre en charge des contraintes temporelles spcifiques: ainsi, un antibiotique qui se prend sur cinq jours, raison de deux glules le premier et dune les jours suivants est prsent dans un blister comprenant une case double avec les deux glules, puis quatre cases simples. De la mme faon que dans le cas de la pipette gradue en kg, cette innovation cense simplifier le travail de lusager introduit une difficult supplmentaire: des patients qui ont lhabitude de ne pas compltement sortir le blister du carton pour dgager le mdicament commencent la cure par le mauvais ct et, lorsquils se rendent compte de leur erreur, sont inquiets: ils retournent interroger le pharmacien pour vrifier que toutes les glules sont bien identiques. Autrement dit, quels que soient les dispositifs prvus pour prendre partiellement en charge cette exigence de coordination temporelle, lactivit que dploie lusager est fondamentale et ne se rduit pas laccomplissement dun automatisme, sauf peut-tre si cet automatisme a t par lui programm. la coordination avec autrui et avec soi-mme Cette question, que nous avons dj aborde, se pose essentiellement lorsque le patient nest pas considr comme dot de toutes les capacits ncessaires au suivi dun traitement: le cas des enfants que nous ensisagerons ici est lune des configurations possibles, mais on peut aussi penser aux animaux, aux personnes ges, aux personnes considres comme dmentes, aux prisonniers - nous lavons voqu plus haut - ou encore aux personnes en tat dinsconcience voques dans un autre article de ce numro (Timmermans, 1995). Comment obtenir laccord dun enfant sans pouvoir sappuyer sur lappel la raison? Les stratgies utilises par les parents ou conseilles dans les ouvrages spcialiss, revues ou livres, dont la prolixit contraste avec le silence des notices, parcourent tous les registres possibles: - la flatterie: on vante la maturit ou le courage; - lautonomie: on propose lenfant de sadministrer tout seul son mdicament grce au nouvel accessoire qui ne se renverse pas; - la dissimulation: le mdicament est cach dans un aliment; - le masquage: il est mlang un produit cens en rendre le got plus agrable; - la participation: apprenez votre enfant se boucher le nez (cela lamusera au moins deux ou trois fois) pour moins sentir le got17; - la mise en scne: une cuillre pour nounours peut faire diversion18; - les menaces diverses et le chantage affectif, pratiques moins nobles qui, lorsquelles sont conseilles sont aussi dlimites: il arrivera que
17 Lison Hufschmitt, op. cit. 18Lison Hufschmitt, op. cit.

votre enfant refuse un jour de prendre un mdicament. Cette situation parat tre lune de celles o un peu de chantage nest pas inutile. Soyez ferme, mais sans duret, et ne punissez jamais votre enfant sil fait des difficults pour prendre un mdicament.19; - la crcition qui ncessite soit des accessoires, couverture ou drap de bain en guise de camisole, soit une aide humaine: si le bb crache les mdicaments, demandez quelquun de lui tenir la bouche ouverte pendant que vous faites couler le mdicament au fond de sa bouche, puis refermez lui doucement mais fermement la bouche.20; - et enfin, lalternative technique: sil refuse douvrir les lvres ou vomit systmatiquement aprs avoir ingurgit son sirop reste le bon vieux suppositoire.21 Chacune de ces stratgies peut tre en certains cas combine avec dautres; par ailleurs, leur pertinence dpend pour une part du mdicament lui-mme, de sa forme, de son odeur, de sa substituabilit etc. On observe en tous cas que la prise dun mdicament est considre comme une opration suffisamment srieuse pour que (presque) tous moyens soient bons, y compris une forme de violence, soigneusement mesure, qui soppose dautres prceptes ducatifs, suspendus le temps du traitement. Dans des cas plus rares, les efforts de coordination sont motivs non par lexistence dune rsistance mais plutt par des difficults techniques et motrices particulires. Les traitements de lasthme en constituent un exemple particulirement intressant22: dans les annes rcentes, les formes inhales ont t fortement dveloppes car elles combinent une grande efficacit et labsence deffets secondaires. Or, dans le cas des enfants, se pose un problme de synchronisation entre la pression sur la valve qui libre le produit et linhalation, car ces deux oprations sont souvent assures par des individus diffrents, do la mise au point de diffrents dispositifs comme les chambres dinhalation qui servent dintermdiaire entre larosol et la personne qui respire, ou encore plus radical, un distributeur de doses qui est dclench par le flux inspiratoire. Deuxime difficult, celle de la mesure: Dick Willems (1995) montre comment, dans le cas de lasthme, la possibilit pour le patient de suivre finement et de faon objective lvolution de son tat transforme son rapport la maladie: mais lon voit aussi que la mesure elle-mme suppose un savoir-faire et un contrle moteur qui ne sont pas la porte de jeunes enfants. La mesure de la quantit de mdicament
19Myriam Stoppard, Guide mdical du bb et de lenfant, Paris: Larousse, 1987, p. 32-35. 20Myriam Stoppard, op.cit. 21Lison Hufschmitt, op. cit. 22 On peut voir aussi larticle de Dick Willems dans ce numro.

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inhal permet de suivre autrement lvolution du patient; le distributeur de doses prcdent se recharge avec des disques comprenant chacun huit doses de principe actif, chaque dose tant individualise et numrote:

La surveillance du nombre dinhalations journalires est importante pour les parents des enfants asthmatiques, qui peuvent ainsi savoir quelle est la consommation relle du produit au cours de la journe. Tout dpassement de la posologie habituelle, signal dun dsquilibre, est immdiatement repr. Braud (1994)

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Enfin, dernier point, il ne suffit pas que lentourage soit persuad que le patient a pris une certaine quantit de mdicament: la prise doit tre perceptible pour le malade lui-mme, ce qui dans le cas dun produit inhaler nest pas aussi vident que pour des produits ingrer. La prise fait lobjet de traductions sensorielles, artificiellement produites, soit par lajout de saveurs23, soit par lintermdiaire dun sifflet qui sert de tmoin de linhalation. Dans ce dernier cas, nous retrouvons associes plusieurs formes de coordination, coordination avec soi-mme et avec autrui. CONCLUSION Dans cet article, jai essay desquisser de ce que pourrait tre une anthropologie des mdicaments. Deux points principaux me paraissent mriter lattention, car ils dsignent deux axes mthodologiques importants. Tout dabord, lentre par les mdicaments oblige quitter un instant des yeux linteraction mdecin-malade souvent considre comme centrale dans la relation thrapeutique. Plus exactement, elle la repositionne dans un cheveau large de relations qui associent les laboratoires, de la recherche la fabrication et la commercialisation des mdicaments, les pharmaciens, les mdecins et les patients, mais aussi dautres mdiateurs comme les journaux grand public, les livres, les membres dune famille, les collgues, les amis, les relations etc. De faon symtrique, elle interdit aussi de sarrter linteraction mdicament-corps du patient, car dans la description de tout ce qui entoure et soutient le mdicament, nous voyons se dployer au moins en partie ce rseau de relations. De ce point de vue, lapproche que nous suggrons permet daborder avec les mmes outils les mdicaments
23 Le got des mdicaments est un thme trs moral et ce titre largement controvers.

En ltudiant de faon plus systmatique, on pourrait sans doute reprer diffrents modles de ce quest la maladie et du rle que doit jouer le mdicament. Certains trouvent par exemple anormal que des mdicaments pdiatriques soient dots de gots agrables; le mdicament est un devoir pas un plaisir, ou bien il ne doit pas tre confondu avec un aliment. Certains adultes disent associer un got dsagrable la prsence dun principe actif; dautres, qui partagent lopinion prcdente sur le lien got-efficacit considrent quun got agrable est le signe dun masquage qui lui-mme signifie le mauvais got quil masque

allopathiques et les autres, voire les mdicaments dans des socits autres que la socit occidentale moderne: comprendre le sens de la relation thrapeutique et dgager ce qui, dans chaque cas, en fait la spcificit suppose alors de rtablir la chane des mdiations qui met en bout de course un individu (ou un collectif) en contact avec un principe curatif, principe qui peut tre ou non dissociable dun rseau de relations. En second lieu, nous avons essay de montrer que la prise elle-mme ne devait pas tre mise entre parenthses comme un geste anodin sans intrt. Elle suppose une prparation, une organisation, une inscription dans la dure qui en font un moment bien identifi dans le cours quotidien de lexistence, la rinscrivent dans un parcours thrapeutique auquel elle contribue donner un sens. Une des consquences de ces deux points centraux nous parat tre de poser en des termes particulirement complexes la question de lefficacit: autrement dit, parce que le mdicament tisse un long rseau de relations qui se retrouvent agrges en lui et dans lacte de prise, lattribution univoque un seul de ses lments associs. Leffet placebo parat alors comme un artefact de certains dispositifs exprimentaux qui sacharnent couper certains fils dans cet cheveau serr: prendre au srieux le mdicament dans son parcours, dans ses dispositions, il devient beaucoup plus difficile de faire la distinction entre ces diffrentes formes defficacit. Rfrences AKRICH, M. et D. BOULLIER 1991 Le mode d'emploi: gense, forme et usage. Savoir-faire et pouvoir transmettre, Ethnologie de la France, cahier n6. Paris: Editions de la MSH, p.113-131. BANGA, B. 1993 Patch: avantages et inconvnients, Limpatient, n188189, juillet-aot 1993, p.55-56. BOULLIER, D. (dir.) 1989 Gense des modes demploi : la mise en scne de lutilisateur final. LARES-CCETT. : 121 p. BOULLIER, D., BETAT, J. 1987 La conversation tl, Rennes: LARES BOULLIER, D. et M. LEGRAND 1991 Evaluation comparative des notices de somnifres et de tranquillisants, Rennes: Euristic Media, rapport pour Que Choisir? Sant. BRAUD,G. 1994 Conditionnements. Limagination au pouvoir., Moniteur des Pharmacies et des Laboratoires, n2081, p.12-18. CALLON, M. 1995 Manuel sur les rseaux, paratre

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