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INTRODUCCIN La prdida de los seres queridos y amigos, y el consiguiente duelo, son acontecimientos universales, impregnados de dolor y sufrimiento.

El grupo de poblacin ms afectado es el de los adultos mayores, los ancianos. La vejez se asocia a numerosos cambios, la prdida de las funciones fsicas y la agudeza sensorial, la jubilacin, la inseguridad financiera y los cambios en la organizacin de la vida son una amenaza para el ms sano y feliz de los ancianos. El anciano es capaz de superar gran parte de estos problemas vitales, aunque si ha esto sumamos la prdida de las personas esenciales para su apoyo emocional y bienestar(cnyuge, familiares y amigos), le hace ms susceptible de padecer alteraciones en su salud mental. Segn la bibliografa consultada, es en la Atencin Primaria donde se debe detectar tales conflictos y trastornos, ya que es el primer dispositivo con el que contactan el mayor nmero de personas, sobretodo ancianos, y porque la capacidad y sensibilidad del profesional para reconocer estas alteraciones de forma precoz, puede evitar trastornos psicosociales irreparables en el futuro. 2-QU ES EL DUELO? El duelo es un conjunto de reacciones emocionales, un mtodo de solucionar las prdidas y de curacin y recuperacin: es una reaccin de las personas que rodean a la persona afectada y que les determina. ste trmino lo introdujo Freud en 1917, no slo como una reaccin ante la muerte de un ser querido sino que puede surgir ante prdidas menos obvias, ante muchos cambios de la vida de una persona.

Propsitos del duelo :

Permite al individuo superar los sentimientos de angustia, desesperanza y vaco que genera la prdida. Ofrece una va socialmente aceptable para obtener apoyo fsico y emocional. Sirve para apreciar la prdida en su justa medida y a observarla desde una perspectiva ms amplia. Por ltimo, aprender a aceptarla y a vivir con ella.

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3- EL PROCESO DE DUELO El ser humano debe pasar por este proceso para poder superar la prdida. La superacin permite a las personas reintegrarse a sus vidas y restablecer una imagen positiva. Las personas experimentan el duelo de manera individual, pero este proceso es similar en todas ellas. La Teora Integradora del Duelo propuesta por Catherine M. Sanders(1989) especifica las cinco fases del proceso de duelo. *FASES DEL DUELO 1 FASE : SHOCK Se produce tanto si la prdida es sbita e inesperada, como si es anticipada. Existen unos factores que influyen en la longitud e intensidad de esta fase, como son: grado de unin, circunstancias de la muerte, y existencia o no de personas de apoyo. Las caractersticas son : incredulidad, negacin, desvalimiento y estado de alarma(No puede ser, estoy soando, no ha ocurrido nada)

Las manifestaciones que aparecen puede ser astenia, anorexia, prdida de fuerza muscular, lamentos, temblor incontrolado, respuesta sobresaltada, alteracin del sueo, funcionar como un autmata, egocentrismo, distanciamiento psicolgico: es espectador. 2 FASE : CONCIENCIA DE LA PRDIDA, BSQUEDA DE LA FIGURA PERDIDA El individuo en duelo, se queda con el dolor agudo de la prdida. Las caractersticas generales que predominan son: ansiedad de separacin, conflictos, exteriorizacin de estrs prolongado. Las manifestaciones que pueden existir son : sentimientos de culpa, clera y protesta hacia los responsables de la muerte, anhelo, llanto frustracin, vergenza, hipersensibilidad, sueos, incredulidad, negacin, buscar y sentir la presencia de la persona perdida: verlo, soar y hablar con l... Surge la necesidad de retirarse y conservar la energa, pasando a la fase 3. 3 FASE : CONSERVACIN Y RETIRO: DEPRESIN, DESESPERANZA REVERSIBLE Comienza a percatarse de que la persona perdida no volver. El individuo afligido se desmorona y se vuelve desorganizado, depresivo e incapaz de realizar las tareas cotidianas. Las caractersticas de esta etapa son : retiro, desesperacin, apoyo social disminuido y desvalimiento. Las manifestaciones especficas que se pueden observar son debilidad, fatiga, abatimiento, tristeza, llanto, culpabilidad, impotencia, sistema inmune debilitado, revisin obsesiva. Puede parecerse a la depresin clnica. Al final de esta fase, consciente o inconscientemente, se produce una eleccin, seguir hacia delante, continuar como est o morirse. Puede intentar posponer la superacin de la prdida, ignorndola, o sentir que no merece la pena vivir y plantearse o intentar el suicidio. 4 FASE : ACEPTACIN. REORGANIZACIN. RECUPERACIN Se produce un ajuste en el entorno en el que falta la persona, se orienta en el futuro y recuerda al fallecido sin sobrecogerse por la tristeza; requiere al menos un ao. Restituye a la persona fallecida y sigue con la vida, los individuos en duelo concentran sus energas en vivir sin el objeto perdido. Las caractersticas generales seran : tareas de asumir el control, reestructurar la propia identidad. Las manifestaciones especficas que se destacan son : el aumento de la energa, recuperacin del sueo y del sistema inmune, perdn, olvido, bsqueda de significado, esperanza. La prdida es una realidad, de manera que vuelcan sus sentimientos a los dems y frecuentan las relaciones que an les quedan para llenar el vaco creado por la prdida. 5 FASE : RENOVACIN El doliente alcanza un nivel nuevo y ms elevado de funcin. Las caractersticas generales incluyen una autoconciencia nueva, aceptacin de responsabilidades y aprender a vivir sin el difunto.

Las manifestaciones especficas se objetivan en una revitalizacin, estabilizacin funcional, preocupacin por las necesidades fsicas, vivir para uno mismo, soledad y apertura. La vida no volver a ser la misma, pero una nueva apreciacin e inters en las actividades actuales sustituyen al duelo gradualmente. La persona se ha curado y est capacitada para continuar. 4- EL DUELO PATOLGICO Es difcil distinguir entre el duelo normal y el patolgico, puesto que existe uno diferente para cada persona y mltiples determinantes que lo influyen. El duelo no resuelto, duelo disfuncional y afliccin complicada son trminos utilizados para describir las reacciones de duelo patolgico o ineficaz. La relacin con la persona fallecida, la forma de morir, la personalidad y antecedentes del doliente, la edad del fallecido y del doliente y los factores sociales pueden desencadenar un duelo patolgico. Quien sufre una prdida significativa se aflige, pero la persona que padece un duelo no resuelto no puede apartar su atencin de la prdida y centrarse en las realidades cotidianas, de manera que no funcionar de una manera eficaz (Edwards, 1994). Existen dos tipos de duelo disfuncional: La depresin relacionada con prdidas y el duelo complicado, que dan lugar a diversas manifestaciones como angustia producida por la prdida, alteraciones en la alimentacin y el sueo y modificacin del nivel de actividad. Es un proceso de mala adaptacin si la afliccin est suprimida o ausente, y la persona muestra respuestas exageradas y prolongadas. El duelo complicado es la aoranza persistente de la persona fallecida que aparece sin signos de depresin. Suele acompaarse de un deterioro del funcionamiento psicolgico, alteraciones del nimo, del sueo y de la autoestima. Los criterios del duelo patolgico son el tiempo prolongado que duran los procesos defensivos: la negacin, los sentimientos de culpa muy intensos, la desesperanza irreversible y los sntomas de desapego con respecto a la vida, la relacin social o el disfrute. 5- FACTORES DEL DUELO En el proceso de adaptacin de una persona a una nueva situacin, sta sufre una serie de cambios y transformaciones tanto conductuales como personales. Aqu se exponen los factores que pueden influir en el duelo hasta hacerse patolgico: 1-FISIOPATOLGICOS: minusvalas, enfermedades crnicas(diabetes, hipertensin, artritis reumatoide...), enfermedades terminales, dilisis, colostomas, IAM, dolor crnico, traumatismos... 2-SITUACIONALES : cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa la capacidad de la persona para poder solucionarlos, falta de una familia u otros sistemas de soporte social bien estructurado, cambios no deseados, inesperados o prematuros y para los que no ha existido preparacin anticipada o esta ha sido inadecuada. 3-INDIVIDUALES : Bajo nivel socioeconmico, jubilacin, que viva solo, baja autoestima. 4-PRDIDAS SIMBLICAS : sueos, esperanza, proyectos de vida, expectativas de trabajo, amistad... 6- LA VIUDEDAD EN EL ANCIANO La viudedad es la causa de duelo ms usual en los ancianos.

Esta situacin afecta sobre todo a las mujeres por su mayor longevidad, porque suelen ser ms jvenes que los maridos. Perder al cnyuge es particularmente traumtico y unas de las experiencias ms estresantes de la vida, especialmente si han dependido mucho el uno del otro (Holmes y Rahe, 1967). Las funciones y responsabilidades cambian. Si se queda el marido puede que tenga que aprender a cocinar y ocuparse de las tareas domsticas. En el caso de la mujer puede tener que llegar a solventar los asuntos econmicos por primera vez. Algunas personas mayores dependen de sus cnyuges de un modo muy especial, sobre todo los enfermos crnicos, ya que parece casi imposible adaptarse a vivir sin su ayuda. Y si adems, los hijos y otros familiares viven lejos, al que acaba de enviudar le queda poca eleccin: ir a vivir con los hijos o ir a una institucin como una clnica geritrica. Por lo tanto, la muerte del cnyuge lleva un dolor que se debe a diversas causas: se deben abandonar los planes, objetivos y sueos; y se pierden los bienes materiales, as como el entorno familiar cuando la persona viuda se ve forzada a abandonar su casa. 7- PROCESO DE ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ANCIANO EN EL DUELO VALORACIN El profesional de enfermera debe de tener en cuenta la capacidad y los recursos de que dispones la persona para arreglrselas sola, se les debera remitir al lugar apropiado y contactar con los servicios idneos para que la persona disponga de un control de seguimiento, as como la asistencia cuando sea necesaria. Se debe dar la oportunidad a la persona que sobrevive para que exprese sus sentimientos sobre el fallecido, incluso cuando sean negativos, como sentimientos de ira o de culpa. Una vez que se haya expresado libremente ser capaz de juzgar los hechos y lo que piensa desde una nueva perspectiva, los sentimientos que se exteriorizan por medio del dilogo son ms llevaderos y menos traumticos que los que se viven en silencio y soledad. Despus de que la persona haya tenido algn tiempo para expresar su dolor, parte de esa energa debe orientar a planificar el cuidado. Antes de la entrevista, lo ideal sera que el profesional conociese los antecedentes del anciano, y si es posible las causas y condiciones de su duelo. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES:

PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Valorar el estrs diario y si las actividades de la vida diaria se ven alteradas por la prdida, la ansiedad y la soledad. Valorar si despus de la prdida ha sufrido cambios en la situacin econmica. Si el doliente tuviese una enfermedad valorar si est llevando bien el rgimen teraputico, el tratamiento y si despus de la prdida se han acelerado los sntomas de la enfermedad.

ACTIVIDAD-EJERCICIO

Valorar las manifestaciones o expresiones de aburrimiento, si lleva una vida sedentaria, si expresa deficiencias para la autoalimentacin, higiene, vestirse, tareas del hogar.

NUTICIONAL-METABLICO

Valorar cambios en la dieta, prdida o aumento de peso, y apetito disminuido, revisar analtica ( datos objetivos).

SUEO-DESCANSO

Valorar cambios en el patrn del sueo: pesadillas, insomnio, hipersomnio, dificultad para dormirse, fatiga al despertarse y durante el da, sopor, agitacin, humor alterado...

COGNITIVO-PERCEPTIVO

Valorar si expresa una percepcin inexacta de su estado y/o pide informacin, si interpreta de forma inexacta los estmulos externos e internos, si muestra una alteracin psicolgica como resultado de la prdida, si existe confusin, desorientacin, delirios y alucinaciones...

AUTOIMAGEN-AUTOCONCEPTO

Valorar si muestra una desconexin con el entorno, si se orienta ms en el pasado que en el presente y futuro, si hay bloqueo en el pensamiento, incapacidad para recordar y concentrarse, si hay explosin de enojo, llanto; si culpa a los dems o a s mismo, si existe conductas de evitacin y respuestas inadecuadas o inexistentes. Valorar si el anciano expresa sentimientos de soledad y de falta de motivacin para comunicarse...

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

Ver si expresa verbalmente la falta de aceptacin del cambio que ha supuesto para su vida la prdida, si existe falta de movimiento para la autonoma e independencia, si muestra un comportamiento destructivo hacia s mismo o hacia los dems, intolerancia, agresin, depresin, hostilidad... Valorar si el paciente se encuentra en un perodo de shock prolongado.

ROL-RELACIONES

Valorar si expresa cambios en la propia percepcin del rol y en los patrones habituales de responsabilidad, as como dificultad en la comunicacin con los miembros de su familia y los amigos.

VALORES Y CREENCIAS

Valorar si experimenta un trastorno en el sistema de creencias, si practica los ritos religiosos habituales. Signos de descuido, desesperacin, desmotivacin para vivir, sensacin de vaco interior, sentimientos de indiferencia emocional respecto a s mismo y a los dems. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS CON EL DUELO ( SEGN LA NANDA) CLASIFICADOS POR PATRONES (pueden o no presentarse)

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PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD  Afrontamiento individual inefectivo  Mantenimiento de la salud alterado ACTIVIDAD-EJERCICIO  Dficit de actividades recreativas  Dificultad para el mantenimiento del hogar  Dficit de autocuidado NUTRICIONAL-METABLICO  Alteracin de la nutricin por defecto o por exceso SUEO-DESCANSO  Alteracin del patrn del sueo COGNITIVO-PERCEPTIVO

Dficit de conocimientos relacionados con el duelo. Alteracin de los procesos de pensamiento relacionado con la prdida real y AUTOIMAGEN-AUTOCONCEPTO  Ansiedad  Temor  Trastorno del autoconcepto  Desesperanza  Baja autoestima  Impotencia  Posibilidad de tristeza disfuncional y AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS  Deterioro de la adaptacin  Afrontamiento individual y familiar inefectivo y ROL-RELACIONES  Deterioro de la comunicacin  Aislamiento social  Alteracin en el desempeo del rol  Interaccin social alterada y VALORES Y CREENCIAS  Sufrimiento espiritual PLANIFICACIN OBJETIVOS: -El anciano expresar un significado positivo de la existencia y de la situacin de prdida, y se acomode a ella. Que reinvierta en una vida nueva. -El anciano expresar menos sentimientos de culpa y sientan esperanza y perdn. -Mostrar sentimientos de comodidad en relacin con los dems. -Aceptacin de su yo, y que haga frente adecuadamente a las demandas fsicas y psicolgicas del duelo. -Participar en actos importantes para l , que afirmen sentirse en paz. -Experimentar sentimientos de integracin y plenitud. -Que acepte utilizar el apoyo social disponible. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Las actividades que se han de llevar a cabo ante una situacin de duelo son las siguientes: -Disponibilidad para proporcionar sensacin de seguridad afianzando la relacin de ayuda. -Dedicar tiempo para establecer una relacin teraputica de confianza. -Escuchar a la persona activamente, demostrndole nuestra atencin. -Practicar habilidades de comunicacin eficaces. -Ofrecer nimo y apoyo para que se reconozca la prdida. -Reconocer la presencia de dolor y alentar la esperanza de que desaparecer con el tiempo. -Favorecer la verbalizacin, permitiendo al doliente identificar, aceptar y expresar situaciones asociadas con la prdida. -Informacin real sobre el duelo, la ayuda prctica y realista en los procesos inmediatos a la prdida puede ayudar a soportar el proceso de duelo. -Permitir que los dolientes se tomen un respiro y acepten la ayuda y consuelo de los dems: identificar grupos que le proporcionen ayuda a centros comunitarios y grupos religiosos. -A partir del ao ( aproximadamente) pueden tocarse temas, fotografas, ropas, visitas al cementerio y su periodicidad. -Ayudar a llevar a cabo las decisiones que se vayan tomando, para ello ayudaremos a saber si se necesita desarrollar habilidades psicomotoras y personales. En caso de que necesite, trabajaremos con el paciente en el entrenamiento de las habilidades que le sean tiles. -Evaluar y valorar la respuesta en prctica de sus decisiones y finalmente el grado de logro de los objetivos. EVALUACIN Se realiza comparando los resultados obtenidos con los esperados. Sin embargo, existen reas problemticas en la evaluacin de la eficacia de los cuidados de enfermera. y El primer problema es que el proceso de duelo lleva tiempo y son necesarios varios aos para la recuperacin. y Otro problema es que el patrn de duelo en cada ser humano es nico e individual. Por lo cual aplicar las fases del duelo como algo estndar no es slo inadecuado, sino tambin irrespetuoso para la respuesta individual de la persona. y La naturaleza subjetiva de todo el proceso del duelo, hace que sea ms adecuada una evaluacin general.

 

8- CONCLUSIN La forma en que cada ser humano afronta una prdida, en este caso el anciano, es nica e individual. Los mecanismos de respuesta pueden ser eficaces y tener como consecuencia el crecimiento y la curacin, o tambin inadecuados y originar angustia, depresin u otros problemas mentales. El personal de enfermera ocupa una posicin ideal para ayudar a que la persona opte por el mejor camino, por eso, debe valorar la capacidad y los recursos que tiene el anciano para poder hacer frente al duelo. Por medio de la estimulacin de niveles de respuesta eficaces y de apoyo fsico y emocional, podra ayudar a los pacientes a superar con xito las prdidas y duelos de la vida.

Descripcin del caso Mujer de 61 aos que acude a la consulta de enfermera e n Atencin Primaria. Ha sufrido la prdida de su marido y de dos hermanos en el intervalo de dos aos y medio y otros acontecimientos vitales estresantes. Presenta duelo complicado. Valoracin general Acude a la consulta de enfermera para seguimiento de hipertensin y diabetes. Padece dislipemia, gastritis, obesidad, artrosis y osteoporosis. En tratamiento con olmesartn, metformina, metoprolol, alprazolam, risedronato sdico, manidipino, calcio, esomeprazol, torasemida, clorazepato dipotasico y Ginkgo biloba. Su mdico de familia la ha derivado a cardiologa para control de cifras tensionales. Tensin arterial: 170/110 mmHg. Frecuencia cardaca: 70 lpm. Riesgo cardiovascular: 21%. Glucemia basal: 124 mg/dl. Hemoglobina glicosilada: 8,1%. Peso: 70 kg. Talla: 157 cm. ndice de masa corporal: 28,4 kg/m2 Patrn funcional de salud 1. Percepcinmanejo de laSalud. Reere buena salud, aunque describe alteraciones actuales: cifras elevadas de presin y dolor en el pecho. Acude a revisiones. Patrn funcional de salud 2. Nutricionalmetablico. Cumple la dieta diabtica y baja en sal y caloras. Buen estado de la piel y las membranas mucosas. Hidratada. Patrn funcional de salud 3. Eliminacin. Sin alteraciones. Patrn funcional de salud 4. Actividadejercicio. Independiente para las actividades de la vida diaria bsicas e instrumentales. Sin problemas de movilidad. No realiza ejercicio fsico. Comenta que no hace las tareas de la casa igual que antes. Patrn funcional de salud 5. Sueodescanso. Duerme bien con la medicacin pautada. Patrn funcional de salud 6. Cognitivoperceptivo. Orientada. Sin deterioro cognitivo. Falta de visin corregida con gafas. Dolores crnicos no muy fuertes. Patrn funcional de salud 7. Autocontrolautoconcepto. Ansiedad. Sentimientos de poca vala personal y baja autoestima. Pocas ganas de hacer las cosas. Tristeza frecuente. Patrn funcional de salud 8. Rolrelaciones. Vive con su hija, yerno y nieto de dos aos. Buen soporte familiar. Sus hijos y una vecina la animan a que salga. Con su marido iba a bailes, excursiones, etc., pero no ha vuelto a hacerlo porque est apenada. Patrn funcional de salud 9. Sexualidadreproduccin. Dos partos naturales: un hijo y una hija. Patrn funcional de salud 10. Adaptacintolerancia a estrs. En agosto de 2006 muri su marido (60 aos) tras un cncer. Comenta que no ha superado la forma tan brusca en que le transmitieron el diagnstico: Estbamos en la consulta del mdico, con mi hija. Mi marido fue un momento al bao y, en ese instante, nos contaron que tena un cncer

fulminante e incurable. Nunca se lo dijeron a l abiertamente, porque ella saba que se hubiera tirado por un balcn. Muri en el hospital, en la unidad de paliativos, y siempre estuvo de buen humor, con bromas y energa. Hacamos muchas cosas juntos. Dice que hizo todo lo que pudo por l, lo acompao hasta el ultim da. La percepcin de la familia es que se fue en paz. En mayo y junio de 2008 murieron dos hermanos, de 74 y 61 aos. Adems, la hija tuvo un parto difcil en enero de 2007 y, en noviembre de 2008, ese nieto sufri una parada respiratoria en su propia casa que ella trato de reanimar haciendo masaje y ventilacin. El nio estuvo en una unidad de vigilancia intensiva durante una semana. Actualmente tiene casi dos aos y Est sin secuelas. Tiene una sobrina que le aconsejo quitarse el luto, cosa que se esta planteando (comenta que a su marido no le hubiera gustado verla aun as). Patrn funcional de salud 11. Valorescreencias. Es religiosa, practicante catlica. Asiste a misa varias veces en semana. El prroco ha seguido su caso y le ha brindado apoyo espiritual. El test de Goldberg para el cribado de ansiedad y depresin marco cinco puntos, lo que signica ansiedad y depresin probable. Identicacin de problemas El diagnstico duelo complicado fue considerado comoproblema central. Para determinar este problema como el ms importante se utilizo el modelo del anlisis del resultado del estado actual (AREA) 1 y se realizaron rondas Delphi entre las enfermeras reunidas en la sesin clnica. El grupo entenda que el abordaje de este problema mejorara otros, como el mantenimiento inefectivo de la salud, el dcit de actividades recreativas, la desesperanza, la ansiedad o el deterioro de la interaccin social. Adems, se encontraron los criterios de duelo complicado de Prigerson 2, cuyos resultados fueron de 10/14: 3/4 (criterio A); 5/8 (criterio B); 1/1 (criterio C), y 1/1 (criterio D). Dentro de las caractersticas denitorias del diagnstico de la (NANDA) Duelo complicado, se encontraron en la clnica disminucin en el desempeo de los roles vitales, reduccin de la sensacin de bienestar, depresin, fatiga, aoranza, sufrimiento emocional persistente, expresiones verbales de ansiedad y de sentirse vaca, verbalizaba sentimientos de desvinculacin de los dems, y verbalizaba persistencia de recuerdos dolorosos (comunicacin de la noticia). Planicacin y ejecucin de los cuidados En esta fase tambin se utilizo el modelo AREA y rondas Delphi para priorizar los resultados de la (NOC) y las intervenciones de la (NIC). Las enfermeras del equipo de Atencin Primaria, de manera individual, establecieron relaciones entre todas las etiquetas planteadas (primero entre las NOC y posteriormente entre las NIC), observando en cuales de ellas incidan en mayor nmero las restantes. Luego se realizaron dos rondas Delphi con el panel de 14 enfermeras valorando la relevancia y la pertinencia de las etiquetas NOC y NIC sobre la base de las relaciones encontradas. Se identicaron las etiquetas de resultado NOC nivel de depresin y resolucin de la aiccin como las ms importantes formulandose los siguientes objetivos: La paciente mejorara el nivel de depresin en un plazo de seis a doce meses. La paciente mejorara la resolucin de la aiccin en un plazo de seis meses. Como objetivo ms inmediato dentro de la resolucin de la aiccin se planteo: La paciente retirara el luto en las prximas dos semanas.

Las intervenciones NIC planicadas como prioritarias fueron facilitar el duelo y derivacin. Las actividades planeadas y realizadas por el equipo de enfermera d e Atencin Primaria para facilitar el duelo fueron: Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la prdida. Escuchar las expresiones de duelo. Animar a la paciente a que manifest verbalmente los recuerdos. Fomentar la identicacin de los miedos ms profundos. Instruir en tareas del proceso de aiccin. Apoyar la progresin. Ayudar a la paciente a identicar estrategias personales de resolucin de problemas. Comunicar la aceptacin del debate sobre la prdida. Identicar y potenciar fuentes de apoyo comunitario. Apoyar los progresos conseguidos. Ayudar a identicar las modicaciones necesarias del estilo de vida. La frecuencia de las actividades anteriores es semanal, ya que la paciente acude a consulta de enfermera para control de cifras tensionales y de glucemia. Dentro de la intervencin derivacin, la enfermera de consulta de Atencin Primaria sugiri la posibilidad de acudir a la unidad de salud mental para ser valorada y tratada por un equipo especializado. No obstante, la propia paciente verbalizo que conoca esta opcin, pero que tratara d e seguir resolviendo su duelo con el soporte familiar y espiritual. Tambin se manifest por parte de la enfermera el apoyo verbal ante la decision de retirar el luto ofreciendo disponibilidad permanente ante cualquier eventualidad surgida. Evaluacin de los resultados/seguimiento En las siguientes tres visitas a enfermera, con una semana de diferencia entre ellas, se observaron mejoras en las cifras tensionales (130/75, 140/75 y 140/80 mmHg) con respecto a las tomas anteriores, realizadas tambin a intervalos de una semana (180/98, 160/100 y 170/110 mmHg). Las cifras de glucemia capilar basal aumentaron (148, 178 y 183 mg/dl), lo cual hizo necesaria la derivacin a medicina y el ajuste en la dosis de antidiabticos orales. En la primera de esas visitas posteriores, se conrm la retirada del luto y en las sucesivas, un aumento de las actividades recreativas (pasear, acompaar a familiares a hacer las compras, relacionarse con los vecinos, etc.). De este modo, podemos conrmar que los objetivos a corto plazo se vieron cumplidos. Las visitas posteriores se espaciaron en un mes de intervalo para la realizacin de las actividades planeadas y el seguimiento. Las cifras tensionales se mantuvieron por debajo de 140/90 mmHg y la glucemia basal, por debajo de 140 mg/dl. El objetivo a medio-largo plazo mejora en la resolucion de la aiccin; se midi nuevamente a los seis meses utilizando los criterios de duelo complicado de Prigerson. El resultado fue de 8/14: 2/4 (criterio A); 4/8 (criterio B); 1/1 (criterio C), y 1/1 (criterio D) mostrando una mejora con respecto a la valoracin anterior. El objetivo a medio-largo plazo mejora en el nivel de depresin; se medir utilizando el test de Goldberg para el cribado de ansiedad y depresion en doce meses. Al nalizar Caso clnico. Duelo complicado 347el presente artculo no haba transcurrido dicho plazo, con lo cual no se recoge la siguiente medicin. Como acontecimiento vital negativo la paciente verbaliza que a su yerno se le ha identicado una patologa maligna.

Discusin/implicaciones para la prctica clnica La atencin de enfermera ante el duelo complicado resulta compleja. En la identicacin del problema existe un importante dcit de registro 3 potenciado por las imprecisiones en el proceso diagnstico enfermero 4. Adems, en muchas ocasiones se desconoce la importancia de las intervenciones psicosociales 5 y no se tienen en cuenta stas para la planicacin de los cuidados. No obstante, hay bastante evidencia cientca que argumenta la ecacia de las intervenciones ante el duelo complicado. En el caso que nos ocupa, existe la sospecha de depresin, y la primera intervencin seleccionada por el grupo de enfermeras que trabajo el caso fue la derivacin. Algunos estudios evidencian los sndromes depresivos en casi la mitad de las personas que pasan por un duelo, siendo el 10% depresiones mayores 6. Ante estos casos, se aconseja como til la terapia conductual cognitiva 7 que en Atencin Primaria realizan los equipos multidisciplinarios de salud mental. Otro aspecto para destacar en el estudio del caso presentado es la presencia de varios factores estresantes que pudieron incidir en la elaboracin de un duelo complicado: varias prdidas cercanas en un corto espacio de tiempo, parto difcil de una hija y presencia de una parada respiratoria de un nieto de un ao en el hogar. Esta demostrado que las circunstancias de la vida pueden interferir en el duelo normal y ser un factor de riesgo para el duelo complicado 8. De igual manera, estos estudios muestran el duelo como algo duradero, cambiante y, en ocasiones, difuminado, pero en todos los casos el duelo se presenta como un proceso que nunca acaba. Ante la intervencin NIC facilitar el duelo, debemos tener en cuenta que ste se elabora mejor como un proceso activo, en el cual la persona quiere contar su historia, atribuirle un signicado y buscarle sentido a la prdida. En muchas ocasiones, lo primordial no es sobreponerse a la prdida, sino la necesidad de recordar y aferrarse a los recuerdos 9. Para el caso estudiado, se espera que con la mejora del nivel de depresin, mejore la percepcin de esperanza. Se han comprobado relaciones positivas entre el nivel de resolucin de duelo y el nivel de esperanza
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/35/35v19n06a13145629pdf001.pdf

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