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Tratamiento de epilepsias y Convulsiones parciales y tonicoclonicas

Hasta los ltimos 15 aos, la seleccin de frmacos para tratar las convulsiones tonicoclonicas parciales se limitaba por lo general a fenitona, carbamazepina o barbitricos. Ha habido una fuerte tendencia en los ltimos decenios a limitar el uso de los frmacos anticonvulsivos sedantes, como barbitricos y las benzodiacepinas para pacientes que no pueden tolerar otros medicamentos. As en el decenio de 1980 la tendencia fue aumentar el uso de la carbamazepina. Aunque la fenitona y la carbamazepina aun se utilizan con frecuencia, todos los frmacos ms recientes (que entraron al mercado despus de 1990) han mostrad eficacia contra los mismos tipos de convulsiones. Es tambin establecido la eficacia y los efectos adversos a largo plazo de los frmacos ms antiguos; esto crea un grado de confianza a pesar de su tolerabilidad cuestionable. La mayor parte de los agentes ms recientes tiene un aspecto ms amplio de actividad y casi todos son bien tolerados, pero aun no se alcanza el mismo grado de confianza. Estos aspectos (mas los correspondientes al costo) son los factores determinantes en la seccin de un medicamento para este tipo de convulsiones. y Convulsiones Generalizadas

Los aspectos (antes descritos) relacionados con la seleccin entre frmacos antiguos y nuevos son aplicables tambin al grupo de convulsiones generalizadas. Los frmacos utilizados para las convulsiones tonicoclonicas generalizadas son los mismos que par las crisis parciales; adems, el valproato es claramente til. Al menos 3 frmacos son eficaces contra las convulsiones de ausencia. Se prefieren la etosuximida y el valproato porque no son sedantes. El clonazepan tambin es muy eficaz pero tiene la desventaja de efectos adversos relacionados con la dosis y la aparicin de tolerancia. La lamotrigina y el topiramato tambin pueden ser tiles. Los sndromes mioclnicos especficos suelen tratarse con valproato; si es necesario se puede usar en forma aguda una formula intravenosa. No es sedante y suele ser muy eficaz. Otros pacientes responden a clonazepam, nitrazepam u otras benzodiazepinas, aunque pueden requerirse dosis altas, con la somnolencia acompaante. Zonisamida y levetiracetam podran ser tiles. Otro sndrome mioclnico especfico, la epilepsia mioclnica juvenil, se puede agravar por el uso de fenitona o carbamazepina; el valproato es el frmaco ideal, seguido por lamotrigina y topiramato. Las convulsiones atnicas a menudo son resistentes a todos los medicamentos disponibles, si bien algunos informes sugieren el valproato puede ser beneficioso, al igual que la

lamotrigina. Se ha comunicado que las benzodiazepinas mejoran el control de las convulsiones en algunos de esos pacientes, pero es posible que en otros empeoren las crisis. Se demostr que el felbamato es eficaz en algunos pacientes, si bien la toxicidad idiosincrsica del frmaco limita su uso. Si la prdida del tono parece ser parte de otro tipo de convulsin (ej. Convulsiones de ausencia o parciales complejas), debe hacerse todo esfuerzo por tratar de manera enrgica el otro tipo de convulsin, con la esperanza de aliviar en forma simultnea el componente atnico de la convulsin. En ocasiones es til la dieta cetgena.

Frmacos utilizados en los espasmos infantiles

El tratamiento de los espasmos infantiles infortunadamente se limita a mejorar el control de las convulsiones, ms bien que otras manifestaciones del trastorno, como el retraso mental. La mayora de los pacientes recibe un ciclo de corticotropina intramuscular, si bien algunos clnicos notan que la prednisona puede ser equivalente eficaz y administrarse por va oral. Los estudios clnicos no han podido uniformar el tema. En cada caso, el tratamiento debe siempre discontinuarse para los efectos adversos. Si las convulsiones recurren pueden dar ciclos repetidos de corticotropina o corticoesteroides, o hacer el intento con otros frmacos. Otros medicamentos de uso amplio son las benzodiazepinas, como clonazepan o nitrazepan; su eficacia en este sndrome heterogneo puede ser casi tan buena como la de los corticoesteroides. La vigabatrina es eficaz y muchos neurlogos pediatras la considera el frmaco ideal. El mecanismo para el tratamiento de los espasmos infantiles se desconoce, pero puede involucrar la disminucin de los procesos inflamatorios. y Estado epilptico

Hay muchas formas de estado epilptico. La ms frecuente, crisis epilptica tonicoclnica generalizada, es una urgencia que pone en riesgo la vida y requiere tratamiento cardiovascular respiratorio y metablico inmediato, as como el uso de frmacos. Esta crisis virtualmente siempre requiere la administracin intravenosa de medicamentos anticonvulsivos. El diazepam es el frmaco ms eficaz en la mayora de los pacientes para detener los ataques y se administran directamente por va intravenosa en forma sbita hasta una dosis total mxima de 20-30 mg en adultos. El diazepam intravenoso puede deprimir la respiracin (y menos frecuentemente, la funcin cardiovascular) y debe contarse con recursos para la reanimacin inmediata durante su administracin. El efecto del diazepam no es duradero pero el intervalo de 30 a 40 minutos sin convulsin permite un tratamiento inicial ms definitivo. Algunos mdicos prefieren el lorazepam, que es equivalente el diazepam en su efecto y talves de accin algo ms prolongada. Para pacientes que no se encuentran en realidad en medio de una convulsin, se puede omitir el tratamiento con

diazepam y tratar al paciente de inmediato con un frmaco de accin prolongada, como la fenitona. Hasta la introduccin de la fosfenitona, el principal recurso de tratamiento continuo de las crisis epilpticas era la fenitona intravenosa, que es eficaz y no sedante. Se puede administrar como dosis de carga de 13-18 mg/kg en adultos; el error usual es inyectar muy poco. La administracin debera hacerse a la velocidad mxima de 50mh/minuto. Lo ms seguro es administrar el frmaco directamente por va intravenosa, pero tambin se puede diluir en solucin salina; se precipita rpidamente en presencia de glucosa. Es necesaria la vigilancia cuidadosa del ritmo cardaco y la presin arterial, especialmente en pacientes de edad avanzada. Al menos parte de la cardiotoxicidad dependen del propilenglicol, en el que se disuelve la fenitona. La fosfenitona, que es libremente soluble en soluciones intravenosas sin necesidad de propilenglicol u otro producto solubilizante, es un agente parenteral ms seguro. Debido a su mayor peso molecular, este profrmaco es de 66 a 75% tan potente como la fenitona con respecto a los miligramos utilizados. En pacientes con epilepsia tratada antes, la administracin de una gran dosis de carga de fenitona puede causar algunas toxicicidad relacionada con la dosis, como la ataxia. Esto por lo general es un problema relativamente menor durante la crisis aguda y suele aliviarse por el ajuste posterior de sus concentraciones plasmticas. En pacientes que no responden a la fenitona se puede administrar fenobarbital en dosis grandes: 100-200 mg por va intravenosa, hasta un total de 400-800 mg. La depresin respiratoria es una complicacin frecuente, en especial si ya se han administrado benzodiazepinas, y no debera haber duda de instituir la intubacin y ventilacin artificial. Aunque se han recomendado otros frmacos, como la lidocana, para el tratamiento del estado epilptico tonicoclnico generalizado, suele requerirse anestesia general en pacientes con alta resistencia. Para pacientes en estado de ausencia, las benzodiazepinas son an los frmacos ideales. Rara vez se requiere valproato intravenoso.