cincia

Quando o t imo no vai bem

50 janeiro De 2012

_ ImunoDefICInCIas prImrIas

Cpia extra de gene prejudica o amadurecimento das clulas de defesa na sndrome de Down
texto

Ricardo Zorzetto e Francisco Bicudo mariana coan

ilustrao

omea-se a conhecer melhor a razo por que as pessoas com sndrome de Down, que atinge uma em cada 700 crianas, so mais suscetveis a desenvolver doenas autoimunes do que o restante da populao. Nelas, um sofisticado mecanismo que ensina as clulas de defesa a reconhecer e combater o que estranho ao organismo encontra-se desregulado, mostraram pesquisadores brasileiros em um estudo publicado em setembro no Journal of Immunology. A consequncia desse desequilbrio que as clulas que deveriam proteger o corpo passam a atac-lo, levando ao desenvolvimento de enfermidades autoimunes como o diabetes tipo 1, o hipotireoidismo ou a doena celaca. A pediatra Magda Carneiro-Sampaio e sua equipe no Instituto da Criana (ICr) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) verificaram que algo no andava bem com o amadurecimento das clulas de defesa das crianas com sndrome de Down quando puderam comparar a atividade do timo delas com a do timo de crianas sem o problema. rgo pequeno e achatado em forma de borboleta, o timo se situa no trax, atrs do osso esterno e frente do corao, e funciona como uma escola de treinamento de guerra. ali que um grupo especial de clulas de defesa os linfcitos T, responsveis por orquestrar o combate a infeces e a eliminao de clulas doentes aprende a distinguir o que integra o prprio corpo e deve ser preservado daquilo que vem de um organismo estranho e deve ser exterminado. Quando o timo funciona bem, os linfcitos que passam por esse treinamento e se mostram capazes de reconhecer e atacar as clulas do prprio organismo so destrudos ali mesmo a morte o destino de 95% a 97% dos linfcitos T. S saem do timo para a circulao sangunea e a linftica os 3% a 5% restantes dos linfcitos, que demonstram ter a habilidade de identificar e atacar apenas os agentes infecciosos, os compostos estranhos ao corpo ou as clulas defeituosas. Na sndrome de Down, porm, esse rigoroso sistema de preparo e seleo celular encontra-se desbalanceado. O desajuste no amadurecimento dos linfcitos s comeou a ficar evidente nos ltimos anos, quando o grupo de Magda usou tcnicas de biologia molecular para estudar o timo de 60 crianas (14 com sndrome de Down e 46 sem) com idade entre 4 meses e 12 anos. Todas elas haviam passado por uma cirurgia para corrigir defeitos cardacos graves que exigiu a retirada do

ImunologIa

FotoS leo ramos e eDuarDo cesar

peDIatrIa

pESQUiSa FapESp 191

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treinamento de guerra
timo prepara clulas de defesa para identificar agentes infecciosos e compostos estranhos ao corpo

Vigilncia
apenas de 3% a 5% dos linfcitos gerados no timo (linfcitos t) vo para a corrente sangunea. eles se espalham pelo corpo e permanecem prontos para combater agentes infecciosos e clulas doentes

Multiplicao
precursoras dos linfcitos, clulas-tronco vindas do fgado e da medula dos ossos penetram no timo e comeam a se multiplicar

Amadurecimento
no timo, os linfcitos aprendem a identificar o que estranho ao organismo e deve ser destrudo. uma seleo rigorosa elimina os linfcitos (em preto) defeituosos ou capazes de atacar o prprio corpo

geneticista Carlos Alberto Moreira Filho e a psiquiatra e especialista em bioinformtica Helena Brentani avaliaram o nvel de ativao de quase 22 mil genes nas clulas do timo e verificaram que cerca de 400 desses genes, muitos deles responsveis pela multiplicao celular e pelo amadurecimento das clulas de defesa, se encontravam menos ativos nas crianas com Down. Um em especial chamou a ateno. o gene autoimmune regulator (AIRE). Esse gene codifica a produo de uma protena essencial para a seleo apropriada dos linfcitos T. Sem essa protena, os linfcitos nocivos ao prprio organismo no so exterminados no timo, como deveriam, e se espalham pelo corpo. A patologista Maria Irma Seixas Duarte e a biomdica Flavia Afonso Lima observaram que havia duas vezes mais clulas com o gene AIRE ativo no timo das crianas sem Down do que no daquelas com a sndrome. Em mdia, 155 clulas por milmetro quadrado expressavam o AIRE no timo das crianas do primeiro grupo e apenas 70 no daquelas do segundo. O baixo nvel de expresso do
janeiro De 2012

o pRojEto
autoimunidade na criana: investigao das bases moleculares e celulares da autoimunidade de incio precoce n 2008/58238-4 modalidadE projeto temtico cooRdEnadoRa magda Carneiro-sampaio fmusp invEStimEnto r$ 1.470.770,68 (fapesp)

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FontE magDa carneiro-sampaio / usp

timo. Ao comparar o funcionamento do timo, os pesquisadores constataram que, em mdia, esse rgo era menos ativo nas crianas com sndrome de Down do que naquelas sem o problema (ver infogrfico acima).

gene AIRE permite compreender por que as doenas autoimunes so mais frequentes em quem tem sndrome de Down, conta Magda. O padro de acionamento dos genes nas clulas do timo ajuda tambm a explicar os sinais clnicos observados em crianas com Down, a anomalia cromossmica mais comum em seres humanos, causada pela presena de uma cpia extra do cromossomo 21 no ncleo das clulas. Desde muito cedo na vida, boa parte das pessoas com Down apresenta problemas autoimunes desencadeados pelo ataque das clulas de defesa a rgos especficos. O risco de desenvolver hipotireoidismo, diabetes tipo 1 ou doena celaca respectivamente 4 vezes, 6 vezes e de 10 a 40 vezes maior entre as crianas com sndrome de Down do que no restante da populao. H quase trs dcadas tambm se sabe que o timo dessas crianas menor do que o daquelas sem a anomalia cromossmica. Ante os resultados de agora, Magda e sua equipe propem uma reinterpretao da origem dos problemas autoimunes frequentes na sndrome de Down. As enfermidades autoimunes que essas crianas apresentam so decorrentes de uma imunodeficincia primria, e no secundria como se classifica atualmente, afirma. O que essa reavaliao significa? Em primeiro lugar, que a causa das doenas autoimunes nas pessoas com Down di-

ferente do que se pensava. A origem do mau funcionamento do sistema de defesa delas gentica e aparece durante a formao do embrio, conta Magda. At ento, a explicao mais aceita pelos especialistas era que esses problemas autoimunes decorriam da degenerao do timo causada pelo envelhecimento precoce. Em segundo lugar, que essas crianas podem no estar recebendo medicao adequada. A fim de aprimorar o tratamento dessas crianas, a equipe de Magda e a do pediatra Zan Mustacchi iniciaram em dezembro no Hospital Infantil Darcy Vargas, em So Paulo, a triagem daquelas que tm sndrome de Down e apresentam infeces recorrentes mesmo depois de vacinadas contra doenas virais e bacterianas. Eles pretendem verificar se essa suscetibilidade maior a infeces elas

Ataque
alteraes no funcionamento do timo prejudicam o processo de seleo e deixam escapar linfcitos t que atacam rgos como a tireoide, causando doenas autoimunes

podem agravar os problemas cardacos, frequentes nas crianas com Down tambm decorre do mau funcionamento do timo. Se for confirmado, poderemos programar uma vacinao complementar na tentativa de melhorar a resposta imunolgica dessas crianas e, em certos casos, indicar o uso preventivo de antivirais e antibiticos para aquelas com cardiopatia congnita, diz Zan.

Na APECED alteraes na estrutura desse gene, como a encontrada em 2007 pelo grupo de Magda em uma famlia de brasileiros descendentes de italianos, prejudicam a expresso do AIRE e a seleo dos linfcitos T. Na sndrome de Down trechos muito pequenos de material gentico os micro-RNAs, encontrados em abundncia no cromossomo 21 podem interferir na atividade do AIRE e de outros genes. Pretendemos investigar o papel desses micro-RNAs na prxima etapa do trabalho, conta Magda. Ela e os pesquisadores da USP planejam ainda usar testes que permitam avaliar o tamanho e a atividade do timo para identificar, se possvel antes mesmo do nascimento, essas e outras imunodeficincias primrias graves. Consideradas raras, essas enfermidades se manifestam muito cedo na vida e deixam as crianas mais suscetveis a infeces ou a problemas autoimunes. Calcula-se que uma em cada 10 mil crianas apresente alguma forma de imunodeficincia grave (parte dos casos com alterao no timo), quase sempre fatal sem o tratamento correto. Uma das imunodeficincias que os pesquisadores esperam detectar cedo a sndrome de DiGeorge, que afeta uma em cada 4 mil crianas. Consequncia da perda de um pedao do cromossomo 22, essa sndrome causa defeitos no corao e na face e impede o desenvolvimento normal do timo. De 1% a 2% das crianas

rgo. Mas o teste gentico ainda caro para ser adotado pelo sistema pblico de pases como o Brasil seriam necessrios a cada ano US$ 2,4 milhes para aplicar o teste s 600 mil crianas que nascem no estado de So Paulo. Por esse motivo, o grupo da USP pensa em aproveitar a ultrassonografia do feto, feita durante a gestao, para avaliar o tamanho do timo. Esse seria apenas um item a mais a ser verificado durante a avaliao de anomalias fetais por ultrassom, diz Luiz Antonio Nunes de Oliveira, chefe do Servio de Radiologia do ICr.

nos atrs o grupo do Instituto da Criana decidiu investigar a atividade do timo na sndrome de Down porque o padro de problemas imunolgicos apresentados por essas crianas lembrava o de outra enfermidade rara associada disfuno desse rgo: a poliendocrinopatia autoimune tipo 1 (APECED). Comum em italianos da Sardenha, finlandeses e judeus iranianos, essa poliendocrinopatia, tambm se caracteriza pela atividade anormal do timo. Em ambas, linfcitos que deveriam ser destrudos escapam seleo e atacam o prprio corpo por causa da atividade anormal do gene AIRE, que se encontra no cromossomo 21.

omo o timo proporcionalmente grande no feto, possvel identific-lo por meio desse exame de imagem. Os casos em que o timo for menor que o normal ou no estiver visvel seriam considerados suspeitos e os mdicos poderiam solicitar um leucograma logo aps o nascimento, explica Oliveira. A obstetra Roseli Nomura, do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da FMUSP, trabalha agora para descobrir as melhores condies tcnicas para avaliar o timo por ultrassom no ltimo exame pr-natal, sem aumentar muito a durao e o preo do exame. Identificar mais cedo a atividade anormal do timo importante para a sobrevivncia do recm-nascido. As crianas com imunodeficincias graves, por exemplo, no devem receber a vacina BCG, aplicada logo aps o nascimento. Essa vacina antituberculose produzida com bacilos vivos, que podem causar uma infeco grave e at pesquisadores buscam fatal nesses bebs. Quanto condies tcnicas para antes se fizer o diagnstico, avaliar o timo no pr-natal mais cedo se pode programar a imunizao mais adequada para a criana, afirma a pediatra Cristina Jacob, checom a sndrome podem at mesmo nascer fe da Unidade de Alergia e Imunologia sem o timo, o que impede a formao do do ICr. Nos casos de imunodeficincia sistema imunolgico e s corrigido por combinada grave, o diagnstico precomeio do transplante do rgo. A equipe ce permite o encaminhamento rpido do ICr quer identificar ainda os casos de da criana para o transplante de clulas imunodeficincia combinada grave, que hematopoiticas, a nica opo teraputica possvel por ora. n atinge 1 em cada 40 mil bebs. Nos ltimos anos alguns estados norteamericanos incluram na triagem neoartigo cientfico natal o teste do pezinho um exame LIMA, F. A. et al. Decreased AIRE expression and que mede o nmero de linfcitos recmglobal thymic hypofunction in Down Syndrome. -liberados pelo timo, que funcionam coThe Journal of Immunology. v. 187 (6), p. 3.42230. 15 set. 2011. mo indicador no sangue da atividade do
pESQUiSa FapESp 191 53