CDD: 616.

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TRATAMENTO DE ULCERAES AFTOSAS RECORRENTES: UMA REVISO BIBLIOGRFICA TREATMENT OF RECURRING APHTHOUS STOMATITIS: A BIBLIOGRAPHIC REVISION
Karine Coelho1, Cntia de Souza Alferes Arajo1*
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Universidade Paranaense - UNIPAR, Departamento de Odontologia, Umuarama, PR, Brasil; (44) 3621-2844, ramal 1245; e-mail: cntia@unipar.br

Recebido para publicao em 16/11/2005 Aceito para publicao em 08/02/2006

RESUMO A Estomatite Aftosa Recorrente (EAR) uma doena benigna comum da cavidade bucal e encontrada na mucosa no-queratinizada. Vrios so os fatores associados a sua etiopatogenia, entretanto pouco claramente conhecido. Clinicamente, dividida em trs grandes grupos: lcera aftosa menor (afta vulgar ou de Mikulics); lcera aftosa maior (Periadenite Mucosa Necrtica Recorrente Cicatrizante ou Afta de Sutton), e lcera aftosa herpetiforme. O diagnstico clnico e nele se observa a caracterizao da leso e os sintomas do paciente. Vrios so os tratamentos propostos para as ulceraes aftosas, entretanto os medicamentos utilizados so essencialmente usados com o propsito de realizar o reparo, controlar os sintomas e diminuir a freqncia de recorrncias. Pela amplitude e divergncias no tratamento dessa doena que nos propusemos a analisar a literatura recente e as opes para o controle das Estomatites Aftosas Recorrentes (EAR), apresentando as medidas teraputicas tpicas e sistmicas, bem como a utilizao de laser na resoluo dessa patologia. Palavras-chave: estomatite aftosa recorrente, terapias medicamentosas e laser

ABSTRACT Recurring Aphthous Stomatitis (RAS) is an ordinary benign illness in the buccal cavity found in the non-keratinized mucosa. There are a large amount of aspects related to its etiopathogenesis, however, they are not yet well known. It is clinically divided into three major groups: minor aphthous ulcer (ordinary aphtha or Mikulics); major aphthous ulcer (Periodinitis, Recurring Healing Necrotic Mucosa or Sutton Aphtha) and herpetiform aphthous ulcer. The diagnosis is clinical,
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and the characteristics of the injure and the patients symptoms are observed. There are several treatments for aphthous ulcers, however, prescribed medicines are essentially used with the aim of controlling the symptoms and to prevent reccurrence. Because of the controversies over the treatment of Recurring Aphthous Stomatitis we carried out an analysis of the existing literature in order to propose topical and systemic therapeutic procedures, as well as the use of laser for the treatment of this pathology. Key words: recurring aphthous stomatitis, medicine and laser therapies

Introduo A lcera aftosa recorrente (UAR) uma leso ulcerada benigna freqentemente encontrada na mucosa no-queratinizada, como lngua, assoalho de boca, mucosa labial, jugal, palato mole e orofaringe (Brice et al., 2000). Clinicamente apresenta quatro estgios: o primeiro representado por um aspecto sintomtico, caracterizado por sensao pruriginosa, dor e aspereza da mucosa nas primeiras 24 (vinte e quatro) horas, sendo que clinicamente no verificada nenhuma alterao. O segundo estgio o pr-ulcerativo manifestado por eritema, mcula localizada, com discreta elevao e de consistncia dura, pode ser nica ou mltipla, com uma membrana superficial circular, halo eritematoso e dor na qual varia a intensidade de paciente para paciente. O terceiro o ulcerativo onde sua membrana torna-se esbranquiada e necrtica, essa mudana ocorre num perodo de 1 (um) a 3 (trs) dias. Sobre o assoalho da lcera forma-se um exsudato fibrinoso, branco-amarelado, o halo eritematoso persiste e a leso assume aspecto crateriforme. Neste estgio a lcera atinge seu maior pico de desenvolvimento e a dor vai cedendo, tendo apenas uma sensao de desconforto. O estgio de reparao ocorre espontaneamente por um perodo em menos de 21 (vinte e um) dias, porm apresentam recidivas. A lcera aftosa recorrente (EAR) acomete 20% (vinte por cento) da populao em geral. A primeira manifestao clnica pode ocorrer nos primeiros meses de vida, com mais freqncia nos indivduos entre 10 (dez) e 20 (vinte) anos de idade e em crianas so bastante comuns na faixa etria de 1 (um) a 3 (trs) anos de idade, prevalecendo mais o sexo feminino numa proporo de 2:1

em relao ao sexo masculino (Stanley apud Tommasi 2002). Existem vrios fatores desencadeantes citados na literatura que explicam a causa EAR: aspectos hereditrios, psicossomticos, infecciosos, hormonais (menstruao, gravidez ou perodo ps-menopausa), traumas, estresse, alergia a certos alimentos, deficincias nutricionais (ferro, vitamina B12 e cido flico), alteraes hematolgicas, casos de ex-fumantes, pois com a suspenso do tabaco a mucosa apresenta-se mais delgada e sensvel, aumentando a freqncia de EAR. A hiptese que mais prevalece da teoria do complexo auto-imune sendo a mais significativa e aceita hoje. Contudo, por no ter uma uniformidade dos seus efeitos na populao, a etiologia ainda desconhecida (Bordini et al., 2001). indispensvel histria da leso relatada pelo paciente e o exame clnico cuidadoso, pois estabelecer o diagnstico, identificar e tratar as leses bucais so importantssimos se considerarmos que o tumor de maior prevalncia na boca (carcinoma espinocelular) inicia-se a partir de uma lcera (Boraks, 1999). O tratamento estabelecido pela observao, na verdade no existe um protocolo teraputico estabelecido que vise cura das leses, porm na tentativa de aliviar o quadro sintomatolgico, diversos medicamentos so prescritos, o que gera muita dvida por parte dos profissionais da rea. Um ponto crucial esclarecer ao paciente que o tratamento paliativo e emprico, pois pela ausncia do conhecimento da etiopatogenia, o efeito curativo restringido, tendo como desafio teraputico, o controle dos sintomas e a reduo da freqncia dos episdios. O objetivo deste trabalho apresentar atravs

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de uma reviso literria, as caractersticas gerais da ulcera aftosa recorrente (UAR) bem como enfatizar os tratamentos recentes pesquisados para tal patologia. Pedersten (1993) realizou um estudo onde analisou a presena de DNA viral em leses de pacientes com lcera aftosa recorrente (UAR) observando a presena do vrus Varicela Zster, da famlia do herpes vrus humano (HHV) em tais leses. Em virtude desta natureza multifatorial, para a equipe odontolgica tratar das lceras aftosas recorrentes (UAR) tornou-se algo complicado, porque sua finalidade seria eliminar a doena, mas sem as causas das leses ulcerativas, os recursos teraputicos direcionam-se em reduzir ou at mesmo cessar a inflamao, atenuar a dor da regio e acelerar o processo de cicatrizao e aumentar o intervalo sem recidiva (Fraiha et al., 2002). A ulcerao aftosa menor ou ainda chamada de afta vulgar ou de Mikulics corresponde forma mais comum, ocorrendo em 90% dos casos de lcera aftosa recorrente (UAR), tendo uma prevalncia geral de 5-25% na populao geral. So leses recorrentes que se apresentam como lceras circulares rasas, de contorno ntido com borda em geral no elevada, exsudato acinzentado no centro e halo eritematoso ao redor, a dor presente e sua dimenso de 5 a 10 mm, geralmente nica ou em nmero reduzido, atingindo a mucosa bucal no-queratinizada e desaparecendo entre 7 a 14 dias e com recorrncia mdia de 2 a 3 vezes no ano. Uma outra forma clnica a ulcerao aftosa maior ou Periadenite mucosa necrtica recorrente cicatrizante (Afta de Sutton) aparece mais raramente, ocorrendo em 10% dos casos. Neste caso a lcera profunda, de contorno irregular, com bordas s vezes elevadas, eritema ao redor e exsudato acinzentado ou amarelado no centro, so maiores que as aftas vulgares com dimenso que excedem 10mm, so mltiplas, podendo atingir mucosa um pouco mais queratinizada, por exemplo a mucosa mastigatria. As dores so intensas e as lceras terminam seu ciclo de reparo de 10 a 15 dias podendo durar at 6 semanas, deixando cicatriz no local. O ltimo tipo so as ulceraes aftosas herpetiformes, observadas em 10 % dos casos. Clinicamente so lceras rasas, mltiplas, com dimetro de 3 mm que podem coalescer formando uma lcera de dimenso maior. Aparecem em mucosa no-queratinizada e desaparecem de 7 (sete) a 30 (trinta) dias, deixando cicatriz (Tommasi, 2002; Kerr et al., 2003). Em pacientes com a doena AIDS, as lceras aftosas recorrentes (UAR) uma alterao comum de ser obser-

Desenvolvimento As lceras aftosas recorrentes (UAR) so leses da mucosa bucal que muitos pacientes apresentam com freqncia em determinados intervalos de tempo. Correspondem a 90% de todas as lceras observadas no cotidiano na prtica odontolgica, afetando em geral 20% da populao (Silva-Junior et al., 2003). Ocorre em homens e mulheres de todas as idades, raas e regies geogrficas, sendo estimado que 1 em cada 5 indivduos pode ser afetado ao menos uma vez pelas lceras aftosas recorrentes (UAR) (Natah et al.,2004). Acerca das variadas hipteses sobre sua etiologia, observa-se uma grande dificuldade na determinao de uma causa isolada, que possa explicar, adequadamente, a maioria dos casos encontrados, o que, evidentemente, faz surgir barreiras para um tratamento curativo. Os fatores associados ao desencadeamento da doena so as alteraes hormonais, trauma, estresse, alergia a certos alimentos, deficincias nutricionais (ferro, vitamina B12 e cido flico), alteraes hematolgicas, fatores genticos e agentes microbianos. Entretanto o que se observa uma forte correlao com alteraes imunolgicas locais e sistmicas. (Natah et al., 2004; Onofre et al., 1999). Ogura et al. (2001) realizou uma pesquisa cientfica onde avaliou a relao de conservantes alimentares, da deficincia de ferro, clcio e vitaminas B1, e C com as lceras aftosas recorrentes (UAR). Observou que alm da deficincia de ferro e vitamina B1 h tambm uma correlao entre a deficincia de clcio e vitamina C, no observando nenhuma correlao positiva no que tange o uso de conservantes. Estudos comprovam que h associao entre o surgimento de lceras aftosas recorrentes (UAR) com a ingesto de alimentos como tomates, morangos, nozes, chocolate, glten, mentolados, melo, agrio, alimentos cidos, condimentados ou embutidos (Eversole, 1982). H anos a etiologia das lceras aftosas recorrentes (UAR) aparece associada a infeces virais,

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vada, sendo freqentemente identificada em palato mole e orofaringe (Muzyka e Glick, 1994). Para um adequado diagnstico necessrio que se faa um exame intra-bucal minucioso, verificando nmero, localizao, tamanho e durao da leso. Muitas vezes em caso de lceras aftosas menores ou em pouco nmero, o paciente raramente procura tratamento especializado por ser um quadro leve, onde o desconforto relativamente pequeno e geralmente so infrequentes, nestes casos a automedicao acaba sendo a opo imediata. J nos quadros de lceras aftosas maiores e herpetiformes por serem quadros severos, geralmente h a procura ao cirurgio dentista para resoluo e esclarecimento sobre a patologia (Fraiha, 2002). Opes de tratamento incluem no tratamento, tratamento de doena ou condio sistmica associada, medicao tpica e medicao sistmica. As lceras aftosas recorrentes (UAR) podem se desenvolver secundariamente a doenas sistmicas como a AIDS, doena de Crohns, sndrome de Reiters e Behets, nestes casos torna-se necessrio um tratamento multiprofissional onde caber ao cirurgio dentista realizar os cuidados com as alteraes bucais e contribuir no diagnstico precoce da doena. vantagem que seu largo alcance inibe a resposta inflamatria qualquer que seja o agente causador, interrompe o ciclo e ainda pode apresentar intervalos maiores sem a doena, porm no consegue impedir a recorrncia. (Regezi e Sciubba, 2000). Uma das substncias disponveis em orabase o acetonido de triancinolona a 0,05%, (Oncilon-A orabaseR) aplicados nos primeiros sintomas, quatro a seis vezes ao dia (Nassif-Filho et al., 1999; Tuzun et al., 2000). Entretanto, se preferir uma substncia de ao mais segura indicado combinao de orabase com um corticosteride mais forte como o gel de fluocinonida a 0,05%, propianato de clobetasol a 0,05% ou halbetasol. O elixir de dexametasona a 0,01% uma outra alternativa utilizada atravs de bochechos ou gargarejos e no caso das ulceraes aftosas menores h uma boa resposta a esta teraputica, sendo ainda sugerida para os casos que apresenta mltiplas lceras e que esto presentes em lugares de difcil acesso como no palato mole ou orofaringe (Neville et al., 2004). Outro corticide que pode ser til para casos de lceras de difcil alcance o dipropionato de beclometasona presente nas formas de vaporizador ou aerosol, spray e tabletes que podem ser dissolvidos em gua (MacPhail, 1997). No caso de medicaes tpicas potentes, pode-se associar composio do frmaco algum agente antifngico, como a nistatina, uma vez que o uso de corticosterides tpicos por tempo prolongado, pode provocar o supercrescimento da candida albicans na cavidade bucal (Regezi e Sciubba, 2000). Antisspticos locais: Entre vrios, o sugerido para o tratamento das lceras aftosas recorrentes (UAR) o uso de clorexidine a 0,2% para bochechos ou gel a 1%. Sua vantagem est em reduzir o tempo do ciclo de evoluo da lcera e aumentar o intervalo entre uma leso e outra. Alm de prevenir o paciente de infeces bacterianas ou mictica(Porter et al., 2000; Kerr et al., 2003). Analgsicos tpicos: O cloridrato de benzidamina ou gel de lidocana podem ser agentes anestsicos que promovem uma analgesia local. Devem ser massageados no local da leso para proporcionar um alvio momentneo da dor. utilizado principalmente antes das refeies, para diminuir a sensao dolorosa e o paciente poder se nutrir adequadamente (Fraiha et al., 2002).

Terapia tpica Em geral, agentes tpicos so preferveis de certa forma, pela segurana em relao aos efeitos colaterais serem praticamente ausentes pela quantidade administrada e por apresentarem pequena possibilidade de interao medicamentosa, apesar de ser questionada a sua efetividade em relao ao uso de medicao sistmica (MacPhail, 1997). Sua ao essencialmente sintomtica e so indicados para os casos de estomatite aftosa recorrente menor, para abordagens iniciais e em casos mais severos da doena sendo utilizado como coadjuvante do tratamento sistmico. (Kignel, 1997). Assim, de acordo com a literatura pesquisada, as principais medidas tpicas so: Corticosterides tpicos: so os principais medicamentos sugeridos pelos cirurgies dentistas por acreditarem que as lceras aftosas recorrentes (UAR) esto provavelmente relacionadas com os defeitos imunolgicos, o tratamento focado em drogas que possam controlar ou at comandar estas respostas. Sua

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Drogas custicas: possui a capacidade de necrosar as lceras e destruir as terminaes nervosas livres, proporcionando ao paciente um alvio rpido e uma boa resposta analgsica. Entre tantos, os mais usados de acordo com a literatura so: cidos tricloroactico 33%; nitrato de prata; cloreto de zinco a 20% (AftagilR), fenol e devem ser aplicados com cotonete para evitar maiores agresses ao tecido (Sposto, 1995). Se administrado em quantidade exagerada ou desatenta, pode destruir o tecido adjacente expondo a infeces, que uma considervel desvantagem, por fazer com que a leso se transforme numa lcera traumtica qumica. importante lembrar que com este tipo de medicamento as lceras tornam mais profundas e demoram mais para reparar (Boraks, 1999). Antibiticos locais: demostraram bom desempenho na eliminao de infeces bacterianas secundrias das lceras aftosas recorrentes, reduo da sintomatologia, acelerao da cicatrizao e uma resposta muito significativa na diminuio da quantidade de recidivas. A teraputica mais indicada de tetraciclina em soluo aquosa, dissolvendo 250mg em 5ml de gua morna, realizando bochechos, durante 21 dias. (Henricsson e Axell, 1985). com eficincia nos casos de lceras aftosas recorrentes severa, debilitante ou com um intervalo pequeno entre as recorrncias a prednisona (MeticortenR). O tratamento pode ser utilizado por um perodo de 4 a 5 dias, numa dose mxima de 60-80mg/dia, ou por mais de uma semana diminuindo gradativamente a dose, devendo ser prescrita uma s vez pela manh a fim de reduzir os efeitos colaterais (Regezi e Sciubba, 2000). contra-indicado prolongar o uso do regime base de prednisona por mais de duas semanas, pois ocorrem os efeitos colaterais, como reteno hdrica, euforia, fraqueza muscular e desconforto gstrico. Alm de hipertenso, diabetes, glaucoma e infeces (Kignel, 1997). Talidomida: considerado o frmaco mais efetivo no tratamento das lceras aftosas recorrentes (UAR). Este medicamento um sedativo hipntico de ao antiinflamatria, age tambm como supressor da resposta imunolgica. Mostrou-se vantajosa sua ao em pacientes HIV+ com leses aftosas. Todavia, devese tomar cuidado e ter uma considerao sria quanto s reaes adversas, como: sedao, neuropatia, diminuio da libido, rash cutneo, neuropenia, constipao, e teratogenicidade. contra-indicada tambm a mulheres em risco de gravidez e crianas. A dose de talidomida indicada no tratamento da lcera aftosa recorrente severa de 100 mg/dia (Calabrese e Fleischer, 2000). Diversas medicaes fitoterpicas tem sido utilizadas como recursos teraputicos para as lceras aftosas recorrentes (UAR) destaca-se o uso de solues de prpolis, um antibitico natural, que tem mostrado acelerao na cicatrizao de lceras mucocutneas, inclusive de lcera aftosa recorrente (UAR) (Santos, 1999). Recentemente, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) autorizou a utilizao de um gel produzido a partir da planta Uncaria Tomentosa (vulgarmente conhecida como unha de gato), que tem apresentado resultados eficazes no tratamento do herpes labial recorrente, j sendo ressaltada a sua utilizao para as lceras aftosas recorrentes (UAR) (Medcenter, 2000).

Terapia sistmica indicada para casos de estomatite aftosa recorrente (EAR) maior e herpertiforme, principalmente quando ocorre a coalescncia das lceras. Medicamentos que diminuem a resposta imunolgica devem ser prescritos em situaes na qual o paciente apresenta-se com sintomatologia dolorosa intensa e/ ou quando as lceras permanecem por um tempo longo na cavidade bucal (Neville et al., 2004). Na terapia sistmica o uso dos corticides tambm um dos principais meios de tratamento, especialmente se forem utilizados nos perodos prodrmicos, pois podem fazer com que no haja o desenvolvimento das lceras. (MacBride, 2000). Vitamina C: a aplicao endovenosa de doses de 1 a 2g a cada 24 horas durante 15 dias tem se apresentado como um excelente auxiliar no tratamento das lceras aftosas recorrentes (UAR) uma vez que sua ao torna os surtos mais suaves e aumenta o intervalo entre os ataques (Boraks, 1999). Corticosterides: Um medicamento que age

Terapia com laser A terapia com laser de baixa intensidade possibilita que a lcera aftosa recorrente estacione seu ciclo

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inicial, regrida e que ocorra uma recuperao mais rpida e menos dolorosa. Sua irradiao proporciona um estmulo em nvel de fibroblastos, com produo de fibras colgenas mais ordenadas, verificando clinicamente acelerao na cicatrizao e logo aps a primeira aplicao o paciente j relata ter cessado a dor. Com relao forma de tratamento, a seleo do laser est correlacionada com o comprimento de onda e potncia do aparelho, bem como a extenso da rea da leso. Dentre os lasers de baixa intensidade os mais utilizados para intuito teraputico so os de HlioNenio (He-Ne), cujo comprimento de onda de emisso 632nm e o de Arseneto de Glio-Alumnio (Ga-Al-As ), cujo comprimento de onda est entre 650 ou 950nm. Sob o ponto de vista fsico, til definir que a ao dos lasers de baixa intensidade no apresenta efeitos trmicos. Outra forma de tratamento seria com os lasers de alta intensidade, apresentando uma variedade de modelos, exemplo Neondio (Nd:YAG). Entretanto, seu custo mais elevado e diante do ponto de vista fsico, sua ao proporciona efeitos trmicos. (Cecchini, 2000).
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Consideraes finais Com o levantamento da literatura pesquisada, conclui-se que no existe um tratamento especfico que promova a cura das lceras aftosas recorrentes. Assim, todos os medicamentos propostos, proporcionam um resultado satisfatrio, mas no completo, pois no foi descoberta qualquer forma de tratamento que seja consistentemente bem-sucedida na preveno das recidivas. Uma vez que a etiopatogenia das aftas multifatorial, torna-se necessrio que o cirurgio dentista realize um adequado exame clnico do paciente, e seja crtico diante desta gama de terapias, para que assim possa prescrever um medicamento que se adeque a real condio do paciente amenizando o quadro clnico das leses. Muito ainda deve ser investigado a respeito desta patologia, para que se alcance a cura efetiva.

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