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10/01/2011

Bases tericas del modelo biopsicosocial: hacia una concepcin integral de la salud
Jos Mara Len Rubio y Silvia Medina Anzano

Bases tericas del modelo biopsicosocial: hacia una concepcin integral de la salud
Jos Mara Len Rubio y Silvia Medina Anzano El cambio experimentado por el concepto de salud y el inters por el estudio de los procesos psicosociales como determinantes de la salud y de la enfermedad estn estrechamente relacionados con la crisis de los sistemas sanitarios actuales; crisis que es ms conceptual que prctica, puesto que tiene su origen en el cuestionamiento del modelo biomdico de salud y la formulacin del denominado modelo biopsicosocial. Nuestro propsito en esta ponencia del Mster de Intervencin Social y Comunitaria es dar cuenta de las razones que han originado estos cambios, las cuales sirven de apoyo terico al modelo biopsicosocial. INTRODUCCIN En esta ponencia partimos de la tesis de que el inters por el papel que desempean los procesos psicosociales en el binomio salud-enfermedad corre parejo al anlisis de la crisis de los sistemas sanitarios actuales; crisis que es ms conceptual que prctica. Desde nuestro punto de vista, la ineficacia de los procedimientos mdicos para responder al patrn de morbimortalidad de los pases desarrollados, las desigualdades de acceso a unos servicios sanitarios cuya oferta es pasiva e irracional, el que hoy se reconozca que la salud tiene un precio, no es ms que la expresin de un problema terico, de la crisis de un modelo conceptual sobre la salud y de la transformacin del mismo; es decir, del cambio de un modelo biomdico de salud a un modelo biopsicosocial. Cambio ste al que no ha sido ajena la psicologa y que fundamenta la aparicin de nuevas perspectivas de estudio de la salud, entre las cuales se encuentra nuestra disciplina: la Psicologa de la Salud. EL MODELO BIOMDICO: POSTULADOS E IMPLICACIONES Este modelo propone que toda enfermedad o trastorno fsico puede ser explicado por problemas en los procesos fisiolgicos a causa de desequilibrios bioqumicos internos e involuntarios o por la

accin de patgenos externos como bacterias y virus. Desde esta perspectiva, la salud es definida como ausencia de enfermedad o afliccin del cuerpo por causas biolgicas que poco tienen que ver con procesos psicolgicos y sociales; las quejas o sntomas subjetivos del individuo son la consecuencia o expresin de un desequilibrio biolgico subyacente. Por tanto, el individuo no tiene responsabilidad sobre la enfermedad, tan slo es la vctima de fuerzas ajenas a l que producen cambios en su organismo. El modelo biomdico propugna el dualismo cartesiano, segn el cual el cuerpo y la mente son entidades distintas que funcionan de forma independiente la una respecto de la otra, la mente es vista como un ente abstracto, relacionada con los pensamientos y los sentimientos, incapaz de influir sobre el cuerpo o la materia fsica. Por consiguiente, la enfermedad puede tener consecuencias psicolgicas, pero lo psicolgico no puede actuar como factor causal; por ejemplo, se admite que el cncer pueda causar infelicidad, pero no se considera que el nimo del paciente contribuya a la evolucin o progresin de la enfermedad. Sin embargo, la investigacin sobre los precursores psicosociales del cncer indica que la inhibicin de las emociones, de la ira y la hostilidad, puede incrementar el riesgo de contraer cncer y an ms incrementar su tasa de diseminacin y acelerar el curso final de una malignidad establecida. En fin, segn este modelo, las quejas o sntomas de un individuo son el resultado de un desequilibrio o trastorno biolgico. Por lo que la intervencin teraputica debe estar guiada por principios biolgicos y mecanicistas basados en principios y explicaciones unicausales; se entiende que un sntoma es originado por una sola causa, consistente en un trastorno biolgico que se expresa a travs de ste. Desde este marco conceptual las nicas acciones de salud posibles son el diagnstico de la enfermedad y la intervencin teraputica para eliminar la patologa orgnica subyacente. Diagnstico y tratamiento que se estructuran en funcin de criterios tcnicos; se atiende slo a los aspectos fsicos, biolgicos o fisiolgicos, pero se descuidan, en cambio, los aspectos psicosociales que concurren en cualquier problema de salud. Por lo tanto, la enfermedad y la asistencia sanitaria, entendida sta desde el punto de vista de la provisin de servicios para el cuidado y curacin del paciente, son los ejes centrales de este paradigma, a cuyo amparo se han desarrollado los actuales sistemas de atencin sanitaria, que pese a ser cada vez ms costosos, contribuyen tan slo de forma marginal a la mejora del estado de

salud de la poblacin. Evans y Stoddart (1996, pg. 43) se pronuncian al respecto del siguiente modo:

el creciente campo de la investigacin de servicios ha acumulado amplias evidencias que no son consistentes con la asuncin de que la provisin asistencial se halle conectada de ninguna manera sistemtica, o slidamente cientfica, con las necesidades de los pacientes, ni con resultados demostrables. En consecuencia, se tiene la percepcin de que el muy aumentado fluir de recursos hacia la asistencia sanitaria carece de impacto medible -y, en algunos casos, de todo impacto- sobre el estado de salud.

El envejecimiento de la poblacin (consecuencia de una suma de factores como el estancamiento en las tasas de natalidad, el aumento de la esperanza de vida, o el descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas en la segunda mitad del siglo xx) ha generado en los pases desarrollados un predominio de las enfermedades crnicas e incurables, algo para lo que no estaba preparado un sistema sanitario asistencialista, orientado al tratamiento de cuadros agudos en pacientes jvenes. Por tanto, estos cambios en los patrones demogrficos y en los de morbilidad prevalentes han generado per se un serio problema financiero que se ha visto agravado por la falta de preparacin del sistema sanitario para hacer frente a estos nuevos retos. Es ms, si se tiene en cuenta que desde el modelo biomdico consumir asistencia sanitaria es la nica traduccin positiva que tiene el trmino salud, entonces comprenderemos mejor las desigualdades que en materia sanitaria generan unos sistemas asentados en sus presupuestos y el alcance de su inadecuacin. Unos sistemas que ofrecen ms y mejores servicios a quien menos lo necesita que, a su vez, es quien ms y mejor los utiliza, tienen serias dificultades para entender a unos ciudadanos que, fruto de su mayor formacin e informacin, exigen accesibilidad efectiva en caso de necesidad, mantienen una actitud inquisitiva sobre la cualificacin de los profesionales y demandan innovacin tecnolgica acorde con el entorno. A todo lo expresado, habra que aadir los cambios en las prioridades que deben orientar las acciones en materia de salud a escala mundial y que son, segn distintos documentos de la

OMS (Declaracin de Alma-Ata, Carta de Otawa, Declaracin de Yakarta y Programa de salud para todos en el ao 2000):

a) elaboracin de una poltica pblica favorable a la salud; b) movilizacin de recursos en pro de la promocin de la salud; c) desarrollo de un abordaje integral de la salud; d) fomento de sistemas de apoyo social; g) impulso de la participacin de la poblacin en el proceso de toma de decisiones relacionadas con la salud; h) potenciacin de la educacin para la salud de la poblacin y del individuo; i) promocin de la responsabilidad social por la salud; j) refuerzo de la accin comunitaria; k) consideracin de los valores, los estilos y las condiciones de vida como factores determinantes de la salud.

Este estado de cosas ha generado la demanda de cambios importantes tanto en la organizacin operativa de la asistencia sanitaria, como en los tipos de servicios que presta. Para lo cual, desde nuestro punto de vista y siguiendo las tesis de Nonderfelt (1993), se hace imprescindible una concepcin menos restrictiva de la salud y la desmedicalizacin de sta. A este cambio conceptual contribuyen distintas disciplinas (epidemiologa, antropologa, sociologa y, por supuesto, psicologa) que han puesto de manifiesto las insuficiencias del modelo biomdico como explicacin cientfica de los problemas relacionados con la salud y la enfermedad, aportando evidencia emprica acerca de la influencia de los factores psicosociales y culturales sobre la experiencia de la enfermedad, de la multicausalidad de la salud, y de la maleabilidad de las respuestas biolgicas por la accin de variables sociales y psicolgicas, todo lo cual viene a demostrar la debilidad de las bases sobre las que se sustenta el modelo biomdico: el dualismo mente-cuerpo y el reduccionismo biolgico. Al tiempo que apuntan la necesidad de desarrollar un modelo biopsicosocial de los problemas relacionados con el binomio saludenfermedad, un modelo que a diferencia del anterior, que considera la salud y la enfermedad como fenmenos cualitativamente diferentes, establezca un continuum entre la salud y la enfermedad, reconozca la multicausalidad de la salud y la capacidad de las variables psicolgicas y sociales para modificar nuestro funcionamiento biolgico.

Dado el inters del modelo biomdico por la enfermedad, en lugar de por la salud, nos ocuparemos en primer lugar del problema de la influencia del contexto cultural a la hora de delimitar qu representa el enfermar, para pasar despus a interesarnos por la multicausalidad de la salud y la maleabilidad del funcionamiento biolgico por la accin de variables sociales y psicolgicas. CUESTIONAMIENTO DEL MODELO BIOMDICO IMPORTANCIA DEL CONTEXTO CULTURAL A LA HORA DE INTERPRETAR QU REPRESENTA ESTAR ENFERMO El concepto de rol de enfermo de Parsons (1958, 1975, 1978) representa el primer cuestionamiento sistemtico al modelo biomdico, pues si para ste la enfermedad implica siempre un proceso fisiolgico, para Parsons sta es una desviacin social caracterizada por el fracaso o incapacidad de una persona en desempear su rol habitual y responder a las expectativas que los dems y l mismo tienen acerca de su conducta, cayendo en una situacin de dependencia definida por expectativas institucionalizadas socialmente (Parsons, 1951). La opinin del mdico, como profesional legitimado socialmente, es la condicin para que la persona pueda seguir ocupando el estatus de enfermo. Por lo tanto, si una persona no busca ayuda mdica o no coopera en el tratamiento, puede ser considerada responsable del

mantenimiento de su enfermedad, por lo que sera desprovista del estatus de enfermo. El profesional es un agente de control social, cuya competencia para tratar con las situaciones que ponen en peligro la salud de una persona se asienta en el nivel de capacitacin que haya adquirido y en su predisposicin para ejercer la responsabilidad social que se le ha asignado. Desde este marco terico, fundamentado en la teora del control social, la salud es entendida como desempeo de funciones sociales, lo que supone un primer cuestionamiento del modelo biolgico.

Pese a ello, el modelo parsoniano ha sido ampliamente criticado por su incapacidad para explicar las variaciones individuales ante la enfermedad, no ser aplicable a determinadas enfermedades, y porque sus expectativas no resultaron ser tan universales como pretenda. Ante estas insuficiencias, distintos autores han tratado de formular otros modelos de enfermedad ms comprehensivos y sensibles al comportamiento individual del enfermo y a la concepcin de ste como un sujeto activo en su afrontamiento de la enfermedad. Mechanic propuso un modelo en el que la conducta de enfermedad describe las formas en que las personas responden a las indicaciones corporales y las condiciones bajo las cuales perciben stas como anormales. En este modelo, lo que caracteriza al enfermo es que se trata de un ser activo que procesa la informacin de su cuerpo a partir de sus valores y creencias, a fin de adaptarse o acomodarse a la enfermedad. Proceso ste, en el que es posible distinguir tres fases:

a) valoracin del significado y las consecuencias de los sntomas, unos sntomas que a menudo son poco familiares y difciles de explicar en trminos objetivos, lo que puede generar cierto estrs; b) bsqueda de las causas que han contribuido a la situacin de enfermedad; c) evaluacin de las habilidades y capacidades de afrontamiento a travs de un proceso de comparacin social, que incluye la observacin de cmo otros han respondido ante el mismo problema y los resultados obtenidos, experiencias propias anteriores, repercusiones de su enfermedad en las relaciones con los dems y vida cotidiana, y los recursos de apoyo social con que cuenta. En definitiva, las capacidades de afrontamiento determinan, en gran medida, la adaptacin de la persona a la enfermedad, cuya expresin es el resultado de valores culturales predominantes.

Para Pilowsky (1969, 1986, 1987) , esta conceptualizacin de la enfermedad en trminos de reaccin a sntomas es insuficiente, pues presupone que existe un signo de disfuncin, cuando la evidencia clnica demuestra que en algunos pacientes, como los hipocondracos, no aparece tal sntoma. La propuesta de Pilowsky es pasar del nfasis en el estado corporal del sujeto, al nfasis en cierta predisposicin de ste para evaluar algn aspecto de su funcionamiento en trminos de salud o enfermedad y en las necesidades bsicas que llevan al sujeto a procesos perceptuales que

distorsionan la realidad, sobre todo cuando el resultado de este proceso es una desviacin de la normalidad hasta un punto en el que la conducta del sujeto puede ser considerada como neurtica o psictica. Sera esta predisposicin del sujeto y no sus sntomas, lo que dara origen a una determinada conducta de enfermedad. El origen de tal predisposicin habra que buscarlo en la historia del paciente y en los patrones socioculturales de socializacin. Es a travs del proceso de socializacin que aprendemos el nombre de la enfermedad, a identificarla por sus sntomas y el significado de la misma El papel de los otros es fundamental en el modelo de enfermedad que propone Pilowsky, para l la enfermedad es un estado del organismo que cumple los requisitos de un grupo de referencia apropiado para la admisin en el rol de enfermo; es decir, un grupo social capaz de suscribir los costos sociales del rol de enfermo. Lo que puede sufrir variaciones con los estadios de la enfermedad, de tal modo que si sta se prolonga en el tiempo, los otros pueden sancionar el rol de enfermo como desadaptativo. Por ello, Pilowsky distingue entre conducta de enfermedad y conducta anormal de enfermedad. La primera englobara las distintas formas en que las personas reaccionan a aspectos de su propio funcionamiento que evalan en trminos de salud y enfermedad; y la segunda hara referencia a la persistencia de cualquiera de estos modos inapropiados o desadaptativos de percibir, evaluar y actuar en relacin al propio estado de salud, a pesar de que el mdico (u otros agentes sociales adecuados) haya ofrecido una explicacin razonable de la naturaleza de la enfermedad y del curso apropiado del tratamiento a seguir, basndose para ello no slo en los parmetros de funcionamiento biolgico del paciente, sino tambin en variables psicolgicas y del contexto social de ste. La conducta anormal de enfermedad podra definirse, por tanto, como la adopcin del rol de enfermo sin la sancin social correspondiente o en contra de sta. Ahora bien, incluso una aproximacin tan somera como sta al modelo de Pilowski suscita ya cuestiones fundamentales acerca de la conceptualizacin de la salud, pues el concepto de conducta anormal de enfermedad hace referencia al criterio de normalidad como salud; es decir, estar sano o estar enfermo para Pilowsky es una cuestin de funcionamiento, tanto biolgico como social, razonable segn unos criterios establecidos socialmente o en referencia a un promedio estadstico. De hecho, sta ha sido una de las principales crticas que se le han formulado a Pilowsky.

Pero la bsqueda de un marco conceptual integrador de las influencias y mecanismos psicosociales sobre la aparicin y mantenimiento de la enfermedad no se agota con el trabajo de Pilowski. Con esta pretensin, McHugh y Vallis (1986) han desarrollado tambin un modelo conceptual de la conducta de enfermedad en el que el elemento fundamental es la percepcin y la interpretacin de los sntomas, procesos stos en los que las influencias psicosociales son determinantes en cuanto que por medio de distintos mecanismos (socializacin, comparacin social y representaciones sociales) indican al individuo qu percibir, cmo interpretar y cmo responder a ellos. Es decir, sentirse sano o enfermo es, en cierto modo, una construccin social. Las repercusiones que tiene el considerar la salud como un problema social son claras: la responsabilidad sobre la salud y la enfermedad ya no es un tema exclusivamente mdico. Es ms, seala el camino a seguir: la desmedicalizacin de los problemas relacionados con el binomio salud-enfermedad, algo impensable desde la perspectiva del modelo biomdico. No quedara completo nuestro anlisis sobre los modelos de la conducta de enfermedad, sin la consideracin del modelo de autorregulacin de Leventhal. Segn este modelo el paciente es un procesador activo que construye una definicin o representacin de su enfermedad, en referencia a la cual regula su comportamiento. A partir de esta premisa el modelo trata de explicar cmo los individuos se autorregulan ante experiencias estresantes de enfermedad; por ejemplo, cmo, en tanto que agentes activos, los individuos interpretan y representan la informacin que reciben acerca de las amenazas para la salud -provenientes tanto de fuentes externas como internas-, de modo que sus acciones subsiguientes dependen del procesamiento de esa informacin. Por tanto, la meta o propsito de Leventhal es comprender el proceso de autorregulacin, en concreto, cmo definen o representan los sujetos la amenaza de enfermedad y cmo actan para reducir dicha amenaza, para l la clave del problema est en ofrecer al paciente la oportunidad de estructurar su comprensin de la enfermedad y de construir representaciones ms adecuadas de la misma que generen estrategias eficaces de afrontamiento y una evolucin equilibrada de todo el proceso. A Leventhal y al resto de los tericos de la conducta de enfermedad, salvo Pilowsky, se le puede objetar que obvia el problema de definir sta en trminos de percepcin de sntomas: la existencia de enfermedades asintomticas. Por otra parte, aunque los propios McHugh y Vallis (1986) presentan el concepto de conducta de enfermedad como una forma de operacionalizar el modelo biopsicosocial de la salud y algunos autores han querido ver en estos modelos un primer paradigma de la salud, esto es: un compromiso

para el cambio de modo de vida no slo por parte del individuo, sino tambin por parte del sistema social. Lo cierto es que estos modelos perpetan el complejo mdico, trmino empleado por Donati (1994) para hacer referencia a la profesin de la medicina como prctica social para afrontar las enfermedades, pues sus principios y presupuestos parten y acaban en la consideracin del sistema sanitario (o el mdico), aunque sea para corregir su funcionamiento; ejemplos, la orientacin del sujeto de McHugh hacia la bsqueda de ayuda profesional (mdica), el intento de Pilowsky por elaborar una clasificacin de las enfermedades mentales o los esfuerzos de Leventhal para ofrecer pautas al paciente que le ayuden a comprender su enfermedad. No hay en estos autores un verdadero cuestionamiento del funcionamiento de los sistemas en los que est inmerso su sujeto perceptor, ni siquiera se plantean la posibilidad del desempeo de roles supuestamente sanos, en una familia, organizacin o sociedad calificados como enfermos. ste es un argumento que debemos examinar con atencin porque plantea que la salud no puede caracterizarse exclusivamente desde un nivel individual (una de las caractersticas del modelo biomdico), sino que sera necesario hacer referencia a sta desde los diferentes sistemas en los que la persona est inmersa, la familia, la organizacin o la cultura. Desde este punto de vista, la salud no puede caracterizarse solo desde un nivel individual, si la cultura transmite unos significados respecto a ella es porque sta supone un valor. Que, como apuntan Vicens (1995) y Martnez Snchez (1997), no acaba ni en el cambio de actitudes personales ante los hbitos y comportamientos enfermizos, aunque se asuma la responsabilidad de los mismos; ni en el cambio de actitudes por parte del personal sanitario hacia el enfermo para que sean respetados sus derechos como ciudadano y persona. Estos cambios son urgentes, pero tambin se necesitan: cambios sociales y polticos. No obstante, hay que reconocer que estos modelos sobre el modo en que el sujeto se representa el estar enfermo suponen un avance con respecto al modelo biomdico, pues al preguntarse por las condiciones bajo las cuales las personas se definen como enfermas y buscan ayuda mdica cuestionan la causalidad biolgica de la enfermedad, ampliando el horizonte ms all de las estrechas lentes del microscopio. Y lo ms importante para nosotros de cara a argumentar la transicin del modelo biomdico al biopsicosocial, la investigacin sobre el significado de la conducta de enfermedad muestra claramente la estrechez de miras de reducir los problemas relacionados con la salud y la enfermedad a un problema de causacin biolgica. A nuestro juicio, el segundo gran paso hacia el modelo biopsicosocial viene dado precisamente por la constatacin

de que la salud es un problema multicausal y que existen estrechas relaciones entre los diferentes determinantes de la salud. LOS DETERMINANTES DE LA SALUD SON MLTIPLES E INTERACCIONAN ENTRE S Los estudios desarrollados por McKeown (1979) demuestran que en los ltimos siglos la tasa de mortalidad de las principales enfermedades infecciosas se redujo de forma significativa antes del desarrollo de medidas eficaces por parte de la medicina, lo que pone de manifiesto que los determinantes de la salud no son exclusivamente biolgicos. Por ejemplo, como seala Fernndez Castro (1993), en la lucha contra la tuberculosis en Inglaterra y Gales fueron determinantes las mejoras de las condiciones de vida; es decir, la salud de los individuos es el resultado de la interaccin de factores biolgicos y sociales. Los factores de ndole social podan facilitar o inhibir la eficacia de determinados agentes patgenos como las bacterias y los virus para provocar enfermedades, pero ocurre lo mismo con los factores genticos? Como indica Baird (1996) algunas enfermedades son consecuencia directa de genes que no permiten la funcin normal en ningn medioambiente. Sin embargo, otras se expresan solamente en determinadas condiciones ambientales o sociales. Desde este punto de vista, la salud puede concebirse como adaptacin, en un sentido ontogentico, haciendo nfasis en el balance homoesttico entre los individuos y sus respectivos entornos o en la congruencia personaambiente. De esta forma, y a diferencia de la definicin de salud como ausencia de enfermedad, la salud es definida por lo que es y no, por lo que no es. Tambin a diferencia del modelo biomdico, en el que la salud es algo discontinuo (se trata de afirmar que un determinado individuo se halla bien sano o bien enfermo, siendo las alternativas mutuamente exclusivas), desde esta concepcin la salud se nos presenta como algo continuo o dinmico; es decir, la ausencia de patologa constituye un extremo de una dimensin, cuyo otro extremo es estar sano. Y un sujeto puede pasar de un estado de enfermedad a otro de salud a travs de un proceso que va de enfermo a sano: del desequilibrio al equilibrio. La enfermedad se produce cuando se rompe el equilibrio o la congruencia persona-ambiente, lo que puede ocurrir cuando:

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1) El individuo posee genes que no le permiten adaptarse a entornos ordinarios. Es el caso de algunas enfermedades hereditarias como la hemofilia que se transmiten de forma recesiva. 2) El medioambiente es tan hostil que desborda la capacidad adaptativa de los mecanismos humanos normales, cualquiera que fuese la carga gentica. Por ejemplo, una dieta inadecuada. 3) Existe alguna combinacin de agresin medioambiental y predisposicin gentica. La diabetes o la enfermedad cardaca pueden ser buenos ejemplos de ello.

Merece la pena fijarse en el hecho de que la expresin de los efectos genticos depende, de una u otra forma, del entorno social. Por ejemplo, la adaptacin del individuo fenilcetonrico est sujeta a que se le proporcione una dieta que contenga slo la cantidad esencial de fenilalanina para la evolucin y crecimientos normales, lo que va a depender, en buena medida, del nivel de desarrollo socioeconmico de la comunidad en la que le haya tocado vivir. La hostilidad del medio ambiente est tambin estrechamente relacionada con los recursos econmicos de que dispone una sociedad. Por ejemplo, segn clculos de la Organizacin Mundial de la Salud (1999), en 1993 la tuberculosis fue responsable de ms de tres millones de defunciones, de las cuales el 95% acontecieron en el mundo en desarrollo. En cuanto a la interaccin entre genotipo y factores medioambientales, si se asume que existen diferentes genes de vulnerabilidad ante cada una de las enfermedades comunes en los adultos (por ejemplo, la enfermedad cardaca), stos deben estar distribuidos de forma similar entre las diferentes clases o categoras sociales. Ha de ser as, como argumenta Holtzman (1988), porque en la mayora de los pases occidentales los pools gnicos no estn en compartimientos separados, ya que existe la suficiente movilidad social y matrimonial para que su distribucin al cabo de varias generaciones sea similar. Si el 20% de los individuos de cada clase posee esos genotipos vulnerables, pero en una concreta slo uno de cada diez individuos es expuesto a los factores medioambientales (estrs, dieta deficiente, pobreza, etc.), slo el 2% de sus individuos sufrir la enfermedad. Por el contrario, si la casi totalidad de los individuos de una clase experimenta el factor medioambiental relevante, el 20% resultar afectado por el trastorno. Es decir, los genes

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determinan quin podra caer enfermo, pero son los factores medioambientales y socioculturales los que determinan la frecuencia de enfermedad entre los susceptibles. Todo lo precedente (y la totalidad de lo que sigue) puede servir de ilustracin de un hecho indiscutible: la salud es el resultado de mltiples causas que actan de forma conjunta. Otra conclusin que podemos obtener de lo anterior es que no deberamos caer en la trampa de considerar las explicaciones genticas y medioambientales como alternativas que compitan entre s. La carga gentica podra estar fijada al nacer, pero sus efectos no lo estn por lo general. La expresin de las predisposiciones genticas depende de influencias medioambientales. LAS RESPUESTAS BIOLGICAS SON MALEABLES POR LA ACCIN DE VARIABLES SOCIALES Y PSICOLGICAS Son muchas las evidencias que establecen conexiones entre lo social y lo psicolgico con la enfermedad (lo biolgico). Entre todas ellas, hay una que nos llama la atencin de forma especial porque en s constituye un argumento favorable a la hiptesis de la interaccin herenciamedioambiente y contrario a la determinacin gentica. El organismo de las personas de todas las razas no ha variado sustancialmente en los ltimos treinta mil aos y, sin embargo, las enfermedades que se padecen han ido evolucionando a la par de la sociedad. La poblacin japonesa padece enfermedades diferentes que la poblacin norteamericana, pero los nietos de japoneses afincados en Estados Unidos padecen las enfermedades que son caractersticas de la sociedad estadounidense, no las de la sociedad de sus antepasados (Marmot y Mustard, 1996).

Los estudios sobre los trastornos relacionados con el estrs en un contexto de cambio cultural y la investigacin sobre el apoyo social como estrategia para afrontar las tensiones cotidianas, ilustran cmo los procesos sociales y culturales generan patrones de interaccin social que moldean y modulan nuestras respuestas biolgicas hasta transformarlas en factores de riesgo para la salud.

El cambio cultural suele tener un impacto significativo sobre la estructura de las relaciones sociales, as como sobre el acceso a los bienes materiales y a las fuentes y smbolos de prestigio, todo lo cual contribuye a la identidad social. Sobre estas bases Dressler (1982), postul un modelo de discrepancia del cambio cultural, segn el cual la adaptacin a la vida moderna no es problemtica en s, sino que slo se vuelve un
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problema cuando el individuo tiene limitado el acceso a los recursos econmicos, en cuyo caso se desarrolla lo que denomina estrs de estilo de vida o tensin resultante de conjugar un estatus socioeconmico bajo y un estilo de vida relativamente alto (entendido este ltimo como el aspecto simblico de la clase social o el estatus de modernidad), lo que socavara la identidad social del individuo. Dressler ha sometido a prueba este modelo con diferentes comunidades, comprobando la veracidad de la hiptesis subyacente: un estilo de vida alto junto con un estatus econmico bajo genera una tensin que tiene efectos sobre la elevacin de la tensin arterial y, por consiguiente, sobre el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Es decir, el cambio sociocultural se traslada al individuo en forma de estrs o tensin y la respuesta a sta ejerce de factor de riesgo para caer enfermo. Ahora bien, el impacto de unas condiciones cambiantes varia segn el significado que el sujeto atribuye a las formas tradicionales de vida. Por ejemplo, la sociedad navaja es de tipo matriarcal, las mujeres ocupan una posicin ms privilegiada que los hombres. Por ello, tal vez, se resisten a la integracin en la cultura blanca ms que los hombres, resistencia que se traduce en un incremento de la prevalencia de la hipertensin entre las mujeres y en una disminucin de sta entre los hombres. Por otro lado, el impacto del cambio cultural vara segn el grado de discontinuidad con los valores tradicionales; mientras mayor es ste mayor es el efecto del primero sobre la salud. Salmond, Prior y Wessen (1989), siguieron durante 14 aos a un grupo de 654 tokelauanos (Nueva Zelanda) adultos que emigraron desde un estilo de vida de subsistencia a otro occidental y urbanizado, y comprobaron que los aumentos de tensin arterial estandarizada por edad se correlacionaban positivamente con medidas del grado de asimilacin cultural; los individuos adscritos a valores occidentales presentaron una tensin arterial significativamente ms alta que los unidos a las normas tradicionales. Por ltimo, los mecanismos actuales de adaptacin al cambio pueden prolongar las estrategias de afrontamiento de los problemas, o por el contrario marcar una ruptura con ellas. Un grupo puede responder a la tensin del cambio cultural desarrollando estrategias de afrontamiento construidas sobre la organizacin tradicional de las relaciones y las formas de gestionar situaciones difciles a nivel social; apelara a los valores clave de la comunidad de origen. En el nuevo entorno, sin

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embargo, estas estrategias se alteraran, perdiendo su calidad protectora y convirtindose incluso en fuentes de estrs adicional. La consideracin conjunta de los resultados obtenidos en estos estudios sobre el estrs asociado al cambio cultural, pone en evidencia que los valores y normas asociados a una cultura se transforman en el sujeto en interpretaciones de la realidad capaces de modelar sus respuestas biolgicas, stas vienen a expresar un modo de relacin particular que mantiene el sujeto con su medio. En esta lnea, merece la pena que destaquemos el estudio de Marmot y Theorell (1988) sobre la incidencia de la enfermedad coronaria en los funcionarios britnicos, donde se estudi por ms de diez aos una muestra de 10000 funcionarios, recabando informacin especfica de cada persona y no slo valores promedio de grupo. Los resultados indicaron que el riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria y la mortalidad ajustada por edad se distribua de forma desigual en funcin de la categora profesional. Como ha advertido Evans y cols. (1996), estos resultados no pueden ser interpretados como una simple asociacin entre nivel socioeconmico y salud o como la manifestacin de una exposicin diferencial a riesgos laborales. Todos los grupos gozaban de remuneraciones relativamente buenas, en comparacin con la poblacin general, y desempeaban un trabajo de oficina con un bajo riesgo desde el punto de vista del entorno fsico. Entonces, cmo interpretar estos resultados? Marmot y Theorell observaron que durante la jornada laboral todos los sujetos mantenan una tensin arterial elevada, y cuando marchaban a casa sta disminua, pero las disminuciones eran ms significativas en los funcionarios de categora alta. Adems, los funcionarios de categora baja producan mayores niveles de fibringeno circulante en sangre (marcador de estrs). Es decir, a mayor nivel jerrquico menor exposicin subjetiva al estrs y ms capacidad para apagar ste. A mayor nivel jerrquico ms recursos para afrontar las tensiones de la vida diaria. Lo que significa que la posicin que ocupa el sujeto en el contexto social supone patrones de interaccin y esquemas de percepcin que moldean y modulan sus reacciones biolgicas. Esta idea socava an ms, si cabe, el dualismo mente-cuerpo que sirve de fundamento al modelo biomdico y abre el debate respecto al papel de la psicologa, y de la psicologa social ms en particular, en la intervencin sobre la salud y la enfermedad. El modelo biomdico sostiene que la mente y el cuerpo tienen funciones independientes, se trata de entidades separadas; una anmica y abstracta, otra corporal y material. Los cambios biolgicos son

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considerados independientes del estado mental, aunque s pueden tener consecuencias psicolgicas. Sin embargo, los datos epidemiolgicos aportados parecen indicar otra cosa, lo psicolgico y lo relacional pueden explicar los cambios que acontecen en nuestro organismo. Pese a ello, queda por despejar la incgnita de cmo afectan las variables psicosociales a nuestro organismo?, por medio de qu mecanismos nuestras relaciones, nuestros pensamientos, emociones y comportamientos afectan a la produccin de distintas respuestas de nuestro organismo. Los resultados de Marmot nos ponen sobre la pista de otra acepcin del trmino salud y de un mecanismo por el cual moldeamos de forma indirecta nuestro organismo, nos referimos a la salud como estilo de vida, entendido ste como un conjunto de comportamientos adquiridos que comparten los miembros de una categora social y que tienden a persistir en el tiempo. Nuestros comportamientos respecto al sistema sanitario y nuestro estilo de vida, son elementos interdependientes de un sistema de creencias que se manifiesta en determinadas motivaciones, actitudes y comportamientos relacionados con nuestro cuerpo y con la salud. El reconocimiento del estilo de vida como un factor causal de la salud supone poner el inters ms en las consecuencias positivas de adoptar una nueva conducta de salud o estilo de vida saludable, que en resaltar los posibles riesgos asociados con el mantenimiento de conductas patolgicas. Es decir, se trata de considerar la salud como un valor positivo, a nivel individual y comunitario, y de que el sujeto disponga de actitudes positivas que guen su comportamiento. La tesis de fondo de estos planteamientos es que nuestro comportamiento tiene capacidad para actuar sobre nuestro sistema biolgico, aunque sea de forma indirecta, y transformarlo. Y esto mismo, es lo que sugiere la novedosa pero ya amplia literatura sobre psiconeuroinmunologa. En este punto, conviene destacar el trabajo de revisin de Kaplan (1991) sobre psicologa social y sistema inmune, en la que partiendo de los trabajos clsicos de Schachter y Singer trata de clarificar cmo el estrs de la vida diaria afecta al sistema biolgico y, por tanto, a la salud: la activacin generalizada del organismo que implica la liberacin en el torrente sanguneo de catecolaminas y corticosteroides altera el funcionamiento del sistema inmune, produciendo efectos

inmunosupresores. Otro aspecto a considerar es el aprendizaje de respuestas biolgicas mediante condicionamiento operante, biofeedback o biorretroalimentacin, procedimiento por el que se informa al sujeto, mediante mtodos electrofisiolgicos, acerca de su funcionamiento biolgico, con el fin de que pueda participar activamente en el control y modificacin del mismo (Len Rubio, 1985, pg. 3).

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Esta tcnica se ha constituido como una herramienta bsica de investigacin y un modelo conceptual para estudiar la influencia de las variables psicolgicas sobre los procesos relacionados con la salud y la enfermedad, en el sentido de que las respuestas biolgicas estn condicionadas por procesos psicolgicos, por lo que el tratamiento de las disfunciones biolgicas pasa a ser competencia tambin de otros profesionales distintos al mdico. La conclusin inevitable que se deduce de todo lo expuesto es que el modelo biomdico est en crisis, no es un marco apropiado para seguir explicando los problemas relacionados con la salud y la enfermedad por las razones ya examinadas y que ahora resumimos: 1. No presta atencin a las dimensiones sociales y psicolgicas de la enfermedad en trminos de etiologa, prevencin y tratamiento. 2. Su teora del germen de la enfermedad (esto es, cada enfermedad es debida a una causa simple), ya no es un marco apropiado para explicar un fenmeno que se muestra multicausal. 3. Ignora que las alteraciones bioqumicas son condiciones necesarias pero no suficientes para el desarrollo de la enfermedad. 4. Pone el nfasis en la curacin de la enfermedad, cuando los problemas de salud que aquejan a las sociedades actuales desarrolladas son ms de ndole crnica e incurable. 5. La responsabilidad en materia de salud es siempre de la profesin mdica, lo que explica su excesiva confianza en la sofisticada tecnologa y sobreespecializacin de los proveedores de cuidado de salud, generndose de esta forma un modelo de sistema sanitario asistencialista, unisectorial, costoso, de escasa efectividad y deshumanizado. 6. Promueve relaciones autoritarias entre los proveedores de salud y los usuarios. 7. Considera la salud y la enfermedad como dos entidades diferentes. 8. Rechaza que la mente pueda actuar sobre la materia. 9. Obstaculiza la colaboracin interdisciplinar. En fin, se impone un nuevo modo de pensar, un nuevo esquema conceptual a la hora de abordar los problemas relacionados con la salud. EL MODELO BIOPSICOSOCIAL El reconocimiento del importante papel que juegan los diversos factores psicolgicos y sociales en la aparicin y mantenimiento de las enfermedades, obliga a pensar sobre la salud en unos trminos bien distintos a los propugnados por el modelo biomdico. Se impone, el desarrollo de un nuevo modo de abordar los problemas relacionados con el binomio salud-enfermedad que facilite la

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reorientacin de los servicios de salud. Nace as el modelo biopsicosocial que Bishop (1994) define como:

un acercamiento sistmico a la enfermedad que enfatiza la interdependencia de los factores fsicos, psquicos y sociales que intervienen en ella, as como la importancia de abordar la enfermedad en todos sus niveles (pgs. 60-61).

Sus bases tericas se hallan en la Teora General de Sistemas, sta sostiene que las cosas naturales se comprenden mejor en trminos de jerarqua de sistemas, en la que cada sistema est compuesto por otros sistemas ms pequeos, al tiempo que forman parte del otro mayor. As, pues, todo sistema es, a la vez, un todo y una parte. Desde este punto de vista, an en el caso en el que un tipo particular de proceso tenga el protagonismo, se deber entender que los otros son condiciones necesarias para que tenga lugar el proceso. En nuestra opinin, la emergencia del modelo biopsicosocial supone pasar de un modelo patognico sobre los asuntos relacionados con la salud a un modelo salutognico, cuyas principales caractersticas podramos resumir del siguiente modo: 1. Rechaza el reduccionismo del modelo biomdico, al enfatizar la importancia que cada nivel (fsico, psicolgico y social) tiene para la salud, enfatizando la multicausalidad de los problemas relacionados con la salud. En el modelo biomdico, la formulacin especfica de la patognesis deja fuera de foco la consideracin de otros factores causales que estn presentes en la gnesis de las enfermedades, pero que acaso sean muy difciles de desvelar, precisamente porque no sintonizan con el modelo patognico. Por el contrario, el modelo salutognico se interesa ms por dichos factores causales generales. El modelo patognico, en tanto que modelo causal, resulta insatisfactorio para explicar la salud. 2. Evita el dualismo mente-cuerpo, al subrayar la existencia de interconexiones de los diferentes sistemas. Un cambio o desequilibrio en uno cualquiera de los niveles de jerarqua afecta tambin a todos los dems (inferiores o superiores). Por ejemplo: un tumor maligno (cambio a nivel de tejido) afecta al nivel inferior (sistema celular) como a los superiores (personal, familiar y social). Desde esta perspectiva, se reconoce que las condiciones de vida y nuestro modo de vivir constituyen variables significativas que

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inciden en el inicio y el curso de la enfermedad. El modelo biomdico, en cuanto que est interesado de forma fundamental en lo patognico, se desentiende de los factores estresantes cuyas consecuencias no son isomrficas para la patologa. Y, en segundo lugar, porque esos factores estresantes son medio-ambientales o estn mediados por el comportamiento de los sujetos, es decir, no son de su competencia. 3. Introduce el concepto de autorregulacin, ya que cada sistema est orientado a alcanzar un equilibrio en su funcionamiento. A nivel fsico, un ejemplo paradigmtico es el de homeostasis. A nivel psicosocial, en el mbito concreto de la salud, tiene la connotacin de resistencia a cualquier cambio que suponga un peligro o amenaza para el sujeto o, en el modelo de Leventhal antes examinado, la de capacidad del sujeto para regular sus comportamientos de salud en funcin de la representacin que se hace de los problemas relacionados con sta. Tambin tiene la connotacin de coherencia; Antonovsky (1996) al preguntarse por los factores que hacen que determinados individuos de una poblacin no adquieran esta o aquella enfermedad, seala que las personas que viven con una gran coherencia son ms resistentes frente a la accin de los agentes estresantes o infecciosos, y entiende por coherencia una orientacin global que expresa la posesin y profunda confianza de que las cosas se comporten como razonablemente cabe esperar. En fin, lo importante es que los distintos significados del trmino suponen que el sujeto tiene un papel activo en todo lo que compete a su salud (responsabilidad), contrariamente a lo que se pensaba desde el modelo biomdico. El modelo biopsicosocial, en cuanto orientado a la salud es anticipatorio; es decir, se interesa por anticipar cules son las estrategias de comportamiento ms idneas para hacer estable u optimizar la salud; es decir, promueve la adopcin de responsabilidades personales respecto a la salud. En cambio, el modelo biomdico, estudia aquellos factores patolgicos especficos que generan enfermedad con independencia de lo que haga el sujeto. 4. Enfatiza tanto la salud como la enfermedad, al tratarse de dos aspectos de un mismo proceso, y concede una gran importancia a la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud Por lo que favorece la multi-interdisciplinariedad a la hora de abordar los problemas de salud y tiene en cuenta los contextos de salud, factores que quedan fuera del modelo biomdico.

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5. Desde el modelo biopsicosocial la salud es un problema social y poltico, cuyo planteamiento y solucin pasa, necesariamente, por la participacin activa y solidaria de la comunidad . La conclusin a la que se puede llegar es que la formulacin de este modelo constituy un catalizador que aceler la investigacin sobre los factores psicosociales asociados a la enfermedad, contribuyendo as a la emergencia de nuevas disciplinas como la psicologa de la salud o la psicologa social de la salud. Pero, sobre todo, este modelo plantea una nueva perspectiva sobre la salud, que implica concebir la salud en positivo y una concepcin social de las acciones de salud, esto es:

a) tener por objetivo central que las personas se mantengan en salud, considerando que sta, ms que un estado, es un proceso de desarrollo dirigido de forma activa y voluntaria hacia la realizacin de los individuos, grupos y comunidades; b) alcanzar un compromiso para el cambio del modo de vida no slo por parte del individuo, sino tambin del sistema social y sanitario, pues si el individuo est o no sano, no es un asunto exclusivamente individual, sino que tambin depende de la estructura social; c) crear una cultura de la salud o conciencia de que sta debe ser promovida y salvaguardada por parte de todos los actores sociales, en primer lugar por los propios individuos, que tienen la responsabilidad de mantener y mejorar su salud con la mayor autonoma posible respecto del sistema sanitario.

En fin, desmedicalizar la salud, lo que supone que la salud deja de ser sinnimo de ausencia de enfermedad y de sistema sanitario eficaz, para ser promocin de un ambiente y unas condiciones de vida saludables; se enfatiza un concepto positivo, relacional y procesual de la salud; que la enfermedad deja de concebirse como alteracin de un sistema biolgico y psquico en equilibrio, para ser entendida como una relacin desequilibrada entre las demandas del medio y las capacidades o posibilidades de hacerles frente; se acenta el anlisis de los determinantes sociales de la salud buscando integrar los aspectos biolgicos y psicolgicos con aquellos otros econmicos, sociales y culturales; y que las medidas para mejorar la salud y las de carcter teraputico no slo se plantean como respuestas correctoras para lograr la adaptacin a las demandas estresantes o desequilibradoras del sistema social, sino tambin como modificacin
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activa de ste. En definitiva, se trata de optar por valores concretos de las dimensiones del polismico concepto de salud. ESQUEMA DE LO TRATADO

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Antonovsky, A. (1996). The Salutogenic Model as a Theory to Guide Health Promotion. Health Promotion International, 11 (1), 11-18. Baird, P.A. (1996). El papel de la gentica en la salud de la poblacin. En R.G. Evans; M.L. Barer y Th.R. Marmor (Eds.), Por qu alguna gente est sana y otra no? Madrid: Daz de los Santos, 147-176. Bishop, G.D. (1994). Health psychology: integrating mind and body. Boston, MA, US: Allyn and Bacon. Donati, P. (1994). Manual de Sociologa de la Salud. Madrid: Daz de los Santos Dressler, W.W. (1982). Hypertension and culture change. Acculturation and disease in the West Indies. New York: Redgrane. Evans, R.G.; Barer, M. L. y Marmot, Th. R. (1996). Por qu alguna gente est sana y otra no? Madrid: Daz de Santos

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Evans, R.G. y Stoddart, G.L. (1996). Producir salud, consumir asistencia sanitaria. En R.G. Evans, M.L. Barrer y Th.R. Marmor (Eds.), Por qu alguna gente est sana y otra no? Madrid: Daz de Santos, 29-70. Fernndez Castro, J. (1993). Psicologa bsica y salud. Anales de Psicologa, 9(2), 121-139. Holtzman, N. (1988). Pathways to health: the role of social factors. Menlo Park, CA: Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaplan, H.B. (1991). Social psychology of the immune system: a conceptual framework and review of the literature. Social Science and Medicine, 33 (8), 909-923. Len Rubio, J.M. (1984-1985). Biofeedback y discriminacin. Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Sevilla. (Tesis doctorales y tesinas de licenciatura (resmenes). [En Red]. 1986). Marmot, M.G. y Mustard, J.F. (1996). La enfermedad coronaria desde una perspectiva poblacional. En R.G. Evans; M.L. Barer y Th. R. Marmor (Eds.), Por qu alguna gente est sana y otra no? Madrid: Daz de los Santos, 207-234. Marmot, M.G. y Theorell, T. (1988). Social class and cardiovascular disease: the contribution of work. International Journal of Health Services, 18, 659-674. Martnez Snchez, E. (1997). Significados de la salud como valor y su relacin con los valores personales. VI Congreso Nacional de Psicologa Social. Integracin y desarrollo de la psicologa social en una sociedad multicultural. San Sebastin, 72-81. McHugh, S. y Vallis, T.M. (1986). Illness behavior operationalization of the biopsychosocial model. En S. McHugh y T.M. Vallis (Eds.), Illness behavior. A multidisciplinariy model. New York: Plenum Press. Nonderfelt, L. (1993). Concepts of health and their consequences for health care. Theory Medicine, 14(4), 277-285. Organizacin Mundial de la Salud. (1999). Informe de la OMS. Ginebra, OMS. Parsons, T. (1951). The social system. Chicago, Illinois: Glencoe Free Press. Parsons, T. (1958). Definitions of health and illness in the light of American values and social structure. En E.G. Jaco (Ed.), Patients, physicians and illness. Glencoe, Illinois: The Free Press. Parsons, T. (1975). The sick role and the role of the physician reconsidered. Mill Bank Memorial Fund. Quart. 53, 257-278

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Parsons, T. (1978). Health and disease. En W. T. Reich (ed.) (Ed.), Encyclopaedia of bioethics. New York: the Free Press. Pilowsky, I. (1969). Abnormal illness behavior. British Journal of Medical Psychology, 42, 347351. Pilowsky, I. (1986). Abnormal illness behaviour: a review of the concept and its implications. En S. McHugh y M. Vallis (Eds.), Illness behaviour. A multidisciplinary model. New York: Plenum Press. Pilowsky, I. (1987). Abnormal illness behavior. Psychiatric Medicine, 5, 85-91. Salmond, C. E.; Prior, I. A. y Wessen, A. F. (1989). Blood pressure patterns and migration: a 14year cohort study of adult Tokelauans. American Journal of Epidemiology, 130 (1), 37-52. Vicens, J. (1995). El valor de la salud: una reflexin sociolgica sobre la calidad de vida. Madrid: Siglo XXI.

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