INSUFICINCIA CARDACA E CHOQUE

Sara Ferreira - Fisiopatologia

INSUFICINCIA CARDACA (IC) E CHOQUE

IC
Introduo/Conceitos importantes Definio Classificao Gnese/Fisiopatologia/Crculos viciosos Quadro clnico Breve abordagem teraputica

INSUFICINCIA CARDACA (IC) E CHOQUE

CHOQUE
Definio Classificao/Fisiopatologia Quadro clnico Irreversibilidade

INSUFICINCIA CARDACA (IC) Introduo

Problema major de sade pblica Continua a - > de 3 milhes de doentes EUA (1,5% da populao) Principal causa de mortalidade cardiovascular Principal causa de hospitalizao no idoso Principal causa de morbilidade, afectando a capacidade em exercer actividades dirias e profissionais Qualidade de vida Evoluo final natural das mltiplas doenas cardiovasculares

IC - Prevalncia

Prevalence of heart failure in cross-sectional population echocardiographic studies (proportion of subjects with preserved left ventricular systolic function)

IC - Qualidade de vida

IC - Conceitos
DC= VS x FC VS contractilidade afterload (resistncia que o VE tem de vencer) preload (grau de enchimento do VE em teledistole;
Lei de Frank-Starling: quanto maior o estiramento VE/micito maior a contraco (ponto limite)

do

IC - Conceitos
CURVAS DE PRESSO-VOLUME

IC - Conceitos
CURVAS DE PRESSO-VOLUME

IC - Conceitos
RESERVA CARDIOCIRCULATRIA
A/v
20

250 cc
14

> 4000 cc

30

DC

IC Conceitos RESERVA CARDIOCIRCULATRIA

A/v
20

250 cc
14

> 3750 cc 3750 cc 450 cc

5

30

DC

IC - Definio
Incapacidade do corao fornecer ao organismo o O2 e nutrientes necessrios para as necessidades metablicas (apesar de uma presso de enchimento > normal)

IC - Definio
o estado fisiopatolgico em que o corao incapaz de bombear sangue a uma taxa satisfatria s necessidades dos tecidos metabolizadores, ou pode faz-lo apenas a partir de uma presso de enchimento elevada
(Braunwald e Bristow, 2000).

IC- Definio
Sndroma complexo que pode resultar de qualquer alterao estrutural ou funcional cardaca e que impossibilita o ventrculo de encher ou ejectar sangue (ACC/AHA). No uma doena do corao por si s, uma incapacidade do corao efectuar as suas funes de forma adequada, como consequncia de outras enfermidades do prprio corao ou de outros rgos. Sndrome caracterizada por uma disfuno ventricular e da regulao neuro-humoral, acompanhada de sintomas de cansao aos esforos, reteno hdrica e reduo da expectativa de vida.

IC - Definio
Heart failure is a clinical syndrome in which patients have the following features: Symptoms typical of heart failure (breathlessness at rest or on exercise, fatigue, tiredness, ankle swelling) and Signs typical of heart failure (tachycardia, tachypnoea, pulmonary rales, pleural effusion, raised jugular venous pressure, peripheral oedema, hepatomegaly) and Objective evidence of a structural or functional abnormality of the heart at rest (cardiomegaly, third heart sound, cardiac murmurs, abnormality on the echocardiogram, raised natriuretic peptide concentration)

IC- Classificao
ESQUERDA/DIREITA AGUDA/CRNICA SISTLICA/DIASTLICA BAIXO DBITO/ALTO DBITO ETIOLGICA FUNCIONAL

IC- Classificao
ESQUERDA/DIREITA
formado por duas metades - dta e esqda (4 cavidades) uma falha como bomba (no sendo capaz de ejectar
todo o sg que recebe)

IC

IC - Classificao
Antergrada/Retrgrada
Clssica e didacticamente til Ambos os mecanismos ocorrem simultaneamente e contribuem para os sinais e sintomas

IC - Classificao
Retrgrada
Incapacidade do corao se esvaziar completamente Volume residual final da distole Presso diastlica final Volume e presses auriculares Presso venosa e capilar Transudao (pulmonar ou sistmica)

IC - Classificao
Antergrada
Baixo dbito cardaco M perfuso tecidual (crebro, msculos, rins) Reteno de sdio e gua Conceito de insuficincia direita e esquerda, est associado ao conceito de IC retrgrada: Insuficincia esquerda envolvimento do leito venoso e capilar pulmonar, a montante da AE Insuficincia direita envolvimento sistmico, a montante das cavidades direitas

IC - Classificao
AGUDA/CRNICA
A IC pode aparecer de modo agudo, mas geralmente desenvolve-se gradualmente Como condio crnica, gera a possibilidade de mecanismos adaptativos

IC - Classificao
SISTLICA/DIASTLICA Disfuno sistlica
Incapacidade do ventrculo se esvaziar
(insuficincia como bomba - dficit mecnico)

Volume e da presso tele-diastlica

Volume sistlico DC

IC - Classificao
Disfuno diastlica
Deficincia no relaxamento e enchimento ventricular Presso diastlica Sem necessariamente haver comprometimento da funo sistlica Pode gerar todos os sinais de IC clssica

IC - Classificao
Sistlica

Diastlica

IC - Classificao
BAIXO DBITO/ALTO DBITO - o dficit
metablico e o incapaz de manter um DC suficientemente elevado para impedir que apaream os sintomas de IC

CAUSAS DE IC DE ALTO DBITO:

HIPERTIROIDISMO BERI-BERI ANEMIA

IC - Classificao
IC DE ALTO DBITO
FC
200

60 0% 100%

VO
2

IC - Classificao
CAUSAS DE IC DE BAIXO DBITO:
SOBRECARGA DE PRESSO
HTA ESTENOSE VALVULAR ARTICA

SOBRECARGA DE VOLUME
INSUFICINCIA VALVULAR SHUNT

ALTERAES DA CONTRACTILIDADE
MIOCARDIOPATIAS ENFARTE DE MIOCRDIO

IC - Classificao
IC DE BAIXO DBITO
ALTERAES DA CONTRACTILIDADE
ENFARTE DE MIOCRDIO

Twelve-lead ECG depicting an established transmural inferior myocardial infarction, there are Q-waves and T-wave inversion seen in leads II, III, and aVF

IC - Classificao
FUNCIONAL
(New York Heart Association, 1955)

I - Sem sintomas ou limitaes II - Ligeira limitao fsica, para actividades quotidianas

(andar rpido, subir escadas, carregar compras)

III - Acentuada limitao fsica para actividades simples

(tomar banho, vestir, higiene pessoal)

IV - Sintomas em repouso

ETIOLGICA

IC - Gnese
CAUSAS MECNICAS
Alt(s) do comprimento do sarcmero???

ALT(S) METABLICAS/NEUROHUMORAIS No s um problema de sobrecarga e/ou leso interaco complexa factores genticos, neurohormonais, inflamatrios e bioqumicos Actuam nos micitos e/ou interstcio

IC - Fisiopatologia

Pathophysiology of heart failure

IC - Fisiopatologia
Resposta neuro-humoral Mecanismos compensatrios Reaco HD de defesa Resposta inflamatria Resposta hipertrfica com remodeling ventricular Deletrios a longo prazo, contribuindo para a instalao e cronicidade da IC

IC - Fisiopatologia
1. Reaco HD de defesa - Manter perfuso dos orgos nobres Reteno hidrossalina (aldosterona, ADH, pptidos natriurticos e ainda SRAA e SNS) Vasoconstrio (SRAA, SNS, endotelina, NO, bradicinina, PGs) estimulao cardaca (SNS noradrenalina)

IC - Fisiopatologia

IC - Fisiopatologia

IC - Fisiopatologia

Physiological effects of the natriuretic peptides in heart failure

Edema perifrico Falncia do VE PTDVE After-load DC RVP SNA Vasoconstri o Perfuso renal Volume plasmtico Reteno H2O/Na+

Renina/angiotensina Aldosterona Vasopressina

IC - Fisiopatologia - Crculos viciosos

IC - Fisiopatologia
2. Resposta inflamatria o e outros orgos actuam como se estivessem a reagir a agentes estranhos Citocinas pr-inflamatrias com aco sistmica e local no miocrdio - afectam funo, metabolismo e remodeling; resposta bifsica (TNF , IL-6, IL-1, factores do complemento;
marcadores PCR)

Stress oxidativo e radicais livres de oxignio

IC - Fisiopatologia

IC - Fisiopatologia
3. Resposta hipertrfica com remodeling ventricular Remodeling - processo progressivo de hipertrofia, perda de micitos, fibrose, dilatao e disfuno ventricular Apoptose Regulao da matriz extracelular esqueleto que suporta micitos Eq. metaloproteinases/ inibidores

IC Fisiopatologia
Remodeling
Stress biomecnico + mediadores extracelulares da resposta neuro-humoral + aces de factores e crescimento e molculas de adeso Allteraes da biologia e estrutura cardiomicitos Alteraes da geometria ventricular progresso da IC

Remodeling ventricular

IC Fisiopatologia
Remodeling

IC Fisiopatologia
Apoptose

IGF- INSULIN LIKE GROWTH FACTOR; CT- CARDIOTROFINA; NRG- NEUROREGULINA; P13- FOSFOINOSITOL-3-KINASE

IC - Fisiopatologia
Regulao da degradao da matriz extracelular

MMP - MATRIX METALOPROTEINASES; TIMP - INIBIDORES TECIDULARES

IC - Fisiopatologia
Sobrecarga volume (vs) presso

IC - Fisiopatologia
Sobrecarga presso

Twelve-lead electrocardiogram depicting left ventricular hypertrophy

IC - Fisiopatologia
Crculos viciosos

IC - Fisiopatologia
Crculos viciosos

A partial wiring diagram of biological circuits for heart failure

IC - Gnese
Abordagem tradicional da classificao da IC
(causa patolgica, fisiopatolgica, gravidade e cronicidade)

(vs)
Perfil biomarcadores com aplicao clnica (deteco precoce,
monitorizao, estratificao risco, esclarecer patognese, alvos tt)

IC - Sinais e Sintomas
BAIXO DBITO CONGESTO VENOSA SISTMICA CONGESTO PULMONAR

IC - Sinais e Sintomas
BAIXO DBITO
FADIGA; CONFUSO; DISFUNO RENAL; BAIXA TOLERNCIA AO ESFORO

IC - Sinais e Sintomas
CONGESTO VENOSA SISTMICA
EDEMAS PERIFRICOS; ENGURGITAMENTO VEIA JUGULAR (EVJ); ASCITE; NUSEA

IC - Sinais e Sintomas
ESFORO DECBITO Retorno venoso

CONGESTO PULMONAR
DISPNEIA; ORTOPNEIA; DISPNEIA PAROXSTICA NOCTURNA

PTDVE PCP Congesto pulmonar

Estimulao rec. J pulmonar

Compliance

DISPNEIA

IC - Sinais e Sintomas DISPNEIA e receptores J

Estmulo central Estase pulmonar

Contraco diafragma

vago
Receptores J Receptores estiramento

Distenso pulmonar

I E

IC - Sinais e Sintomas DISPNEIA PAROXSTICA NOCTURNA

DECBITO

ACTIVIDADE SIMPTICA

ESTASE COM EDEMA INTERSTICIAL

DEPRESSO DO CENTRO RESPIRATRIO

IC - Sinais e Sintomas - Rx

Postero-anterior chest X-rays of a patient with left ventricular systolic dysfunction, showing marked cardiomegaly; a patient in acute pulmonary oedema

IC - Crculos viciosos - TT
Edema perifrico Falncia do VE PTDVE After-load DC RVP SNA Vasoconstri o Perfuso renal Volume plasmtico Reteno H2O/Na+

Renina/angiotensina Aldosterona Vasopressina

IC -

TT - Breve abordagem

A treatment algorithm for patients with symptomatic heart failure and reduced ejection fraction

IC Sumrio

CHOQUE - Definio
ALTERAES PROVOCADAS POR INCAPACIDADE DE PERFUSO, CAUSADAS POR FALNCIA AGUDA DO CORAO E/OU DA CIRCULAO - QUE PODEM LEVAR A HIPXIA E ANXIA CELULARES IRREVERSVEIS, MESMO APS A CORREO DAS ALTERAES CIRCULATRIAS

CHOQUE - Fisiopatologia
CONTEDO LQUIDO-SANGUE CONTINENTE CORAO E VASOS

CAUSAS: ALT. CONTEDO/CONTINENTE CENTRAIS/PERIFRICAS

CHOQUE - Classificao
ALTERAES PERIFRICAS
DESIQUILIBRIO CONTEDO/CONTINENTE
Alterao do contedo (diminuio da volmia por hemorragia, queimadura ou desidratao) CHOQUE HIPOVOLMICO Alterao do continente (aumento da capacidade vascular sepsis, anafilaxia, neurognico) CHOQUE DISTRIBUTIVO OU VASOGNICO

CHOQUE - Classificao
ALTERAES CENTRAIS
DESIQUILBRIO CONTEDO/CONTINENTE
Alterao do continente (diminuio da funo ventricular EAM>40% do VE) CHOQUE CARDIOGNICO Diminuio do contedo (alterao do volume por obstruo - por ex: embolia pulmonar) CHOQUE OBSTRUTIVO

Tipos de CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLMICO
Hemorrgico Traumtico Cirrgico Queimados

Tipos de CHOQUE - Quadro clnico

CHOQUE HIPOVOLMICO/HEMORRGICO
Mecanismos de compensao
HEMORRAGIA HIPOTENSO ESTIMULAO DOS BARORECEPTORES ARTERIAIS AUMENTO DA FC AUMENTO DA TA HEMODILUIO AUMENTO DA HEMATOPOIESE + VASOMOTORES AUMENTO DAS RVP ALT. PELE E DU GV e aporte O2 ESTIMULAO FR QUIMIORECEPTORES

Tipos de CHOQUE - Quadro clnico

CHOQUE HIPOVOLMICO
perfuso tecidos metabolismo anaerbio produo cido lctico acidose depresso resposta vascular a catecolaminas coma Pele plida, fria e suada Hipotenso FC FR Sede Agitao/torpor TFG e DU; reteno azotada; IRA

Tipos de CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLMICO
Hemorrgico Traumtico
Trauma grave musculo esqueltico Gdes hematomas ocultos Sind. Reperfuso - libertao radicais livres, Ca++, K+ agravam leso - mioglobina IRA

Cirrgico
Hemorragia externa + interna + desidratao

Queimados
Perda plasma superfcies queimadas Htc/Hemoconcentrao Risco infeco Tx. Mortalidade IR Alt. Metablicas complexas

Tipos de CHOQUE
CHOQUE CARDIOGNICO
Compromisso da funo ventricular EAM (10% choque - 60-90% ) ou outras das Sintomas choque hipovolmico + congesto pulmonar e visceral

CHOQUE OBSTRUTIVO
Quadro de congesto TEP macisso, pneumotrax sob tenso, tamponamento cardaco pulso paradoxus - TA (>10 mmHg) na inspirao

Tipos de CHOQUE
CHOQUE DISTRIBUTIVO
Sinais e sintomas Excepto temperatura cutnea - quente por vasodilatao

ANAFILTICO
Hipersensibilidade tipo I Alergeno estimula IgE dos mastcitos Histamina, PG e Leucotrienos Vasodilatao e aumento da permeabilidade capilar

Tipos de CHOQUE
NEUROGNICO
Impulso sbito de actividade autonmica vaso(veno) dilatao RV DC sncope EXS: Sncope postural, sncope seio carotdeo, sncope de tosse ou esforo Dor intensa (inibio do CVM) Raquianestesia (bloqueio das eferncias simpticas) Seco medular alta (bloqueio das eferncias simpticas)

Tipos de CHOQUE
SPTICO
Importante causa de nas UCIs (tcnicas invasivas, drogas imunossupressoras, QT) Locais + comuns de infeco tracto respiratrio, GU, abdominal, dispositivos, feridas ou tec. moles Microorganismos Gram ( pseudomonas, enterobecteriaceae) Gram + (staphylococci) e fungos (Candida) ; polimicrobianas

Tipos de CHOQUE
SPTICO
Infecco localizada Bacterimia Toxinas Overstimulation resposta imune/ imunosuprepresso/apoptose
TNF- - Fisiolgico quando actua de forma autcrina e parcrina/Patolgico quando actua de forma endcrina IL-1; IL-6; IL-8; PAF (factor activador das plaquetas); Leucotrienos

Tipos de CHOQUE
SPTICO
Alt. HD Vasodilatao (NO) e sada de plasma para espao extravascular hipovolmia/m distribuio fluidos hipoperfuso orgos Activao macrfagos por produtos bacterianos Microcirculao - Activao coagulao intravascular (trombose e exsudado) Falncia miocrdio

Tipos de CHOQUE
SPTICO
Manifestaes clnicas Relacionadas com resposta infeco (taquicardia, taquipneia,
febre, leucocitose)

Relacionadas com disfuno orgo (cardiovascular, respiratrio,

renal, heptico, hematolgico)

Definies/Estadios
Ateno: 1os sinais alerta

CHOQUE - Irreversibilidade
Alguns dtes , outros recuperam Estado de resposta a drogas choque refractrio/irreversvel CREBRO Isqumia CORAO Isqumia Factor depressor do miocrdio (FNT-) MICROCIRCULAO Vasodilatao (feed-back positivo; perda da auto-regulao vascular) Aumento da permeabilidade Estase e microtrombos (CID)

CHOQUE - Irreversibilidade
PULMO - 18% Insuf. Resp. (ARDS- edema no cardiognico) RIM - 15% IRA FGADO - alteraes da coagulao APARELHO GI - bactrias e toxinas CLULA - Leso da membrana celular com libertao de enzimas lisosmicos e morte celular MOF (multiple organ failure) falha 3 orgos 70%

INSUFICINCIA CARDACA E CHOQUE

Sara Ferreira Fisiopatologia Obrigada pela vossa ateno.