Rev Psiquiatr Urug 2006;70(2):140-150

Psiquiatra peditrica

Criterios actuales para la clasificacin de los trastornos profundos del desarrollo

Autoras
Gabriela Garrido
Mdica Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Prof. Adj. de Clnica de Psiquiatra Peditrica de Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina, UDELAR.

Introduccin
El autismo infantil, por su inicio en etapas muy tempranas de la vida, por su gravedad y cronicidad, as como por los aspectos enigmticos que envuelven su presentacin clnica, ha determinado desde su primera delimitacin por Leo Kanner en 1943, una multiplicidad de publicaciones, estudios e investigaciones. La contribucin de Kanner est dada no slo por ser el primero en reconocer este trastorno, sino porque en ese trabajo basado en el anlisis clnico de once nios, identifica las dificultades centrales del trastorno, sealando que las mismas corresponden a alteraciones tempranas en el desarrollo y consignando su posible asociacin con factores genticos1. Estos aportes conllevan tambin dificultades en la comprensin del autismo infantil en los aos siguientes, ya que: 1) El uso de la palabra autismo lleva a la confusin con la esquizofrenia temprana. 2) La referencia sobre la relacin del autismo infantil con padres fros, determina la confusin con la nocin de deprivacin materna2. 3) La conclusin de que estos nios poseen una inteligencia normal o superior en forma caracterstica, condujo a que se adoptaran tratamientos equivocados, basados en la existencia de recursos cognitivos y comprensivos no manifiestos. A su vez, otros autores como F. Tustin, M. Malher y D. Meltzer usan el trmino autismo para referirse a momentos o perodos del desarrollo normal, lo cual agrava la confusin3. Estos conceptos propenden a clasificaciones basadas en una comprensin psicopatolgica y etiolgica que genera una diversidad de propuestas diagnsticas y clasificatorias con modalidades teraputicas contrapuestas y poco eficaces las ms de las veces4.

Laura Viola
Mdica Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Profesora Titular de Clnica de Psiquiatra Peditrica de Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina, UDELAR.

Correspondencia: Lorenzo Carnelli 1235. Montevideo, Uruguay gabrielagarrido@f86.com

El Prof. Prego Silva, en su revisin sobre el autismo en 19993, afirma: an hoy no hay un consenso sobre la ubicacin del autismo infantil: es una enfermedad con una etiologa, con una sintomatologa, con una evolucin y con una propuesta (o propuestas) teraputica bien precisa, o es un conjunto de sntomas (sndrome) que recibe una denominacin para distinguirlo? En los ltimos veinte aos, se han desarrollado investigaciones procedentes de las neurociencias que determinan cambios en la comprensin de la etiopatogenia, alejando las hiptesis psicognicas y dando fuerte peso a los factores biolgicos en interaccin con los del ambiente. Paralelamente, los aportes de la neuropsicologa y los estudios del desarrollo infantil, incorporan conocimientos sobre los procesos neurocognitivos. Estos avances tienen una inmediata repercusin en los modelos teraputicos, en la evolucin y en los pronsticos. Nos hemos visto, as, obligados a modificar y actualizar conceptos en un perodo corto, pero an encontramos una cierta heterogeneidad en el diagnstico y las clasificaciones, en las evaluaciones y en las estrategias de abordaje. Actualmente, con el trmino autismo se engloba una diversidad de presentaciones clnicas de distinta gravedad, que comparte un patrn conductual comn, centrado en la inhabilidad de estos nios para el establecimiento de interacciones sociales con otros, para la comunicacin verbal y paraverbal y la presentacin de un repertorio de conductas e intereses restringidos, rgidos y estereotipados con dificultades en los procesos de simbolizacin, imaginacin y creatividad. Comparten, asimismo, todos ellos, alteraciones neurocognitivas caractersticas. El recorrido es y contina siendo, polmico, sinuoso y controversial. Es importante

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transitar en forma sinttica los mojones que marcan los cambios producidos en las conceptualizaciones y en la nosografa de este grupo de trastornos.

Resea histrica
El autismo estuvo incluido dentro de las psicosis de la infancia y fuertemente vinculado a la esquizofrenia, pero los criterios nosogrficos han evolucionado hacia una progresiva discriminacin de estos trminos en la infancia. El problema nosogrfico de la psicosis del nio y sus lmites, ha dado lugar a diversas posturas.5. El trmino autismo es introducido por E. Bleuler en 1911, para designar uno de los sntomas de la esquizofrenia del adulto, determinado por la prdida de contacto con la realidad y la dificultad para comunicarse con los dems. Si bien Bleuler y Kraepelin describen que algunos de sus pacientes adultos presentan la enfermedad desde la infancia, no individualizan una forma de psicosis propia de esta etapa etaria5. Kraepelin afirma que el 3,5% de los pacientes esquizofrnicos adultos presenta en la niez signos de debilidad psquica, y Bleuler seala la aparicin de la esquizofrenia desde los siete aos de edad6. El trmino esquizofrenia infantil incluye a todas las psicosis del nio hasta que Kanner describe el autismo infantil precoz7, incluyndolo en el captulo sobre esquizofrenia6 a pesar de que el sentido original del trmino se modifica, ya que en el nio pequeo no existen contenidos mentales susceptibles de perderse, sino que se trata de una incapacidad para adquirirlos7. Ms adelante, el autor diferenciar dentro de las psicosis del nio el autismo precoz y la esquizofrenia como dos entidades diferentes, planteando que el autismo infantil precoz se diferencia de la esquizofrenia infantil por el intenso aislamiento del sujeto y por su desapego del ambiente durante el primer ao de vida8. Lo discrimina tambin de la

oligofrenia, ya que le atribuye una buena potencialidad intelectual. La entidad nosolgica descrita por Kanner se caracteriz por la presencia del sndrome de alteraciones autsticas, con patrones conductuales de alejamiento social, obsesividad, estereotipias y ecolalias. El denominador comn de estos pacientes es su imposibilidad de establecer desde el mismo comienzo de la vida conexiones ordinarias con las personas y las situaciones. Los padres dicen de ellos que quieren ser autnomos, que se enquistan, que estn contentos cuando los dejan solos, que actan como si las personas que los rodean no estuvieran, que dan la impresin de sabidura silenciosa1. A pesar de esta contribucin, el autismo infantil es escasamente investigado y no se incluye el trmino en las clasificaciones siguientes. L. Eisenberg (1957) y E. Anthony (1958) proponen la diferenciacin de los cuadros esquizofrnicos de la infancia en tres grupos9. Grupo I. Comienzo precoz y evolucin lenta que incluye el sndrome de Kanner. Grupo II. Inicio entre 3-5 aos con una evolucin aguda seguida de una regresin que comprende la enfermedad de Heller, entre otras. Grupo III. De inicio ms tardo con un curso fluctuante que abarca los cuadros pseudopsicticos de L. Bender. Autores franceses, R. Diatkine, R. Miss (1968), distinguen de acuerdo con el tiempo de aparicin: Psicosis precoces, autismo infantil precoz, la psicosis infantil simbitica de Mahler, las psicosis deficitarias, etctera. Psicosis tardas, que se inician luego del cuarto ao de vida. En el DSM-I (APA-1952) y DSM-II (APA, 1968) bajo la definicin de esquizofrenia o reaccin esquizofrnica, tipo infantil se incluyen las reacciones psicticas en nios, manifestando primariamente autismo.

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Trastornos del desarrollo

Michael Rutter10 incorpora conceptos fundamentales, al plantear que el autismo corresponde a alteraciones de aspectos del desarrollo desde el nacimiento o en los primeros aos. Distingue as aquellos trastornos precoces de los que aparecen ms tardamente subrayando: 1) La baja incidencia familiar de esquizofrenia en nios con trastornos de inicio precoz. 2) La asociacin con niveles socioeconmicos ms altos que en los padres de nios con trastornos de inicio ms tardo. 3) Diferencias en los patrones de las funciones cognoscitivas. 4) Diferencias en la evolucin. En tanto los nios con alteraciones precoces excepcionalmente desarrollan alucinaciones e ideas delirantes, estas son frecuentes en las de inicio ms tardo. Se formula a partir de investigaciones sobre el desarrollo normal y el autismo, el primer conjunto de criterios clnicos para estos cuadros y se introduce el trmino trastornos del desarrollo. Estos trabajos generan un cambio conceptual esencial: la conducta de los nios con autismo se debe a trastornos de aspectos del desarrollo que se expresan desde el nacimiento o en los primeros aos de la infancia, y reconocen causas biolgicas.

Previo a la incorporacin de esta terminologa, la consideracin en las clasificaciones de aspectos clnicos, psicopatolgicos y evolutivos en forma simultnea y no bien discriminada, hizo difcil la comunicacin entre investigadores y clnicos. La inclusin de condiciones clnicas diversas en las distintas categoras diagnsticas impide comparar y evaluar resultados de programas y prcticas psicoteraputicas. El aislamiento no es slo de los nios y sus familias, sino de aquellos que se dedican a su estudio y tratamiento. Esta situacin genera confusin y desconcierto, tanto entre los profesionales como en las familias.

Nosografa actual, acuerdos, consensos y dificultades

La Psiquiatra Peditrica debe propender a lograr acuerdos bsicos con otros actores involucrados en la temtica del autismo y trastornos afines especialidades mdicas, asociaciones de padres, educadores, tcnicos del primer nivel de atencin para poder desarrollar acciones que apunten a: la deteccin temprana de estos trastornos; la implementacin de tratamientos integrales y oportunos, en los distintos niveles de atencin; y la bsqueda de apoyos efectivos desde los sectores de la salud, la educacin y la previsin. En este sentido, se destacan algunos hechos importantes para el logro de consensos en el mbito internacional: A. La incorporacin de las clasificaciones multiaxiales que permiten realizar una formulacin diagnstica considerando distintas dimensiones. Evita la confusin que surge de la utilizacin de criterios etiolgicos, edades de inicio, niveles de funcionamiento y presentaciones clnicas en forma indiscriminada12, 13. La clasificacin multiaxial evita contraponer diagnsticos como, por ejemplo: autismo/ retardo mental/epilepsia, asignndolos a distintos ejes lo que permite integrar en un

Trastorno generalizado del desarrollo

En el DSM-III (APA, 1980) fue usado por primera vez el trmino trastorno generalizado del desarrollo. En paralelo, el otro sistema de clasificacin de los trastornos psiquitricos, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD-OMS), en sus primeras ediciones no incluye en absoluto el autismo. En la versin de 1967 menciona slo el autismo infantil como una forma de esquizofrenia y la novena edicin (1977) lo incluye bajo el encabezamiento de psicosis infantil. Es recin en la ICD-10 (OMS-1992) que aparecen los trastornos generalizados del desarrollo11.

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mismo paciente estas entidades tan frecuentemente asociadas (Esquema 1).

Esquema 1
Clasificacin multiaxial de los trastornos generalizados del desarrollo (DSM-IV) Eje I. Trastornos profundos del desarrolloTIPO Nivel intelectual - Retardo mental o no

Este trmino logra una amplia recepcin y difusin entre clnicos de diversas especialidades y formaciones tericas, lo cual facilita el uso de un lenguaje comn, favoreciendo compartir informacin y comparar estudios e investigaciones. Volkmar y Cohen15 sealan las ventajas de esta terminologa: 1) la ausencia de un bagaje terico excesivo o controversial, 2) el uso extendido en las distintas disciplinas y 3) el nfasis en los aspectos del desarrollo y en sus alteraciones precoces. C. Por ltimo, para el logro de los acuerdos se destaca el Consenso entre los sistemas de Clasificacin de la Enfermedad Mental en sus ltimas versiones, el DSM-IV (1994)16 y el CIE-1017 (Clasificacin Internacional de Enfermedades) de la OMS, el cual representa un avance para la unificacin de criterios (Tabla 1). Estos hechos permiten contar con un sistema diagnstico de los trastornos profundos del desarrollo, internacionalmente aceptado y validado3. El DSM-IV TR (2000) mantiene el mismo grupo de trastornos e iguales criterios, in-

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Eje II.

Eje III. Patologa orgnica identificable Eje IV. Aspectos vinculares, familiares y ambientales Eje V. Funcionamiento global

B. Otro punto a destacar es la incorporacin del trmino paraguas14 de Pervasive developmental disorder (PDD) en el DSM-III (1980), en espaol trastorno generalizado del desarrollo (TGD) o su sinnimo trastorno profundo del desarrollo (TPD).

Tabla 1

Correspondencia entre las categoras del DSM-IV y el CIE-10 Diagnstico en el DSM-IV (APA, 1994) Trastorno autista Trastorno de Rett Trastorno de Asperger Trastorno desintegrativo de la infancia Trastorno de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo No especificado TGD-NO (Incluidos en TGD-NO) (Incluidos en TGD-NO) (No se corresponde con ningn diagnstico de DSM-IV) Diagnstico en la ICD-10 (WHO, 1992, 1993) Autismo infantil (F 84.0) Sndrome de Rett (F84.2) Otros trastornos desintegrativos de la infancia (F84.3) Sndrome de Asperger (F84.5) Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin (F84.9) Otros trastornos generalizados del desarrollo (F84.8) Autismo atpico (F84.1) Trastorno hiperactivo con retraso mental con movimientos estereotipados (F84.4)

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corporando exclusivamente modificaciones en el texto. Seguramente las prximas ediciones de los sistemas clasificatorios, recojan la informacin proveniente de investigaciones en curso e incorporen nuevos cambios en la nosografa.

Consideraciones diagnsticas
El diagnstico positivo de los trastornos profundos del desarrollo contina siendo clnico. Esto quiere decir que se realiza sobre la base de la historia clnica completa, a travs de entrevistas a padres, de la observacin del nio y de la utilizacin de cuestionarios complementarios. No hay tcnicas de laboratorio ni estudios de imagen, ni pruebas especficas para la certificacin del diagnstico. Los estudios paraclnicos son fundamentales para la pesquisa etiolgica. El diagnstico se efecta identificando los patrones de conducta presentes desde temprana edad, coincidiendo todos los sistemas de clasificacin actuales en que las deficiencias de la interaccin social, la comunicacin y la imaginacin con un patrn de actividades repetitivo y rgido, son rasgos cruciales para el diagnstico (Esquema 2).

cin social y la comunicacin entre los seres humanos. Hay un fracaso en el desarrollo de relaciones con otros, acordes o esperadas para la edad. No hay participacin en juegos sociales habituales, competencias, prefiriendo el juego solitario. Involucran a otros en actividades, simplemente como herramientas o ayudas mecnicas. Se puede afirmar que hay una falta de reciprocidad emocional social18. Son frecuentes las expresiones emocionales inadecuadas, como llantos y risas inmotivados que generan dificultades en el entorno familiar o educativo para su comprensin. 2) Alteraciones o dficits en la comunicacin. Incluye el lenguaje, la capacidad conversacional y juego simblico. En el repertorio de las alteraciones del lenguaje hay una amplia gama que va desde la ausencia total de lenguaje expresivo, hasta alteraciones ms sutiles donde puede existir un lenguaje con rico contenido lexical, sin alteraciones formales, pero con francas alteraciones en la pragmtica, cargado de ecolalias o neologismos. 3) Alteraciones en los patrones de conducta, con intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados. Incluyen desde estereotipias motoras, como balanceo, aleteo de manos, conductas auto-lesivas. Muestran una marcada adherencia a rutinas o rituales no-funcionales, con preocupaciones obsesivas y eleccin de juegos repetitivos con un peculiar inters centrado ms en las partes de los objetos que en su totalidad18.

Esquema 2
Trpode de alteraciones consideradas centrales para el diagnstico de trastornos profundos del desarrollo (PDD) 1) Alteracin en la interaccin social 2) Alteraciones o dficits en la comunicacin 3) La existencia de intereses y conductas restringidas y estereotipadas

Entidades clnicas
Dentro de la categora trastornos generalizados del desarrollo se incluyen en el DSM-IV cuatro secciones bien diferenciadas y una que abarca todas aquellas situaciones que, presentando el trpode diagnstico, no renen los criterios requeridos para los otros grupos: a) Trastorno autista b) Trastorno de Rett c) Trastorno desintegrativo de la infancia d) Trastorno de Asperger e) Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

1) Alteraciones cualitativas de la interaccin social o dficits en el establecimiento de relaciones sociales. Se destaca el fracaso del uso de comportamientos no verbales, como, por ejemplo: la mirada ojo a ojo, los gestos, la postura corporal, elementos fundamentales en la regulacin de la interac-

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El trastorno autista corresponde al autismo infantil clsico o autismo infantil de Kanner. Adems de las caractersticas clnicas ya mencionadas, se caracteriza por su inicio muy precoz, habitualmente antes del tercer ao y asociarse aproximadamente en el 75% de los casos con retardo mental. El trastorno de Rett presenta caractersticas clnicas propias desaceleracin del crecimiento ceflico, movimientos estereotipados de manos muy caractersticos, prdida de destrezas adquiridas con severo deterioro del lenguaje y un curso evolutivo y pronstico diferente al resto de los TGD. Si bien en los primeros aos comparte el trpode para el diagnstico, luego se aleja, mejorando parcialmente lo referente a la interaccin social y persistiendo y agravndose en forma progresiva, el dficit cognitivo y las alteraciones motoras. El trastorno desintegrativo infantil en su forma de deterioro progresivo, se asemeja a la situacin anterior, y generalmente est asociado con patologa metablica o neurolgica que en la evolucin pueden ser diagnosticadas. Estas dos ltimas categoras son consideradas por algunos autores como trastornos profundos del desarrollo desintegrativo, por su caracterstico perfil evolutivo al deterioro14. El trastorno de Asperger comparte con el autismo clsico las alteraciones cualitativas en la interaccin social y los repertorios restringidos y repetitivos, pero no asocia dficit intelectual. Estos pacientes adquieren un lenguaje fluido aun cuando siempre aparecen alteraciones variadas en la pragmtica. Finalmente, la categora trastorno profundo del desarrollo - no especificado (PDD-NOS)19,

sigue representando una gran bolsa, pues como diagnstico de exclusin rene cuadros clnicamente muy heterogneos que en conjunto resultan ms frecuentes que el trastorno autstico restringido y de mayor complejidad para su diagnstico clnico. Algunos autores plantean que es frecuente que esta categora sea utilizada con distintos objetivos, lo cual hace ms compleja su delimitacin. 1. Como diagnstico provisional cuando no se ha completado la evaluacin. 2. Para ubicar cuadros de menor gravedad que el trastorno autstico; son trastornos con menor componente autstico. 3. Para cuadros que comienzan luego de los 36 meses. 4. Algunos autores proponen la inclusin en esta categora de una serie de trastornos an no bien caracterizados y que no estn incluidos en forma independiente en el DSM-IV tales , como: el trastorno semntico-pragmtico, el trastorno mltiple y complejo del desarrollo (MCDD), el multiple developmental impairment (MDI), y diversos trastornos reactivos de la vinculacin. Contina siendo esta una zona oscura que requiere mayores estudios y delimitaciones (Esquema 3). Las tres categoras (trastorno autstico, trastorno de Asperger y trastorno no especificado) constituyen por el momento, un espectro amplio de presentaciones clnicas que tienen en comn los elementos centrales del trpode de los trastornos profundos del desarrollo y una evolucin con tratamiento, hacia la adquisicin paulatina de habilidades.

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Trastornos profundos del desarrollo no especificados INCLUYE: 1- MMD (Multiple Developmental Disorder) 2- MDI (Multiple Developmental Impairment) 3- TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIN EN LA INFANCIA 4- TRASTORNO SEMNTICO PRAGMTICO 5- OTROS...

Esquema 3

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El espectro autista
Un continuo que se extiende desde el trastorno autista con ausencia de lenguaje y retardo mental, hasta el sndrome de Asperger de alto funcionamiento, pasando por el heterogneo grupo de los no especificados, constituye el grupo de cuadros que abarcan los trastornos del espectro autista definidos por Lorna Wing20, como un amplio continuo de trastornos con diversidad en su presentacin clnica y con alteraciones cognitivas y neuroconductuales en comn. Con esta conceptualizacin la autora introduce una nocin dimensional para la clasificacin de estos trastornos, basndose en dos estudios epidemiolgicos rigurosos de prevalencia; el primero de Wing y Gould en un distrito de Londres21, que considera nios con coeficiente intelectual inferior a 70 y un segundo estudio que investiga el sndrome de Asperger y el autismo de alto funcionamiento en Gothenburgo22. Estos estudios permiten ver que ambos grupos tienen caractersticas centrales en comn, aun cuando estos abarcan una amplia gama de presentaciones clnicas y de gravedad (Esquema 4)23. Wing seala que la nocin de espectro autista establece una gama de distintos grados

de compromiso en la calidad de la interaccin social y que esta se vincula estrechamente con las necesidades de servicios que presentan estos nios20. Se agrega que este trmino ha sido mejor acogido por los padres del Reino Unido que el de trastornos generalizados del desarrollo, lo que aumenta el inters por su uso. En nuestro pas, se ha ampliado la utilizacin del trmino trastorno del espectro autista (TEA), lo que facilita la comprensin por parte de los padres y brinda una mayor utilidad en la organizacin de estrategias teraputicas y educativas, presentando una perspectiva pronstica ms alentadora.

Complejidades diagnsticas
A pesar de los avances en cuanto a las clasificaciones, an existen dificultades en el diagnstico de los trastornos del desarrollo.

1) Los cuadros en los lmites de la nosografa

Los cuadros no claros o de interseccin, los cuales generan dificultades para el uso de las clasificaciones categoriales (DSM-CIE). Es paradigmtica la complejidad diagnstica entre el trastorno autista de alto funcionamiento y el trastorno de Asperger (Ejemplo 1).

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Ocurre algo similar con la posibilidad de diferenciar el trastorno de Asperger y algunos casos de trastornos no especificados (Ejemplo 2).

Ejemplo 3 Comorbilidad sndrome de Asperger

Ms frecuente en la Adolescencia Adultez

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Ejemplo 2
Dificultades para separar PDD-NOS/Asperger en DSM-IV y CIE-10

Depresin 15% 19% TOC

28%

ASPERGER Disfuncin social buen desarrollo del lenguaje (con alteracin en ciertas reas) Torpeza motriz PDD-NOS Disfuncin social Generalmente retardo en el desarrollo del lenguaje Pueden o no ser torpes
Las diferencias pueden resultar sutiles e impedir el diagnstico de tipo de TGD. Estos esfuerzos para discriminar entre las distintas categoras no parecen sustanciales a efectos de los tratamientos ni del pronstico. El sistema dimensional es el que mejor da cuenta de la prdida de distancia entre las categoras.

TDAH

Ms frecuente en la edad escolar

2) La posible asociacin de otros trastornos en los distintos ejes

Un nio con un trastorno del espectro autista puede asociar otros trastornos. Garca Coto plantea que la comorbilidad en el eje I es muy amplia, sobre todo en los nios con mejor funcionamiento24. Pueden asociarse trastornos del humor, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo, etc. Es fundamental diferenciar los sntomas y conductas propios del autismo de los trastornos asociados (Ejemplo 3).

Como ya fue dicho, el retardo mental (eje II) est frecuentemente asociado y es importante su valoracin por ser un indicador del pronstico. Distintos estudios muestran la co-incidencia del trastorno del espectro autista con trastornos claramente orgnicos (eje III), como los factores de riesgo perinatales, las alteraciones en el EEG y la epilepsia, las alteraciones genticas, los dficits sensoriales, etc.25. La presencia de situaciones traumticas, condiciones de crianza o modalidades vinculares inapropiadas, los problemas psicosociales o ambientales del eje IV pueden interactuar , con los factores biolgicos. Todos estos diagnsticos asociados deben identificarse y tratarse en forma especfica, ya que, de ignorarse, pueden determinar el fracaso del tratamiento.

3) Los nios tempranos o menores de 3 aos

La Clasificacin Diagnstica de la Salud Mental y los Desrdenes en el Desarrollo de la Infancia y la Niez Temprana - Clasificacin diagnstica: 0-326, alerta sobre las limitaciones en la utilizacin de las categoras

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diagnsticas del DSM-IV o CIE-10 en nios pequeos, fundamentalmente en los menores de 3 aos, en los cuales el desarrollo es rpido, naturalmente desigual y potencialmente ms flexible26, siendo probable que los nios pequeos entren y salgan de los patrones conductuales de riesgo, sealando que ninguno de los rasgos clnicos de los TGD son patognomnicos de los mismos. Esta clasificacin seala lo inconveniente de considerar a los nios pequeos con dificultades para el relacionamiento y la comunicacin dentro de los TGD. Plantea la denominacin de trastorno multisistmico del desarrollo (TMSD), categora descriptiva que expresa los mltiples tipos de retrasos o disfunciones. Se debe considerar esta categora cuando el nio presenta un deterioro significativo en la comunicacin y el procesamiento motor y sensorial, pero revela alguna capacidad o potencial para la interaccin y la proximidad relacionales. Posibilita la diferenciacin en tres tipos especficos de TMSD de acuerdo con la gravedad en la afectacin de los niveles de relacionamiento social, comunicacin, lenguaje, afecto y procesamiento sensorial. Se jerarquiza que en estas etapas, una vez detectadas ciertas conductas de riesgo, se debe realizar un seguimiento cercano del nio y un control evolutivo, ya que la fijeza de la sintomatologa ser lo que determinar el diagnstico futuro y con l, el pronstico. La identificacin precoz y la realizacin de tratamientos adecuados, permiten que muchos nios con rasgos autistas desarrollen relaciones con calidez e intimidad. La deteccin temprana de ciertas conductas de riesgo para desarrollar TGD se vuelve fundamental para poder iniciar, lo antes posible, un tratamiento adecuado ya que puede modificar los pronsticos de estos nios27. Este concepto es aceptado en forma unnime por toda la comunidad cientfica28. La Clasificacin diagnstica: 0-3 no est contemplada en los consensos, por lo cual se debe tomar con esta salvedad.

4) El grado de funcionamiento, discapacidad y la clasificacin de enfermedad

Para poder informar sobre el compromiso funcional y el nivel de discapacidad no alcanza con el diagnstico de la enfermedad o trastorno. En el DSM-IV se cuenta con el eje V (evaluacin del funcionamiento global) que permite una aproximacin al grado de compromiso funcional. El CIE-10 se debe complementar con las clasificaciones de funcionamiento, cuya ltima versin se denomina Clasificacin Internacional de Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Integra la familia de Clasificaciones de la OMS; a diferencia de la CIE, no clasifica enfermedades sino niveles de funcionamiento/actividad y participacin, siendo ambas complementarias. Los trastornos del espectro autista estn considerados en la CIF en la dimensin de las funciones corporales, como funciones psicosociales globales. Las funciones mentales generales, que se desarrollan a lo largo del lapso de vida requerido para entender e integrar constructivamente las funciones mentales que llevan a la formacin de las habilidades necesarias para establecer interacciones sociales recprocas, en trminos de significado como de finalidad.Inclusin: Tales como AUTISMO (CIF-2001). Es un instrumento til a la hora de establecer niveles de funcionamiento y de discapacidad y de promover polticas de proteccin. Son muy escasos an los estudios de aplicacin de este instrumento, sobre todo en nios.

Conclusiones
Si bien se plantea que diagnstico y clasificacin estn vinculados, es un error reducir el diagnstico a una categora de la clasificacin, pues difcilmente esta d cuenta de las particularidades y de la complejidad de cada caso. El uso de las clasificaciones es til en tanto unifica criterios, permite un lenguaje comn que facilita intercambios e investigaciones. Brinda un camino para organizar estrategias

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de tratamiento y as mejorar los pronsticos de estos graves trastornos del desarrollo4. Los sistemas clasificatorios que se utilizan repercuten fuertemente en los estudios de prevalencia y es importante considerar los cambios que se han producido a este nivel a la hora de analizar las posibles causas del incremento de los trastornos generalizados del desarrollo29, 30. Los cambios en la nosografa influyen en los estudios de la evolucin a largo plazo. Se debe tomar en cuenta que recin estn en la edad adulta los primeros nios diagnosticados con los trminos y los criterios aqu mencionados. A su vez, las investigaciones y la prctica clnica se han focalizado en nios pequeos y existen pocos estudios prospectivos que permitan conclusiones definitivas sobre la continuidad de estos trastornos31. Para un diagnstico preciso se requiere de un proceso de evaluacin que incluya entrevistas a padres e informantes, la observacin del nio en condiciones de actividad libre y estructurada, la aplicacin de instrumentos complementarios de evaluacin y la realizacin de estudios electroencefalogrficos, metablicos, genticos y otras evaluaciones especficas. Requiere, entonces, recursos humanos especializados, tiempo e instrumentos. La creacin de equipos especializados para el diagnstico de estos trastornos es imprescindible y su colaboracin con los equipos que toman a cargo el seguimiento del nio y su familia32. En el mbito de la Psiquiatra Peditrica, en el momento actual se cuenta con los siguientes acuerdos bsicos: Cuando se habla de trastornos profundos del desarrollo se est haciendo referencia a un espectro de presentaciones clnicas de distinta gravedad. Estos trastornos tienen una base orgnica con marcada heredabilidad. Todos ellos comparten alteraciones en mayor o menor grado en una serie de funciones neurocognitivas. Todos los estudios coinciden en las ventajas de una deteccin temprana y un diagnstico precoz.

La intervencin temprana con programas especficos, determina un mejor pronstico. Los tratamientos deben ser multimodales y oportunos.

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