ARTIGO INDITO

Caractersticas cefalomtricas dos indivduos Padro I

Slvia Augusta Braga Reis*, Leopoldino Capelozza Filho **, Maurcio de Almeida Cardoso***, Marco Antnio Scanavini****

Resumo

As caractersticas cefalomtricas de uma amostra de 30 pacientes brasileiros, adultos, leucodermas, Padro I, selecionados a partir da avaliao morfolgica de fotograas do perl, foram estudadas em telerradiograas laterais com o objetivo de denir um padro de referncia, considerando-se as mdias e, principalmente, os desvios padres para estudos comparativos com amostras portadoras de discrepncias esquelticas. Na avaliao do padro de crescimento facial obteve-se 9,4 3,2 para o ngulo do plano palatino e 121,4 5,3 para o ngulo gonaco, ambos apresentando dimorsmo sexual. O ngulo do plano mandibular apresentou mdia de 29,2 4,2, sem diferena entre os gneros. Os valores obtidos para as alturas faciais total, inferior, mdia e posterior foram, respectivamente, 123,0mm 8,3mm; 68,8mm 6,6mm; 55,9mm 3,5mm e 62,6mm 4,7mm. Todas essas variveis foram signicativamente maiores no gnero masculino. Os valores das medidas que deniram a relao maxilo-mandibular corroboraram o equilbrio esqueltico da amostra, pois observou-se 82,2 2,9 para o SNA; 79,8 2,5 para o SNB e 2,4 1,4 para o ANB, sem dimorsmo sexual. Os valores obtidos para os comprimentos efetivos da maxila e da mandbula foram 95,2mm 5,7mm e 124,2mm 8,2mm, respectivamente, sendo as variveis do gnero feminino signicativamente menores que as do masculino. Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se mais inclinados que as mdias da literatura, ou seja, 115,2 5,5 para o 1.PP e 93,9 5,7 para o IMPA.
Palavras-chave: Cefalometria. M ocluso. Anlise facial.

INTRODUO Favorecido pela normalidade das relaes esquelticas estabelecidas geneticamente e perpetuadas pelo crescimento, o paciente Padro I foi denido por Capelozza Filho2 como o indivduo normal com m ocluso, denominado anteriormen-

te por Andrews como o portador de m ocluso normal. Contrariamente aos indivduos Padro II, Padro III, Padro Face Longa e Padro Face Curta, os pacientes objeto de estudo desse artigo no apresentam discrepncia esqueltica, seja ela sagital ou vertical que, geneticamente determinadas,

* Especialista em Ortodontia pela PROFIS-USP-Bauru; Mestre em Ortodontia pela Universidade Metodista de So Paulo; Professora Assistente do Departamento de Ortodontia de Universidade Metodista de So Paulo. ** Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, USP-Bauru e membro do setor de Ortodontia do HRAC da Universidade de So Paulo, USP-Bauru. *** Mestre em Ortodontia pela Universidade do Estado de So Paulo, UNESP-Araatuba. **** Professor Doutor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de So Paulo, Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Odontologia da Universidade de So Paulo.

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maculam de forma caracterstica o posicionamento dentrio. Assim, a m ocluso nos indivduos Padro I decorrente de desarranjo dentrio, geralmente relacionado a fatores etiolgicos ambientais, exceto nos paciente com discrepncias dente-osso positiva ou negativa. Ou seja, nos pacientes Padro I o erro dentrio primrio, ou a essncia da doena 2, por isso mesmo inespecco e dicilmente identicado pela anlise facial do paciente. O diagnstico do Padro Facial realizado por meio da anlise morfolgica da face, nas avaliaes de frente e perl. O paciente Padro I aquele no qual se reconhece o equilbrio, e no necessariamente a beleza, nas vises frontal e lateral. Na anlise morfolgica frontal, os portadores de Padro I apresentam simetria aparente, distncia intercanto medial dos olhos similar largura do nariz, distncia interpupilar similar largura da comissura bucal, proporo entre os teros faciais, altura do lbio superior equivalente metade da altura do lbio inferior, volume proporcional de vermelho dos lbios e selamento labial passivo, o qual pode estar comprometido nos pacientes acometidos por protruso da arcada dentria superior. Na avaliao do perl, a normalidade caracterizada por um grau moderado de convexidade. A expresso da maxila na face identicada pela presena da projeo zigomtica e depresso infra-orbitria, que podem ser vericadas tambm na viso frontal. A linha de implantao do nariz, normalmente paralela a uma vertical verdadeira, denota adequada posio maxilar. O sulco naso-geniano com leve inclinao posterior completa a avaliao do equilbrio maxilar. O ngulo nasolabial avalia a relao da base nasal em relao ao lbio superior, cuja posio fortemente determinada pela inclinao dos incisivos superiores. Portanto, esse ngulo pode estar adequado, aberto ou fechado nos pacientes Padro I, como conseqncia da posio dos dentes anteriores superiores, independente do bom posicionamento maxilar, sempre observado nestes pacientes. O equilbrio mandibular, tamanho, forma e posio, pode ser vericado na avaliao do perl

por meio da linha queixo-pescoo. Ela deve ter um tamanho normal e tende ao paralelismo com o Plano de Camper. Esse paralelismo contribui para um ngulo adequado entre as linhas do queixo e do pescoo. Alm disso, espera-se um ngulo mentolabial agradvel esteticamente e construdo com igual participao do lbio e do mento. Presume-se que as medidas cefalomtricas destes pacientes estejam dentro dos limites denidos como normais. Isso no signica necessariamente que esses valores sejam similares mdia, pois esta, ao contrrio do correntemente adotado na interpretao cefalomtrica, representa apenas um valor mdio de medidas obtidas a partir de uma populao normal investigada. Vrios estudos cefalomtricos j foram realizados com o intuito de denir as medidas dentoesquelticas de indivduos sem discrepncias esquelticas sagitais ou verticais. Entretanto, a maioria destes trabalhos teve como mtodo de seleo a ocluso normal, partindo da premissa de que os pacientes portadores de ocluso normal teriam tambm adequadas relaes esquelticas. Esse mtodo de seleo exclui, entretanto, inmeros indivduos Padro I, ou seja, equilibrados esqueleticamente, mas portadores das mais diversas ms ocluses, decorrentes, principalmente, de discrepncias dentrias ou fatores ambientais. No paciente Padro I, como anteriormente dito, a m ocluso primria, ou a essncia da doena, portanto esses pacientes podem apresentar qualquer erro no posicionamento dentrio, seja transversal, ntero-posterior ou vertical, sem envolvimento esqueltico, e normalmente, no identicados pela anlise facial. Exceo freqente a essa observao o desequilbrio labial ntero-posterior causado pela protruso dentria superior. A introduo do conceito de Padro demanda o estudo de cada um deles para o estabelecimento de suas caractersticas faciais, base para o diagnstico, oclusais e cefalomtricas. Ainda sem usar esta nomenclatura, mas utilizando o critrio da morfologia facial para a seleo dos pacientes, estudos j foram

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realizados denindo os parmetros cefalomtricos dos pacientes Padro II e Padro III. Os trabalhos sobre os Padres Face Longa e Face Curta esto em desenvolvimento e sero publicados em breve. Por hora, vimos estudar as caractersticas cefalomtricas de uma amostra de indivduos Padro I. MATERIAL E MTODO A amostra do presente estudo constituda por 30 indivduos selecionados a partir de uma amostra pr-existente composta por 100 brasileiros, adultos, leucodermas, portadores de selamento labial passivo, de ambos os gneros (50 do gnero masculinos e 50 do gnero feminino), com idade mdia de 23 anos e 7 meses, variando entre 18 e 36 anos9. Nenhum dos pacientes foi submetido previamente a tratamento ortodntico ou cirurgia plstica facial. Os 30 indivduos foram selecionados por terem sido denidos como portadores de Padro I na avaliao morfolgica da face em fotograas de perl,
Medidas Lineares CoA Comprimento efetivo da maxila CoGn - Comprimento efetivo da mandbula DifMxMd Diferena maxilo-mandibular AFAT Altura facial anterior total AFAI Altura facial anterior inferior AFAM Altura facial anterior mdia AFP Altura facial posterior AFATperp Altura facial anterior total perpendicular AFAIperp Altura facial anterior inferior perpendicular 1-PP 6-PP 1-PM 6-PM Medidas Angulares SNA SNB ANB AnGon AnPP 1.PP IMPA Al 3IF - ngulo do tero inferior da face AnPM - ngulo do plano mandibular NAP Medidas Proporcionais AFAIperp/AFATperp AFAI/AFAT AFAM/AFAI AFP/AFAT

Quadro 1 Medidas cefalomtricas utilizadas.

independente das relaes oclusais. Esses pacientes apresentavam: 1) perl levemente convexo; 2) teros faciais proporcionais; 3) linha queixo-pescoo paralela ao plano de Camper; 4) sulco mentolabial normal com igual participao do lbio e do mento; 5) projeo zigomtica presente, caracterizada pela presena de depresso infra-orbitria e sulco naso-geniano. A deciso de realizar a seleo em fotograas de perl esteve relacionada ao fato das caractersticas morfolgicas descritas acima, que denem o Padro I, serem mais facilmente e objetivamente observadas nesta vista que na frontal, pois as discrepncias maxilo-mandibulares sagitais e verticais costumam comprometer mais a viso lateral. A porcentagem desses indivduos tambm classicados como Padro I na avaliao da fotograa de frente foi de 93,3%, ou seja, 28 dos 30 selecionados pela anlise do perl. Esta amostra composta por 22 indivduos do gnero feminino e 8 do gnero masculino. A idade mdia 22,6 2,9 anos para o grupo total, 23,8 3,3 anos para o gnero feminino e 21,6 1,2 anos para o masculino. As telerradiograas cefalomtricas laterais dos indivduos da amostra foram digitalizadas por meio de scanner, sendo as imagens submetidas anlise do programa Radiocef 2.0, seguindo as normas especicadas pelo fabricante12. Para a obteno das medidas lineares, angulares e proporcionais, os pontos cefalomtricos, linhas e planos foram demarcados nas imagens escaneadas, por um nico observador. As medidas utilizadas nesse trabalho esto listadas no quadro 1. Os resultados foram submetidos avaliao estatstica, calculando-se as mdias e desvios-padres, bem como os valores mximos e mnimos para todas as variveis mensuradas (Tab. 2). Com o objetivo de detectar as diferenas entre os gneros, utilizou-se o teste t para dados independentes, estabelecendo-se 5% de signicncia para todas as comparaes realizadas (Tab. 3). Para a vericao do erro do mtodo, 8 telerradiograas foram aleatoriamente escolhidas,

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cujos pontos foram novamente demarcados, e as mensuraes refeitas utilizando a mesma metodologia. Os valores obtidos na primeira e na segunda mensurao foram submetidos ao teste t, para o estudo do erro sistemtico, e frmula de Dahlberg, para a avaliao do erro casual.

De acordo com a estimativa do erro do mtodo (Tab. 1), no foram detectadas diferenas estatisticamente signicantes quanto ao erro sistemtico, enquanto que os valores do erro casual obtidos encontravam-se dentro de um limite tolervel13. As fotograas faciais de perl e de frente foram

Tabela 1 Valores obtidos na primeira e segunda mensurao e seus respectivos desvios padro, resultados do teste t e da frmula de Dahlberg.
Variveis Co-Gn Co-A DifMxMd AFAT AFAI AFAM AFP AFAT perp AFAI perp SNA SNB ANB AnGon AnPM AnPP 1.PP IMPA NAP AFAIperp/AFATperp AFAI/AFAT AFAM/AFAI AFP/AFAT Mdia 1 127,02 96,02 31,00 126,75 72,58 56,15 63,46 126,58 71,16 82,53 79,86 2,67 123,82 30,53 8,76 113,88 93,03 5,51 0,56 0,57 0,77 0,50 DP 1 7,89 6,14 5,16 9,26 6,38 4,38 5,44 9,07 5,79 3,35 1,92 2,77 5,87 5,13 2,56 8,48 7,10 4,88 0,02 0,02 0,06 0,04 Mdia 2 127,14 96,44 30,70 126,62 72,31 55,99 64,21 126,40 70,95 83,00 80,23 2,77 124,26 30,04 8,50 113,24 94,00 4,96 0,56 0,57 0,78 0,51 DP 2 7,56 6,07 4,70 9,24 6,54 4,08 4,72 9,04 6,06 2,57 1,72 2,49 5,61 5,35 2,63 8,43 7,23 4,47 0,02 0,02 0,06 0,04 t 0,472 1,157 0,872 0,393 0,864 0,609 1,227 0,518 0,627 1,358 1,890 0,483 1,129 1,594 0,867 0,765 2,079 1,387 0,365 0,693 0,391 1,637 p 0,645 0,270 0,400 0,701 0,404 0,554 0,243 0,614 0,542 0,199 0,083 0,638 0,281 0,137 0,403 0,459 0,060 0,191 0,721 0,502 0,703 0,128 Erro 0,64 0,94 0,86 0,81 0,81 0,67 1,60 0,85 0,82 0,92 0,55 0,53 1,02 0,83 0,78 2,09 1,33 1,05 0,01 0,01 0,01 0,01

Tabela 2 Valor mdio, mnimo e mximo, desvio-padro das grandezas cefalomtricas do grupo Padro I (n = 30).
Variveis Co-Gn Co-A DifMxMd AFAT AFAI AFAM AFP AFATperp AFAIperp SNA SNB ANB AnGon AnPM AnPP 1.PP IMPA NAP AFAIperp/AFATperp AFAI/AFAT AFAM/AFAI AFP/AFAT Unid. mm mm mm mm mm mm mm mm mm graus graus graus graus graus graus graus graus graus Mdias(PI) 124,21 95,19 29,01 123,04 68,81 55,93 62,66 122,87 67,57 82,25 79,81 2,43 121,44 29,24 9,44 115,25 93,96 3,53 0,55 0,56 0,81 0,51 Mnimo 108,71 84,56 22,48 107,39 53,45 47,71 52,75 107,38 53,10 74,32 73,65 -0,73 109,08 20,80 2,87 105,87 84,54 0,16 0,49 0,50 0,68 0,45 Mximo 138,35 105,46 37,88 142,02 80,45 64,14 75,25 145,02 78,43 90,01 86,39 5,51 133,04 35,85 15,87 128,65 107,70 9,92 0,59 0,60 1,03 0,59 dp 8,25 5,76 4,05 8,32 6,62 3,50 4,70 8,33 6,54 2,97 2,52 1,47 5,36 4,19 3,27 5,55 5,74 2,71 0,02 0,02 0,08 0,03

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Tabela 3 Comparao entre os gneros feminino e masculino do grupo Padro I.

Variveis Co-Gn Co-A DifMxMd AFAT AFAI AFAM AFP AFATperp AFAIperp SNA SNB ANB AnGon AnPM AnPP 1.PP IMPA NAP AFAIperp/AFATperp AFAI/AFAT AFAM/AFAI AFP/AFAT Unid. mm mm mm mm mm mm mm mm mm graus graus graus graus graus graus graus graus graus Mdias (F) 120,23 92,38 27,85 119,14 65,90 54,94 61,60 118,95 64,64 82,09 79,77 2,31 120,28 28,58 10,18 114,81 93,80 3,21 0,54 0,55 0,84 0,52 dp 5,37 3,65 3,85 5,43 4,92 3,19 3,94 5,42 4,77 1,90 1,98 1,29 4,68 3,96 2,91 5,89 6,23 2,77 0,02 0,02 0,08 0,03 Mdias (M) 135,13 102,94 32,19 133,78 76,82 58,66 65,58 133,65 75,63 82,68 79,93 2,75 124,61 31,06 7,42 116,45 94,40 4,43 0,56 0,57 0,76 0,49 dp 3,12 2,02 2,76 4,31 3,03 2,93 5,62 4,34 2,81 5,04 3,81 1,95 6,12 4,52 3,55 4,63 4,48 2,46 0,01 0,02 0,05 0,04 t -7,350 -7,702 -2,910 -6,849 -5,851 -2,879 -2,182 -6,880 -6,098 -0,471 -0,146 -0,702 -2,063 -1,459 2,167 -0,708 -0,245 -1,101 -2,343 -1,971 2,409 2,067 p <0,001* <0,001* <0,05* <0,001* <0,001* <0,05* <0,05* <0,001* <0,001* >0,05 >0,05 >0,05 <0,05* >0,05 <0,05* >0,05 >0,05 >0,05 <0,05* >0,05 <0,05* <0,05*

* Diferena estatisticamente signicante ao nvel de 5%

submetidas Anlise Facial Subjetiva9, com o objetivo de determinar a porcentagem de indivduos esteticamente agradveis, aceitveis e desagradveis nessa amostra Padro I e, portanto, esqueleticamente equilibrada. Os resultados desta anlise, obtidos para as duas vises, foram ainda comparados com os achados para a amostra original de 100 pacientes, com o objetivo de vericar se os indivduos mais equilibrados seriam tambm mais agradveis. Os modelos de ocluso foram tambm avaliados para determinao da Relao Oclusal Sagital, segundo a classicao de Angle, e os resultados confrontados com o da amostra original. Em hiptese, a possibilidade dos indivduos Padro I apresentarem menor porcentagem de ms ocluses Classes II e III. RESULTADOS E DISCUSSO Os pacientes Padro I so aqueles que, avaliados pela anlise morfolgica da face, no apresentam discrepncia esqueltica vertical ou sagital, e cuja m ocluso, se presente, est restrita ao mal po-

sicionamento dentrio. Considerando a ecincia da Ortodontia em movimentar dentes, podemos inferir que os prognsticos de correo favorecem os indivduos portadores deste Padro. Quando as fotograas do perl dessa amostra foram submetidas anlise facial subjetiva9 vericou-se que 10% foram consideradas esteticamente agradveis, 86,7% esteticamente aceitveis e 3,3% esteticamente desagradveis. anlise facial subjetiva das fotograas frontais vericou-se 20% de indivduos esteticamente agradveis, 73,3% esteticamente aceitveis e 6,7% esteticamente desagradveis. Ao comparamos estes resultados com os obtidos para a amostra original de 100 indivduos portadores de selamento labial passivo, que exclua os portadores de discrepncias verticais e os Padres II e III mais graves, observamos diferenas importantes. Na anlise do perl, a amostra total apresentou 3% dos indivduos esteticamente agradveis, 89% esteticamente aceitveis e 8% esteticamente desagradveis, denotando um aumento

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da agradabilidade e uma reduo da desagradabilidade no Grupo Padro I. Deve-se salientar que o Grupo Padro I faz parte da amostra total, avaliada pelo mesmo grupo de avaliadores. Na anlise subjetiva frontal, a amostra total foi 12% esteticamente agradvel, 83% esteticamente aceitvel e 5% esteticamente desagradvel, vericando um aumento da agradabilidade na viso frontal, com reduo da porcentagem dos indivduos considerados esteticamente aceitveis no Grupo Padro I. Os resultados obtidos revelam o esperado, pois os pacientes classicados como Padro I apresentam equilbrio facial reconhecido principalmente na avaliao do perl. Padres II ou III moderados, presentes em vrios pacientes da amostra total, podem no macular a face quando avaliada de frente, mas so prontamente identicados pelo aumento ou reduo da convexidade do perl. Por isso, indivduos Padro I so mais agradveis, seja de frente ou perl, quando comparados a pacientes Padres II e III. Entretanto, apenas na viso do perl os avaliadores observaram reduo da desagradabilidade nos indivduos Padres I. Observou-se ainda a relao oclusal sagital, segundo a classicao de Angle, e vericou-se que 6,7% da amostra Padro I era portadora de ocluso normal, 56,7% de m ocluso Classe I, 33,3% de Classe II e 3,3% de Classe III. Esse achado atesta que os pacientes Padro I podem ter qualquer tipo de desarranjo dentrio, incluindo Classe II e Classe III dentrias, sem qualquer comprometimento esqueltico. Para a amostra total observou-se 7% de pacientes portadores de ocluso normal, 48% Classe I, 42% Classe II e 3% Classe III. A seleo do Grupo Padro I pela anlise morfolgica da face excluiu os indivduos Padro II e, por conseguinte, reduziu a porcentagem de Classe II e aumentou a porcentagem de pacientes Classe I. Espera-se que as medidas cefalomtricas dos pacientes Padro I sejam similares s obtidas nos estudos onde foram denidas medidas padro das vrias anlises cefalomtricas, pois pressupe-se que os diversos autores selecionaram pacientes

esqueleticamente equilibrados para compor as amostras utilizadas na determinao dos valores normativos de referncia. Porm, e isso bsico e muito importante, essas medidas no so, necessariamente, similares s mdias obtidas, j que mdia apenas a mdia de valores normais obtidos para uma amostra investigada. Com o objetivo de facilitar a discusso das medidas obtidas nesse trabalho, dividiu-se as vrias caractersticas pesquisadas em tpicos, de acordo com as grandezas e as reas craniofaciais. Padro de crescimento facial O padro de crescimento facial foi avaliado nesse trabalho por meio do ngulo do plano palatino e do ngulo do plano mandibular. O ngulo gonaco foi tambm investigado pela sua importncia na construo de uma mandbula normal, resultado de um crescimento adequado que se espera encontrar nos indivduos Padro I. A mdia obtida para o ngulo do plano mandibular, formado pela conuncia das linhas S-N e Go-Gn, foi 29,2 4,2, variando entre 20,8 e 33,3. Observou-se uma tendncia deste ngulo estar mais obtuso no gnero masculino (31,0 4,5) que no gnero feminino (28,6 3,9), sem signicncia estatstica. O valor mdio de normalidade sugerido pela literatura para este ngulo 32, levemente maior que o da amostra, porm dentro de um desvio padro da mdia encontrada para a mesma. O fato de 73,3% da amostra ser do gnero feminino, o qual apresentou uma tendncia de valores mais agudos, pode ter contribudo para a diferena encontrada. O ngulo do plano palatino apresentou uma grande variabilidade na amostra. Apesar da mdia obtida ter sido 9,4 3,2, os valores variaram amplamente, entre 2,8 e 15,8. Foi vericado ainda dimorsmo sexual, com a mdia feminina de 10,2 2,9 e a masculina 7,4 3,5, no corroborando a tendncia vertical do gnero masculino do ngulo do plano mandibular, porm coincidindo com os achados de Martins7 para amostra de adultos, brasileiros, leucodermas, portado-

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FIGURA 1 - Paciente Padro I, Classe II, diviso 1, subdiviso esquerda.

FIGURA 2 - Telerradiograa de perl de paciente Padro I.

res de ocluso normal (8,6 4,1 para o gnero masculino e 11,3 3,3 para o feminino). O ngulo gonaco est diretamente relacionado morfologia mandibular. Considerando que a caracterstica principal dos pacientes Padro I o equilbrio facial, espera-se que os mesmos no apresentem alteraes importantes na mandbula, com variaes deste ngulo relacionadas ao tipo facial. A mdia obtida para o mesmo foi 121,4 5,3, variando entre 109,0 e 133,0. Repetindo os resultados obtidos para o ngulo do plano mandibular, observou-se dimorsmo sexual, e os pacientes do gnero feminino apresentaram o tipo facial tendendo a mais horizontal, com reduo do ngulo (120,3 4,7, variando entre 109,0 e 128,8), enquanto nos pacientes do gnero masculino o valor mnimo obtido foi 115,6, o mximo foi 133,0, e a mdia foi de 124,6 6,1. Segundo Martins et al.7, a mdia do ngulo gonaco em adultos, brasileiros, leucodermas, portadores de ocluso normal, medido utilizando-se

o ponto articular, ao invs do condlio utilizado neste trabalho, de 122,4 5,0 para o gnero masculino e 124,9 7,7 para o feminino, contrariando a tendncia facial mais horizontal do gnero feminino observada neste estudo. Devemos salientar, no entanto, que alm da diferena nos pontos utilizados para a obteno do ngulo, a seleo das duas amostras utilizou parmetros diferentes, a morfologia facial Padro I neste grupo e a ocluso normal no grupo utilizado para comparao. Entretanto, observa-se que, apesar das diferenas, as mdias obtidas pelo autor encontram-se dentro dos limites denidos pelo desvio padro da presente amostra, limite este que deve ser invariavelmente considerado em qualquer avaliao de varivel cefalomtrica. Os indivduos dolicofaciais desta amostra devem estar com medidas prximas aos valores mximos, enquanto os valores mnimos devem ter sido obtidos nos braquifaciais. O desvio padro deve ser utilizado para a avaliao da normalidade desses indivduos,

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pois apesar dos mesmos apresentarem medidas em at 10 diferentes da mdia, suas faces so equilibradas e devem ser a referncia para o estabelecimento da normalidade em pacientes discrepantes, face longa ou face curta. Ou seja, valores distantes da mdia no indicam, necessariamente, desequilbrio, apenas um arranjo estrutural diferente, obrigando os ortodontistas a utilizarem o desvio padro de qualquer medida, e no a mdia, para denir normalidade. Alturas faciais anteriores, alturas faciais posteriores e suas propores Altura facial anterior total e altura facial anterior total perpendicular Altura facial anterior inferior e altura facial anterior inferior perpendicular As alturas faciais anteriores, sejam elas total ou inferior, tambm deveriam ser medidas projetadas na vertical verdadeira, sendo por esse motivo denominadas perpendiculares. Isso teria o objetivo de eliminar uma possvel falha na mensurao dessas dimenses, que poderia ser promovida por uma eventual rotao ntero-superior ou psteroinferior da mandbula, alterando a distncia entre os pontos sem que os mesmos tenham alterado suas relaes verticais. Essas alteraes seriam principalmente esperadas nos pacientes com discrepncias esquelticas verticais ou sagitais3. Desse modo, era esperado que nos pacientes portadores de Padro I, os valores das grandezas AFAT e AFATperp, e AFAI e AFAIperp seriam similares, devido ausncia de discrepncias esquelticas. A hiptese aventada foi conrmada pelos resultados, descartando a obrigatoriedade do uso das medidas perpendiculares para denio de alturas faciais nos pacientes Padro I. A mdia obtida para a AFAT foi 123,0mm 8,3mm, enquanto o valor obtido para a AFATperp foi 122,8mm 8,3mm. Para a AFAI, a mdia obtida foi 68,8mm 6,6mm, medida prxima aos 67,5mm 6,5mm, vericados para o AFATperp. A presena de dimorsmo sexual foi observada, com valores maiores para o gnero masculino (Tab. 2).

Essa diferena era esperada, uma vez que, segundo Nahoum8, a altura facial anterior dos indivduos do gnero masculino maior que do feminino. Os valores obtidos para esta amostra estiveram dentro do desvio padro das mdias obtidas por Martins et al.7, em adultos, brasileiros, leucodermas, portadores de ocluso normal (AFAI - 69,4mm 5,9mm gnero feminino; 75,1mm 6,9mm masculino; AFAT - 124,0mm 5,3mm feminino; 130,9mm 7,1mm masculino). As diferenas encontradas podem estar relacionadas aos parmetros utilizados para a seleo dos dois grupos, como j explicado nesse trabalho. Altura facial anterior mdia Altura facial posterior Da mesma maneira que as outras alturas faciais anteriores, a altura facial anterior mdia foi signicativamente maior nos indivduos do gnero masculino que do feminino. A mdia obtida para a amostra total foi 55,9mm 3,5mm, com o mnimo de 47,7mm e o mximo de 64,1mm. A altura facial anterior mdia contribui secundariamente para a determinao do Padro Facial. Essa armao foi conrmada por Cardoso4 que no observou diferenas estatisticamente signicantes entre as medidas dessa altura, comparando-se uma amostra Padro Face Longa com outra Padro I. A altura facial posterior tambm foi signicativamente menor no gnero feminino (61,6mm 3,9mm para o gnero feminino e 65,6mm 5,6mm para o masculino). A mdia obtida para a amostra total foi 62,6mm 4,7mm. A altura facial posterior tambm um fator menos signicante na determinao do Padro Facial, podendo estar normal ou reduzida em pacientes Padro Face Longa4. A menor dimenso dessa altura contribuiria para gerar uma face longa mais severa. Proporo entre as alturas faciais Para a esttica e o equilbrio, to importante quanto as grandezas cefalomtricas so as propores entre as vrias dimenses da face. A esttica

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afetada, principalmente, por despropores entre os componentes faciais. Segundo Suguino et al.11, a face equilibrada deve apresentar teros faciais proporcionais. O estudo das propores entre as alturas faciais anteriores inferiores e totais (AFAI/AFAT; AFAIperp/AFATperp) revelaram que, nos pacientes Padro I, a altura facial inferior , aproximadamente, 50% da altura facial anterior total (AFAI+AFAM), conrmando a tendncia ao equilbrio esperado para estes pacientes. A proporo AFAI/AFAT apresentou mdia de 0,56 0,02, variando entre 0,5 e 0,6, no sendo observada diferena signicativa entre os gneros. Para a proporo AFAIperp/AFATperp a mdia obtida foi 0,55 0,02, com valores mximos e mnimos de 0,59 e 0,49, respectivamente. A mdia vericada para a proporo entre as alturas faciais anteriores mdia e inferior foi 0,82 0,08, variando entre 0,68 e 1,03. Esperase que as faces com valores mais prximos de 1 sejam, supostamente, mais equilibradas. A comparao entre os gneros mostrou diferenas signicativas. Faces femininas com mdia de 0,84 0,08, enquanto as masculinas apresentaram uma tendncia do tero inferior apresentar-se maior que o mdio, reduzindo a mdia para 0,76 0,05. A altura facial posterior tendeu a apresentar metade da dimenso da altura facial anterior total nessas faces morfologicamente equilibradas. A mdia obtida para esta proporo foi 0,51 0,03, com dimorsmo de gnero, devido maior altura anterior total no gnero masculino, s expensas da altura facial anterior inferior. Segundo Wuerperl14, Herzberg5 e Brons1, seguindo um consenso da literatura, a esttica agradvel estaria associada harmonia e ao equilbrio das partes constituintes do perl facial. Para esta amostra Padro I, portanto selecionada por apresentar equilbrio estrutural, que apresenta 96,7% de pacientes aceitveis ou agradveis na avaliao de perl e 93,3% na vista frontal, esperava-se resultados mdios prximos aos indicativos de equilbrio. Essa hiptese foi conrmada, entre-

tanto, vale ressaltar a grande variabilidade das medidas obtidas entre os valores mnimo e mximo. Podemos pressupor que, apesar de todos os indivduos desta amostra apresentarem equilbrio facial e, portanto, esqueltico, a presena de faces aceitveis e agradveis pode decorrer, alm de outros fatores, dessa variao. Indivduos esteticamente agradveis teriam as medidas mais prximas aos valores padro, mdios, enquanto os esteticamente aceitveis e desagradveis, teriam valores progressivamente mais coincidentes com os extremos encontrados. Estudos posteriores, correlacionando agradabilidade facial com medidas cefalomtricas podem conrmar a tendncia vericada. Relao maxilo-mandibular e os comprimentos efetivos da maxila e da mandbula Conforme esperado, os valores divulgados por Riedel10 e consolidados pela literatura mundial e nacional para serem utilizados como mdia padro das variveis SNA, SNB e ANB coincidem com os obtidos para esta amostra de pacientes Padro I, denotando um bom posicionamento da maxila e da mandbula em relao base do crnio e entre si. A mdia para o ngulo SNA foi 82,2 2,9, variando entre 74,3 e 90. O ngulo SNB, por sua vez, variou entre 73,6 e 86,3, com mdia de 79,8 2,5, resultando em um ANB cujo valor mdio foi 2,4 1,4. No foi observado dimorsmo sexual para nenhuma das variveis acima. Diante da variabilidade observada entre os valores mximo e mnimo, de 15,7 para o SNA, 12,7 para o SNB e 6,44 para o ANB, podemos especular, novamente, que os indivduos mais agradveis esteticamente, principalmente na avaliao do perl, mais impressionado por variaes nessas medidas, seriam aqueles cujas medidas, principalmente do ANB, se aproximariam dos valores mdios, enquanto os classicados como aceitveis ou desagradveis estariam mais prximos dos extremos, apresentando pers mais cncavos ou convexos. Diante da normalidade da amostra, a variao do ANB pode estar associada ao tipo facial do indi-

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vduo. Os indivduos dolicofaciais desse grupo, provavelmente, apresentam seu valor de ANB prximo ao mximo obtido, pois apresentam, caracteristicamente, maior convexidade facial que os mesofaciais. No extremo oposto estariam os braquifaciais, indivduos com menores incrementos de crescimento vertical e, portanto, perl menos convexo. O adequado posicionamento sagital das bases sseas, fundamental para a seleo destes indivduos Padro I, segundo o critrio morfolgico utilizado, e consubstanciado pala anlise cefalomtrica, permite considerar os valores obtidos para os comprimentos efetivos da maxila e mandbula como os ideais para este Grupo de brasileiros, adultos, leucodermas, portadores de equilbrio esqueltico. Para o comprimento efetivo da maxila, a mdia obtida foi 95,2mm 5,7mm, variando entre 84,5mm e 105,4mm. Para o comprimento efetivo da mandbula, a mdia foi 124,2mm 8,2mm, sendo o valor mnimo de 108,7mm e o mximo 138,3mm. A diferena maxilo-mandibular apresentou mdia de 29,0mm 4,0mm. Como todas as outras medidas lineares, essas variveis apresentaram dimorsmo sexual com as medidas masculinas signicantemente maiores que as femininas. Relaes dentrias com as bases apicais Em pacientes portadores de discrepncias esquelticas, a posio dos incisivos deve ser avaliada em relao sua base ssea, ou seja, o ngulo entre o incisivo superior e o plano palatino e o incisivo inferior e o plano mandibular. Estas medidas evitam que erros sagitais nas bases sseas comprometam a avaliao das posies dentrias. Considerando que uma das aplicaes dos valores obtidos nesse trabalho fornecer uma mdia de normalidade para adultos, brasileiros, leucodermas, permitindo a quanticao de erros cefalomtricos em pacientes desequilibrados, optamos por utilizar as medidas descritas acima. A mdia obtida para o ngulo 1.PP foi 115,2 5,5, com o valor mnimo de 105,8 e mximo de 128,6. Este valor est acima do padro

de normalidade sugerido pela literatura (110), demonstrando maior protruso dessa amostra de brasileiros normais, j observada em estudos que avaliaram a protruso labial9. A inclinao dos incisivos inferiores tambm esteve aumentada em relao ao padro de normalidade. A mdia obtida foi 93,9 5,7, variando entre 84,5 e 107,7. Esses valores coincidem com os obtidos em uma amostra de crianas brasileiras, leucodermas com faces harmoniosas e ocluso normal. A mdia para o IMPA neste estudo foi 93, variando entre 84 e 105,5 6. Comparando as amostras feminina e masculina, no houve diferena estatisticamente signicante para a posio dos incisivos inferiores e superiores. A maior protruso observada nos brasileiros equilibrados, conseqente da miscigenao racial, inviabiliza o uso de medidas obtidas em amostra constitudas por outros grupos raciais como referncia de normalidade ou metas teraputicas. Os valores padro devem ser ajustados para o normal da nossa populao. A variabilidade parece ser a regra na posio dos incisivos, pois foi vericada nesse estudo, conrmando o achado de Martins6, e pode ser explicada pela variao encontrada para as outras medidas, entre elas o ANB, SNA e SNB. Podemos observar que, apesar de todos os indivduos dessa amostra serem Padro I, o valor mnimo de ANB encontrado foi -0,73 e o mximo 5,51, caractersticos de pers cncavos e convexos, respectivamente. A variao na posio dos incisivos compensa a discrepncia maxilo-mandibular em faces equilibradas funcionalmente, contribuindo para que estes pacientes sejam reconhecidos como Padro I na fotograa de perl. Para os pacientes com ANB reduzido o equilbrio est associado ao aumento do 1.PP e reduo do IMPA, enquanto para os pacientes de ANB aumentado o 1.PP tende a estar reduzido e o IMPA aumentado. A compensao natural responsvel pelo equilbrio observado, mascarando as inmeras variaes nas construes esqueletais.

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CONSIDERAES FINAIS Uma das validades dos estudos cefalomtricos quanticar erros de amostras discrepantes comparando-os com valores normativos. Entretanto, devese considerar as caractersticas das amostras a partir das quais estas normas foram denidas. A princpio, as mesmas deveriam ser estabelecidas para cada populao, devido s caractersticas peculiares de cada grupo, decorrentes, principalmente, da miscigenao. Outra considerao o critrio de seleo da amostra padro. A ocluso normal foi, por muitos anos, considerada o indcio de normalidade. Observamos, entretanto, que da mesma forma que faces equilibradas, denominadas Padro I, podem apresentar qualquer tipo de m ocluso, a ocluso normal pode ser observada em faces Padres II, III, Face Longa ou Face Curta com discrepncias moderadas, passveis de compensaes dentrias naturais ou ortodnticas2. Portanto, a caracterstica oclusal no deve ser a referncia para a seleo de faces equilibradas, selecionadas, ento, a partir da avaliao morfolgica da face nas vises frontal e lateral. Portanto, o estudo cefalomtrico das faces Padro I

fornece os padres de normalidade para comparao com grupos discrepantes dessa mesma populao, permitindo quanticaes mais realistas dos erros apresentados e oferecendo referncias para correes na direo do normal do grupo ao qual o paciente pertence. Os desvios-padro devem ser considerados, pois os indivduos podem se encontrar nos extremos dos mesmos e ainda apresentarem uma face normal. Para os casos cirrgicos, por exemplo, planeja-se a correo da face de um indviduo Padro Face Longa considerando como comparativo as caracterstica do Padro I dolicofacial. Desse modo, admite-se portanto, perl mais convexo, alturas faciais anteriores aumentadas e incisivos mais verticalizados. Para o Padro Face Curta o resultado almejado o Padro I braquifacial, com medidas cefalomtricas situadas no extremo oposto do caso anteriormente citado. O presente estudo, prope, portanto, um conjunto de medidas a serem utilizadas como referncia para a comparao com outras amostras brasileiras portadoras de discrepncias, considerando a mdia e o desvio padro de cada varivel estudada.

Enviado em: Novembro de 2003 Revisado e aceito: Dezembro de 2004

Cephalometric characteristics assessment of Pattern I

Abstract The aim of this study was to determine cephalometric characteristics of Pattern I patients, to establish averages, and mainly, standard deviation references to be used comparatively with values of skeletally compromised cases. The sample was comprised by 30 white brazilian adults selected by morphologic facial analysis in lateral photographs. In the study of facial growth pattern, the palatine plane angle was 9,4 3,2, while goniac angle was 121,4 5,3, both with sexual dimorphism. For the mandibular plane angle, the value was 29,2 4,2, without sexual dimorphism. The average values for total, lower, medium and posterior facial height were, respectively, 123,0mm 8,3mm, 68,8mm 6,6mm, 55,9mm 3,5mm e 62,6mm 4,7mm. For all those measures, feminine values were smaller then masculine ones. Cephalometric position of maxillary and mandibular bones conrmed the skeletal balance of the sample. SNA was 82,2 2,9, SNB was 79,8 2,5 and ANB was 2,4 1,4, without sexual dimorphism. Maxillary length was 95,2mm 5,7mm, while mandibular length was 124,2mm 8,2mm, with sexual dimorphism. Upper and lower incisors were more protruded them those of literature samples. Upper incisors were studied by 1.PP angle, and the average was 115,2 5,5, while the value for IMPA was 93,9 5,7. Key words: Cephalometry. Malocclusion. Facial analysis.

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