De quin es este ombliguito?

Eva Delia Caldern Garcidueas y Agustn Lpez Mungua

Mxico cuenta ya con un banco pblico de sangre de cordn umbilical que representa una esperanza de vida para muchos pacientes, en particular nios.
EL
SNDROME DE HUNTER es una rara enfermedad causada por la falta de una enzima que regula funciones celulares bsicas y sin la cual el azcar se acumula en las clulas, dandolas irreversiblemente. Sin tratamiento, esta enfermedad genera retraso mental, un crecimiento atroado y problemas cardiacos que llevan a la muerte al nio que lo padezca antes de cumplir 10 aos. Hasta hace poco, slo clulas madre de mdula provenientes de un donador podan ayudar a un nio con sndrome de Hunter a producir la enzima. Pero a menos que las clulas de la mdula del donador sean muy parecidas a las del enfermo, el trasplante produce complicaciones severas. Afortunadamente, ya existe una alternativa: utilizar clulas madre sanguneas de cordn umbilical. En mayo del ao pasado, la revista New England Journal of Medicine report que de 20 nios afectados con el sndrome

de Hunter y a quienes se les trasplantaron este tipo de clulas, 17 sobrevivieron y ya asisten a la escuela.

Madres de todas las clulas

Las primeras clulas que produce el vulo fecundado por el espermatozoide tienen el potencial de formar un ser humano completo, de ah su nombre: clulas troncales o madre totipotenciales. Conforme se reproducen y se separan de su ubicacin original (el blastocito), pierden la capacidad de generar un ser humano completo, pero guardan la de generar cualquier tipo de clula; se les llama entonces pluripotenciales. Tenemos, adems, una pequea reserva de clulas en los rganos y tejidos, capaces de renovarlo o repararlo: son clulas an ms diferenciadas (especializadas) que las troncales, conocidas como multipotenciales. ste es el caso de las

clulas madre sanguneas que se hallan en lo ms profundo de los huesos, en la mdula sea. Estas clulas conservan la capacidad de producir todas las clulas que forman la sangre como los eritrocitos (glbulos rojos), los leucocitos (glbulos blancos) o las plaquetas aunque recientemente se ha puesto en duda esta limitante, ya que se ha logrado desarrollar con ellas otro tipo de tejidos. Una abundante cantidad de estas clulas circula por la sangre de los recin nacidos y muchas quedan en la sangre del cordn umbilical y la placenta. El trasplante de clulas de sangre de cordn umbilical constituye una invaluable oportunidad para aquellos pacientes, principalmente nios, que sufren diversas enfermedades de la sangre y genticas, incluyendo varios tipos de leucemias y otros padecimientos como la anemia de Fanconi y el ya mencionado sndrome de Hunter.

Ilustraciones: Aline Guevara

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Entre las clulas de la sangre no slo hay hemoglobina, la protena que transporta oxgeno a todos los rganos para que respiren, sino tambin leucocitos o glbulos blancos, cuyos macrfagos, linfocitos y neutrlos son armas bsicas del sistema de defensa de nuestro cuerpo que conocemos como sistema inmunolgico. En este ejrcito de defensa los soldados se identican entre s con una especie de uniforme (o al menos parte de ste), pues llevan en la supercie protenas de reconocimiento que llamamos antgenos, o ms propiamente HLA (por las siglas en ingls de Antgenos Leucocitarios Humanos) y que de hecho tambin estn en la supercie de cualquier clula nucleada del cuerpo (no todas nuestras clulas tienen ncleo; los glbulos rojos o eritrocitos son un ejemplo de clulas no nucleadas). Si el sistema inmune no reconoce como suyo el uniforme o el antgeno HLA de cualquier clula, la destruye. Para un trasplante de mdula hay seis antgenos HLA que son de suma importancia, pues los del donador y los del paciente deben ser iguales. En un trasplante de sangre de cordn, los mdicos pueden usar sangre cuyas clulas contengan slo tres HLA similares a los del paciente. Esto se debe a la inmadurez de las clulas del cordn umbilical, y a que el sistema inmune en el recin nacido an no esta totalmente desarrollado, por lo que es menos probable que haya rechazo, ya que las clulas del cordn no reconoceran a las clulas del adulto.

Bancos de vida
A nales de la dcada de los 80, se constat que slo el 30% de los enfermos con algn tipo de cncer hematolgico (de la sangre), poda tener un familiar compatible que le donara la mdula sea para un trasplante. Este hecho impuls la investigacin de mtodos alternos. La Dra. Gluckman, en Pars, fue la primera en realizar un trasplante de clulas madre de cordn umbilical en Matthew, un nio de seis aos que padeca anemia de Fanconi. El cordn era de su hermano recin nacido. Matthew estudia ahora la universidad y es considerado como el primer paciente con un trasplante de cordn exitoso. A partir de entonces, empezaron a crearse Bancos de Sangre de Cordn Umbilical (BSCU) para poder contar con un inventario de unidades siempre disponibles para el trasplante. En nuestro pas ya contamos con un BSCU, del Centro Nacional de la Transfusin Sangunea, dependiente de la Secretara de Salud, un proyecto pblico iniciado en Mxico en 2003. Las tcnicas biotecnolgicas modernas permiten que despus del nacimiento de un beb, sea posible aislar las clulas madre del cordn umbilical y la placenta, es decir, separarlas de otras clulas; concentrarlas ponindolas en un volumen ms pequeo; analizarlas para asegurarse de que estn vivas, hay sucientes y no existen contaminantes; clasificarlas para saber quin puede utilizarlas de acuerdo con su estructura, y conservarlas a muy bajas temperaturas en un banco. El control de calidad que se aplica a la sangre es vital. Un error puede costar la vida al nio que

Corte de cordn umbilical.

el da de maana la requiera. Es por ello que un BSCU aplica las medidas ms estrictas para asegurarse de que la sangre est libre de virus (como los que producen el sida y la hepatitis) y otros patgenos, muchos de ellos provenientes de la madre o resultado de una recoleccin deficiente. Pero los factores clave, en el caso de la sangre, son si en sta hay suciente volumen de clulas madre, pues adems de ser escasas, por su parecido siolgico pueden confundirse fcilmente con otras clulas blancas o leucocitos (las clulas madre son las clulas ms inmaduras que darn origen a los leucocitos que conocemos y que circulan en la sangre). Por ello es necesario hacer un conteo no tomando como referencia una protena denominada CD34+, que slo las clulas madre contienen en la supercie y que se considera por lo tanto un marcador, es decir, una forma de distinguirlas de las dems. Con una tcnica inmunolgica, que consiste en usar otra protena (anticuerpo) que se una al marcador (la CD34+) de la clula, es posible contar el nmero de clulas madre presentes en la sangre de cmoves?

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un cordn umbilical. Debe haber al menos unos 80 mililitros de sangre y 8 x 108 glbulos blancos (hay una proporcin siempre constante entre glbulos blancos y clulas madre). Esta dosis proveniente de un solo cordn umbilical se puede utilizar para el tratamiento de una persona que no pese ms de 50 kilogramos. Para los adultos hay la posibilidad, y ya se ha aplicado exitosamente en Europa y en los EUA, de usar sangre proveniente de dos cordones umbilicales, obviamente de dos donadores diferentes, pero compatibles

Enfermedades de la sangre que pueden tratarse mediante el transplante de clulas madre de cordn: Leucemia: Una enfermedad que consta de una acumulacin masiva de leucocitos (glbulos blancos) en la sangre. Su principal manifestacin clnica es un decrecimiento de los glbulos rojos, granulocitos y plaquetas en la sangre. Anemia aplstica: Un desorden de la sangre que se produce cuando la mdula sea no puede elaborar sucientes glbulos blancos, rojos o plaquetas. Puede ser leve o severa y su origen hereditario o adquirido. La anemia aplstica hereditaria se origina por una anormalidad cromosmica, como la anemia de Fanconi o la enfermedad del Dyskeratosis. La anemia aplstica adquirida puede ocasionarse por el constante contacto con productos qumicos txicos como los plaguicidas, por radiaciones emitidas en procesos de radioterapia o por el uso o consumo de drogas, entre otras causas. Sin embargo, casi la mitad de los casos reportados, no tienen una causa u origen identicado. Sndrome de Wiskott-Aldrich: Un desorden hereditario ligado al cromosoma X, que se caracteriza por la aparicin de eczema, hemorragia y aumento de la susceptibilidad a las infecciones. Las beta-talasemias: Enfermedad frecuente en la zona del Mediterrneo y en la que debido a mutaciones genticas se reduce la sntesis de las beta-globinas, componente proteico de la hemoglobina. Neuroblastomas: Tumores cancerosos que se originan generalmente en los tejidos de la glndula adrenal del abdomen, aunque tambin en el tejido nervioso del cuello, el pecho, el abdomen o la pelvis, pero que tienden a migrar (metstasis) a la mdula sea. El neuroblastoma es un tumor que aparece predominantemente en la primera infancia.

con el enfermo. Incluso en Japn, en los ltimos meses, se han realizado trasplantes en adultos, a partir de un solo cordn, con excelentes resultados. En muchos laboratorios de investigacin (por ejemplo, el Banco de Cordn de Barcelona, Espaa) se realiza ya la reproduccin de las clulas madre en un reactor para aumentar su nmero (expansin celular), antes de hacer el trasplante al enfermo adulto. En Mxico, en el Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, el doctor Hctor Mayani tambin estudia el proceso de expansin y diferenciacin de las clulas madre sanguneas. Esto hace pensar que, en un futuro cercano, las unidades de sangre de cordn umbilical podran ser la materia prima necesaria para la diferenciacin celular, no slo para producir clulas sanguneas, sino incluso clulas especializadas de otros sistemas, como el nervioso, el cardiovascular, el renal, etc., lo que convertira a los BSCU en verdaderas fbricas de clulas. Como notars, es urgente hacer crecer la capacidad nanciera de estos bancos pblicos, aumentando sus reservas. Es decir, se necesita tener varios miles de cordones para aumentar la probabilidad de dar una respuesta positiva a quien se acerque en busca de sangre de cordn umbilical compatible con la suya.

Done un ombligo
Para obtener los cordones umbilicales, el BSCU del Centro Nacional de la Transfusin Sangunea cuenta con el apoyo de estudiantes de la carrera de Qumico Farmacutico Bilogo de la Facultad de Qumica de la UNAM, que realizan su servicio social en tres diferentes hospitales de la Secretara de Salud. Estos jvenes se acercan a las futuras madres para informarles sobre la posibilidad de convertirse en donadoras. Los requisitos son tres: gozar de perfecta salud, contar con ms de 18 aos de edad, y rmar el consentimiento informado, que

implica ceder todos los derechos sobre el uso de la sangre al banco. Esto permite que el gineclogo, una vez nacido el beb, y si ningn riesgo para la salud de la madre o del recin nacido, retire higinicamente la sangre que qued del cordn umbilical y en la placenta, y la enve al BSCU. Hasta la fecha, la labor de los jvenes ha sido exitosa, incluso sin campaas de radio o televisin: ellos han conseguido en apenas poco ms de un ao de operaciones del Banco (1 de junio de 2003 a 31 de diciembre de 2004) la donacin de alrededor de 800 cordones, procedentes del Hospital de la Mujer, el Hospital General de Mxico, el Hospital Jurez de Mxico, entre otros, y tambin de colectas en hospitales particulares. De los 800 cordones, 300 han resultado tiles para trasplantes, y se encuentran ya congelados en las bvedas del banco.

Un negocio
Recientemente en la ciudad de Puebla se dio a conocer el tratamiento exitoso de un nio realizado con sangre del cordn umbilical de su hermanito recin nacido; de hecho, ste vino al mundo para proporcionar a su hermano las clulas madre que necesitaba. Pero la probabilidad de que un hermano sea compatible con otro es slo del 25% (uno de cada cuatro). En varios pases del mundo est permitido traer al mundo a un ser

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humano con el n de salvar a otro. Que esto sea legtimo es una de las muchas cuestiones polmicas que surgen y seguirn surgiendo a partir de los avances en el terreno de la investigacin de las clulas madre. Otro aspecto tico importante que considerar se reere a la posibilidad de guardar en un banco privado la sangre del cordn umbilical de los hijos, para que, si es necesario, ellos puedan usarla el da de maana. Cualquier padre reacciona positivamente ante una medida tan prudente y puede incluso considerarse mezquino ahorrarse (si se dispone de ellos) los hasta 30 mil pesos, que segn el BSCU, costara el almacenamiento. En Mxico y en el mundo han surgido muchos bancos privados que ofrecen este servicio. Pero a pocos padres se les informa que la probabilidad de que su hijo llegue a usar la sangre de su cordn umbilical es de 1 en 10 000, segn el Centro de Sangre de Nueva York, o de 1 en 200 000, de acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los EUA. Lo ms preocupante es que, en algunos casos, los bancos privados no cumplen con los estndares de calidad, por lo que no garantizan que la sangre congelada resulte efectiva si llega a necesitarse. De hecho, es necesario leer las clusulas del contrato que se hace con el banco, pues ste debera garantizar la viabilidad de un tras-

plante de clulas con la sangre recolectada vericando su calidad (la letra chiquita de los contratos). El dilema para los padres de hoy en da es si gastar para prever una muy remotamente posible enfermedad de sus hijos o bien fortalecer un banco gubernamental, como el del Centro Nacional de Transfusin Sangunea de la Secretara de Salud, donde su donacin podr beneciar a todos los nios mexicanos que la llegasen a requerir, incluido el suyo.

Hacia mil cordones

El BSCU ms grande en el mundo con financiamiento pblico es el Programa de Sangre Placentaria, ubicado en Nueva York, y fue creado por Pablo Rubinstein, el pionero en esta labor. Este banco cuenta ya con 13 000 donaciones y es el resultado de un programa nacional que inici en 1987, cuando se cre un registro nacional de donadores de mdula sea. En los EUA existe un registro de 6.5 millones de personas dispuestas a donar mdula sea como fuente de clulas madre. Sin embargo, como ya se mencion en estos casos la compatibilidad tiene que ser total; es decir, los seis antgenos HLA deben ser iguales. Y aun as, hay un 80% de posibilidades de riesgo de que el organismo del enfermo sea rechazado de forma moderada o severa por las clulas donadas. Es ms seguro cuando el donador es un hermano, pero incluso as, la posibilidad de rechazo es del 20%. En el caso de las clulas de cordn umbilical las posibilidades de xito son mucho mayores y la compatibilidad que se requiere es de tres antgenos HLA. La probabilidad de encontrar un donador de mdula 100% compatible en el registro de los EUA es de 1 en 400, y en un hermano de 1 en 4. Esto contrasta cuando se trata de cordones. Se ha estimado que para que

un banco pueda darle a un nio un 80% de probabilidad de encontrar un cordn que sea compatible, debe tener al menos 1 000 cordones. Curiosamente los mexicanos nos parecemos mucho. Por lo menos eso es lo que parece indicar el caso de los nios que hasta ahora se han tratado con sangre del BSCU del CNTS, pues ha sido ms fcil encontrar sangre de cordn compatible. Es probable que en el pasado de muchos de nosotros aparezcan los mismos soldados espaoles como ancestro comn.

Globalizacin de los ombligos

Y si los bancos de todos los pases se unieran para hacer ms efectiva la bsqueda de clulas madre de cordn? Eso es NETCORD, un sistema virtual de bsqueda para trasplantes no emparentados, que conecta a 15 BSCU en el mundo, otorgando la facilidad de buscar unidades de sangre de cordn umbilical segn el antigeno HLA y el marcador de la protena CD34+ de las clulas sanguneas, los dos elementos clave para el registro de sangre. Adems del sistema virtual para buscar ombligos, NETCORD ha desarrollado, con base en la experiencia de todos los BSCU participantes, los estndares internacionales que rigen actualmente a estos bancos en todo el mundo, agrupados en el documento International Standards for Cord Blood Collection, Processing, Testing, Banking, Selection and Release, mismos que han sido adoptados por diversas sociedades internacionales. El inventario de NETCORD, hasta su ltima publicacin de noviembre de 2004, reporta una cifra de 86 944 unidades, es decir, que miles de bebs ya han sido solidarios con el mundo al que pertenecern. Y sus padres, claro. Gracias a ellos se han realizado trasplantes en 1 917 nios y 1 094 adultos.

Banco automatizado
El Centro Nacional de la Transfusin Sangunea (CNTS) inici el proyecto de Banco de Sangre de Cordn Umbilical (BSCU) en junio de 2003, basando su metodologa en los estndares internacionales de NETcmoves?

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CORD y en el modelo europeo del Banco de Cordn de Barcelona, Espaa (BCB). El BSCU del CNTS est conformado por la unidad materna, la de procesamiento, la de criopreservacin, la de bsqueda y gestin, y el banco paralelo. La unidad materna es la nica rea que se encuentra fsicamente fuera de las instalaciones del CNTS; colaboran con ella el Hospital General de Mxico, el Hospital de la Mujer, el Hospital Jurez de Mxico y a partir de enero del 2005, el Hospital Jurez Centro. Quienes trabajan en esta Unidad se encargan de recolectar la sangre de cordn siguiendo las pautas establecidas por el BSCU. La Unidad de bsqueda y gestin de datos es la encargada de gestionar las solicitudes de cordones. sta es una actividad muy delicada, pues quienes acuden a solicitar un cordn se encuentran por lo general en una situacin desesperada. Esta Unidad coordina la comunicacin administrativa entre el centro de trasplante y el banco de cordn, organiza los trmites correspondientes para el envo de las muestras y funge como centro de atencin para clientes, dando la informacin necesaria para los diversos trmites. Inmediatamente despus de que el recin nacido llega a este mundo, el gineclogo se encarga de iniciar el proceso de recoleccin. Con la placenta an dentro del tero, se realiza una puncin en la vena del cordn con ayuda de una bolsa estril donde se colectar la sangre. Obvia decir que esto debe hacerse con mucho cuidado, pues si no se limpia bien el cordn con yodo antes de la puncin, los microbios del medio ambiente podran infectar la sangre. La sangre recolectada se transporta al banco, para lo cual se dispone de unas 40 horas; despus de este periodo las clulas mueren. Una vez en el BSCU, el procesamiento es automtico. Las clulas se separan de acuerdo con su tamao y se concentran eliminando plasma para que ocupen un volumen menor. Finalmente se congelan a 196C empleando nitrgeno lquido, la nica forma de llegar a tan bajas temperaturas. Antes de ello, como es de suponer, se valida el cordn determinando las clulas madres y su viabilidad cmoves?

para un trasplante. Se verica que la sangre est limpia, libre de virus y microbios, y se determinan los factores que servirn de referencia para saber a quin le sirve: el tipo de sangre (ABO /Rh) y los HLA. No es sorprendente, entonces, que un banco pblico como ste rechace, en promedio, uno de cada dos cordones umbilicales donados. Todo el proceso tiene trazabilidad; es decir, que se puede hacer un seguimiento perfecto de la muestra desde su recoleccin hasta el trasplante de la misma. Esto se logra gracias a la utilizacin de un programa informtico, TESI Hemodata, que permite registrar todo el proceso, con un cdigo de barras, como el de los productos del supermercado, al tiempo que se mantiene el anonimato de la madre y el nio. Esta tecnologa convierte al BSCU del Centro Nacional de Transfusin Sangunea, en el primer y desafortunadamente hasta ahora nico Banco de Sangre de Cordn Umbilical totalmente automatizado en toda Amrica Latina.

Esperanza de vida
Cuando el BSCU contaba con un inventario de apenas 50 cordones congelados, lleg del Instituto Nacional de Pediatra la primera solicitud de una unidad para trasplantar a un nio de 10 aos, Paco, quien padeca una de las formas ms agresivas de leucemia. Paco tena una hermanita de tres aos compatible al 100% con l, pero era muy riesgoso exponerla a una extraccin de mdula sea, o a movilizar sus clulas madre de la mdula sea hacia la sangre perifrica (afresis); por ello los mdicos y los padres de Paco rechazaron esta alternativa. A pesar de la baja probabilidad de xito por el escaso nmero de cordones que haba entonces, se realiz la bsqueda y se encontr no slo uno, sino tres cordones compatibles. El trasplante se realiz el 16 de marzo del 2004 con excelentes resultados, y un mes ms tarde, Paco fue dado de alta del hospital. En septiembre se reintegr a la vida normal de un nio de su edad, gracias a una

mam y a su beb, que decidieron hacer la diferencia... donar vida. En noviembre del 2004, el BSCU realiz el primer trasplante con sangre de cordn en un adulto, una mujer de 38 aos, que tena leucemia. El trasplante fue realizado por el grupo del Dr. Gmez Almaguer en la ciudad de Monterrey con gran xito; actualmente la paciente se encuentra en excelentes condiciones. Pero no todos los casos de trasplante son exitosos. El procedimiento es riesgoso, sobre todo porque para realizar un trasplante de este tipo, primero hay que destruir por medio de radiacin y quimioterapia las clulas de la mdula del paciente, lo que lo deja a merced de las infecciones o de una hemorragia sangunea, sin ms defensa que los antibiticos y el aislamiento en un cuarto burbuja. Puede llevar entre 20 a 40 das que un trasplante injerte en el paciente. Historias como la de Paco y otros nios, que han logrado recuperarse gracias a un trasplante de sangre de cordn umbilical, son posibles mediante el avance tecnolgico, que no puede llevarse a cabo al margen de la sociedad y requiere de la solidaridad de los padres y sus bebs. Se trata de animar a cientos de madres mexicanas a donar el cordn de sus recin nacidos.
Eva Delia Caldern Garcidueas es especialista en bioqumica clnica y profesora de la Facultad de Qumica de la UNAM. Pertenece al Centro Nacional de la Transfusin Sangunea y es subdirectora del Banco de Sangre de Cordn Umbilical. Agustn Lpez Mungua es investigador del Instituto de Biotecnologa de la UNAM, autor de numerosos libros y artculos de divulgacin, y miembro del consejo editorial de Cmo ves?

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