Neumona y otras infecciones respiratorias

Sarath C. Ranganathan, MBChB, PhDa,b,c,, Samatha Sonnappa, MBBS, MDd,e

PALABRAS CLAVE  Neumona  Tuberculosis  Infecciones respiratorias  Tratamiento de neumona  Complicaciones de neumona adquirida en la comunidad

EPIDEMIOLOGA La neumona es una enfermedad importante causante de muerte en los nios; se calcula que da lugar a 1,9 millones de muertes en todo el mundo en nios menores de 5 aos de edad (fig. 1).1,2 La mortalidad causada por la neumona est probablemente infravalorada, porque la mayora de las muertes en los pases en desarrollo se produce en casa sin un verdadero diagnstico mdico. Se cree que el 90% de las muertes se produce en el mundo en desarrollo, y un 50% de ellas ocurre en frica.3 La incidencia de neumona en Norteamrica y Europa es de unos 36 por 1.000 al ao.4,5 De este modo, aunque la mortalidad es baja, la neumona causa una morbilidad significativa incluso en los pases desarrollados. DEFINICIN La neumona puede definirse slo por la manifestaciones clnicas6 o aadiendo las observaciones radiogrficas. En parte debido al considerable solapamiento que hay entre el diagnstico de bronquiolitis y neumona en los nios pequeos,4 enfermedad respiratoria inferior es un trmino alternativo que se usa con frecuencia. La enfermedad respiratoria inferior se ha
a Department of Respiratory Medicine, Royal Childrens Hospital Melbourne, Flemington Road, Parkville, Melbourne, VIC 3052, Australia b Infection, Immunity & Environment Theme, Murdoch Childrens Research Institute, Flemington Road, Parkville, Melbourne, VIC 3052, Australia c Department of Paediatrics, University of Melbourne, Flemington Road, Parkville, Melbourne, VIC 3052, Australia d Department of Respiratory Medicine, Great Ormond Street Hospital, Great Ormond Street, London WC1N 3JH, UK e Portex Anaesthesia, Intensive Therapy and Respiratory Medicine Unit, Institute of Child Health, 30 Guilford Street, London WC1N 1EH, UK T Autor para correspondencia. Department of Respiratory Medicine, Royal Childrens Hospital Melbourne, Flemington Road, Parkville, Melbourne, VIC 3052, Australia. Direccin electrnica: sarath.ranganathan@rch.org.au (S.C. Ranganathan).

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 135156 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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Lesiones 4% Sarampin 4% Paludismo 8% Otros 10%

Sida 3%

Otras causas neonatales 27%

Diarreas 17% Neumona 19%

Infecciones neonatales graves (sobre todo neumona y septicemia) 10%

Figura 1. Distribucin global de la mortalidad por causas entre nios menores de 5 aos en 2004. La neumona fue la principal causa de muerte en nios en todo el mundo. (Tomado de UNICEF/ WHO. Pneumonia: the forgotten killer of children. New York and Geneva: The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO); 2006; con autorizacin.) (Esta figura se encuentra en color al final del libro.)

definido por fiebre, sntomas respiratorios agudos y signos radiogrficos de infiltrados parenquimatosos; las directrices de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) usan la taquipnea como un indicador importante de la neumona cuando se dispone de instalaciones radiolgicas.6 La taquipnea se define como una frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minuto en lactantes menores de 2 meses, mayor de 50 respiraciones por minuto en los nios de 2 a 12 meses y mayor de 40 respiraciones por minuto en los nios mayores de 1 ao de edad. En los nios sintomticos durante ms de 3 das, la taquipnea tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 67% en el diagnstico radiogrfico de neumona.7 En este estudio, la sensibilidad se redujo cuando se incluyeron otros signos clnicos con la taquipnea, pero la adicin de estos otros signos clnicos aument la especificidad en relacin con el estndar de referencia de diagnostico de la neumona con radiografas. ETIOLOGA La neumona comienza habitualmente como una colonizacin de la mucosa de la nasofaringe seguida de una propagacin hacia la va respiratoria inferior. La infeccin puede adquirirse en la comunidad o en el hospital. Se sabe que las bacterias, los virus, los microorganismos atpicos y los hongos causan la neumona. En estudios de investigacin prospectivos puede identificarse un microorganismo causal en casi las tres cuartas partes de los casos de neumona. Los virus respiratorios parecen responsables de aproximadamente el 40% de los casos de neumona adquirida en la comunidad en los nios que son hospitalizados, en particular en los menores de 2 aos de edad, mientras que Streptococcus pneumoniae es responsable del 27 al 44% de los casos de neumona adquirida en la comunidad.8,9,10,11 Aunque la infeccin por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae se considera habitualmente la causa de neumona en nios en edad escolar y pacientes mayores, un estudio, en el que nios en edad preescolar tuvieron tantos episodios de neumona bacteriana atpica como los nios mayores, desafi este punto de vista.9 En este estudio se identific una causa bacteriana en el 60% de los casos de neumona, y S. pneumoniae caus el 73% de los casos en los que se identific una causa bacteriana. Se identificaron otras causas bacterianas, como Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, estreptococos del grupo A, Streptococcus milleri y especies de Haemophilus (no del tipo b), con escasa frecuencia. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae fueron responsables del 14 y el 9% de los casos de neumona, respectivamente. La enfermedad ms

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grave ocurri en pacientes con infeccin por bacterias tpicas o en el 23% de aquellos en que se identific una infeccin mixta por bacterias (habitualmente S. pneumoniae) y virus.9 MANIFESTACIONES CLNICAS  La neumona bacteriana es improbable cuando se identifican sibilancias en nios pequeos (solidez de la prueba: moderada). La neumona bacteriana debe considerarse en los nios si la fiebre es mayor de 38,5 1C y se acompaa de taquipnea y retraccin costal.12,13 Aunque las observaciones auscultatorias no se consideran tan fiables como otros signos clnicos en el diagnstico de la neumona, los crepitantes aumentan su probabilidad. Las sibilancias en los nios pequeos (edad preescolar y menores) indican una causa vrica y en los sujetos mayores aumenta la posibilidad de infeccin por M. pneumoniae. La fiebre, la cefalea y las mialgias en los nios mayores se asocian a M. pneumoniae, mientras que los ojos pegados en un recin nacido se asocian a la infeccin por Chlamydia trachomatis.12,13 TRATAMIENTO DE UN NIO CON UNA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL MOMENTO DE LA PRESENTACIN Evaluar las causas que puedan contribuir La anamnesis es importante en la evaluacin de la neumona adquirida en la comunidad y el mdico debe preguntar sobre contactos, viajes, historia de vacunaciones, la posibilidad de aspiracin de un cuerpo extrao o aspiracin primaria, la consistencia de las heces con la malabsorcin, la sinusitis, el asma y la exposicin ambiental. La exploracin debe evaluar las caractersticas generales como el crecimiento, la anatoma de la va respiratoria superior, el dimorfismo indicativo de un sndrome, la debilidad neuromuscular y la deglucin y los reflejos nauseosos. La exploracin pulmonar debe evaluar la saturacin de oxgeno, la frecuencia respiratoria, el uso de msculos accesorios, las sibilancias y otras observaciones de la auscultacin como los crepitantes. La exploracin cardiovascular tambin es importante para excluir signos de insuficiencia cardaca. Evaluar la gravedad de la neumona En trminos de gravedad, la OMS recomienda ingresar en el hospital a los nios con dificultad respiratoria.13 Las directrices de la British Thoracic Society12,14 respecto al ingreso en el hospital en el mundo desarrollado se muestran en el cuadro 1.
Cuadro 1 Directrices de la British Thoracic Society: factores que indican la necesidad de ingreso de un nio con neumona

 Saturaciones de oxgenor92%  Frecuencia respiratoria W 70 respiraciones por minuto en lactantes o W 50 respiraciones por
minuto en nios mayores

 Apnea intermitente, gruido  Dicultad para respirar  El lactante no se alimenta o signos de deshidratacin en nios mayores  Familia incapaz de proporcionar la observacin o supervisin apropiadas
Datos de British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57(Suppl 1):i1-24; and Kumar P, McKean MC. Evidence based paediatrics: review of BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. J Infect 2004;48(2):134-8.

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ASISTENCIA AMBULATORIA DE UN NIO CON UNA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD  No estn indicadas pruebas complementarias de forma sistemtica en la neumona leve infantil.  La duracin ptima del tratamiento no se conoce, pero la mayora aconseja tratamiento durante entre 5 y 7 das (solidez de la prueba: Baja).  Se recetan con frecuencia numerosos tratamientos complementarios adems de los antibiticos para el tratamiento de la neumona (tabla 1).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN UN NIO INGRESADO CON NEUMONA Hay variaciones generalizadas en la prctica respecto al estudio de la neumona en los nios ingresados con este trastorno.

Radiografas de trax  Las radiografas de trax no deben realizarse de forma sistemtica en los nios con sospecha de neumona (solidez de la prueba: alta). Las observaciones radiogrficas se aceptan como el estndar de referencia para definir la neumona, pero no est claro hasta qu punto las radiografas de trax alteran el resultado de la

Tabla 1 Tratamientos complementarios usados en el tratamiento de la neumona infantil adquirida en la comunidad Solidez de la recomendacin (basada en pruebas del benecio) Baja

Medicamento/ intervencin Antipirticos

Recomendacin Dolor, ebre e irritabilidad; ningn benecio en duracin ni gravedad de la neumona No recomendado como complemento para tratar la tos en la neumona No recomendado en la neumona aguda adquirida en la comunidad No indicada en la neumona aguda adquirida en la comunidad El dcit de cinc en situaciones de mortalidad alta reduce la prevalencia y mortalidad de la neumona

Calidad de prueba en apoyo Ningn ensayo controlado con asignacin aleatoria Revisin sistemtica concluy pruebas insucientes15 Revisin sistemtica concluy pruebas insucientes15 Ensayo controlado con asignacin aleatoria16 Metaanlisis de 17 ensayos controlados con asignacin aleatoria en nios o5 aos17

Antitusgenos

Moderada

Mucolticos

Baja

Fisioterapia torcica

Alta

Complementos de cinc

Alta

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neumona infantil, aunque se usan con frecuencia para confirmar la presencia, la localizacin y la extensin de los infiltrados pulmonares. En un estudio en nios entre 2 meses y 5 aos de edad, la recuperacin ocurri a una mediana de 7 das, se hubiera realizado o no una radiografa de trax, y no hubo diferencia en el uso posterior de la asistencia sanitaria. Pero realizar una radiografa de trax aument significativamente la probabilidad de recetar antibiticos. El uso habitual de la radiografa de trax no result beneficioso en nios ambulatorios mayores de 2 meses con una infeccin aguda de la va respiratoria inferior.18 La British Thoracic Society indica considerar una radiografa de trax en un nio menor de 5 aos con fiebre mayor de 39 1C de origen desconocido y sin caractersticas tpicas de bronquiolitis.12 Aunque es probable que los infiltrados lobulares, los derrames, los abscesos y las cavidades en una radiografa de trax sean una consecuencia de una neumona bacteriana en lugar de vrica,19 no hay otros cambios en la radiografa de trax que sean especficos y permitan diferenciar la neumona bacteriana de la vrica y por tanto indiquen la necesidad de realizar un tratamiento con antibiticos. Hemocultivos Los hemocultivos son positivos slo en entre el 10 y el 30% de los nios con neumona y slo en las neumonas donde se produce la bacteriemia.20 En un estudio de Gambia, los signos clnicos que predijeron un hemocultivo positivo fueron la fiebre alta (W38 1C), la deshidratacin, el aleteo nasal, el gruido, los ruidos respiratorios bronquiales y la disminucin de la entrada de aire.21 El uso reciente de antibiticos reduce las posibilidades de obtener un hemocultivo positivo, de manera que en un pas desarrollado, donde los antibiticos se recetan pronto en el curso de la enfermedad respiratoria inferior, es probable que las manifestaciones clnicas que predicen un hemocultivo positivo sean diferentes. Las directrices de la British Thoracic Society recomiendan realizar un hemocultivo en todos los nios hospitalizados y cuando se sospeche una neumona bacteriana.12 Estudios microbiolgicos adicionales  Los aspirados pulmonares deben considerarse cuando se demuestre una consolidacin perifrica mediante una radiografa de trax (solidez de la prueba: moderada).  La aspiracin pleural est indicada cuando se identifique un derrame pleural significativo (solidez de la prueba: moderada). Los estudios microbiolgicos no se recomiendan generalmente en pacientes tratados en la comunidad.12 Dentro del marco hospitalario, los nios mayores pueden ser capaces de proporcionar una muestra de esputo, pero los nios pequeos no pueden hacerlo habitualmente. Cuando se sospecha una tuberculosis (TB) pulmonar, estn indicados lavados gstricos a primera hora de la maana antes de comer y caminar, que son ms sensibles que el lavado broncoalveolar. La induccin del esputo usando solucin salina hipertnica tambin puede ser til cuando se sospecha una TB, pero esta tcnica aumenta las posibilidades de que un paciente no infeccioso se vuelva infeccioso temporalmente durante el procedimiento.22 En lactantes hospitalizados menores de 18 meses de edad debe enviarse un aspirado nasofarngeo para la deteccin de antgenos vricos (como la inmunofluorescencia) con o sin cultivo vrico.12 Cuando hay una cantidad significativa de lquido pleural, debe aspirarse y enviarse para una observacin microscpica y cultivo tan pronto como sea posible durante el curso de la enfermedad, y debe guardarse una muestra para la deteccin de antgenos bacterianos.12 Si el lquido pleural se asocia a un derrame paraneumnico complicado, es probable que se obtenga una muestra de lquido pleural durante el tratamiento de esta complicacin, de forma que en estas circunstancias una puncin diagnstica adicional puede no beneficiar al nio. Los aspirados pulmonares raramente se realizan, pero la tcnica es ms segura de lo que se percibe generalmente y puede proporcionar un diagnstico bacteriano en ms del 50% de los

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casos.23 Los aspirados pulmonares son por ello ms sensibles que los hemocultivos, pero los microorganismos identificados con esta tcnica son con frecuencia diferentes de los identificados por los hemocultivos tomados en los mismos nios.24 Las limitaciones de los aspirados pulmonares son que producen dolor y que dan lugar a un neumotrax pequeo (pero habitualmente sin relevancia clnica), y la tcnica se limita habitualmente a las neumonas asociadas a consolidaciones perifricas densas cercanas a la pared torcica. La aspiracin pulmonar, junto con uso de pruebas de amplificacin de cidos nucleicos, podra aumentar ms el rendimiento,25 y por lo tanto la aspiracin pulmonar debe considerarse si los beneficios de la identificacin del microorganismo causal superan el riesgo moderado del procedimiento y del equipo para un experto en el tratamiento de la posible complicacin de un neumotrax.

MICROORGANISMOS CAUSANTES DE NEUMONA EN FUNCIN DE LA EDAD Recin nacidos Los microorganismos que causan con frecuencia neumona en los recin nacidos son los estreptococos del grupo B, las bacterias entricas gramnegativas, los citomegalovirus, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes y C. trachomatis. Otros microorganismos que causan neumona con menor frecuencia en los recin nacidos son S. pneumoniae, los estreptococos del grupo D y los anaerobios.

Lactantes Los microorganismos que causan con frecuencia neumona en los lactantes son el virus sincitial respiratorio, el virus del virus paragripal, el virus de la gripe, el adenovirus, el metaneumovirus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis. Otros microorganismos que causan neumona con menor frecuencia en los lactantes son Bordetella pertussis y Pneumocystis jiroveci.

Nios en edad preescolar Los microorganismos que causan con frecuencia neumona en nios en edad preescolar son el virus sincitial respiratorio, el virus del virus paragripal, el virus de la gripe, el adenovirus, el metaneumovirus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae y M. tuberculosis. Otro microorganismo que causa neumona con menor frecuencia en los nios en edad preescolar es C. pneumoniae.

Nios en edad escolar Los microorganismos frecuentes que causan neumona en los nios en edad escolar son M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, M. tuberculosis y los virus respiratorios.

Microorganismos que raramente causan neumona Los siguientes microorganismos raramente causan neumona: Virus: Coronavirus, varicela-zster, Epstein-Barr, parotiditis. Microorganismos atpicos: Chlamydia psittaci, Coxiella Burnetti. Bacterias: Klebsiella pneumoniae, Legionella, Streptococcus pyogenes, Brucella abortus. Hongos: Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis.

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TRATAMIENTO DE LOS NIOS INGRESADOS CON NEUMONA General  La hipoxia (saturacin de oxgenor92%) debe tratarse con oxgeno complementario (solidez de la prueba: moderada). El tratamiento inicial siempre debe comenzar con una evaluacin de la va respiratoria, la respiracin y la circulacin. La mayora de los nios no requiere ingreso hospitalario. Los nios cuya saturacin de oxgeno es del 92% o menos en aire ambiente deben recibir oxigenoterapia.12 En un estudio zambiano, la mortalidad por neumona aumentaba cuando haba hipoxemia, una observacin que subraya la importancia del oxgeno en el tratamiento.26 Los lquidos intravenosos raramente estn indicados pero pueden ser necesarios en presencia de una deshidratacin grave, vmitos continuos, trastornos electrolticos acentuados o insuficiencia respiratoria. En este contexto puede haber una secrecin inapropiada de hormona antidiurtica,27 y puede ser necesario administrar lquidos intravenosos al 80% del mantenimiento completo.

Antibiticos  Los nios con sntomas leves no precisan tratamiento con antibiticos (solidez de la prueba: moderada).  La amoxicilina o la amoxicilina ms el cido clavulnico son los antibiticos de eleccin en los nios en edad preescolar (solidez de la prueba: moderada).  Los nios mayores de 5 aos de edad tambin pueden tratarse con amoxicilina o amoxicilina ms cido clavulnico o con un macrlido (o ambos) cuando se sospecha una infeccin atpica (solidez de la prueba: moderada).  Los antibiticos administrados por va oral son seguros y eficaces en la mayora de los nios (solidez de la prueba: alta).  Se desconoce la duracin ptima del tratamiento en un nio ingresado con neumona, pero la mayora recomienda entre 5 y 7 das de antibiticos (solidez de la prueba: baja). Cuando se ha tomado la decisin de tratar con antibiticos, la va oral es la ms apropiada para la mayora de los nios. Aunque el cotrimoxazol se usa ampliamente como antibitico de primera eleccin en todo el mundo, es inferior al tratamiento con amoxicilina en la neumona grave.28,29 La amoxicilina se recomienda como primera lnea de tratamiento en los nios menores de 5 aos porque es relativamente barata, se tolera bien y es eficaz frente a la mayora de los microorganismos patgenos en este grupo de edad. La combinacin de amoxicilina y cido clavulnico parece significativamente ms eficaz que la amoxicilina oral sola, pero es ms cara.29 En los nios mayores de 5 aos, la amoxicilina es de nuevo el frmaco de primera lnea a no ser que se sospeche una neumona por micoplasma o clamidias, en cuyo caso es adecuado un antibitico macrlido, solo o aadido. La eritromicina tiene la misma eficacia29 y es significativamente ms barata que los macrlidos de segunda generacin como la acitromicina, la claritromicina o la roxitromicina, pero tiene una semivida ms corta y exige una dosificacin ms frecuente. Tambin puede acompaarse de efectos adversos ms frecuentes, especialmente del tubo digestivo. No hay pruebas de que el tratamiento intravenoso sea superior al tratamiento oral en la neumona adquirida en la comunidad. Los antibiticos intravenosos se reservan por tanto para los casos graves de neumona o para la neumona en un nio incapaz de tolerar los antibiticos orales. Los antibiticos apropiados para la va intravenosa son la bencilpenicilina, la combinacin de amoxicilina y cido clavulnico, una cefalosporina de segunda o tercera generacin y la adicin de un macrlido si se considera la posibilidad de una infeccin atpica.

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RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS  La resistencia a los antibiticos es frecuente y cada vez mayor, en parte en respuesta a la prescripcin inapropiada de antibiticos (solidez de la prueba: moderada). Los principios de la buena prescripcin de antibiticos (p. ej., utilizar el antibitico adecuado con el espectro ms estrecho, dirigido a la obtencin de concentraciones tisulares o plasmticas altas, una semivida corta y administrado en forma de un ciclo intensivo corto) son importantes y tienen menos probabilidades de inducir resistencia a los antibiticos.30 La resistencia a los antibiticos se adquiere habitualmente a travs de una presin selectiva sobre las bacterias debido a la exposicin a los antibiticos y a la supervivencia preferente de los microorganismos resistentes. La resistencia neumoccica se ha registrado en hasta el 40% de las cepas aisladas,31 y se han comunicado cifras altas en Espaa, Francia y EE. UU..31,32 Las mutaciones de los genes que codifican protenas ligadoras de penicilina conducen a una menor afinidad por la penicilina y, en consecuencia, a que la penicilina no inhiba a las enzimas responsables de la sntesis de la pared celular. La resistencia neumoccica a la penicilina ocurre cuando la concentracin inhibidora mnima es menor de 2 mg/ml, pero no hay pruebas de que el tratamiento con dosis altas de penicilina o cefalosporinas en la neumona en que se ha demostrado una resistencia neumoccica se asocie al fracaso clnico.33,34,35 Pero la mayora considerara usar una cefalosporina de tercera generacin o vancomicina si se sospecha una resistencia clnica o cuando se identifica la resistencia en un nio inmunodeprimido. Hasta el 34% de las cepas aisladas de H. influenzae (incluidas cepas no tipificables) es resistente a la ampicilina debido a la produccin de X-lactamasas por el microorganismo que inhiben al antibitico.36 Por lo tanto, en zonas con una elevada resistencia endmica, o cuando se sospeche la resistencia por la informacin clnica o se identifique a un sujeto inmunodeprimido, est indicado el tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin. La mayora de las cepas de S. aureus es resistente a la penicilina, porque las X-lactamasas son muy frecuentes. La resistencia a la meticilina/flucloxacilina tambin es ahora generalizada, en particular en la infeccin adquirida en el hospital, pero tambin puede encontrarse en las infecciones adquiridas en la comunidad.37 La vancomicina o la teicoplanina son los antibiticos de eleccin para tratar tales infecciones, al menos cuando no se sospecha una resistencia a la vancomicina. El resultado puede ser mejor cuando se aade rifampicina al tratamiento con vancomicina,38 pero este beneficio no se ha confirmado en la neumona adquirida en la comunidad. Aparte de S. aureus resistente, la mayora de las otras bacterias que causan una neumona hospitalaria son microorganismos gramnegativos, como especies de Pseudomonas, especies de Serratia, Escherichia coli y especies de Enterobacter. La resistencia a mltiples frmacos se ha registrado en cada una de estas bacterias, de forma que son necesarias directrices locales para la seleccin apropiada de los antibiticos.

PREVENCIN Vacunas  Las vacunas contra H. influenzae y S. pneumoniae son eficaces (solidez de la prueba: alta).  Actualmente no disponemos de vacunas en poblaciones donde la neumona tiene la mayor mortalidad (solidez de la prueba: alta). El reciente desarrollo e introduccin de vacunas conjugadas de H. influenzae del tipo b (Hib) y S. pneumoniae ha llevado a un grado de control de la neumona causada por estos dos microorganismos en pases desarrollados donde se han introducido en el calendario de vacunaciones. La vacuna Hib se introdujo en 1990. El primer informe de un ensayo con una

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vacuna bacteriana para la neumona en el mundo en desarrollo procede de Gambia en 1997,39 donde la vacunacin Hib redujo la neumona clnica un 4% y la neumona radiogrfica un 20%. No se identific en ningn aspirado un cultivo positivo de Hib en los nios que recibieron la vacuna en este estudio. Un estudio adicional realizado en Chile tambin confirm la eficacia clnica de la vacuna Hib.40 Pero un estudio indonesio, en el que la cobertura con radiografas de trax fue mucho mayor que en los otros dos estudios, no encontr pruebas de una reduccin de la neumona radiogrfica como resultado de la vacuna, aunque se confirm una reduccin de la enfermedad respiratoria inferior diagnosticada con informacin clnica.41 La primera vacuna de conjugado neumoccico se introdujo en 1990. Estudios realizados en EE. UU.,42 Sudfrica43 y Gambia44 han demostrado su eficacia contra la aparicin de la neumona diagnosticada con datos clnicos, la neumona grave, la neumona definida con pruebas radiogrficas y la bacteriemia o el cultivo de aspirados pulmonares por el serotipo especfico de la vacuna.45 Es probable que las nuevas vacunas que incorporan ms serotipos que los nueve incluidos en los estudios gambiano y sudafricano mejoren su eficacia cuando se introduzcan. Pero como hay al menos 90 serotipos neumoccicos, el riesgo es que la sustitucin del serotipo d lugar finalmente a una prdida de beneficio de la vacunacin. El esquema ptimo para la administracin de la vacuna neumoccica heptavalente no se ha determinado todava.46 A medida que los antibiticos pierden eficacia frente a bacterias frecuentes causantes de la neumona infantil, el papel de la vacunacin primaria adquirir cada vez mayor importancia. La vacunacin disminuye la circulacin de microorganismos resistentes y, en el caso de S. pneumoniae, la vacuna heptavalente es eficaz frente a los serotipos que ms se asocian a la resistencia a los antibiticos.47

OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS  Los factores ambientales, nutricionales y socioeconmicos influyen en la mortalidad en la neumona infantil y son evitables (solidez de la prueba: alta). En el siguiente decenio es crucial que los nios del mundo en desarrollo, que son los que tienen el mayor riesgo de morir por neumona, dispongan de las vacunas. No hacerlo as indicara que los motivos que subyacen al desarrollo de la vacuna no contemplan el deseo de influir significativamente en la mortalidad infantil global causada por la neumona. Los factores ambientales, nutricionales y socioeconmicos que afectan a la equidad para el acceso tienen tambin una importancia crucial.48 Un esfuerzo concertado para abordar estos factores en muchos pases desarrollados al comienzo del ltimo siglo dio lugar a una gran reduccin de la mortalidad por neumona que se produjo antes de disponer de antibiticos49 y subraya que la mortalidad por neumona en la infancia refleja la desventaja socioeconmica por encima de todos los dems factores.

ASPECTOS RESPIRATORIOS FRECUENTES EN LOS PASES EN DESARROLLO La OMS calcula que casi una quinta parte de las muertes infantiles se debe a la neumona, lo que supone ms de 2 millones de vidas al ao (v. fig. 1). La mayora de estas muertes ocurre en frica y el sudeste de Asia2,50 y se debe a una neumona adquirida en la comunidad o a infecciones secundarias al sarampin, la tos ferina o el sida/VIH. La mayora de estas muertes son evitables con las intervenciones disponibles.51 Aunque pocos de estos episodios dan lugar a la muerte, producen una morbilidad significativa y secuelas a corto plazo, lo que puede tener un efecto perjudicial sobre el estado nutricional del nio y tambin influir en el riesgo de sufrir otras enfermedades infantiles. Las estrategias eficaces para combatir este problema son

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el programa de la OMS Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), intervenciones nutricionales y la vacunacin. El uso de las directrices para el tratamiento de cada caso del IMCI para la neumona infantil ha reducido significativamente la mortalidad global y la debida a la neumona en los nios.5254

TRATAMIENTO INTEGRADO DE LA ENFERMEDAD INFANTIL Las directrices genricas del IMCI pretenden dirigirse contra las causas principales de mortalidad y morbilidad grave en los nios menores de 5 aos de edad, que son un grupo de edad particularmente vulnerable. La estrategia IMCI incorpora la evaluacin de la alimentacin, la actualizacin del estado de vacunacin y la provisin de profilaxis con vitamina A. Los tres componentes del programa IMCI estn mejorando las habilidades de los profesionales sanitarios, el sistema de salud y las prcticas en el hogar y las comunitarias. El IMCI se considera una de las intervenciones ms rentables en pases con ingresos bajos y medios y el programa con mayores probabilidades de tener la mayor repercusin en la carga global de la enfermedad. Para diciembre de 2000, ms de 81 pases de todo el mundo haban adoptado las directrices del IMCI.

OPCIONES TERAPUTICAS PARA LA INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA TRAS EL INTEGRATED MANAGEMENT OF CHILDHOOD ILLNESS APPROACH  Uso de cotrimoxazol oral en lugar de otros antibiticos orales o parenterales en el tratamiento de la neumona que no es grave (solidez de la prueba: alta).  Uso ambulatorio de ciclo corto de amoxicilina para el tratamiento de la neumona grave (solidez de la prueba: alta).  Uso de cloranfenicol parenteral en lugar de ampicilina ms gentamicina para la neumona muy grave (solidez de la prueba: alta). Las intervenciones comunitarias para identificar y tratar la neumona tienen un efecto considerable sobre la mortalidad infantil. Las directrices de la OMS para el tratamiento de caso de la infeccin respiratoria aguda se basan en signos simples como la respiracin rpida y las retracciones costales, y estn diseadas para pases con una mortalidad en lactantes superior a 40 por 1.000 nacidos vivos.55 La OMS define los casos de sospecha de neumona como los nios en los que se comunica una enfermedad asociada a tos acompaada de una respiracin rpida o difcil. Se recomienda que los nios con tos y sin respiracin rpida sean tratados de forma ambulatoria sin antibiticos; los que tienen respiracin rpida (neumona no grave) sean tratados en casa con cotrimoxazol o amoxicilina oral durante 5 das; y los que tienen retracciones costales (neumona grave) y signos de alarma generales (enfermedad muy grave) sean remitidos al hospital y tratados con ampicilina o penicilina parenterales. Un metaanlisis reciente que evalu el efecto del mtodo de tratamiento de los casos de neumona sobre la mortalidad identific una reduccin del 24% en la mortalidad total y del 36% en la mortalidad por neumona en los nios menores de 5 aos de edad.52 Este anlisis de nueve estudios53,54,5662 concluy que las intervenciones basadas en la comunidad para identificar y tratar la neumona han reducido la mortalidad infantil considerablemente, con resultados reproducibles, a pesar de la diversidad de intervenciones para la neumona y de pases en desarrollo en los que estos ensayos tuvieron lugar. Una posible limitacin de este anlisis es que todos los estudios se realizaron hace ms de diez aos y, con la frecuencia creciente de resistencia a antibiticos, sus implicaciones para los programas de salud pblica no estn claras.

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En el ltimo decenio y de manera ms reciente, los estudios han buscado la eficacia de varios regmenes antibiticos en el marco de los pases en desarrollo.28,6368 Todos los casos de sospecha de neumona en estos marcos deben tratarse con antibiticos por va oral o parenteral, dependiendo de la gravedad. La posible eleccin de los antibiticos es amplia, pero debe ser aplicable a un uso a gran escala en marcos con escasez de recursos. El cotrimoxazol es un frmaco barato y eficaz, y todos los estudios muestran que es mejor que otros antibiticos en la neumona que no es grave. Un estudio que compar la eficacia del cotrimoxazol y de la amoxicilina en la neumona no grave y examin la asociacin a la sensibilidad en el laboratorio al cotrimoxazol no encontr diferencias en la eficacia entre el cotrimoxazol y la amoxicilina, a pesar de una elevada resistencia en el laboratorio al cotrimoxazol.28 Otro estudio que compar la eficacia clnica de cotrimoxazol oral dos veces al da y de amoxicilina oral dos veces al da encontr que los dos tenan la misma eficacia en el tratamiento de la neumona que no era grave.63 Otros tres estudios que compararon el cotrimoxazol con el cloranfenicol;64 con penicilina procana el da 1 seguida a los 5 das de ampicilina oral;65 y con penicilina G procana o penicilina G benzatina intramusculares combinadas con penicilina G procana66 no indicaron ninguna diferencia en la eficacia con regmenes antibiticos alternativos. Otro ensayo controlado y a doble ciego con asignacin aleatoria que compar un ciclo de la dosis estndar (45 mg/kg/d) de amoxicilina oral para el tratamiento de la neumona no grave con un ciclo de una dosis doble (8090 mg/kg/d) no encontr ninguna diferencia entre las dos dosis.69 El nico estudio que evalu el tratamiento oral de la neumona grave concluy que el tratamiento domiciliario con dosis altas de amoxicilina por va oral es equivalente a la hospitalizacin recomendada actualmente y a la ampicilina parenteral para el tratamiento de la neumona grave sin complicaciones subyacentes,67 pero una revisin reciente de la Cochrane seal que la amoxicilina es mejor que el cotrimoxazol en la neumona grave.29 Otro estudio demostr que la combinacin de ampicilina y gentamicina parenterales fue ms eficaz que el cloranfenicol parenteral solo.68 Basndose en estas observaciones, la OMS ha revisado las directrices para el tratamiento de la neumona para incluir el tratamiento domiciliario con dosis altas de amoxicilina oral o una combinacin de ampicilina y gentamicina parenterales en pacientes hospitalizados.

TUBERCULOSIS EN LOS NIOS Y LOS ADOLESCENTES El empeoramiento de la TB pandmica sigue siendo una amenaza importante para la salud global. La TB mata a casi 2 millones de personas al ao (5.000 al da).70 Las estimaciones precisas de la carga de la TB infantil no son fciles de obtener, lo que refleja sobre todo la dificultad de hacer un diagnstico preciso de la TB en los nios. Pero los nios representan una proporcin creciente del nmero total de casos en zonas en que la TB es endmica, con casi 500.000 nios que sucumben a la enfermedad cada ao. Aunque la carga abrumadora de la enfermedad se produce en los pases en desarrollo, varios pases desarrollados tambin han comunicado un incremento reciente del nmero de casos de TB en los nios.71,72 Aunque en la mayora de los nios la infeccin inicial ocurre en los pulmones, hay que considerar que la TB en los nios y los adolescentes es, al menos potencialmente, una enfermedad sistmica. El complejo primario que comprende la zona de infeccin y los ganglios linfticos regionales afectados puede curar, o pueden surgir complicaciones debido al aumento de tamao o ruptura de los ganglios linfticos regionales o la propagacin de los bacilos tuberculosos por el torrente sanguneo, lo que disemina la enfermedad. El riesgo de diseminacin es mayor en los primeros 5 aos de vida y en los primeros 12 o 24 meses siguientes a la infeccin, y se ve con mayor frecuencia en los nios que en los adultos. La Tuberculosis Coalition for Technical Assistance y sus socios han publicado recientemente estndares internacionales de asistencia para el tratamiento de la TB.73 Se remite al

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lector a este importante documento y a sus 17 estndares relacionados con el diagnstico, el tratamiento y las responsabilidades de la salud pblica en la TB.

Diagnstico Infeccin tuberculosa El diagnstico de la infeccin por TB se basa en la prueba cutnea de la tuberculina (PCT) sin signos u observaciones radiogrficas indicativas de una enfermedad por TB. La interpretacin de una prueba positiva puede modificarse por el riesgo de infeccin, que est influido por el antecedente de contactos, la duracin del contacto, los antecedentes mdicos y la edad del sujeto y su estado de vacunacin con el bacilo de Calmette-Guerin (BCG). La PCT es una prueba imperfecta. Su interpretacin y posterior tratamiento clnico dependen de la probabilidad previa de la prueba que se va a positivizar y de la circunstancia clnica del sujeto o la familia. Enfermedad tuberculosa El diagnstico de la enfermedad por TB se basa en los sntomas y signos clnicos, las radiografas de trax u otras pruebas y en la extensin y cultivo de material corporal infectado. Aunque hay informes conflictivos sobre si las radiografas laterales de trax aumentan el rendimiento para detectar la linfoadenopata intratorcica,74,75 la TC se considera una herramienta excelente para detectar ganglios mediastnicos. Pero la TC exige un protocolo de exploracin volumtrico y no debe realizarse de forma habitual por la dosis alta de radiacin asociada. Aunque el rendimiento de los cultivos es bajo en los nios, hay que buscar la confirmacin microbiolgica de la TB. El tratamiento debe comenzarse tan pronto como se hayan obtenido las muestras. Estudios microbiolgicos  En pacientes incapaces de producir esputo, los aspirados gstricos son la prueba de eleccin para la TB pulmonar en los nios (solidez de la prueba: moderada). En los nios ms pequeos, cuando no es posible obtener el esputo, los aspirados gstricos deben recogerse en 3 das consecutivos. Hay que aspirar unos 50 ml de contenido gstrico a travs de una sonda nasogstrica a primera hora de la maana despus de que el nio haya estado en ayunas durante entre 8 y 10 h, preferiblemente mientras el nio est tumbado. Hay que realizar una extensin y un cultivo del aspirado. Si hay pruebas radiogrficas de enfermedad focal, como un colapso lobular, segmentario o subsegmentario, o pruebas clnicas de obstruccin bronquial, puede estar indicada una broncoscopia con fibra ptica flexible para identificar y biopsiar las lesiones endobronquiales con, de forma ideal, un lavado broncoalveolar adems de la aspiracin gstrica. De otro modo, la broncoscopia con lavado broncoalveolar no ofrece ventajas sobre la aspiracin gstrica.76 La inhalacin de solucin salina hipertnica estril nebulizada (3 a 6%) a travs de un nebulizador ultrasnico puede usarse para inducir el esputo en pacientes incapaces de expectorar el esputo. Pero la tos producida por esta tcnica puede ser una fuerza suficiente para aerosolizar los bacilos tuberculosos e infectar a los profesionales sanitarios. Lo ideal es inducir el esputo en zonas con filtros de aire de eficacia elevada, y el personal cualificado debe llevar la proteccin respiratoria apropiada. PAPEL DE LOS ANLISIS DE LIBERACIN DE INTERFERN g EN LOS NIOS La sensibilidad de los anlisis de liberacin de interfern g disponibles en la actualidad para el diagnstico de la enfermedad por TB confirmada con cultivo en los nios no es lo

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suficientemente alta para usar slo estos anlisis para excluir la TB.77 En la mayora de los estudios, los anlisis de liberacin de interfern g y la PCT rinden resultados equivalentes para la deteccin de la infeccin por TC latente en los nios, una vez que se realizan los ajustes para la interpretacin de la PCT en funcin de diferentes puntos de corte, y algunas pruebas indican que estos anlisis pueden ser menos sensibles que la PCT en los nios.78 Datos limitados indican que en situaciones en las que el valor de la PCT se ve muy reducida (p. ej., en pacientes infectados por el VIH), los anlisis de liberacin de interfern g pueden ser tiles cuando se usan como complemento a la PCT para aumentar la sensibilidad. Otras situaciones especficas en las que los anlisis de liberacin de interfern g podran estar indicados son:  Confirmar la infeccin en un nio que ha sido vacunado con BCG y el resultado de la PCT est en el lmite entre la positividad y la negatividad  Como sustituto de la PCT cuando la repeticin de la PCT puede dar lugar a un fenmeno de refuerzo  Si se considera que la PCT puede producir un fenmeno de refuerzo o una respuesta grande dolorosa (p. ej., en un paciente con una fuerte reaccin en la PCT en el pasado)  En un nio que es improbable que vuelva en de 48 a 72 h o es incapaz de hacerlo para la lectura de la PCT TRATAMIENTO Infeccin tuberculosa latente El tratamiento de los nios con una infeccin por TB latente y sin signos de enfermedad por TB est indicado por dos razones: primera, reducir el riesgo de que el paciente sufra la enfermedad en los aos inmediatamente posteriores a la adquisicin de la infeccin, en particular en los nios menores de 5 aos, cuando la enfermedad extrapulmonar es ms frecuente, y segundo, reducir el riesgo a lo largo de la vida de sufrir la enfermedad por TB como consecuencia de la infeccin. Estos objetivos pueden conseguirse con el uso del tratamiento con isoniacida durante un mnimo de 6 meses. Aunque se recomienda una dosis de isoniacida de 5 a 10 mg/kg una vez al da, resulta ptima una dosis de 10 mg/kg: los nios eliminan la isoniacida antes que los adultos y por ello son necesarias dosis relativamente mayores para conseguir concentraciones sricas comparables.79 El tratamiento de la infeccin por TB latente tiene una importancia particular en los nios infectados por el VIH, en los nios en que se contempla el tratamiento con corticoesteroides o inmunodepresores y en aquellos con diabetes u otras enfermedades crnicas asociadas a la mala nutricin (p. ej., enfermedad celaca). El tratamiento de la infeccin por TB latente en los nios y los adolescentes tiene pocos efectos adversos. La incidencia de toxicidad heptica en los nios es sumamente baja y no se recomienda la vigilancia sistemtica de la funcin heptica. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR TUBERCULOSA  Un rgimen que contenga rifampicina es la columna vertebral del tratamiento antituberculoso de M. tuberculosis sensible a frmacos (solidez de la prueba: alta).  Se recomiendan al menos 6 meses de tratamiento con tres o cuatro frmacos durante 2 meses y una fase de continuacin adicional de 4 meses con isoniacida y rifampicina (solidez de la prueba: alta). A los nios con enfermedad por TB se les trata habitualmente con un tratamiento diario con cuatro frmacos, isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol, durante 2 meses y despus generalmente con dos frmacos, isoniacida y rifampicina, 4 meses ms. Lo normal es administrar estos frmacos a diario, pero a veces es necesario un tratamiento supervisado dado 3 das a la semana cuando el cumplimiento del tratamiento diario se considere malo.

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Se ha demostrado que este tratamiento en ciclos cortos (6 meses) es eficaz en los nios con una TB primaria y una TB primaria complicada limitada a la va respiratoria. Infecciosidad La TB infantil raramente es contagiosa (solidez de la prueba: alta) porque:  Los nios con enfermedad por TB tienen habitualmente una carga bacteriana pequea.  Los nios son menos capaces de generar las fuerzas tusgenas necesarias para aerosolizar los bacilos.  Los nios muy raramente tienen cavernas.  Los nios pequeos se tragan en lugar de expectorar el esputo.  En ocasiones se ve a los adolescentes con cavidades causadas por la TB y despus pueden ser infecciosos. Formas de mejorar el cumplimiento El cumplimiento es un fenmeno multidimensional determinado por una interrelacin entre factores socioeconmicos, sanitarios, morbosos y relacionados con el paciente y el tratamiento.73 Algunas formas pragmticas de reforzar el cumplimiento teraputico son:  Subrayar la importancia del cumplimiento al principio del tratamiento al nio y a la familia  Asignar un profesional clave a cada familia con informacin sobre cmo contactar con l  Usar intrpretes profesionales para comunicarse si es necesario, en lugar de miembros de la familia  Dar informacin sobre posibles efectos adversos para el nio y la familia  Proporcionar organizadores de pastillas para regmenes con mltiples frmacos  Usar preparados de combinaciones de antibiticos cuando estn disponibles y si se toleran  Proporcionar informacin escrita en los idiomas apropiados  Mantener una alianza estrecha con la farmacia dispensadora respecto a la recogida de las recetas  Disponer de preparados lquidos para nios en edad preescolar  Proporcionar un acceso fcil para el seguimiento INFECCIONES RESPIRATORIAS EN NIOS INFECTADOS POR EL VIH  Debe usarse bencilpenicilina o ampicilina parenterales combinada con gentamicina (solidez de la prueba: alta). La expresin clnica de la enfermedad por el VIH en los nios es muy variable. Las infecciones respiratorias bajas relacionadas con el VIH suponen del 30 al 40% de los ingresos peditricos y tienen una letalidad de hasta el 35%, mucho mayor que el 10% de los nios no infectados por el VIH. Adems de S. pneumoniae y S. aureus, P. jiroveci, las bacterias gramnegativas y los citomegalovirus son infecciones oportunistas importantes en este grupo de nios.80 La OMS elabor unas directrices revisadas para el tratamiento de la neumona en los nios pequeos en regiones donde la prevalencia del VIH es alta. Se recomienda que los nios ingresados con neumona grave en zonas endmicas por el VIH reciban bencilpenicilina o ampicilina combinada con gentamicina, independientemente de la edad, y que todos los lactantes reciban dosis altas de cotrimoxazol debido a la elevada prevalencia de P. jiroveci.81 No se han publicado estudios sobre la evaluacin de la eficacia de estas directrices teraputicas desde su publicacin. Un estudio realizado antes de la publicacin de las directrices us las mismas recomendaciones y concluy que en los nios mayores de 1 ao las directrices de la OMS son ms

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eficaces, independientemente del estado respecto al VIH. Pero para los menores de 1 ao se ha visto que las directrices son inadecuadas, porque casi la mitad de los lactantes no respondi al tratamiento. Este fracaso se atribuy a una enfermedad polimicrobiana.82

INFECCIONES RESPIRATORIAS TROPICALES FRECUENTES Quiste hidatdico pulmonar (equinococosis)  Se recomienda la extirpacin quirrgica del quiste junto con los bencimidazoles (solidez de la prueba: moderada).  El tratamiento mdico exclusivo se reserva para pacientes que son malos candidatos para la ciruga (solidez de la prueba: moderada). La equinococosis o enfermedad hidatdica se debe al estadio larvario qustico de la tenia Echinococcus. El hgado es el lugar ms frecuente de formacin del quiste, seguido del pulmn en del 10 al 30% de los casos. La enfermedad pulmonar parece ms frecuente en los nios y los sujetos jvenes. Aunque la mayora de los pacientes es asintomtica, algunos pueden expectorar el contenido del quiste o sufrir sntomas relacionados con la compresin de las estructuras vecinas. La extirpacin quirrgica del quiste es el tratamiento de eleccin siempre que sea factible, porque el parsito puede eliminarse completamente y el paciente curarse.83 Las opciones quirrgicas para los quistes pulmonares son la lobectoma, la reseccin en cua, la pericistectoma, la endocistectoma intacta y el acolchado (o capitonnage). El tratamiento mdico con bencimidazoles tiene utilidad en la enfermedad diseminada, incluida la hidatidosis pulmonar o pleural secundaria, en los pacientes que son malos candidatos quirrgicos y cuando hay un vertido intraoperatorio de lquido hidatdico.84

Amebiasis pulmonar  Los amebicidas tisulares son un tratamiento eficaz (solidez de la prueba: moderada).  El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes con una enfermedad avanzada (solidez de la prueba: moderada). La amebiasis causada por Entameba histolytica es endmica en los pases tropicales. Los pulmones son el segundo lugar extraintestinal ms frecuente despus del absceso heptico amebiano. La amebiasis pleuropulmonar suele ser una consecuencia de la extensin directa del absceso heptico amebiano manifestada por consolidacin, absceso pulmonar, derrame o empiema pleural o fstula hepatobronquial. Los amebicidas tisulares como el metronidazol, la cloroquina y la deshidroemetina son eficaces en la mayora de los pacientes con una enfermedad pulmonar.85,86 El drenaje pleural percutneo y la descorticacin quirrgica tienen su lugar en los pacientes con una enfermedad avanzada.87,88

Eosinofilia tropical  Se recomienda un ciclo de 3 semanas de dietilcarbamacina (solidez de la prueba: moderada). La eosinofilia tropical es un sndrome caracterizado por una reaccin tisular generalizada en la que predominan las manifestaciones pulmonares. Una reaccin de hipersensibilidad subyacente a las filarias parsitas Wuchereria bancrofti o Brugia malayi resulta en tos, disnea, sibilancias, un aumento acentuado de la eosinofilia perifrica e infiltrados pulmonares eosinoflicos.89,90 El tratamiento se realiza con un ciclo de 3 semanas de dietilcarbamacina.91,92

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TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS Empiema  Uso de un drenaje torcico con fibrinolticos intrapleurales (solidez de la prueba: alta).  Uso de ciruga con toracoscopia apoyada con vdeo (solidez de la prueba: alta). En la actualidad disponemos de varios tratamientos para el empiema, como los antibiticos sistmicos solos o combinados con la toracocentesis; la insercin de un drenaje torcico, con o sin fibrinolticos intrapleurales; y las tcnicas quirrgicas como la ciruga con toracoscopia apoyada con vdeo (CTAV), la minitoracotoma y la toracotoma estndar con descorticacin. Todas estas opciones teraputicas son seguras y eficaces. Se ha visto que el drenaje torcico con fibrinolticos intrapleurales, en particular urocinasa,93,94 y la CTAV94,95 son un mtodo primario eficaz en el tratamiento del empiema, con una duracin menor de la estancia hospitalaria, lo que se usa habitualmente como una medida del resultado. Las cifras de fracaso son parecidas con las dos modalidades de tratamiento. El coste del tratamiento con la urocinasa intrapleural es de alrededor de un 25% ms barato que con la CTAV, y debido a que puede no disponerse de forma universal de la experiencia necesaria para realizar la CTAV, la urocinasa intrapleural se aconseja como tratamiento de primera lnea.94 Un metaanlisis que compar los resultados del tratamiento mdico con el quirrgico primario en el empiema peditrico revis 67 estudios.96 Los datos se acumularon a partir de artculos de nios tratados de forma mdica (3.418 casos de 54 estudios) y de nios tratados con un mtodo quirrgico primario (363 casos de 25 estudios). El anlisis de los datos mostr que el tratamiento quirrgico primario se asoci a una mortalidad menor, una frecuencia de reintervencin menor, una estancia hospitalaria ms corta, un menor tiempo con el tubo de toracostoma y un ciclo menor de tratamiento antibitico que el tratamiento mdico. Las limitaciones de este anlisis son que la mayora de los estudios incluidos eran observacionales o revisiones retrospectivas de casos. Los datos observacionales del anlisis mostraron que la duracin de la estancia es parecida en el tratamiento fibrinoltico primario (10,7 das), la toracotoma (10,6 das) y la CTAV (11,2 das). El anlisis tambin indica que las opciones quirrgicas actuales para el empiema infantil parecen seguras, sin muertes publicadas y escasa morbilidad, y que hay una resolucin completa de la enfermedad, sea cual sea el tratamiento. Neumatoceles  Los neumatoceles se resuelven sin tratamiento (solidez de la prueba: moderada).  Los casos refractarios exigen ciruga (solidez de la prueba: moderada). Los neumatoceles se asocian con frecuencia a la neumona estafiloccica, pero tambin se ven en las neumonas causadas por S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli y Klebsiella. Habitualmente no producen ningn sntoma adicional al proceso infeccioso subyacente y remiten espontneamente.97,98 El tratamiento quirrgico, incluidos el drenaje, la reseccin o la descorticacin, slo es necesario en casos refractarios o en aquellos que son sintomticos.98 Absceso pulmonar  El absceso pulmonar se resuelve con un ciclo prolongado de antibiticos (solidez de la prueba: moderada).  El drenaje del absceso acelera la recuperacin (solidez de la prueba: moderada). Los abscesos pulmonares que coexisten con la neumona necrosante o el empiema no requieren habitualmente un drenaje quirrgico y se resuelven con un ciclo prolongado de antibiticos administrados para el proceso neumnico.99 Pero en el ltimo decenio se ha despertado un inters creciente en el uso temprano de la radiologa intervencionista para la aspiracin de los abscesos pulmonares, con o sin la colocacin de un drenaje externo, como

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va para acelerar la recuperacin y reducir la estancia hospitalaria. La reseccin quirrgica del lbulo afectado se asocia a una morbilidad significativa y muy raramente se aconseja.100102

Fstula broncopleural y pioneumotrax  La fstula broncopleural se resuelve con un drenaje continuo (solidez de la prueba: moderada).  El tratamiento quirrgico es til en casos prolongados (solidez de la prueba: moderada). Las fstulas broncopleurales asociadas a las neumonas necrosantes y el empiema son habitualmente perifricas y se resuelven con un drenaje torcico continuo.103 Pero a veces tardan en resolverse y hay que considerar un tratamiento quirrgico. La pleurodesis con talco y la descorticacin limitada con un colgajo muscular alrededor de la fstula broncopleural se han usado con xito en casos prolongados.104,105 BIBLIOGRAFA 1. Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006;368(9541):104850. 2. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, et al. Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections. Lancet Infect Dis 2002;2(1):2532. 3. World Health Organization. The World Health Organization report 2005. Available at: http:// www.who.int/whr/en. Accessed July 2008. 4. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137(9):97788. 5. McCracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000;19 (4):3737. 6. World Health Organisation. The management of acute respiratory infections in children. practical guidelines for outpatient care. Geneva: WHO; 1995. 7. Palafox M, Guiscafre H, Reyes H, et al. Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child 2000;82(1):415. 8. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J 1998;17(11):98691. 9. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of communityacquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113(4):7017. 10. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18(2):98104. 11. Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(4):2938. 12. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57(Suppl I):i124. 13. Pio A. Standard case management of pneumonia in children in developing countries: the cornerstone of the Acute Respiratory Infection Programme. Bull World Health Organ 2003;81 (4):298300. 14. Kumar P, McKean MC. Evidence based paediatrics: review of BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. J Infect 2004;48(2):1348. 15. Chang CC, Cheng AC, Chang AB. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD006088. 16. Paludo C, Zhang L, Lincho CS, et al. Chest physical therapy for children hospitalized with acute pneumonia: a randomized controlled trial. Thorax 2008;63(9):7914. 17. Aggarwal R, Sentz J, Miller MA. Role of zinc administration in prevention of childhood diarrhea and respiratory illnesses: a meta-analysis. Pediatrics 2007;119(6):112030.

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