JUNTA ELECTORAL DE ZONA

DE ANDUJAR
D./Da._____________________________________,

mayor

de

edad,

con

D.N.I._____________________, vecino de __________________, con domicilio

en C/______________________________, y telfono__________________, por
medio del presente expone:
Que, ha sido nombrado para el prximo da 25 de Marzo de 2.012, con motivo de
elecciones al Parlamente Andaluca , como componente de la mesa Electoral del
Colegio________________________________________________________,
Distrito______, Seccin________, mesa _____________ no pudiendo comparecer
el da sealado por los siguientes motivos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________________________________

Todo ello es acreditado mediante la siguiente documentacin:

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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________
A la vista de lo expuesto solicita de la Junta Electoral de Zona se admita la presente
excusa.
Andjar a __________ de _______________ de 2012.

FDO:___________________________