Litiasis biliar

La litiasis biliar, comunmente conocida como clculos biliares son acrecencias de materias slidas que se forman en la vescula biliar. Pueden ser tan pequeos como granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vescula. La mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamao intermedio, es decir de menos de 20 mm, aproximadamente una pulgada. Hay dos clases principales de clculos biliares: 1. Los de colesterol, compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que representan alrededor del 80% de todos los casos diagnosticados en los Estados Unidos. 2. Los pigmentarios, constituidos en su mayor parte por sales clcicas de pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20% restante de los casos diagnosticados. Puesto que la mayora de los pacientes tienen clculos de colesterol, es posible tratarlos sin recurrir a intervencin quirrgica. La clase de clculo es importante, ya que slo los clculos de colesterol pueden tratarse por mtodos no quirrgicos.

Contenido
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1 Complicaciones 2 Sntomas 3 Diagnstico 4 Tratamiento 5 Vase tambin

[editar] Complicaciones
En muchos pacientes, los clculos permanecen "mudos," es decir asintomticos y plantean pocos problemas de importancia. No obstante, cuanto ms tiempo hayan estado presentes, mayor ser la probabilidad de que causen complicaciones. En un paciente determinado, la probabilidad de que un clculo mudo produzca malestar es de aproximadamente el 3% por ao. As pues, al cabo de 20 aos la mayor parte de las personas que tienen clculos asintomticos acabarn por experimentar sntomas. Una vez aparecidos, los sntomas persisten. Y si el problema afecta a personas mayores, el tratamiento puede hacerse mucho ms difcil, sobre todo si la persona tiene otros problemas mdicos. A medida que aumentan de tamao, los clculos pueden obstruir el orificio de salida de la vescula biliar y con ello dar lugar a trastornos de carcter serio. La obstruccin puede comenzar en forma gradual u ocasional, acompaada de inflamacin de la vescula

(colecistitis crnica), y terminar en obstruccin total, con inflamacin aguda de la vescula (colecistitis), cuadro que exige intervencin quirrgica. Pueden producirse otras complicaciones cuando los clculos obstruyen el conducto biliar comn (coldoco) que conduce al intestino. Es tambin posible la infeccin de los conductos biliares (colangitis aguda), que se acompaa de escalofros y fiebre. Los pigmentos biliares se acumulan a veces en la sangre, produciendo ictericia, que se manifiesta por una coloracin amarillenta de la piel. Puede asimismo ocurrir una inflamacin aguda del pncreas (pancreatitis). Si el conducto biliar permanece obstruido durante un perodo prolongado, el hgado se daa, pudiendo sobrevenir la insuficiencia heptica e incluso la muerte. En raras ocasiones, pasan al intestino delgado clculos grandes, que forman obstrucciones cerca de la unin entre el intestino delgado y el grueso.

[editar] Sntomas
Son muchas las personas que, teniendo clculos biliares, carecen de sntomas. Cuando los sntomas se hacen evidentes, la persona portadora de clculos biliares puede experimentar:

Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior; este dolor puede propagarse al trax, hombros y espalda y se confunde a veces con los sntoma de un ataque al corazn. Indigestin, nuseas o vmito. colangitis pancreatitis fistulas perforacion Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen cuando la vescula biliar est inflamada. Ictericia, escalofros y fiebre cuando los clculos biliares impiden el paso de la bilis.

Se observa que cuando el liquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor. Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias horas.

[editar] Diagnstico
La mayora de los clculos biliares pueden describirse mediante tcnicas sencillas e indoloras. Los pacientes que se quejan de dolor abdominal o de malestar gastrointestinal reciben a menudo anlisis especficos destinados a diagnosticar la presencia de clculos. Con frecuencia, basta una radiografa ordinaria del abdomen para descubrir los clculos, sobre todo si son ricos en calcio.

Hay otra tcnica ms sensible, denominada, ultrasonografa, con la que se produce una imagen o fotografa de la vescula y de los conductos biliares, permitiendo al mdico determinar si hay algn clculo presente, cualquiera que sea su clase. Este mtodo es el que ms se emplea, por no emitir radiaciones. Una tercera tcnica se denomina colecistografa y requiere la deglucin previa de unas pastillas que contienen colorantes. El colorante pasa del torrente sanguneo a la vescula y pone de relieve el contorno de sta de manera que puedan detectarse los clculos mediante radiografa. Cuando se sospecha la presencia de clculos en los conductos biliares son necesarios procedimientos ms complicados. En la CPER (colangiopancreatografa endoscpica retrgrada) se introduce en el intestino delgado un tubo flexible que se pasa al conducto biliar; seguidamente se inyecta en los conductos un colorante y se toma una radiografa. Cuando se emplea la tcnica llamada CPT (colangiografa percutnea transheptica), se atraviesa el abdomen con una aguja muy delgada que se hace pasar hasta la red de conductos del hgado. Seguidamente se inyecta colorante y se toma una radiografa.

[editar] Tratamiento
Aunque la vescula biliar es un rgano importante, no es esencial para la vida. Muchos pacientes con clculos biliares - o con complicaciones resultantes de tales clculos - se someten a la extirpacin quirrgica de la vescula (colecistectoma), operacin sin grave peligro que es una de las practicadas con mayor frecuencia en todo el mundo. En los Estados Unidos, se hace ms de 500.000 veces al ao. El riesgo quirrgico aumenta con la edad y si el paciente padece otras enfermedades. Extrada la vescula, la bilis fluye directamente del hgado al intestino delgado. El efecto sobre la digestin puede ser escaso o nulo. Sin embargo, en algunos pacientes es posible que no desaparezcan los sntomas de flatosidad, dolor, distensin por gases del abdomen, o nuseas. Hay un medicamento oral, el ursodiol, que disuelve los clculos de colesterol y en muchos casos puede usarse con seguridad y eficacia como substituto de la extirpacin quirrgica de la vescula. El ursodiol es un cido biliar natural que reduce la concentracin de colesterol en la bilis y que en mucho casos disuelve lentamente los clculos, segn el tamao de stos, en la plazo de 6 a 24 meses. Numerosas personas que presentan clculos de colesterol y en quienes no hay obstruccin alguna de los conductos de entrada o salida de la bilis en la vescula, son susceptibles de tratamiento con ursodiol. El frmaco se tolera sumamente bien, siendo raros los casos observados de diarrea, que suele ser leve y pasajera. Ha sido ampliamente utilizado y ensayado en Europa, Asia y los Estados Unidos. Otra posibilidad de sustituir la ciruga es la de valerse de la exploracin con fines de investigacin. La litotripsi por ondas de choque es una nueva tcnica que utiliza ondas sonoras de origen externo para fragmentar finamente los clculos biliares. Los fragmentos se disuelven despus con el ursodiol administrado por va oral, si bien es posible que algunos clculos pasen al exterior en forma espontnea.

Nada menos que la mitad de los pacientes que se sometieron a estos procedimientos no quirrgicos - que dejan intacta la vescula - no experimentaron reincidencia de clculos al cabo de 5 aos de observacin. Entre los que s tuvieron recidiva, slo un pequeo porcentaje manifiesta sintomatologa, segn se desprende de un estudio reciente. Y para estos ltimos, la repeticin del tratamiento proporciona alivio

Clera
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Clera

Vibrio cholerae: la bacteria que causa el clera (Imagen SEM).

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 OMIM IIER DiseasesDB A00. 001 166600 2044 29089

MedlinePlus eMedicine MeSH

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El Clera es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por la bacteria Vibrio cholerae, la cual se manifiesta como una infeccin intestinal. Los especialistas mantienen que probablemente arrib a Europa desde la India, y pronto comenz a cobrar vidas en Europa oriental y central en las primeras dcadas del Siglo XIX. En Hungra se tienen los primeros registros en 1830 y ya para 1831 haba cobrado cerca de 300.000 vctimas.1 Rpidamente se propag por Francia, Italia, Alemania e Inglaterra y sin saber exactamente la naturaleza de la enfermedad por un par de dcadas, finalmente sta fue descubierta por Filippo Pacini en el ao 1854, y posteriormente Jaume Ferran i Clua elabor la primera vacuna. La infeccin generalmente es benigna o asintomtica, pero, a veces, puede ser grave. Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vmitos y entumecimiento de las piernas. En estas personas, la prdida rpida de lquidos corporales lleva a la deshidratacin y a la postracin. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en cuestin de algunas horas. El clera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance prcticamente mundial, como la que partiendo de la India (zona de Bengala) asol Europa y Amrica a principios del siglo XIX. En enero de 1991 surgi una epidemia de clera en varios pases del norte de Amrica del Sur que se difundi rpidamente. El clera ha sido poco frecuente en los pases industrializados durante los ltimos 100 aos; no obstante, esta enfermedad an es comn en otras partes del mundo, incluyendo el subcontinente Indio, Sureste Asitico, Latinoamrica y el frica Subsahariana. Una persona puede adquirir clera bebiendo lquido o comiendo alimentos contaminados con la bacteria del clera. Durante una epidemia, la fuente de contaminacin son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rpidamente en reas con tratamientos inadecuados de agua potable y aguas residuales. La bacteria del clera tambin puede vivir en ros salubres y aguas costeras.

Es poco comn la transmisin del clera directamente de una persona a otra; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la enfermedad.

TEM imagen de Vibrio cholerae

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra e inanicin. reas endmicas son:Asia, frica, el Mediterrneo y ms recientemente, Amrica Central y del Sur. La infeccin se contrae al ingerir agua o alimentos contaminados con la bacteria o con fluidos corporales, como las evacuaciones lquidas. Un tipo de Vibrio ha estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas. Tambin son factores de riesgo residir en reas endmicas o viajar por ellas, as como beber agua contaminada o no tratada.

Epidemia de clera en 1837. Placa conmemorativa en la parroquia de Cadaqus en Gerona

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1 Sntomas 2 Diagnstico o 2.1 Clnico o 2.2 Exploracin o 2.3 Otras

3 Tratamiento o 3.1 Sueros o 3.2 Antibiticos 4 Referencias 5 Vase tambin 6 Enlaces externos o 6.1 Investigacin

[editar] Sntomas

Hospital del clera en Dhaka, donde se muestran tpicas camas de clera.

Aparicin brusca sin periodo de incubacin (Farreras: periodo de 2-3 das que vara desde 5 h hasta 5 das) a diferencia de la salmonelosis.

Dolor abdominal por irritacin de la mucosa. Diarrea acuosa con un nmero elevado de deposiciones (hasta 30 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnstico de este cuadro. Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeos grnulos. Se les llama agua de arroz. Esto es a consecuencia de la liberacin de productos de descamacin, fragmentos de fibrina y clulas destruidas. Adems, debida a los iones secretados son isotnicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas ms graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor ftido. La diarrea se acompaa con vmito, lo que provoca una rpida prdida de agua y electrolitos (potasio), ocasionando una rpida deshidratacin.

No causa fiebre (o sta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior nos encontramos ante un paciente que podra presentar uno o varios de los siguientes:

Apata, decaimiento. Disfuncin sexual. Prdida de memoria. Diarreas, defectos en la flora intestinal. Frialdad, palidez, cianosis. Calambres musculares. Hipotensin manifiesta (por la gran prdida de lquidos), pulso dbil (el riego est dificultado en tejidos perifricos), taquicardia. Manos de lavandera, arrugadas, por la deshidratacin subcutnea. Aumento de la viscosidad sangunea por prdida de lquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicacin intermitente, isquemia, entre otras. Deshidratacin tormentosa. Muerte.

Excepto en sus formas ms avanzadas se mantiene el estado de consciencia indemne. Cuando la prdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vmitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratacin, hipotensin y oliguria.

[editar] Diagnstico
[editar] Clnico

La diarrea tan acuosa y el gran nmero de deposiciones nos orientan a esta patologa. Lo primero que planteamos es que es un proceso txico. Puede no ser clera pero ser un proceso coleriforme.
[editar] Exploracin

Estamos ante un cuadro con poca respuesta inflamatoria.

Analtica: leucopenia o analtica intrascendente. Nos ayuda a descartar las bacterias que dan leucocitosis. La toxina de la salmonelosis tambin puede dar esto. Examen de heces: no leucocitos en heces. Dato bsico para descartar los cuadros bacterianos y centrarnos en las toxinas.

[editar] Otras

Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnstico de epidemias no tiene relevancia clnica para un caso concreto:

Examen directo del vibrin en heces. Diarreas relativamente aspticas. Antisueros para detectar el antgeno del vibrin. Inmunofluorescencia.

[editar] Tratamiento

Paciente de clera siendo asistido en 1992. [editar] Sueros

Solucin salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (sern necesarios entre 15 y 30 L/da). El problema es que esta gran cantidad de lquido puede tener consecuencias hemodinmicas nocivas como sobrecarga del corazn etc. pero que es necesaria. Para ello nos valdremos de varias vas:
Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del da puede aportar una cantidad importante. Intravenosa: ideal para reponer altos volmenes de lquidos, en especial en pacientes con un estado de deshidratacin grado II-III o en estado de shock hipovolmico, lo que es comn observar en los pacientes con diarrea secundaria al Clera o en cuyo caso sea imposible la hidratacin del paciente por va oral.

Estos sueros debern contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en funcin de las prdidas). Como frmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habr que darle lo que sea (agua con limn, bebidas isotnicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato trisdico y 13,5g glucosa),
[editar] Antibiticos

Estn indicados para erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente est basado en la reposicin enrgica de lquidos, ya que la deshidratacin es la que puede llevar a la muerte del paciente. Reducen la duracin de la diarrea, los requerimientos de lquidos y el periodo de excrecin del vibrio. Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3das), las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3das).