LINFOMA DE HODGKIN

El sistema linftico se compone de los siguientes elementos:

y

y y

y y y y

Linfa: lquido incoloro y acuoso que recorre el sistema linftico y transporta glbulos blancos denominados linfocitos. Los linfocitos protegen al cuerpo contra infecciones y el crecimiento de tumores. Vasos linfticos: una red de tubos delgados que recogen linfa de diferentes partes del cuerpo y la devuelven al torrente sanguneo. Ganglios linfticos: estructuras pequeas, en forma de frijol, que filtran linfa y almacenan glbulos blancos que ayudan a combatir las infecciones y enfermedades. Los ganglios linfticos estn ubicados a lo largo de la red de vasos linfticos en todo el cuerpo. Estn presentes en grupos en las axilas, la pelvis, el cuello, el abdomen, y la ingle. Bazo: rgano que elabora linfocitos, filtra la sangre, almacena glbulos y destruye glbulos viejos. Se ubica en el costado izquierdo del abdomen, cerca del estmago. Timo: rgano en el cual crecen y se multiplican los linfocitos. El timo se localiza en el trax detrs del esternn. Amgdalas: dos masas pequeas de tejido linftico en la parte posterior de la garganta. Las amgdalas producen linfocitos. Mdula sea: tejido blando, esponjoso, en el centro de huesos grandes. Produce glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas.

Qu es la enfermedad de Hodgkin? La enfermedad de Hodgkin (linfoma Hodgkin) es un tipo de linfoma, un cncer que se origina en los glbulos blancos, llamados linfocitos. Los linfocitos son parte del sistema inmunolgico del organismo.

La enfermedad de Hodgkin es un tipo de linfoma maligno. Fue reconocida por primera vez en 1832 por el Dr. Thomas Hodgkin.

Clasificacin de los linfomas

La principal clasificacin de los linfomas se divide en dos tipos segn su origen celular, evolucin, tratamiento y pronstico que son:
1. Linfoma de Hodgkin: Debe este nombre al mdico que la descubri Thomas Hodgkin en 1832. A partir de la dcada de 1990 la incidencia de la Enfermedad de Hodgkin va descendiendo. 2. Linfomas no-Hodgkins: Son un conjunto de linfomas diferentes al linfoma de Hodgkin del que existen mltiples clasificaciones. El linfoma no Hodgkin lo forman ms de 30 linfomas diferentes. Al contrario que la enfermedad de Hodgkin la incidencia va en aumento a partir de 1990. . Epidemiologa de la enfermedad de Hodgkin En 2005 en Estados Unidos, 7350 personas padecieron la enfermedad de Hodgkin y fallecieron 1410 por esa enfermedad.
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Incidencia: La enfermedad de Hodgkin supone el 1% de todos los cnceres aproximadamente y el 10 % de todos los linfomas. En Europa tiene una incidencia de 3 casos nuevos al ao por

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100.000 habitantes. Al contrario que los linfomas no Hodgkin, su incidencia se mantiene estable a lo largo del tiempo. Edad: La enfermedad de Hodgkin presenta una distribucin bimodal, puesto que un pico de mxima incidencia aparece en la juventud, entre los 20 y 35 aos, para despus disminuir su incidencia. El segundo pico aparece a edades ms maduras, a partir de los 50 aos como el resto de linfomas. Es raro antes de los 10 aos de edad. Sexo: La enfermedad de Hodgkin es ms frecuente en los varones que en las mujeres, con una relacin Regin geogrfica: Es ms frecuente en lugares desarrollados como Europa y Estados Unidos (excepto Japn), que en pases en vas de desarrollo. Etnia: Es ms frecuente en blancos que en personas negras u orientales. Nivel socioeconmico: Es ms frecuente en las personas con nivel socioeconmico alto, que en las de bajo nivel socioeconmico, pero stas ltimas tienen peor pronstico. El nivel socioeconmico explica las diferencias geogrficas y raciales.

Estadificacin de la enfermedad de Hodgkin La clasificacin por estadio del linfoma de Hodgkin fue establecido en 1971 en la Conferencia de Ann Arbor y en 1989 se introdujeron algunas modificaciones en la reunin de Cotswolds. Los estadios de la enfermedad de Hodgkin son cuatro: I, II, III y IV, que se subclasifican en categora A si no tienen sntomas y categora B si presentan dichos sntomas. Cuando presentan extensin extralinftica se clasifican con la letra E, si afectan al bazo con la letra S, hgado H, pleura P, pulmn L, hueso O, mdula sea M, piel D. Si el estadio es clnico se antepone las letras CS, y si se obtiene de un procedimiento quirgico como la laparatoma se antepone PS.

LINFOMA DE HODGKIN y NO HODGKIN (Ann Arbor Criterio Etadios

Una sola regin ganglionar o sitio extralinfticos. (IE).

II

> 2 regiones ganglionares al mismo lado del diafragma o un rgano extralinfticos y sus ganglios linfticos regionales al mismo lado del diafragma (IIE) Ganglios a ambos lados del diafragma, incluido el bazo.

III

IV

Ganglios a ambos lados del diafragma, incluido el bazo.Compromiso de uno o ms sitios extralinfticos (ej. mdula sea, pulmn,hgado) y compromiso ganglionar distante (no regional).

Vas de diseminacin

El Las tres maneras en que el cncer se disemina en el cuerpo son las siguientes:
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A travs del tejido. El cncer invade el tejido normal que lo rodea. A travs del sistema linftico. El cncer invade el sistema linftico y circula por los vasos linfticos hacia otros lugares del cuerpo. A travs de la sangre. El cncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta otros lugares del cuerpo.

Cuando las clulas cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a travs de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metstasis. El tumor secundario (metastsico) es el mismo tipo de cncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cncer de mama se disemina hasta los huesos, las clulas cancerosas de los huesos son en realidad clulas de cncer de mama. La enfermedad es cncer metastsico de mama, no cncer de hueso.
Sntomas
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Fatiga Fiebre y escalofros intermitentes Prurito inexplicable en todo el cuerpo Inapetencia Sudores fros con empapamiento Inflamacin indolora de los ganglios linfticos del cuello, las axilas o la ingle (ganglios linfticos inflamados) Prdida de peso inexplicable

Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:

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Tos, dolores en el pecho o problemas respiratorios si hay inflamacin de los ganglios linfticos en el trax Sudoracin excesiva Dolor o sensacin de llenura por debajo de las costillas debido a la inflamacin del hgado o el bazo Dolor en los ganglios linfticos despus de tomar alcohol Piel enrojecida y caliente

Pruebas y exmenes La enfermedad se puede diagnosticar despus de:

y y

Biopsia del tejido sospechoso, por lo regular una biopsia de ganglios linfticos. Biopsia de mdula sea.

Si los exmenes revelan que usted en realidad tiene linfoma de Hodgkin, se llevarn a cabo exmenes adicionales para ver si el cncer se ha diseminado. Esto se denomina estadificacin, que ayuda a guiar un futuro tratamiento y seguimiento y le da a usted alguna idea de lo qu puede esperar en el futuro. Por lo general, se realizarn los siguientes procedimientos:
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Pruebas de qumica sangunea, entre ellas niveles de protenas, pruebas de la funcin heptica, pruebas de la funcin renal y nivel de cido rico. Tomografa computarizada del trax, el abdomen y la pelvis. Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) para ver si hay anemia y conteo de leucocitos. Tomografa por emisin de positrones (TEP).

Pronstico La enfermedad de Hodgkin es considerada una de las formas ms curables de cncer, sobre todo si se diagnostica y trata a tiempo. A diferencia de otros cnceres, la enfermedad de Hodgkin a menudo es muy curable an en estadios tardos. Con el tratamiento apropiado, ms del 90% de las personas con linfoma de Hodgkin en estadios I o II sobreviven durante al menos 10 aos. Si la enfermedad se ha diseminado, el tratamiento es ms intenso, pero el 90% de las personas con enfermedad avanzada sobreviven 5 aos. Es necesario que a uno le hagan evaluaciones peridicas y exmenes imagenolgicos durante aos despus del tratamiento. Esto le ayuda al mdico a buscar signos de reaparicin del cncer y verificar cualquier efecto a largo plazo de los tratamientos.
Tratamiento de los linfomas

Cada linfoma tiene un tratamiento diferente, pero los tratamientos convencionales ahora incluyen diversos regmenes de quimioterapia, radioterapia, e inmunoterapia, o combinaciones de dichos tratamientos, dependiendo del paciente y su contexto.
Posibles complicaciones

Los tratamientos para el linfoma de Hodgkin pueden tener complicaciones. Las complicaciones a largo plazo de la quimioterapia o la radioterapia abarcan:
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Enfermedades de la mdula sea (como leucemia) Cardiopata Incapacidad para tener hijos (esterilidad) Problemas pulmonares Otros cnceres Problemas tiroideos

INTRODUCCIN
La epidemiologa de la Enfermedad de Hodgkin (EH), al igual que algunos aspectos caractersticos de su histologa e incluso de su comportamiento clnico, presenta rasgos que sugieren ms un proceso infeccioso que neoplsico (Poppema, 1992; Haluska, 1994; Herbst, 1992; Wolf, 1994; Glaser, 1996). El mero aspecto histolgico definitorio de la EH se basa en la presencia de clulas con un aspecto de clula viralmente transformada, en un medio celular que recuerda una reaccin de hipersensibilidad retardada ineficaz (Poppema, 1992) (Wolf, 1994). Alguien tan ntimamente unido a la historia de la histopatologa de la EH como es la Dra. Dorothy Reed, afirmaba en 1902: " Histologically, it might be thought that the changes resemble those of a malignant growth, but we believe that closer study will show a greater similarity to inflammatory processes " (Reed, 1902) y aunque hoy en da no se duda del carcter neoplsico de la EH, tal vez convenga no olvidar que las etiologas neoplsica e infecciosa no son mutuamente excluyentes (Haluska, 1994) (Wolf, 1994). El advenimiento de la "era molecular" no slo no ha rebatido la hiptesis viral del la EH, sino que, en cierto modo, ha venido a ponerla de nuevo en primera lnea de actualidad. En las siguientes pginas pretendemos brindar una breve introduccin a los aspectos epidemiolgicos ms notables de la EH con el fin de conocer algo mejor las interrogantes que se refieren a la etiologa de esta enfermedad. Por ltimo, en forma de apndice, se comentarn diversos aspectos tcnicos generalmente poco conocidos relacionados con la forma de estudiar y representar la indicendia de un proceso, todo ello ejemplarizado en la peculiar distribucin por edades de la Enfermedad de Hodgkin.

EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA INCIDENCIA

La EH significa aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas y el 10% de las neoplasias linfoides, siendo su incidencia en Europa en torno a 3 nuevos casos anuales cada 100.000 habitantes. A diferencia de los linfomas no-Hodgkin, su incidencia se mantiene estable en el tiempo.

Como se ha mencionado anteriormente la EH mantiene abiertas una serie de cuestiones relacionadas con su biologa y que lejos de ser resueltas por sus caractersticas epidemiolgicas, son reforzadas por stas. El primer interrogante surge al observar su curva de presentacin por edades, con una distribucin bimodal que lo aleja del resto de linfomas para asemejarle a procesos infecciosos, o bien para sugerir la existencia de dos procesos diferentes agrupados bajo el mismo aspecto histolgico. Uno de estos procesos afectara principalmente a la edad infanto-juvenil, con un pico de mxima incidencia entre los 20 y 35 aos, para decrecer posteriormente su incidencia. El segundo proceso se solapara en sus edades ms bajas de presentacin con la forma anterior para incrementar su frecuencia de forma progresiva hasta la senectud, con una distribucin similar a la de la mayora de los linfomas. Se ha sugerido que la Enfermedad de Hodgkin sera el resultado de dos agentes biolgicos de forma que entre jvenes estara causada por un agente de baja infectividad, mientras que entre adultos la causa sera similar al resto de los linfomas. Algunos investigadores llegan a dividir la presentacin infanto-juvenil en dos formas independientes. Las peculiaridades en la presentacin de la EH no se refieren solamente a la edad de aparicin sino que mantiene patrones geogrficos, socioeconmicos y biolgicos diferenciales con notables diferencias entre distintos continentes... Incidencia x 100.000 h. frica Asia Oceana Europa Amrica Norte Amrica Sur + Centro Espaa ... dentro de un mismo continente ... Incidencia x 100.000 h. Varones Mujeres Varones Mujeres

1.13 0.91 3.00 3.51 1.74

0.46 0.60 2.07 2.50 1.63

2.68

1.60

Ecuador Colombia Costa Rica Canad EEUU (blancos) ... dentro de un mismo Estado ... Incidencia x 100.000 h. Navarra Zaragoza Pas Vasco Tarragona Murcia Granada

1.71 1.59 2.50 3.25 3.39

1.39 1.10 1.55 2.21 2.53

Varones

Mujeres

3.92 3.71 2.94 2.41 1.93 1.51

1.26 2.45 1.89 1.61 1.13 1.26

...e incluso dentro de una misma zona, dependiendo de si estudiamos el medio rural o urbano: Incidencia x 100.000 h. (Mujeres) Hungra Zaragoza Reino Unido 1.5 1.9 1.8 2.6 2.5 0.9 Urbano Rural

GNERO
Existe para todas las edades un predominio en varones, siendo ms patentes en las edades medias de la vida. Por histotipos se aprecia una ratio varn/mujer de 1.5-2.5 : 1, excepto para la esclerosis nodular con una ratio de 1:6. Esta alta incidencia de Esclerosis Nodular condiciona que en mujeres la enfermedad se diagnostique en estadios ms tempranos.

GRUPOS TNICOS
No existe certeza si las diferencias observadas entre distintas etnias corresponden a factores ambientales o genticos. En Estados Unidos se observa una mayor incidencia entre la poblacin blanca, que entre las etnias negras ( 3,1: 2,0 ), pero stas poseen una tasa menor de supervivencia. Destaca la baja incidencia observada en Japn y otros pases asiticos. Las poblaciones norteamericanas de origen japons muestran un claro ejemplo de la interconexin de factores ambientales y genticos. Cuando se compara la incidencia entre japoneses en Japn, 2 generacin de japoneses en EEUU y blancos en EEUU se observa un incremento de incidencia en los japoneses de EEUU, pero sin llegar a las tasas de los blancos.

NIVEL SOCIOECONMICO
Existen diferencias significativas para las formas infanto-juveniles, en relacin con una mayor o menor exposicin a factores infecciosos. En los casos de edades ms avanzadas no se observan grandes cambios. Estas diferencias en nivel socioeconmico son la base de muchas de las diferencias geogrficas y raciales encontradas en la EH. En base a estas diferencias P. Correa y GT. O'Conor establecieron a principios de los aos 70 cuatro patrones epidemiolgicos para la Enfermedad de Hodgkin:

PATRONES EPIDEMIOLGICOS DE LA EH ( P.Correa y GT OConor, 1971 ) I. Pases en vas de desarrollo Alta incidencia en nios. Formas agresivas

II. Areas rurales de pases desarrollados Rasgos intermedios entre I y III III. Pases desarrollados Predominio en jvenes. Formas histolgicas favorables IV. Japn y otros pases asiticos Incidencia muy escasa en cualquier edad

ASOCIACIONES DE INDIVIDUOS
Se han reportado series de mayor incidencia entre algunos grupos con contactos espontneos. Los principales estudios en este sentido poseen graves deficiencias metodolgicas, siendo la opinin actual que las asociaciones probadas corresponden ms a peculiaridades geogrficas que a otros factores (Alexander, 1995).

FACTORES ETIOLGICOS ANTECEDENTES MDICO-PATOLGICOS

Mayor incidencia en estados de inmunodeficiencia, pero con menor frecuencia que los linfomas no-Hodgkinianos. Estudios no conclusivos sobre el impacto de la apendicectoma y tonsilectoma.

VIRUS DE EPSTEIN-BARR (EBV)

Est considerado como un posible factor etiolgico de la Enfermedad de Hodgkin. Esta hiptesis se basa en la evidencia de que pacientes que han sufrido mononucleosis infecciosa poseen un mayor riesgo de desarrollar Enfermedad de Hodgkin. Por su parte, los enfermos de Hodgkin presentan con gran frecuencia ttulos elevados de anticuerpos anti-EBV, si bien este hecho puede estar condicionado por la afectacin de la inmunidad celular provocada por el linfoma. Por diversas tcnicas de biologa molecular se ha demostrado la presencia de DNA del EBV en una alta proporcin de casos de EH. Este genoma de EBV es monoclonal y se sita en las CRS. El verdadero papel que juega el virus en el desarrollo y/o mantenimiento de la

enfermedad est en discusin, sin que parezca, en cualquier caso, que es un factor nico. Se ha demostrado la participacin del EBV entre el 45 y 60 % de los casos, estando ntimamente ligada esta relacin a factores de diversa ndole. Es as que existe un claro substrato racial, geogrfico y de nivel socio-econmico (Anagnostopoulos, 1996; Ambinder, 1993; Belkaid, 1995; Chan, 1995; Tomita, 1996; Weiss, 1996; Gulley, 1994; Preciado, 1995,B; Chang, 1993; Quintanilla-Martnez, 1994; Zarate-Osorno, 1995), que parece influir la presencia de EBV no slo en linfomas tipo Hodgkin sino tambin en, al menos, algunos tipos de linfomas no hodgkinianos (Quintanilla-Martnez, 1997). La presencia de EBV presenta asimismo diferencias segn diferentes grupos etarios, siendo ms frecuente en las edades peditricas (Razzouk,1997), especialmente por debajo de los 5 aos y adultos aosos.
EBV EN ENFERMEDAD DE HODGKIN / DISTRIBUCIN POR EDADES

0-5a

610a 53%

1115a

1635a 17%

3650a 37% -

>50

Jarrett, 1991 Weinreb, 1992 Ambinder, 1993 Ambinder, 1993 Armstrong, 1993 Brousset, 1993 Chang, 1993 Khan, 1993,B Gulley, 1994 Jarret, 1995,B Chan, 1995 40%

71% -

44%

48% 100%

100%

75%

38%

86%

90%

50%

54%

100%

100% 25% 62% 80%

100%

100%

71%

100% 41% 63% 56% 89%

33% 38% 52%

19% 33%

Preciado, 1995,B Tomita, 1996 Andriko, 1997 Benharroch, 1997 Peh, 1997 Morente, 1998

82%

33%

38% 100% 61% 73% 21% -

76%

25%

93% 43% 43%

52% 45% 58%

Esta peculiar asociacin entre EH-EBV+ y grupos etarios, especialmente peditricos, resulta para algunos autores ms significativa que el origen geogrfico de los casos (Razzouk, 1997). Por el contrario otras muchas observaciones indican una clara diferencia entre reas geogrficas de dispar grado de industrializacin de forma que mientras en los pases industrializados de Europa y Norteamrica solamente el 40-60% de los casos peditricos son EBV+, en zonas como Per (Chang, 1993), Honduras (Ambinder, 1993) o Malasia (Peh, 1997) esta proporcin es, prcticamente, del 100%. En cualquier caso edad, etnia y los efectos fsicos de la pobreza y el subdesarrollo parecen formar un conjunto de factores interrelacionados modificadores de la asociacin de EBV y EH (Glaser, 1997; Anagnostopoulos, 1996).

FACTORES GENTICOS
Se conocen casos familiares bien documentados, si bien no muy frecuentes. En estos casos parece ms importante la comparticin de un mismo ambiente y la exposicin a los agentes, que una base gentica (Lin, 1996).

FACTORES OCUPACIONALES
Se ha descrito una mayor incidencia entre mineros del plomo, carpinteros, trabajadores de la madera y exposicin a clorofenos, si bien estos estudios precisan de confirmacin. Tambin se ha estudiado la incidencia de EH entre el personal sanitario, debido a la presunta etiologa viral; los resultados son

equvocos y una vez ms parecen fruto de aspectos socioeconmicos (Grufferman, 1984). Definicin La enfermedad de Hodgkin es un cncer caracterizado por el agrandamiento progresivo de los ganglios linfticos, el bazo y el hgado, y por anemia progresiva. Incidencia
y y

En Estados Unidos, cada ao se diagnostican de 6,000 a 7,000 casos nuevos. Tanto en los Estados Unidos como en el norte de Europa, la enfermedad de Hodgkin es muy poco frecuente antes de los 5 aos de edad, y se observa un aumento gradual en la incidencia hasta la adolescencia. Despus de la adolescencia, existe un aumento notable en la incidencia hasta los 30 aos de edad.

Factores que influyen en su desarrollo

y y y

Los varones son ms propensos que las mujeres a desarrollar la enfermedad de Hodgkin. Los hermanos de los pacientes exhiben un ligero aumento en el riesgo de desarrollar la enfermedad. Se cree que el virus que provoca la mononucleosis (el virus de Epstein-Barr) desempea alguna funcin en el desarrollo de ciertos casos de la enfermedad de Hodgkin.

Estrategias teraputicas
y

La radioterapia funciona perfectamente para la enfermedad bien delimitada, sin embargo, puede afectar significativamente el crecimiento seo y de los tejidos blandos en los nios pequeos, y aumentar el riesgo de enfermedad cardiaca y segundos cnceres a medida que los pacientes envejecen. La quimioterapia sola o la terapia combinada (quimioterapia y radioterapia a dosis bajas) es el tratamiento convencional para los pacientes jvenes, y para aquellos que experimentan una enfermedad ms avanzada.

Indices de supervivencia
y y

El ndice de supervivencia en la actualidad para la enfermedad en estado precoz, es del 85 al 100%. El ndice de supervivencia para la enfermedad avanzada es del 70 al 90%.

El ndice de supervivencia para los pacientes con enfermedad extraganglionar, que se ha diseminado fuera del sistema de los ganglios linfticos hasta alcanzar los pulmones, el hgado, los huesos o la mdula sea, es del 60 al 80%.

Estado actual de las investigaciones

y

Se estn investigando terapias ms nuevas adaptadas al riesgo, a fin de determinar si es posible reducir la cantidad del tratamiento (lo que reducira los efectos colaterales a largo plazo de las enfermedades cardacas y pulmonares, y de segundos cnceres), sin alterar los ndices de curacin. Los cientficos de laboratorio estn trabajando junto a los mdicos para lograr un mayor entendimiento del papel desempeado por los virus como el de Epstein-Barr, en el desarrollo de la enfermedad de Hodgkin. Esta informacin ser til para el desarrollo de nuevos enfoques de tratamiento en la enfermedad de Hodgkin.
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