UNA NUEVA CLNICA PSICOANALTICA?

VCTOR KORMAN

Hago mo el ttulo de esta mesa redonda, subrayando los signos de interrogacin que lo enmarcan. Prefiero mantener la vigencia de la pregunta antes que cerrarla con respuestas taxativas que, por otra parte, no poseo. Propongo, en cambio, una afirmacin genrica: en la clnica psicoanaltica actual hay continuidad y cambios. Pero no slo por las patologas; tambin por los analistas. Creo necesario declarar caducos algunos de nuestros conceptos, renovar otros, a introducir nuevos, tras el imprescindible enriquecimiento con las disciplinas afines. La necesidad de bases firmes no nos exime del cuestionamiento reiterado de nuestras certezas. En buen romance: deberamos sacudir el rbol de la teora psicoanaltica y nuestro silln de analistas. Claro est, que con nosotros all sentados. Y con lo que queda de esa remocin, a seguir avanzando! Ojal podamos estar a la altura de las circunstancias. Entre continuidad y cambios elijo los segundos, porque el tema del coloquio as lo pide. Y para ello, partir del siguiente principio: si lo psquico es lo social subjetivado, va de suyo que las mutaciones sociales a gran escala, ocurridas en las ltimas dcadas, han tenido repercusiones concretas en los sujetos contemporneos y, por ende, en las formas de presentacin clnica. La sociedad actual tiende a reducir los contextos donde se despliegan las relaciones diversificadas de objeto, sustituyndolas por actividades en las que predominan los repliegues sobre s mismo. Este empobrecimiento de las redes intersubjetivas se acompaa de una promocin de aquello que tiene que ver con lo visual, la fascinacin por las formas, las capturas imaginarias. Por todos los medios posibles se estimula la negacin de la falta: se intenta mostrar a cada instante que ella puede ser colmada. La fetichizacin crece de manera exponencial a la par que el vrtigo tecnolgico expulsa al sujeto del centro de la escena. Las figuras posibles de vehiculizacin de la Ley se desploman y el deseo tiende a ser asfixiado. Dicho ms sintticamente, la sociedad postmoderna fomenta un narcisismo deletreo que, indefectiblemente, se hace carne y psique en cada sujeto. Respecto de pocas anteriores, donde estos fenmenos no estaban ausentes, se ha producido un claro punto de inflexin: nunca antes ni de esta manera -que impregna todos los resquicios de la vida social- se ha estimulado tanto el individualismo, la idea de que la falta es reductible y que nuestro dolor se debe, justamente, a la ausencia del objeto adecuado para llenar ese agujero. Violencia y corrupcin, hijas de ese estado de cosas, infisionan lo

cotidiano. Una mal entendida eficacia acelera los ritmos de vida y la sociabilidad se confunde, cada vez ms, con la celebracin del consumo. La internalizacin de estas pautas sociales responden a sobredeterminaciones complejas; adems de la transmisin social directa, se vehiculizan de una generacin a otra por va identificatoria. Estudiar estos fenmenos a travs de un nico cuadro clnico, que utilizar como paradigma: aquellos casos que son habitualmente llamados borderlines o trastornos narcisistas, y para los cuales propondr una nueva denominacin, basada en razones clnicas y metapsicolgicas que a rengln seguido explicitar. Las transformaciones del lado del analista -en su teora, en su prctica estarn implcitas en el texto. Las ideas centrales de mi trabajo pueden resumirse as: 1) aumento de esta patologa como correlato del actual malestar en la cultura; 2) entre otros efectos, los factores sociales sealados, una vez hechos psique en los padres, no favorecen las buenas resoluciones del desamparo originario en los hijos; 3) la angustia de separacin intensa de los cros se salda con un exceso de identificaciones narcisistas; 4) la constitucin anmala del narcisismo primario, condicionar, a su vez, el posterior trnsito edpico, cuyas deficiencias se expresarn en una escasa reorganizacin retroactiva del aparato psquico desde la triangularidad. Propongo para este tipo de patologa, y en consonancia con las tesis recin expresadas, la siguiente denominacin: cuadros con insuficiente reorganizacin retroactiva edpica. En adelante, cuando me refiera a estas entidades, utilizar la abreviatura C.I.R.R.E.1
Puedo constatar con facilidad que ocupo ms horas que antao en mi tarea clnica con pacientes que presentan una sintomatologa como la que a continuacin describir, y que padecen, adems, de una conflictiva narcisista muy ostensible. Sin embargo, las caractersticas de la clnica psicoanaltica hacen muy difcil, que afirmaciones del tipo "la patologa narcisista ha aumentado ltimamente", puedan tener corroboraciones fehacientes. El psicoanlisis nunca congeni con las estadsticas y, adems, es probable que en ese incremento de la casustica incidan factores de muy diversa estirpe, adems de los de ndole social. Por ejemplo: que los pacientes neurticos consulten menos, porque tratan de aparselas por su cuenta; el que hoy aceptamos -en el marco de un dispositivo analtico ms verstil a este tipo de pacientes que, en dcadas anteriores fueron declarados inanalizables, segn criterios de analizabilidad que, por suerte, estn ya obsoletos; que al conocer mejor la metapsicologa de estos cuadros y su abordaje transferencial, nuestro trabajo con ellos suele ser ms prolongado. Debo decir que estos pacientes existieron siempre. Cuanto menos, en lo que respecta a las ltimas tres dcadas, puede dar testimonio personal de tal existencia. En mis primeros aos de formacin me eran derivados por analistas de mayor rodaje con comentarios del tipo: "no son para anlisis, sino para psicoterapia y psicofrmacos. Todo esto hace pensar que las llamadas nuevas patologas, no lo son tanto. Afirmara, sin embargo, que la
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incidencia de estos cuadros es, hoy en da, mayor. Cuestin que requiere explicaciones pertinentes.

Principales elementos constitutivos de la categora Todo cunto afirme sobre los C.I.R.R.E. se apoya en los siguientes tres pilares: 1) la incidencia fundamental del entorno objetal en la psiquizacin del recin nacido humano; 2) la reorganizacin retroactiva de lo psquico; y 3) la relacin indisociable entre narcisismo y edipo en la psique. Estos cuadros no conforman una entidad homognea; sin embargo, ciertas consideraciones metapsicolgicas y la constancia de sus manifestaciones clnicas posibilita delimitar un territorio especfico para tales cuadros dentro de la nosografa. El psiquismo de estos sujetos es la resultante de un proceso estructurante muy conflictivo, durante el cual se vieron compelidos a usar la renegacin y, circunstancialmente, defensas psicticas2 . No es slo la represin la que organiz la estructura. Este trastocamiento de las relaciones tpicas e intersistmicas tiene repercusiones en todos los aspectos de la vida del paciente. Estamos en presencia de un narcisismo insuficientemente transformado en su pasaje por la castracin; sus correlatos: omnipotencia, indiscriminacin yo no-yo, sentimientos de humillacin y agravio, tendencia a la frustracin, conductas agresivas al sentirse injuriados, idealizaciones y denigraciones intensas, etc. Hago aqu un inciso para desarrollar una de las tesis anticipadas: considero al narcisismo primario como una forma de resolucin del desamparo originario. Frente a la angustia de separacin, la
Por mi parte, y siguiendo a Juan David Nasio, prefiero denominarlas forclusiones locales. Evito de este modo el use del adjetivo psicticas para referirme a este tipo de defensas que operan en la produccin de delirios y alucinaciones en los C.I.R.R.E.
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identificacin narcisista, fundadora del yo, otorga al infans la continuidad intrapsquica de la relacin con el objeto. Dado que la discontinuidad del vnculo con los objetos primarios es inevitable, tal identificacin deviene regla. Por esto, el narcisismo primario es universal. La incorporacin fantasmtica de este objeto total, y la posterior identificacin con el mismo, permite poseerlo de manera incondicional, pero uno de los precios que paga el nio/a es la dificultad para simbolizar su ausencia. Cuanto ms aguda es la vivencia de desamparo mayor ser el recurso a la identificacin narcisista. Ya anticip que la condicin post-moderna es un cofactor desfavorable respecto del desarrollo de la capacidad de los padres para apaciguar esta angustia especfica de sus hijos. Por esta va se refuerza la dependencia objetal; se incrementan los deficits simblicos y se ve dificultada la reapertura (post-narcisstica) a la objetalidad. A las alteraciones marcadas del yo se sumarn la

tendencia a los derrumbes narcisistas y las inhibiciones severas. El fantasma no se manifiesta en estos casos como un epitafio inscrito en lo inconsciente; tiene tendencia a ser actuado. Las relaciones objetales quedan prismatizadas por fantasas en las que priman los pares antitticos devorar/ser devorado, comer/ ser comido, rechazar/ser rechazado. El analista no escape a tales proyecciones, que adquieren carcter masivo. La funcin flica est instalada, pero de manera inestable. El dficit deseante explica la frecuente apata y las dificultades para entusiasmarse por algo. La intrincacin pulsional neutraliza, aunque no de manera significativa, a la pulsin de muerte. No son raras las somatizaciones, resultantes de mecanismos disociativos que tienden a preservar la mente mediante la descarga -en el cuerpo- de ciertas manifestaciones de los conflictos. La capacidad sublimatoria suele ser baja. El sentimiento de identidad es un tanto desfalleciente a consecuencia del tipo de identificaciones que han operado. A partir de este conjunto de factores, se entiende que las relaciones que estos sujetos establecen con la realidad sean muy peculiares: la proyeccin sobre el mundo externo de la fantasmtica personal y las modalidades narcisistas de relacin determinan vnculos muy friccionados y tensos con el entorno. Por otra parte, la catexis de la representacin inconsciente del objeto es vacilante, cosa que a su vez repercute en el mantenimiento de la constancia libidinal en las relaciones objetales y, especficamente, en la transferencial. Los vnculos quedan tambin afectados por los ataques de rabia y clera, respuestas habituales cuando se sienten ultrajados. La emergencia, frecuente por otra parte, de tendencias impulsivas en los C.I.R.R.E. se deben al deficitario cumplimiento de los efectos de la castracin sobre los modos de satisfaccin pulsional. Como sabemos, la castracin atenta contra el autoerotismo imponiendo el predominio del goce flico. El paso vacilante por el Edipo no gener esta moderacin del goce pulsional. La estructura subjetiva qued marcada por la presencia de importantes remanentes autoerticos en la vida pulsional y en el circuito narcisista. Tal predisposicin -que incentive compulsiones, adicciones, pasajes al acto, acting outs y formas primarias de idealizacin- podr manifestarse abiertamente o quedar velada gracias a la compensacin -siempre vacilante- realizada por la red de relaciones objetales que el sujeto haya podido establecer. A pesar de este enmascaramiento, siempre habr indicadores de la presencia de tales componentes en el aparato psquico. El peligro de ruptura de estos precarios equilibrios es grande; en caso de consumarse, se activan y pasan a primer plano las susodichas satisfacciones pulsionales autoerticas. Que tales fenmenos

ocurran, nos habla de la marcada insuficiencia de la funcin paterna. Son sujetos que estn atenazados entre una angustia de desamparo exacerbada y una funcin paterna desfalleciente. Lo recin expuesto no es un simple listado de rasgos y sntomas; se trata de un conjunto de elementos articulados, cuya coherencia puede ser entendida si nos atenemos a un importantsimo factor de ndole estructural: la escasa resignificacin edpica de aquello que se ha conformado en los momentos narcisistas de la estructuracin subjetiva. Es fcil entender, pues, que cada uno de estos elementos sea solidario con los restantes y que, a su vez, potencien entre s sus efectos. Estos factores estructurales pueden manifestarse de formas muy variadas y las encontramos con mucha frecuencia en los fenmenos adictivos, bulmicos, anorxicos; en las crisis delirantes del puerperio, en ciertas seudo homosexualidades, en algunas bouffs delirantes, en cuadros depresivos con prdida de la realidad, etc. No siempre estn presentes todos los elementos reseados precedentemente. El conjunto configura una organizacin psquica estable e irreductible a las categoras de neurosis y psicosis. Algunas especificidades de los sntomas en los C.I.R.R.E. En la formacin de sntomas de estos sujetos confluyen: a) el retorno de lo reprimido que, procesado por los mecanismos defensivos, cifra el deseo inconsciente; b) elementos derivados del narcisismo fallido y exacerbado; c) los efectos de una organizacin pulsional insuficientemente modulada por el supery. La copresencia de estos factores determina que la sintomatologa de estos pacientes tengan matices especiales, que los diferencian -a veces de manera notable- de las formaciones del inconsciente tpicas. Es imprescindible la realizacin de una semiologa fina para apreciar matices diferenciales entre los sntomas tpicamente neurticos y aqullos que suelen presentarse en los C.I.R.R.E. Veamos un par de vietas. Partiremos de un sntoma fbico; por ejemplo: el temor a perderse en la ciudad. Generalmente est asociado a una gran angustia, producto de una proyeccin y desplazamiento del temor a la castracin y de la propia agresividad sobre los objetos mundanos. No est ausente el miedo a lo desconocido ni la vivencia subjetiva del mundo externo como peligroso. En los C.I.R.R.E. pueden presentarse sntomas que, en lo manifiesto, parecen similares a lo descrito. Pero, si estamos alertas e indagamos adecuadamente descubrimos que no es

tanto la angustia de castracin -procesada por los mecanismos de defensa- la que se manifiesta en esta sintomatologa; se trata ms bien de problemas con la espacialidad. Si en el primer caso el temor est puesto en el futuro -anticipacin angustiante del fbico- y es la perspectiva de estar en sa situacin la que les asusta, cuando llevan a la prctica el acto que temen, no se pierden. En el segundo caso se extravan -literalmente- ya que son muy frecuentes las desorientaciones espaciales. Fallan los procesos de simbolizacin, que permiten construir los referentes que, habitualmente, funcionan como brjula orientativa. No necesitan de un objeto acompaante para aplacar la angustia (situacin prototpica de las fobias), sino de alguien que les organice el espacio y les ayude -muy concretamente para llegar a destino. Si en las fobias, estas dispraxias se deben al desbordamiento de angustia, en los C.I.R.R.E., a un dficit de simbolizacin. Los sntomas obsesivos clsicos deben diferenciarse tambin de las acciones estereotipadas que suelen observarse en los C.I.R.R.E., mediante las cuales, estos pacientes intentan -con muchas dificultadesorganizar sus acciones en la vida cotidiana. Ante los impedimentos para pensar y preveer la secuencia de actos necesarios para alcanzar un determinado fin, ante los escollos para imaginar o crear alternativas diferentes para concretar un mismo objetivo, implementan una accionar repetitivo, casi ritualizado, reiterando siempre y mecnicamente los pasos aprendidos y memorizados con dificultad. Es habitual, por ejemplo, que utilicen siempre un nico camino para llegar a un destino determinado, obviando otras rutas que igualmente les conduciran al mismo sitio. Y lo hacen no porque se trate del camino ms corto o del ms adecuado sino, lisa y llanamente, porque se han aferrado al que apenas pudieron aprender. En los C.I.R.R.E., las conductas reiterativas, casi ritualizadas, no son la manifestacin de la lucha que los obsesivos mantienen con sus pulsiones, con sus deseos o, ms en general, con el retorno de lo reprimido (mundo interno); en estos casos, se trata de una forma limitada y rudimentaria de aprendizaje: el de montar pequeos encadenamientos de actos motores para incidir en el mundo. Tambin merecen diferenciarse las conversiones histricas de las somatosis por estasis libidinal, observables frecuentemente en los C.I.R.R.E. Por ejemplo: acaticias, cenestopatas, hormigueos, formas atpicas de migraas, etc.

Con frecuencia estos sujetos presentan conductas compulsivas que suponen el desvanecimiento del sujeto y la puesta en escena de los objetos -de muy diverso tipo- que se articulan a tales actos. No hay en esas conductas un contenido inconsciente a descifrar ni una verdad subjetiva a revelar, como sera el caso de los sntomas neurticos tpicos. Tampoco hay transaccin ni formacin de compromiso sino acto puro, motorizado por la pulsin. Si el sntoma neurtico presentifica al sujeto del deseo y aboca a la transferencia, gracias al enigma que conlleva, cuando predominan las impulsiones, en cambio, hay refractariedad al establecimiento del vnculo transferencial. Prima la satisfaccin autoertica y la ruptura de los lazos con el Otro. Estos fenmenos, que se dan en las adicciones a toda orquesta, suelen presentarse en los C.I.R.R.E. a baja potencia. Oscilaciones transferenciales marcadas La puesta en juego de la estructura psquica de estos pacientes en la relacin con el analista, evidenciar, desde los comienzos mismos del anlisis, algunos rasgos y matices peculiares de sus transferencias, que son distintas de las que generan las neurosis y psicosis. Por ejemplo: en los C.I.R.R.E. son frecuentes los cambios significativos en las modalidades transferenciales; estas alternancias pueden darse en tiempos breves; incluso, en una misma sesin. Al tratarse de configuraciones edpiconarcisistas sui generis (a veces es difcil precisar cual de estas dos dimensiones es la prevalente) habr momentos en que se hacen ms ostensibles las manifestaciones edpicas, mientras que en otros instantes domina un narcisismo que, en todo caso, ha sido reciclado por el Edipo. Estas prevalencias -de lo edpico o de lo narcisstico- no son absolutas; lo prototpico es una presencia fusionada, resignificada, de ambas dimensiones subjetivas. sto, a su vez, tendr sus reflejos en las cualidades de los sntomas y de las transferencias, segn si prevalecen los componentes duales o triangulares. Ambos aspectos ejercen un diferente peso determinante segn se trate de momentos de crisis o de perodos de estabilidad. El establecimiento del sujeto supuesto saber suele ser difcil, ya que esta operacin tiene, como requisito previo, la constitucin del fantasma y de la representacin Inc. del objeto. Asimismo, la fuerte problemtica narcisista hace que la ambivalencia respecto del analista sea intensa. Si a esto le sumamos que el amor-odio no se ha constituido como par antittico, se hace comprensible la dificultad que tenemos para que se despierte el amor de transferencia. ste es fcilmente sustituido por las pasiones: erotomana, delirios amorosos con el analista, o bien sus contrapartidas: persecuciones intensas y/o denigraciones.

La transferencia es, por momentos, masiva; reposa generalmente sobre la creencia de que el analista es omnisciente y omnipotente. Pero estas atribuciones pueden virar fcilmente hacia la vertiente persecutoria y aniquilante. Cuando predomina esta modalidad de transferencia tan masiva (no es sobre la base de un rasgo o detalle del analista, sino que lo involucran completamente), la dependencia es extraordinaria y la sensibilidad frente a los actos o palabras del analista se acrecienta. Las demandas son permanentes y distintas a las del neurtico. Con frecuencia nuestra propia actividad psquica es solicitada como suplemento protsico para la del analizante. El desamparo hace oscilar a estos sujetos entre cierta euforia manaca -cuando consiguen la presencia del objeto- y una helacin depresiva, cuando el otro no est cerca las 24 horas del da. En este contexto psquico, son muy frecuentes las vivencias de invasin, de intrusin, de persecucin y, tambin, las opuestas: las de abandono, las de no sentirse entendido, aceptado, etc. El conjunto de estas sensaciones puede comprenderse sobre el teln de fondo de la gran idealizacin del objeto. No siempre, en medio de las manifestaciones clnicas, puede responderse a la pregunta clave: es la represin o el mecanismo psictico el que funda la estructura psquica del analizante? La evolucin clnica es la que acaba resolviendo el dilema. El pndulo fusin-desintegracin Tampoco es sencillo conservar con estos pacientes la posicin y las funciones analticas. De manera permanente quedamos sometidos a los vaivenes del analizante, que oscila entre sus necesidades de fusin -para las cuales nos toma como objeto (necesariamente idealizado)- y sus vivencias de desintegracin, cuando sienten nuestra presencia como penetrante a invasora. Algunos sntomas del tipo robo de pensamiento o microdelirios de influencia tienen su origen en esas sensaciones de intrusin (creen que se les dirige la vida o que se les manipula). Sea desde la vertiente idealizada o desde la persecutoria, el analista queda inmerso en una atmsfera psquica capturante, envolvente, en la que se le exigir una presencia sin desmayos. Va de suyo que esta dinmica -que preexista a su repeticin transferencial- ha tenido repercusiones en el plano del pensamiento: la imposibilidad de simbolizar la ausencia del objeto afecta, por onda expansiva, a los procesos simbolizantes en su conjunto. Estos dficits simblicos nos hace patente que, si de alguna frontera estn cerca estos pacientes, es de aqulla que seala los lmites a partir de los cuales los efectos simbolizantes de la palabra son imposibles. Por esto, sus respuestas al tratamiento psicoanaltico son diferentes, en trminos

generales, a los de la neurosis, aunque siempre cabr evaluarlos caso por caso. Efecto bola de nieve Por lo afirmado hasta aqu, se hace evidente que en los C.I.R.R.E. no se trata slo de fallos puntuales en la estructuracin del yo: los desrdenes son ms extensos y previos a la instauracin del narcisismo. Esto determina que la propia experiencia especular, constitutiva del yo, sea tambin fallida, cosa que, a su vez, dificulta el pasaje por el edipo y la castracin. Por eso, las denominaciones personalidad narcisista o perturbaciones del narcisismo, con que algunos analistas diagnostican a estos pacientes, me resulta insatisfactoria: no se trata tanto de resaltar la exacerbacin narcisista, cosa, por otra parte, es evidente, sino de percibir que lo definitorio en estos casos es el grado de subsuncin del narcisismo en la trama edpica. Ah est el factor clave. Adems, la descripcin que hice de este cuadro muestra que no slo el narcisismo est perturbado, sino todas y cada una de las dimensiones psquicas. Dicho en otros trminos, el narcisismo trastornado es antes una consecuencia que una causa; los determinantes principales habr que buscarlos en las relaciones intersubjetivas que dieron pie a una organizacin psquica como la que he perfilado.3 Tales relaciones podran ser esquematizadas as: la funcin materna fue anmala antes del narcisismo y la paterna no ha operado bien: los excesos (o dficits) del narcisismo del infans hicieron que el hijo/a quedara aferrado al cuerpo de la madre, cosa que entorpeci -aunque no totalmente- la salida de esta psicodependencia inicial. La funcin paterna acta de manera parcial por no haber una representacin intrapsquica solvente del tercero. Se establecen seudo-triangularidades: relaciones duales con la madre, por un lado, y con el padre, por otro Son falsos tringulos que reflejan lo difcil que les resulta a estos sujetos establecer una representacin mental del trio endogmico. El vnculo con el padre reitera y amplifica las falencias habidas en la relacin con la madre. Queda abierta, as, para ms adelante, la va de reemplazos con objetos sobre los que recaern los aspectos muy idealizados o denigrados de estos vnculos parentales: ya sean personas, actividades, drogas, alcohol, etc. De los mltiples caminos que abre el desdibujamiento de la funcin paterna en estos casos, sealo uno que resuena con el eje de este trabajo: ledo desde el desamparo, esta falencia del padre se revela como un trauma iterativo de primer orden que acaba internalizndose como relacin sadomasoquista con un supery muy cruel. La indiferencia paterna o su estar siempre en otro sitio cuando se le necesita, inaugura un crculo vicioso infernal: idealizacin de su figura, sometimiento masoquista, degradacin de la autoestima.

En sntesis, y para terminar, encontramos rarefacciones severas del mundo representacional intrapsquico; sus gradaciones no son fciles de medir, pero resultan, en cambio, clnicamente evaluables. Si bien es raro que estos cuadros deriven hacia psicosis francas, el analista se encontrar con un sujeto extremadamente dependiente y, a la vez, temeroso de la dependencia que establece. Su necesidad del otro eclipsa al deseo.
Creo haber aportado elementos suficientes para el diagnstico preciso de estos cuadros. Me interesa que esta categora nosogrfica que propongo no se convierta en otro cajn de sastre ni que favorezca la desaparicin de los pertinentsimos diagnsticos de neurosis y psicosis.
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