Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Tratamento da Fase Aguda Dismenorria do Acidente Vascular Cerebral

Elaborao Final: 24 de Julho de 2001

Federao Brasileira das de Neurologia Academia Brasileira Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

Autoria: 17 de Junho Raffin CN, Elaborao Final: Gagliardi RJ,de 2002 Fbio SRC Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, Autoria: Santiago RC, Schor E, Melo NR Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, MeloSouza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente. a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Foi feita uma pesquisa de referncias bibliogrficas na base de Dados PubMed (National Library of Medicine), utilizando os termos relacionados com dismenorria, medicaes e tratamentos. Selecionados os artigos mais relevantes publicados nos ltimos anos. A partir de citaes encontradas nestes artigos, foi feita a consulta a outros artigos, inclusive anteriores a esta data. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA CIENTFICA: A: Estudos de interveno ou observacionais de maior consistncia. B: Estudos de interveno ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVOS: Determinar uma propedutica para as pacientes com dismenorria primria; Determinar os benefcios e riscos do tratamento medicamentosos e cirrgico. PROCEDIMENTOS: Histria clnica e exame fsico; Exames laboratoriais; Ultra-sonografia vaginal; Laparoscopia diagnstica ou cirrgica; Tratamento medicamentoso ou cirrgico.

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INTRODUO Dismenorria definida como dor plvica pr-menstrual, com ou sem associao com sintomas sistmicos. Sua incidncia de at 72% em mulheres com idade de 19 anos, em uma populao urbana, com utilizao de tratamento clnico em at 32% e 8% de perdas no trabalho ou escola. As repercusses sociais e pessoais so inmeras como diminuio das horas de trabalho/ presena escolar e outros1(B). Sinonmia: algomenorria, sndrome de dor menstrual, ou menstruao dolorosa ou menalgia. CLASSIFICAO A dismenorria, de acordo com sua etiologia, pode ser classificada em primria ou secundria. Considera-se dismenorria primria, ou essencial, os casos nos quais inexistem problemas orgnicos subjacentes. Nestes casos, o incio da dor normalmente a partir do segundo ano aps a menarca, coincidente com o incio dos ciclos ovulatrios2(D). A dismenorria secundria tem nosologias orgnicas desencadeantes. Esta pode se iniciar em qualquer idade, e podemos v-la associada a ciclos anovulatrios. ETIOLOGIA A dismenorria primria foi bastante estudada com relao sua etiologia, havendo algumas teorias que possivelmente se somam na gnese da dor. reconhecida sua relao com ciclos ovulatrios, sendo maior sua incidncia na vigncia destes. Com a queda dos nveis de progesterona ao final dos ciclos ovulatrios, existe uma maior produo de prostaglandinas diretamente relacionadas gnese da dismenorria. As teorias que se seguem so possivelmente relacionadas gnese da dismenorria3(D): Espasmo vascular: a vasoconstrio das arterolas miometriais

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estariam relacionadas com isquemia, originando dor; Espasmo muscular: dor uterina originada da contrao muscular exagerada, incoordenada; Psicognica: atitude negativa frente menstruao; Prostaglandinas: baseada inicialmente na teraputica antiinflamatria que alivia a dor, esta teoria foi demonstrada laboratorialmente pela presena muito maior de prostaglandinas no perodo menstrual das mulheres dismenorricas em comparao com as no dismenorricas3(D). Por sua vez, a dismenorria secundria pode ter como causa direta vrios fatores, tais como (Quadro 1):
Quadro 15(D) Etiologia da dismenorria secundria Hmen imperfurado Septo vaginal transverso Estenose cevical Anormalidades anatmicas uterinas Sinquias uterinas Plipo endometrial Adenomiose Leiomioma uterino Sndrome de congesto plvica Endometriose Tumores plvicos Anexites Hipoplasia uterina Retroverso uterina acentuada Utilizao de dispositivo intra-uterino

DIAGNSTICO A base do tratamento da dismenorria passa pelo diagnstico diferencial entre dismenorria primria e secundria. Seu diagnstico deve ser inicialmente clnico. A dismenorria primria usualmente se inicia poucas horas antes ou logo com o incio do sangramento. De intensidade varivel, pode ou no acontecer concomitante a outros sintomas, como vmitos, diarria, cansao, cefalia ou at episdios de sncope. No existem alteraes dos sinais vitais, aparelho urinrio ou intestinal. Na palpao uterina deve-se avaliar tamanho, volume, forma e mobilidade, que se apresentam normais. No devem existir alteraes investigao clnica anexial, sem massas ou dolorimentos localizados4(D). Na vigncia de alteraes da secreo vaginal, ou proveniente do colo, massas anexiais ou anormalidades laboratoriais sugestivas de anexite, o diagnstico de doena inflamatria plvica (DIP) deve ser excludo4(D). Nos casos de dismenorria secundria, a dor tende a existir de duas semanas antes at alguns dias aps o sangramento menstrual. Seu diagnstico est relacionado presena de alteraes no exame fsico, laboratorial ou de imagem, ou ainda nos casos de falncia do tratamento clnico com anticoncepcionais hormonais orais ou antiinflamatrios no-esterides (AINEs) por um perodo ideal de at seis meses com adaptaes de doses e drogas. Nestes casos, deve ser realizada laparoscopia para abordagem de uma possvel desordem cirrgica4(D).

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So importantes os diagnsticos diferenciais de dismenorria secundria, como segue (Quadro 2): TRATAMENTO O tratamento da dismenorria tem como fundamento sua etiologia. A dismenorria primria pode ser abordada conforme o desejo ou no das pacientes a contracepo. Nos casos de desejo de contracepo, a primeira escolha a utilizao de anticoncepcional hormonal oral, que tem uma eficcia de at 90%6(C). Os antiinflamatrios no-esterides so as drogas de segunda escolha na abordagem clnica. Sua utilizao limitada pelos efeitos colaterais, sensibilidade droga ou contra-indicaes, que so basicamente relacionadas aos efeitos gastrintestinais7(D). Em uma reviso sistemtica da literatura, publicada em 1998, Zhang & Po demonstraram as diferenas entre antiinflamatrios noesterides. Deste estudo temos as seguintes concluses8(A): O alvio da dor comparado ao placebo foi de 3,17 (IC 95% 2,72-3,65) para naproxeno, 2,41 (IC 95% 1,58-3,68) para ibuprofeno, 2,03 (IC 95% 1,65-2,48) para cido mefenmico e 1,60 (IC 95% 1,12-2,29) para aspirina; Entre as usurias de ibuprofeno, naproxeno e cido mefenmico houve significativa diminuio da utilizao de complementos analgsicos;

Quadro 25(D)
Diagnstico diferencial de dismenorria secundria. No-cclico Aderncias Endometriose Salpingo-ooforite Sndrome de aderncia ovariana Congesto plvica Relaxamento plvico Doena inflamatria plvica crnica Cclico Dismenorria primria Cisto funcional ovariano Gastrintestinal

Sndrome do clon irritvel Colite ulcerativa Doena de Crohn

Carcinoma intestinal Diarria infecciosa Obstruo intestinal recorrente Diverticulite Hrnia Angina abdominal Clica apendicular Genito-urinrio Cistite recorrente Sndrome uretral Cistite intersticial Plipos ou divertculo ureteral Obstruo ureteral Rim plvico Neurolgico Neuroma Msculo esqueltico Anormalidades congnitas Escoliose e cifose Espondiloidose Traumas medulares Osteoporose Doenas degenerativas Tumores

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Foi menor o comprometimento das atividades dirias com o uso de ibuprofeno e naproxeno (0,26, IC 95% 0,16-0,42 e 0,71, IC 95% 0,60-0,85, respectivamente); Naproxeno foi o nico capaz de diminuir estatisticamente o ndice de faltas ao trabalho/escola (0,29, IC 95% 0,13-0,66); Os efeitos colaterais encontrados tiveram seu RR calculado em 1,45 (IC 95% 1,03-2,04) para naproxeno, 1,12 (IC 95% 0,85-1,47) para ibuprofeno, 0,59 (IC 95% 0,28-1,23) para cido mefenmico e 1,31 (IC 95% 0,79-2,17) para aspirina; Os autores concluem que ibuprofeno superior aos demais comparados por apresentar boa eficcia com menores efeitos colaterais8(A). A utilizao de piroxicam foi demonstrada em alguns estudos, conforme tambm publicado por Saltveit, em estudo duplo-cego, controlado, que demonstrou eficcia e baixa incidncia de efeitos colaterais9(B). A utillizao de piroxicam na apresentao sublingual se mostrou tambm efetiva e com rpido incio de ao10(C). Em um estudo com a utilizao de cetoprofeno, sua eficcia em doses superiores a

50 e 75 mg foi considerada comparvel com naproxeno, e boa sua tolerabilidade 11(B). Foi demonstrado por Morrison et al, 1999, em um estudo controlado, duplo-cego, que o efeito do inibidor especfico da ciclooxigenase 2 (COX2), com rofecoxib, foi comparvel ao efeito do naproxeno no alvio dos sintomas da dismenorria primria, com boa tolerabilidade12(B). A utilizao de vitamina E em dismenorria primria foi avaliada em um estudo duplo-cego, controlado com placebo, em 2001 e sua eficcia foi estatisticamente significativa, como tambm foi a melhora no grupo usurio de placebo. Portanto, a vitamina E no pode ser considerada como de eleio para tratamento de dismenorria13(B). A utilizao de antiinflamatrios noesterides no deve ser feita em pacientes com sensibilidade s drogas, com passado de lcera pptica ou de sangramento gastrintestinal, por poder promover novos sangramentos ou complicaes disppticas7(D). O tratamento da dismenorria secundria deve ser feito com foco na nosologia de base, com abordagem cirrgica ou clnica de acordo com seus prprios critrios.

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