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Artigos

Diagnóstico Postural Precoce

Angela Santos

IX Congresso Paranaense De Pediatria I Congresso Paranaense De Fisioterapia Pediátrica

O homem coloca-se em pé com os pés planos e afastados, joelhos varos em leve flexão, eixo raquidiano sem lordose lombar. Se tudo correr normalmente, os pés aproximam-se, seus arcos longitudinais se estruturam e a lordose lombar aparece na medida em que os joelhos se estendem (fig. 1).

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fig. 1

Analisando a evolução de cada um desses segmentos:

pés

joelhos

eixo raquidiano podemos ter elementos para julgar precocemente se o desenvolvimento de uma criança encontra-se dentro das margens estatisticamente previsíveis ou não e, nesse caso, tomar as providências necessárias o

mais precocemente possível. A postura de pés e joelhos é o que mais preocupa pais, professores e mesmo

médicos. No entanto, o diagnóstico precoce da escoliose é da maior

importância. Como se trata de uma afecção que piora com o crescimento, seu tratamento deveria ser instituído o mais cedo possível. Mas, mesmo os ortopedistas não são unânimes quanto a essa necessidade. A maioria das escolioses é idiopática, assim, muitos dos profissionais que a ela se dedicam:

médicos, fisioterapeutas e técnicos em órteses, acabam por se perder na análise dos porquês de um problema ainda não solucionado, deixando de adotar medidas que ao menos poderiam evitar o agravamento como diagnóstico e início precoce de fisioterapia.

A primeira parte desse trabalho é voltada para a discussão de parâmetros simples para a avaliação do pé plano e alinhamento angular do joelho no plano frontal (varo e valgo) assim como do desenvolvimento normal desses segmentos, considerando-se as faixas etárias. A segunda parte discute o que é a escoliose idiopática, desvios posturais possivelmente a ela associados e porque o diagnóstico precoce é tão importante. Em seguida propõe dois procedimentos:

Exame clínico postural básico, de quatro itens, proposto para o pediatra, profissional melhor colocado para realizá-lo e encaminhar precocemente para o fisioterapeuta.

Exame clínico postural detalhado, proposto para o fisioterapeuta, que tem o objetivo de confirmar a existência da escoliose e de eventuais desvios localizados em outros segmentos corporais que requeiram compensação em rotação no eixo raquidiano coincidindo com aquele apresentado pela escoliose, que poderiam estar com ela relacionados.

Pés

Pés planos são normalmente vistos como um problema, um desvio postural, uma dificuldade funcional. No entanto, muitos pés planos são considerados fisiológicos ou flexíveis. Harris e Beath, realizaram um estudo com recrutas do exercito canadense e concluíram que pés planos e flexíveis produziam algum tipo de disfunção, apenas se acompanhados por contratura do tríceps sural. Descreveram arcos diminuídos como ¨contornos normais de um pé forte e estável e não resultado de fraqueza de estruturas plantares ou musculares que resultam em pé plano¨. Posteriormente, Giladi e colaboradores demonstraram que fraturas por estresse são mais raras em recrutas militares com arcos diminuídos.

Avaliação através da técnica da impressão plantar

Em 87, Staheli, dos mais conceituados ortopedistas pediátricos do mundo, realizou um estudo em 441 indivíduos normais com o objetivo de estabelecer uma faixa de valores normais para todos os grupos etários, com o objetivo de estabelecer bases para uma abordagem segura nos diagnósticos e terapias.

Para tanto foi necessário antes de tudo propor uma forma de avaliar. Assim, pintava a sola do pé com giz e imprimia um carimbo da sola do pé em um papel. Em seguida tomava as medidas da largura da marca na altura do calcanhar e do arco. A largura do arco era dividida pela do calcanhar obtendo- se assim um índice – o índice do arco plantar (fig. 2).

Em 87, Staheli, dos mais conceituados ortopedistas pediátricos do mundo, realizou um estudo em 441 indivíduos

fig. 2

Em 87, Staheli, dos mais conceituados ortopedistas pediátricos do mundo, realizou um estudo em 441 indivíduos

Além disso, dividiu indivíduos em 21 grupos:

de 1 a 14 anos em catorze grupos (até um ano, de um a dois etc)

de 14 a 19 anos em um único grupo

de 20 a 70 anos em cinco grupos (de 20 a 30, de 30 a 40 etc)

acima de 70 um único grupo

Nesse estudo, a faixa do normal foi definida como estando dentro de dois

desvios padrão a partir da média.

Resultados:

O índice médio do arco para homens foi 0.71 e para mulheres 0.66. Essa diferença, apesar de estatisticamente significativa, foi desprezada porque não há nisso significado prático.

Para cada um dos 21 grupos etários, foi traçado um gráfico com o índice médio do arco e os dois desvios padrão (fig. 3).

fig. 3 Observando-se esse gráfico concluímos que durante a infância, o valor normal do índice do

fig. 3

Observando-se esse gráfico concluímos que durante a infância, o valor normal do índice do arco varia de 0.70 a 1.35, o que quer dizer que uma largura do pé na área do arco de até 1.3 vezes a largura do calcanhar está dentro dos valores normais para a faixa etária (fig. 4).

fig. 4

Normalmente, o arco longitudinal do pé desenvolve-se durante a infância, devido em parte à perda de tecido gorduroso subcutâneo e em parte à redução da flexibilidade das articulações, o que normalmente se produz com o crescimento. Após a primeira metade do período da infância até a idade adulta, o índice do arco tem uma larga faixa de variação considerada normal, cerca de 0.30 a 1.0.

A impressão plantar, no entanto, deve ser acompanhada de um exame clínico para que se forme um diagnóstico adequado.

Exame Clínico

A flexibilidade do pé plano é mais importante que sua forma estática, segundo Vincent Mosca. O pé plano é considerado flexível quando:

desaparece na posição sentada com pés pendentes sem apoio (fig. 5)

fig. 5

fig. 5

desaparece no teste de elevação dorsal do hálux (fig. 6).

∑ desaparece na posição sentada com pés pendentes sem apoio (fig. 5) fig. 5 ∑ desaparece
∑ desaparece na posição sentada com pés pendentes sem apoio (fig. 5) fig. 5 ∑ desaparece
 

fig. 6

O tendão de Aquiles é flexível o suficiente para permitir 10º a 15º de dorsiflexão além da posição neutra com joelho em extensão e articulação subtalar mantida em posição neutra (fig. 7).

A flexibilidade do pé plano é mais importante que sua forma estática, segundo Vincent Mosca. O

fig. 7

O pé plano flexível, com as duas primeiras características presentes, mas com tendão de Aquiles retraído é capaz de produzir disfunções muito mais freqüentemente que o pé plano flexível com o tendão de Aquiles normal.

O pé plano é considerado rígido quando seu arco permanece achatado na ausência de apoio ou no teste de elevação do hálux, o que demonstra restrição

na mobilização da articulação subtalar. Esse tipo de pé plano também pode causar dor e disfunção.

Joelhos

Quando observados no plano frontal, os joelhos do recém nascido e da criança pequena apresentam-se varos, normalmente associados a certo grau de torção interna da tíbia. Tachdjian acredita tratar-se provavelmente da persistência da postura fetal dos membros inferiores. Com o desenvolvimento da postura ereta e da marcha, ambos os desvios modificam-se: as tíbias evoluem para diferentes graus de torção externa, os joelhos diminuem o varo, tornam-se valgos entre dois e três anos e finalmente corrigem o excesso de valgismo entre quatro e dez anos.

O primeiro a descrever a evolução fisiológica normal foi Böhm em 1933. Vankka e Salenius definiram a evolução normal do alinhamento dos membros inferiores estudando o desenvolvimento do ângulo tíbio-femoral clinica e radiologicamente em 1480 crianças normais. Os achados foram semelhantes em meninos e meninas (fig. 8 e fig. 9):

fig. 8 fig. 9
fig. 8
fig. 9

• 0 a 1 ano – varo acentuado de cerca 15º