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DE CONSULTORIO A CENTRO DE SALUD RESISTENCIA DEL EQUIPO AL CAMBIO DE MODELO

Julissa Elgueta Aravena Lilian Grothusen Barrientos Claudia Jimnez Thomas

INTRODUCCIN El Modelo de atencin biomdico aplicado en Chile en la poca de los 50 demostr sus bondades y eficiencias, ya que se enfoc a una situacin epidemiolgica, donde predominaban las enfermedades infecciosas que generaban muertes precoces. En las ltimas dcadas se han producido una serie de cambios en nuestro pais; culturales, sociales, polticos y econmicos que han modificado esta realidad. Cambios Demogrficos: Modificacin de la pirmide poblacional con predominio de poblacin infantil y joven, a una de transicin, caracterizada por una baja en la tasa de natalidad de 22.2 en 1980 a 17.6 en 1999 ( Convenio INE-MINSALSR Cel y Proyecciones de Poblacin), con predominio de la poblacin adulta y aumento de la senescente. Adems, ha aumentando la esperanza de vida al nacer desde 60.5 aos en 1965 a 75.96 en el ao 2000 segn, estimaciones y proyecciones de poblaciones por sexo y edad del INE. Esta transicin epidemiolgica actual. demogrfica tiene una clara influencia en la situacin

Cambios Epidemiolgicos: Se observa una diferencia en las causales de morbilidad, expresadas como: disminucin de las enfermedades infecto contagiosas (diarreas, TBC, etc.), y aumento de las enfermedades crnicas no transmisibles relacionadas con el aumento de la expectativa de vida. Segn datos obtenidas de la primera encuesta de calidad de vida y salud, MINSAL-INE 2000, un 33% de los encuestados respondieron haber sido diagnosticados con alguna enfermedad crnica llegando a un 53.8% en poblacin mayor de 65 aos. Los vicios de refraccin representaron un 6.3%, la colelitiasis el 5.2%, la discapacidad para realizar actividades cotidianas un 22%, los que presentaban dolor un 61% y accidentes un 5%.

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Se observan adems otros problemas de salud que no causan alta mortalidad y que tienen cada vez mayor magnitud, como las patologas de salud mental y adicciones. Con relacin a las causas de muerte se observa una drstica reduccin de la mortalidad materna e infantil en el mbito nacional. Actualmente las enfermedades cardiovasculares, los cnceres, accidentes y enfermedades respiratorias crnicas ocupan las primeras causas de mortalidad. Cambios socio econmicos: La masificacin del uso de agua potable y red de alcantarillado en los aos 80 (caseta sanitaria) y la histrica contribucin de las mujeres de sectores populares, muchas de ellas organizadas como monitoras de salud, fueron los mejores aliados del sistema sanitario para lograr la disminucin de las enfermedades infecto-contagiosas, la mortalidad infantil y materna (Provoste y Berlagoscky 2002). Cambian, adems, las determinantes de la salud, entendidas como; aquellos factores socioeconmicos y culturales que estn en la base de la capacidad de las personas y grupos sociales de desarrollar su salud, como nivel de ingreso, condiciones de trabajo, calidad de la vivienda, medio ambiente y elementos culturales como etnia, gnero y orientacin sexual entre otros. Estos determinantes cambian y emergen patologas como la obesidad, hipertensin, stress, tabaquismo y depresin, y se modifica el orden de las principales causas de muerte (enfermedades cardiovasculares, cncer, accidentes y enfermedades respiratorias crnicas). Se observa adems una poblacin ms informada y demandante, en parte influenciada por los medios de comunicacin masivos donde se induce a los usuarios a exigir sus derechos. Por todo lo antes mencionado y con el fin de dar respuesta a estos nuevos problemas de salud, que la medicina no ha podido resolver con el enfoque biomdico, es que surge el Modelo de Atencin con Enfoque Familiar, que es una propuesta de atencin integral adecuada a las nuevas demandas de salud de la comunidad. Hoy en da la experiencia mdica, por si sola, no alcanza a dar cuenta de la complejidad de los problemas de salud que afectan a la sociedad. Por esto, se hace necesario complementar una visin integral de las distintas disciplinas que interactan en el bienestar de las personas y promover el cuidado de la salud, mejorar la calidad de vida, prevenir factores de riesgos y quizs lo ms importante: favorecer el cambio de rol

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de paciente a sujeto participante en el cuidado y prevencin de su salud, de acuerdo a la idea planteada por el Ministerio de Salud. Se hace necesario un cambio de enfoque en la atencin; desde una centrada en el individuo, a otra centrada en la familia y el individuo como parte de ella ya que es la unidad familiar donde se generan todas las acciones destinadas a la promocin, prevencin, recuperacin y se definen los conceptos de salud- enfermedad, gravedad de la enfermedad, hbitos, etc. Los objetivos del Modelo, de acuerdo al Ministerio de Salud1 son:
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Lograr el equilibrio entre la necesidad de acceso a la atencin de la poblacin beneficiaria y el aumento de la capacidad resolutiva, controlando los costos de operacin del sistema simultneamente, sin privilegiar un factor en desmedro de otros. Alcanzar un aumento porcentual de las acciones de promocin y prevencin, sin que se produzca deterioro en la solucin oportuna y eficiente de la demanda por las enfermedades. Favorecer, mediante sistemas eficientes y efectivos, la participacin del usuario y la comunidad, de manera que sean ellos los agentes de cambio de su propia situacin de salud.

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En el proceso de implementacin de este nuevo Modelo, nos hemos encontrado con ciertas dificultades, tales como: infraestructura inadecuada para el desarrollo de una atencin familiar, falta de resolutividad y de recursos humanos y fsicos, escasa capacitacin del equipo en el nuevo modelo y resistencia de los equipos al cambio. Para el logro de este proceso de cambio, creemos necesario clarificar el objetivo de este ensayo: ?? Identificar y describir las resistencias al cambio, sus causas o fuentes de origen y la presencia de ellas en el equipo del Centro de Salud Carmela Carvajal de la comuna de Puerto Montt.

Minsal, Resolucin del Modelo de Atencin con Enfoque Familiar, Marzo 2002
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DISCUSIN Si comparamos nuestra vida con la que vivieron nuestros padres veremos enormes diferencias, tanto en tecnologa, medicina, hbitos y costumbres. En el transcurso de una sola generacin se ha cambiado ms que en milenios. El 95% de todos los grandes inventores que ha habido en la historia de la humanidad estn todava vivos. Otro tanto ocurre con las comunicaciones que experimentaron un avance vertiginoso, desde la invencin de la imprenta al correo electrnico. Los cambios en la sociedad son tan notables que son visibles y percibidos por todos. Somos testigos de la velocidad del cambio en lo particular y en nuestras organizaciones. En este mundo cambiante donde nada permanece esttico, las organizaciones se encuentran sometidas a demandas distintas y, para responder a ellas deben modificarse. El cambio parece ser una caracterstica de nuestra poca y las organizaciones no pueden mantenerse al margen de l. Sin embargo, muchas veces el problema de las organizaciones parece ser lo contrario: la inmovilidad. En una de sus ltimas entrevistas, John Lennon debi responder por milsima vez a la pregunta: Por qu dej los Beatles?. Su respuesta fue: Porque yo haba cambiado, porque los Beatles cumplieron una etapa en mi vida, porque quera seguir desarrollndome como persona, porque encontraba deprimente la idea de seguir, a los cuarenta aos, cantando she loves you Por qu no aceptan ustedes que cambiemos? El rechazo al cambio es algo ms frecuente de lo que pensamos. Los escasos innovadores existentes deben enfrentar la oposicin de algunos y arrastrar la inercia de muchos, para conseguir introducir algn cambio de significacin en sus organizaciones. Nosotros no podemos sentirnos ajenos ni mantenernos al margen de este fenmeno, ya que como lo mencionamos en la primera parte, el cambio de escenario de nuestro entorno, nos obliga a modificar nuestra forma de hacer salud. Al realizar cambios dentro del sistema nos encontramos con variadas resistencias de los equipos. Estas son manifestadas, en nuestro Centro, como una resistencia de tipo pasiva.

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Para clarificar esta idea nos parece Delisle, que sealan.

conveniente citar lo descrito por Collerett y

La resistencia pasiva es una resistencia al cambio que, en vez de expresarse abierta o directamente contra la iniciativa de cambio, lo har por vas indirectas o por debajo del agua. Este es con frecuencia el procedimiento utilizado por personas que se sienten incapaces de reaccionar abiertamente, ya sea porque sienten no tener el poder suficiente para hacerlo o porque se sienten amenazadas o, quiz, porque les falta audacia. Esta descripcin se ajusta en gran medida a nuestra realidad, ya que las manifestaciones del equipo son ms bien solapadas, con caracterstica de rumor y no de abierto rechazo, pero han dificultado en forma significativa el proceso. Al identificar las causas de las resistencias al cambio, nos encontramos con la clasificacin que hace Daro Rodrguez (1), donde propone que las resistencias al cambio aparentemente provienen de: a) La necesidad de seguridad, que Maslow demostr se puede traducir en una preferencia por lo conocido antes que lo desconocido. Los intereses particulares que podran verse amenazados. La falta de visin y claridad respecto a los eventuales beneficios del cambio. La inercia, que hace preferible mantener un mismo ritmo antes que hacer un esfuerzo adicional por cambiarlo. Interpretaciones contradictorias respecto al cambio, sus alcances, objetivos, etc. La falta de recursos, que pueden hacer difcil- o imposible la mantencin de una innovacin. Envidias y malas disposiciones internas, que hacen que personas y unidades de una organizacin se opongan a innovaciones provenientes de otras personas. La dificultad de disentir, de atreverse a ser diferente. Los grupos ejercen un fuerte control social que buscan la mediocridad. Es muy peligroso- y muy rechazadodestacarse por cualquier razn. Esta es una muy eficaz censura contra toda semilla de cambio o innovacin.

b) c) d)

e) f)

g)

h)

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Nos parecen atingentes las descripciones hechas por este autor, ya que interpreta en parte nuestra realidad, pero consideramos que para sistematizar el anlisis es preferible utilizar la clasificacin planteada por Collerette y Delisle (2), que agrupa las resistencias en tres categoras: 1. Las resistencias ligadas a la personalidad a. Diferencia de antigedad muy marcada entre los funcionarios, ya que las aspiraciones de aquellos ms antiguos apuntan a la estabilidad y la de los ms nuevos hacia la innovacin, que genera oportunidades de perfeccionamiento y capacitacin. Para quien valore la estabilidad el cambio aportar una dosis de ansiedad y asumir una actitud hostil, de defensa o de completa apata. Falta de confianza de algunos funcionarios en sus capacidades para enfrentarse a los nuevos desafos. Esto crea una situacin de inseguridad y de miedo a lo desconocido. La dificultad para modificar hbitos adquiridos, que estn fuertemente arraigados y nos facilitan la labor. Realizar siempre el mismo trabajo resulta ms fcil, y abandonar un habito requiere trabajo y esfuerzo. Esto es claramente observable al solicitar alguna modificacin en la actividad diaria, tales como cambio de box, salidas a terreno, etc. El equipo ha tenido experiencias positivas en su desempeo y entrega de prestaciones. Esto es reconocido por los usuarios, y por lo tanto, se cuestiona que un cambio en el modelo de atencin sea igualmente eficaz y reconocido en forma positiva por la comunidad ( principio de primaca segn Collerette y Delisle.)

b.

c.

d.

2. Las resistencias ligadas al sistema social a. Intereses particulares que podran verse amenazados, en lo relativo a privilegios adquiridos y cambios en el eje del poder. En nuestro sistema observamos que se ha segmentado cada programa y que la informacin respectiva a ellos la maneja slo el encargado, lo que le otorga poder en la toma de decisiones. Este poder se ve amenazado, lo que provoca resistencia. Dificultad del equipo para modificar ciertas normas con las que ha funcionado por aos, por ejemplo; el rendimiento, la definicin de actividad exclusiva para ciertos profesionales (control de nio sano por enfermera, control de embarazo por matrona, consulta de morbilidad por mdico, etc.)

b.

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3. Las resistencias ligadas a la implantacin del cambio a. El cambio de Modelo se ha dado sin un proceso de seduccin y encantamiento de los involucrados y sin considerar sus opiniones. Esto a producido experiencias negativas en algunos Centros de salud en su periodo de implantacin, lo que repercute negativamente en nuestro Centro. La propuesta de cambio es impuesta por niveles superiores y se esperan resultados a muy corto plazo. Se evala eficiencia y al no cumplir con las metas, se adoptan medidas punitivas, como disminucin y suspensin del financiamiento, no considerando el periodo de adaptacin, inherente a todo cambio. Los niveles superiores hacen un fuerte hincapi en el cumplimiento de metas y a la vez exigen la implementacin del nuevo modelo y de la humanizacin de la atencin. El cambio no va acompaado de estrategias previas como: adecuacin de la infraestructura de los establecimientos, equipamiento para mejorar la resolutividad, capacitacin y cambio de paradigmas en los equipos.. Falta de acompaamiento de los expertos, a los equipos. Falta de lideres que movilicen y ganen ms adeptos a esta nueva ideologa

b.

c.

d.

e. f.

Como fue planteado en nuestro objetivo, nos parece pertinente mencionar algunas actitudes que el equipo del Centro de Salud Carmela Carvajal debiera adoptar frente a las resistencias antes mencionadas, una vez que se ejecute el proceso: ?? Escuchar las expresiones de resistencia y mostrar empata. ?? Hacer que el cambio satisfaga una o ms necesidades percibidas. ?? Destacar las ventajas del cambio sin ocultar sus dificultades o puntos dbiles. ?? Buscar apoyos que gocen de credibilidad. ?? Cuidarse de no caer victimas de juegos de poder ajenos al proyecto de cambio en s. La resistencia es compaera paradjica del agente de cambio y este debe estar dispuesto a convivir con ella. La presencia de esta es esperable y natural y no debe hacer renunciar a los agentes de cambio a su propsito.

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CONCLUSIONES Este anlisis de las resistencias nos permite tener un diagnstico de la realidad de nuestra Institucin y entrega las pautas para llevar a cabo un cambio planificado, que considere medidas destinadas a la superacin de estas. Consideramos que el cambio de modelo en la atencin de salud es necesario y debe llevarse a cabo a pesar de las resistencias que puedan generarse. Nos parece adecuado que las resistencias sean analizadas en cada equipo y planificar el cambio, de manera de disminuir al mximo la incertidumbre, y otorgar el tiempo y los medios necesarios para que el personal se adapte y no se sienta rebasado por los acontecimientos. En la implementacin se debe evaluar permanentemente el proceso y revisar el estado deseado a modo de crear un feedback que permita readecuar el plan inicial y avanzar en el proceso. Es importante hacer sentir a nuestra organizacin que este cambio de Modelo no significa slo un cambio de nombre, sino algo profundo y trascendente, cuyos frutos no se vern hoy da, sino a largo plazo.

RECOMENDACIONES El hecho de que nosotros mismos estemos experimentando un proceso de cambio, nos ha facilitado la identificacin y comprensin de la problemtica expuesta. Existe literatura especializada con respecto al tema que nos ayud a sistematizar el estudio de las resistencias. Sin embargo, sera importante conocer estudios de la experiencia de Centros de Salud que han vivenciado y superado estas resistencias y la planificacin estratgica que ellos han utilizado para este objetivo. Existe adems un punto que nos parecera interesante estudiar y que no fue abordado en este ensayo, que dice relacin con la resistencia de los usuarios y la comunidad al Modelo de atencin propuesto, ya que son ellos el centro de atencin y a quien va dirigido todo nuestro accionar.

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BIBLIOGRAFA 1. Rodrguez D.,Cambio Organizacional, Elementos para su Estudio, Santiago Chile, Ediciones Universidad Catlica de Chile, Pg. 216 - 237, Marzo 2001. 2. Collerette P. Y Delisle G., La Planificacin del Cambio, Estrategias de adaptacin para las organizaciones, Mxico, Versin autorizada en espaol Ediciones Agence dAre Inc., Pag. 102- 116, Marzo 1988 3. MINSAL, Salud Familiar en Chile, Santiago Chile, Pag. 528 , diciembre 1999. Ediciones Tierra Mia Ltda.,

4. Sociedad Cientfica de Medicina Familiar, Revista Chilena de Medicina familiar Vol. I N 4, Pag 5-7, Santiago de Chile, 1999. 5. Resolucin Modelo Atencin con Enfoque Familiar, MINSAL, Marzo 2002. 6. OPS/OMS, Serie Gnero, Equidad y Reforma de la salud en Chile N 4,Pag 7-11, Santiago de Chile, Noviembre 2002.

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