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Rev Sade Pblica 2011;45(6):1110-6

Artigos Originais

Cristiano Bel Alves de CastroI Paulo Albuquerque da CostaII Antonio Rufno-NettoII Ethel Leonor Noia MacielIV Afranio Lineu KritskiV

Avaliao de um escore clnico para rastreamento de suspeitos de tuberculose pulmonar


Assessment of a clinical score for screening suspected pulmonary tuberculosis cases

RESUMO
OBJETIVO: Avaliar acurcia de escore clnico (sensibilidade) no diagnstico presuntivo de tuberculose pulmonar em triagem. MTODOS: Estudo descritivo-analtico transversal com 1.365 pacientes atendidos no setor de pneumologia em Unidade Bsica de Sade de nvel secundrio da cidade do Rio de Janeiro, RJ, de 2006 a 2007. Os participantes responderam um questionrio padronizado, aplicado por equipe de enfermagem, contendo informaes referentes idade, peso e sintomas clnicos. O resultado presuntivo do diagnstico de tuberculose pulmonar foi obtido pela soma da pontuao dos dados coletados. Diagnstico de tuberculose ativa baseouse nos resultados bacteriolgicos e na deciso mdica. Foram calculados sensibilidade, especicidade, valores preditivos positivos e negativos para uma prevalncia especicada, e intervalos de 95% de conana para diversos pontos de corte do escore. O desempenho do escore foi avaliado pela curva receiver operating characteristic (ROC). RESULTADOS: Para o diagnstico de tuberculose, tosse > 1 semana e > 3 semanas mostrou sensibilidade respectivamente de 88,2% (86,2;90,2) e de 61,1% (57,93;64,3), especicidade de 19,2% (16,6;21,8) e 51,3% (48,1;54,5). O escore clnico com 8 pontos mostrou uma sensibilidade de 83,13% (77,8;87,6), especicidade de 51,8% (48,5;55,1), valor preditivo positivo de 91,6% (90,0;83,2) e negativo 32,9% (30,1;35,7). CONCLUSES: Tosse (> 3 sem) apresentou baixa sensibilidade e especificidade. Escore clnico com elevada sensibilidade pode ser uma ferramenta alternativa na deteco de tuberculose pulmonar, pois, alm de agilizar o atendimento do caso suspeito na unidade, permite padronizar a primeira abordagem pela enfermagem. DESCRITORES: Tuberculose Pulmonar, diagnstico. Diagnstico Clnico. Tcnicas e Procedimentos Diagnsticos. Triagem. Sensibilidade e Especicidade.

Programa de Ps-Graduao em Clinica Mdica. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil Instituto de Doenas do Trax. UFRJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto, SP, Brasil Laboratrio de Epidemiologia. Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva. Universidade Federal do Esprito Santo. Vitria, ES, Brasil Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina. UFRJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

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Correspondncia | Correspondence: Ethel Leonor Maciel Laboratrio de Epidemiologia - Ncleo de Doenas Infecciosas Universidade Federal do Esprito Santo Av. Marechal Campos, 1468 Marupe 29040-091 Vitria, ES, Brasil E-mail: emaciel@ndi.ufes.br Recebido: 23/10/2010 Aprovado: 30/5/2011 Artigo disponvel em portugus e ingls em: www.scielo.br/rsp

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ABSTRACT
OBJECTIVE: To assess the accuracy (sensitivity) of a clinical score for presumptive pulmonary tuberculosis cases during screening. METHODS: Descriptive cross-sectional study comprising 1,365 patients attending the department of lung diseases at a secondary care outpatient clinic in the city of Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, during 2006 and 2007. All respondents answered a standardized questionnaire administered by the clinics nursing staff. Information on age, weight and clinical symptoms were collected. The presumptive diagnosis of pulmonary tuberculosis was made by summing up the scores of the data collected. The diagnosis of active tuberculosis was based on bacteriological ndings and medical criteria. There were estimated sensitivity, specicity, positive predictive value and negative predictive value for a set prevalence, and 95% condence intervals for different score cutoffs. The score performance was assessed using the receiver operating characteristic (ROC) curve. RESULTS: For the diagnosis of tuberculosis, cough for more than one week and cough for more than three weeks showed a sensitivity of 88.2% (86.2, 90.2) and 61.1% (57.93, 64.3), specicity 19.2% (16.6, 21.8) and 51.3% (48.1, 54.5), respectively. The clinical score of 8 had a sensitivity of 83.13% (77.8, 87.6), specicity of 51.8% (48.5, 55.1), positive predictive value of 91.6% (90.0, 83.2) and negative predictive value of 32.9% (30.1, 35.7). CONCLUSIONS: Cough for more than three weeks showed low sensitivity and specicity. A highly sensitive clinical score can be an alternative tool for screening pulmonary tuberculosis as it allows early care of suspected cases and standard nursing care approach. DESCRIPTORS: Tuberculosis, Pulmonary, diagnosis. Clinical Diagnosis. Diagnostic Techniques and Procedures. Triage. Sensitivity and Specicity.

INTRODUO Em 2006, no intuito de intensicar o controle da tuberculose (TB), a Organizao Mundial da Sade (OMS) por meio do Programa Stop-TB lanou o Plano Global de Controle de TB, que prope o desenvolvimento e avaliao de novos meios e estratgias de controle, diagnstico e de tratamento que possibilitasse de fato a erradicao dessa doena.15 Portanto, tornou-se prioritrio buscar, identicar e tratar precocemente os casos infectantes (bacilferos), para adotar medidas de controle de infeco, evitando assim que o paciente tenha contato com crianas, idosos e imuno-suprimidos em salas de espera ou de exames.a A OMS e outras instituies internacionais sugerem que sejam adotadas medidas de controle da TB nos
a

chamados ambientes de risco. Assim, foram denidos os ambientes em que h elevada probabilidade de transmisso do Mycobacterium tuberculosis entre pacientes, do paciente para indivduos sadios ou do paciente para prossionais de sade.6,16 Nos ltimos anos, as indicaes e adoo de medidas de controle de infeco no Brasil se concentravam em ambientes hospitalares ou de internao de pacientes, onde o cuidado mais intenso e prolongado.6,b Apenas a partir de 2010 o risco de infeco em unidades primrias de sade passou tambm a ser considerado pelos formuladores de polticas pblicas.10,11 Isso se deve ao relato de haver maior taxa de infeco por TB entre agentes comunitrios de sade (ACS) que atendem pacientes com TB no Programa Sade da Famlia do Municpio de Cachoeiro de Itapemirim, ES.

Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Assessoria de Pneumologia Sanitria. Recomendaes da assessoria de pneumologia sanitria do estado do Rio de Janeiro para biossegurana em Unidades Bsicas de Sade - UBS. Rio de Janeiro; 2004. [citado 2009 dez 20] Disponvel em: http://www.saude.rj.gov.br/Tuberculose/oque_e.shtml b Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro de Referncia Prof. Helio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. 6. ed. Rio de Janeiro; 2008.

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Escore para diagnstico de tuberculose pulmonar

Castro CBA et al

As aes realizadas em Unidades Bsicas de Sade (UBS) uma importante estratgia de controle de TB, pois impactam dois pontos principais: viabilizam a deteco precoce e adoo do uxo adequado de atendimento de pacientes portadores de tuberculose pulmonar (TBP), e possibilitam a diminuio do risco de infeco por Mycobacterium tuberculosis, entre os prossionais e demais pacientes ou familiares que freqentam a unidade de sade.15 No entanto, um dos maiores desaos identicar precocemente os sintomticos respiratrios e aqueles com maior potencial de diagnstico de TB, entre os usurios das UBS. Dessa forma, medidas preventivas podem ser mais rpidas e ecazmente institudas, sobretudo, no caso de municpios prioritrios, com alta incidncia de TB, como o caso do Rio de Janeiro, RJ. 9 Portanto, o presente estudo teve por objetivo avaliar a sensibilidade, especicidade e a acurcia de um escore clnico para o diagnstico presuntivo de TBP. MTODOS Trata-se de estudo descritivo analtico transversal. A populao estudada consistiu de pacientes atendidos no setor de pneumologia de hospital municipal do Rio de Janeiro, em unidade de sade de nvel secundrio, de 4/9/2006 a 13/7/2007. O hospital est localizado em rea na qual residem cerca de 1.100 mil habitantes, sendo responsvel pela assistncia mdica ambulatorial dos bairros de Guadalupe, Deodoro, Costa Barros, Pavuna, Acari, Anchieta, Ricardo de Albuquerque (cerca de 330 mil habitantes). Em 2000, a incidncia de casos de TBP noticados nessa rea foi aproximadamente de 100/100.000 habitantes/ano. O questionrio elaborado em nosso estudo foi baseado no artigo de Santos et al,13 em que foram avaliadas fatores associados TBP, identicados pela anlise de regresso mltipla, em pacientes atendidos num hospital universitrio. Um painel de especialistas (formado por dois pneumologistas e um enfermeiro) escolheu as questes mais fceis de serem respondidas pelo paciente sem causar constrangimento em entrevista de triagem. Foi estabelecido um critrio de pontuao de zero a seis (sendo seis a pontuao de maior evidncia clnica) para essas variveis, gerando um sistema de escore para a aplicao em pacientes com suspeita de TBP (Tabela 1). As entrevistas foram realizadas por dois enfermeiros, em dias alternados, que receberam treinamento sobre o preenchimento do questionrio e instrues de procedimento operacional padro. Os dados obtidos nos questionrios foram analisados no programa SPSS 13.0. Todos os sintomticos respiratrios avaliados tiveram seu diagnstico de TBP confirmado por meio de

resultados bacteriolgicos, alm de evidncias clnicas da doena. Nas baciloscopias foi utilizado o mtodo de colorao de Ziehl-Neelsen. As culturas para micobactria foram realizadas em meio de Lowenstein-Jensen nos Laboratrios de Micobacteriologia do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho/Universidade Federal do Rio de Janeiro e do Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/da Fundao Oswaldo Cruz.a A testagem anti-HIV foi proposta apenas para os pacientes que receberam o diagnstico de TBP seguindo a orientao do Manual de Normas do Ministrio da Sade. Outras variveis do questionrio incluram: dor torcica dor, opresso, presso ou desconforto no peito; tosse expulso espasmdica e involuntria do ar respirado, com um rudo especial, provocada pela introduo de corpos estranhos na laringe ou pela irritao da mucosa da traquia e dos brnquios; expectorao secreo eliminada pela tosse; hemoptise expectorao de sangue vivo; febre elevao da temperatura corporal acima de 37,2C ou sensao de quentura no corpo sem medio da temperatura; dispnia desconforto para respirar, normalmente com a sensao de respirao incompleta; sudorese noturna suor noturno intenso com umedecimento da roupa de dormir e/ou roupa de cama; emagrecimento perda de 3 kg em pessoas de at 70 kg e perda de 5 kg em pessoas de mais de 70 kg; etilismo segundo o instrumento Cut down, annoyed, guilty, eye opener (CAGE).2 A incidncia de TBP entre os pacientes avaliados foi calculada dividindo-se o nmero de pacientes diagnosticados pelo nmero total de indivduos residentes na rea adscrita (cerca de 330.000 habitantes). Para a anlise univariada, foi calculada a distribuio de freqncias, medidas de tendncia central e associao entre variveis (qui-quadrado de Pearson para

Tabela 1. Pontuao das questes do escore. Questes Idade at 59 anos Dor torcica Tosse at 2 semanas Tosse > 2 semanas Expectorao at 2 semanas Expectorao > 2 semanas Hemoptise Sudorese noturna Febre Dispnia Emagrecimento: at 70 kg perda 3 kg Emagrecimento: > 70 kg perda 5 kg Pontos Sim 1 2 1 2 1 2 6 2 2 1 2 2 No 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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as categricas e o teste t de Student para as contnuas). Observou-se a probabilidade de signicncia estatstica estraticando os pacientes em dois grupos: pacientes que apresentavam TBP e aqueles sem TBP. Para o teste de hipteses utilizou-se um nvel de 5% de signicncia. A sensibilidade foi denida como a porcentagem de pacientes identicados no escore como TBP entre aqueles que apresentaram exame bacteriolgico positivo ou critrio clnico compatvel de TBP. A especicidade foi a porcentagem de pacientes identicados no escore sem TBP entre aqueles que apresentaram exame bacteriolgico negativo para TB e sem evoluo clnica compatvel. No foram includos os pacientes inicialmente considerados no TB que aps a consulta no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) apresentaram diagnstico de TBP decorridos dois anos da data da sua incluso no estudo. Os valores preditivos positivos (VPP) e negativos (VPN) foram denidos, respectivamente, como a probabilidade de o paciente suspeito de TBP apresentar TBP ativa ou ausncia de TBP no escore proposto. A acurcia foi denida como a proporo de predies corretas (soma de positivos verdadeiros e negativos verdadeiros) e expressa o grau de certeza ao tomar decises de seleo de pacientes baseadas no escore. A acurcia varia de 0% a 100% e, quanto maior seu valor, maior a possibilidade de discriminao de pacientes com TBP utilizando-se o escore proposto. Foram tambm calculados os respectivos intervalos de 95% de conana para essas propores. O tempo de tosse utilizado para denio de sintomtico respiratrio. Para analisar sua acurcia procedeu-se sua anlise em relao ao exame bacteriolgico. Aps essa etapa, um cenrio de diferentes prevalncias de TBP foi utilizado para avaliar a capacidade de predio (VPP e VPN) do escore clnico no ponto de corte 8. Realizou-se anlise do desempenho do escore por meio da curva receiver operating characteristic (ROC). A Curva ROC um grco de sensibilidade (ou taxa de verdadeiros positivos) versus taxa de falsos positivos. Permite evidenciar os valores para os quais existe maior otimizao da sensibilidade em funo da especicidade que corresponde ao ponto em que se encontra mais prxima do canto superior esquerdo do diagrama, uma vez que o ndice de positivos verdadeiro 1 e o de falsos positivos zero. A rea sobre a curva foi utilizada para auxiliar na capacidade discriminativa do teste; rea sob a curva abaixo de 0,6 evidencia um modelo de desempenho fraco; acima de 0,7, razovel; acima de 0,8, bom; acima de 0,9, excelente.1 Para a validao do escore no diagnstico de TBP foi utilizado o mtodo bootstrap como ferramenta para a

validao do ponto de corte escolhido, que consiste na formao de amostras do mesmo n da amostra do estudo com sorteio e reposio de todos os elementos e posterior comparao das amostras geradas.c A avaliao da distribuio normal das amostras geradas foi feita atravs do teste de Shapiro-Wilk. Esse teste calcula uma estatstica W que testa se uma amostra aleatria de tamanho n provm de uma distribuio normal.5 O projeto foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho/Universidade Federal do Rio de Janeiro (Parecer n 067/06). RESULTADOS Durante o perodo estudado 1.365 sintomticos respiratrios compareceram s UBS, dos quais 1.148 foram triados com o questionrio elaborado neste estudo. Desses, 243 (20,9%) receberam diagnstico de TBP, 905 (77,7%) no tinham TBP e 16 (1,4%), inicialmente categorizados como no TB, foram noticados no Sinan dois anos aps sua incluso no estudo. No grupo de pacientes avaliados, a taxa de incidncia foi de 73.6/100.000 habitantes/ano. Entre os 1.148 sintomticos respiratrios, 134 (16,7%) eram etilistas, 673 (58,6%) tabagistas e 272 (23,6%) tinham histria de tratamento anti-TB no passado. Entre os pacientes que receberam o diagnstico de TBP, 160 (65,8%) realizaram teste anti-HIV, dos quais 18 (11,2%) eram soropositivos para HIV. Na anlise entre os triados e no triados, 50,3% eram do sexo masculino no grupo triado e 48,8% no grupo no triado (p = 0,734). Em relao TBP, o grupo triado apresentou prevalncia de TBP de 20,9% e o grupo sem triagem de 25,4% (p = 0,215), sem diferenas estatisticamente signicantes entre essas variveis. A Tabela 2 apresenta as variveis includas no escore clnico pelo painel de especialistas e a presena delas no grupo com e sem TBP. Observa-se que todas apresentaram associao estatisticamente signicante, com exceo da dispnia. Por sua importncia clnica da denio de sintomtico respiratrio, na Tabela 3 descreve-se o desempenho do sintoma tosse associado ao diagnstico de TBP. A prevalncia de tosse na amostra estudada foi de 85% (976/1.148). As maiores sensibilidades foram encontradas quando havia presena de tosse e quando esta era superior a uma semana. A pontuao do escore clnico para TBP obteve sensibilidade de 3,3% a 100%; especicidade, de 1,0% a 99,6%; e acurcia, de 21,9% a 79,1%. O ponto de corte 8 mostrou melhor relao entre a sensibilidade e acurcia (Tabela 4).

c Figueiredo AT. Mensurao e anlise da evoluo da produtividade total dos fatores agregada no Brasil: aplicao da abordagem de Bootstrap ao ndice de Malquist [dissertao de mestrado]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007

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Escore para diagnstico de tuberculose pulmonar

Castro CBA et al

Tabela 2. Distribuio das variveis do escore clnico segundo a presena ou ausncia de tuberculose pulmonar. Rio de Janeiro, RJ, 2006-2007. (n = 1.148) Varivel Idade < 59 anos Sim No Dor torcica Sim No Tosse Sim No Expectorao Sim No Hemoptise Sim No Sudorese noturna Sim No Febre Sim No Dispnia Sim No Emagrecimento Sim No 167 76 68,7 31,3 278 627 30,7 69,3 <0,001 148 95 60,9 39,1 603 302 66,6 33,4 0,112 165 78 67,9 32,1 336 569 37,1 62,9 <0,001 134 109 55,1 44,9 280 625 30,9 69,1 <0,001 58 185 23,9 76,1 99 806 10,9 89,1 <0,001 203 40 83,5 16,5 626 279 69,2 30,8 <0,001 230 13 94,7 15,3 746 159 82,4 17,6 <0,001 167 76 68,7 731,3 581 384 64,2 35,8 0,018 211 32 86,8 13,2 662 243 73,1 26,9 <0,001 Com TBP (n = 243) n % Sem TBP (n = 905) n % p

Tabela 3. Distribuio da varivel tempo da tosse em relao ao diagnstico de tuberculose pulmonar. Rio de Janeiro, RJ, 2006-2007. (n = 972) Tempo de tossea Tosse presente Tosse at 1 semana Tosse > 1 semana Tosse > 2 semanas Tosse > 3 semanas Tosse > 4 semanas
a

Sensibilidade (IC95%) 94,7% (93,3;96,1) 11,8% (9,8;13,8) 88,2% (86,2;90,2) 72,9% (70,1;75,7) 61,1% (57,9;64,3) 42,4% (39,2;45,6)

Especicidade (IC95%) 17,6% (15,4;19,8) 80,8% (77,6;84,0) 19,2% (16,6;21,8) 39,7% (36,5;42,9) 51,3% (48,1;54,5) 70,0% (67,0;73,0)

Acurcia (IC95%) 33,9% (31,1;36,7) 64,5% (61,5;67,5) 46,4% (43,2;49,6) 47,5% (44,3;50,7) 53,6% (50,4;56,8) 63,5% (60,5;66,5)

4 pacientes sem informao de tempo de tosse

Tabela 4. Distribuio dos pontos de corte no escore clnico para tuberculose pulmonar. Rio de Janeiro, RJ, 2006-2007. (n = 1.148) Escore 6 7 8 9 10 11 12 Sensibilidade (%) Especicidade Acurcia (%) n = 243 (%) n = 905 n = 1.148 90,5 88,1 83,1 76,5 65,0 55,1 47,7 33,4 42,2 51,8 63,1 70,3 78,9 83,3 45,4 51,9 58,6 65,9 68,9 73,8 75,7

Em negrito: melhor sensibilidade e acurcia

TBP: tuberculose pulmonar

A rea sob a curva ROC para o escore em relao a TBP foi de 0,734. A escolha do ponto de corte de oito pontos foi (dentro deste modelo classicado como razovel), privilegiou a sensibilidade, em comparao com o ponto de corte de nove pontos. A validao interna do escore 8 em estudo pelo mtodo de bootstrap com 40 amostras revelou que em 39 (97,5%) delas a mdia esteve includa no intervalo da mdia calculada pelo teste da amostra em estudo (0,5263 a 0,5793). Testando a normalidade das 40 amostras por meio do teste de Shapiro-Wilk, obteve-se um valor de p = 0,17, que aponta hiptese nula, conrmando uma distribuio normal, que indica uma validao do escore clnico.

Na Tabela 5, esto descritos os resultados de VPP e VPN esperados com o uso do escore clnico em diferentes cenrios de prevalncia de TBP, considerando o ponto de corte 8 tambm como o melhor desempenho, com elevado VPN para prevalncias de TBP usualmente presentes nas Unidades Bsicas de Sade (5% a 10%).

Tabela 5. Distribuio dos valores preditivo positivo e negativo segundo a prevalncia para o escore clnico no ponto de corte 8 pontos para tuberculose pulmonar. Rio de Janeiro, RJ, 2006-2007. Prevalncia da doena 5% 10% 15% 21%a
a

VPP (IC95%) 8,4% (6,8;10,0) 16,2% (14,0;18,4) 23,5% (20,9;26,1) 32,9% (30,1;35,7)

VPN (IC95%) 98,4% (97,6; 99,2) 96,5% (95,5; 97,5) 94,6% (93,2; 96,0) 91,6% (90,0; 93,2)

VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo Prevalncia observada na Unidade de Sade participante do estudo.

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100 90 80 Sensibilidade (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 1 Especificidade (%) 100

mais de duas ou trs semanas (sintomtico respiratrio), da a importncia desse sintoma.9,d Entretanto, a populao selecionada provm de um ambulatrio de referncia de nvel secundrio e, portanto, de convenincia, oriunda de um setor especializado em pneumologia, com baixa prevalncia da co-infeco TB e HIV (11%). Nesse contexto, a valorizao do sintoma de tosse como presuntivo de TBP a partir de uma semana deve ser ponderada em populaes com as mesmas caractersticas, conforme j descrito.1 Os resultados para expectorao e hemoptise nos pacientes do estudo mostraram associao com TBP, o que conrma dados da literatura.6,d Porm, os valores de hemoptise so superiores aos estudos de Macedo.7 A proporo de febre, sudorese noturna, dispnia e emagrecimento foi semelhante relatada por outros autores.7,8 Nossos resultados sugerem que o escore clnico pode ser uma ferramenta til na deteco precoce de casos de TBP na ateno primria, em reas com baixa prevalncia de infeco por HIV, alm de ser aplicvel por prossionais da equipe de enfermagem. Por ser uma ferramenta simples, ecaz e eciente, no necessita de equipamentos caros e complexos para sua execuo. Ao ser utilizado por um prossional treinado, o questionrio poder gerar informaes com melhor qualidade, pois a deteco no se basear somente no critrio tosse, conforme preconizado pela OMS e pelo Ministrio da Sade.9,15,16 Na prtica, o prossional de enfermagem responsvel pelo primeiro contato com o caso suspeito, muitas vezes, alm de identicar o sintomtico respiratrio (tosse mais de 2 ou 3 semanas), usualmente toma decises sobre encaminhamento ou pedidos de exames e passa a utilizar uma avaliao subjetiva na abordagem do suspeito de TB, o que diculta toda a comparabilidade desse processo e a avaliao da sua qualidade. O escore clnico tambm pode ser usado para seleo de pacientes a serem submetidos a testes de maior custo ou mais complexos, como cultura para micobactria, exames radiolgicos do trax e/ou outros ou testes moleculares. Para isso, sugere-se que mais estudos sejam realizados em diferentes cenrios de prevalncia da doena e de aspectos culturais para melhor avaliao de sua aplicabilidade e o seu impacto na morbi/mortalidade dos pacientes atendidos no sistema de sade.

Figura. Curva receiver operating characteristic do escore clnico para tuberculose pulmonar. Rio de Janeiro, RJ, 2006-2007.

DISCUSSO A incidncia de casos noticados no estado do Rio de Janeiro em 2006 foi 79,1/100.000 habitantes/ano,a um pouco superior encontrada no presente estudo. No houve diferena estatisticamente signicativa entre as amostras clnicas de pacientes triados ou no para as variveis sexo e TBP, sugerindo uma provvel homogeneidade entre os dois grupos. No grupo de pessoas com diagnstico de TBP ocorreu, proporcionalmente, maior nmero de indivduos com idade inferior a 59 anos do que no grupo de no diagnstico de TBP, similar ao relatado na literatura.6,b Tal fato conrma que a TBP acomete um maior nmero de pessoas na faixa etria mais produtiva, apesar de alguns estudos no Brasil assinalarem que h um deslocamento da incidncia da TBP para as pessoas idosas.3,11,12 A associao entre dor torcica e TBP encontrada foi tambm relatada por outros autores, que caracterizam dor torcica como sinal clnico de TBP,13,14 apesar de outros considerarem apenas como um quadro agudo caracterstico da forma extrapulmonar (pleural).16 Assim como em outros estudos,4,7 a presena de tosse foi referida por 94,7% dos pacientes com TBP. Segundo as recomendaes da OMS, do Ministrio da Sade e da descrio de diferentes autores, a procura de casos novos de TB deve ser realizada por meio da busca de pessoas que apresentem tosse e/ou expectorao por

d Melo FCQ. Modelos preditivos para tuberculose pulmonar paucibacilar [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2001.

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Escore para diagnstico de tuberculose pulmonar

Castro CBA et al

REFERNCIAS
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Artigo baseado na dissertao de mestrado de Castro CBA apresentada Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro em 2010. Pesquisa nanciada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (Edital Decit-CNPq Processo n 410538/2006-0), TB-Adapt-Unio Europia (Processo n 037919), International Clinical, Operational and Health Services Research Training Award for AIDS and Tuberculosis (ICOHRTA AIDS/TB Grant # 5 U2R TW006883-02). Os autores declaram no haver conitos de interesses.