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ANATOMA DE LA REGIN FACIAL

Autor Carlos Arturo Gonzlez

RESUMEN

La presente revisin, ofrece al lector una aproximacin sobre la anatoma especfica de la cara un poco mas profunda comparada con los textos de anatoma tradicional. Se incuyen apartes sobre los tejidos seo, cutneo, msculo aponeurtico superficial (SMAS), ligamentario, muscular, vascular y nervioso. La encontraran especialmente til, los especialistas y profesionales en entrenamiento a quienes les compete el manejo de esta zona, tales como cirujanos maxilofaciales, cirujanos plsticos y otorrinolaringlogos.

ESQUELETO CRANEOFACIAL

La bveda sea del crneo, est compuesta por el hueso frontal, los dos huesos parietales y el hueso occipital. Lateralmente, las alas mayores del esfenoides descansan anteriormente y los huesos temporales, posteriormente. Los huesos temporales son notablemente ms delgados que otros huesos del crneo y estn cubiertos por el msculo temporal. La mandbula es bsicamente un hueso largo en forma de "U", posee lminas corticales externa e interna, que son ms gruesas anteriormente y a lo largo de su borde inferior. La mandbula se articula con la base del crneo bilateralmente a nivel de las articulaciones sinoviales de los cndilos.

La regin mediofacial, puede ser definida como un rea entre los dientes maxilares y una lnea que une las dos lneas de sutura cigomtico frontal. Posteriormente los lmites de la regin mediofacial son la articulacin esfenoetmoidal y las lminas pterigoideas. Los huesos que comprenden la regin mediofacial incluyen: el maxilar superior, los huesos palatinos, los cigomticos, los nasales, las apfisis cigomticas de los huesos temporales, los lacrimales, el etmoides y los cornetes. La apfisis alveolar del hueso maxilar contiene los dientes superiores.

PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

La superficie de la cara puede ser dividida en unidades estticas faciales (Gonzlez-Ulloa et al., 1954). Estas corresponden a la frente, las sienes, las mejillas, la nariz, los prpados, los labios y el mentn. Dentro de cada unidad, la piel es consistente en color, textura, grosor y movilidad. La piel de la cara en su capa epidrmica, varia ampliamente en grosor, siendo la de los parpados con 0.04mm, la ms delgada de todo el cuerpo humano. La dermis contiene un plexo vascular superficial y uno profundo. El plexo vascular superficial, tambin conocido como plexo subepidrmico, recorre la dermis papilar justo debajo de la epidermis, donde enva una arcada de asas capilares dentro de cada papila drmica. El plexo profundo, o plexo drmico rodea los apndices cutneos en la dermis reticular y est formado por vasos ms grandes.

La grasa subcutnea vara ampliamente en grosor y textura, es ms gruesa en las concavidades de las mejillas, en las
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sienes y el en cuello. Los lbulos de grasa subcutnea estn divididos por septos fibrosos que contienen vasos, nervios y linfticos. Estos septos representan un segmento del sistema superficial musculoaponeurtico. Los vasos de estos septos fibrosos constituyen el suministro sanguneo para los colgajos pediculados en isla, en los cuales la piel alrededor de los colgajos es dividida completamente, interrumpiendo el plexo subdrmico. Las conexiones fibrosas entre la piel y las estructuras ms profundas son mecnicamente importantes. Cuando se avanzan tejidos y se reparan defectos faciales, un grado moderado de liberacin de estas uniones disminuye la tensin de cierre.

SISTEMA MUSCULOAPONEURTICO SUPERFICIAL. (SMAS)

Se trata de una capa fibromuscular continua que cubre e interconecta los msculos de la expresin facial. El SMAS proporciona un marco conceptual para comprender las capas faciales de la cara. El trmino musculoaponeurtico fue utilizado a causa de las fibras musculares poco frecuentes observadas en la fascia sobre la partida. El SMAS divide la grasa subcutnea en dos capas. Contiene septos fibrosos que se extienden a travs de la grasa y se unen a la dermis por encima., actuando como una red para distribuir las contracciones de la musculatura facial a la piel. Los principales vasos y nervios tienen relaciones constantes con el SMAS dentro de cada regin de la cara. Un conocimiento de estas relaciones puede ayudar al cirujano a proteger estructuras claves y a delinear correctos planos de diseccin. La incorporacin del SMAS en las tcnicas modernas de rejuvenecimiento facial ha conducido a soluciones ms duraderas y ms anatmicas de los problemas del envejecimiento facial.

Las caractersticas establecidas por Tessier para el SMAS son las siguientes: 1) Divide la grasa subcutnea en dos capas; 2) los septos fibrosos se extienden desde el SMAS hasta la dermis; 3) la grasa sin septos se encuentra entre los msculos faciales profundos y el SMAS; 4) grandes vasos y nervios se encuentran inicialmente profundos al SMAS y ramas ms pequeas lo perforan, mientras que el plexo subdrmico se encuentra superficial a ste; y 5)la rede del SAMS acta como un distribuidor de fuerza para los diversos msculos faciales. En el concepto original, el SMAS debajo del cigoma corresponde a la fascia superficial de la anatoma clsica y por lo tanto es superficial a la fascia parotdea. Jost y Levet (1984) describieron estudios clnicos y en cadveres para apoyar su criterio de que la verdadera capa del SMAS en las mejillas incluye la fascia parotdea, la cual tambin describen como se contina con el platisma hacia abajo y se extiende hasta el cigoma por arriba.

El SMAS por encima del cigoma es una capa ms fuerte que la observada en la zona mediofacial. Existe una interrupcin en el SMAS a nivel del cigoma a causa de las uniones de diversas capas faciales en el arco. En el cuero cabelludo, el SAMS est representado por la fibrosa galea aponeurtica, la cual luego se divide para envainar los msculos frontal, occipital, prcero y algunos de los msculos periauriculares. En la regin temporal, el SMAS, la fascia temporal superficial y la fascia temporoparietal son sinnimos.

En la zona inferior de la cara, las ramas del nervio facial se encuentran profundas al SMAS e inervan los msculos faciales por sus caras inferiores. La excepcin a esta regla la constituyen los msculos faciales profundos: el elevador del ngulo de la boca, el bucinador y el mentoniano, los cuales son inervados sobre sus superficies. Los vasos y los nervios sensoriales en la zona inferior de la cara surgen igualmente profundos al SMAS y permanecen a ese nivel a excepcin de sus ramas terminales. Estas estructuras, por lo tanto, se encuentran protegidas si el plano de diseccin es superficial al SMAS. En el rea temporal, la rama temporal del nervio facial cruza la cara superficial del arco cigomtico y luego transcurre dentro del SMAS (fascia temporoparietal) hasta su entrada en el msculo frontal. En la zona superior, los vasos y nervios sensoriales provienen desde sus orgenes (agujeros seos) y penetran al SMAS. Desde aqu transcurren dentro de su cara superficial o sobre su superficie. En la frente un plano seguro y avascular de diseccin puede ser localizado introducindose por debajo del SAMS y por encima del periostio. En este procedimiento, el dao a la rama temporal del nervio facial se puede evitar mantenindose por debajo del SMAS y directamente sobre la fascia temporal profunda. La fascia temporal profunda consta de dos capas: superficial y profunda; el cuerpo adiposo temporal por encima del cigoma se encuentra entre las dos capas. Por lo tanto, un plano seguro de diseccin tiene lugar a travs del paquete adiposo temporal cuando nos aproximamos al cigoma desde arriba
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LIGAMENTOS

Existen varios ligamentos de retencin en la cara, conocidos como ligamentos fasciocutneos y osteocutneos. Las uniones fasciocutneas son mltiples y existen en planos faciales secunciales. Estas uniones provienen de la dermis y se unen al SMAS subyacente. Los ligamentos osteocutneos son los ms fuertes y se encuentran entre el periostio y la piel superyacente. Contribuyen a mantener los tejidos blandos en su posicin anatmica, resistiendo los cambios gravitacionales. Como estos ligamentos atenan el descenso de la grasa facial en el plano entre la fascia superficial y la profunda, una perdida del soporte de los ligamentos cigomticos, permitir un descenso de la almohadilla grasa malar, incrementando la prominencia de los surcos nasolabiales, mientras que una perdida del soporte del ligamento masetrico permite el descenso de la grasa hacia los bordes mandibulares, con lo que se incrementan los denominados "jowling". La localizacin de la grasa sobre la regin malar, partida y masetera, asociado a la concavidad sobre los recesos bucales anterior a los maseteros es vista en las personas jvenes, mientras que con el envejecimiento, la grasa se sita ms anterior e inferior.

Los ligamentos han sido clasificados acorde a su morfologa en verdaderos ligamentos, septos y adhesiones. Los verdaderos ligamentos, ofrecen una discreta forma cilndrica y se organizan como tejido fibroso rodeado de tejido graso. Son encontrados en los tercios faciales medio e inferior y proveen gran amplitud de movimiento. Emergen desde el periostio o desde la fascia profunda, cruzan el SMAS, donde se dividen en numerosas razas que distribuyen las uniones a la dermis (retinacula cutis). Los septos son paredes fibrosas que pasan entre la fascia profunda y la superficie interna del SMAS, lo cual permite movilidad solamente en un plano perpendicular a la lnea profunda de unin del septo. La adhesin consiste en un rea de tejido fibroso o fibro-adiposo de baja densidad entre la fascia profunda o el pericrneo y la fascia superficial. Una adhesin restringe la movilidad en todas las direcciones. Es importante hacer notar que los septos y adhesiones retienen solamente el plano del SMAS y que considerable movilidad puede ocurrir en capas ms superficiales. Las adhesiones se encuentran en la frente y regiones temporales.

Ligamentos cigomtico cutneo (de McGregor) Origina anteriormente en el borde inferior del periostio del arco cigomtico y se inserta en la piel. Consiste en una serie de septos fibrosos encontrados medialmente al borde medial del msculo cigomtico menor y se extiende lateralmente a la unin del arco cigomtico con el cuerpo del cigoma. Los ligamentos cigomticos fijan la grasa malar y la piel de la mejilla a la eminencia cigomtica subyacente. Tpicamente tiene un ancho de 3 a 5 mm con una longitud de 1,8 a 3,4 cm. Suele estar acompaado de una arteria y nervio cutneos.

Ligamento preauricular partido cutneo. Localizado en la regin auricular anteroinferior, con un largo 2,7 a 3 cm. y un ancho de 2.3 a 2.8 mm representa una condensacin fascial que frecuentemente soporta la piel suprayacente, anclando a este nivel el platisma y la dermis de la regin auricular anterior. Algunas ramas del nervio auricular mayor son frecuentemente vistas sobre la superficie del ligamento o entremezcladas en las fibras del mismo para suplir de sensacin a la fascia parotdea.

Ligamento cutneo partido masetrico. Se trata de una estructura fibrosa que se extiende entre la fascia del msculo masetero y la piel, con una orientacin oblicua y adyacente a la rama cigomtica del nervio facial. El largo de este ligamento es de unos 1,8 a 2,7 cm. y el ancho de 1,2 a 1,8 mm.

Ligamento cutneo platismal. Entre el platisma anterior y la piel de la mejilla anterior y media, entre el cuerpo y la rama mandibular. En muchas disecciones este ligamento se ha observado mas como un septo que en forma de ligamento.
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Ligamento mandibular. Origina en el periostio a lo largo de una lnea situada 1 cm. sobre el borde mandibular, a lo largo del tercio anterior del cuerpo de la mandbula, desde donde se dirige hacia la piel. Usualmente aparece como una serie linear de fibras paralelas. Tpicamente una segunda tira de fibras se encuentran 2 a 3 mm sobre y paralelamente al primero. Alcanzan unas dimensiones de 4- 5 x 2,8 a 3,4 mm x 2,4 a 3,2 cm. y suele estar acompaado de un nervio y una arteria cutneos.

Adhesin ligamentosa temporal. Soporta la regin inmediatamente superior a la ceja en la unin de sus tercios lateral y medio. Localizado en la interseccin de las regiones frontal, temporal y periorbital, es una estructura bien definida, de la que tres estructuras conectivas emergen: el septum orbital, el septum temporal inferior y la adhesin supraorbital. Se inserta en la fascia superficial en la unin de la fascia temporal superficial y la galea. Tiene una base de aproximadamente 20 x 15 mm, la cual est localizada paralela al arco marginal del reborde orbitario a una distancia de unos 10 mm sobre el.

Septo temporal superior. Emerge del periostio a lo largo de la lnea temporal superior del crneo y se inserta en la lnea comprendida en la unin entre la fascia temporal superficial y la galea. Termina a unos 30 mm del reborde orbitario y su porcin final es la adhesin ligamentosa temporal.

Septo temporal inferior. Toma un curso oblicuo a lo largo de una lnea desde la esquina lateral del ligamento temporal (adhesin ligamentosa temporal) hacia el conducto auditivo externo. Comprende fibras cruzadas que se reflejan desde la fascia temporal profunda hacia su insercin en la lminas ms profundas de la fascia temporal superficial. En promedio se encuentra a 27 mm sobre el cigoma al nivel de borde temporal del proceso frontal del cigoma y 21 mm sobre el borde superior del cigoma en su porcin media.

Adhesin supraorbital. Emerge del hueso frontal sobre el reborde orbitario, extendindose entre la adhesin temporal y el origen del msculo corrugador. El borde superior se extiende20 a 40 mm sobre el reborde supraorbitario y se condensa alrededor de las ramas del nervio supraorbital y del origen del msculo corrugador. Permite mnima movilidad superficial mientras que retiene los tejidos profundaos de la porcin inferior de la ceja.

Septum periorbitario. Origina de las tres cuartas partes de la circunferencia del reborde supraorbitario, extendindose del origen del corrugados alrededor del origen inferomedial del orbicularis oculi. Se contina con dos o ms adhesiones las cuales son llamadas los engrosamientos ligamentosos orbital lateral y lateral de la ceja. Ligamentos cigomticos(a)

Ligamento retenedor del orbicularis. El msculo orbicularis oculi y su adherencia el ligamento retenedor del orbicularis, se originan directamente de la cresta lacrimal anterior en el reborde orbitario, sobre el origen del levator labii superioris. Centralmente, el ligamento retenedor del orbicularis alcanza su mximo ancho, variando entre 1 a1.6 cm. Lateralmente el ligamento retenedor del orbicularis disminuye de tamao y emerge entre el engrosamiento orbital lateral. La distribucin anatmica de este ligamento lleva a la laxitud del tercio central de la cara y a la convexidad de la cara envejecida.

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Engrosamiento orbital lateral. Se trata de una condensacin triangular del sistema msculo aponeurtico superficial en continuidad con la fascia temporoparietal y la fascia de msculo del orbicularis. A este nivel, el ligamento retenedor del orbicular es ms espeso y menos distensible. Este engrosamiento orbital lateral se adhiere al reborde orbital por una condensacin fibrosa del ligamento, y al tubrculo orbital lateral por conexiones fibrosas de la fascia de msculo del orbicularis al tendn cantal lateral.

Espacio precigomtico

El espacio precigomtico es un espacio plano sobre el cuerpo del cigoma, limitado superiormente por el ligamento retenedor del orbicularis e inferiormente por el ligamento cigomtico. El espacio permite la movilidad del msculo orbicularis. La rama cigomtica del nervio facial, es la nica estructura que cruza este espacio.

MUSCULATURA

A groso modo se puede dividir en dos grupos: los msculos de la expresin facial y los msculos masticadores.

Msculos de la expresin facial. Mueven la piel de la cara y del cuero cabelludo y actan como esfnteres para los ojos, la nariz y la boca. Se desarrollan a partir del mesodermo del segundo arco branquial. Son msculos planos y delgados inervados por el nervio facial. Existe una variacin individual considerable, y frecuentemente estos msculos se mezclan unos con otros.

En la frente los principales msculos son los frontal y corrugadotes. El primero transcurre verticalmente y se inserta en la galea aponeurtica. Eleva las cejas y produce arrugas transversales en la frente. Los corrugadotes provienen del reborde orbitario medial, justo por encima de la nariz y se insertan en los msculos frontales y en la piel de las cejas. Actan traccionando las cejas para juntarlas y producir las lneas verticales del entrecejo glabelar. Los msculos corrugador, prcero y orbicular del ojo actan conjuntamente para cerrar los ojos y originar lneas glabelares oblicuas y transversas.

El msculo orbicular del ojo rodea la rbita y se extiende en ambos prpados. Se origina del ligamento palpebral medial y es responsable del cierre ocular y del parpadeo.

La oreja tiene tres msculos extrnsecos: los msculos auriculares anterior, superior y posterior y siente intrnsecos. Los msculos de la oreja juegan un papel importante en su posicin y forma durante el desarrollo embrionario. En la vida extraembrionaria por lo general se encuentran pobremente desarrollados y no son clnicamente significativos.

Los msculos nasales son el prcero, el nasal y el depresor del sptum. El prcero es el ms superior de este grupo, y surge desde el hueso nasal en la regin glabelar para insertarse en la piel de la frente. Tira la piel de la frente hace abajo y puede causar pliegues transversos entre las cejas. El msculo nasal consta de dos partes, la superior transversa se
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une a su contraparte a travs del dorso de la nariz y acta comprimiendo las fosas nasales, por lo que se denomina compresor de la nariz; la segunda parte es la porcin alar, o dilatador de las fosas nasales, llamado as porque eleva el cartlago alar ensanchando el orificio nasal.

En las mejillas el msculo bucinador proviene posteriormente del rafe pterigomandibular, profundo al cuerpo adiposo bucal y se extiende anteriormente para unirse a la boca a nivel del msculo orbicular de la boca. El msculo bucinador acta para mantener el alimento entre los dientes durante la masticacin y mantiene la presin de aire durante el soplo.

La boca se encuentra rodeada por las fibras del msculo orbicular de la boca, el cual funciona como un esfnter. Varios msculos se insertan en el msculo orbicular de la boca para elevar o deprimir los labios y abrir la boca. Los msculos elevadores del labio incluyen los cigomticos mayor y menor, el elevador del labio superior, el elevador del labio superior y del ala nasal y el elevador del ngulo de la boca. El ngulo de la boca se mueve superior y lateralmente por los msculos cigomtico mayor, risorio y elevador del ngulo de la boca. Los msculos depresores del labio provienen del borde inferior de la mandbula e incluyen al depresor del ngulo de la boca y al depresor del labio inferior. El msculo mentoniano resalta el labio inferior.

Msculos masticadores. Se incluyen los msculos masetero, temporal y pterigoideos. El msculo masetero proviene de dos porciones del arco cigomtico. Su porcin superficial proviene del borde inferior del los dos tercios anteriores del arco, mientras que su porcin profunda proviene de la superficie interna del arco y su tercio posterior. Las fibras de la porcin superficial se desplazan hacia abajo y hacia atrs, mientras que las profundas transcurren casi directamente hacia abajo. El msculo en conjunto se inserta en la totalidad lateral de la rama de la mandbula. La inervacin est suministrada por el nervio maseterino de la divisin mandibular del V par craneal y el suministro arterial por la arteria masetrica, rama de la arteria maxilar. El paquete neurovascular pasa a travs de la escotadura coronoidea para penetrar la superficie profunda del msculo, donde se arboriza en direccin oblicua anteroinferior. La glndula partida descansa sobre la porcin posterior del msculo masetero y las ramas bucales del nervio facial se encuentran estrechamente aplicadas al cuerpo anterior del msculo por la fascia parotdea-masetrica.

El msculo temporal es un msculo ancho en forma de abanico que se origina de la fosa temporal a un lado del crneo. Sus fibras convergen en un tendn que se inserta tanto en la cara medial de la rama de la mandbula como en la totalidad de la apfisis coronoides. La extensin temporal del paquete adiposo bucal reposa sobre el tendn temporal, separndolo del arco cigomtico y luego continua alrededor del borde anterior del msculo a lo largo de la pared lateral de la rbita. La inervacin del msculo temporal proviene de la rama mandibular del nervio trigmino por va de dos nervios temporales profundos, el anterior y el posterior. L suministro sanguneo proviene de las ramas temporales de la arteria maxilar. Los vasos sanguneos y los nervios viajan juntos desde la fosa infratemporal para penetrar en la superficie profunda del msculo temporal. El msculo temporal est cubierto por una fascia densa y resistente denominada fascia temporal profunda, que se contina con el periostio del crneo. Algunas fibras del msculo temporal provienen de esta fascia. Unos pocos centmetros por encima del arco cigomtico la fascia temporal profunda se divide en sus capas superficial y profunda, las cuales luego se insertan el las caras superficial y profunda de la superficie superior del arco cigomtico. Entre estas dos capas se encuentra el cuerpo adiposo temporal superficial en forma de cua, el cual se apoya sobre la superficie superior del arco cigomtico. La arteria temporal media, la cual proviene de la arteria temporal superficial, a nivel del arco cigomtico, penetra la fascia temporal profunda inmediatamente por encima del arco cigomtico, irriga la fascia y el cuerpo adiposo temporal superficial y emite ramas para el propio msculo temporal. Superficial a la fascia temporal profunda se encuentra otra fascia, la fascia temporal superficial. Se recuenta inmediatamente profunda a la dermis y se contina con la galea aponeurtica por encima y con el sistema musculoaponeurtico superficial pro debajo. La arteria temporal superficial y sus ramas anterior y posterior se encuentran dentro de la fascia y la vena acompaante yace inmediatamente superficial a sta. La rama temporal del nervio facial se encuentra sobre la cara profunda de la fascia, 1 a 2 cm. posterior al reborde ordinario lateral. Tanto la fascia temporal superficial como la profunda poseen riego sanguneo axial, suministrado por las arteria temporal media y
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temporal superficial, respectivamente, Esta irrigacin axial permite a estas capas ser tomadas y transferidas como colgajos libres microvasculares a otras partes del cuerpo. Si la arteria temporal superficial se toma proximal al origen de la arteria temporal media, ambas fascias pueden ser tomadas como un colgajo facial libre bilobulado.

NERVIO FACIAL

El tronco principal del nervio facial sale por el agujero estilomastoideo e inmediatamente se introduce en la glndula partida. El tronco principal por lo general se divide dentro de la partida en una divisin superior (temporofacial) y una inferior (cervicofacial), pero los patrones de ramificacin luego se hacen bastante variables dando por lo normal las cinco ramas claramente conocidas. Es comn encontrar anastomosis entre las ramas, especialmente entre las bucales y cigomticas.

Las ramas temporales del nervio facial abandonan la partida, transcurren dentro del SMAS sobre el arco cigomtico y el rea de la sien y penetra la superficie posterior del msculo frontal. Las ramas nerviosas se encuentran superficiales a ambas capas de la fascia temporal profunda.

Familiarizarse con la ubicacin del nervio mandibular marginal resulta esencial cuando se interviene la zona inferior de la cara. Por lo general esta rama transcurre 1 a 2 cm. por debajo del borde inferior de la mandbula, profunda al msculo platisma. Justo anterior a su cruce con la arteria facial, las ramas que inervan los depresores de la boca pasan por encima del borde inferior de la mandbula, mientras que las que inervan el platisma, permanecen inferiores a la mandbula. Se suele encontrar superficial a las venas faciales anterior y posterior. A medida que el nervio se acerca al ngulo de la boca, a unos dos centmetros de esta, adopta una posicin mas superficial y penetra la superficie posterior de los msculos depresores, a excepcin del msculo mentoniano, que recibe su inervacin superficialmente.

INERVACIN SENSITIVA

La inervacin sensorial de la cara proviene del nervio trigmino, la sensacin del cuero cabelludo posterior, el borde inferior de la mandbula y del cuello es provista por ramas del plexo y de los nervios cervicales. Los dermatomas del cuero cabelludo y del cuello comienzan con el segundo nervio cervical (C2) en la parte alta del cuero cabelludo, extendindose hacia abajo hasta C4 en la regin supraclavicular. La divisin oftlmica del nervio trigmino (V1) provee sensacin a la frente, al cuero cabelludo anterior y al dorso de la nariz a travs de los nervios supratroclear y supraorbital. Los nervios infratroclear y dorsonasal y las ramas terminales del nervio etmoidal anterior proveen sensacin adicional al dorso nasal. Las mucosas septal y nasal superior estn inervadas por el nervio etmoidal anterior. Los nervios supraorbitarios y etmoidales proporcionan sensacin al seno frontal, a los senos etmoidales y al seno esfenoidal. El nervio oftlmico tambin provee sensacin a la piel y conjuntiva del prpado superior y el nervio ciliar provee sensacin a la crnea y al globo ocular.

La divisin maxilar del nervio trigmino (v2) inerva la mejilla y el lado de la cara, la conjuntiva y la piel del prpado inferior, el lado de la nariz y el vestbulo nasal y la piel y mucosa del labio superior a travs de los nervios cigomtico temporal y cigomtico facial y del nervio infraorbitario. Cabe sealar tres ramas del infraorbitario: los nervios alveolares anterosuperior, mediosuperior y posterosuperior. El anterosuperior inerva los incisivos y caninos maxilares as como la mucosa del seno maxilar anterior, la cavidad nasal y las encas. El mediosuperior los premolares maxilares, el primer molar y parte del seno maxilar; existe una variabilidad importante en el alcance de la inervacin de este nervio. El nervio alveolar posterosuperior inerva los molares maxilares, la enca bucal de los molares maxilares, la mucosa bucal y la
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mayor parte de la mucosa del seno maxilar. El nervio esfenopalatino (pterigopalatino) proporciona sensacin al mucoperiostio de la cavidad nasal, al sptum, al paladar, a los senos esfenoidal y etmoidales y a la nasofaringe. Las ramas incluyen en nervio nasopalatino para el paladar anterior y el sptum, el nervio palatino mayor (nervio palatino anterior) para el paladar duro posterior y el nervio palatino menor para el paladar blando y la mucosa amigdalina.

La rama mandibular del nervio trigmino (v3) tiene tanto un componente sensorial como motor. Existen cuatro ramas sensoriales clnicamente importantes del nervio mandibular: el nervio alveolar inferior, el lingual, el bucal y el auriculotemporal. Las reas inervadas por el nervio alveolar inferior incluyen los dientes inferiores, las encas y la mandbula. Una de sus ramas, el nervio mentoniano, provee sensacin a la mucosa y a la piel del labio inferior y al mentn. La inervacin de los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca y la enca lingual es proporcionada por el nervio lingual. EL nervio bucal inerva la mucosa bucal y la piel de las mejillas. El nervio auriculotemporal provee sensacin a la piel temporal, tercio superior de la oreja, parte del conducto auditivo externo y la membrana timpnica. Tambin aporta algunas fibras motrices para la glndula partida. La rama motriz del nervio mandibular inerva los cuatro msculos masticadores: temporal, masetero, pterigoideo medial y lateral. Tambin inerva los dos msculos tensores: el tensor del tmpano y el tensor del velo del paladar. EL msculo milohioideo y el vientre anterior del digstrico tambin reciben su inervacin motora a partir del nervio mandibular.

ANATOMA VASCULAR

La mayor parte de la cara es irrigada por ramas del sistema carotdeo externo. La excepcin es una regin en forma de mscara de la zona central de la cara que comprende los ojos, los dos tercios superiores de la nariz y la zona central de la frente. La rama oftlmica del sistema carotdeo interno provee el principal riego sanguneo a esta regin, con un aporte sanguneo adicional por parte de anastomosis con las ramas facial y temporal superficial de la arteria cartida externa. La arteria cartida externa se separa de la arteria cartida comn a nivel del cuello y despus de dar origen a las arterias tiroidea superior, lingual y farngea ascendente, se divide en arteria facial y una divisin posterior que termina como arteria temporal superficial tras haber dado origen a la arteria maxilar.

La arteria temporal superficial, surge en lo profundo dentro de la glndula partida y emerge entre el cndilo de la mandbula y el meato auditivo externo. A medida que la arteria se acerca al arco cigomtico, se encuentra justamente profunda a la dermis dentro de la sustancia de la fascia temporoparietal o SMAS. Antes de cruzar el arco cigomtico, la arteria temporal superficial da origen a una pequea rama horizontal denominada arteria facial transversa, la cual transcurre paralela e inferior al arco cigomtico para irrigar el canto lateral. En el borde superior del arco cigomtico, la arteria temporal superficial da origen a una segunda rama, la arteria temporal media. Esta arteria penetra inmediatamente la capa superficial de la fascia temporal profunda para irrigar el cuerpo adiposo temporal superficial y la fascia temporal profunda. Tambin contribuye con la perfusin del msculo temporal. Dentro de los dos centmetros siguientes al cruce del arco cigomtico, la arteria temporal superficial se divide en dos o tres ramas terminales. Si existen dos ramas (ms comn), la rama anterior que irriga la frente forma conexiones anastomticas con los vasos supraorbitario y supratroclear ipsilaterales y con la rama anterior contralateral de al arteria temporal superficial. La rama posterior irriga un amplio territorio sobre el rea parietal y tiene ricas conexiones anastomticas con arterias adyacentes y contralaterales. Cuando existe una tercera rama transcurre justamente por encima al reborde supraorbitario; esta es denominada la rama horizontal. El tamao de esta arteria adicional vara inversamente con los vasos supraorbitario y supratroclear ipsilaterales; su importancia fisiolgica vara considerablemente.

La irrigacin de los prpados proviene de las arterias palpebrales medial y lateral a nivel de los cantos medial y lateral. stas riegan a las arterias marginales que se encuentran superficiales a las placas tarsales o por debajo del orbicular del ojo aproximadamente a 3 mm. Del borde libre del prpado. El prpado superior tambin posee una arteria perifrica que transcurre transversalmente en el borde superior de la placa tarsal, profunda al elevador del prpado superior. La arteria palpebral medial proviene de la anastomosis de las arterias infratroclear y angular. La arteria palpebral lateral se origina principalmente de la arteria lagrimal. Otras contribuciones a la irrigacin de los prpados provienen de las arterias supratroclear y supraorbitaria en la parte superior de las arteria infraorbitaria y facial transversa en la parte inferior. Esta
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regin es un rea potencial de anastomosis entre los sistemas carotdeos interno y externo. Debido a que la arteria central de la retina es una rama de la cartida interna, los trombos y sustancias extraas inyectadas alrededor del ojo, pueden llegar a la arteria central y producir ceguera. Las venas de los prpados drenan en las venas angular y oftlmica medialmente y en la vena temporal superficial lateralmente. La anastomosis angular oftlmica proporciona una comunicacin entre el drenaje venoso de la piel hasta el seno cavernoso, lo cual crea una ruta para la diseminacin intracraneal de una infeccin orbitaria.

El dorso nasal de la nariz es irrigado principalmente por la rama nasal lateral de la arteria facial con aportes sobre la raz nasal pro parte de las arterias infratroclear y supratroclear. La rama terminal de la arterial etmoidal anterior, la arteria nasal externa, emerge entre los cartlagos laterales y los huesos nasales para irrigar una pequea rea del dorso nasal. Las arterias etmoidales anterior y posterior irrigan la parte superior de la pared lateral de la nariz y son responsables en algunos casos de epistaxis posterior. Las arterias etmoidales son ramas del sistema carotdeo interno y se anastomosan con el sistema carotdeo externo en la cavidad nasal. Como resultado de esto, la posibilidad de ocasionar ceguera por inyeccin intraarterial accidental y embolizacin existe aqu tanto como en la regin orbitaria. La zona posteroinferior de la pared nasal lateral est irrigada por la arteria esfenopalatina, la cual est tambin implicada frecuentemente en epistaxis posterior. La columella est irrigada por una ramita de la rama septal de la arteria labial superior. El drenaje venoso transcurre paralelo al flujo arterial.

Los labios estn irrigados por las arterias labial superior e inferior, ramas de la arteria facial. Ellas transcurren aproximadamente a nivel del borde del bermelln, dentro o detrs de las fibras del msculo orbicular de la boca y por lo tanto son superficiales en relacin a la mucosa labial. El drenaje venoso se corresponde con la irrigacin arterial.

DRENAJE LINFTICO

Por lo general sigue el drenaje venoso, circulando inferior y posteriormente. Los linfticos faciales pueden ser divididos en tres patrones principales. 1) Los tejidos mediofaciales drenan en linfticos que generalmente siguen los casos faciales, finalizando en los ndulos linfticos facial, submentoniano y submandibular. La mayor parte de los ndulos faciales drenan la regin medial de los prpados, regin externa de la nariz y el labio superior a la regin submandibular. El labio inferior, el mentn, la punta de la lengua y el piso de la boca, drenan hacia los ndulos linfticos submentonianos, los cuales se localizan en los tejidos grasos profundos al platisma y superficiales al msculo milohioideo, entre los vientres antihroes de los msculos digstricos. La regin submentoniana drena en los ndulos linfticos submandibulares que se localizan cerca de la glndula submandibular y cerca de los vasos faciales. . Los linfticos de la punta nasal y del dorso siguen la circulacin venosa y drenan lateralmente en los ndulos submandibulares. Esencialmente no hay drenaje linftico a travs de la columella. 2) La zona lateral de la cara y el cuero cabelludo frontotemporal drenan a lo largo de una lnea posterior y diagonal en los ndulos linfticos parotdeos intra y extraglandulares que drenaran en la cadena linftica yugular interna. 3) Finalmente, el cuero cabelludo parietal y occipital drenan lejos del vrtex del crneo: el cuero cabelludo parietal drena en los ndulos linfticos parotdeos anteriormente y en los ndulos linfticos retroauriculares (mastoideos) posteriormente, mientras que el cuero cabelludo occipital drena posteriormente en los ndulos linfticos del grupo occipital. BIBLIOGRAFA

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AUTOR

Carlos Arturo Gonzlez

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