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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Cuidados de nios con traqueostoma

Dr. Fernando Paz(1), Dra. Alejandra Zamorano(2), Dra. Rebeca Paiva(3), Dr. Yuri Hernandez(4), Klgo. Paula Mdinger(5), Klgo. Gonzalo Moscoso(5)
1. 2. 3. 4. 5.

Neumlogo Pediatra. Hospital San Martn de Quillota Neumlogo Pediatra. Hospital Stero del Ro Neumlogo Pediatra. Hospital Exequiel Gonzlez Corts Neumlogo Pediatra. Hospital Regional de Los ngeles Kinesilogo. Hospital Josefina Martnez, Programa AVNI-MINSAL, Chile
Resumen

Existe un nmero creciente de nios con va area artificial, que han debido ser traqueostomizados por necesidad de recibir ventilacin mecnica prolongada o por causas congnitas y adquiridas de obstruccin de la va area superior. Aproximadamente un 40 % de los pacientes tienen requerimientos tecnolgicos especiales que limitan an ms su posibilidad de manejo ambulatorio. El presente documento aborda los principales cuidados necesarios de observar para facilitar los manejos domiciliarios entregados por la familia, sus cuidadores inmediatos y el equipo de salud.
Palabras Claves: Nios, traqueostoma, cnula, cuidados en domicilio.

INTRODUCCIN La traqueostoma (TQT) es una tcnica que consiste en colocar un tubo en la trquea para proveer ventilacin mecnica prolongada (VMP) o superar una obstruccin crtica de la va area superior (OVAS).(1-2) Las indicaciones de TQT han cambiado en los ltimos aos, disminuyendo las causas infecciosas y aumentando aquellas por OVAS tanto congnitas como adquiridas. Como tambin aquellas relacionadas a VMP , principalmente en nios con enfermedades neuromusculares.(3-5) En Chile no existen estadsticas oficiales del nmero de nios con TQT, sin embargo se han reportado series de pacientes con necesidades tecnolgicas especiales, especialmente VMP en quienes la TQT ha sido requerida en forma , transitoria o permanente.(6-7) Las recomendaciones sobre cuidados de nios con TQT son internacionales y se basan en experiencias y consensos de expertos debido a la ausencia de estudios randomizados.(5) El manejo crnico de nios con TQT debe ser realizado en su hogar.(4,5) Referencias internacionales y nacionales demuestran que las complicaciones pueden ser evitadas o minimizadas, guiando el manejo domiciliario en forma adecuada y segura con la supervisin de un equipo experimentado multidisciplinario, junto a cuidadores debidamente capacitados.(8-12) Este captulo aborda los principales cuidados que deben recibir los nios con TQT. Se incluyen aspectos de seleccin de la cnula de traqueostoma y los modos ms apropiados para su fijacin. Las recomendaciones relacionadas a la periodicidad en el cambio de la cnula, termo-humidificacin

y aspiracin de la va area; vigilancia microbiolgica, monitorizacin y las complicaciones posibles que deben ser reconocidas para optimizar el manejo institucional y en el domicilio. SELECCIN DE CNULA DE TRAQUEOSTOMIA La cnula para TQT es un tubo curvo que se inserta en el ostoma y consta de tres elementos bsicos: cnula externa (con o sin baln), que se ajusta al cuello usando cintas y permite que la cnula se mantenga en su posicin, evitando fugas de aire y decanulacin accidental; cnula interna mvil (con o sin fenestracin), que se inserta y fija una vez retirado el obturador y puede ser removida por perodos breves para su limpieza; obturador, que permite guiar la cnula externa durante su insercin (Figura 1,2 y 3). En la actualidad existen diferentes tipos de cnula en funcin de las necesidades de cada paciente por lo que su eleccin debe ser individual. Para esto es importante considerar la edad, el motivo de la TQT, tamao y forma de la trquea, existencia de OVAS, necesidad de ventilacin mecnica, indemnidad de los mecanismos de proteccin gltica y si es posible el uso de vlvula para fonacin (Tabla 1). La radiografa de trax y de cuello en proyeccin anteroposterior y lateral, la tomografa axial computada (TAC) de alta resolucin y estudios endoscpicos con broncoscopa rgida (BR) y fibrobroncoscopa (FBC) permiten evaluar la anatoma y fenmenos de obstruccin dinmica de la va area que ayudan en la seleccin de la cnula y vlvulas de fonacin(4,5)
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Correspondencia: Dr. Fernando Paz C. Neumlogo Pediatra, Hospital San Martn Quillota. Email: fernandpaz@gmail.com ISSN 0718-3321

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65 prevenir una decanulacin accidental, pero tambin debe permitir cambios en el radio del cuello durante el llanto, la risa y la alimentacin del nio. La tensin correcta es cuando nos permite introducir un dedo en la regin posterior de cuello en flexin (Figura 1). Los elementos conectados a la cnula de TQT, tales como circuitos del respirador, deben estar aseguradas de tal manera que eviten tensin y movimientos de la cnula y por ende lesiones sobre la mucosa traqueal. Frecuencia de cambios La frecuencia con la cual una cnula de TQT debe ser cambiada depende de la permeabilidad de la va area, de la presencia de infeccin y caractersticas de las secreciones traqueobronquiales (viscosidad, cantidad). Actualmente no existen trabajos que asocien la frecuencia de los cambios con la ocurrencia de morbilidad o complicaciones. La American Thoracic Society (ATS) recomienda cambios semanales, sin embargo no existe consenso a este respecto.(5) En el Programa Chileno de Ventilacin Domiciliario se recomienda que de existir permeabilidad de la cnula, los cambios se planifican mensualmente.(18,19) El cambio de cnula debe realizarse segn un protocolo establecido y por personal entrenado (cuidadores y padres). Siempre debe participar mnimo dos personas, disponer de cnulas de menor tamao, equipo de aspiracin y una bolsa-mscarilla para asegurar una buena ventilacin y oxigenacin en caso de cambios difciles. En caso de ostomas muy estrechos y dificultades en la recanulacin con una cnula de menor tamao, puede intentarse pasar una sonda delgada de aspiracin, 10 French (F) que sirva de gua para facilitar la reposicin de la nueva cnula. Recomendaciones para la eleccin de cnula de TQT, sistemas de fijacin y frecuencia en los cambios(5) 1.- La eleccin de la cnula debe ser individual. La edad es el parmetro ms importante a considerar. En menores de 1 ao se recomienda usar cnulas neonatales (Tabla 1). 2.- La cnula debe extenderse al menos 2 cm ms all del ostoma y 1 a 2 cm por sobre la carina.

Figura 1.- Fijacin de la cnula: Confirmando la tensin correcta de la cintas(12)

Composicin de la cnula(5) Existen cnulas de TQT de metal (poco usadas en pediatra), de polivinilo y silicona. Estas ltimas son preferidas por su flexibilidad y adaptacin a la va area. Su superficie lisa reduce la adhesin de secreciones, son fciles de limpiar y cambiar. Cnulas con baln El baln es un globo suave alrededor del extremo distal. Existen de 3 tipos, alto-volumen/baja-presin, bajovolumen/alta-presin y baln de espuma. Se prefieren los balones de alto-volumen/baja-presin para reducir al mnimo los riesgos de trauma sobre la pared de la va area. Cnulas fenestradas Tienen fenestraciones o hendiduras antes del codo de la cnula con objeto de mejorar el flujo translaringeo durante la espiracin y facilitar la fonacin. En nios las cnulas con camisa (cnula interna) y aquellas con baln son utilizadas infrecuentemente. La cnula interna disminuye el dimetro de la va area artificial y el baln se asocia ms frecuentemente a traumas en el sitio de oposicin sobre la traquea.(5) En los nios pequeos las cnulas fenestradas no se recomiendan ya que aumenta el riesgo de granulomas.(5) En nuestro medio las marcas de cnula de traqueostoma ms utilizadas son Portex, Shiley, Rsch y Tracoe. Fijacin de cnula de traqueostoma En nios con OVAS, la correcta fijacin de la cnula es vital. Existen varios materiales disponibles para asegurar la posicin, tales como cintas de velcro, cintas de tela y cadenas de acero inoxidable. Las ms utilizadas son las cintas de tela. Las cintas de velcro pueden soltarse y estaran reservadas en nios en quienes la decanulacin accidental no debera causar efectos adversos serios. Las cadenas de acero en general no se utilizan. La tensin de las cintas debe ser suficiente para

Figura 2-3.- Cnula con obturador y cnula con baln inflado y desinflado.

66 Tabla 1.- Parmetros para la eleccin de la cnula de TQT segn la edad(2)

Trquea Shiley Dimetro (mm) Tamao DI(mm) DE(mm) Longitud NN(mm) *con baln Longitud PED(mm) Longitud PDL(mm) Portex Tamao DI(mm) DE(mm) Longitud NN(mm) Longitud PED(mm) Tracoe Tamao DI(mm) DE(mm) Longitud NN(mm) Longitud PED(mm) Rsch Tamao DI(mm) DE(mm) PT-1m 5 3.0 3.0 4.5 30 39 -------2.5 2.5 4.5 30 30 2.5 3.0 2.5 3.0 3.6 4.3 30 32 32 36 ---------------------1-6 m 5-6 3.5 3.5 5.2 32 40 ------3.0 3.0 5.2 32 36 3.5 3.5 5.0 34 40 3.0 3.0 4.8 6-18m 6-7 4.0 4.0 5.9 34 41 ------3.5 3.5 5.8 34 40 4.0 4.0 5.6 36 44 4.0 4.0 6 18m-3 a 7-8 4.5 4.5 6.5 36 42 ------4.0 4.0 6.5 36 44 4.5 4.5 6.3 ------48 ---------------------3-6 a 8-9 5.0 5.0 7.1 ------44* 50* 4.5 4.5 7.1 ------48 5.0 5.0 7.0 ------50 5.0 5.0 7 6-9 a 9-10 5.5 5.5 7.7 ------46* 52* 5.0 5.0 7.7 -----50 5.5 5.5 7.6 -----55 ---------------------9-12 a 0-13 6.0 6.0 8.3 -------------54* 5.5 5.5 8.3 -----52 6.0 6.0 8.4 -----62 6.0 6.0 8.2

Paz F. et al

12-14 a 13 6.5 6.5 9.0 -----------56* ----------------------------------------------------------------------------------------------

(m: meses, a: aos, PT: prematuro, DI: dimetro interno, DE: dimetro externo, NN: neonatal, PED: peditrica)

3.- El dimetro externo de la cnula no debe exceder los 2/3 del dimetro de la trquea favoreciendo de esta manera el flujo translaringeo y evitando el dao en la pared traqueal. 4.- La cnula en su porcin distal a la curvatura debe mantenerse paralela y concntrica a la pared de la traquea.

5.- Se recomienda inicialmente confirmar la posicin y tamao adecuado de la cnula con una radiografa de cuello o una FBC. 6.- Verificar diariamente la fijacin de la cnula y la tensin correcta de las cintas para evitar decanulaciones accidentales. 7.- No existen recomendaciones sobre las ventajas de un

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67 y filtracin del aire inspirado. La falta de esta funcin produce trastornos del barrido mucociliar, dao de las glndulas mucosas, desorganizacin del epitelio respiratorio y descamacin celular resultando en un espesamiento de secreciones y produccin de tapones mucosos. Es importante por lo tanto en el manejo de la TQT implementar un sistema que permita el acondicionamiento del aire inspirado, logrando idealmente temperaturas de 32 a 34 C y una humedad absoluta de 36 a 40 mg/L a nivel de la carina. Los sistemas de humidificacin pasivos (nariz artificial) son filtros intercambiadores de calor y humedad que contienen material hidroflico y retiene la humedad del aire espirado. Las ventajas son su bajo costo, no requieren fuente elctrica y permiten movilidad, sin embargo, su eficiencia es limitada. Otro sistema son los collares de TQT que son sistemas que utilizan un reservorio externo elctrico que humidifica y caliente en forma activa y ms eficientemente el aire inspirado. Este sistema limita la movilidad y se recomienda durante el sueo o en nios que no se desplazan. Recomendaciones para la aspiracin de la va area y termo-humidificacin 1.- En el manejo de una TQT considerar siempre un sistema de humidificacin y calentamiento del aire inspirado que permita mantener en lo posible las condiciones fisiolgicas de termo-humidificacin. 2.- El mtodo empleado depender de las condiciones individuales de cada nio considerando la situacin mrbida, eficiencia, seguridad, costo y facilidad tcnica. 3.- La frecuencia de aspiracin depender del paciente. Se recomienda la tcnica con catter medido, tiempo de aspiracin corto (segundos), presiones de aspiracin controladas, aspiracin y rotacin del catter al retirar la sonda, ventilacin con bolsa al trmino del procedimiento para restituir la capacidad residual funcional. 4.- Se recomienda utilizar tcnica de aspiracin estril en ambiente hospitalario y tcnica limpia en el hogar. Vlvulas de fonacin Las vlvulas de fonacin son dispositivos comnmente usados para el cuidado de pacientes con TQT. Las ms comunes son las vlvulas de disco o diafragma. Consisten en una vlvula unidireccional que se abre durante la inspiracin, permitiendo la entrada de aire a la va area y se cierra durante la espiracin, dirigiendo el flujo hacia las cuerdas vocales permitiendo la fonacin. Otros beneficios descritos son: Disminucin de aspiracin de secreciones oronasales, mejora de la deglucin, sensibilidad de la laringe y mejora del olfato. La contraindicacin para su uso es un flujo translaringeo insuficiente, lo que puede estar condicionado por una OVAS o por una relacin del dimetro cnula y traquea muy estrecho. Estas dos condiciones deben ser evaluadas siempre previo a instalar una vlvula de fonacin. Los principales complicaciones descritas son espasmo larngeo, dificultad respiratoria, neumotrax y edema pulmonar

tipo particular de cintas, sin embargo nosotros preferimos las cintas de tela vs las de velcro por el riesgo de stas de soltarse accidentalmente. 8.- Nuestra conducta es realizar cambios mensuales sin embargo de acuerdo a la viscosidad, cantidad de secreciones y permeabilidad de la cnula estos cambios pueden ser ms frecuentes.(18,19) ASPIRACIN DE LA VA AREA Y MANEJO DE SECRECIONES(4,5) Frecuencia La aspiracin de la va area debe realizarse en base a la necesidad de cada paciente, considerando su capacidad para generar tos efectiva, la cantidad o viscosidad de secreciones traqueales y siempre cuando existan signos de obstruccin de la cnula de TQT. La succin de rutina debe hacerse al menos dos veces al da, maana y noche, asegurando la permeabilidad del tubo. Los cuidadores del nio deben estar entrenados para asistir en la aspiracin de secreciones y debe disponer en todo momento equipos (bombas) de aspiracin. Tcnica de aspiracin Tcnica de aspiracin con catter medido: Es importante medir previamente el largo del catter de aspiracin que se insertar en la cnula de manera que sobrepase aproximadamente 0,5 cm del borde de sta (los orificios laterales del catter de aspiracin deben sobresalir de la cnula), evitando de esta forma el dao e irritacin de la mucosa traqueal que ocurre frecuentemente al realizar aspiraciones ms profundas. La aspiracin debe durar slo algunos segundos y se recomienda aspirar rotando el catter durante su retiro. La tcnica de aspiracin puede ser estril o limpia. La primera consiste en utilizar guantes y catter estril, recomendada en ambientes hospitalarios y la segunda utilizada en el hogar, con catter y guantes limpios no estriles o slo lavado de manos. Bombas de aspiracin Dependiendo de la movilidad del paciente, es posible requerir ms de un sistema para la aspiracin de la va area. 1.- Bomba de succin estacionaria, con manmetro que nos permita medir la presin negativa entre 80 y 150 cm/H2O y botella o receptor de secreciones lo suficientemente fcil de remover y con un volumen que permita acumular las secreciones del da. 2.- Bomba de succin porttil, que cuente con bateras para asegurar autonoma durante los desplazamientos. 3.- Bomba de succin mecnica manual o de pie. Humidificacin La va area superior permite la humidificacin, calefaccin

68 agudo. En su mayora pueden evitarse cumpliendo con los criterios de seleccin sealados. La presin registrada al inicio de la espiracin en el espacio subgltico < 12 cm de H20 se asocia a buena tolerancia.(20) Recomendaciones de vlvula de fonacin(5) 1.- Todo nio con TQT tiene una limitacin importante del lenguaje y debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario que potencie el mximo la adquisicin y mantencin de ste. 2.- Las vlvulas de fonacin pueden ser utilizadas en todas las edades, sin embargo nios muy pequeos estarn limitados por la relacin del dimetro cnula /trquea que no permite un adecuado flujo de aire translaringeo. 3.- Se recomienda utilizarlas despus del primer cambio de cnula, con estabilidad mdica y certificando permeabilidad de la va area. Habitualmente esto ocurre despus de la primera semana post TQT, se comienza gradualmente con 1 a 2 horas diarias y se aumenta progresivamente segn tolerancia durante el da. 4.- Si la cnula es con baln, recordar siempre desinflarlo antes de utilizar la vlvula. Complicaciones de TQT(1,5,14,15) El manejo de nios con TQT puede ser seguro y con baja mortalidad (0 a 3,6%). Sin embargo existen complicaciones asociadas a secuelas graves o potencialmente fatales como obstruccin de la cnula, decanulacin accidental o fracaso en la recanulacin (9,2%, 5,6% y 5% respectivamente).(13-15) Las

Paz F. et al

complicaciones se dividen en: a) Precoces: intraoperatorias y postoperatorias inmediatas, < de 7 das de realizada la TQT y b) tardas, > de 7 das (Tabla 2). Granulomas traqueales Es la complicacin tarda ms frecuente, su localizacin habitual es la pared anterior de la traquea por sobre el ostoma. Sin embargo, existen granulomas dstales por contacto del extremo distal de la cnula con la pared anterior o posterior de la traquea. La inflamacin e infeccin contribuyen a su desarrollo. El tratamiento depende del tamao, siendo conservador si es pequeo o asintomtico y quirrgico si es grande, obstructivo o produce sangramiento. Desplazamiento-obstruccin, decanulacin accidental Son complicaciones graves y potencialmente fatales. Pueden ocurrir en cualquier momento. El manejo consiste en posicionar al nio de espaldas con el cuello semi-extendido, aspirar si existe sospecha de obstruccin por secreciones e intentar recanular con una cnula de igual o menor tamao. Si esto fracasa se requiere apoyo ventilatorio con bolsa mascarilla o boca-boca en espera de ayuda. Estenosis traqueal Los sntomas son tos, dificultad para eliminar secreciones, disnea y estridor. El estudio es con FBC que permite determinar, grado, sitio, causa y la extensin de la estrechez traqueal. Actualmente la reconstitucin virtual de la va area con TAC o resonancia nuclear magntica ayuda a precisar la

Tabla 2.- Complicaciones de la traqueostoma Precoces Hemorragia Decanulacin accidental Enfisema subcutneo Neumomediatino/ Neumotrax Fstula traqueo-esofgica Lesin nervio larngeo recurrente Tardas Granulamos traqueales, generalmente supraostoma Traqueitis Decanulacin accidental Obstruccin/desplazamiento de la cnula Traqueomalacia supraostoma de crecimiento lento Erosin pared traqueal/ fstula traqueoesofgica tarda Estenosis traqueal Estenosis subgltica Fstula traqueocutnea persistente

Cuidados de nios con traqueostoma

69 (IRAB) incluyen neumonas o traqueobronquitis. Su incidencia es variable y no existe uniformidad en los criterios diagnsticos y tampoco recomendaciones precisas para su manejo.(5,22) Este hecho podra asociarse a tratamientos antibiticos inadecuados o innecesarios y emergencia de resistencia bacteriana. Un trabajo retrospectivo de nios con TQT y VMP seala una frecuencia de infecciones respiratorias de 2,4 episodios/nio/ao y 1,3 episodios/nio/ao de hospitalizaciones, principalmente por neumona.(7) En los pacientes con ventilacin mecnica los criterios frecuentemente utilizados para definir la presencia de una neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) se basan en tres componentes bsicos: signos sistmicos (fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis), evidencia bacteriolgica de infeccin pulmonar y la presencia de infiltrados nuevos o progresivos en la radiografa de trax. La confirmacin bacteriolgica depende del mtodo empleado y en adultos se considera como punto de corte cuando el recuento de colonias (UFC) en el cultivo obtenido por aspirado traqueal es > 1 x 106 UFC.(16) En pacientes peditricos con TQT la diferencia de colonizacin vs infeccin apoyado con cultivos cuantitativos no ha sido demostrado. Recomendaciones para el manejo de infecciones: 1.- El inicio de antibiticos y la toma de cultivos no debe basarse slo en el cambio de caractersticas de las secreciones traqueales, sino en la sospecha clnica y radiolgica de neumona o traqueitis. Se recomienda iniciar tratamiento antibitico emprico cubriendo los microorganismos previamente aislados.(22) 2.- En general realizamos vigilancia microbiolgica con cultivos rutinarios. En nios hospitalizados tomados mensualmente y nios en domicilio en forma trimestral o semestral. 4.- Se necesitan trabajos prospectivos que validen la implementacin de protocolos de vigilancia microbiolgica, manejo de infecciones respiratorias y el rol de cultivos cuantitativos en el tratamiento de la IRAB en nios con TQT. Manejo y monitorizacin en el domicilio El manejo domiciliario de nios con TQT es un desafo que necesita la participacin planificada de un equipo multidisciplinario generalmente constituido por pediatra, otorrinolaringlogo, broncopulmonar, gastroenterlogo, enfermera, kinesilogo, fonoaudilogo, psiclogo y asistente social.(8-10) El programa de entrenamiento de padres y cuidadores es un proceso que se inicia previo a la realizacin de la TQT y consiste en discutir la indicacin, conceptos bsicos de anatoma y fisiologa de la va area. Una vez realizada la TQT se abordan conceptos de cuidados bsicos de la cnula, cuidados del ostoma, tcnicas de aspiracin y cambios de cnulas. Luego que los padres han logrado estas habilidades deben entrenarse en reanimacin cardiorrespiratoria y toma de

anatoma. El tratamiento es mdico o quirrgico segn el grado de estrechez. Fstula traqueal - arteria innominada Complicacin poco frecuente pero grave y eventualmente fatal. Se origina por el contacto y erosin de la pared anterior de la trquea y la arteria innominada. Los factores de riesgo son manipulacin excesiva de TQT, balones con mucha presin o si la cnula se instala bajo el tercer anillo. Ocurre en el 75% de los casos 3 a 4 semanas despus de realizada la TQT. El tratamiento es quirrgico. Fstula traqueo - esofgica Su incidencia es muy baja, y puede ocurrir por erosin de la pared traqueoesofgica secundaria a la presin ejercida por una cnula con baln inflado sobre una sonda nasogstrica. Se manifiesta con aumento de secreciones, disnea, distensin gstrica y aspiracin de alimentos. Se confirma el diagnstico con estudio contrastado de bario, TAC de mediastino o con FBC. El tratamiento es quirrgico. Infecciones Al realizar una TQT la va area queda desprovista de importantes mecanismos de defensa que incluyen filtracin, humidificacin y calefaccin del aire inspirado predisponiendo a una rpida y frecuente colonizacin bacteriana. Los microorganismos ms frecuentes aislados son Pseudomona aeruginosa, Bacilos gram negativos entricos y Staphylococcus aureus.(4) No existen recomendaciones sobre frecuencia de vigilancia microbiolgica en nios con TQT, sin embargo conocer los microorganismos que colonizan la va area del paciente puede ayudar a la eleccin de un tratamiento emprico.(22) En pacientes adultos con tubo endotraqueal se recomienda que la muestra microbiolgica para cultivos cuantitativos sea obtenida en forma estril, utilizando un catter de aspiracin conectado a un colector o trampa estril. Se debe introducir el catter hasta encontrar resistencia y no se debe diluir la muestra. Si las secreciones son espesas, se debe aplicar aspiraciones intermitentes hasta conseguir la muestra. Esta debe ser enviada rpidamente al laboratorio.(16) Para prevenir la colonizacin en infecciones por bacterias nosocomiales se requiere reforzar el lavado de manos, aislamiento de contacto en pacientes colonizados con microorganismos multiresistentes, mantener una buena temperatura y humidificacin de la va area y una apropiada tcnica de aspirado de secreciones traqueales. El uso de antibiticos tpicos alrededor del traqueostoma podra disminuir los episodios de colonizacin/infeccin en nios, durante las primeras dos semanas posterior a la TQT, pero se requieren estudios controlados que lo confirmen.(21) La mayora de las infecciones son traqueitis y constituyen cuadros leves que pueden ser manejados con antibiticos orales por 10 a 14 das. Las infecciones respiratorias bajas

70 decisiones apropiadas frente a complicaciones. El rol de la monitorizacin en nios con TQT es controvertido y no existen estudios que permitan realizar recomendaciones objetivas.(5) La mejor monitorizacin son los cuidadores apropiadamente entrenados en el cuidado y manejo de complicaciones de la TQT. Los saturmetros de pulso y monitores cardiorrespiratorios no permiten detectar una obstruccin de la va area en forma precoz. Sin embargo, son tiles en nios con va area crtica o necesidad de VMP . Al alta se recomienda un sistema de cuidados domiciliarios con un apropiado plan de contingencia, los padres suelen ser los mejores cuidadores de estos pacientes. En Chile la edad mnima reportada para enviar al domicilio es de 6 meses.(4) Las recomendaciones de la ATS no especfica la edad mnima de pacientes con TQT para manejo domiciliario.(5) Los nios con TQT deben tener un protocolo de seguimiento que incluya evaluacin de va area con fibrobroncoscopa cada 6 a 12 meses para detectar y tratar complicaciones y determinar la posibilidad de decanulacin. En nios pequeos con rpido crecimiento o condiciones mdicas cambiantes se deben realizar evaluaciones ms frecuentes. El proceso de decanulacin requiere cumplir dos condiciones fundamentales: a) resolucin de la causa que motivo la TQT y b) que el paciente sea capaz de mantener una va area segura y permeable sin cnula de TQT. Los mtodos recomendados para decanular son realizar una disminucin gradual del tamao de la cnula y evaluar la tolerancia o decanular en un paso sin disminucin progresiva del tamao. No se ha reportado ventajas de ninguna de las 2 opciones.(5) Es importante realizar este procedimiento en el hospital y mantener una monitorizacin estricta mnima por 24 a 48 h post procedimiento.(17) CONCLUSIN El manejo domiciliario de nios con TQT puede ser seguro, evitando complicaciones potencialmente graves a travs del desarrollo de programas bien estructurados de entrenamiento para los cuidadores y protocolos de seguimiento y monitorizacin domiciliaria. Esto permite la insercin familiar, social y escolar, favoreciendo el desarrollo integral de este grupo especial de nios, mejorando su calidad de vida y disminuyendo los costos de hospitalizacin.

Paz F. et al

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