Enfermagem v10n4

Enfermagem
Peridico cientfico dos profissionais de enfermagem
Ano 10 n 4 - julho/agosto de 2011
ISSN 1678-2410
BRASIL
Assistncia de enfermagem
Assistncia ao portador de leso medular Ps-operatrio de artroplastia total de quadril Anlise da qualidade do pronturio do paciente Significados da prtica social do enfermeiro
Cardiologia
Perfil dos pacientes portadores de fibrilao atrial
Dermatologia
Leso crnica de pele em membros inferiores
Neurologia
O delirium na unidade de emergncia
13 anos
Marketing
Estratgias de marketing em servio pblico de sade
www.atlanticaeditora.com.br
Enfermagem
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EDITORIAL ARTIGOS ORIGINAIS
Volume 10 nmero 4 - Julho / Agosto de 2011
ndice
A enfermagem na sade da criana, Maria Rita Rodrigues Vieira ............................................. 195
Perfil dos pacientes portadores de fibrilao atrial em uso de anticoagulantes orais, Brbara Gabriel Simon, Mariana Freitas Comim .................................................................. 196 Estratgias de marketing no servio pblico de sade: um desafio para o SUS em Cricima/SC, Mgada Tessmann Schwalm, Luciane Bisognin Ceretta, Nadia Couto, Rosane Maria dos Santos, Rosilda Lopes, Sinara Melo .......................................... 201 Sentimentos do paciente que convive com leso crnica de pele em membros inferiores, Las Maria Germiniani Ribeiro, Lvia Pinto Tenrio Gomes, Priscila Brandani Almeida, Lgia Vieira Tenrio Sales, Elaine Aparecida Rocha............................... 208 Registros em sade: anlise da qualidade do pronturio do paciente na ateno bsica do municpio de Lins/SP, Jssica Steffany Miranda, Janaina Benatti de Almeida, Silvio Fernando Guideti Marques.................................................. 213 Significados da prtica social do enfermeiro, Dirce Stein Backes, Hilda Barbosa de Freitas, Adriana Dall Asta Pereira, Carla Lizandra de Lima Ferreira, Mara Regina Caino Marchiori, Martha Teixeira de Souza ........................................................ 218 Atendimento recebido pelos familiares ao terem um ente querido assistido na sala de urgncia e emergncia hospitalar, Aldaza Ferreira Antunes Fortes, Ana Maria Nassar Cintra Soane, Marta Vieira Tenrio Sales, Tatiana Oliveira da Silva...................... 225
REvISES
Assistncia de Enfermagem ao portador de leso medular, Ana Paula ngelo Gonalves, Vagner Vieitas Marques, Lidiane Silva Martins, Ocirema Teixeira Rothe-Neves, Ana Cristina Viana Campos .................................................... 236 Diagnsticos de Enfermagem nas complicaes mais relevantes no ps-operatrio da artroplastia total de quadril, Mariana Santos Alecrim, Mara Bassi Strufaldi, Carolina Nascimento Santiago, Jackson Freitas, Felipe Gomes Maciel, Maristella Gianini ................. 242 Entendendo o delirium e suas implicaes para o cliente: contribuio para a prtica da enfermagem na unidade de emergncia, Ana Paula dos Santos Almeida, Ktia Cilene Piccoli, Deyse Santoro ........................................... 248
NORMAS DE PUBLICAO .............................................................................. 254 CALENDRIO DE EvENTOS .............................................................................. 256
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Julho / Agosto 2011;10(4)
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Editorial
A enfermagem na sade da criana

Maria Rita Rodrigues Vieira*
O enfermeiro o profissional, da equipe de enfermagem, com competncia tcnico-cientfica para o exerccio da profisso e com atribuies privativas definidas na legislao profissional, como a coordenao, superviso, orientao, capacitao da equipe de enfermagem, alm da prestao de cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e delegao da assistncia, segundo caractersticas dos elementos da equipe de enfermagem, sistematizando a assistncia na busca da melhoria da qualidade. O referencial do crescimento e desenvolvimento da criana auxilia na sistematizao da assistncia de enfermagem, faz com que o enfermeiro em seu planejamento contemple a abordagem, o manejo, o apoio e as orientaes necessrias de acordo com o entendimento, tanto para a criana quanto para a famlia. Na assistncia criana, o enfermeiro precisa ser capacitado nos conhecimentos, habilidades e atitudes especficas desta rea, pois tal atuao profissional requer um preparo adequado para atender a criana em sua integralidade, sem separla do seu contexto de cidadania, cultural, social, biolgico e psquico [1]. Outro ponto que norteia as aes do enfermeiro nesta rea o conhecimento de estratgias que esto sendo implementadas no mbito do Ministrio da Sade e de outros rgos Pblicos Estaduais ou Municipais referentes sade da
criana, de forma a entender e saber atuar nas aes estabelecidas nestas estratgias, buscando fundamentao terica e prtica. De modo geral a enfermagem na sade da criana incorpora tambm, os quatros aspectos essenciais da prtica de enfermagem contempornea [2]: ateno ampla faixa de experincia e respostas humanas sade e doena sem restrio orientao focalizada no problema; integrao dos dados objetivos com o conhecimento alcanado a partir da compreenso da experincia subjetiva do paciente ou grupo; aplicao de conhecimento cientfico ao processo de diagnstico e tratamento; estmulo a um relacionamento cuidadoso que facilite a sade e a cicatrizao. Na assistncia criana no bastam tcnicas perfeitas e excelentes resultados nos diversos ambientes onde assistida. Faz-se necessrio que haja conhecimento por parte do enfermeiro da realidade dessa criana e de sua famlia, do seu contexto de vida, que completam e definem o processo de enfermagem em sua sade.
Referncias
1. Gonzaga MLC, Arruda EM. Fontes e significados de cuidar e no cuidar em hospital peditrico. Rev Latinoam Enfermagem 1998;6(5):17-26. 2. Wong DL. Perspectivas da enfermagem peditrica. in: Wong DL. Whaley & Wong. Enfermagem peditrica: elementos essenciais interveno efetiva. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p.2-15.
*Professor doutor, Departamento de Enfermagem Especializada, rea Temtica: Sade da Criana e do Adolescente, Curso de Graduao em Enfermagem FAMERP
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Artigo original
Perfil dos pacientes portadores de fibrilao atrial em uso de anticoagulantes orais

Brbara Gabriel Simon*, Mariana Freitas Comim**
*Acadmica do Curso de Enfermagem da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, **Professora Especialista do Curso de Enfermagem da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC
Resumo
Fibrilao atrial caracterizada eletrocardiograficamente como ausncia de onda P, uma vez que o estmulo cardaco no se origina no nodo sinoatrial, mas sim, em inmeros focos ectpicos atriais fazendo com que os trios atinjam uma frequncia de at 300 bpm. O uso de anticoagulantes imprescindvel em pacientes com tal diagnstico, uma vez que esta doena pode, se no tratada, desencadear outras situaes como o Acidente Vascular Enceflico e infarto Agudo do Miocrdio. O enfermeiro possui papel importante neste assunto e deve estar sempre junto ao paciente para dar as orientaes necessrias. A pesquisa teve como objetivo caracterizar os pacientes portadores de fibrilao atrial em uso de anticoagulante oral h mais de um ano. Abordou assuntos como fibrilao atrial, anticoagulantes orais, acidente vascular enceflico, intervenes de enfermagem e arritmias cardacas. Durante a pesquisa foram acompanhados 23 pacientes que possuam fibrilao atrial e faziam uso de anticoagulante oral h mais de um ano. Esta foi realizada durante o perodo de 25 de setembro a 15 de novembro de 2010 com pacientes de uma clnica particular da regio sul de Santa Catarina. Tratou-se de um estudo de natureza qualitativa com carter descritivo e coleta de dados atravs de questionrio semiestruturado. A pesquisa foi dividida em duas etapas. Na primeira etapa pesquisamos o perfil scio-demogrfico e na segunda etapa questionamos o conhecimento dos pacientes sobre seu diagnstico. Dentre os 23 pacientes includos, encontramos 12 (52%) homens e 11 (48%) mulheres, sendo que 87% possuam idade igual ou superior a 49 anos. Quanto raa, a predominncia foi da raa branca (96%). Destes 15 (65%) eram descendentes italianos. Com relao ao conhecimento sobre o diagnstico 15 (65%) relataram ter conhecimento. Palavras-chave: fibrilao atrial, anticoagulante, Enfermagem.
Abstract Profile of patients with atrial fibrillation in use of oral anticoagulants

Atrial fibrillation is characterized by absence of P waves on an electrocardiogram, since the cardiac stimulus does not originate in the sinoatrial node, but in several ectopic foci in the atria which make the atria beat with a frequency up to 300 bpm. The use of anticoagulants is essential in such patients, since this disease, if untreated, may result in other conditions such as stroke and acute myocardial infarction. The nurse has an important role in this matter and should always be with the patient to give guidance.The research aimed at characterizing patients with atrial fibrillation using oral anticoagulants
Artigo recebido em 21 de dezembro de 2010; aceito em 30 de maio de 2011. Endereo para correspondncia: Brbara Gabriel Simon, Rua Nereu Ramos, 1200, 88930-000 Turvo SC, Tel: (48) 9937-2441, E-mail: ba_simon@hotmail.com
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for more than one year. it addressed issues such as atrial fibrillation, oral anticoagulants, stroke, nursing interventions and cardiac arrhythmias. During the research, 23 patients who have atrial fibrillation and used oral anticoagulants for more than a year were followed up. it was carried out from 2010 September 25 to November 15 with patients of a private clinic in the southern region of Santa Catarina. A qualitative study with descriptive approach was used and data was collected using a semi-structured questionnaire. The research was divided into two stages. in the first stage we studied the socio-demographic profile and in the second we questioned patients about knowledge of their diagnosis. Among the 23 patients included, we found 12 (52%) men and 11 (48%) women, and 87% were over 49 years. Regarding ethnic groups, the Caucasians were predominant (96%). 15 (65%) out of the 23 were descendants of italians. With respect to knowledge of their diagnosis, 15 (65%) reported that they already knew. Key-words: atrial fibrillation, anticoagulant, Nursing.
Resumen Perfil de pacientes portadores de fibrilacin atrial en uso de anticoagulantes

Fibrilacin atrial se caracteriza en el eletrocardiograma por la ausencia de la onda P, ya que el estmulo cardiaco no se origina en el nodo sinoatrial, pero en varios focos ectpicos auriculares lo que hace que la frecuencia cardiaca en los atrios llegue a un ritmo de 300 lpm. La utilizacin de anticoagulantes es imprescindible en pacientes con ese diagnstico, una vez que esta enfermedad puede, si no es tratada, desencadenar otras situaciones como accidente vascular enceflico e infarto agudo de miocardio. El enfermero tiene un papel importante en este tema y debe estar siempre junto al paciente para darle las orientaciones necesarias. La investigacin tuvo como objetivo caracterizar los pacientes portadores de fibrilacin atrial en uso de anticoagulante oral hace ms de un ao. Trat de asuntos tales como fibrilacin atrial, anticoagulantes orales, accidente vascular enceflico, intervenciones de enfermera y arritmias cardiacas. Durante la investigacin, en el periodo de 25 de septiembre al 15 de noviembre de 2010, en una clnica de la regin sur de Santa Catarina, fueron acompaados 23 pacientes con fibrilacin auricular y utilizaban anticoagulante oral hace ms de un ao. Se trata de un estudio de naturaleza cualitativa de carcter descriptivo cuya colecta de datos fue realizada a travs de cuestionario semiestructurado. La investigacin fue divida en dos etapas. En la primera etapa investigamos el perfil sociodemogrfico y en la segunda etapa cuestionamos el conocimiento de los pacientes acerca de su diagnstico. De los 23 pacientes incluidos, encontramos 12 (52%) hombres y 11 (48%) mujeres, siendo que 87% tenan una edad igual o superior a 49 aos. Con respecto a la raza, la predominancia ha sido la raza blanca (96%). De estos 15 (65%) eran descendientes de italianos. En cuanto al conocimiento sobre el diagnstico 15 (65%) relataron que eran conocedores de la enfermedad. Palabras-clave: fibrilacin atrial, anticoagulante, Enfermera.
Introduo
Existe uma considervel parcela de pacientes portadores de arritmia, mais especificamente a fibrilao atrial, e que no fazem uso de anticoagulao oral, seja esse fato ocasionado por falta de condies financeiras, por falta de interesse e comprometimento, ou at mesmo por falta de informaes. Tal fato nos inquieta, pois sabido que a arritmia quando no tratada pode vir a desencadear vrios outros problemas, citamos como exemplo o acidente vascular enceflico (AVE), o mais enfatizado deles. A prevalncia de fibrilao atrial (FA) est aumentando consideravelmente em decorrncia do envelhecimento da populao e do aumento na ocorrncia dos fatores de risco associados, como a obesidade, hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) [1]. A incidncia da fibrilao
atrial, a mais comum de todas as arritmias cardacas, poder dobrar nas prximas trs dcadas, devido ao envelhecimento da populao. O aumento do nmero de indivduos com a doena refora a necessidade de desenvolver tratamentos mais cmodos. Estima-se que hoje a doena acometa 1% da populao mundial e 10% das pessoas com mais de 80 anos [2]. No Brasilem torno de 40% das mortes so por doena cardiovascular. E, predomina a mortalidade por acidente vascular cerebral em relao mortalidade por doena coronariana (infarto do miocrdio). O Ministrio da Sade estima que ocorreram 96.558 bitos por doenas cerebrovasculares no ano de 2006. Alm das mortes, o acidente vascular cerebral pode levar a sequelas graves que atingem em torno de 50% dos sobreviventes a um derrame [3,4]. Apesar de a anticoagulao oral ter benefcio comprovado em pacientes com fibrilao atrial e
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fatores de risco emblico, ela vem sendo subutilizada [1]. Diante das necessidades que os pacientes que fazem uso do anticoagulante oral apresentam, ressalta-se a importncia da atuao da equipe de sade, onde a enfermagem tem papel fundamental considerando os diagnsticos comumente presentes. Este estudo teve como objetivo caracterizar os pacientes portadores de fibrilao atrial em uso de anticoagulante oral h mais de um ano.
Tabela I - Perfil demogrfico.

Perfil scio-demogrfico Gnero
Masculino Feminino
Idade
12 (52%) 11 (48%) 0 0 3 (13%) 20 (87%) 22 (96%) 1 (4%) 0 15 (65%) 2 (9%) 6 (26%) 13 (57%) 0 1 (4%) 9 (39%)
18 a 28 anos 29 a 38 anos 39 a 48 anos 49 anos ou mais

Raa
Material e mtodos
O estudo foi desenvolvido no perodo de agosto a novembro de 2010, com pacientes de uma clnica particular. Foi realizado um estudo de abordagem qualitativa com carter descritivo, envolvendo 23 indivduos, maiores de 18 anos, de ambos os sexos, portadores de fibrilao atrial e que faziam uso de anticoagulante oral h mais de um ano. Todos aceitaram participar da pesquisa mediante apresentao do projeto de pesquisa e assinatura do termo de consentimento. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS), com nmero do protocolo 218/2010 e teve sua realizao autorizada pelos coordenadores dos campos de pesquisa. O levantamento dos dados aconteceu atravs da aplicao de questionrios e consulta aos pronturios. Os dados foram armazenados em banco de dados do Microsoft Excel e Microsoft Word. Os dados foram analisados por meio da estatstica descritiva.
Branca Negra Parda

Descendncia
Italiana Alem Outra

Escolaridade
Escolarizao fundamental Nvel Mdio Nvel Superior No alfabetizado

Fonte: Dados da Pesquisa, 2010.
Na segunda etapa da entrevista, os pacientes foram questionados sobre o seu conhecimento sobre a fibrilao atrial, sobre o conhecimento do diagnstico e as medicaes que utilizava. Quando questionados sobre o conhecimento sobre o diagnstico de fibrilao atrial, 15 (65%) pacientes disseram conhecer e 8 (35%) pacientes disseram conhecer mais ou menos seu diagnstico.
Resultados
A Tabela i ilustra o perfil demogrfico dos participantes do estudo. Este foi investigado na primeira etapa da pesquisa. Foram estudados 23 pacientes, dos quais 12 (52%) eram homens e 11 (48%) mulheres. Sendo que a maioria dos pacientes (87%) possua idade igual ou superior a 49 anos. Quanto raa, a predominncia foi a raa branca, sendo 22 (96%) pacientes e para 1 (4%) da raa negra. Destes, 15 (65%) pacientes eram descendentes italianos, 2 (9%) eram descendentes alemes e 6 (26%) pacientes eram descendentes de outras raas. Destes, 9 (39%) indivduos sem alfabetizao, 13 (57%) com escolarizao fundamental (8 anos), nenhum com nvel mdio (11 anos) e 1 (4%) indivduo com ensino superior.
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Discusso
Encontrou-se nas literaturas atuais, dados que associam as variveis demogrficas encontradas anteriormente a um maior risco de fibrilao atrial e, consequentemente, ao uso de anticoagulantes orais como o caso do gnero masculino e a idade avanada, classificados como fatores de risco tradicionais [5]. No estudo desenvolvido, apesar de termos um nmero no muito expressivo na diferena entre indivduos do gnero masculino e feminino, tal resultado vai ao encontro do que diz a literatura, talvez em uma pesquisa com amostra maior esse nmero se tornaria mais significativo. Tais resultados sobre a raa e a etnia j nos era esperado uma vez que a regio em que foi realizada a pesquisa tem prevalncia de descendncia europeia,
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explicando assim a grande diferena percentual nesses dois tpicos. Os dados sobre o conhecimento sobre o diagnstico defrontam com o nvel de escolaridade dos indivduos, uma vez que tendo menos escolaridade apresentaro um nvel menor de entendimento sobre seu diagnstico. Todos os 23 (100%) pacientes afirmaram que foi o profissional mdico quem lhes informou o diagnstico. Com relao informao do diagnstico, o resultado j nos era esperado, uma vez que os pacientes pesquisados eram de clnica particular. Porm cabvel informar tambm, que segundo o artigo 34 do cdigo de tica mdica vedado ao profissional mdico Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicao a seu representante legal [6]. Por isso no nos surpreende esse dado. Quando questionados sobre o tempo que possuam tal arritmia temos uma mdia de, aproximadamente, 1 ano e 6 meses. Ao responder essa questo os mesmos basearam-se na data dos eletrocardiogramas e tambm pela receita mdica, sendo assim, esta mdia no fidedigna ao real tempo do aparecimento da arritmia, j que tais pacientes poderiam apresentar esta arritmia h muito mais tempo, porm sem diagnstico mdico. isso est de acordo com o que diz a literatura, na qual encontramos que aproximadamente 60% dos casos de FA so diagnosticados por meio da histria clnica e do exame fsico. A anamnese dirigida, em geral, permite distinguir as apresentaes clnicas, sobretudo as paroxsticas das permanentes. As manifestaes clnicas so muito variveis. Fibrilao atrial isolada, em geral, assintomtica, o que impossibilita a caracterizao clnica do episdio como inicial ou crnico [7]. De acordo com os dados pesquisados, percebemos que 17 dos 23 pacientes fazem uso de cido acetilsaliclico 100 mg/comprimido um antiagregante plaquetrio, sendo que 13 usam 1 comprimido aps o almoo e 4 usam 1 comprimido pela manh. Os outros 6 pacientes fazem uso de warfarina 5 mg/ comprimido. importante considerar que a posologia dos anticoagulantes orais ajustada conforme o resultado do exame de TAP com RNi que deve ser realizado periodicamente, a cada 45 dias, para controle da coagulao sangunea.
Porm, com a pesquisa, percebemos que o medicamento de maior uso o antiagregante plaquetrio (AAS) do que anticoagulante oral, tal fato explicado pela metodologia de escolha de medicao por parte do mdico responsvel pela clnica em estudo. Sendo que a clnica utiliza o escore de Birmigham 2009 (CHA2DS2-VASc) [9] como critrio de escolha de risco-benefcio para os pacientes. Quando foram questionados se sabiam o que era fibrilao atrial, 12 (53%) pacientes no souberam definir a doena. Na fala de alguns pacientes podemos perceber o que eles entendem por fibrilao atrial. Essas foram transcritas na ntegra, tal qual falada pelo participante, foram retirados apenas as grias e vcios lingusticos. Para assegurar o anonimato do paciente no foram utilizados seus nomes, esses foram caracterizados pela letra P de paciente, seguida de uma numerao, que varia de 1 a 23, do total de participantes.
Arritmia quando o corao no bate no ritmo certo. (P 2) O corao bate fora do ritmo normal. (P 8, P 12, P 15 e P 18)
Percebemos que mesmo a maioria dos entrevistados possuindo um nvel escolar mdio, eles conseguiam ter uma clareza sobre o conceito de fibrilao atrial. Estes entrevistados vo ao encontro, parcialmente, da literatura, onde encontramos que arritmia qualquer alterao no ritmo cardaco [9]. Foi perguntado aos pacientes sobre mudanas fsicas percebidas pelos mesmos aps o incio do anticoagulante oral. Nove pacientes relataram no perceber nenhuma mudana. Outras falas foram:
Diminuram as palpitaes que eu sentia. (P 12, P 15 e P 20) Reduziu o meu cansao aos esforos. (P 5) Diminuiu a tontura e o inchao nas pernas. (P 16)
Chegamos aos sinais e sintomas da arritmia, quando percebemos que muitas vezes esses pacientes apresentam sintomatologia, sendo uma das principais a alterao do ritmo cardaco, percebvel pelo paciente. Ento, apesar de estarem parcialmente certos em suas respostas, eles nada mais comentam acerca do que esto sentindo [9]. Existem poucas literaturas que relatam sobre a relao dos anticoagulantes na reduo dos sin199
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tomas da fibrilao atrial. A ausncia de sintoma, ou a sensao de bem-estar so relatadas quando os pacientes so tratados, quer com a reduo da frequncia cardaca, quer com o restabelecimento do ritmo sinusal. A melhora da qualidade de vida, baseada em questionrios que investigam vrios aspectos da vida dos pacientes, inegvel [10]. Os antiarrtmicos no s fazem o controle da frequncia cardaca em repouso como tambm diminuem os sintomas da fibrilao atrial por reduzirem a frequncia cardaca [10]. Apesar de ser um hospital do interior, as pessoas vm ao longo do tempo compreendendo a necessidade do uso correto da medicao, porm, existe ainda uma falha grande no que diz respeito educao em sade, pois ainda encontramos, e no muito incomum, pacientes que se utilizam do medicamento apenas quando apresentam algum sintoma.
fibrilao atrial em uso de anticoagulantes orais, principalmente no uso correto do medicamento. A partir deste estudo, vrios caminhos se abrem, o mesmo poderia ser aplicado em um centro maior, ou seja, num municpio com uma maior populao, para confrontar o viver do interior, com o estresse de uma cidade grande, esse fator tambm poderia estar contribuindo para o aparecimento de arritmias. Poderia, tambm, ser desenvolvido um estudo que abrangessem as demais categorias de arritmias, ou ainda, associ-las a incidncia de doenas como o iAM e AVE. Fica aqui nossa sugesto.
Referncias
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Concluso
Este estudo permitiu-nos compreender que os pacientes que possuem fibrilao atrial apresentam uma srie de fatores que devem ser respeitados pela equipe de enfermagem, principalmente por apresentarem sintomas que so subjetivos, e muitas vezes no podendo ser comprovados. Evidenciou-se neste estudo, embora em nmero no expressivo, que assim como na literatura, a fibrilao atrial atinge mais os indivduos do sexo masculino. Observamos que grande parte dos pacientes possui idade superior a 49 anos e escolaridade fundamental, o que explica o fato de alguns pacientes no compreenderem o diagnstico, fazendo com que entendam de forma parcial sua patologia. Atravs do estudo percebemos que a medicao mais utilizada foi o AAS, um antiagregante plaquetrio e no um anticoagulante. Alguns pacientes afirmaram usar a medicao somente quando apresentam os sintomas enquanto outros relataram que seus sintomas, como palpitaes e fraqueza, diminuram aps o incio do anticoagulante. Sugerimos que este trabalho acadmico tenha continuidade e contribua de forma decisiva na mudana favorvel dos indivduos portadores de
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Estratgias de marketing no servio pblico de sade: desafios no novo milnio para o SUS em Cricima/SC
Mgada Tessmann Schwalm, M.Sc.*, Luciane Bisognin Ceretta, M.Sc.**, Nadia Couto, M.Sc.***, Rosane Maria dos Santos****, Rosilda Lopes, M.Sc.*****, Sinara Melo******
*Doutoranda em Cincias da Sade, Coordenadora Adjunta do Curso de Enfermagem Unesc NEPIES, **Doutoranda em Cincias da Sade, Coordenadora do Curso de Enfermagem Unesc NEPIES, ***Jornalista, ****Especialista, Docente do Curso de Enfermagem Unesc NEPIES, *****Docente curso de Enfermagem Unesc NEPIES,******Acadmica de Enfermagem NEPIES
Resumo
O objetivo do estudo foi identificar a compreenso e aplicao de estratgias de marketing dos trabalhadores/usurios de sade das unidades pblicas do municpio de Cricima/SC no seu processo de trabalho. O estudo quali-quantitativo; a coleta de dados foi realizada por meio de entrevista e observao; realizado em 27 UB-ESF de Cricima, com 124 usurios e 95 trabalhadores. A anlise ocorreu a partir da tabulao em planilha Excel, categorizao e roda de discusso. Os resultados revelam que os usurios e trabalhadores tm olhar fossilizado, voltado ao modelo mdico-curativista, sem preocupao com preveno e promoo da sade. Quanto ao que marketing, apresenta-se confuso entre marketing e propaganda. As formas de divulgao dos servios para a comunidade mais citadas foram escola e Unidade Bsica de Sade - ESF. Palavras-chave: marketing de servios de sade, Sistema nico de Sade, servios de sade.
Abstract Health records : analysis of the patient record quality in primary care in the city of Lins/SP
The objective of the study was to identify the understanding and application of marketing strategies of workers/users of public health units of Cricima/SC in its process of work. This was a quali-quantitative study carried out in 27 Basic Unit HealthFamily Health Strategy (BUH-FHS) of Cricima, with 124 users and 95 workers. Data were collected through an interview and observation. The analysis was performed after using the Microsoft Excel spreadsheets, categorization and discussion group. The results make evident that the curative model of medical care continues to be the dominant model to users and workers, with no attention to health prevention and promotion. in regard to what marketing is, there is confusion between marketing and advertising. The ways of spreading services most mentioned in the community were schools and the Basic Unit Health-FHS. Key-words: marketing of health services, Unified Health System, health services.
Artigo recebido em 30 de novembro de 2010; aceito em 20 de julho de 2011. Endereo para correspondncia: Mgada Tessmann Schwalm, Avenida Universitria 1005, Bairro Universitrio, 888000-000 Criciuma SC, E-mail: mts@unesc.net
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Resumen Estrategias de marketing para el servicio pblico de salud: un desafo para el SUS (Sistema nico de Salud) en Cricima/SC
El objetivo de este estudio fue identificar la comprensin y la aplicacin de estrategias de marketing de los trabajadores/ usuarios de salud de las unidades pblicas del municipio de Cricima/SC en su proceso de trabajo. Se trata de un estudio cuali-cuantitativo y fue realizado en 27 UB-ESF (Unidad Bsica de Salud-Estrategia de la Familia) de Cricima, con 124 usuarios y 95 trabajadores. Los datos fueron recogidos mediante entrevista y observacin. El anlisis fue realizado a partir de la tabulacin de datos en planilla Excel, categorizacin y rueda de discusin. Los resultados revelaron que los usuarios y los trabajadores centran su accin en el modelo mdico curativista, sin preocupacin con la prevencin y la promocin de la salud. Con relacin a lo que es marketing, hay una confusin entre marketing y publicidad. Las formas de divulgacin de los servicios para la comunidad ms citadas fueron escuelas y la Unidad Bsica de Salud - ESF. Palabras-clave: comercializacin de los servicios de salud, Sistema nico de Salud, servicios de salud.
Introduo
O marketing na sade desenha a trajetria da oferta dos servios de sade, que representa 66,66% dos servios disponveis que atende aos brasileiros [1]. Os 33,33% restantes so atendidos por outros planos de sade, que comeam a ganhar espao, oferecendo menos servios do que o Sistema nico de Sade (SUS), com diferenciao no que diz respeito s particularidades, preenchendo o suposto vazio deixado pelo Estado. O marketing na sade no cria demanda, mas objetiva administrar, controlar e direcionar esta demanda por servios de sade, executados por mdicos, farmacuticos, enfermeiros, dentistas, laboratrios, clnicas, hospitais e empresas de assistncia de sade e outros servios [1]. Considerando a importncia do Marketing, em especial na sade, objetivamos, a partir do estudo: identificar o conhecimento de usurios e trabalhadores acerca dos servios prestados pelo SUS da regio de Cricima/SC. Para posterior anlise e compreenso de nosso pressuposto inicial, que lanamos como pergunta: Como os profissionais de sade que atuam em unidades pblicas de Cricima compreendem e aplicam as estratgias de Marketing no processo de trabalho? No incio do estudo, partimos dos pressupostos que os trabalhadores que atuam em Unidades Bsicas de Sade (UBS) Estratgia de Sade da Famlia (ESF) de Cricima desconhecem as estratgias de Marketing de servio e, por isso, no as aplicam; os trabalhadores que atuam nas Unidades conhecem as estratgias de Marketing, mas no as aplicam por falta de incentivo dos gestores; os trabalhadores que
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atuam nas Unidades conhecem as estratgias de Marketing, mas no as aplicam por no compreenderem o Marketing como parte do Processo de Trabalho. Para que pudssemos confirmar ou no nossos pressupostos e responder nossa pergunta norteadora, estabelecemos como objetivo geral identificar a compreenso e aplicao de estratgias de marketing pelos trabalhadores/usurios de sade que atuam em unidades pblicas do municpio de Cricima-SC no seu processo de trabalho. Como objetivos especficos: identificar o conhecimento dos atores sociais acerca dos servios oferecidos pelo SUS quanto ao tipo e nmero de procedimento; verificar quais servios so mais conhecidos e utilizados; averiguar o entendimento de marketing que os usurios e trabalhadores de sade possuem; reconhecer como as equipes de sade realizam a divulgao das atividades que desenvolvem; reconhecer se os usurios compreendem a divulgao dos servios. Contextualizao do tema Segundo o Conselho Nacional de Secretrios da Sade (CONASS), o SUS vem sendo implantado como um processo social e est em permanente construo. Sua instituio formal ocorreu, em 1988, mas suas origens surgiram a partir da crise do modelo mdico assistencial privatista, que tinha como caracterstica a prtica mdica curativa e individual [2]. Com as mudanas polticas e econmicas, nos anos 1970 e 1980, esgotou-se o modelo sanitrio medicocntrico e foram definidos novos rumos nas polticas pblicas, surgindo o modelo alternativo de ateno sade. Em 1970, surgiram projetos de
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medicina comunitria que, efetivamente, ganharam espao em 1979, quando se difunde a construo da medicina comunitria como movimento sanitrio, em que ocorre a reforma sanitria. Com a crise da previdncia, no incio dos 1980, surgiram alguns planos de sade. Em maro de 1986, ocorreu o evento polticosanitrio mais importante da segunda metade do sculo, a Vii Conferncia Nacional de Sade, quando foram levantadas bases para um novo sistema pblico de sade. Em 1987, foi implantado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), tendo como princpios a descentralizao, atendimento integral e a participao da comunidade. No perodo de 1989 a 1998, foi elaborada a lei n.8.080 de setembro de 1990 [3], que dispe acerca das condies para a promoo, proteo e recuperao da sade. Em dezembro de 1990, a reao da sociedade levou elaborao e implementao da lei n. 8.142 [4], que regula a participao da comunidade no SUS. A legislao infraconstitucional, por intermdio da lei 8.080, de setembro de 1990 [3], e da lei n. 8.142 de 28, de dezembro de 1990 [4], reiterou a diretriz da descentralizao e a definiu operacionalmente, protagonizando a municipalizao das aes e dos servios de sade. A Norma Operacional Bsica (NOB) 01/91, ainda editada pela presidncia do instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (iNAMPS), teve por objetivo fornecer instrues para a implantao do SUS. Processo de trabalho O processo de trabalho determina uma ao, baseada no conhecimento. realizado atravs de um conjunto de aes e reflexes, concretizando o modo de fazer. O processo de trabalho dos profissionais de sade tem como finalidade a ao teraputica de sade [5]. Para organizar o processo de trabalho na sade, tem que haver interao entre trabalhadores e usurios, pois, a partir do momento que houver um processo relacional de um trabalhador com o usurio, haver melhor organizao no conjunto das aes [6]. Produes cientficas atuais citam estratgias de marketing calcadas no processo de trabalho planejado e pesquisado, antes da ao de fato, e dizem que viso sem ao devaneio [7:174]. Assim, todos os passos percorridos para fazer acontecer o pro-
cesso de trabalho necessitam de observao e viso detalhada da situao, sendo que o marketing usa como instrumentos do processo de trabalho a informao, atravs da comunicao. H necessidade dos profissionais compreenderem como a comunicao funciona, pois um processo de comunicao eficaz mostra como est o processo de trabalho [8].
Material e mtodos
Este estudo teve como opo metodolgica a pesquisa qualiquantitativa. Como trajetria, o pesquisador utilizou-se das tcnicas de entrevista e observao. Foram realizadas entrevistas com 124 usurios e 95 trabalhadores do SUS, em 27 Unidades, segundo a demanda de atendimento, totalizando uma amostra de 219 entrevistados. Os cinco primeiros usurios que chegavam unidade de sade eram convidados a participar da pesquisa. Com os trabalhadores, houve pr-agendadamento das entrevistas, por meio de contato telefnico, obedecendo aos critrios de seleo da maioridade e da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi desenvolvido, no perodo de 04/03/08 a 31/05/08. A anlise de dados deu-se por concatenao, em planilha Excel, categorizao simples e, a partir da roda de discusso com os enfermeiros, que teve como objetivo avaliar os resultados preliminares dos dados colhidos, at ento, fazendo a validao destes dados. Foram respeitados os preceitos ticos da Resoluo 196/CNS, tendo parecer aprovado no CEP/UNESC com n 152/2008 e todos os atores sociais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados e discusso
Nosso estudo aponta que a concepo de marketing emitida por trabalhadores e por usurios muito parecida: a maioria dos entrevistados, tanto usurios quanto trabalhadores, relaciona marketing como uma forma de propaganda e divulgao. Diante disso, percebemos que a concepo de marketing como propaganda ainda continua muito arraigada nas mentes humanas. Dos entrevistados, 46 profissionais e 97 usurios apresentam esta viso de marketing. J 25 profissionais e 64 usurios dizem que divulgao. 75 (21 profissionais e 22 usurios) dos entrevistados no souberam responder, no que se refere ao que marketing. O restante das respostas dos profissionais
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coloca marketing como uma questo mais prxima da definio apresentada pelos autores no referencial terico como:
...estratgia de valorizao de um produto. (T1) ...mostrar os servios. (T2) ... Atender bem. (T3)
O Marketing a rea do conhecimento que engloba todas as atividades concernentes s relaes de troca, orientadas para a satisfao dos desejos e necessidades dos consumidores [11:24]. Um dos trabalhadores e um dos usurios compartilha uma viso mais ampla de Marketing:
... uma estratgia, forma de o profissional atingir o pblico-alvo e passar a mensagem. (T4) ... meios de comunicao para divulgar. (U1)
Um dos enfermeiros e um dos mdicos apresentam a ideia de Marketing de Servio quando falam:
Apresentar um servio... (E4) Apresentar a ideia de um servio (M2)
Existem formas de apresentar um servio ou mostrar uma ideia e, para administrar marketing de servios, necessrio anunciar. As formas mais comuns de anunciar so: jornais, rdio, outdoors, televiso, revistas, e todas elas devem fazer parte do plano de comunicao. Sobre isso se pode dizer que a melhor estratgia de comunicao, o boca a boca, pode ser uma sugesto de melhorar a divulgao dos servios [11:14]. Para administrar o marketing de servios, preciso tomar decises, estabelecer rotinas e comunicaes, reforando o impacto de relacionamentos [11;190]. Uma forma de divulgar os servios na ESF estabelecer relaes com a comunidade, sempre mostrando o quanto importante sua opinio para melhoria do processo de trabalho. Para os auxiliares e tcnicos de enfermagem, nos parece que estes esto imbudos da concepo de Marketing de relacionamento, quando falam:
Vender boa imagem/ Atender bem (T12)
A estratgia para melhorar o atendimento a informao correta, transmitida de forma clara.

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Assim, a comunicao umas das maneiras para estabelecer um relacionamento. Entretanto, o processo de transmitir a mensagem, de forma que satisfaa os usurios, um ato difcil, pois precisamos conhecer a realidade que est ao nosso redor para criar um sentimento de confiana. Um bom atendimento gera confiana, cria um relacionamento e satisfaz o cliente. isso demonstra que, se agirmos desta maneira, estaremos mostrando uma boa imagem dos servios e, com isso, melhorando a viso dos usurios sobre o SUS. Prticas de marketing de relacionamento esto baseadas na interao entre usurio e trabalhador e a confiana a base para o sucesso e manuteno do relacionamento [12]. Em outras palavras, os relacionamentos caracterizados pela confiana so valorizados, constituindo-se no principal determinante do comprometimento no relacionamento [12:61] e o tipo de relacionamento influencia a escolha do sistema de prestao de servios [12:60]. Outro questionamento feito nas entrevistas tem relao como so divulgados para a populao os servios desenvolvidos pela unidade de sade. A forma predominante de divulgao para os trabalhadores a escola e para os usurios, onde se tem informao sobre os servios oferecidos, nas UBS. Outras formas de divulgao foram referidas como: igreja, banners, camisetas, mercado, mas como meios para divulgao de campanhas nacionais e no dos servios da unidade. Na fala de alguns usurios, apenas alguns servios so divulgados fora da unidade, como vacinas e grupos operacionais. Com as observaes feitas em campo de pesquisa, pode-se pressupor que os profissionais no se utilizam destes instrumentos de marketing para mostrar o que realmente as unidades oferecem, pois, quando lhes foi perguntado que tipos de instrumentos de divulgao eram utilizados, tanto usurios quanto trabalhadores respondiam: campanhas nacionais de sade. J, com relao aos servios, os usurios buscam a unidade para obter informao. isso permite inferir que umas das estratgias para melhorar o desenvolvimento do SUS justamente melhorar a comunicao [2:23]. Os resultados desta pesquisa mostram que os usurios veem os servios oferecidos pelas UBS-ESF como servios isolados e no como um trabalho de equipe. Tambm demonstra que a ESF, de alguma forma, ainda no foi incorporada em seu esprito de integralidade, tanto pelos trabalhadores quanto pelos usurios. Desse modo, questionamos: ser que,
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ainda, temos nas escolas formadoras um mero olhar hospitalocntrico, mesmo que o slogan dos cursos seja integralidade e formao para o SUS? O que temos observado so profissionais liberais, com formao comunitria, atuando em consultrios particulares, emergncias, servios de internao e, no raro, utilizando o SUS como trampolim e forma de garantir sua clientela inicial nos consultrios. No nos referimos, aqui, apenas categoria mdica. Estendemos esse entendimento s demais categorias de sade classificadas como profissionais liberais. Portanto, somente ser possvel mudar o olhar da populao, referente aos servios oferecidos, quando conseguirmos mudar a concepo, atravs de discusses junto com a comunidade, profissionais e administradores do sistema pblico. Alm disso, h necessidade de buscar-se compreender qual a necessidade ou prioridade do momento: se mostrar o SUS como um conjunto de aes curativas ou mostrar o SUS como um conjunto de aes e servios voltados preveno, promoo e recuperao da sade. Em outras palavras, precisa-se investir mais em sade pblica, melhorar a qualidade da assistncia com profissionais qualificados e com viso voltada a servios integrados e multidisciplinares. As crticas que fazem ao SUS, referentes ausncia de mdicos nos Postos de Sade, ao noatendimento da demanda nas emergncias, falta de leitos hospitalares e exames laboratoriais nas UBS, entre outras, so consequncias histricas de um modelo voltado para a assistncia mdica. No entanto, nesses 20 anos de SUS, obtiveramse resultados positivos como a erradicao da poliomielite, diminuio do ttano neonatal e acidental, alm de doenas evitadas pela vacinao, aes de controle de doenas transmissveis, a humanizao referente sade mental, grandes avanos, quanto ao cuidado com a sade da mulher e da criana, declnio na mortalidade infantil e materna, cobertura vacinal, entre outros [2]. Estes resultados positivos, que devem ser ressaltados, apresentados e mais e melhor divulgados para a populao, so pontos que mostram que aes preventivas e de promoo so, tambm, muito importantes para melhorar a sade e contribuir para mais avanos. Questionamos, ainda, sobre os servios do SUS, no olhar dos usurios [9]: dos entrevistados, 62 referiram que conhecem os servios que o SUS oferece, 12 relataram no conhecer, os demais conhecem, parcialmente ou pouco. Mas o que nos chama a
ateno que 26 usurios referem que conhecem todos os servios que o SUS oferece. Daqueles que disseram conhecer, os servios citados foram: UBS (43); Exames (64); Consultas (32); Consulta mdica (100); Dentista (10); Ultrassonografia (USG) (32), dentre outros. Mesmo com as conquistas da democracia e a participao da sociedade na 8. Conferncia Nacional de Sade, perodo que remonta oficialmente criao do SUS e reforma dos servios de sade, ainda assim, o olhar dos usurios parece permanecer voltado para a prtica curativa e mdico-assistencial. A populao, ainda, confunde o novo sistema de sade com assistncia mdico-hospitalar. Parece no perceber que o SUS busca a unificao de aes integradas preventivas, curativas e de reabilitao e o controle de aes de sade [13]. Desse modo, pode-se inferir que as consequncias da assistncia mdica individual, curativa e especializada do passado refletem, ainda hoje, no novo sistema de sade. Entretanto, um item que deve ser destacado o conhecimento dos usurios referente s consultas de enfermagem (23), que mostra que os servios de enfermagem esto sendo mais reconhecidos pelos usurios, o que, antes, era colocado como uma atividade subordinada ao mdico. A consulta de enfermagem regulamentada por Lei, desde 1986, quando da Promulgao da Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem 7.498/86, em seu artigo 11 alnea 9 [14]. Aps mais de 20 anos, em algumas Unidades Bsicas e Unidades Hospitalares, ainda encontramos resistncia, quanto ao desenvolvimento destas consultas, como se estivssemos em uma corrida desenfreada pelo poder. Precisamos, no entanto, salientar nossa satisfao em perceber que, de alguma forma, as comunidades veem e valorizam o trabalho do enfermeiro e reconhecem, assim, sua capacidade e qualificao profissional, para prestar uma assistncia integral, em que O cuidado, base fundamental do exerccio profissional da enfermagem, no pode ser limitado execuo de tcnicas num corpo doente alojado num espao institucional ou domiciliar [15:21]. Assim, a Consulta de Enfermagem constitui-se em um dos principais, seno o principal instrumento de cuidar da enfermagem, porque , a partir dela, que nos instrumentalizamos. , a partir dela, no ouvir e no tocar, que identificamos demandas teraputicas ou problemas a serem resolvidos, planejamos nossas atividades, intervimos e avaliamos.
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O curso de Graduao de Enfermagem da Unesc, no intuito de superar o modelo biologicista e medicocntrico da Consulta de Enfermagem, at ento utilizado, calcado no mtodo de coleta de dados Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Planejamento (SOAP), apresenta para seus discentes, aps discusses do corpo docente, o mtodo de coleta de dados denominado Ouvir, Tocar, Diagnstico de Enfermagem e Plano de Cuidados (OTDP). Novas discusses tm sido estabelecidas, no sentido da ampliao do mtodo para Ouvir, Tocar, Diagnosticar, Planejamento das intervenes, intervenes, Avaliao (OTDPiA) que, de forma sinttica, significa: Ouvir - mais do que escutar, qualificar o que se ouve e utilizar o que na enfermagem chamamos de intuio. saber entre as linhas e perceber o que o sujeito quer dizer com a fala emitida, no como pressuposio, mas de fato. Tocar - o desenvolvimento da propedutica clnica: realizar a inspeo, ausculta, percusso e palpao no sujeito, realizar o exame fsico e conseguir estabelecer relao entre o conhecimento cientfico, at ento adquirido, e do saber construdo com o que dado, o que de fato se apresenta, identificando, assim, a partir da normalidade, a anormalidade fisiolgica presente. Diagnosticar - Aps a busca pelas informaes e a interpretao destas, seu agrupamento e classificao dos dados, ocorre a comparao entre o conhecimento obtido nos diversos contedos e a experincia profissional. A partir disso, o enfermeiro (discente) atribui significados a este conjunto de informaes e os julga, a partir da validao dos fatos, seja pela comunicao verbal com o sujeito ou com sua famlia ou responsvel. Planejamento das intervenes - a partir dos diagnsticos elaborados, o discente (ou o enfermeiro) traa estratgias que deem conta na resoluo dos problemas ou das demandas teraputicas. Neste item, tambm so determinados horrios para o desenvolvimento das aes e o responsvel pela ao. intervenes - a execuo das aes, do cuidado teraputico propriamente dito. Avaliao - posteriormente ao desenvolvimento das atividades, necessrio que haja a avaliao dos resultados obtidos. a averiguao, a identificao da resoluo ou no do problema. Cabe, aqui, o replanejamento das aes; manuteno ou suspenso delas.
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Essa nova forma de coleta de dados estabelecida para o desenvolvimento da Consulta de Enfermagem, Sistematizao da Assistncia de Enfermagem/ Metodologia da Assistncia de Enfermagem (SAE/ MAE) pode ser um instrumento de Marketing profissional e de servio. A partir da consulta de Enfermagem, o profissional torna-se conhecido, sua capacidade reconhecida e o servio valorizado, pois permite que o sujeito (paciente/cliente) participe de seu prprio cuidado.
Concluso
A partir das falas dos entrevistados conseguimos identificar a compreenso e aplicao das estratgias de marketing em unidade pblicas (ESF). De forma geral, o estudo apontou para a incompreenso dos atores sociais (usurios/trabalhadores), quanto ao novo modelo assistencial e que demonstram insegurana em procurar os servios. A viso dos usurios sobre o SUS referente s consequncias histricas dos modelos de sade apresentados, at ento. Os resultados alcanados mostram o quanto importante a aplicao de marketing, pois um investimento que o SUS far para melhorar sua credibilidade e fazer tanto usurios quanto trabalhadores conhecerem os servios oferecidos, melhorando, assim, a percepo do que realmente o Sistema nico de Sade e servindo, de alguma forma, para mudanas de concepes e paradigmas, no que se refere ao conceito de sade e de servio. Atravs dos resultados obtidos, foi possvel verificar que a divulgao ocorre muito pouco e, quando acontece, referente a algo de mbito nacional na forma de campanhas. O conhecimento dos usurios sobre os servios que o SUS oferece est restrito, apenas, aos servios bsicos como mdicos, exames, cirurgias, que fazem parte de uma ao curativa. Os servios de preveno e promoo da sade que o SUS oferece so desconhecidos ou pouco lembrados, pois, ainda, h predominncia de uma viso do modelo mdico assistencial. O estudo mostra que a equipe de sade ou a organizao do setor da sade no est preparada para trabalhar com marketing, pois, na roda de discusso, esta ideia ficou clara, mas precisa ser pensada e colocada em prtica, o que inibe assumir o princpio da Democracia, ou seja, o princpio da autonomia. As pessoas s podero optar por algo, quando conhecem.
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Considera-se que a aplicao de marketing no Sistema Pblico e na ESF, representa contribuio reorientao do modelo assistencial, a partir da Ateno Bsica; valoriza os princpios de territorializao; promove a vinculao com a populao, garante a integridade da assistncia, desenvolve o trabalho em equipe, d nfase na promoo e aes intersetoriais e estimula a participao da comunidade.
Referncias
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Artigo original
Sentimentos do paciente que convive com leso crnica de pele em membros inferiores
Las Maria Germiniani Ribeiro*, Lvia Pinto Tenrio Gomes*, Priscila Brandani Almeida*, Lgia Vieira Tenrio Sales, M.Sc.**, Elaine Aparecida Rocha***
*Acadmicas de Enfermagem da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz de Itajub/MG, **Orientadora, Professora da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz de Itajub, ***Enfermeira da Unidade de Leso de Pele Enf. Isa Rodrigues de Souza, Itajub/MG
Resumo
A pele constitui o maior rgo do corpo humano, sendo responsvel por fornecer proteo, atuando como barreira qumica e mecnica. A perda de sua integridade est intimamente relacionada autoestima e autoimagem, gerando s vezes situaes de conflito e sentimentos negativos. Diante deste fato resolvemos desenvolver esta pesquisa com o objetivo de conhecer os sentimentos dos pacientes que frequentam a Unidade de Leso de Pele Enf isa Rodrigues de Souza da EEWB em itajub/ MG em relao a sua convivncia com a leso em membros inferiores. O estudo utilizou a abordagem qualitativa, do tipo exploratrio, transversal e descritivo. Os sujeitos deste estudo foram os pacientes com leso crnica de pele em membros inferiores, independente de sua patologia, com uma amostra de 20 participantes. Surgiram 14 ideias centrais que foram: vergonha e constrangida; f e esperana; bem e aceito; angustiado, tristeza e sofrimento; dor; aborrecido e chateado; mal; dificuldade para andar; medo; isolado; no queria; revolta; incmodo; humilhado. Os resultados apontam que h sentimentos positivos, mas os negativos se sobressaem, assim alteram sua autoimagem e autoestima, interferindo no processo de cicatrizao das feridas, sendo importante o apoio dos profissionais da sade no seu tratamento. Palavras-chave: sentimentos, leso crnica de pele, Enfermagem.
Abstract Feelings of patients living with chronic skin injury in lower limbs
The skin is the largest organ in the human body, and is responsible for providing protection, acting as chemical and mechanical barrier. The loss of integrity is closely related to self-esteem and self-image, sometimes causing conflict and negative feelings.Given this fact we decided to develop this research with the aim of knowing the feelings of patients attending the Unit injury Skin Enf isa Rodrigues de Souza in EEWB itajub/MG for its coexistence with the injury in the lower limbs.The study used a qualitative approach, exploratory, transversal and descriptive.The study subjects were patients with chronic skin lesions in lower limbs, regardless of their pathology, with a sample of 20 participants.14 key ideas that emerged were ashamed and embarrassed, faith and hope, good and acceptable, anguish, sorrow and suffering, pain, angry and upset, evil, difficulty infloor, fear, isolated, not wanted,revolt, nuisance, humiliated. The results indicate
Recebido 22 de novembro de 2010; aceito em 10 de julho de 2011. Endereo para correspondncia: Las Maria Germiniani Ribeiro, Rua Tabelio Afonso Costa, 26 So vicente 37502-040 Itajub MG, Tel: (35) 3622-7664, E-mail: laisgerminiani87@gmail.com
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that there are positive feelings, but the negatives stand out, thus altering their self-image and self-esteem, interfering with the healing of wounds, it is important to support health professionals in their treatment. Key-words: feelings, chronic skin injury, Nursing.
Resumen Los sentimientos de los pacientes que viven con lesiones crnicas de la piel en las extremidades inferiores
La piel es el rgano ms grande del cuerpo humano, es responsable de proporcionar proteccin, actuando como barrera qumica y mecnica.La prdida de integridad est estrechamente relacionada con la autoestima y la propia imagen, a veces causando conflictos y sentimientos negativos.Teniendo en cuenta este hecho decidimos desarrollar esta investigacin con el objetivo de conocer los sentimientos de los pacientes que acuden a la Unidad de Lesin de la Piel Enf isa Rodrigues de Souza en EEWB itajub/MG para su coexistencia con la lesin en las extremidades inferiores.El estudio utiliz un enfoque cualitativo, exploratorio, transversal y descriptivo.Los sujetos de estudio fueron pacientes con lesiones crnicas de la piel en las extremidades inferiores, independientemente de su patologa, con una muestra de 20 participantes.14 ideas clave que surgieron fueron avergonzada, la fe y la esperanza, bueno y aceptable, angustia, dolor y sufrimiento, dolor, enojado y molesto, mal, dificultad paraandar, miedo, aislado ,no quera, revuelta, molestia, humillados .Los resultados indican que hay sentimientos positivos, pero los negativos se destacan, alterando as su autoimagen y autoestima, lo que interfiere con la curacin de heridas, es importante apoyar a los profesionales de la salud en su tratamiento. Palabras-clave: sentimientos, lesin de piel crnica, Enfermera.
Introduo
A pele constitui o maior rgo do corpo, sendo responsvel por fornecer proteo, atuando como barreira qumica e mecnica. um rgo sensitivo vital para a percepo de presso, dor e temperatura. Participa da termorregulao e sintetiza vitamina D [1]. A pele indispensvel para o perfeito funcionamento fisiolgico do organismo, estando sujeita a agresses causadas por fatores patolgicos intrnsecos e extrnsecos que alteram sua constituio [2]. A integridade da pele est intimamente relacionada autoestima e autoimagem, gerando s vezes situaes de conflito e angstia. Durante a infncia que a autoestima comea a ser formada, a partir de experincias que influenciaro na vida adulta. Em conjunto com o amor prprio, constitui a base para qualquer indivduo [3]. Quando a continuidade da pele interrompida, origina-se uma ferida [4]. Esta por ser uma doena exposta, faz com que os pacientes sejam observados pela sociedade como diferentes e julgados pela aparncia fsica. Alm disso, o tratamento demorado e, por muitas vezes, no apresenta o resultado desejado, contribuindo para nveis de frustrao e baixa autoestima dos portadores de feridas [5].
Os fatores que retardam a cicatrizao so classificados como: 1) Fatores Locais: presso, ambiente seco, traumatismo e edema, infeco, necrose, incontinncia; 2) Fatores Sistmicos: idade, bitipo, doenas crnicas, condies nutricionais, insuficincias vasculares, imunossupresso, radioterapia [6]. Outro fator que tambm influencia na cicatrizao das feridas o aspecto psicolgico: o estado emocional do paciente muito importante para a cicatrizao da ferida, pois so fatores intrnsecos que interferem na evoluo da mesma [3]. O profissional de enfermagem deve possuir conhecimento ao avaliar uma ferida e compreender os fatores que podem interferir no processo de reparao tecidual para que possa intervir de forma fundamental em benefcio ao paciente [7]. Diante do interesse e vivncia dos autores surgiram questionamentos que culminaram com os dbios que tnhamos com relao s lceras que observamos nos pacientes que frequentam a Unidade de Leso de Pele Enf isa Rodrigues de Souza da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB). Esta Unidade faz parte do ensino clnico da EEWB, pois onde aprendemos a analisar e cuidar dos pacientes com lceras de diversos tipos. Durante a permanncia nesta unidade estabelecemos uma relao interpessoal muito boa com os pacientes, o que facilitou a comunicao entre
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eles e ns autoras, de tal forma, que vrios deles demonstraram e relataram sentimentos positivos e negativos com relao leso e com a sua convivncia na sociedade. Nas referncias certificamos que a abordagem refere-se s definies, tipos, fatores que interferem na cicatrizao das feridas, entre outros aspectos, mas pouco se discorre sobre sentimentos em relao convivncia com a leso de pele. Este estudo poder contribuir para o aperfeioamento dos acadmicos e profissionais envolvidos na Unidade de Leso de Pele, pois alm de adquirir mais conhecimento sobre o assunto, podero despert-los para o lado sentimental do paciente que convive com este problema. Alm das relevncias cientfica e profissional descritas anteriormente, este estudo poder trazer a pessoa a viver em uma realidade menos cruel e mais significativa, visto que a capacitao integral do profissional a desperta para um cuidado humansticoaltrusta que d sentido vida, proporcionando maturidade pessoal. Desta forma, os cuidados que so desenvolvidos embasados no sistema de valores humanstico-altrusta orientam atos que promovam um melhor atendimento profissional, contribuindo significativamente para a sociedade [8].
Os dados foram descritos sob o referencial das Representaes Sociais (RS) utilizando o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) como mtodo para a construo dos significados, o que permitiu desvendar o fenmeno em questo. As representaes sociais (RS) constituem a maneira de interpretar a nossa realidade cotidiana uma forma de conhecimento social, associando atividade mental desenvolvida pelos indivduos e pelos grupos, para fixar sua posio em relao situao, acontecimentos, objetos e comunicao que lhes dizem respeito [9]. O DSC uma proposta de organizao e tabulao de dados qualitativos de natureza verbal, adquiridos de matrias de revistas semanais ou especializadas, depoimentos, artigos de jornal, cartas, entre outras [10]. Esta pesquisa seguiu os preceitos estabelecidos pela resoluo n 196/96 do Ministrio da Sade que resguarda os Princpios ticos para Pesquisas envolvendo Seres Humanos.
Resultados
Os dados relativos caracterizao dos participantes quanto aos aspectos pessoais foram: gnero (masculino = 9, feminino = 11), a idade variou de 26 a 77 anos, sendo a mdia e desvio padro de 57,1 anos e 14,3, respectivamente; tipo de leso (lcera venosa = 14, lcera arterial = 0, lcera mista = 1, lcera diabtica = 3, lcera por presso = 2), a mdia do tempo de leso foi de 10,69 anos e a data da admisso na Unidade de Leso de Pele (ULP) (2004 = 1, 2005 = 7, 2007 = 1, 2008 = 2, 2009 = 6, 2010 = 3). As ideias centrais evidenciadas foram: vergonha (50%), constrangido (50%), f e esperana (50%), bem e aceito (35%), angustiado (25%), tristeza (25%), sofrimento (25%), dor (20%), aborrecido (20%), chateado (20%), mal (10%), dificuldade para andar (10%), medo (10%) e isolado (5%).
Material e mtodos
Esta pesquisa foi realizada na Unidade de Leso de Pele Enf isa Rodrigues de Souza, da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz EEWB, em itajub/ MG. Este um estudo de abordagem qualitativa, do tipo exploratrio, transversal e descritivo. Os sujeitos deste estudo foram os pacientes com leso crnica de pele em membros inferiores, independente de sua patologia. Leso crnica aquela que demora mais que o habitual para cicatrizar [6]. A amostra compreendeu 20 sujeitos cadastrados na Unidade de Leso de Pele Enf isa Rodrigues de Souza, da EEWB, em itajub/MG, A amostragem foi do tipo proposital. A coleta de dados foi feita mediante um roteiro de entrevista semiestruturada composta por uma questo aberta relativa ao objetivo do estudo. O que o (a) Sr. (a) sente em conviver com a sua leso de pele na(s) perna(s)? Foi utilizado um gravador porttil, para que o paciente pudesse expressar-se livremente sem que fosse interrompido.
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Discusso
Os discursos dos pacientes permitiram a compreenso dos seus sentimentos, possibilitando conhecer tambm os fatores psicolgicos, sociais, sexuais, espirituais, familiares e profissionais que interferem durante o processo de cicatrizao. De acordo com a 1 ideia Central (iC) o sentimento de vergonha e constrangido relacionam-se
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com a vontade de no ser visto de forma como se apresenta. O indivduo comea a gostar menos de si mesmo devido s alteraes de seu corpo. As pessoas tm receio ao contato social por medo dos futuros comentrios. O constrangimento com a presena da leso tambm determinou mudanas nos estilos de vestimenta, com o intuito de esconder a ferida.A vergonha est associada alterao da imagem corporal e com as possveis reaes manifestadas por outros [11].
[...] quando eu quero sair, ir a uma festa, a um casamento, no posso por um sapato, s de chinelo, nesse ponto a, s vezes eu me sinto constrangida, s vezes eu nem quero ir. Eu fico assim com vergonha, por causa na sociedade ir de chinelo. , eu me sinto assim, sinto vergonha, de no poder usar saia. A gente quer usar um vestido, num tem jeito! Tem que usar uma cala, fico com vergonha mesmo [...]
se acostumam, aceitando a existncia das mesmas. Olhares, comentrios, no os incomodam tanto como no incio do aparecimento da ferida. O fato dos indivduos possurem feridas durante um longo perodo de tempo leva-os a associar a sua presena como algo habitual, com o qual tiveram obrigatoriamente que conviver e se adaptar [8].
[...] Depois com o tempo a gente vai aceitando e vive a vida. Por eu ter desde criana, ento a famlia j acostumou, a minha famlia no tem preconceito nenhum. [...] No mais eu me sinto bem, que faz tempo que eu tenho essa leso, no t me atrapalhando em nada! Eu ando tudo bem graas a Deus, ento a leso no est me atrapalhando em nada [...]
Ao indagar participantes de um estudo sobre a percepo de mudanas/alteraes ocorridas na sua vida sexual diante da condio de portador de ferida crnica obteve que a maioria deles refere supresso das atividades sexuais em decorrncia da ferida [12].
[...] Mas pra namorar mesmo, foi difcil, porque voc vai, vamos ser sincero, vai fazer sexo, vai tirar a roupa, a perna, quando a menina v, fica com medo! Acha que vai pegar doena pegajosa, at voc explicar tudo mais, que no tem nada a ver difcil.
J na iC angustiado, tristeza e sofrimento, percebemos pelo discurso dos pacientes que o sentimento de tristeza e sofrimento est muito presente em suas vidas. Esses sentimentos decorrem do preconceito relatado por alguns entrevistados e pela longa espera da cura que demora a chegar. Alm da tristeza e do sofrimento, percebido tambm uma angstia, que acomete profundamente os pacientes. A tristeza sentida est relacionada com a sensao de perda percebida, nesse caso, a perda da sade que tida como primordial na vida da pessoa [11].
Eu fico angustiada [...] Eu fico triste, para voc v, desde quando a gente est com isso e no melhora [...] Ento a gente sofre um pouco com isso.
A 2 iC f e esperana mostra que grande parte dos entrevistados cita Deus, a f, como uma medida de consolo, como a ltima esperana de cura. Cansados de tanta luta, recorrem a uma fora superior, para que possam se sentir melhor e continuar o tratamento. A religio aparece nos discursos como uma via para vencer as presses psicolgicas e as frustraes colhidas nos insucessos dos tratamentos [13].
[...] Deus tem um plano na vida da gente no mesmo? Mas Deus vai dar jeito, eu tenho f em Deus, que Deus vai dar jeito. [...] Eu tenho esperana de que sara logo [...]
A dor deu origem a outro sentimento que ocorre devido soluo de continuidade prejudicada, constituindo uma sensao penalizante que interfere nas necessidades bsicas, incluindo alimentao, sono, repouso, locomoo e sexualidade, como exposto pelo depoimento de nossos entrevistados. A dor causada por presena de leses teciduais, sendo definida como um sintoma com uma experincia sensorial e emocional desagradvel, sendo sempre subjetiva [14]. A dor crnica no tem funo biolgica de alerta e ocasiona sofrimento ao paciente [15].
[...] s vezes eu gosto de ir missa todo domingo, a a perna di muito, a eu nem vou. [...] Ento, di muito! [...]
A 3 iC bem e aceito revela que por conviverem por muito tempo com as leses, algumas pessoas
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Concluso
As ideias centrais evidenciadas foram: vergonha (50%), constrangido (50%), f e esperana (50%), bem e aceito (35%), angustiado (25%), tristeza (25%), sofrimento (25%), dor (20%), aborrecido (20%), chateado (20%), mal (10%), dificuldade para andar (10%), medo (10%) e isolado (5%). A grande maioria revelou sentimentos negativos como: isolado, vergonha e constrangida, mal, dor, angstia, tristeza e sofrimento, no queria, dificuldade para andar, aborrecido, revolta, medo e incmodo. Os pacientes entrevistados, em seus discursos apresentaram mais de um sentimento, sendo assim, apesar da predominncia de sentimentos negativos, como j citados acima, os participantes possuem f e esperana (50%) perante sua situao. Os problemas apresentados pelas pessoas com feridas, especialmente crnicas, abordados pela literatura, so tambm observados em nossa prtica clnica e certamente de todos os profissionais que lidam diariamente com essa sofrida populao. Os resultados demonstraram que os sentimentos desenvolvidos diante da condio de portador de ferida crnica so, em sua maioria, negativos. Ao perceber os sentimentos destacados nos discursos, uma nova diretriz pode-se conduzir para cuidar desses indivduos, contribuindo para a mudana de uma prtica assistencial e melhor percepo dos pacientes, tendo como consequncia um atendimento integral e mais humanizado. O profissional de sade deve realizar o cuidado valorizando o prximo e seus sentimentos. Diante desse fato, cabe a este, prestar uma assistncia humanizada, procurando novas formas de melhorar a assistncia. Logo, essencial que os profissionais da sade tenham uma atuao diferenciada ao lidar com esses pacientes. No se deve olhar somente a parte fsica, mas sim o aspecto emocional do indivduo, para que o cuidado seja integral e eficaz. Esperamos que este estudo estimule a realizao de novas pesquisas na rea, haja vista que o tratamento prolongado, interferindo nas atividades da
vida diria do paciente, que deve receber assistncia de enfermagem como um ser nico na integridade bio-psico-socio-cultural-espiritual.
Referncias
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Artigo original
Registros em sade: anlise da qualidade do pronturio do paciente na ateno bsica do municpio de Lins/SP
Jssica Steffany Miranda*, Janaina Benatti de Almeida**, Silvio Fernando Guideti Marques***
*Enfermeira, Mestranda do Programa de Mestrado Profissional em Enfermagem da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - UNESP, Botucatu/SP, **Enfermeira, Residente do Programa de Residncia Multiprofissional da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP, So Jos do Rio Preto/SP. ***Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitrio de Lins (Unilins), Lins/SP
Resumo
As anotaes em sade so consideradas um importante meio de comunicao dentro da equipe, sobretudo quando realizadas com um determinado padro de qualidade. O presente trabalho teve como objetivo avaliar a qualidade dos registros relativos aos fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2 em pronturios de usurios da ateno primria do municpio de Lins/SP. inserido no contexto da pesquisa Propenso, fatores de risco e custos associados ao diabetes mellitus do tipo 2 no municpio de Lins/SP, que avaliou a prevalncia do possvel desenvolvimento desta patologia em pacientes que apresentassem fatores de risco determinantes, o presente artigo consistiu-se em estudo descritivo documental com base em pronturios. Obteve-se a necessidade da anlise de 400 pronturios para a realizao do estudo em cinco Unidades Bsicas de Sade e uma Unidade de Sade da Famlia. Os resultados apresentados esto de acordo com os evidenciados em outras pesquisas em pronturios, visto que, da mesma forma, observou-se proporo maior que 76%, em mdia, de pronturios que no possuam itens considerados bsicos. A discusso dos resultados com os gestores de sade pode possibilitar a compreenso mais clara dos problemas encontrados e o desenho de possveis solues para sua superao. Palavras-chave: ateno primria sade, qualidade da assistncia sade, pronturios.
Abstract Records in health: the analysis of the patient record quality in primary care in the city of Lins/SP
Observations on health are considered an important means of communication within the team, especially when performed with a certain standard of quality. The aim of this study was to evaluate the quality of the records related to the risk factors for developing type 2 diabetes mellitus in records of primary care patients in the city of Lins/SP. inserted in the research Prevalence, risk factors and costs associated to type 2 diabetes mellitus in the city of Lins/SP, which evaluated the prevalence of possible development of this pathology in patients with specific risk factors, this article consists of a documental descriptive study based on records. it was necessary the analysis of 400 records for this study in five Basic Health Units and one Family
Artigo recebido em 7 de fevereiro de 2011; aceito em 18 de julho de 2011. Endereo para correspondncia: Jssica Steffany Miranda, Avenida da Saudade, 667 Centro 16370-000 Promisso SP E-mail: marquessfg@uol.com.br ,
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Health Unit. The results presented here are in accordance with those evidenced in other medical record researches, since, in the same way, an average proportion > 76% of medical records where no basic items were observed. The discussion of the results with health care managers can enable a clearer understanding of the problems found and the development of possible solutions to overcome them. Key-words: primary health care, quality of health care, medical records.
Resumen Anlisis de la calidad de los datos asentados en el prontuario del paciente sobre la atencin bsica en el municipio de Lins/SP
Se considera que las anotaciones sobre la salud, son un importante medio de comunicacin interna dentro del equipo, sobre todo cuando se realizan de conformidad con un determinado patrn de calidad. El presente trabajo ha tenido como objetivo evaluar la calidad de los registros relacionados con los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus del tipo 2, anotados en los prontuarios de usuarios de atencin mdica primaria dentro del municipio de Lins/ SP. inserido en el contexto de la investigacin denominada Propensin, factores de riesgo y costos relacionados con la diabetes mellitus del tipo 2 en el municipio de Lins, SP., que evalu la repercusin del posible desarrollo de esta patologa en pacientes que presentasen factores de riesgo determinantes, el presente artculo constituye un estudio descriptivo y documentado, que se ha basado en el anlisis de diversos prontuarios. Hubo la necesidad de analizar 400 prontuarios para la realizacin del estudio en cinco Unidades Bsicas de Salud y una Unidad de Salud Familiar. Los resultados que se presentan estn de acuerdo con otros previamente obtenidos, y que resultaron evidentes al ser comparados con las investigaciones efectuadas en otros prontuarios, cuyos resultados mostraron datos que, de la misma forma que los primeros, se tuvo una proporcin promedio superior al 76% en aquellos prontuarios que no contenan tems considerados bsicos. La discusin de los resultados con los administradores del ramo de salud puede posibilitar la comprensin ms clara de los problemas encontrados, as como la posibilidad de disear las soluciones ms convenientes para ellos. Palabras-clave: atencin primaria de salud, calidad de la atencin de salud, historia clnica.
Introduo
As anotaes em sade so consideradas um importante meio de comunicao dentro da equipe, sobretudo quando realizadas com um determinado padro de qualidade, ou seja, quando a assistncia prestada ao paciente registrada tal qual como ocorreu, permitindo uma viso no restrita e sim global do paciente [1]. O pronturio do paciente possui hoje uma grande quantidade de registros, englobando questes administrativas, resultados de exames laboratoriais, radiolgicos e outros, alm do histrico de sua doena e de seus familiares, prescries e evolues mdicas e as anotaes de toda a equipe de Enfermagem, e a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), composta por histrico, diagnstico, prescrio, plano assistencial, evoluo e prognstico. Entretanto, alguns autores [2-4] lamentam a qualidade desses registros, pois eles constituem um reflexo da assistncia, da profisso e do profissional. Considera-se, contudo, que a efetividade de um registro com a qualidade requerida ainda um
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desafio a ser conquistado e constante motivo de preocupao com a formao e identidade profissional do enfermeiro. Portanto, o presente trabalho teve como objetivo avaliar a qualidade dos registros relativos aos fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2 em pronturios de usurios da ateno primria do municpio de Lins/SP.
Material e mtodos
inserido no contexto da pesquisa Propenso, fatores de risco e custos associados ao diabetes mellitus do tipo 2 no municpio de Lins/SP, que avaliou a prevalncia do possvel desenvolvimento desta patologia em pacientes que apresentassem fatores de risco determinantes, o presente artigo consistiu-se em estudo transversal, descritivo, documental com base em pronturios. A partir do clculo amostral [5], para determinar o tamanho mnimo da amostra aleatria simples, obteve-se a necessidade da anlise de 400 pronturios para a realizao do estudo em cinco
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Unidades Bsicas de Sade (denominadas A, B, C, D e E) e uma Unidade de Sade da Famlia (denominada F), no intervalo de confiana de 95% e erro amostral de 5%. Para a obteno da amostra em cada Unidade, foi realizado clculo determinado atravs do produto entre o fator de proporcionalidade, que relaciona o tamanho da amostra com o tamanho da populao estudada (98245 pronturios), e o nmero total de pronturios da respectiva Unidade. A coleta das informaes deu-se mediante verificao direta pelos pesquisadores, utilizando-se uma ficha pr-codificada, estruturada, na qual foram analisadas as variveis apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1 - Variveis pesquisadas no estudo. Dados de identificao Perfil de sade Sexo Idade Raa Etilismo Tabagismo Sedentarismo Doenas Atuais Doenas Pregressas Histrico Familiar IMC (ndice de Massa Corporal) Cintura Quadril RCQ (Razo Cintura-Quadril) Medida de Presso Arterial Dosagem de Colesterol (TOTAL, LDL, HDL) Triglicerdeos Glicemia de Jejum
O estudo, atendendo Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, foi iniciado aps a aprovao do Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos e Animais (CEPHA) da Universidade de Marlia UNiMAR, protocolo nmero 155, de 28 de abril de 2009.
O registro das aes de assistncia no pronturio um instrumento de grande significado, sendo indispensvel para a adequada prestao do cuidado ao paciente [8]. Assim, considerado critrio de avaliao da qualidade da prestao de servio de sade, isto , a qualidade dos registros efetuados reflexo da qualidade da assistncia prestada, sendo ponto chave para informar acerca do processo de trabalho [9]. Neste estudo, verificamos que todas as Unidades possuam falhas nos registros relacionados aos fatores de risco para diabetes mellitus do tipo 2, alm de simples registros de identificao do usurio (encontraram-se alguns pronturios que no dispunham de registros quanto ao sexo, raa e idade, isolados ou concomitantemente). A Unidade A apresentou ausncia total de registros em pronturios nas variveis cintura (homens e mulheres), raa, sedentarismo, LDLColesterol, doenas pregressas e histrico familiar, o que representa grande falha nos registros, podendo inferir significativa falha na assistncia. A ausncia de registros dos nveis de colesterol est representada na Tabela i. Em contrapartida, com relao presso arterial, a Unidade F obteve a segunda melhor porcentagem em registros, gerando 5,0% de ausncia de dados. Ainda, a presso arterial a varivel que menos apresentou falhas quanto aos registros, compondo uma mdia de 26,0% de ausncia (Grfico 1).
Dados clnicos e laboratoriais
Para a comparao entre as variveis das seis Unidades de Sade foram utilizadas a frequncia relativa e frequncia percentual [6,7]. Foi utilizado o teste do qui-quadrado para avaliar a existncia de associaes entre as variveis analisadas, sendo considerado o valor de p < 0,05 para significncia estatstica [7].
Unidades A
Tabela I - Ausncia de registros dos nveis de colesterol nas unidades de sade estudadas.
Variveis B C D E F
Colesterol total HDL-colesterol (homens) HDL-colesterol (mulheres) LDL-colesterol Triglicerdeos
60,0% 42,8% 69,2% 100,0% 60,0%
5,3% 0,0% 44,4% 73,7% 10,5%
59,1% 84,0% 82,6% 98,6% 5,7%
58,5% 52,9% 70,2% 97,5% 60,2%
54,1% 66,7% 51,8% 95,0% 59,2%
70,9% 69,2% 83,4% 89,1% 70,9%
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Grfico 1 - Ausncia de registros para presso arterial sistmica nas unidades estudadas. 36,8% 36,4% 23,9% 28,0%
0,0% A B C D E
5,0%
J a Unidade A, quanto s variveis cintura (homens), glicemia e presso arterial, no apresentou ausncia de registros. Quanto varivel colesterol total (Tabela i), a Unidade B foi aquela que apresentou menor ausncia de registros (5,3%). Para a varivel glicemia, apenas a Unidade A se destaca com 0,0% de ausncia de registros e a Unidade D com 37,8%, tendo, as outras, ocorrncias acima de 50,0% em mdia (Grfico 2). Em relao ao etilismo, as maiores prevalncias para ausncia de dados foram das Unidades B, E e C, com 95,8%, 96,4% e 96,6%, respectivamente. O tabagismo foi registrado mais satisfatoriamente nas Unidades A e F (29,0% e 35,0%, de ausncia de registros, respectivamente). Nas doenas pregressas, excetuando-se os 100,0% da Unidade F, no houve diferena estatisticamente significativa entre as propores das outras cinco Unidades, girando em torno dos 80,0% de ausncia de dados.
Grfico 2 - Porcentagem de ausncia de registros quanto mensurao da glicemia. D 37,8% E 52,7%
C 50,8% A 0,0%
F 55,0%
B 53,5%
Para doenas atuais, as Unidades A e F apresentaram ausncias de dados em ocorrncias de 13,2% e 35,0% (Tabela ii), compondo as duas menores prevalncias para esta varivel, respectivamente. A proporo de ausncia de registros para as variveis de histrico pessoal e familiar de doenas esto representadas na Tabela ii. Triglicerdeos foi a varivel em que a Unidade B e A tiveram ocorrncias de 5,7% e 10,5% para a ausncia de registros, seguidas pelas outras quatro Unidades em uma mdia de 62,6%. As variveis quadril e RCQ (homens e mulheres) no apresentaram registros em nenhum pronturio das Unidades analisadas. Os resultados aqui apresentados esto de acordo com os evidenciados em outras pesquisas em pronturios [10], visto que, da mesma forma, observaram elevada proporo (76%) de pronturios que no possuam itens considerados bsicos ao analisarem a Reforma Sanitria na Bahia, por intermdio da qualidade dos registros mdicos. Nos anos 90, constatou-se que os pronturios em servios ambulatoriais no Paran tinham funcionamento precrio como fonte de informao, tanto para acompanhamento dos pacientes como para avaliao dos servios [11]. Observou-se o registro inadequado das informaes dos pacientes em mais da metade dos pronturios analisados em um programa implementado no Mato Grosso do Sul [12]. Foram observadas ausncia, impreciso e contradio de importantes informaes sobre diabticos e hipertensos registradas no Sistema HiPERDiA, em So Carlos/SP, no perodo de 2002 a 2005 [4]. Os dados sugerem a necessidade de capacitao dos profissionais envolvidos no atendimento e cadastramento de hipertensos e diabticos e da utilizao de critrios clnico-laboratoriais consensuais para a caracterizao das complicaes crnicas decorrentes de diabetes mellitus e hipertenso arterial registradas no Sistema HiPERDiA. Tratado aqui como registro em sade, pronturio definido como o documento nico, constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens
Tabela II - Proporo de ausncia de registros para as variveis de histrico pessoal e familiar de doenas.
Variveis A Unidades B C D E F
Doenas atuais Doenas pregressas Histrico familiar
13,2% 86,9% 60,5%
63,4% 80,3% 77,5%
62,7% 79,7% 78,0%
56,2% 84,8% 79,6%
69,2% 94,5% 92,7%
35,0% 100,0% 100,0%
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registradas, geradas com base em fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo [4]. preocupante que se encontrem pronturios sem registro de ao menos a idade do usurio do SUS, ou ainda informaes incompletas quanto ao diagnstico mdico e assistncia de Enfermagem, tanto do enfermeiro quanto dos auxiliares e tcnicos. A Enfermagem produz, diariamente, muitas informaes inerentes ao cuidado dos pacientes. possvel estimar que ela seja responsvel por mais de 50% das informaes contidas no pronturio do paciente [13]. Em seu trabalho dentro da Sade Pblica, o enfermeiro tem encontrado um amplo espao de desenvolvimento para sua atuao diria, quer seja dentro da consulta de Enfermagem atravs do atendimento direto aos usurios, com o suporte dos exames laboratoriais de rotina e da prescrio medicamentosa padronizada, ou atravs da educao em sade, tanto desenvolvida em nvel individual ou em nvel coletivo, na comunidade onde o profissional est inserido [14].
doenas na populao brasileira e comprometer o planejamento de estratgias destinadas preveno e controle dessas doenas. A discusso dos resultados com os gestores de sade pode possibilitar a compreenso mais clara dos problemas encontrados e o desenho de possveis solues para sua superao.
Referncias
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Concluso
Observa-se, portanto, a prtica de uma Enfermagem que evoluiu em termos de conhecimentos tcnico-cientficos, mas enfrenta um grande desafio, que aplicar a teoria na prtica e adquirir novos conhecimentos a partir da experincia vivenciada pela prtica. O registro das aes de Enfermagem no pronturio um instrumento de grande significado em sua assistncia, sendo indispensvel para a adequada prestao do cuidado ao paciente. Assim, a pequena presena de registro de caractersticas do processo de atendimento, como peso, presso arterial ou glicemia sugere dificuldades na continuidade da prestao do cuidado e baixa qualidade tcnico-cientfica. Ainda, uma das principais caractersticas dos sistemas de informao em sade em funcionamento no Brasil a ausncia de mecanismos de avaliao e controle da qualidade dos dados produzidos. Esta deficincia encontrada pode levar ao subdimensionamento epidemiolgico do impacto dessas
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Artigo original
Significados da prtica social do enfermeiro

Dirce Stein Backes, D.Sc.*, Hilda Barbosa de Freitas**, Adriana Dall Asta Pereira**, Carla Lizandra de Lima Ferreira**, Mara Regina Caino Marchiori**, Martha Teixeira de Souza**
*Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitrio Franciscano UNIFRA, RS, Lder do Grupo de Estudos e Pesquisa em Empreendedorismo Social da Enfermagem e Sade GEPESES,**Doutoranda em Enfermagem, Docentes do Curso de Enfermagem da UNIFRA, Membro do GEPESES
Resumo
Objetivou-se compreender o significado da prtica social do enfermeiro para profissionais que atuam na docncia, na assistncia e na comunidade. Trata-se de uma pesquisa exploratria, descritiva, de carter qualitativo. Os dados foram coletados por meio de entrevista, no perodo de fevereiro a abril de 2010, com oito enfermeiros docentes, oito enfermeiros da assistncia e oito enfermeiros da comunidade. Evidenciou-se que para os enfermeiros docentes a prtica social est relacionada atuao na comunidade, para os enfermeiros da assistncia hospital, atuao direcionada s aes curativas e para os enfermeiros que atuam na comunidade, a prtica social est associada s atividades de orientao e educao em sade. Conclui-se, que a compreenso de prtica social profissional ainda linear, reducionista e confundida com a atuao do enfermeiro na comunidade e relacionada s atividades pontuais de educao em sade. Palavras-chave: cuidados de enfermagem, papel do profissional de enfermagem, responsabilidade social, pesquisa em enfermagem.
Abstract The meaning of the social nurse practice

Thie aim of this study was to understand the meaning of nurses social practice for professionals who are working in teaching, assistance and community activities. This was an exploratory and descriptive research of qualitative character. Data were collected by interview with eight nursing teachers, eight nurses who are working in care and eight nurses who are working in the community. it was evident that for the nursing professionals the social practice is related to participation in the community, for the nurses in hospital, to the activity directed to curative actions and for the community nurses, the social practice is associated to the orientation and health education activities. We conclude that the meaning of nurses social practice is linear, reductionist and confused with the performance of nurses in community activities and associated to specific health education. Key-words: nursing care, nurses role, social responsibility, nursing research.
Endereo para correspondncia: Dirce Stein Backes, Rua Duque de Caxias, 938, 97010-200 Santa Maria RS, E-mail: backesdirce@ig.com.br
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Resumen Significados de la prctica social del enfermero

El estudio tuvo como objetivo comprender el significado de la prctica social del enfermero para profesionales que actan en la docencia, en la atencin hospitalaria y en la comunidad. Se trata de un estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo. Los datos fueron recolectados a travs de entrevistas, entre febrero y abril de 2010, con ocho enfermeros docentes, ocho enfermeras de la asistencia hospitalaria y ocho enfermeros de la comunidad. Los resultados mostraron que para los enfermeros docentes la prctica social est relacionada con la participacin en la comunidad, para los enfermeros en la atencin hospitalaria la actuacin est dirigida para medidas curativas y para los enfermeros que trabajan en la comunidad, la prctica social se asocia con las actividades de orientacin y educacin para la salud. Se puede concluir que la comprensin de la prctica del trabajo social sigue siendo lineal, reduccionista y confundirse con la actuacin del enfermero en actividades comunitarias relacionadas con la educacin para la salud. Palabras-clave: atencin de enfermera, rol de la enfermera, responsabilidad social, investigacin en enfermera.
Introduo
no campo das relaes entre os seres humanos e na produo da sua sobrevivncia, que a prtica social e profissional acontece e se constitui como prtica cidad. Essa, no entanto, no deve se limitar a um determinado espao ou funo, mas deve ser compreendida a partir de um processo de interaes e associaes que se diferencia na medida em que so ampliadas as oportunidades e possibilidades profissionais [1]. A prtica social, para alm de uma atividade pontual, se caracteriza pelas relaes e interaes sistmicas que se estabelecem entre os indivduos e os diferentes espaos sociais. Sendo assim, a prtica social ocupa determinadas funes profissionais, que consistem em produzir conhecimentos especficos, valores, tradies, posies e posturas diante da vida. Visam suprir necessidades de sobrevivncia, de manuteno material e simblica de um grupo, bem como conhecer suas necessidades especficas. A prtica social objetiva, sob esse enfoque, propor e ou executar transformaes na estrutura social e formas de racionalidade, oportunizando garantir os direitos sociais, culturais, econmicos, polticos, civis, bem como intervir nas iniquidades sociais [2]. Nessa direo, toda e qualquer prtica social est inserida em um processo sociocultural-histrico, produzida por meio de relaes intencionais entre os seres humanos e na interao de homens e mulheres com o mundo das relaes [3]. Assim, a prtica social surge como resposta a um determinado interesse e/ou necessidade do ser humano e da sociedade, exercida por atores sociais que optam por uma rea especfica do saber e fazer profissional.
No campo da enfermagem, mltiplos espaos e possibilidades de atuao j podem ser destacados, tais como: na esfera da promoo e educao da sade, em consultrios, nas clnicas e servios que buscam promover a melhora do bem-estar da populao; espaos de recuperao da sade, servios hospitalares e domiciliares, na ateno pr-hospitalar e demais prticas voltadas para o cuidado integral do ser humano; no terceiro setor, o qual se mostra como um espao sensvel para a promoo da cidadania e incluso social; nos servios de consultoria, assessoria, auditoria; no campo da gesto dos servios de sade, os quais possibilitam uma atuao mais autnoma e empreendedora; nas atividades de ensino e investigao por meio dos grupos de pesquisa e outros [4]. Os profissionais, de modo geral, devem buscar descobrir habilidades inovadoras e criativas tanto no modo de ser, quanto no fazer profissional. importante, nesse campo de discusses, que o enfermeiro tenha uma nova atitude profissional, uma atitude de mudana, inovadora em sua natureza/essncia e voltada para o desenvolvimento da cidadania nos diferentes espaos de insero social [5]. Logo, a prtica social do enfermeiro pode e deve ser desenvolvida e considerada, como tal, nos diferentes cenrios e campos de atuao. Considerando o avano da enfermagem brasileira e as conquistas relacionadas consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), nas ltimas duas dcadas, percebe-se maior visibilidade da atuao poltica e social do enfermeiro nos diferentes espaos de insero. Nesse sentido, questiona-se: Qual o significado da prtica social para os profissionais enfermeiros
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que atuam na docncia, na assistncia hospitalar e na comunidade? Objetiva-se, com este estudo, compreender o significado da prtica social para os profissionais enfermeiros que atuam na docncia, na assistncia hospitalar e na comunidade.
de d (docente), a (assistencial) e c (comunidade), ed, ea, ec... Resultados

Na compreenso dos enfermeiros docentes, a prtica social est relacionada ao trabalho realizado na comunidade; abertura e flexibilidade para as diferentes realidades; responsabilidade para com o ser humano e famlia, na possibilidade de partilhar da problemtica da sociedade, da possibilidade de ser um mediador dos direitos da pessoa humana; habilidade da escuta ativa, na possibilidade de inserir os alunos no contexto social, provocando-os a serem criativos nos diferentes espaos de atuao, conforme seguem as falas:
A prtica social est associada s atividades na comunidade... no nvel comunitrio esta fica mais evidente por partilharmos da mesma problemtica... (ed1). Levando os alunos para a comunidade sem receitas prontas, fazendo uma atuao a partir das necessidades de sade que surgirem, por isso envolverse com o social to dinmico, porque o social no estanque, ele muda, as necessidades de sade mudam e tem a questo social dos determinantes da doena (ed3).
Material e mtodos Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratria, de carter qualitativo. A pesquisa qualitativa permite a interferncia ativa e interativa dos pesquisadores e admite a existncia de vrias realidades, no sentido de viabilizar um novo produto, processo ou conhecimento [6]. O presente estudo foi desenvolvido, entre os meses de maro e junho de 2009, com oito enfermeiros docentes, oito enfermeiros que atuam na assistncia e oito enfermeiros que atuam na comunidade de um municpio localizado na regio central do Rio Grande do Sul/Brasil, os quais foram escolhidos mediante a escala mensal de trabalho e a partir da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados foram coletados por meio de entrevista, em dias e horrios previamente estabelecidos, a partir de questes norteadoras, quais sejam: Qual o significado da prtica social para voc? Como a prtica social se expressa e/ou deve ser expressa? Como voc percebe a prtica social do enfermeiro? As entrevistas foram gravadas e a seguir transcritas. Os dados foram analisados por meio da tcnica de anlise de contedo [7], a qual se constitui de trs momentos: o primeiro consiste em uma frequncia com identificao das principais percepes dos usurios da sade participantes; o segundo analisa o contedo que identifica as categorias que emergiram a partir dos dados coletados e o terceiro refere-se interpretao das categorias, compreendendo a percepo dos usurios da sade em relao ao cuidado de enfermagem, luz do pensamento complexo. Foram observadas as recomendaes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade196/96 [8] e o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio Franciscano, sob o nmero 333/2009. A fim de manter o anonimato, as falas dos participantes foram identificadas, ao longo do texto, por meio da letra e (enfermeiro) seguida
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Os docentes evidenciaram algumas estratgias para uma maior valorizao da prtica social na sade, como o conhecimento aliado ao saber ser e fazer; o fortalecimento da interdisciplinaridade; a articulao com outras reas do conhecimento; a inovao de tecnologias leves de cuidado, com foco na escuta, conforme as falas que seguem:
Com o advento do sistema de sade que se fortaleceu muito com o Programa Sade da Famlia, se foi o tempo em que era possvel trabalhar s com seus pares... No atual contexto social, acredito ser impossvel trabalhar isoladamente sem a articulao com as outras reas do conhecimento at mesmo das cincias humanas como a psicologia, o servio social e outros (ed6).
Para os docentes, a prtica social deve ser priorizada e discutida em todas as disciplinas acadmicas, abordando questes como a promoo da
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sade, a interveno da educao em sade, o viver saudvel, vendo o sujeito como ser uno e integral. na sade coletiva que o aluno tem a noo de como o sistema se articula e todos os conceitos de sade, englobando a moradia, a habitao, o transporte, o emprego a renda, a fim de contemplar a sade de forma contextualizada.
A minha disciplina a pediatria, no momento em que educo para a sade eu ensino que preciso ver a criana na sua integralidade, na sua individualidade, como um ser que est em desenvolvimento, com possibilidades de ser um adulto saudvel. Mas para isso ele tem que conhecer todas as fases de desenvolvimento e as possibilidades desse ser, para que se possa cuidar e levar a um bem-estar e uma sade integral, mas essa sade no quer dizer uma sade isenta de doenas (ed8).
Como, por exemplo, na necessidade de passar uma dieta no micro-ondas importante saber se ele tem esse utenslio em casa (ea5).
As barreiras encontradas para exercer a prtica social, de acordo com os enfermeiros assistenciais, esto relacionadas supervalorizao das aes curativas, falta de orientaes por parte de alguns profissionais no ps alta dos pacientes, a aceitao por parte dos clientes, a falta de tempo e sobrecarregado de servio, a burocracia, a falta de autonomia, as barreiras sociais e econmicas, a falta de viso dos profissionais, conforme depoimentos:
Aqui no hospital se faz muito pouco a prtica social e como no tenho uma rotina, muito pouco fao... A gente faz muito mais a prtica curativa (ea7). Como a gente est muito voltada para o hospital, para a tcnica curativa, s vezes no temos muita preocupao com o depois da alta, com o social... Voc no consegue dar a ateno e o devido acompanhamento e orientaes necessrias (ea8).
Para os enfermeiros que atuam na assistncia hospitalar, a prtica social est relacionada s orientaes do cuidado ps-alta, a articulao interdisciplinar, o algo a mais que o enfermeiro pode oferecer em termos de orientao com base no conhecimento j existente. Os enfermeiros assistenciais entendem que a sua prtica no se limita ao cuidado direto do paciente, mas tambm se amplia para tudo aquilo que envolve o cuidado indireto, como a relao com os custos hospitalares, dentre outros:
O enfermeiro tem aes em vrios setores como, com o paciente, com o familiar, com os colegas, com o custo da assistncia, fazendo do convvio dirio uma conquista, buscando com que os colegas se engajem num objetivo comum, falando uma mesma linguagem (ea3).
No mbito hospitalar, a prtica social do enfermeiro est voltada, tambm, s informaes fornecidas ao paciente, considerando os seus valores, crenas, condies econmicas e sociais, por meio dos vrios encaminhamentos, visitas domiciliares, do preparo do paciente e famlia para retomar ao convvio social e familiar, dentre outros:
Quando o paciente d alta, o enfermeiro precisa saber o que ele tem em casa para dar s orientaes devidas, orientando conforme suas possibilidades financeiras e culturais.
Sendo agente articulador e integrador das prticas de sade no mbito hospitalar, a insero do enfermeiro se d trabalhando com o cuidador ou o familiar, sendo o elo facilitador de vnculos entre mdico-paciente, tranquilizando os pacientes e buscando a interdisciplinaridade das aes, avaliando e dispensado o cuidado necessrio. Percebem, portanto, que o papel do enfermeiro a educao em sade, sendo necessrio, para tanto, maior conhecimento tcnico-cientfico e a ampliao do cuidado multidimencional. Para os enfermeiros que atuam na comunidade, a prtica social est associada escuta, acolhida, s orientaes aos usurios que buscam ajuda, insero do enfermeiro no contexto social, s visitas familiares e a centralidade das aes voltadas para a promoo e educao em sade. As estratgias mencionadas pelos enfermeiros, para a compreenso de uma prtica social mais atuante, consistem na vontade poltica, no envolvimento e participao ativa da populao, no reconhecimento e valorizao do trabalho realizado pela enfermagem, no domnio tcnico e cientfico, da atualizao contnua, na integrao de equipes e outros:
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A vontade poltica uma das barreiras que emperra a concretizao da prtica social. No h um envolvimento da populao e da prpria comunidade com as questes de sade. Vou valorizar minha profisso quando pelo menos uma, dentre muitas pessoas que so atendidas durante um ms, entender o objetivo do meu trabalho e assimilar o processo de promoo e educao em sade (ec3).
Discusso
Os resultados evidenciam que mesmo ocupando cargos de liderana, muitos enfermeiros no percebem a sua atuao profissional como prtica social, ou seja, entendem como prtica social apenas a atuao do enfermeiro na comunidade. A mesma ideia ficou evidente, tambm, por parte dos profissionais que atuam na comunidade, na medida em que deixam transparecer que somente as atividades de promoo e educao em sade so consideradas como prtica social. Para tanto, preciso ultrapassar as barreiras do fazer profissional e assumir uma postura poltica e de insero responsvel, nas diferentes frentes e espaos de atuao. A falta de percepo e conscincia desta realidade, portanto, pode estar atrelada ao conceito prdeterminado de prtica social, que historicamente, mais especificamente a partir da dcada de 70, passou a ter uma forte conotao capitalista e mercantilista, com estimulo a atuao profissional mais significativa que atendesse a populao vulnervel, com foco nas periferias dos grandes centros urbanos, em busca de novas alternativas de atuao [9]. Com o fim da ditadura e a necessidade de ateno ao indivduo como um ser singular, inserido num contexto social especfico, profissionais comprometidos politicamente com a populao, implementaram prticas alternativas e marginais, as quais passaram a priorizar as aes educativas, com foco no sujeito social. Dessa forma, o biologicismo, o autoritarismo e a supremacia sobre o paciente/usurio acabaram por valorizar determinadas prticas como hegemnicas [10]. A prtica social do enfermeiro, reconhecida pelo cuidado integral ao ser humano, no se restringe a um ato ou ao pontual, mas se amplia como atitude que envolve mais que um momento de ateno, zelo e desvelo. Representa, portanto, uma atitude de preocupao, ocupao, responsabilizao e envolvimento afetivo e afetivo com o ser humano inserido no seu contexto real e concreto [11,12]. necessrio que se entenda o coletivo para se compreender fazer a prtica social do enfermeiro, visto que na dimenso coletivo-social que se d o campo estruturado para o exerccio da prtica social. Significa, portanto, reconhecer o ser humano como um ser social e toda a prtica como uma atividade social pela sua constante relao com outro ser de relaes as quais se transformam e continuamente
Os enfermeiros reconhecem que a sua prtica ampla e fundamental para o funcionamento e dinamizao das atividades comunitrias. Percebem, portanto, que apesar das limitaes, a atuao do enfermeiro de fundamental importncia para a promoo do viver saudvel das famlias e comunidade. Esta atuao, porm, no pode ocorrer desvinculada dos demais profissionais da sade, mesmo que alguns profissionais ainda estejam desvinculados deste processo. As falas abaixo demonstram que o enfermeiro precisa assumir efetivamente o seu papel educador e transformador na realidade social.
O enfermeiro precisa ter conscincia da importncia de sua atuao social... tirando o enfermeiro a casa cai, eu me insiro fazendo parte da equipe que, dentro das limitaes, a prtica social se realiza com a participao de todos (ec4). Ns precisamos nos humanizar mais e ser menos individualistas, a gente precisa do conjunto, do grupo, para chegar de forma mais resolutiva comunidade... seno a gente no consegue. As pessoas esto muito acostumadas a responsabilizar o governo ou o posto de sade pela sua sade, e quem conscientiza ou responsabiliza as pessoas pelo seu autocuidado? Somos ns, os enfermeiro (ec6).
Nessa direo, fica evidente que os enfermeiros tm conscincia da importncia da sua atuao profissional nos diferentes cenrios sociais, mesmo que para a grande maioria dos entrevistados a prtica social est associada s atividades comunitrias, mais especificamente, as relacionadas promoo e educao em sade.
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so transformadas pelos diferentes movimentos do dia-a-dia [13]. A enfermagem a profisso que tem como ncleo de competncias o cuidado integral ao ser humano que, gradativamente, precisa ser ampliado, j que uma profisso que no se apresenta neutra na sua insero social e que no tem como nico instrumento de trabalho a execuo tcnica, mas o envolvimento ativo e afetivo com o ser humano ser de relaes e interaes sociais. Logo, o enfermeiro deve ser reconhecido pela sua capacidade de compreender o ser humano como um todo, ou seja, pela manuteno da sade fsica, emocional, psicolgica, espiritual e social do ser humano e famlia, seja por meio da assistncia enquanto tcnica ou da insero enquanto ao social, que pode ser de promoo, reabilitao, manuteno ou transformao da realidade [5].Ampliar o cuidado de enfermagem como prtica social, implica no desenvolvimento de habilidades dialgicas sujeito sujeito, desprovidas de julgamentos preconcebidos e/ou receitas prontas. implica, tambm, na ampliao das habilidades interativas, por meio da ampliao das possibilidades de cuidado para os diferentes espaos de insero profissional. Para tanto, requer-se abertura e flexibilidade por parte dos profissionais, no sentido de apreender as reais necessidades dos indivduos, famlias e comunidades. Estudo evidencia que a prtica social do enfermeiro mais que o exerccio de uma categoria profissional [14]. o envolvimento pleno com questes pertinentes a manuteno, preveno e recuperao da sade, priorizando o ser cuidado independente do contexto social em que o indivduo est inserido. Dito isso, necessrio salientar que premente a reorientao das metodologias de ensino-aprendizagem, no sentido de ampliar o campo de viso, pela ampliao das possibilidades interativas e associativas [5]. Um dos aspectos enfatizados pelos participantes na busca por estratgias para enfrentamento da realidade social se refere interdisciplinaridade e a articulao dos saberes [15]. O enfermeiro imprescindvel na construo coletivo-social do cuidado integral, por ser capaz de articular, interagir amplamente com todos os profissionais, desta forma coordenando o processo de trabalho em sade [5]. Em contrapartida a institucionalizao da prtica de enfermagem brasileira ocorreu nas ltimas dcadas, a nvel hospitalar, privilegiando o cuidado
curativo, em detrimento da atuao comunitria, com vistas a privilegiar uma elite dominadora. Essa pautada pelo domnio de aes de carter individual, com prticas independentes com baixa eficcia, cobertura e impacto questionvel, sendo necessrio repensar os processos de trabalho em sade com a ampliao das possibilidades de insero social [16]. Apesar de muitos pesquisadores enfatizarem a necessidade de um constante aprimoramento por parte dos profissionais de sade na busca por melhorias na qualidade do cuidado prestado, fica claro nas entrevistas, que muitos profissionais continuam na inrcia ou na zona de conforto. A pragmatizao do trabalho, ou seja, o fazer por fazer possibilita a desvalorizao e a estagnao das prticas profissionais, enquanto prtica comprometida com a transformao da realidade social [9]. O cuidado de enfermagem, em suma, um coletivo constitudo pela totalidade das prticas, das atitudes e do conhecimento dos vrios profissionais que do sustentao dinmica do cuidado, independente do espao de atuao profissional. Sendo assim, a prtica social do enfermeiro deve sustentar-se na ao e no saber compartilhado dos vrios profissionais e no trabalho em equipe, que se expressa na cumplicidade da teia entre usurios e profissionais e que apontam para prticas interdisciplinares na inteno de alcanar a integralidade do ser humano [15]
Concluso
As crescentes transformaes no setor sade, aliadas ao contnuo desenvolvimento cientfico e tecnolgico anseiam por discusses cada vez mais pertinentes acerca da prtica social do enfermeiro, tendo em vista que a enfermagem uma profisso eminentemente social, mesmo que esta realidade ainda no esteja ao alcance de muitos profissionais. Os dados evidenciam que existe uma compreenso limitada do significado da prtica social do enfermeiro. Se de um lado os docentes mencionaram que realizam uma articulao da sala de aula com o entorno social, de outro lado deixam transparecer que focam a prtica social do enfermeiro nas aes comunitrias, provocando deste modo uma nova fragmentao. Ao mencionarem que tentam visualizar o paciente/cliente inserido em uma realidade concreta, com foco na orientao ps-alta, os enfermeiros assistenciais que atuam em uma instituio hospi223
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talar deixam transparecer que a prtica que exercem dentro do hospital curativa, ou seja, no considerada social e que apenas a prtica comunitria pode ser compreendida como tal. Os enfermeiros que atuam na comunidade deixam transparecer, de outro modo, que a sua prtica social e, como tal, considerada superior aos demais espaos de atuao profissional, pelo fato de estar centrada na promoo e educao em sade. Evidencia-se, com base nestes significados apresentados, que nem mesmo o enfermeiro tem clareza do seu papel social e, por isso, acaba contribuindo, frequentemente, para a fragmentao, dissociao e descontinuidade do cuidado em sade, por entender que a prtica social se limita ao campo comunitrio. Conclui-se, em suma, que a compreenso de prtica social ainda linear, reducionista e confundida com a atuao do enfermeiro na comunidade e relacionada s atividades pontuais de promoo e educao em sade. Para tanto, importante que temticas como a prtica social, ganhem espao de discusso no ambiente universitrio. importante que o enfermeiro perceba que a sua prtica eminentemente social e, por isso, capaz de emancipar os indivduos, famlias e comunidades como atores sociais e protagonistas da prpria histria.
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Atendimento recebido pelos familiares ao terem um ente querido assistido na sala de urgncia e emergncia hospitalar
Aldaza Ferreira Antunes Fortes, M.Sc.*, Ana Maria Nassar Cintra Soane, M.Sc.**, Marta Vieira Tenrio Sales***, Tatiana Oliveira da Silva****
Enfermeira, Docente da disciplina Estgio Supervisionado do Curso de Graduao em Enfermagem, Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB), Responsvel pelo Setor de Pesquisa e Estudos Acadmicos da EEWB, Minas Gerais, **Enfermeira, Coordenadora do Departamento de Ensino e Pesquisa da EEWB, ***Enfermeira, Docente da disciplina Estgio Supervisionado do Curso de Graduao em Enfermagem, Coordenadora do Curso Tcnico em Enfermagem da EEWB, ****Especialista em Sade da Famlia, Especialista em Urgncia e Emergncia, Enfermeira RT da Estratgia Sade da Famlia Terras Altas de Marmelpolis/MG
Texto construdo a partir do Trabalho de Concluso do Curso de Especializao em Enfermagem em Urgncia e Emergncia, Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB), itajub/MG.
Resumo
Estudo exploratrio-descritivo, de abordagem qualitativa, realizado com o objetivo de conhecer as percepes dos familiares acerca do atendimento que receberam da equipe mdica e de enfermagem, quando tiveram um ente querido assistido na sala de urgncia e emergncia de instituies hospitalares da cidade de itajub/MG. A amostra foi constituda por dez familiares de pacientes que foram assistidos na sala de urgncia e emergncia das instituies em questo. O tipo de amostragem foi a intencional. Da anlise dos dados verificamos que 50% referem satisfao com o atendimento recebido, estando diretamente relacionado com a agilidade no atendimento ao paciente, com o fornecimento de informaes rpidas e com o esclarecimento de dvidas pelas equipes de sade. Destes, 20% tiveram privilgios no atendimento recebido. Os 50% dos entrevistados que referem insatisfao alegam falta de ateno, sensibilizao e humanizao dos profissionais de sade, dando sugestes na melhora do atendimento. Palavras-chave: percepo, assistncia sade, servios mdicos de urgncia.
Artigo recebido em 10 de maro de 2011; aceito em 2 de agosto de 2011. Endereo para correspondncia: Aldaza Ferreira Antunes Fortes, Rua Zequinha Luiz, 29 Bairro varginha, 37501-074 Itajub MG, Tel: (35) 3622-3148, E-mail: aldaizafortes@yahoo.com.br
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Abstract Awareness of health professionals when a relative is hospitalized in emergency room: perception of family members
This exploratory and descriptive study of qualitative approach was carried out aiming at knowing family perceptions related to care received of medical and nursing staff when they had a loved one assisted in emergency room in hospitals of itajub/ MG.The sample consisted of ten family members of patients who were assisted in hospitals emergency room of itajub.it was an intentional sampling. Data analysis found that 50% reported satisfaction with the attention received and that it is due to agility in patient care, providing quick information and clarifications of doubts by health staff.Of these, 20% had received privileges in attendance.The 50% of respondents who reported dissatisfaction alleged lack of attention, awareness and humanization of health professionals, and gave suggestions for improving service. Key-words: perception, health care delivery, emergency medical service.
Resumen Atencin recibida por los profesionales de salud cuando un familiar se encuentra en unidad de urgencias hospitalaria: percepcin de los familiares
Estudio exploratorio-descriptivo con enfoque cualitativo, realizado con el objetivo de conocer las percepciones de los familiares acerca de la atencin recibida, del personal mdico y de enfermera, cuando tuvieron a un ser querido en unidad de urgencias hospitalarias de la ciudad de itajub, Minas Gerais.La muestra fue compuesta de diez familiares de pacientes que recibieron atencin en las unidades de urgencias de las instituciones en cuestin.El tipo de muestreo fue intencional.El anlisis de datos revel que el 50% se declararon satisfechos con la atencin recibida y que se relaciona directamente con la rapidez en la atencin al paciente, proporcionando informacin rpida y esclarecimiento de dudas por el personal de salud. De estos, 20% haban recibido privilegios en la atencin.El 50% de los encuestados que no estaban satisfechos alegan la falta de atencin, la sensibilizacin y humanizacin de los profesionales de la salud, y ofrecen sugerencias para mejorar la calidad de la atencin. Palabras-clave: percepcin, prestacin de atencin de salud, servicios mdicos de urgencia.
Introduo
O servio de urgncia e emergncia hospitalar a porta de entrada para os demais setores de atendimento e de internao do hospital. para ele que os pacientes em risco iminente de morte, em descompensao orgnica e, em sofrimento intenso, so encaminhados pelos servios de atendimento mvel de urgncia, pelos bombeiros, pelas ambulncias de unidades bsicas e, algumas vezes, por seus familiares. O Conselho Federal de Medicina em sua Resoluo n 1.451, de 10 de maro de 1995 [1], estabelece que:
Urgncia a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. J a emergncia a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco eminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.
O conceito de urgncia difere de quem o percebe ou sente, assim: Para os usurios e seus familiares, pode estar associado a uma ruptura de ordem do curso de vida. do imprevisto que tende a vir urgncia: eu no posso esperar. Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo relacionado com o prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar. Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao da sua organizao, o que no pode ser previsto [2,3]. Devemos assegurar da relatividade destes conceitos, uma vez que, necessitamos ter uma viso, no apenas, singular do que vem a ser um atendimento de urgncia, e sim, considerar este conceito em todos os seus aspectos e percepes, principalmente, os relacionados aos familiares. importante considerar que a famlia se faz presente no momento considerado urgente, e que
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dessa forma, tambm, necessita de cuidados e de uma assistncia que amenize o sofrimento inicial e lhe d fora para viver tal situao de forma orientada, digna e humana. Atender s necessidades dos familiares uma das responsabilidades da equipe de sade. A avaliao cuidadosa destas necessidades fornece subsdios importantes para a melhoria da compreenso, da satisfao e da capacidade para participar nas decises relacionadas ao cuidado de algum, que, na maioria das vezes, no poder decidir por si prprio [3]. O familiar frente a uma situao de risco iminente de morte de seu ente querido, fica extremamente desestruturado, necessitando tambm de cuidados e de uma ateno especial.
Cuidar da famlia, ainda que seja um desafio, considerar o homem dentro do novo paradigma, no s atendendo-o na concepo holstica, mas, tambm, o entendendo inserido dentro de uma famlia que lhe proporciona meios e condies de autocuidar-se e, de cuidar dos demais membros da mesma, devido aos aspectos scio-culturais que fortemente a ancoram [4].
familiar, visto que, tambm, existe uma preocupao, quando possvel, por parte do paciente em relao aos seus familiares que ficaram aguardando-o e, tambm, um desejo de t-los ao seu lado, como medida de segurana e conforto. Aps estas consideraes, apresentamos como pergunta de pesquisa: o que os familiares pensam acerca do atendimento que receberam, da equipe mdica e de enfermagem, quando tiveram um ente querido assistido na sala de urgncia e emergncia hospitalar? Ante o exposto, o presente estudo tem como objetivo conhecer as percepes dos familiares acerca do atendimento que receberam, da equipe mdica e de enfermagem, quando tiveram um ente querido assistido na sala de urgncia e emergncia de instituies hospitalares da cidade de itajub, Minas Gerais.
Material e mtodos
Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, do tipo exploratrio-descritiva e transversal, realizada com dez familiares que tiveram um ente querido assistido na sala de urgncia e emergncia de duas instituies hospitalares da cidade de itajub/MG. A escolha dos integrantes foi a partir de pesquisa documental, realizada no Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) das instituies de sade supramencionadas, onde buscamos, no livro de registro, clientes que foram assistidos na sala de urgncia e emergncia do Pronto Socorro, num perodo retrgrado de at trs meses, a contar da data de investigao destes pronturios, previamente autorizada pelos diretores destes hospitais. O tipo de amostragem foi intencional. iniciamos a coleta de dados somente aps a aprovao, do Comit de tica em Pesquisa, da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, conforme parecer consubstanciado n 343/2009. Ela ocorreu por meio de um roteiro de entrevista semiestruturada constitudo por duas partes, sendo a primeira referente s caractersticas pessoais dos participantes e a segunda abordou duas questes abertas relacionadas com o objetivo do estudo. Antes da utilizao definitiva, deste roteiro, foi realizado um pr-teste, com trs familiares de pacientes atendidos na sala de urgncia e emergncia de duas instituies hospitalares, sendo que eles no fizeram parte da amostra deste estudo.
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A angstia e a ausncia de informaes aos familiares so fontes de tenso na unidade de emergncia. Assim, estamos diante de uma situao de extrema tenso psicolgica, no s para o paciente e profissional, mas, principalmente, para a famlia que tem um ente querido internado em um servio de urgncia/emergncia e que no possue segurana em relao sobrevida de seu familiar [5]. fcil nos colocarmos na situao em que se encontra essa famlia, j que a maior parte das pessoas passou por essa experincia de dor e insegurana e, sendo assim, possvel imaginarmos os sentimentos vivenciados por ela. Porm, quando nos colocamos do outro lado, da posio profissional, muitas das vezes, motivados pela situao de risco iminente de morte, nos esquecemos de estender a nossa mo e o nosso corao a extenso do cliente que ficou do lado de fora. necessrio dispensar uma parte do tempo para ouvir as dvidas, anseios, medos, crticas dos familiares, bem como orient-los e esclarec-los sobre seus tormentos e inquietaes, para que se consiga realizar um atendimento holstico e humanizado. Faz parte do atendimento humanstico e holstico estender a ateno e o cuidado unidade
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O pr-teste serviu para identificar trs importantes elementos: fidedignidade, validade e operatividade [6]. Aps sua realizao, averiguamos que era necessrio alterarmos as duas questes abertas da segunda parte do roteiro de entrevista semiestruturada. As entrevistas ocorreram no perodo de agosto a setembro de 2009 e foram gravadas em fitas cassetes, as quais, aps a transcrio dos dados, foram destrudas. Os dados coletados foram transcritos conforme os critrios metodolgicos, permitindo a fidedignidade das informaes colhidas. Em seguida, foram analisados e interpretados por meio da anlise do contedo [7]. A anlise de contedo a tcnica mais difundida, para investigar o contedo das comunicaes, mediante a classificao, em categorias, dos elementos da comunicao. Consiste na descoberta dos ncleos de sentido que compem uma comunicao, de forma que a presena ou frequncia seja significativa, para o objetivo analtico visado [7]. Preservou-se a confidencialidade e o anonimato de todos os participantes da pesquisa, utilizando a codificao F1 para familiar um, F2 para familiar dois e, assim por diante, conforme o nmero de entrevistados. Durante todas as etapas do estudo, foram atendidas, criteriosamente, as recomendaes expressas na Resoluo N. 196/96, do Conselho Nacional de Sade, concernentes realizao de pesquisas com seres humanos [8].
Em relao aos dados caractersticos dos participantes da pesquisa, seis eram do sexo feminino e quatro do sexo masculino; houve variao entre todas as idades, sendo que o respondente mais novo tinha 23 anos e o mais velho 79 anos; ocorreu predominncia da religio catlica com 90%, sendo 10% evanglicos. Quanto profisso, dois participantes eram aposentados e duas do lar, sendo o restante, diarista, montador de equipamento eltrico, professora, operador de mquina, comerciante e estudante. De acordo com a escolaridade dos entrevistados, trs pessoas eram semianalfabetas, trs pessoas possuam o ensino fundamental incompleto, uma pessoa possua ensino mdio completo, uma pessoa possua o ensino superior completo e uma pessoa possua ensino superior incompleto.
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Em relao ao grau de parentesco do entrevistado com o ente querido, trs eram esposas, duas filhas, um neto, um filho, um bisneto, um irmo e um esposo. Quatro pacientes receberam atendimento imediato, trs esperaram cinco minutos, um esperou quinze minutos, um teve que aguardar vinte minutos e um aguardou trinta minutos. Quanto evoluo clnica do paciente aps o atendimento que recebeu na sala de urgncia e emergncia hospitalar, seis pacientes receberam alta hospitalar aps perodos variveis de tempo e quatro pacientes evoluram para bito. Ao analisarmos os dados da primeira questo aberta Fale para mim, como foi o atendimento que voc recebeu, da equipe mdica e de enfermagem, ao ter um ente querido assistido na sala de urgncia e emergncia? evidenciamos 14 categorias: bom, atencioso; com esclarecimento de dvidas e fornecimento peridico de informaes do ente querido pelo mdico; com questionamentos, referentes ao ente querido, feitos pelo mdico; com esclarecimento de dvidas pelos mdicos e enfermeiros; com permisso para acompanhar o ente querido dentro da sala de urgncia e emergncia; ruim, desatencioso, desesperador e com falta de sensibilizao profissional; sem contato com a equipe mdica e de enfermagem; com demora na aquisio de informaes; com informao de bito do ente querido repassada pelo familiar; com excesso de solicitao de dados do ente querido pelo recepcionista; com fornecimento de informaes do ente querido por terceiros; sem contato com a equipe de enfermagem; com aquisio de informaes pelo mdico, aps a morte do ente querido; sem permisso para acompanhar o ente querido dentro da sala de urgncia e emergncia. Na categoria bom e atencioso podemos perceber que para os familiares a rapidez na aquisio de informaes constitui um fator importante na avaliao da qualidade do servio prestado. isso sinalizado nos seguintes depoimentos:
[...] eu tambm fui bem tratado, me deu ateno [...]. (F1). Eu fui muito bem tratada, bem atendida l tambm [...]. (F2).
O atendimento o fator mais poderoso nas organizaes prestadoras de servios mdicos e representa publicamente a empresa e a ela confia-
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do o bem corporativo mais importante: o cliente/ paciente [9]. Para a boa qualidade do atendimento de sade, dar ateno s preocupaes dos clientes to importante quanto competncia tcnica [10]. Observamos na categoria com esclarecimento de dvidas e fornecimento peridico de informaes do ente querido pelo mdico que os entrevistados enfatizam a figura mdica, sem fazer aluso equipe de enfermagem no que tange ao fornecimento de informaes aos familiares dos entes queridos assistidos na sala de urgncia e emergncia hospitalar, como demonstram os relatos:
No meu caso, o mdico esclareceu a dvida que eu tinha, ele chegou e falou o que o meu av tinha [...]. (F1). [...] o mdico saiu l fora para dar notcia para gente. (F6).
interpretando a categoria com esclarecimento de dvidas pelos mdicos e enfermeiros verificamos que os integrantes ficam satisfeitos quando recebem um atendimento adequado da equipe mdica juntamente com a de enfermagem, porm, no tem o conhecimento de qual categoria pertence o membro da equipe de enfermagem, referindo de forma genrica como o enfermeiro, como registrado nos enunciados:
L, tambm, os mdicos e enfermeiros esclareciam para mim, vinha dando notcia para mim como ele estava, tudo certinho. (F2). [...] a equipe mdica e de enfermagem deixaram eu ficar l dentro e me mantiveram informada. (F3).
A informao tanto cresceu em importncia que gerou o dever do mdico no s de prest-la como tambm de comprovar o seu fornecimento [11]. Diante do expresso, fica evidente a necessidade e a importncia do dilogo e do fornecimento de informaes aos familiares, como parte imprescindvel do processo de trabalho do profissional mdico. Examinando a categoria, com questionamentos, referentes ao ente querido, feitos pelo mdico, evidenciamos que, apenas, um participante referiu ser questionado pelo mdico a respeito de questes referentes ao ente querido, ou seja, 10% dos entrevistados tiveram a oportunidade de fornecer dados clnicos e pessoais do paciente ao profissional mdico. Diante de tal constatao e cientes de que uma boa anamnese fundamental para o esclarecimento do diagnstico e da qualidade do atendimento prestado, surge um questionamento: qual o valor que os profissionais de sade do para a coleta de dados? isso expresso na fala a seguir:
[...] ele (mdico) chegou e falou o que o meu av tinha, e s quis saber quais medicamentos que ele tomava [...]. (F1).
O familiar, tambm, deve ser considerado como usurio do sistema de sade, j que acompanha o seu ente querido e depende diretamente das aes realizadas durante o atendimento dele, principalmente no que tange ao conforto de questes subjetivas, como os sentimentos de medo, insegurana, desespero diante da situao de doena vivenciada. dever e responsabilidade do profissional de enfermagem prestar adequadas informaes famlia a respeito dos direitos, riscos, benefcios e intercorrncias acerca da Assistncia de Enfermagem [13]. Na categoria, com permisso para acompanhar o ente querido dentro da sala de urgncia e emergncia, constatamos que em alguns casos houve privilgio, no que se refere ao acompanhamento do ente querido dentro da sala de urgncia e emergncia, para aqueles familiares que tinham alguma espcie de ligao com a entidade hospitalar. isto possibilitou que o atendimento fosse diferenciado, com benefcios negados aos outros familiares:
Na hora que a gente chegou l foi assim, foi atendido bem, ento como eu falei, por eu ter sido funcionaria l, ter trabalhado l 10 anos, eu creio que por isso eles, equipe mdica e de enfermagem, deixaram eu ficar l dentro e me mantiveram informada [...]. (F3). [...] eu me identifiquei com a recepcionista como estudante de medicina. Entrei e fui falar com o plantonista sobre o quadro que minha v estava e de imediato ele pediu
Alm da importncia incontestvel ao diagnstico, a coleta dos dados anamnsticos permitir estabelecer uma empatia entre os comunicantes, fundamental para a boa relao mdico-familiar [12].
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que entrasse com ela na sala de observao [...]. (F9).
de responsabilidade e dever do profissional enfermeiro exercer a profisso com justia e equidade. Estes dois princpios no permitem que existam privilgios e benefcios no atendimento oferecido aos usurios do servio de sade, tampouco que neguem ateno aos menos favorecidos [13]. Compreendendo a categoria ruim, desatencioso, desesperador e com falta de sensibilizao profissional, notamos que os profissionais de sade so responsveis pelo surgimento de sentimentos negativos nos familiares, bem como percepes de desumanizao no atendimento causado pela m qualidade do servio prestado, como expressam as falas:
Eu acho que eu deveria ter sido atendida com mais dedicao [...] (F4). Ah, foi pssimo..... eu no fui bem atendida... eles no me deram ateno [...]. (F5). [...] Eu sentia muito pnico, desespero, os profissionais envolvidos no atendimento da minha me no se sensibilizaram de ver o sofrimento da gente. (F7). Foi ruim... Achei desumano o atendimento. (F10).
[...] mas ningum saa l fora pra dar informao, nem mdico e nem enfermeiro. (F8).
A falta de informao realmente o fator mais angustiante vivenciado pelos familiares de entes queridos assistidos na sala de urgncia e emergncia. Para o profissional de sade, um familiar apenas mais um indivduo ansioso em meio a tantos atendimentos dirios realizados e, na maioria das vezes, nem sequer lembra-se desse cliente que fica do lado de fora; mas, para o familiar, o atendimento recebido fica marcado e registrado nas profundezas de sua emoo. interpretando a categoria com demora na aquisio de informaes evidenciamos que o profissional mdico e de enfermagem no se preocupa em manter os familiares informados sobre a evoluo clnica do estado do paciente, seja por falta de tempo, falta de funcionrios, excesso de trabalho ou por falta de empatia e sensibilidade profissional. isso sinalizado nos seguintes depoimentos:
[...] ela entrou por volta de meio dia a uma hora, e eu s fui v-la s trs horas, e, durante esse perodo, ningum me deu informao [...]. (F7). [...] mas ningum saa l fora pra dar informao... porque ningum dava notcia, a gente falava para o pessoal da recepo, mas eles no falavam nada. A o mdico chegou e falou que ele tinha morrido depois de eu estar meia hora parado l [...]. (F8).
necessrio que o profissional seja emptico em sua vivncia de urgncia e emergncia e dedique um tempo a imaginar-se naquela situao de desespero e a oferecer um atendimento humanizado como gostaria de receber caso estivesse na condio de familiar de um ente querido hospitalizado. Na categoria sem contato com a equipe mdica e de enfermagem podemos perceber o descaso dos profissionais com o familiar do cliente, estando apenas voltado para o atendimento do paciente, no estendendo esse cuidado ao familiar, que desumanamente aguarda por informaes de profissionais no comprometidos com a extenso do atendimento e com a qualidade da assistncia prestada como um todo, como demonstram os relatos:
Olha, foi ruim, de enfermagem eu no tive contato nenhum com o enfermeiro, nem tampouco com o mdico. (F5).
A insatisfao dos usurios manifesta-se, em especial, pelo fato de muitas vezes no obterem do mdico/enfermeiro informao suficiente sobre o seu problema [10]. Na categoria com informao do bito do ente querido repassada pelo familiar percebemos que o mdico uma figura fundamental no momento do luto familiar. dele que a famlia espera por notcias claras, sinceras e tambm por amparo emocional. A ausncia deste profissional no momento da notcia do bito configura a mais falta de sensibilizao, humanizao e compromisso com o sofrimento alheio. isso descrito na fala a seguir:
[...] a minha filha contou que a minha esposa tinha falecido, pois o mdico j tinha
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falado pra minha filha sozinha, antes que o porteiro permitisse que eu entrasse. Ela me deu a notcia. (F5).
O mdico deve ser capaz de enfrentar as reaes emocionais dos familiares, tais como tristeza, raiva, culpa e autoacusao, ficando a disposio, oferecendo carinho, empatia, enfim presena [14]. Analisando a categoria com excesso de solicitao de dados do ente querido pelo recepcionista verificamos que esta situao realmente causa certo desconforto no familiar, pois no momento de desespero, o que se deseja que o ente querido seja atendido com rapidez, dando prioridade a gravidade do quadro clnico dele. isso sinalizado no seguinte depoimento:
Eu fiquei parada na recepo, os meninos da recepo pediram documentos dela, data de nascimento, idade dela, eu no lembrava a data de nascimento naquela hora. Porque eles querem saber dos documentos? Tinham que ver isso depois [...]. (F8).
tico e moral de fornecer informaes peridicas aos familiares do cliente em situao de urgncia e emergncia. Na categoria sem contato com a equipe de enfermagem verifica-se que alm da falta de contato, percebe-se que a figura do enfermeiro no um fator de observncia dos familiares, visto que no relataram a ausncia de informao por este profissional:
A equipe de enfermagem eu nem vi. (F7)
A enfermeira deve atuar em todas as frentes de trabalho, articular, supervisionar, controlar as dinmicas de trabalho no servio entre outros e, principalmente, no se esquecer de interrelacionar com os usurios no atendimento em sade [16]. Observamos na categoria com aquisio de informaes pelo mdico, aps a morte do ente querido que o sofrimento se faz presente diante da falta de informao e principalmente quando esta vem acrescida da notcia de bito. isso sinalizado no seguinte depoimento:
A o mdico chegou e falou que ele tinha morrido depois de eu estar meia hora parado l [...]. (F8)
necessrio que a recepo do hospital esteja mais voltada para a qualidade do acolhimento das pessoas, devendo ser feitas por pessoas capacitadas e competentes, deixando as rotinas administrativas em segundo plano [15]. Analisando a categoria com fornecimento de informaes do ente querido por terceiros observamos que os dados obtidos por terceiros nem sempre so fidedignos e pode gerar sentimentos controversos a real situao do paciente:
[...] a gente encontrou com uma mdica amiga... ento, todo o retorno, toda informao que a gente teve foi baseado nessa mdica que tava l e na residente, tambm, que estava l e que formou junto com a minha filha. Porm, as duas no estavam cuidando dele. Elas estavam em outros lugares dentro do hospital. (F7) O rapaz que ficava l na recepo dizia que ele estava sendo atendido, mas ningum saa l fora para dar informao [...]. (F8)
A ausncia de informaes suficientes aos pacientes ou seus representantes legais, sobre riscos ou resultados, visando a uma expectativa de cura, pode caracterizar infrao tica ou legal. Dessa forma, o dever de informao j se consagra como um valor em si na tica brasileira [11]. A categoria sem permisso para acompanhar o ente querido dentro da sala de urgncia e emergncia demonstra que estar ao lado do ente querido proporciona uma tranquilidade emocional ao familiar e que o afastamento dele faz agravar o momento de dor vivenciado pelo familiar. isso demonstrado na fala a seguir:
[...] a mdica falou que eu no podia ficar acompanhando, a eu sa e fui para fora [...]. (F10).
As informaes obtidas pelos familiares necessitam ser repassadas pela equipe que est atuando diretamente no cuidado do paciente, pois ela que tem cincia do estado clnico dele e o dever
necessrio avaliar cada situao e, diante da gravidade do caso, permitir que o familiar permanea ao lado de seu ente querido, ao menos que seja aps o atendimento primrio, como forma de tranquiliz-lo e de oferecer ao paciente um apoio emocional e segurana pela presena de seu familiar,
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contribuindo para a reduo dos fatores emocionais e restabelecimento de sua sade. Ao analisarmos as respostas dos entrevistados referentes segunda questo aberta: Voc acha que o atendimento que recebeu deveria ter acontecido de outra forma? Por qu? verificamos que 50% responderam no, ou seja, que o atendimento recebido no deveria ter acontecido de outra forma e 50% responderam sim, ou seja, que o atendimento recebido deveria ter ocorrido de outra forma, propondo sugestes para este atendimento. Da anlise das justificativas dos entrevistados que responderam NO, emergiram as seguintes categorias: 1. Pelo atendimento fornecido pelo mdico; 2. Pelo atendimento recebido dos profissionais de sade; 3. Pelo esclarecimento do quadro clnico do ente querido pela equipe mdica e de enfermagem. A categoria pelo atendimento fornecido pelo mdico elucida a importncia e a valorizao da figura mdica para o familiar no que tange ao atendimento recebido, como nos mostra as falas:
Eu no tenho nada a reclamar, pois o mdico esclareceu as dvidas que eu tinha e me deu ateno. (F1) [...] o mdico foi l fora, l no corredor, e falou para mim que no era grave [...]. (F2)
[...] ento a gente foi bem atendido [...]. (F3)
Conhecer as necessidades e as expectativas dos familiares parte fundamental no s na melhora da qualidade e humanizao do atendimento, como, tambm, responsabilidade da equipe diminuir o processo doloroso que envolve ter um ente querido internado [17]. interpretando a categoria pelo esclarecimento do quadro clnico do ente querido pela equipe mdica e de enfermagem detectamos que apenas 10% dos entrevistados fizeram referncia ao atendimento recebido em conjunto, da equipe mdica e de enfermagem, como nos mostra a fala a seguir:
[...] os mdicos e enfermeiros me esclareceram do caso dele. (F3).
Para os clientes, a qualidade do atendimento de sade est ligada, sobretudo, ao tipo de interao que eles tm com os profissionais de sade e, em nvel mais bsico, a qualidade est associada ao fato dos clientes receberem os servios que realmente procuram [10]. Ao analisarmos as respostas dos 50% dos familiares que relataram insatisfao com o atendimento recebido, dizendo SiM, ou seja, que o atendimento recebido deveria ter ocorrido de outra forma, averiguamos que eles propuseram sugestes para melhoria deste atendimento. Desta anlise surgiram as seguintes categorias: 1. Com menos burocracia; 2. Com mais preparo, ateno e dedicao dos profissionais envolvidos no atendimento; 3. Com acompanhamento do familiar dentro da sala de urgncia e emergncia hospitalar; 4. Com o bito do ente querido sendo notificado para todos os familiares juntos; 5. Que tivesse um agente de sade responsvel no repasse de informaes; 6. Com repasse gil e peridico de informaes do ente querido; 7. Com humanizao no atendimento. Na anlise da categoria com menos burocracia notamos que a priorizao da coleta de dados pessoais do cliente no momento da chegada, no pronto-atendimento, um fator gerador de tenso e estresse no familiar:
A boa relao mdico-famlia melhora a qualidade do atendimento e proporciona uma satisfao para o familiar, contribuindo para a reduo dos sentimentos que os atormenta como ansiedade, medo e angstia. Analisando a categoria pelo atendimento recebido dos profissionais de sade notamos que alguns familiares no classificam a categoria dos profissionais de sade, no fazendo referncia ao mdico, enfermeiro, tcnico de enfermagem etc. Eles generalizam a classe profissional, seja por falta de informao, conhecimento ou por identificao do profissional por crach ou verbal. Essa categoria percebida nos seguintes relatos:
Para mim, o atendimento foi timo, a ateno foi muito boa. (F2)
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Em minha opinio, acho que se chegou e falou, olha a pessoa e est passando mal, entra com ele e faz a ficha dele depois. muita burocracia. (F4)
No momento da chegada do paciente ao hospital, a tenso chega a nveis insuportveis e se faz necessria uma rapidez aliada a uma grande dose de sensibilidade. Assim, os responsveis pela recepo devem ser treinados para tanto, a fim de que o primeiro contato no seja traumtico [18]. Analisando a categoria com mais preparo, ateno e dedicao dos profissionais envolvidos no atendimento, fica evidente a falta de preparo dos profissionais de sade no que tange s questes relacionadas ao contexto humanstico do atendimento. isso explcito nas falas:
[...] eu acho que eles deviam ter um pouquinho mais de preparo... que eu deveria ter sido atendida com mais dedicao, que deveriam ter dado ouvidos para o que ns estvamos falando. (F4) [...] eles tinham que dar uma ateno um pouco melhor... pelo menos para dar uma satisfao [...]. (F10)
Observamos na categoria com o bito do ente querido sendo notificado para todos os familiares juntos que a forma que notificada o bito ao familiar necessita ser repensada pelos profissionais de sade, no como uma notcia corriqueira, do dia a dia, mas como uma notcia de perda de uma vida humana que deixar marcas de saudades e um vazio nas profundezas da alma. Essa categoria evidenciada na fala a seguir:
Ele (mdico) deveria ter dado a notcia para ns dois juntos. (F5)
Para a assistncia aos familiares no momento da morte necessrio lev-los a um lugar privativo onde possam permanecer juntos e expor suas emoes atravs do choro. Oferecer apoio, permanecer ao lado, segurar-lhe as mos, abra-los, se permitirem [21]. A categoria que tivesse um agente de sade responsvel no repasse de informaes enfatiza a importncia no repasse de informaes aos familiares, seja por meio dos profissionais envolvidos diretamente no atendimento ou por um profissional responsvel unicamente em fazer a articulao entre famlia e estado clnico do cliente. Essa categoria evidente na fala:
[...] eu acho que se tivesse algum ali, passando ali e perguntando, a sua me, voc quer que eu v l dentro e traga informao... porque no tinha nenhum agente de sade ali que tivesse a sensibilidade de ver o sofrimento da gente [...]. (F7)
Os cuidados efetivos, apenas do ponto de vista tcnico, sem prestar ateno pessoa, alm de se constituir uma negao do respeito ao que o paciente tem direito, prova de insuficincia na prestao de cuidados de qualidade, devido ao fato das relaes humanas serem insubstituveis [19]. Na anlise da categoria com acompanhamento do familiar dentro da sala de urgncia e emergncia hospitalar verificamos que essa sugesto por mais inoportuna que seja para os profissionais de sade, fundamental para acalentar o familiar no momento de dor e sofrimento:
[...] eu como esposo deveria ter entrado, eu acho que deveria ter entrado, um erro muito grande do hospital no permitir [...]. (F5)
O hospital no est preparado para acolher as famlias, apresentando dificuldade em adequ-las ao ambiente hospitalar, sendo elas, muitas vezes, consideradas pela equipe como elemento secundrio, sem funo especifica, preferindo que elas se mantenham afastadas [20].
O psiclogo serve como instrumento facilitador do processo de hospitalizao, pois atua como um elo na relao entre a equipe/paciente/famlia, servindo de porta-voz das necessidades e desejos das pessoas, intervindo para minimizar os desencontros de informaes [22]. No existe na literatura relatos de profissional especfico para atuar frente ao familiar, porm, cabe a cada instituio hospitalar selecionar e treinar um profissional de sade para oferecer atendimento integral e humanizado ao familiar, diante das suas possibilidades e vises humansticas. Analisando a categoria com repasse gil e peridico de informaes do ente querido, verificamos que a espera por informaes faz com que os familiares fiquem angustiados, sentindo-se impotentes pela morosidade do atendimento e principalmente pela
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ausncia de informaes do ente querido. Essa categoria descrita nas falas a seguir:
[...]eu acho que eles tinham que manter a gente informado [...]. (F8) [...] eu acho que eles deveriam sair l fora e falar, olha ela j est medicada, vai tomar um soro, a gente vai medir a presso dela para verificar e liberar. A gente fica parada l sem uma posio, se voc perguntar, a que eles vo ver, ou, s vezes, nem vo. (F10)
As falhas na comunicao definiram-se como principal fator apontado para qualidade insatisfatria do servio pela viso familiar [17]. A categoria com mais humanizao no atendimento descreve o elo que foi perdido na cadeia de satisfao do atendimento hospitalar, que foi a humanizao no atendimento. isso fica explcito nas falas a seguir:
[...] os profissionais envolvidos no atendimento da minha me no se sensibilizaram de ver o sofrimento da gente. (F7) Achei desumano o atendimento [...]. (F10)
direito de todo cidado receber um atendimento pblico de qualidade na rea da sade. Para garantir esse direito, preciso empreender um esforo coletivo de melhoria do sistema de sade no Brasil, uma ao com potencial para disseminar uma nova cultura de atendimento humanizado [23]. O sucesso na qualidade do servio prestado pela equipe mdica e de enfermagem s ser alcanado a partir do momento que admitirem que a capacidade tcnica desprovida da humanizao os torna cada vez mais mecnicos e promotores de insatisfao no atendimento.
Concluso
Ao finalizar este estudo, no qual se buscou conhecer a percepo dos familiares acerca do atendimento recebido da equipe mdica e de enfermagem ao ter um ente querido assistido na sala de urgncia e emergncia hospitalar, percebeu-se que seu desenvolvimento serviu, para uma reflexo sobre a prtica da equipe mdica e de enfermagem envolvidas na pesquisa.
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iniciou-se este estudo acreditando que a insatisfao no atendimento superaria em porcentagem os participantes satisfeitos, porm os relatos dos 50% insatisfeitos superaram as expectativas no que tange a indignao com o atendimento recebido e tambm nas sugestes propostas. A superlotao nos servios de urgncia e emergncia e a escassez de funcionrios capacitados para o atendimento humanizado contribuem de certa forma para a falta de contato e cuidado com os familiares pela equipe mdica e de enfermagem. Porm, para os familiares, estes problemas de ordem organizacional no deveriam constituir um motivo para a desumanizao no atendimento. A falta de humanizao profissional ficou evidente nos relatos dos entrevistados, principalmente no que se refere ao demorado tempo de espera por informaes do ente querido. Tambm, ficou explcito que as pessoas no sabem diferenciar a categoria profissional da enfermagem, no conseguindo relatar se era enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem que havia oferecido o atendimento. Constatamos, com isso, que os profissionais de enfermagem no se identificam ao atenderem os familiares. Com o profissional mdico, esta dificuldade de identificao no foi percebida, visto que ele sempre foi mencionado. Na maioria dos casos, os pacientes foram atendidos de forma imediata, no havendo crticas por parte dos familiares quanto ao atendimento de seu ente querido. O que existe um descontentamento em relao ao atendimento que ele, familiar, recebeu dos profissionais de sade. Para o familiar apenas uma informao singela de que o paciente est sendo atendido, que os exames esto sendo realizados, j o suficiente para apaziguar o sofrimento vivenciado. No necessrio dispensar um longo tempo com o familiar, pois ele necessita apenas de um minuto de ateno e de informaes simples, porm confortantes. Alguns familiares tiveram privilgios no atendimento recebido por terem algum tipo de contato e relao profissional com as instituies hospitalares, caracterizando um desrespeito ao princpio do SUS no tocante a equidade no atendimento. Frente a isto, faz-se o seguinte questionamento: como fica a situao dos familiares que no possuem este privilgio? Diante dos resultados obtidos, existe uma infinidade de percepes e valores pessoais e profissionais que necessitam ser rapidamente trabalhados
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como forma de humanizar o atendimento oferecido pela equipe mdica e de enfermagem no contexto de urgncia e emergncia. Finalmente, espera-se que este estudo venha contribuir com os profissionais que trabalham em servios de urgncia e emergncia hospitalar, principalmente com a equipe de enfermagem, no sentido de ampliar e manter o olhar e o cuidado, no s para o paciente, mas estend-los aos seus familiares.
Referncias
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Reviso
Assistncia de Enfermagem ao portador de leso medular

Ana Paula ngelo Gonalves*, Vagner Vieitas Marques*, Lidiane Silva Martins*, Ocirema Teixeira Rothe-Neves, D.Sc.**, Ana Cristina Viana Campos***
*Especialistas em Enfermagem em Terapia Intensiva pelo Instituto de Educao Continuada da Pontifcia Universidade Catlica, **Professora do Instituto de Educao Continuada da Pontifcia Universidade Catlica,***Doutoranda em Sade Coletiva pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, Professora do Instituto de Educao Continuada da Pontifcia Universidade Catlica
Resumo
O trauma raquimedular pode ocasionar danos neurolgicos, tais como alterao das funes motoras, sensitiva e autnoma, devido a uma agresso da medula espinhal. Esse artigo tem como propsito descrever a assistncia de Enfermagem prestada ao portador de trauma raquimedular. Estudo de reviso integrativa da literatura nas bases de dados Lilacs (Literatura LatinoAmericana em Cincias de Sade), e Scielo (Scientific Electronic Library Online). A busca resultou em 86 artigos, dos quais 8 foram utilizados por atenderem o estudo em questo. Conclui-se que uma assistncia de enfermagem devidamente organizada promove melhoria no tratamento do paciente e preveno de complicaes. Palavras-chave: medula espinal, nervos espinhais, traumatismos do sistema nervoso, cuidados de Enfermagem.
Abstract Nursing care in patient with spinal cord injury

The spinal cord injury can cause neurological damage, such as alterations in motor, sensory and autonomic functions, due to spinal cord injury. This article aimed at describing the nursing care of individuals with spinal cord injury. This study was an integrative literature review which uses Lilacs (Latin American Literature in Health Sciences) and Scielo (Scientific Electronic Library Online) databases. 86 articles were found, and we used 8 which were in accordance with the theme of this study. We conclude that a properly organized nursing care promotes improvement in patient care and prevent complications. Key-words: spinal cord, spinal nerves, trauma nervous system, nursing care.
Artigo recebido em 8 de setembro de 2010; aceito em 15 de julho de 2011. Endereo para correspondncia: Ana Cristina viana Campos, Rua dos Js, 151/302, 31530-160 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 9771-5409, E-mail: campos.acv@gmail.com
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Resumen Atencin de Enfermera en portador de lesin medular

La lesin de la mdula espinal puede causar daos neurolgicos, tales como alteraciones en la funcin motora, sensitiva y autnoma, debido a una lesin de la mdula espinal. Este artculo tiene como objetivo describir los cuidados de enfermera prestados a personas con lesin de la mdula espinal. Se trata de estudio de revisin integradora de literatura que utiliz las bases de datos Lilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud) y Scielo (Scientific Electronic Library Online). Se encontraron 86 artculos, de los cuales 8 fueron utilizados por estar de acuerdo con el tema del estudio. Se concluye que la atencin de enfermera organizada promueve la mejora en la atencin al paciente y prevencin de complicaciones. Palabras-clave: mdula espinal, nervios espinales, traumatismos del sistema nervioso, atencin de Enfermera.
Introduo
O mundo atual tem vivido uma crescente preocupao com referncia ao aumento do nmero de deficientes fsicos decorrente de leso traumtica. Na maioria dos casos, esses traumas so causados por arma de fogo, acidentes automobilsticos e quedas, as causas externas mais frequentes no Brasil [1]. A leso da medula espinhal pode gerar danos neurolgicos como alteraes motoras, sensitivas e autnomas. Alm disso, pode haver outras alteraes como: a trombose venosa profunda, problemas respiratrios, desenvolvimento de lcera de presso, disreflexia autonmica, risco para infeces, bexiga neurognica e infertilidade masculina como as principais complicaes do trauma raquimedular [2]. O aumento do contingente de deficientes fsicos, especialmente dos portadores de Traumatismo Raquimedular (TRM) traz srios prejuzos para a sociedade, no que diz respeito a gastos com assistncia hospitalar, reabilitao destes pacientes, transtornos psicolgicos tanto para o indivduo quanto para a famlia, que se depara com uma mudana radical em sua rotina de vida [1]. Percebe-se que o foco da abordagem teraputica dos pacientes com TRM a estabilizao precoce das leses e a reabilitao, uma vez que inexiste um tratamento eficaz capaz de restabelecer as funes da medula espinhal lesionada. As intervenes teraputicas no devem ser limitadas s alteraes fisiopatolgicas, e por isso requer intervenes de uma equipe multidisciplinar [2]. Uma sequela irreversvel traz vida de uma pessoa profundas modificaes que atingem a si prprio, a sua famlia e a sociedade em que vive. H necessidade de cuidado holstico que envolva
as demandas psicossociais. Os pacientes podem atravessar estgios de ajuste, descrena, negao, depresso, luto e aceitao [1]. Trata-se de um assunto pouco abordado no campo cientfico, justificado pela dificuldade em encontrar publicaes, e importante, pois seus fatores determinantes esto cada vez mais expressivos na atualidade. Apenas um estudo de reviso integrativa foi encontrado sobre a leso raquimedular em teses e dissertaes produzidas no campo de conhecimento da enfermagem no Brasil [3]. Nesse contexto, o objetivo do presente artigo foi identificar na literatura cientfica nacional como realizada a assistncia de Enfermagem aos pacientes que sofreram um TRM.
Material e mtodos
Nesse estudo, optou-se por realizar uma reviso integrativa da literatura que um dos recursos da prtica baseada em evidncias, a fim de sintetizar e analisar o conhecimento cientfico j produzido sobre o tema em questo. A reviso integrativa um mtodo de pesquisa que apresenta a sntese de mltiplos estudos publicados e possibilita concluses gerais a respeito de uma particular rea de estudo, realizado de maneira sistemtica e ordenada e contribui para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado [4]. Desta forma realizou-se uma reviso da literatura nacional sobre a assistncia de Enfermagem ao paciente com TRM. A busca foi realizada nos bancos de dados nacionais de acesso gratuito selecionados na Biblioteca Virtual de Sade (BVS), a saber: LiLACS (Literatura Latino-Americana em Cincias de Sade) e SCiELO (Scientific Electronic Library Online).
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Os descritores encontrados foram: assistncia de enfermagem e leso medular espinhal, traumatismo da coluna vertebral e enfermagem, traumatismo da medula espinhal e assistncia de enfermagem. Os estudos selecionados deveriam apresentar perceptibilidade quanto a alguns aspectos importantes, a saber: 1) artigos publicados no perodo compreendido entre os anos de 1998 e 2010; 2) descrio das intervenes de Enfermagem no paciente portador de trauma raquimedular; 3) escrito nas lnguas portuguesa, inglesa ou espanhola. Foram excludos captulos ou livros, teses e dissertaes de mestrado, assim como estudos cujo desfecho principal no fosse descrever e avaliar assistncia de Enfermagem prestada ao paciente com TRM. Para a coleta de dados foi elaborado um instrumento com o objetivo de facilitar o processo de coleta e anlise dos dados, que continha os seguintes dados: profisso, a rea de atuao e qualificao dos autores; base de dados, peridico, ano da publicao, tipo de publicao e delineamento do estudo, descritores e aes de intervenes de Enfermagem no paciente portador de trauma raquimedular.
Artigos 01 Autores Bruni Strazzieri Gumieiro Giovanazzi S Mancussi e Faro Mancussi Cafer Barros Lucena Mahl Michel Brito Bachion Souza Gonzales Villa Caliri Sartori Melo Costa Oliveira Nogueira Caliri Santos
Resultados
Do total de artigos encontrados (N = 86), dois estudos foram desconsiderados porque estavam repetidos na mesma base de dados. inicialmente a seleo foi realizada avaliando-se o resumo de cada artigo (1 seleo), o que resultou em 16 artigos selecionados e solicitados sua verso na ntegra nas respectivas bases de dados. A segunda seleo, com base nos critrios de incluso discriminados anteriormente, resultou em oito estudos (Tabela i).
Tabela I - Seleo dos artigos por resumo e por contedo nas bases de dados.
Seleo Lilacs Scielo Total
Artigos 1 seleo Seleo final
60 10 06
26 06 02
86 16 08
Na presente reviso integrativa, apresentar-se- um panorama geral dos artigos avaliados. Do total dos autores considerados (N = 25), 13 esto na docncia e apenas cinco so estudantes de enfermagem (Quadro 1).
Qualificao Doutora Doutora Doutora Doutora Doutora Mestre Doutora Mestre Doutora Doutor Mestre Doutora Doutora Mestre Doutora Mestre Ps-doutor rea de atuao Docente Docente Docentes
Quadro I - Caractersticas relacionadas aos autores dos artigos selecionados (N = 8). Profisso Acadmica de enfermagem. Acadmica de enfermagem. Acadmico de enfermagem. Acadmico de enfermagem. Acadmico de enfermagem Enfermeira. Enfermeira Enfermeiras
02 03
04
05
06 07 08
Enfermeira Enfermeira Mdico Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira
Enfermeira Docente Docente Docente Docente Docente Docente Docente Enfermeira Docente Enfermeira Docente Docente
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As informaes referentes s publicaes esto resumidas no Quadro 2, sendo que foram encontrados seis artigos na base de dados Lilacs e dois no Scielo. No corte da pesquisa foram encontrados artigos entre os anos de 1998 e 2008. Em relao aos
Artigos 01 Fonte Lilacs Ano de publicao 2004 Peridico Revista Escola de Enfermagem USP
peridicos, percebe-se que a Revista de Medicina de Ribeiro Preto publicou mais sobre o assunto (trs artigos). Quanto ao tipo de delineamento dos estudos analisados foram encontrados cinco estudos com abordagem qualitativa e dois estudos quantitativos.
Delineamento Qualitativo Descritores Traumatismos da medula espinhal; Reabilitao; enfermagem. Famlia; Enfermagem; Reabilitao. Diagnstico de enfermagem; Traumatismo da coluna vertebral; Cuidados de enfermagem. Enfermagem; Diagnstico de enfermagem; Teoria de enfermagem; Traumatismos da medula espinhal. Gerenciamento da doena; Leso da medula espinhal; Alta do paciente. Traumatismo de medula espinhal; Assistncia de enfermagem; Enfermagem. Diagnstico de enfermagem; Fenmeno de enfermagem; Lesado medular; lcera por presso. lcera de decbito; Traumatismos da medula espinhal; Cuidados de enfermagem.
Quadro 2 - Caractersticas relacionadas publicao dos artigos selecionados (N = 8).
02
Lilacs
1998
Latino Americana de Enfermagem Revista Acta Paulista
Quantitativo
03
Scielo
2005
Quantitativo
04
Lilacs
2008
Revista Eletrnica de Enfermagem
Qualitativo
05
Lilacs
2001
Medicina Ribeiro Preto
Qualitativo
06
Lilacs
2002
Quantitativo
07
Lilacs
2005
Revista Enfermagem da UERJ
Qualitativo
08
Lilacs
2002
Quantitativo
A maioria das intervenes de enfermagem esteve relacionada direta ou indiretamente ao diag-
nstico de enfermagem, planejamento de cuidados especficos e processo de enfermagem (Quadro 3).
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Quadro 3 - Intervenes de enfermagem no paciente portador de leso medular artigos selecionados (N = 8). Artigos 01 Intervenes de Enfermagem no paciente portador de trauma raquimedular - Intervenes assistenciais de enfermagem que possam auxiliar na promoo do bem estar e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes. - Cuidados de enfermagem relacionados preveno de TVP como, mensurao da circunferncia da , panturrilha, uso de meias elsticas, terapia anticoagulante, exerccios fisioterpicos, hidratao adequada, posicionamento adequado no leito. - Avaliao do padro respiratrio, ausculta pulmonar, avaliao da tosse, monitorizao dos valores da gasometria arterial, umidificao e hidratao para prevenir secrees espessadas, mudana de decbito e encorajamento para vacinao contra pneumococos e influenza. - A atuao do enfermeiro em reabilitao, atendendo a clientela especfica. - Reabilitao com o foco em desmistificar o enfoque de um tratamento tardio. - Intervenes de enfermagem direcionadas famlia ou ao binmio paciente/famlia. - Registros de consultas de enfermagem. - Diagnsticos de enfermagem e intervenes pertinentes a eles. - Comunicao com a famlia desde o momento do trauma at o processo de reabilitao. - Organizao da assistncia de enfermagem para pacientes com traumatismo raquimedular, viabilizando atendimento especializado. - Identificao e anlise dos diagnsticos de enfermagem mais frequentes em pacientes portadores de trauma raquimedular. - Utilizao das classificaes Nanda e NIC. - Diagnsticos predominantes. - Diagnsticos de enfermagem de maior ocorrncia. - Fundamentado no modelo conceitual de Orem e na classificao de diagnsticos de enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). - Processo de enfermagem. - Atendimento de urgncia e emergncia realizado pela equipe multidisciplinar. - Assistncia de enfermagem nas atividades cotidianas e aes concretas para a soluo de problemas do paciente. - Plano de cuidados especficos. - Principais problemas do paciente com leso medular. - Identificao das complicaes e aes assistenciais a serem desenvolvidas pela equipe de enfermagem ao paciente com leso medular. - Alteraes fisiolgicas mais ocorridas e as mais comuns. - Principais fenmenos de enfermagem em portador de leso medular e o seu risco relacionado ao desenvolvimento de lceras de presso, determinao da frequncia, natureza e suas caractersticas. - Fatores de risco para lcera de presso em paciente com leso medular. - Aspectos preventivos e tratamento no estgio inicial da lcera de presso.
02
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Discusso
O primeiro panorama merece uma reflexo sobre o perfil dos autores de peridicos, dando a entender que apenas quem est na docncia tem interesse e so estimulados a fazer e publicar artigos. Tambm se pode observar a alta qualificao dos autores dos artigos, sendo mestres, doutores e ps-doutores. Ressalta-se que a progresso na carreira acadmica disponibiliza maior conhecimento cientfico, portanto, ampliao de estudos. A partir da anlise dos oito estudos que constituram a amostra, bem como, demais publicaes
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relacionadas ao tema proposto, observa-se que so escassos os estudos sobre a assistncia de enfermagem ao paciente com leso medular. H um aumento do nmero de portadores de leso medular em decorrncia de acidentes automobilsticos, quedas e acidentes com arma de fogo atingindo principalmente a populao adulto-jovem do sexo masculino [1,5,6]. Pacientes com leso medular podem resultar em quadriplegia ou paraplegia, portanto, necessitam de ajuda para atividades simples e cotidianas [7]. O tratamento destes pacientes consiste na preveno de complicaes e reabilitao, devido
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irreversibilidade da leso medular [8]. Diante de recursos tecnolgicos da medicina, sobretudo a ventilao mecnica, e o surgimento de novas tcnicas de assistncia aumentam a sobrevivncia destes pacientes, superando a fase aguda do trauma raquimedular, necessitando de reabilitao [1]. A enfermagem identifica necessidades dos pacientes e atua na preveno de complicaes, tais como lcera de presso, evento comum para pacientes imobilizados. As principais intervenes so: deambulao, promoo da mobilidade articular, posicionamento, banho, assistncia no autocuidado, vestir, cuidados com os cabelos, assistncia no vestirse/ arrumar-se, aconselhamento sexual, controle de infeco, proteo contra infeco, controle de presso sobre as reas do corpo, preveno de lcera de presso, cuidados na incontinncia urinria, controle da constipao/impactao, reduo da ansiedade, cuidados com o local de inciso, superviso da pele, cuidados com leses, controle da disreflexia, alimentao, assistncia na alimentao, ensino do processo da doena, cateterizao vesical, cuidados na reteno urinria e controle da dor [6,8,9]. As complicaes e alteraes fisiolgicas ocorridas mais comuns so: bexiga neurognica e no-reflexa, leo paraltico, infeco do trato urinrio, pico febril e lcera de decbito [10]. A grande maioria destas alteraes ocorreu nos primeiros quinze dias de internao hospitalar [1,2], relatando a comunicao com a famlia como parte do tratamento. As propostas para a resoluo dos problemas esteve relacionada ao processo de enfermagem como regulador das aes. A enfermagem participa do atendimento de urgncia/emergncia e cuidados de enfermagem, no entanto, muitas vezes sem um plano de cuidados especficos [9]. No entanto, percebe-se que a equipe tem que lidar com outras questes relacionadas infraestrutura restrita, sobrecarga de trabalho, grande demanda, falta de acompanhamento da famlia e falta de interligao com rgos pblicos e comunidade como fatores desafiadores da assistncia. Diante desta situao, percebe-se a necessidade de cuidados de enfermagem especficos para pacientes portadores de leso medular [7].
com TRM e que o conhecimento sobre a patologia, ampliando a viso da equipe de enfermagem se faz necessrio, pois estes pacientes esto sujeitos a vrias alteraes fisiolgicas. A abordagem teraputica para esses pacientes destina-se a estabilizao precoce das leses e reabilitao devido inexistncia de reverso da leso medular j acometida, uma vez que a leso da medula espinhal pode gerar danos neurolgicos como alteraes motoras sensitivas e autnomas. Enfim, conclui-se que uma assistncia de enfermagem devidamente organizada promove melhoria no tratamento do paciente e preveno de complicaes.
Referncias
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Concluso
Observou-se que os estudos preconizam condutas parecidas na assistncia destinada aos pacientes
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Reviso
Diagnsticos de Enfermagem nas complicaes mais relevantes no psoperatrio da artroplastia total de quadril
Mariana Santos Alecrim*, Mara Bassi Strufaldi*, Carolina Nascimento Santiago*, Jackson Freitas*, Felipe Gomes Maciel*, Maristella Gianini**
*Graduandos de Enfermagem do Centro Universitrio So Camilo, **Professora orientadora
Resumo
A artroplastia total do quadril uma cirurgia de substituio da articulao afetada por uma prtese. indicada para pacientes com dor incapacitante como resultado da destruio da articulao proporciona alvio da dor e recupera a mobilidade. O objetivo deste estudo identificar as complicaes mais relevantes no ps-operatrio e elaborar um plano de assistncia de enfermagem. Esta pesquisa de natureza descritiva, retrospectiva e de reviso bibliogrfica. Foram consultadas as bases de dados Lilacs, Scielo e a Bireme, acessadas nos meses de fevereiro e maro de 2010. As complicaes identificadas foram infeco, dor, complicaes pulmonares (embolia pulmonar, atelectasia, pneumonia), trombose venosa profunda, imobilidade e luxao da prtese, as quais foram relacionadas com os diagnsticos de enfermagem: recuperao cirrgica retardada, dor aguda, troca de gases prejudicada, mobilidade fsica prejudicada, risco de motilidade gastrintestinal disfuncional e risco de infeco. Apesar dos benefcios do procedimento, complicaes locais e sistmicas podem ocorrer no ps-operatrio, e no sendo um procedimento de urgncia imperativo o levantamento dos diagnsticos para propor intervenes para que se alcance reduo mxima do risco de complicaes s quais os pacientes esto sujeitos. Palavras-chave: artroplastia total de quadril, diagnstico de enfermagem, complicaes ps-operatrias.
Abstract Nursing diagnosis in the most relevant complications in the postoperative of total hip arthroplasty
The total hip arthroplasty is a surgical replacement of the hip join. it is indicated for patients with sharp pain as a result of joint damage; it provides pain relief and mobility recover. The objective of this literature review was to identify the most relevant postoperative complications and to elaborate a plan of nursing care. Were consulted Lilacs, Scielo and Bireme databases from February to March 2010. The identified complications were infection, pain, pulmonary complications (pulmonary embolism, atelectasis, pneumonia), deep venous thrombosis, immobility and prosthetic dislocation, which were related with the nursing diagnoses: delayed surgical recovery, acute pain, impaired gas exchange, impaired physical mobility, risk of gastrointestinal
Artigo recebido em 19 de novembro de 2010; aceito em 20 de julho de 2011. Endereo para correspondncia: Mara Bassi Strufaldi, Rua Joana Anglica 502, Bairro Barcelona, 09551050 So Caetano do Sul SP E-mail: mbassifisio@yahoo.com.br ,
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motility dysfunction and risk of infection. Although the benefits of the procedure, local and systemic complications can occur in postoperative, and since it is not an urgency procedure, it is important to check-up the diagnoses in order to have a maximum reduction of complications risks which the patients are exposed to. Key-words: total hip arthroplasty, nursing diagnosis, postoperative complications.
Resumen Diagnsticos de enfermera en las complicaciones ms relevantes despus de ciruga de artroplastia total de cadera
Laartroplastia total de cadera es una ciruga de sustitucin de la articulacin afectada por una prtesis. indicada para pacientes con dolor incapacitante que result de la destruccin de la articulacin, proporciona alivio del dolor y recupera la movilidad. El objetivo de este estudio es identificar las complicaciones msrelevantes en el pos-operatorio y elaborar un plan de atencin de enfermera. Este estudio es de naturaleza descriptiva, retrospectiva y de revisin bibliogrfica. Fueron consultadas las bases de datos Lilacs, Scielo y Bireme durante los meses de febrero a marzo de 2010. Las complicaciones identificadas fueron infeccin, dolor, complicaciones pulmonares (embolia pulmonar, atelectasia, neumona),trombosis venosa profunda, inmovilidad y luxacin de la prtesis, las cuales fueron relacionadas con los diagnsticos de enfermera: recuperacin quirrgica retrasada, dolor agudo, intercambio gaseoso alterado, movilidad fsica alterada, riesgo demotilidad gastrointestinal disfuncional y riesgo de infeccin. A pesar de los beneficios del procedimiento, complicaciones locales y sistmicas pueden ocurrir en el posoperatorio, y no siendo un procedimiento de urgencia, es imperativo el levantamiento de diagnsticos para proponer intervenciones para que se alcance reduccin mxima del riesgo de complicaciones alas cuales los pacientes estn sujetos. Palabras-clave: artroplastia total de cadera, diagnostico de enfermera, complicaciones pos operatorias
Introduo
A artroplastia total de quadril (ATQ) um procedimento cirrgico que consiste em substituir a cartilagem e os ossos afetados por uma prtese, proporcionando assim alvio da dor e recuperao da mobilidade da articulao do quadril. A era moderna para a cirurgia de substituio articular total comeou na dcada de 1960 com o desenvolvimento de uma artroplastia para substituio total do quadril por Sir John Chanrley [1]. No incio a indicao para este procedimento era restrito a pacientes mais idosos e com menor atividade funcional; no entanto, com a evoluo da tcnica cirrgica e dos implantes, mais pacientes puderam se beneficiar com esse procedimento [2]. Atualmente indicada em pacientes com poliartrite, osteoartrose, artrite reumatide, artrite reumatide juvenil, afeces articulares inflamatrias, fratura de fmur e osteoartrite. Os principais tipos de prtese utilizadas na ATQ so as prteses cimentadas, as prteses no-cimentadas e as prteses hbridas. Na primeira usa-se cimento sseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femoral no fmur. Na prtese no-cimentada, o acetbulo e componente femoral so fixados diretamente na superfcie ssea, sem o cimento. J na prtese hbrida,
o componente acetabular fixado bacia atravs de parafusos, e o componente femoral fixado com cimento no fmur [3]. Os pacientes jovens e com ossos saudveis so candidatos ideais para ATQ no-cimentada. Os pacientes idosos com osteoporose e m qualidade ssea so candidatos para prtese cimentada, porque seus ossos podem no possuir resistncia para suportar foras de sustentao de peso [1]. Devemos nos certificar que todos os instrumentos, os materiais consignados, e os materiais estreis e com data de validade no prazo estejam disponveis antes de iniciar a cirurgia, e o ato cirrgico deve ser coordenado e sem interrupo [1]. Pacientes a serem submetidos ATQ podem ser operados em decbito dorsal, em decbito dorsal com lateralizao do quadril ou em decbito lateral. Nos procedimentos que so realizados em decbito lateral, o acesso s vias areas est mais comprometido, o que exige ateno especial tcnica anestsica a ser empregada [4]. O menor risco de luxao ps-cirrgica est associado abordagem por via anterolateral, enquanto que em relao abordagem por via posterior relata-se menor volume de sangramento transoperatrio, menor nmero de complicaes totais, assim como menor incidncia de trombose
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venosa profunda (TVP); sendo a mais comum e prtica na artroplastia total primria, devido anatomia cirrgica, pois ela determina boa exposio das estruturas osteomusculares [5]. Em relao ao tipo de anestesia usada para este procedimento compararam-se a anestesia regional e a geral. A primeira apresenta 50% menos sangramento, provavelmente por reduo do sangramento venoso decorrente da diminuio da presso venosa. Tambm est associada a uma menor incidncia de TVP, isto porque ela diminui o estado de hipercoagulabilidade ps-operatria diminuindo a resposta ao estresse traumtico e mantendo um alto fluxo sanguneo nos membros inferiores. A extenso da analgesia do intraoperatrio para o ps-operatrio, mediante o uso de opiides e anestsicos locais por via peridural, leva a uma fase de reabilitao ps-operatria mais rpida. J na anestesia geral, o sangramento diretamente proporcional presso arterial mdia, portanto, pode ser minimizado com hipotenso controlada [6]. previsto que na ATQ haja perdas sanguneas considerveis, alm de estar associada a uma elevada incidncia de complicaes tromboemblicas. Apesar dos benefcios indiscutveis do procedimento, complicaes locais e sistmicas podem ocorrer no ps-operatrio [7]. Neste estudo, iremos abordar as complicaes mais relevantes: infeco, dor, complicaes pulmonares - embolia pulmonar (EP), atelectasia, pneumonia - TVP, imobilidade e luxao da prtese. Os dados obtidos da literatura internacional revelam que 1-5% das prteses do quadril tornam-se infectadas; embora menos frequente do que as perdas mecnicas do implante, a infeco considerada a mais devastadora das complicaes [8]. A dor um fenmeno muito frequente no psoperatrio e pode resultar em sofrimento e exposio dos doentes a riscos desnecessrios [9]. A incidncia de embolia pulmonar na prtese total do quadril oscila em torno de 6% [10]. A TVP ocorre em aproximadamente 40-70% dos pacientes submetidos ATQ, e um pequeno nmero de pacientes, entre 1 e 3%, que desenvolve TVP ir evoluir para embolia pulmonar [7]. Devido ao grande nmero de complicaes no ps-operatrio de ATQ, visamos a importncia de se oferecer uma assistncia de enfermagem de qualidade para estes pacientes. Ressaltamos a necessidade de conhecer as possveis complicaes, para poder elaborar diagnsticos de enfermagem e estabelecer intervenes adequadas.
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Objetivo Elaborar um plano de assistncia de enfermagem direcionada para os diagnsticos de enfermagem e suas intervenes, nas complicaes mais relevantes do ps-operatrio em pacientes submetidos artroplastia total de quadril. Esta pesquisa uma reviso bibliogrfica e uma atualizao, tendo como objetivo elencar as complicaes mais relevantes no ps-operatrio de artroplastia total de quadril. As bases de dados Lilacs, Scielo e a Bireme foram acessadas durante os meses de fevereiro a maro de 2010, para a identificao dos estudos cientficos. Os critrios de excluso foram: estudos com ano de publicao inferiores a 1996 e estudos que no abordassem o tema em questo. Foram utilizados 18 artigos e 04 livros. Os descritores utilizados foram: artroplastia total de quadril, diagnsticos de enfermagem e complicaes ps-operatrias (BiREME- Biblioteca Regional de Medicina Descritores da Cincia de Sade DeCS). Para apresentao do plano de assistncia foram utilizadas as taxonomias NANDA, Classificao das intervenes de Enfermagem (NiC) e Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC).
A ATQ um procedimento ortopdico de grande porte e, na maioria das vezes, eletivo, exceto quando por fratura do colo do fmur. sabido que os pacientes submetidos a essa cirurgia apresentam risco aumentado para muitas complicaes locais e sistmicas [7]. Os pacientes submetidos ATQ so considerados como grupo de grande risco para TVP, com incidncia superior a 70%, na ausncia de tratamento profiltico [11]. Aparece com maior frequncia nos primeiros dias aps o ato cirrgico, e aumenta at o quarto dia ps-operatrio, depois vai diminuindo; a partir do nono dia, o risco mnimo [7]. A formao de trombose est associada presena dos fenmenos conhecidos como trade de Virchow: estase venosa, leso endotelial e hipercoagulabilidade. Estase venosa pode ocorrer como resultado do posicionamento do membro durante o procedimento, do edema ps-operatrio localizado, da mobilidade reduzida aps a cirurgia e da reduo substancial do fluxo venoso dos membros inferiores no transoperatrio. A leso do endotlio pode
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ocorrer como resultado do posicionamento e da manipulao do membro inferior na mesa cirrgica ou da reao trmica causada pela cimentao dos componentes da prtese [12]. A hipercoagulabilidade pode resultar do trauma associado ATQ que ativa os fatores trombognicos. A perda sangunea associada ao procedimento cirrgico pode reduzir os nveis de antitrombina iii e inibir o sistema fibrinoltico endgeno [11]. A maior incidncia desses acidentes tromboemblicos observada nas prteses cimentadas e parece estar relacionada com o aumento da presso no nvel do canal medular durante a introduo do cimento acrlico [13]. Os mbolos pulmonares podem ser originados de diversas fontes, tais como de gordura e de medula ssea. A estase venosa pode ocorrer durante a anestesia, na fase de induo e mesmo durante a cirurgia [14]. Geralmente os achados clnicos so atpicos, porm algumas vezes o paciente se queixa de dores intensas na regio comprometida, com edema difuso, cianose local e impotncia funcional. Podendo tambm apresentar dor, edema, sinal de Homans [7]. A TVP responsvel por alto nmero de mortes sbitas que ocorrem no ps-operatrio imediato devido a EP, que na maioria das vezes no diagnosticada, alm de graves leses que podem manifestar-se tardiamente [11]. A EP consiste na obstruo aguda da circulao arterial pulmonar pela instalao de cogulos sanguneos ou gordurosos, e pode ser decorrente tambm de mbolos de gordura que durante a insero da prtese dentro da difise femoral altera a presso dentro da medula ssea, forando os glbulos de gordura medulares a entrarem na corrente sangunea. A incidncia de EP oscila em torno de 6% e o risco de embolismo poder persistir at a quarta semana [15]. Outra complicao encontrada foi infeco que considerada a mais devastadora das complicaes, pois acarreta morbidade por internaes prolongadas, intervenes cirrgicas repetidas, podendo acarretar na perda definitiva do implante com encurtamento do membro afetado, deformidades graves, bem como levar ao bito em infeces fulminantes [8]. A infeco hospitalar ocorre at o trigsimo dia ps-operatrio. Entretanto, deve-se levar em considerao que, em implantes protticos, as infeces que se desenvolvem na regio operada at
um ano aps a cirurgia podem estar relacionadas com a mesma [16]. Em estudo especfico de infeces da ferida operatria em artroplastias de quadril e joelho, concluiu-se que 77% destas foram diagnosticadas aps a alta hospitalar. Estes achados mostram a importncia da vigilncia das feridas operatrias aps a alta hospitalar, para um diagnstico precoce, evitando assim as infeces das artroplastias [4]. A luxao ps ATQ pode acarretar consequncias importantes e graves. A reduo incruenta seguida de imobilizao (rteses ou aparelhos gessados) satisfatria em aproximadamente 60% dos casos; entretanto, nos 40% restantes, em que h necessidade de tratamento cirrgico, os resultados so controvertidos e as tcnicas utilizadas complexas e sujeitas a complicaes importantes [17]. O acesso cirrgico um dos principais fatores atribudos prevalncia dessa complicao [17]. A maioria das luxaes (60 a 70%) ocorre nas primeiras seis semanas de ps-operatrio e aproximadamente 30% tornam-se recorrentes. Luxaes tardias, aps cinco anos de ps-operatrio, podem ocorrer numa incidncia de 1% [10]. A imobilidade uma complicao frequente que pode acarretar em riscos de perfuso superficiais e profundos, como, por exemplo, as lceras por presso [11], que representa uma ameaa direta para o indivduo, causando desconforto, prolongamento da doena, demora na reabilitao e alta podendo causar morte por septicemia [18]. A idade avanada tambm um fator de risco quando associado imobilidade, devido s alteraes na pele [13]. A falta de movimento e estimulao tambm provoca alterao em todo trato gastrointestinal (TGi) como: falta de apetite, reduo do peristaltismo, ocasionando absoro mais lenta de nutrientes causada por um alto nvel de atividade adrenrgica [4]. Esse fator, junto com a perda de volume plasmtico e desidratao que acompanham o repouso no leito, geralmente resultam em obstipao [18]. A eliminao das secrees mais difcil pela posio do paciente, ocasionando um acmulo de secreo, alm de a tosse ser menos efetiva, somada a fraqueza dos msculos abdominais e funo ciliar, diminuindo e predispondo o paciente a infeces respiratrias altas e atelectasias [4-19]. A pneumonia tambm pode ocorrer devido imobilidade do paciente, principalmente se este for acometido por alguma outra complicao a qual o
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detenha mais tempo e/ou impossibilitado de realizar movimentos precoces no ps-operatrio [7]. A dor um fenmeno muito frequente no ps-operatrio. H diversos relatos que seu controle inadequado, expondo o paciente a riscos desnecessrios [9]. A dor aguda est relacionada estimulao nociceptiva produzida por uma leso, no caso da ATQ pode significar a luxao da prtese e associa-se a elevado ndice de ansiedade. A dor resulta em alteraes respiratrias, hemodinmicas (como hipertenso arterial sistmica) e metablicas, que predispem o doente instabilidade cardiovascular, maior consumo energtico e proteico e reduo do volume ventilatrio. A dor tambm reduz a movimentao e a deambulao precoce, favorecendo o aparecimento de TVP, principalmente em pacientes idosos e naqueles submetidos a cirurgias extensas [12]. A atelectasia no ps-operatrio decorrente do excesso de secreo dentro de brnquio menor ocasionando um colapso de pulmo previamente insuflado, produzindo reas de ausncia de ar no parnquima pulmonar alm do mediastino deslocarse em direo ao pulmo atelectasiado. A EP no ps-operatrio de origem secundria [20]. De acordo com as complicaes mais relevantes apresentadas neste estudo, elencamos os seguintes diagnsticos de enfermagem e suas intervenes: Recuperao cirrgica retardada: Monitorar alterao de temperatura, observar leucocitose, avaliar sinais flogsticos, observar a presena e aspecto da exsudao da inciso, observar a funcionalidade do dreno de Portho Vac, aspecto e volume do contedo drenado, observar o aspecto do curativo e orientar a equipe quanto troca assptica do mesmo. Ateno rigorosa para a higiene ntima do paciente. Manter repouso em decbito dorsal horizontal com os membros inferiores em abduo e rotao neutra. Posicionar em decbito lateral no lado contrrio a cirurgia com apoio de travesseiro ou tringulo de abduo entre as pernas. Observar sinais de dor excessiva no quadril e imobilidade de extremidade. Atentar a posio de sentar firme e com as pernas em abduo. Utilizar a cadeira higinica para banho de asperso. Ao deslocar o paciente do leito, devese usar como apoio a perna no afetada e como ajuda o lado do membro operado. Dor aguda: Avaliar a dor do paciente atravs da aplicao da escala da dor (0-10), mudar de po246
sio para maior conforto do paciente, observar os efeitos colaterais da medicao administrada, rodiziar os locais de aplicao de anticoagulantes e prevenir co-morbidades. Troca de gases prejudicada: Observar padro respiratrio, monitorar os nveis da gasometria arterial, avaliar a cor da pele, avaliar a expansibilidade torcica, observar a perfuso perifrica, observar a utilizao da musculatura acessria e batimento da asa do nariz, monitorar frequncia cardaca, ofertar oxignio, se necessrio. Mobilidade fsica prejudicada: Auxiliar o paciente na mudana de decbito, monitorar os movimentos de p e tornozelo. Monitorar sinais de trombose. Estimular movimentos ativos e realizar movimentos passivos de acordo com a capacidade funcional do paciente, manter a pele limpa e hidratada, massagear os membros inferiores para estimular a circulao sangunea, limitar elevao da cabeceira da cama at 45 graus e evitar flexo alm de 45 do quadril. Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional: Monitorar presena e frequncia de eliminaes intestinais, incentivar e orientar a hidratao oral, observar a dieta laxativa, estimular deambulao precoce de acordo com a capacidade funcional do paciente e liberao mdica, orientar a equipe, paciente e familiares quanto observao e prtica rigorosa da tcnica adequada de mobilizao e deambulao do paciente. Risco de infeco: Estimular a expectorao, observar rigorosamente a tcnica assptica na realizao do curativo, realizar a higiene ntima e banho de acordo a no contaminar a ferida operatria, realizar a troca do curativo conforme as normas da CCiH.
Concluso
A ATQ considerada um dos procedimentos cirrgicos mais bem sucedidos da ortopedia, que visa aliviar a dor e recuperar a mobilidade de pacientes afetados por algumas afeces articulares inflamatrias advindas de processos crnicos e agudos. uma cirurgia de grande porte, onde est previsto perdas sanguneas considerveis, e apesar dos benefcios do procedimento, complicaes locais e sistmicas podem ocorrer no ps-operatrio. No sendo um procedimento de urgncia, imperativa a reduo mxima do risco de complicaes s quais os pacientes esto sujeitos.
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Portanto, conclumos que de extrema importncia conhecer as possveis complicaes no ps-operatrio para adequar a assistncia de enfermagem e estabelecer intervenes pertinentes, reduzindo assim a taxa de morbidade e mortalidade em cirurgias de ATQ.
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Reviso
Entendendo o delirium e suas implicaes para o cliente: contribuio para a prtica da enfermagem na unidade de emergncia
Ana Paula dos Santos Almeida*, Ktia Cilene Piccoli*, Deyse Santoro, D.Sc.**
*Enfermeiras da emergncia do Hospital Central da Polcia Militar, especialistas em Enfermagem em Urgncia e Emergncia pelo HESFA/ UFRJ, **Enfermeira, Ps Doutorado em Enfermagem, Professora da Escola de Enfermagem Anna Nery e Coordenadora da Ps-Graduao em Enfermagem em Urgncia e Emergncia do HESFA/ UFRJ, Orientadora da pesquisa
Resumo
O delirium um achado frequente em pacientes crticos na unidade de emergncia. Apesar de estar associado a um aumento da morbimortalidade, ainda pouco reconhecido pela equipe de sade. um distrbio da conscincia, cognio e percepo que pode acometer de 10 a 40% dos pacientes na admisso hospitalar. Desta forma, realizamos uma reviso de literatura sobre os aspectos relacionados etiologia, quadro clnico, diagnstico e tratamento desta sndrome. Os fatores de risco incluem doenas sistmicas agudas, idade avanada, distrbios cognitivos preexistentes, privao do sono e uso de certas medicaes. A instituio de medidas no farmacolgicas e farmacologias so as bases do tratamento. Por fim, propomos um aprofundamento sobre este tema, tendo em vista a escassez de estudos sobre o mesmo. Ressaltamos a importncia da enfermagem, que deve ser capaz de identificar as oscilaes no comportamento do paciente e intervir rapidamente. Palavras-chaves: delirium, emergncia, Enfermagem, tratamento de emergncia.
Abstract Understanding the delirium and its implications for the client: contribution to nursing practice in intensive care unit
The delirium is frequently present in critical patients in intensive care unit. Although it is associated with a substantial increase in morbidity and mortality, the health team is still having difficulties in recognizing it. Delirium is a physical disorder with disturbed consciousness, attention, cognition, and perception, and the prevalence may ranges 10-40% of patients admitted to hospital. in view of that, we carried out a literature review concerning aspects related to the etiology, clinical features, diagnosis and treatment of this syndrome. The risk factors include acute systemic diseases, advanced age, preexisting cognitive disorders, sleeping deprivation and use of certain medications. The non- pharmacological measures and pharmacology are the base of the treatment. Therefore, we suggest a detailed study about this theme, taking into account little studies on the matter. We emphasize the nursing importance, that must be capable of identify patients oscillatory behavior and intervene rapidly. Key-words: delirium, emergency, Nursing, emergency treatment.
Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2011; aceito em 14 de julho de 2011. Endereo para correspondncia: Ana Paula dos Santos Almeida, Rua Baro de Itapagipe, 445/801, 20261005 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 3172-2307, E-mail: anapaula.sa@oi.com.br
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Resumen Entendiendo el delirium y sus implicaciones para el cliente: contribucin para la prctica de enfermera en la unidad de emergencia
El delirium se presenta frecuentemente en pacientes crticos en la unidad de emergencia. A pesar de estar asociado a un incremento de la morbimortalidad, an es poco reconocido por el equipo de salud. Es un disturbio de la consciencia, atencin, cognicin y percepcin que puede acometer de 10 al 40% de los pacientes en la admisin hospitalaria. De esta forma, realizamos una revisin de literatura sobre los aspectos relacionados a la etiologa, cuadro clnico, diagnstico y tratamiento de este sndrome. Los factores de riesgo incluyen enfermedades sistmicas agudas, edad avanzada, disturbios cognitivos preexistentes, privacin del sueo y uso de ciertas medicaciones. La institucin de medidas no farmacolgicas y farmacolgicas son las bases del tratamiento. Por fin, proponemos ahondar este tema, teniendo en cuenta la escasez de estudios sobre el mismo. Resaltamos la importancia de la enfermera, que debe ser capaz de identificar las oscilaciones en el comportamiento del paciente e intervenir rpidamente. Palabras-clave: delirium, emergencia, Enfermera, tratamiento de emergencia.
Introduo
O objetivo deste estudo descrever o estado da arte, atravs de pesquisa de reviso integrativa de literatura, acerca do delirium, apresentando sua etiologia, seu quadro clnico, o diagnstico e o tratamento. Embora seja um achado frequente em pacientes na unidade de emergncia, o delirium geralmente negligenciado pelos emergencistas mdicos e enfermeiros, que, na maioria das vezes, desconhecem suas caractersticas clnicas, manuseio e tratamento. Tal situao pode resultar no retardo da teraputica adequada ou at mesmo na instituio da teraputica inadequada, o que pode acarretar consequncias graves para o paciente. Historicamente, o delirium foi uma das primeiras doenas mentais descritas na literatura mdica. Entretanto, durante muito tempo, seu significado permaneceu ambguo, pois era empregado como designao geral de loucura, mas tambm se referia a perturbaes mentais agudas associadas a doenas febris [1]. Somente no sculo XiX, desenvolveu-se o conceito e o tratamento do delirium, que passou a ser reconhecido como doena reversvel da cognio e do comportamento, associado disfuno cerebral, por sua vez decorrente de inmeras causas orgnicas. O delirium ou estado confusional agudo uma sndrome psico-orgnica aguda, onde h obrigatoriamente uma base orgnica em sua origem, ou seja, a expresso clnica de uma doena subjacente [2]. A prevalncia do delirium na admisso hospitalar pode variar de 10 a 40% e, durante a hospitalizao, pode aumentar para 25 a 50%. No psoperatrio, o delirium chega a 10 a 52%, enquanto em pacientes terminais representam 80% dos casos
[2]. O delirium tambm uma das complicaes mais comuns entre pacientes idosos hospitalizados, atingindo 25 a 60% dos idosos admitidos em servios de emergncia [2,3]. Est associado ao maior tempo de permanncia no hospital e ao aumento da mortalidade [3,4]. Devido sua associao com diversas causas potencialmente fatais, o delirium sempre um emergncia que precisa ser identificada e tratada precocemente. Entretanto, boa parte dos estudos em servios de emergncia, feitos at os dias de hoje, chama a ateno para o subdiagnstico desta sndrome e para a necessidade de treinamento da equipe de emergncia [2]. A prtica na emergncia tem mostrado quadros cada vez mais frequentes de delirium, expondo o paciente a vrios riscos, tais como: a queda do leito, agresso fsica a outros, a retirada de dispositivos de uso teraputico (agulhas, cateteres, sondas), fuga do local, tentar algo contra si sem ter a conscincia do risco inerente e complicao do quadro de base. Nestas situaes comum ser realizada a conteno mecnica pela equipe de enfermagem quando a mesma no obtm sucesso no manejo verbal de um paciente com delirium. Entretanto, deve-se atentar que a conteno mecnica nica e exclusivamente pode piorar o quadro do paciente, j que o mesmo tende a ficar mais agitado e, consequentemente, evoluir com piora do quadro de base [5]. A conteno mecnica deve ser prescrita pelo mdico ou pelo enfermeiro e deve-se considerar que, do ponto de vista tico e legal, aumenta a responsabilidade da equipe sobre o contido, visto que o mesmo perde a autonomia e a equipe assume a tutela do paciente, agora considerado indefeso de
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outrem [5]. Alm disso, a conteno mecnica no deve durar mais do que algumas poucas horas. Com o paciente contido, podem ser usadas medicaes antipsicticas para aumentar a sedao, investigando-se o elemento desencadeador deste processo e, por fim, trat-lo [2,5]. Apesar de estar associado a um aumento da morbidade e mortalidade, o delirium ainda pouco reconhecido pelos profissionais que atuam nos servios de emergncia. Portanto, a relevncia deste estudo reside na possibilidade de aprofundar o conhecimento sobre esta sndrome, que de suma importncia na prtica de emergncia, bem como despertar o interesse dos enfermeiros emergencistas e de outros profissionais da rea da sade para a necessidade de ampliar a discusso deste tema no mbito da pesquisa, do ensino e da assistncia de enfermagem.
agudo na categoria de descritores de assunto e, na segunda linha, delirium na categoria palavras, acrescentando-se, na terceira linha, servio de emergncia na categoria palavras, usando o operador or e and; foram encontrados 50 artigos.
A amostra final desta reviso integrativa foi constituda por nove publicaes cientficas, selecionadas pelos critrios de incluso previamente estabelecidos e, a seguir, so apresentados os principais aspectos relacionados ao delirium, descrevendo sua etiologia, seu quadro clnico, o diagnstico e o tratamento. Apresentaes clnicas O delirium um transtorno mental causado e mantido por determinadas doenas sistmicas que afetam o crebro; apenas um dos mltiplos rgos acometidos pela doena, no sendo, portanto, considerado um transtorno mental primrio. As manifestaes psicopatolgicas no so especficas em relao doena somtica que as causou [7]. A caracterstica essencial desta sndrome consiste de uma perturbao da conscincia acompanhada por uma alterao na cognio. A perturbao desenvolve-se em um curto perodo de tempo, de horas a dias, tendendo a flutuar no decorrer do dia, com piora frequente noite [8]. Desta forma, necessrio examinar o paciente vrias vezes ao dia para detectar as alteraes das funes psquicas. A perturbao na conscincia manifesta-se como desordem global da ateno, onde o indivduo pode estar com sua capacidade para responder aos estmulos diminuda ou, algumas vezes, aumentada (hipervigil). Os pacientes no conseguem manter a capacidade de concentrao (paciente distrado, hipotenaz). A psicomotricidade apresenta-se alterada, com a presena de hiperatividade ou lentido psicomotora. Algumas vezes, observam-se movimentos estereotipados ou mutismo [3,9]. As alteraes na cognio ocorrem de maneira global, afetando em algum grau o pensamento, a percepo e a memria. O pensamento desorganizado, incoerente e torna-se difcil direcionar seu curso para a soluo de problemas. O paciente tem dificuldade no entendimento de sua situao, distino entre imagens do pensamento/sonhos e fatos, e relacionar novas informaes ao conhecimento pr-
Material e mtodos
Foi realizado um estudo de reviso bibliogrfica tipo integrativa, sobre a temtica delirium na unidade de emergncia, a fim de obter um melhor entendimento do fenmeno baseado em estudos anteriores. Este mtodo determina o conhecimento atual sobre um tema especfico, sendo conduzido de modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de estudos independentes sobre o mesmo assunto, contribuindo para a melhoria dos cuidados prestados ao cliente [6]. Os dados obtidos foram selecionados atravs de livros, revistas e artigos cientficos. Foi usada tambm a biblioteca virtual Scielo (Scientific Eletronic Library Online). Os critrios de incluso definidos para a seleo das publicaes foram: publicaes em portugus e ingls; artigos que retratassem o quadro de delirium em adultos no contexto hospitalar e do servio de emergncia; publicaes com enfoque na definio, na etiologia, no diagnstico e no tratamento por parte da equipe de sade; terem sido publicadas entre os anos de 2000 e 2009. Como critrio de excluso optou-se por no utilizar textos incompletos e artigos que no estivessem disponveis na ntegra on-line. O levantamento foi realizado entre os meses de julho e agosto de 2009. No site <www.bvs.br>, acessou-se o banco de dados Scielo entre os anos de 2000 e 2009. Utilizou-se o formulrio avanado, digitando-se, na primeira linha, estado confusional
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vio. A memria apresenta-se prejudicada no registro de novas informaes e para novos aprendizados, assim como no ato de recordar [2,9]. Em decorrncia dessas alteraes da cognio podem surgir ideias deliroides, geralmente mal-sistematizadas e persecutrias. So comuns distrbios da percepo, como iluses e alucinaes, na sua maior parte, visuais. Outra consequncia dos distrbios cognitivos a desorientao, quase sempre presente, existindo inicialmente em relao ao tempo, depois ao lugar e por ltimo s pessoas (confundir familiares com estranhos e vice-versa) [3]. Perturbao no ciclo sono-viglia outra caracterstica tpica do delirium. Os pacientes costumam estar sonolentos durante o dia e no perodo noturno as horas de sono diminuem e eles acordam, com frequncia, agitados e com ideias delirantes. Como as exacerbaes ocorrem principalmente noite, as informaes da enfermagem so muito importantes [8-11]. Desta forma, a presena da equipe de enfermagem se reveste de vital importncia, pois ela quem permanece mais tempo com o paciente, quem mais ouve os seus gemidos, observa suas expresses faciais, ouve suas reclamaes e insatisfaes [12]. Portanto, ela quem ser capaz de identificar primeiro as alteraes comportamentais relativas ao delirium e intervir de forma efetiva, preservando e cuidando do paciente. Etiologia A neurofisiologia do delirium no bem compreendida, ocorrendo distrbios disseminados na neurotransmisso e diminuio do metabolismo cerebral [3,9,13,14]. A sndrome pode ocorrer devido a uma manifestao final de diversas causas orgnicas, dentre as quais: Endcrinas: hipo/hipertiroidismo, doena de Addison, sndrome de Cushing; Metablicas: hipo/hiperglicemia, distrbios hidroeletrolticos, insuficincia renal e heptica; intoxicaes: lcool, cocana, benzodiazepnicos, corticosteroides, anticolinrgicos, levodopa, metildopa, opiceos, digoxina, diurticos, antihistamincos, cannabis, estimulantes, solventes, mercrio, chumbo, magnsio, monxido de carbono; Abstinncias: lcool, benzodiazepnicos, barbitricos, anfetamnicos;
Vasculares: insuficincia cardaca, infarto do miocrdio, encefalopatia hipertensiva, arterites cerebrais, ataques isqumicos transitrios. infeces: sfilis, tuberculose, Aids, toxoplasmose, citomegalovirus, mononucleose, broncopneumonia, endocardites, encefalites, infeces urinrias; Leses que ocupam espao: tumores do SNC, metstases, hematoma subdural, aneurismas, abscessos cerebrais, hidrocefalia; Nutricionais: deficincia de vitaminas (tiamina, cianocobalamina, cido flico, cido nicotnico); Fatores ambientais tambm podem desencade-lo, como estresse induzido pelo desconhecimento do ambiente, rudo de alarme, mudana constante dos profissionais que prestam assistncia e cuidados ou procedimentos mal explicados aos pacientes [3, 13]. Neste contexto, a presena e participao dos familiares confortam e tranquilizam o paciente, alm de permitirem que o mesmo se sinta mais protegido dentro de um ambiente estranho [15]. Diagnstico Para determinar a origem do quadro de delirium, fundamental uma investigao cuidadosa da histria e exame fsico do paciente, que deve ser complementado por determinados exames, tais como: hemograma, gasometria arterial, bioqumica, exame de urina, pesquisas sorolgicas (sfilis, HiV), dosagem de hormnios (T3, T4, TSH), eletrocardiograma e radiografia simples. Outros exames, como, por exemplo, a tomografia de crnio ou a puno lombar, podero ser solicitadas conforme a apresentao clnica. Todas as drogas utilizadas pelo paciente entram no rol de suspeitas e deve-se tentar suspend-las, obviamente analisando a relao custo-benefcio [2,8]. Geralmente, os pacientes que chegam com delirium unidade de emergncia no tm condies de fornecer informaes sobre sua histria; logo, a presena da famlia de vital importncia para relatar tais dados, que serviro de subsdios para identificar a possvel causa orgnica causadora desta sndrome. Tratamento O tratamento inicia-se com a identificao do agente etiolgico e consequente correo da alterao sistmica de base [3,11]. Entretanto, du251
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rante esta investigao podem ser usadas medidas farmacolgicas e no farmacolgicas, visando tratar ou atenuar os sintomas. Dentre as intervenes no farmacolgicas pode-se incluir: a reduo da sobrecarga sensorial e de rudos desnecessrios; a presena de um parente ou amigo acompanhando o paciente durante a realizao da teraputica, com objetivo de proporcionar o vnculo do paciente com a realidade; a superviso constante por parte da equipe de sade do estado fsico e mental do paciente; atentar para situaes que estejam causando desconforto e dor e buscar medidas para atenuar as mesmas [2,14]. Geralmente, a conteno mecnica dos membros superiores e/ou inferiores pode ser necessria para a segurana do paciente e da equipe que o atende e, nesses casos, deve-se evitar a tenso nas faixas, que pode piorar a agitao do mesmo [5]. Nesta situao, deve-se tambm tentar informar ao paciente do que est sendo feito e o motivo. Quando as intervenes no farmacolgicas no forem suficientes para atenuar o quadro de agitao ou quando este puder acarretar riscos ao paciente ou a outras pessoas, ou ainda impedir o tratamento, necessrio o uso de medicamentos. A teraputica medicamentosa deve ser instituda para acalmar o paciente agitado, e no com o intuito de sed-lo excessivamente [3,7,13]. De maneira geral, o medicamento mais utilizado o haloperidol (Haldol) em virtude de ter pouqussima ao anticolinrgica, menor ao sedativa, pouco efeito hipotensivo ou cardiodepressor, baixo potencial de depresso respiratria. importante atentar que em idosos a dose deve ser mais baixa. Dentre os efeitos colaterais possveis estariam sndrome extrapiramidal (rigidez, acatisia) e, menos frequentemente, arritmias cardacas. A dose utilizada varia de 1 a 2 mg via oral de quatro em quatro horas com aumento progressivo da dose, caso haja necessidade. Este frmaco pode ser administrado por infuso intravenosa, especialmente nos pacientes que necessitam de bolus frequentes. Na impossibilidade de se utilizar as vias oral e venosa, pode ser utilizada a via intramuscular na dose de 0,5 a 1 mg, sendo observada a resposta durante trinta a sessenta minutos e, ento, repetida a dose, caso seja necessrio [8,13,14]. Os neurolpticos com ao mais sedativa, como a clorpromazina (Amplictil) e a levomepromazina (Neozine), no devem ser usados na maior parte dos casos de delirium, especialmente tratando252
se de idosos, uma vez que apresentam muitos efeitos anticolinrgicos que podem piorar o quadro do paciente [4,13]. O uso de benzodiazepnicos por via endovenosa deve ser restrito para os casos de emergncias, pois podem apresentar como efeitos colaterais, a depresso respiratria, a agitao paradoxal e a sedao excessiva [4,13,14].
Concluso
Neste estudo, constatou-se a importncia de identificar precocemente os casos de delirium, visto que esta sndrome apresenta elevada mortalidade. O paciente que se encontra com agitao na unidade de emergncia, muitas vezes, tem seu diagnstico negligenciado pela equipe que o assiste, devido, principalmente, ao desconhecimento do quadro em questo. Geralmente, o nico tratamento institudo a conteno mecnica e/ou sedao, esquecendose de buscar e tratar a causa orgnica primria que desencadeou esse processo. Percebe-se ainda o papel imprescindvel da equipe de enfermagem, que a categoria que permanece 24 horas em contato com o paciente, sendo possvel acompanhar melhor os perodos de oscilao do comportamento do mesmo, bem como a resposta s intervenes gerais implementadas e a teraputica medicamentosa instituda pelos mdicos. Este trabalho no esgota o tema, pois h necessidade de aprofundamento e publicao de estudos que valorizem o quadro de delirium como uma sndrome que merece ateno especial de todas as categorias profissionais que atuam na unidade hospitalar e, mais especificamente, na unidade de emergncia. Recomenda-se que os enfermeiros emergencistas direcionem seus estudos para aprimorar o diagnstico de enfermagem em pacientes com delirium, de modo a proporcionar um atendimento mais eficiente e eficaz, possibilitando o pleno restabelecimento do paciente.
Referncias
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Normas de publicao Enfermagem Brasil

A revista Enfermagem Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas Enfermagem. Os artigos publicados em Enfermagem Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Enfermagem Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comit internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especificaes que so detalhadas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do international Committee of Medical Journal Editors (iCMJE), www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos est disponivel, em ingls, no site de Atlntica Editora em pdf ). Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, o que ser notificado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico, limitando-se unicamente ao estilo literrio. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugesto do Comit Cientfico, ou por um de seus membros. Extenso: No devem ultrapassar trs pginas formato A4 em corpo 12 com a fonte Times New Roman com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc; a bibliografia no deve conter mais que dez referncias. 2. Artigos originais So trabalhos resultantes de pesquisa cientfica apresentando dados originais de descobertas com relaa a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui anlise descritiva e/ou inferncias de dados prprios. Sua estrutura a convencional que traz os seguintes itens: introduo, Mtodos, Resultados, Discusso e Concluso. Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, om todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. O total de caracteres no deve ultrapassar 25.000/30.000 caracteres, inclusos espaamentos. Tabelas: Considerar no mximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no mximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc. Bibliografia: aconselhvel no mximo 50 referncias bibliogrficas. Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero o de rigor metodolgico cientfico, novidade, interesse profissional, conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto. 3. Reviso So trabalhos que versem sobre alguma das reas relacionadas Enfermagem, que tm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientficas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualizao So trabalhos que relatam informaes geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Enfermagem (novas tcnicas, legislao, por exemplo) e que tm caractersticas distintas de um artigo de reviso. 5. Relato de caso So artigos dados descritivos de um ou mais casos explorando um mtodo ou problema atravs de exemplo. Apresenta as caractersticas do indivduo estudado, com indicao de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicao breve Esta seo permitir a publicao de artigos curtos, com maior rapidez. isto facilita que os autores apresentem observaes, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentrios a trabalhos j editados na revista, com condies de argumentao mais extensa que na seo de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que no seja superior a trs pginas, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No mximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: So aconselhveis no mximo 15 referncias bibliogrficas. 7. Resumos Nesta seo sero publicados resumos de trabalhos e artigos inditos ou j publicados em outras revistas, ao cargo do Comit Cientfico, inclusive tradues de trabalhos de outros idiomas. 8.Correspondncia Esta seo publicar correspondncia recebida, sem que necessariamente haja relao com artigos publicados, porm relacionados linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, ser enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no mximo duas pginas A4, com as especificaes anteriores, bibliografia includa, sem tabelas ou figuras. PREPARAO DO ORIGINAL 1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as figuras em arbico, e envie de acordo com as especificaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e o espanhol e tambm das palavraschave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informao dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 2. Pgina de apresentao A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: - Ttulo em portugus, ingls e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificao curricular e ttulos acadmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e E-mail. - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. - As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so: a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao definitiva da verso que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na obteno de recursos ou na coleta de dados no justifica a participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm no suficiente. 4. Resumo e palavras-chave Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls e espanhol. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos).
- Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavraschave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio financeiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referncias, em uma seco especial. 6. Referncias As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrficas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, in: autor do livro (se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro, ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano da impresso, ponto, pginas inicial e final, ponto. Exemplos: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Captulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. in: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995. p.465-78. Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto. Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de publicao seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois pontos, pginas inicial e final, ponto. No utilizar maisculas ou itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (http://www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: E-mail: artigos@atlanticaeditora.com.br
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Calendrio de eventos
2011
Setembro 2 a 3 de setembro II Simpsio de Enfermagem em Oncologia So Paulo, SP Informaes: (11) 3155-0200 / iep@hsl.org.br 2 a 5 de setembro III Congresso Internacional de Sade da Criana e do Adolescente So Paulo, SP Informaes: (11) 7959-0253 / cdh.fsp@gmail.com 15 a 17 de setembro I Encontro Paulista Multiprofissional em Nefrologia Atibaia, SP Informaes: (11) 3284-6629 / paulistanefro@gt5.com.br 18 a 24 de setembro XI Conferncia Iberoamericana de Educao em Enfermagem da ALADEFE Coimbra, Portugal Informaes: info@aladefe2011.com 28 de setembro a 1 de outubro 10 Simbidor - Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional Sobre Dor So Paulo, SP Informaes: (11) 5549-2102 / simbidor.atendimento@ uol.com.br Outubro 3 a 6 de outubro 63 Congresso Brasileiro de Enfermagem Macei, AL Informaes: (82) 3221-7942 / www.abeneventos.com. br/63cben/ 8 a 9 de outubro X Simpsio da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Oftalmologia Campos do Jordo, SP Informaes: (17) 3235-7017 / cenacon@cenacon. com.br 11 a 14 de outubro III Congresso Brasileiro de Tratamento de Feridas Rio de Janeiro, RJ Informaes: (21) 2286-2846 / sobenfee@sobenfee. org.br 12 a 14 de outubro IV Congresso Brasileiro de Enfermagem Peditrica e Neonatal So Luis, MA Informaes: (11) 2361-4906 / sobep@sobep.org.br 20 a 22 de outubro 20 Jornada Internacional de Enfermagem Oncolgica Liberdade, SP Informaes: (11) 2189-5078 / 5098
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Enfermagem

Peridico cientfico dos profissionais de enfermagem

Ano 10 n 4 - julho/agosto de 2011

Volume 10 nmero 4 - Julho / Agosto de 2011

A enfermagem na sade da criana, Maria Rita Rodrigues Vieira ............................................. 195

NORMAS DE PUBLICAO .............................................................................. 254 CALENDRIO DE EvENTOS .............................................................................. 256

(11) 3361 5595 / 3361 9932

Direo de arte Cristiana Ribas cristiana@atlanticaeditora.com.br

A enfermagem na sade da criana

Perfil dos pacientes portadores de fibrilao atrial em uso de anticoagulantes orais

Abstract Profile of patients with atrial fibrillation in use of oral anticoagulants

Resumen Perfil de pacientes portadores de fibrilacin atrial en uso de anticoagulantes

Tabela I - Perfil demogrfico.

18 a 28 anos 29 a 38 anos 39 a 48 anos 49 anos ou mais

Branca Negra Parda

Italiana Alem Outra

Escolarizao fundamental Nvel Mdio Nvel Superior No alfabetizado

A estratgia para melhorar o atendimento a informao correta, transmitida de forma clara.

Dados clnicos e laboratoriais

Colesterol total HDL-colesterol (homens) HDL-colesterol (mulheres) LDL-colesterol Triglicerdeos

60,0% 42,8% 69,2% 100,0% 60,0%

5,3% 0,0% 44,4% 73,7% 10,5%

59,1% 84,0% 82,6% 98,6% 5,7%

58,5% 52,9% 70,2% 97,5% 60,2%

54,1% 66,7% 51,8% 95,0% 59,2%

70,9% 69,2% 83,4% 89,1% 70,9%

Doenas atuais Doenas pregressas Histrico familiar

13,2% 86,9% 60,5%

63,4% 80,3% 77,5%

62,7% 79,7% 78,0%

56,2% 84,8% 79,6%

69,2% 94,5% 92,7%

35,0% 100,0% 100,0%

Significados da prtica social do enfermeiro

Abstract The meaning of the social nurse practice

Resumen Significados de la prctica social del enfermero

de d (docente), a (assistencial) e c (comunidade), ed, ea, ec... Resultados

que entrasse com ela na sala de observao [...]. (F9).

[...] ento a gente foi bem atendido [...]. (F3)

Assistncia de Enfermagem ao portador de leso medular

Abstract Nursing care in patient with spinal cord injury

Resumen Atencin de Enfermera en portador de lesin medular

Artigos 1 seleo Seleo final

Quadro 2 - Caractersticas relacionadas publicao dos artigos selecionados (N = 8).

Latino Americana de Enfermagem Revista Acta Paulista

Revista Eletrnica de Enfermagem

Medicina Ribeiro Preto

Medicina Ribeiro Preto

Revista Enfermagem da UERJ

Medicina Ribeiro Preto

A maioria das intervenes de enfermagem esteve relacionada direta ou indiretamente ao diag-

nstico de enfermagem, planejamento de cuidados especficos e processo de enfermagem (Quadro 3).

*Graduandos de Enfermagem do Centro Universitrio So Camilo, **Professora orientadora

11. 12. 13. 14. 15.

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