1

Tabla I.
Datos demográficos
GRUPO A (n= 22) GRUPO B (n= 22) GRUPO C (n= 22)
Edad (años) 49,5 +- 8,5 46 +- 8 48 +- 7
Peso (kg) 64,95 +- 5 64 +- 8,89 69,95 +- 11,68
ASA I/II/III 13/9/0 13/6/3 13/9/0
Duración (min) 56,65 +- 13,74 58,50 +- 14,50 63,29 +- 9,85
Valores expresados como media y desviación estándar o valores absolutos (estado físico ASA).
 2

Tabla II
Requerimientos de fármacos y tiempos de recuperación
GRUPO A (n= 22) GRUPO B (n= 22) GRUPO C (n= 22)
Propofol 6,95 +- 1,32 7,54 +- 2,19 6,73 +- 1,17
Remifentanilo 0,27 +- 0,07 0,30 +- 0,09 0,27 +- 0,05
Analgesia de 4 (18%) 2 (9%) 4 (18%)
rescate
Apertura ojos 7 +- 3,78 9,23 +- 5,39 7,93 +- 4,21
Respiración 6,68 +- 3,64 10,14 +- 5,06* 8 +- 4
espontánea
Tiempo hasta 1ª 26,45 +- 11,65 45,24 +- 16,16** 25,47 +- 9,19
analgesia
Valores expresados como media y desviación estándar o valor absoluto y porcentaje entre paréntesis. Las dosis de propofol
se expresan en mg/kg/h y las de remifentanilo en µg/kg/min. Los tiempos hasta apertura de ojos, respiración espontánea y
primera analgesia se presentan en minutos. * p= 0,04 grupo B frente a grupo A. **p< 0,001 grupo B frente a los otros dos
grupos.
 3

Tabla III
Consumo de morfina
GRUPO A (n= 22) GRUPO B (n= 22) GRUPO C (n= 22)
6h 5,5 +- 2,86 4,4 +- 6,24* 7,56 +- 6,24
24 h 11,8 +- 7,61 10,95 +- 5,76 15,63 +- 9,31
48 h 17,21 +- 9,85 17,11 +- 7,45 22,6 +- 12,72
Consumo acumulado de morfina en mg. Valores expresados como media y desviación estándar. * p< 0,001 comparando el
grupo postoperatorio con el grupo placebo.
 4
Título: Efecto de la ketamina a dosis bajas en la analgesia postoperatoria de cirugía ginecológica.

Autores: Antonio Gilabert Morell*, Calixto Sánchez Pérez**.

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital General de Elda. Elda. Alicante.

Correspondencia: Dr. A. Gilabert. Avda. Pintor Xabier Soler, 14, 3º C. 03015 Alicante.

* Médico Adjunto. ** Jefe de Servicio.

Resumen.
 5
Objetivos. Valorar la eficacia de la ketamina a dosis bajas (0,15 mg/kg iv) como analgésico preventivo tras
anestesia general.

Método. Estudio aleatorizado, prospectivo y doble ciego que incluyó a 69 pacientes que iban a ser intervenidas
de histerectomía abdominal con anexectomía bilateral, mediante anestesia total intravenosa. El grupo A (n= 23)
recibió ketamina preoperatoria, el grupo B (n= 23) ketamina postoperatoria y el grupo C (n= 23) placebo. La
analgesia postoperatoria se realizó mediante PCA con morfina y ketorolaco. Valoramos el tiempo hasta
recuperar la respiración espontánea y administrarse la primera analgesia; el nivel de dolor mediante la escala
visual analógica (EVA, 0-100 mm) en reposo a la 1, 6, 24, 48 h y 5º día, y durante el movimiento el 1er y 5º día;
y el consumo de morfina a las 6, 24 y 48 h.

Resultados. El tiempo de recuperación de la respiración espontánea fue mayor en el grupo B (10 +- 5 min) que
en el grupo A (6,68 +- 3,64 min; p< 0,05) y en el grupo C (8 +- 4 min). Las pacientes del grupo B se
administran la primera analgesia en 45,24 +- 16,16 min (p< 0,001) frente a 26,45 +- 11,65 min del grupo A y
25,47 +- 9,19 min del grupo C. La intensidad del dolor en reposo fue similar. En las pacientes tratadas con
ketamina se observó un valor inferior de EVA en movimiento al 5º día que las tratadas con placebo (grupo A 12
[5 – 21], grupo B 13,5 [4 – 22], grupo C 23 [15,5 – 32, 75]; p< 0,05 grupo C frente al A, p< 0,01 grupo C
frente al B). El consumo de morfina fue menor a las 6 h en el grupo B que en el C (p< 0,01).

Conclusión. La ketamina a dosis bajas no posee efecto analgésico preventivo.

Palabras clave: ketamina, analgesia, preventiva.

Summary

Objective. To evaluate the efficacy of low dose ketamine (0,15 mg/kg iv) as a preemptive pain relief after
general anaesthesia.
 6

Method. 69 gynaecological patients were included in a randomized, prospective, double blind study. All these
patients received TIVA as anaesthetic tecnique, and were assigned in 3 groups: group A (n= 23) received
preoperative ketamine, group B (n= 23) received postoperative ketamine, and group C (n= 232) placebo. A
PCA with morphine and ketorolac was used as a postoperative pain relief. We evaluate the time taken to restart
spontaneous breathing and to administer the first analgesic dose; the pain score using an visual analogue scale
(VAS, 0-100 mm) at rest at 1, 6, 24, 48 h and 5 th day, and at movement at 1 st and 5th day; and morphine
consumption at 6, 24 and 48h.

Results. Times until recovery of spontaneous breathing was greater in group B (10 +- 5 min) than group A
(6,68 +- 3,64 min; p< 0,05) and group C (8 +- 4 min; NS). Time taken to administer the first analgesic dose
was longer in group B (45,24 +- 16,16 min; p< 0,001) than group A (26,45 +- 11,65 min) and group C (25,47
+- 9,19 min). Pain score at rest was similar. Pain score was less in patients treated with ketamine (group A 12
[5-21], and group B 13,5 [4-22]) than patients treated with placebo (group C 23 [15,5-32,75]) at movement at
5th day (p< 0,05 group C against group A; and p< 0,01 group C against group B). Morphine consumption at 6 h
was less in group B than group C (p< 0,01).

Conclusion. Low dose ketamine has no preemptive analgesic effect.

Key words: Analgesic, Ketamine, Preemptive.

Introducción

Una analgesia inadecuada tras la cirugía favorece la aparición de complicaciones postoperatorias. Por tanto, es
imprescindible un adecuado control del dolor postquirúrgico que favorezca la realización de fisioterapia
respiratoria, la movilización y el bienestar del paciente.
Varios estudios, de laboratorio y en humanos, realizados en las década de los ochenta1-4, han demostrado que la
agresión tisular provoca una continua llegada de impulsos dolorosos, vía fibras aferentes Aδ5 y C2, que resulta
 7
en un incremento progresivo en la magnitud y duración de la respuesta de las neuronas de amplio rango
dinámico y neuronas específicamente nociceptivas del asta dorsal. Este incremento en la excitabilidad de
neuronas centrales y periféricas involucradas en la sensación del dolor se ha denominado sensibilización
central y periférica respectivamente. La sensibilización de los aferentes primarios origina un incremento de la
sensibilidad en la zona dañada que se denomina hiperalgesia primaria. La sensibilización de las neuronas de la
médula espinal provoca que, tras cesar el estímulo doloroso original, pueda persistir la sensación álgica y
aparecer alodinia y aumento de la sensibilidad fuera del área lesionada, fenómeno denominado hiperalgesia
secundaria.
Diversos estudios6,7 sugieren que los estímulos aferentes de pequeña intensidad y repetitivos producen la
liberación combinada de los aminoácidos excitatorios glutamato y aspartato y de neurokininas (sustancia P) a
nivel de los terminales presinápticos de la médula espinal. Estos neurotransmisores provocan un incremento de
las respuestas de las neuronas del asta dorsal que está mediado por los receptores postsinápticos neurokinina 1
(NK1), N-metil-D-aspartato (NMDA), α-amino-3-hidroxil-5-metil-isoxazolpropionato (AMPA) y kainato (KA).
La activación de estos receptores provoca un incremento del calcio intracelular y la activación de las enzimas
quinasas y fosfolipasa A28. Las quinasas fosforilan los canales de la membrana de sodio y de calcio, y la
fosfolipasa A2 induce la formación de ácido araquidónico. Todo ello conlleva la liberación de productos de la
ciclooxigenasa, prostaglandinas y óxido nítrico que facilitan la liberación de neurotransmisores por regulación
retrógrada. Esta cascada es la que inicia y mantiene la sensibilización central.

La teoría de la analgesia preventiva postula que un analgésico/anestésico administrado previamente a un

estímulo doloroso previene la sensibilización central, y este efecto perdura después de que las concentraciones
plasmáticas hayan disminuido por debajo del rango terapéutico. Esto debería reflejarse en una menor intensidad
del dolor y una reducción del consumo de analgésicos en el período postoperatorio. Los estudios clínicos del
fenómeno de la analgesia anticipada han incluido investigación con fármacos opiáceos por vía sistémica 9 o
espinal10, anestésicos locales en bloqueos de la herida quirúrgica 11, bloqueos nerviosos periféricos12 o bloqueos
espinales13, AINEs14 y antagonistas del receptor NMDA15-18 con resultados dispares. La posibilidad de que el
bloqueo del receptor NMDA antes de iniciar el estímulo quirúrgico disminuya la intensidad del dolor y el
consumo de opiáceos hace que la ketamina pueda administrarse como analgésico preventivo.

La ketamina es un agente anestésico que a dosis altas (0,7 – 2,2 µg/ml) provoca pérdida de conciencia, con una
duración de acción de 10-15 minutos, finalizando esta por redistribución19 cuando se alcanzan concentraciones
plasmáticas inferiores a 0,5 µg/ml. A concentraciones plasmáticas bajas (100 – 150 ng/ml)20 posee una gran
potencia analgésica sin efectos anestésicos-disociativos. Actúa en todo el organismo a nivel de receptores
muscarínicos21, nicotínicos22, bloqueo de canales de sodio en SNC y SNP23, bloqueo de canales de calcio voltaje
dependientes24, interactúa con receptores opiáceos µ, δ y κ25 y con receptores monoaminérgicos26; pero los
efectos clínicos que se observan con concentraciones plasmáticas subanestésicas se deben al bloqueo no
competitivo del sitio de unión de la fenciclidina en el receptor NMDA cuando este se halla abierto27.

El objetivo del presente trabajo es valorar la eficacia de la ketamina a dosis bajas cuando se utiliza en analgesia
preventiva, y estudiar la presencia de efectos adversos asociados a su uso.
 8

Material y métodos

Se incluyó a 69 pacientes ASA I-II con edades comprendidas entre 18 y 65 años en este estudio prospectivo,
randomizado y doble ciego. El comité de Etica del hospital autorizó el estudio y las pacientes firmaron el
consentimiento. Las pacientes iban a ser sometidas a histerectomía abdominal con doble anexectomía de
manera programada. Los criterios de exclusión fueron: cardiopatía isquémica, HTA no controlada, obesidad
(sobrepeso mayor del 20% para su altura), transtornos psiquiátricos y toma habitual de ansiolíticos y
antidepresivos.
El tamaño de la muestra se determinó para detectar una reducción del 40% en el consumo de morfina las
primeras 24 horas en las pacientes que recibían ketamina comparado con placebo. Para una significación
 9
estadística α=0,05 y una potencia del 80% eran necesarias 22 pacientes por grupo. Basándonos en estos
resultados se decidió incluir a 23 pacientes por grupo.

Las pacientes fueron encuadradas en tres grupos de tratamiento. El grupo A recibió ketamina (0,15 mg/kg iv)
en la inducción y suero fisiológico al iniciar el cierre de la piel. El grupo B recibió suero fisiológico durante la
inducción y ketamina (0,15 mg/kg iv) al finalizar la intervención. Al grupo C se le administró suero fisiológico
en la inducción y al iniciar el cierre de la piel. Previamente un investigador “ciego” preparó dos jeringuillas
idénticas de 10 ml conteniendo o bien ketamina 0,15 mg/kg diluido hasta 10 ml con suero fisiológico o bien 10
ml de suero fisiológico, y las rotuló para indicar el momento de su administración.
Las pacientes eran premedicadas con midazolam im 30 minutos antes de quirófano y dehidrobenzperidol (2,5
mg iv) previo a la inducción. La inducción anestésica se realizó con propofol (2,5 mg/kg) y el mantenimiento
mediante una perfusión a 10 mg/kg/h los primeros 15 minutos, 8 mg/kg/h los siguientes 15 minutos y 6
mg/kg/h hasta el final de la intervención. El analgésico empleado fue remifentanilo. Se administró un bolo de
1 µg/kg en la inducción y se inició una perfusión a 0,4 µg/kg/min. Si la presión arterial sistólica o la frecuencia
cardíaca disminuían o aumentaban un 30% respecto a los valores basales, se reducía o se incrementaba
respectivamente, la dosis de remifentanilo en 0,1 µg/kg/min. Al iniciar el cierre del peritoneo se disminuyó a la
mitad la dosis de remifentanilo. Se suspendió la medicación (propofol y remifentanilo) cuando se inició el
cierre de la piel. La relajación muscular para facilitar la intubación orotraqueal se realizó mediante un bolo de
atracurio (0,5 mg/kg). Los pacientes respiraban una mezcla de oxígeno/aire al 30%. El volumen corriente y la
frecuencia respiratoria variaban para mantener una fracción de anhídrido carbónico teleespiratorio (ETCO 2)
entre 32 y 35 mmHg. Al finalizar la cirugía todas las pacientes recibieron atropina y prostigmina a las dosis
habituales, así como flumacenilo (0,2 mg iv). Se inició la analgesia postoperatoria administrando morfina (0,15
mg/kg iv) cuando los cirujanos extrajeron la pieza quirúrgica y fentanilo (1 µg/kg iv) al iniciar el cierre del
peritoneo. La analgesia durante las primeras 48 horas postoperatorias se realizó mediante sistemas de
analgesia controlada por el paciente (PCA) con una solución que contenía morfina (0,5 mg/ml) y ketorolaco
(2,4 mg/ml) sin una infusión de base. La bomba se programó para suministrar bolos de 1 ml de la solución, con
un intervalo de cierre de 5 minutos y un máximo de 8 dosis horarias o 16 dosis cada 4 horas. Si era necesaria
analgesia de rescate se utilizó metamizol (2 gramos iv) y morfina (2 mg iv).
Se registró los requerimientos intraoperatorios de remifentanilo, la recuperación anestésica (tiempo desde que
cesamos la administración de propofol y remifentanilo hasta que abren los ojos e inician la respiración
espontánea), el tiempo hasta administrarse la primera analgesia (t1ªPCA) y si necesitaban analgesia de rescate.
Se valoró el consumo de morfina en mg y la intensidad del dolor mediante la escala visual analógica (EVA, 0-
100 mm) en reposo a la 1 h, 6 h, 24 h, 48 h y 5º día y en movimiento el 1 er día y 5º día. Se registró la incidencia
de náuseas, vómitos y alucinaciones a las 24 y 48 horas.
Los resultados se expresan como media y desviación estándar, mediana y amplitud intercuartil, o en valor
absoluto y porcentaje. En el análisis estadístico se realizó la prueba Kruskall-Wallis H con la corección de
Bonferroni para valorar diferencias en la intensidad del dolor y el estado físico ASA. Para analizar posibles
diferencias entre variables cuantitativas se utilizó el ANOVA de una vía con el estudio post hoc de Bonferroni.
La analgesia de rescate y los efectos adversos fueron analizados con la prueba ji al cuadrado. Consideramos
estadísticamente significativo valores de p< 0,05.
 10

Resultados

Tres pacientes, una de cada grupo, fueron excluidas del estudio. En dos casos hubo que reintervenir a las
pacientes por sangrado y en otro caso la paciente presentó un tromboembolismo pulmonar.
No se evidenciaron diferencias significativas entre las pacientes en cuanto a peso, edad, estado físico ASA y
duración de la intervención (tabla I).
Los requerimientos de propofol y remifentanilo durante el período anestésico fueron similares. La recuperación
de la respiración espontánea fue más lenta en las pacientes del grupo B que en los otros dos grupos pero solo se
encontraron diferencias estadísticas entre el grupo B y el grupo A (p< 0,05). Las pacientes del grupo B retrasan
significativamente el momento de administrarse la primera dosis de PCA comparado con los otros dos grupos
(tabla II; p< 0,001).
Las pacientes tratadas con ketamina (grupos A y B) evidenciaron un menor consumo de morfina comparado
con las pacientes que recibieron placebo (grupo C). Pero solo se encontraron diferencias estadísticas entre el
grupo B y el grupo C (tabla III; p< 0,01) durante la valoración a las 6 horas.
El alivio del dolor en reposo fue similar en los tres grupos (fig. 1). Al quinto día, la intensidad del dolor en
movimiento (fig. 2) fue mayor en el grupo C que en el grupo A (p< 0,05) y en el grupo B (p< 0,01).
 11
En cuanto a los efectos adversos no hubo diferencias significativas entre los tres grupos. La incidencia de
náuseas fue: grupo A 14 (63%) , grupo B 11 (50%) y grupo C 15 (68%). Ninguna paciente presentó
alucinaciones.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio la utilización de ketamina antes de la incisión quirúrgica no
mejora la intensidad del dolor y el consumo de analgésicos postoperatorio cuando lo comparamos con la
ketamina administrada al final de la intervención o con placebo.
A pesar de que los resultados en trabajos experimentales apoyan firmemente el fenómeno de la analgesia
preventiva, los estudios en humanos no indican unos resultados claramente definidos debido a la dificultad de
su realización. Nosotros hemos utilizado la metodología de investigación clínica para analgesia preventiva
recomendada por McQuay28. Por otro lado, los fármacos utilizados durante la anestesia general pueden
dificultar la detección del efecto preventivo de la ketamina. En nuestro estudio no empleamos los anestésicos
halogenados ya que pueden suprimir la transmisión nociceptiva a nivel de la médula espinal ni el óxido nitroso
por presentar un efecto analgésico preventivo29. Usamos flumacenilo al final de la intervención para revertir el
efecto sedante de midazolam y evitar que influya en los tiempos de recuperación. Existe controversia en cuanto
al efecto preventivo de los opiáceos administrados pre y peroperatoriamente9,30, pero no consideramos ético su
no utilización durante cirugía mayor. Además, el objetivo del presente estudio es evaluar el efecto de la
administración preoperatoria o postoperatoria de ketamina cuando se añade a las técnicas anestésicas que
usamos habitualmente.
 12
El empleo de dosis bajas de ketamina se debe a su efecto analgésico en ausencia de efectos anestésicos20.
Usamos dosis de 0,15 mg/kg ya que en la bibliografía revisada 15, 18 ha sido la dosificación más habitual. Algún
estudio31 que utiliza dosis mayores no presenta mejores resultados.

Entre los resultados de nuestro estudio cabe destacar que las pacientes que reciben ketamina al final de la
intervención se administran más tarde la primera dosis de PCA. La ketamina a dosis bajas posee un efecto
analgésico intrínseco de corta duración que puede ser el responsable de esta diferencia en el tiempo de
administración de la primera analgesia. En ocasiones, la finalización de la cirugía antes de lo que preveemos
conlleva, en el postoperatorio inmediato, una analgesia insuficiente de difícil control a pesar de utilizar altas
dosis de opiáceos. La utilización de dosis bajas de ketamina al final de la intervención nos proporciona un
tiempo suplementario, libre de dolor, durante el cual podemos utilizar el arsenal terapéutico antiálgico para
complementar la analgesia.
Ahora bien, distintos autores opinan que para valorar el efecto preventivo de un fármaco debemos evaluar el
consumo de opiáceos y la intensidad del dolor en el período postoperatorio, tanto inmediato como tardío, en
lugar del tiempo hasta la primera analgesia. Varios estudios15,16 usan ketamina preoperatoriamente
comparándolo con placebo, pero no lo comparan con la administración postoperatoria de la misma dosis del
fármaco. Los autores refieren unos requerimientos analgésicos mayores en el grupo control (el 60% a las 24
horas15 y el 45% durante las primeras tres horas 16) pero no aprecian diferencias en la intensidad del dolor
espontáneo a las 24 y 48 horas. Otras tres evaluaciones del efecto preventivo de la ketamina se han publicado
con resultados dispares18,31,32. Dahl et al. 31, en pacientes a las que se les realiza histerectomía abdominal,
comparan la administración de 0,4 mg/kg iv de ketamina antes y después de la cirugía con un grupo control.
No encuentran diferencias en el consumo de analgésicos mientras que el dolor es menor en el grupo
postoperatorio la primera hora. Minegaux et al. 32 comparan la misma dosis de ketamina antes y después de la
cirugía con un grupo control durante artroscopias de rodilla. Entre sus resultados destaca un consumo de
morfina un 50% mayor a las 24 y 48 h en el grupo control que en los pacientes tratados con ketamina aunque
sin diferencias entre estos últimos, y no demuestran diferencias en la intensidad del dolor entre los tres grupos.
Adam et al.18 administran 0,15 mg/kg iv de ketamina al inicio y final de mastectomías radicales. Evidencian un
mayor consumo de morfina en el grupo precirugía durante las dos primeras horas, y no refieren diferencias en
la intensidad del dolor.
Al igual que estos autores, no apreciamos diferencias en la intensidad del dolor (EVA) en reposo. Al quinto día
de la intervención observamos una menor intensidad del dolor durante el movimiento en las pacientes que
recibieron ketamina, independientemente del momento de su administración, que las del grupo placebo. Al
recibir la analgesia mediante sistemas de PCA, las pacientes son capaces de automedicarse hasta conseguir un
alivio adecuado del dolor evitando que haya diferencias en la intensidad del dolor. Por este motivo, creemos que
el método más objetivo para valorar las diferencias entre los grupos es el consumo de opiáceos. Aunque hay un
menor consumo de morfina a las 6, 24 y 48 horas en los pacientes que reciben ketamina tanto pre como
postoperatoriamente, sólo es estadísticamente significativo el menor consumo de morfina a las 6 h en el grupo
postoperatorio comparado con placebo. De acuerdo con estos resultados podemos afirmar que no es importante
el momento en que se administra la ketamina.
 13
Existen varios motivos por los cuales no demostramos el efecto analgésico preventivo. Por un lado, la respuesta
a un estímulo doloroso agudo provoca la liberación, en los terminales nerviosos de los aferentes primarios, de
glutamato y neurokininas. El glutamato actúa sobre el receptor AMPA y las neurokininas sobre el receptor NK1
provocando una breve despolarización de las neuronas del asta dorsal y la activación de las fibras centrales del
dolor lo que origina el dolor agudo. Una sucesión de estímulos aferentes persistentes vía fibras Aδ y C causa
activación del receptor NMDA cuando la despolarización de las neuronas del asta dorsal, mediado por
receptores NK1 y AMPA, es de suficiente magnitud y/o duración para eliminar el bloqueo de magnesio en el
canal de iones asociado al receptor NMDA. Esta activación del receptor NMDA provoca sensibilización central
e hiperalgesia33. De acuerdo con esta teoría, los estímulos dolorosos que se originan en los tejidos lesionados
con inflamación e hiperalgesia primaria durante las primeras 24 a 48 horas postoperatorias son más
determinantes en producir hipersensibilidad en neuronas de la médula espinal que los estímulos dolorosos
intraoperatorios de corta duración. Ya que la sensibilización central es un proceso dinámico que abarca tanto el
período intraoperatorio como las primeras horas postoperatorias, debemos administrar un bolo de ketamina
antes del inicio del estímulo doloroso y continuar con una perfusión intra y postoperatoria durante 24 a 48
horas para obtener un efecto analgésico preventivo. Fu et al. 17 utilizan una perfusión continua de ketamina
desde antes de la incisión quirúrgica hasta el final de la cirugía y obtienen menos consumo de morfina en estos
pacientes que en aquellos que reciben solo un bolo de ketamina al final de la intervención. Por otro lado, Oliver
y Laird34 sugieren que los receptores NMDA desempeñan una función similar en las rutas nociceptivas e
hiperalgésicas viscerales, algo que no ocurre en las rutas somáticas donde estos receptores solo se activan ante
un estímulo periférico de mayor intensidad como el producido por la inflamación, es decir, actúan solo en las
rutas hiperalgésicas somáticas. De acuerdo con estos autores la ketamina no actúa sobre el dolor espontáneo y sí
alivia el dolor “evocado”. Entonces, otro método para valorar la eficacia preventiva de la ketamina será
comparar sus efectos sobre la hiperalgesia y la alodinia. Así, varios autores16,35 encuentran una reducción
significativa del área de hiperalgesia secundaria cuando se utiliza un bolo de ketamina antes del estímulo
doloroso. El problema en la práctica clínica es que no medimos áreas hiperalgésicas alrededor de la herida
quirúrgica, para solucionarlo podemos valorar la intensidad del dolor “evocado” durante el movimiento como
por ejemplo al toser, durante ejercicios de rehabilitación, al levantarse de la cama...
El consumo de morfina es menor que el observado en la bibliografía revisada15-18. Esto se debe a dos motivos: la
técnica anestésica empleada, nosotros administramos dosis elevadas de morfina que no se reflejan como
consumo postoperatorio; y la utilización por nuestra parte de la analgesia multimodal, combinando un opiáceo
y un AINE, lo que disminuye las necesidades de morfina. Picard et36 al han comprobado que la mezcla de
morfina y ketorolaco se mantiene estable y conserva sus propiedades. Así, varios autores36-38 utilizan mezclas de
morfina y ketorolaco para administrar mediante sistemas de PCA, pero cada uno usa distintas dosis de morfina
y ketorolaco. En nuestra unidad de dolor agudo postoperatorio tenemos una amplia experiencia con estas
soluciones y hemos observado que el mayor beneficio con menos efectos indeseables es con las dosis usadas en
el presente estudio.

Las alucinaciones y otros efectos psicomiméticos se asocian a dosis elevadas de ketamina, y disminuye su
incidencia si se utilizan benzodiacepinas. No ocurrió ningún caso de alucinaciones ya que utilizamos dosis
bajas de ketamina y premedicamos con midazolam. La incidencia de náuseas es muy alta comparada con otros
estudios. En la génesis de las náuseas y vómitos está implicada la utilización de altas dosis de morfina y,
 14
también, puede estar implicado el remifentanilo ya que ambos fármacos se han relacionado con estos efectos
secundarios.

En conclusión, a las dosis utilizadas en nuestro estudio la ketamina produce un efecto analgésico de corta
duración en el período postoperatorio cuando se administra al final de la intervención. Este efecto se puede
cuantificar con un tiempo más prolongado hasta requerir la primera analgesia y con un menor consumo de
morfina durante las primeras 6 horas postoperatorias. Sin embargo, no demostramos un efecto analgésico
preventivo cuando se administra antes del estímulo doloroso. A estas dosis la ketamina no produce
alucinaciones.

Agradecimientos.
Agradecemos la colaboración desinteresada de José Antonio Cremades Bernabeu, como colaborador “ciego”, y
del personal de enfermería de la Unidad de Recuperación Postanestésica y de Reanimación, ya que sin su ayuda
este trabajo no hubiese visto la luz.
 15

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Fig. 1. Intensidad del dolor en reposo medido mediante la escala visual analógica (0 – 100 mm) durante el período
postoperatorio a la 1, 6, 24, 48 y 120 h (5º día).
 20

Fig. 2. Valoración del dolor por los pacientes mediante una escala visual analogica (0 – 100 mm) en movimiento el 1 er y
5º día. * p< 0,05 el grupo preoperatorio comparado con el grupo placebo. ** p< 0,01 el grupo postoperatorio frente al
grupo placebo.
 21

100

90
Escala Visual Analógica (reposo)

80

70

60

50

40

30

20 Placebo

10 Preoperatorio

0 Postoperatorio
1 6 24 48 120

Tiempo (horas)
 22

100

90
Escala Analógica Visual (movimiento)

80

70

60

50

40 * **

30

20 Placebo

10 Preoperatorio

0 Postoperatorio
1 5

Tiempo (días)