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Enfermedad Heptica Felina

By Dr. A. E. Paludi

Created 2008/06/01 - 01:11 De AVEFA enfermedad gatos heptica

Fisiologa Heptica
El hgado cumple numerosas funciones complejas y diversas, ya que participa de manera integral en el metabolismo de grasas, hidratos de carbono, protenas, vitaminas y minerales; en la sntesis y secrecin de bilis, que es necesaria para la absorcin de grasas, en la destoxificacin y excrecin de numerosas sustancias endgenas y exgenas y en la sntesis de numerosas protenas plasmticas, como factores de la coagulacion.

SIGNOS CLNICOS DE ENFERMEDAD HEPTICA

Los signos comunes de enfermedad heptica son indefinidos e inespecficos e incluyen: Anorexia Vmitos Prdida de peso Depresin Deshidratacin Diarrea Pirexia Ascitis Hepatomegalia Ictericia Otros signos clnicos comprenden anomalas neurolgicas en casos de encefalopata heptica (en general como consecuencia de un cortocircuito portosistmico congnito, pero en algunas ocasiones debido a cortocircuitos portosistmicos adquiridos o a enfermedad heptica difusa grave). Por lo general, la ictericia es el principal signo clnico que sugiere enfermedad heptica subyacente, pero como no es un indicador sensible de hepatopata, se requieren estudios de laboratorio para establecer el diagnstico de enfermedad heptica subyacente en pacientes con signos comunes inespecficos. Es preciso considerar la etiologa de la ictericia. Esta puede tener origen preheptico, postheptico o heptico, pero como los gatos parecen tener una gran capacidad para conjugar la bilirrubina, la ictericia preheptica (hemoltica) es rara. Los gatos con

cortocircuito portosistmico suelen tener niveles posprandiales de cidos biliares muy elevados (aunque los niveles en ayunas pueden ser normales) y si se identifican los antecedentes apropiados y los signos clnicos caractersticos, dichos valores elevados sugieren esta enfermedad. Sin embargo, otras hepatopatas pueden causar elevaciones similares de los cidos biliares.

HEPATOPATAS FELINAS ESPECFICAS

La enfermedad heptica felina se puede dividir en trastornos hepticos primarios y secundarios. Existen numerosas hepatopatas secundarias relativamente comunes y algunas de las ms importantes son: 1. Peritonitis infecciosa felina (PIF) La ictericia es un hallazgo comn en pacientes con PIF (alrededor del 20-30% de los casos). Tambin es frecuente hallar lesiones piogranulomatosas en el hgado, aunque no sea posible determinar la causa de la ictericia, ya que el examen histolgico rara vez revela patologa heptica extensa. 2. Anemia/hipoxia Tanto la anemia como la hipoxia (por ej., insuficiencia cardaca congestiva), pueden producir efectos adversos sobre la oxigenacin heptica, causando cierto grado de necrosis y elevaciones leves de las enzimas hepticas. 3. Neoplasia (linfoma) El linfoma es la forma ms comn de neoplasia heptica secundaria, pero tanto las neoplasias hepticas primarias como las secundarias son raras en los gatos. 4. Hipertiroidismo El hipertiroidismo causa con gran frecuencia, elevaciones leves a moderadas de las enzimas: ALT y FA. Es probable que estas elevaciones tengan origen multifactorial y algunas evidencias indican que la elevacin en la FA se debe, al menos en parte, a la isoenzima sea. No obstante, parte del incremento de estas enzimas parece deberse a efectos tirotxicos sobre el hgado. 5. Diabetes mellitus Tal como ocurre en otras especies, la diabetes felina puede conducir a acumulacin de lpidos en los hepatocitos y a elevaciones leves de las enzimas hepticas asociadas con dicha acumulacin.

Hepatopatas primarias principales

Los gatos presentan numerosas hepatopatas primarias, pero la importancia relativa de stas exhibe una variacin considerable entre diferentes pases. Las etiologas importantes comprenden: Complejo de colangiohepatitis Hepatopata txica Lipidosis heptica idioptica Neoplasia Amiloidosis heptica Peliosis heptica Al parecer, la mayor variacin geogrfica corresponde a la lipidosis heptica idioptica. Si bien esta es la hepatopata felina diagnosticada con mayor frecuencia en EE.UU., en

muchos otros pases (como el Reino Unido [RU]) la incidencia de esta enfermedad es relativamente baja. En el RU, el complejo de colangiohepatitis y las hepatopatas txicas son las hepatopatas primarias ms comunes.

Complejo de colangiohepatitis felina

Desde hace algn tiempo, el trmino colangiohepatitis felina o sndrome de colangitis/colangiohepatitis se utiliza para describir un grupo de enfermedades hepticas inflamatorias del gato. Se ha descrito un espectro de enfermedad clnica y cambios histopatolgicos hepticos dentro de este sndrome, que vara desde infeccin bacteriana supurativa aguda hasta colangitis crnica no supurativa (linfoctica). An existe incertidumbre y un debate considerable con respecto a la etiologa de muchos casos de colangiohepatitis felina y a la interrelacin entre las diferentes formas de los cambios inflamatorios histopatolgicos que han sido descritos.

COLANGIOHEPATITIS SUPURATIVA Y MIXTA

El trmino colangiohepatitis supurativa se ha utilizado para describir casos con infiltracin neutroflica predominante centrada alrededor de las tradas portales. Es caracterstico hallar un infiltrado inflamatorio portal y periportal sustancial asociado con cierto grado de necrosis periportal, hiperplasia leve del conducto biliar e infiltracin inflamatoria de los conductos biliares y del lumen de stos. Tambin puede haber fibrosis leve. En fecha reciente, el examen histolgico de los tejidos ha permitido describir dos formas de colangiohepatitis -aguda y crnica. En la forma aguda, el infiltrado celular exhibe predominio de neutrfilos, pero tambin puede haber algunos linfocitos y clulas plasmticas. La extensin del proceso inflamatorio al tejido heptico periportal es comn y se asocia con necrosis hepatocelular. La forma crnica se caracteriza por un infiltrado inflamatorio ms mixto con nmeros casi similares de neutrfilos y linfocitos. Puede haber necrosis periportal y a menudo proliferacin y fibrosis ms prominentes del conducto biliar. Nuevamente, la infiltracin inflamatoria dentro de la pared y el lumen del conducto biliar es una caracterstica comn y puede asociarse con degeneracin del conducto biliar.

COLANGITIS LINFOCTICA NO SUPURATIVA

La colangitis o colangiohepatitis no supurativa se ha caracterizado por un infiltrado inflamatorio periportal compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, asociado con un grado variable de proliferacin y fibrosis del conducto biliar. Lainfiltracin con neutrfilos informada fue ausente o mnima. Los trminos colangitis linfoctica progresiva, colangitis linfoctica crnica y hepatitis portal linfoctica fueron utilizados por diferentes autores, pero parecen referirse a la misma enfermedad subyacente. Adems de la diferencia en el tipo predominante de clulas inflamatorias, esta forma de enfermedad no presenta signos de exudacin de clulas inflamatorias dentro del lumen del conducto biliar y en general, la inflamacin parece tener diseminacin mnima o ausente dentro del parnquima heptico que rodea a la trada portal. La fibrosis en puente entre reas portales (fibrosis monolobular), es una caracterstica comn y a menudo prominente. A diferencia de la colangiohepatitis supurativa, la respuesta inflamatoria de la colangitis linfoctica no compromete al rbol biliar extraheptico.

PATOGENIA

Por lo general se supone que los casos de colangiohepatitis aguda se originan en infecciones bacterianas ascendentes desde el duodeno. En algunos casos el cultivo de bilis o del tejido de una biopsia heptica ha conducido a la identificacin del microorganismo responsable. Los microorganismos aislados comprenden E. coli, y especies de Clostridium, Bacteroides, Actinomyces y Streptococcus. Sin embargo, posiblemente debido a la utilizacin frecuente de antibiticos antes de iniciar una investigacin extensa de los casos clnicos, el aislamiento de bacterias es relativamente infrecuente. Adems, se ha sugerido que aunque una infeccin ascendente pueda ser la causa subyacente de numerosos casos de colangiohepatitis, la inflamacin resultante podra permitir la generacin de respuestas inmunomediadas que perpetan la enfermedad aun despus de haber eliminado la causa desencadenante original. La colangiohepatitis se ha descrito asociada con anomalas del conducto biliar/vescula biliar, que podran predisponer a la infeccin y tambin se han observado casos asociados con colelitiasis y formacin de barro biliar, pero no se ha establecido si estas son causas o efectos de la colangiohepatitis. La etiologa de los casos de colangiohepatitis mixta es menos conocida, en estos Casos, podran deberse a inflamacin inmunomediada que persiste tras la eliminacin de la colangiohepatitis supurativa o a muchas otras etiologas, que conducen a un infiltrado inflamatorio mixto no asociado con infeccin bacteriana primaria. El examen de biopsias hepticas felinas en nuestra clnica, ha revelado que muchos casos no corresponden a esta categora de inflamacin y en ellos la etiologa es desconocida. La pancreatitis intercurrente (subclnica) se asocia con frecuencia con colangiohepatitis y casi con certeza podra reflejar la relacin anatmica entre el conducto biliar y el conducto pancretico mayor en esta especie. Tambin se informaron casos de enfermedad intestinal inflamatoria asociada con colangiohepatitis. A diferencia de la colangiohepatitis, la colangitis linfoctica felina no se asocia con inflamacin pancretica o intestinal y la naturaleza del infiltrado inflamatorio ha conducido a plantear que la enfermedad podra responder a una etiologa inmunolgica. Se han trazado paralelos con la cirrosis biliar primaria (CBP) en el hombre, en especial considerando las caractersticas histolgicas de las lesiones. Se considera que la CBP es una enfermedad autoinmunitaria, ya que se han detectadoanticuerpos antimitocondriales, en alrededor del 90% de los casos y anticuerpos antinucleares en el 50% de los casos. Aunque estos autoanticuerpos no son exclusivos de la CBP, la clonacin de cDNA de protenas mitocondriales ha identificado ciertos antgenos frente a los cuales se forman autoanticuerpos especficos virtualmente diagnsticos de CBP (por ej., la subunidad E2 del complejo oxocido deshidrogenasa) y esto tambin se hall para algunos de los anticuerpos antinucleares (por ej., los dirigidos contra la gp210 de la membrana del poro nuclear). Hasta la fecha, las investigaciones acerca de la etiopatogenia de la colangitis linfoctica felina fueron limitadas, pero un estudio de pequeo tamao no detect anticuerpos antimitocondriales en ninguno de los cuatro gatos examinados. Sin embargo, en fecha reciente se identificaron anticuerpos antimembrana heptica en una elevada proporcin de gatos con colangiohepatitis y colangitis linfoctica.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y TRATAMIENTO

La colangiohepatitis supurativa suele afectar a gatos de edad mediana a avanzada y se asocia con signos de ictericia, prdida de peso, letargia, inapetencia, vmitos y pirexia. En algunos casos los signos son agudos y espectaculares, mientras que en otros son indefinidos y crnicos o intermitentes. La neutrofilia con desviacin a la izquierda se observa en una proporcin de casos y la hiperbilirrubinemia con elevaciones de las enzimas ALT y FA son anomalas bioqumicas frecuentes.

El tratamiento de la colangiohepatitis en general consiste en antibioticoterapia emprica (ampicilina, amoxicilina, cefalexina, enrofloxacina, metronidazol) o seleccionada de acuerdo con los resultados del cultivo y el antibiograma. El cido ursodesoxiclico (UDCA) en dosis de 15 mg/kg/da tambin se emplea con frecuencia. El UDCA es un cido biliar sinttico, que es hidroflico a diferencia de los cidos biliares endgenos que son lipoflicos. Su utilizacin parece conferir numerosos beneficios; adems de ser un colertico (estimulante del flujo biliar) altera el pool de cidos biliares ya que remplaza a algunos de los cidos biliares endgenos lipoflicos potencialmente txicos; tambin se ha informado que posee actividad inmunomoduladora. Estos beneficios fueron documentados en numerosos casos de hepatopatas inflamatorias en humanos hasta ahora, no disponemos de evidencias de que el UDCA sea beneficioso para pacientes caninos y felinos, aunque el frmaco parece ser muy seguro en la prctica clnica y su utilizacin se ha difundido a partir de la experiencia en pacientes humanos. Los antibiticos no cumplen ningn papel en el tratamiento de la colangiohepatitis crnica o mixta. En estos casos, la inflamacin no se asocia con infeccin bacteriana y el tratamiento est destinado a reducir la respuesta inflamatoria y a prevenir el desarrollo de fibrosis. Los corticoides administrados en dosis antiinflamatorias (por ej., prednisolona 1-2 mg/kg/da 1 o 2 veces por da) se emplean con frecuencia y la dosis puede elevarse a niveles de inmunosupresin (por ej., prednisolona 2-4 mg/kg, 1 o 2 veces por da) si no se observa una buena respuesta al tratamiento. Nuevamente, el UDCA se indica debido a sus beneficios potenciales y la colchicina se puede agregar al rgimen de tratamiento como agente antifibrtico (0,03 mg/kg/da). La administracin de colchicinas es tema de controversia no se realizaron estudios para documentar sus efectos antifibrticos en gatos pero en nuestra experiencia este frmaco parece ser bien tolerado y por lo tanto su utilizacin esjustificable. El pronstico de estos casos es variable y algunos pueden exhibir resolucin completa. Sin embargo, un informe reciente sugiri que alrededor del 50% de los casos sobrevive menos de 1 ao. El cuadro clnico de la colangitis linfoctica puede superponerse con el causado por colangiohepatitis, pero en muchos casos las diferencias son notorias. Los gatos afectados suelen hallarse activos y pueden exhibir un incremento notorio del apetito a pesar de la prdida de peso. Los signos clnicos a menudo tienen inicio insidioso y se convierten en crnicos; la ictericia, la ascitis o ambas son caractersticas comunes. Las elevaciones en las enzimas hepticas y la hiperglobulinemia son anomalas bioqumicas frecuentes en estos casos. El lquido asctico a menudo tiene un contenido elevado de protenas, a menos que el paciente haya desarrollado fibrosis/cirrosis grave y en este caso es ms comn hallar un trasudado modificado. El tratamiento de la colangitis linfoctica est destinado a suprimir el presunto dao inmunomediado y por ello los corticoides en dosis inmunosupresoras (comenzar con prednisolona, 4 mg/kg 2 veces por da) constituyen el enfoque tradicional. En la actualidad, los corticoides a menudo se combinan con colchicina y UCDA. Tal como ocurre con la colangiohepatitis, el pronstico de la colangitis linfoctica es variable. Pocos gatos exhiben una respuesta espectacular al tratamiento, pero muchos requieren manejo continuo para controlar los signos clnicos y algunos no responden a este tratamiento. Estos casos a menudo presentan progresin a fibrosis y cirrosis que conducen a la muerte. Ante una baja respuesta a las dosis inmunosupresoras de prednisolona pueden utilizarse otros frmacos (por ej., dexametasona o betametasona) o agentes inmunosupresores adicionales (por ej., azatioprina, clorambucilo o ciclofosfamida), pero en nuestra experiencia, los pacientes que requieren la adicin de estos frmacos tienen mal pronstico.

Lipidosis heptica idioptica (LHI)

La LHI es una enfermedad crnica caracterizada por acumulacin masiva y difusa de grasa en los hepatocitos, que causa colestasis, insuficiencia heptica grave y mortalidad elevada. En la lipidosis heptica verdadera, al menos el 50% de los hepatocitos estn ocupados con lpidos a diferencia de otras causas de lipidosis heptica secundaria (por ej., emaciacin, diabetes, toxicidad, etc.) en las cuales la infiltracin grasa leve es un hallazgo inespecfico comn. La LHI es ms comn en gatos obesos y suele estar precedida por un episodio estresante, un perodo de anorexia o ambos, aunque no todos los gatos presentan estos antecedentes tpicos. No se hall predileccin por una raza o sexo y la enfermedad puede afectar a gatos de todas las edades. A pesar de las extensas investigaciones realizadas, an no se ha definido la causa de la alteracin del metabolismo de las grasas en esta enfermedad. La LHI puede asociarse con otras enfermedades primarias (que pueden, por ejemplo, ser responsables del perodo de anorexia) o puede presentarse como una enfermedad aislada. Los signos clnicos en los gatos afectados consisten en anorexia profunda, prdida de peso progresiva, letargia, depresin, vmitos, ictericia, hepatomegaliavariable y en algunos casos signos neurolgicos debido al desarrollo de encefalopata heptica secundaria a insuficiencia heptica grave. El diagnstico se fundamenta en los antecedentes tpicos, los signos clnicos, el incremento difuso de la ecogenicidad heptica en la ultrasonografa y en la documentacin histolgica de acumulacin grave de lpidos en los hepatocitos (preferiblemente mediante una biopsia en lugar de un aspirado con aguja fina, aunque la segunda tcnica podra ser necesaria en pacientes con coagulopata secundaria). El tratamiento es de sostn y est destinado a reponer los requerimientos de lquido mediante fluidoterapia intravenosa (con suplementacin de potasio segn la necesidad) junto con apoyo nutricional intensivo (alimentacin con sonda). La alimentacin con sonda es ms eficaz si se realiza mediante un tubo de gastrostoma, ya que puede ser necesaria durante 4-8 semanas o un perodo ms prolongado. Una dieta con contenido elevado de protenas de alta calidad parece ser el componente ms importante del tratamiento (por ej., Hills a/d o p/d). Si bien se ha recomendado suplementar la dieta con taurina, carnitina (100 mg/kg/da) y arginina (1000 mg/kg/da) no se realiz ningn estudio que documente sus beneficios. Puede ser necesario iniciar otro tratamiento dirigido a los problemas secundarios (por ej., vmitos o encefalopata heptica; en el ltimo caso, podra ser necesario reducir el contenido de protenas de la dieta) o a otra enfermedad intercurrente. Las tasas de xito actuales del tratamiento de la LHI se aproximan al 60-70%.

Hepatopata txica
Debido a las caractersticas del metabolismo heptico felino, la exposicin a una variedad de sustancias qumicas y frmacos puede causar hepatotoxicidad. Las hepatotoxinas conocidas comprenden frmacos como cloranfenicol, griseofulvina, ketoconazol, carbimazol, aspirina, paracetamol y sustancias qumicas ambientales como solventes orgnicos, insecticidas, metales pesados, fenoles y toxinas microbianas. Si los hbitos alimentarios felinos no fueran tan exigentes y discriminatorios, los casos de hepatopata txica seran mucho ms frecuentes. Los signos tpicos de hepatopata txica grave consisten en depresin profunda, anorexia, vmitos e ictericia de inicio agudo. El gato afectado puede hallarse en buen estado fsico debido a la naturaleza aguda del problema. Estos pacientes pueden presentar dolor abdominal extremo, que puede ser difcil de localizar. Los valores qumicos sricos revelan incrementos masivos de las enzimas hepticas (en particular de la ALT), cidos biliares e hiperbilirrubinemia (de origen mixto). Los casos muy graves pueden presentar hipoglucemia, bajos niveles sricos de urea, hiperamoniemia y

coagulopatas. Sin embargo, la nica anomala presente en los casos ms leves puede ser el incremento de las enzimas hepticas. La hepatopata txica puede ser difcil de documentar, en especial en casos de posible exposicin ambiental. El examen histolgico heptico puede ser de utilidad, pero rara vez contribuye al diagnstico, aunque puede descartar otras hepatopatas primarias y es comn hallar degeneracin centrilobulillar del hepatocito porque estas clulas son las menos oxigenadas y, por lo tanto, las ms susceptibles a sufrir lesin txica. El tratamiento consiste en medidas de sostn y el pronstico depende de la gravedad del dao heptico.

Neoplasia heptica primaria

La neoplasia heptica, tanto primaria como metastsica, es rara en los gatos. El carcinoma biliar es el tumor primario ms comn, aunque en algunos casos se identifican carcinomas hepatocelulares y el examen de necropsia puede hallar adenomas biliares.

Peliosis y telangiectasias hepticas

La peliosis heptica o telangiectasia se ha diagnosticado en una serie de 18 gatos en el servicio de anatoma patolgica de Langford durante un perodo de 7 aos. La telangiectasia es la dilatacin de los sinusoides hepticos y puede ser un problema aislado o asociarse con peliosis heptica. La peliosis heptica se caracteriza por mltiples espacios qusticos ocupados con sangre en el parnquima heptico. Esta enfermedad se ha descrito en otras especies (hombre, bovinos, ratas, perros) y se public otro informe en un gato. El signo inicial ms comn de estos gatos fue la muerte debido a hemorragia intraabdominal masiva, aunque algunos casos de telangectasia fueron diagnosticados como hallazgos fortuitos de necropsia. Conviene destacar que el microorganismo Bartonella hensellae causante de la enfermedad por araazo de gato en el hombre, fue implicado como una causa de peliosis heptica, pero aun se ignora si tambin tiene un papel etiolgico en los casos felinos.

Amiloidosis heptica
En fecha reciente, se describieron casos de amiloidosis heptica en gatos de raza Oriental pelicorto y Siams de Australia y Europa. En estos casos parece haber una forma familiar de amiloidosis sistmica que en algunos individuos causa acumulacin heptica masiva de amiloide. Tanto en estos casos como en los de peliosis heptica, el signo clnico inicial ms comn es la muerte sbita debido a hemorragia intraabdominal. Material extrado de la XII Jornadas Veterinarias en pequeos animales, auspiciada por Editorial Intermedica. IMPORTANTE. AVEFA no se responsabiliza por el contenido de las notas, solamente las publica.

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By Dr. A. E. Paludi

Created 2008/06/01 - 01:11 De AVEFA enfermedad gatos heptica

Fisiologa Heptica
El hgado cumple numerosas funciones complejas y diversas, ya que participa de manera integral en el metabolismo de grasas, hidratos de carbono, protenas, vitaminas y minerales; en la sntesis y secrecin de bilis, que es necesaria para la absorcin de grasas, en la destoxificacin y excrecin de numerosas sustancias endgenas y exgenas y en la sntesis de numerosas protenas plasmticas, como factores de la coagulacion.

SIGNOS CLNICOS DE ENFERMEDAD HEPTICA

Los signos comunes de enfermedad heptica son indefinidos e inespecficos e incluyen: Anorexia Vmitos Prdida de peso Depresin Deshidratacin Diarrea Pirexia Ascitis Hepatomegalia Ictericia Otros signos clnicos comprenden anomalas neurolgicas en casos de encefalopata heptica (en general como consecuencia de un cortocircuito portosistmico congnito, pero en algunas ocasiones debido a cortocircuitos portosistmicos adquiridos o a enfermedad heptica difusa grave). Por lo general, la ictericia es el principal signo clnico que sugiere enfermedad heptica subyacente, pero como no es un indicador sensible de hepatopata, se requieren estudios de laboratorio para establecer el diagnstico de enfermedad heptica subyacente en pacientes con signos comunes inespecficos. Es preciso considerar la etiologa de la ictericia. Esta puede tener origen preheptico, postheptico o heptico, pero como los gatos parecen tener una gran capacidad para

conjugar la bilirrubina, la ictericia preheptica (hemoltica) es rara. Los gatos con cortocircuito portosistmico suelen tener niveles posprandiales de cidos biliares muy elevados (aunque los niveles en ayunas pueden ser normales) y si se identifican los antecedentes apropiados y los signos clnicos caractersticos, dichos valores elevados sugieren esta enfermedad. Sin embargo, otras hepatopatas pueden causar elevaciones similares de los cidos biliares.

HEPATOPATAS FELINAS ESPECFICAS

La enfermedad heptica felina se puede dividir en trastornos hepticos primarios y secundarios. Existen numerosas hepatopatas secundarias relativamente comunes y algunas de las ms importantes son: 1. Peritonitis infecciosa felina (PIF) La ictericia es un hallazgo comn en pacientes con PIF (alrededor del 20-30% de los casos). Tambin es frecuente hallar lesiones piogranulomatosas en el hgado, aunque no sea posible determinar la causa de la ictericia, ya que el examen histolgico rara vez revela patologa heptica extensa. 2. Anemia/hipoxia Tanto la anemia como la hipoxia (por ej., insuficiencia cardaca congestiva), pueden producir efectos adversos sobre la oxigenacin heptica, causando cierto grado de necrosis y elevaciones leves de las enzimas hepticas. 3. Neoplasia (linfoma) El linfoma es la forma ms comn de neoplasia heptica secundaria, pero tanto las neoplasias hepticas primarias como las secundarias son raras en los gatos. 4. Hipertiroidismo El hipertiroidismo causa con gran frecuencia, elevaciones leves a moderadas de las enzimas: ALT y FA. Es probable que estas elevaciones tengan origen multifactorial y algunas evidencias indican que la elevacin en la FA se debe, al menos en parte, a la isoenzima sea. No obstante, parte del incremento de estas enzimas parece deberse a efectos tirotxicos sobre el hgado. 5. Diabetes mellitus Tal como ocurre en otras especies, la diabetes felina puede conducir a acumulacin de lpidos en los hepatocitos y a elevaciones leves de las enzimas hepticas asociadas con dicha acumulacin.

Hepatopatas primarias principales

Los gatos presentan numerosas hepatopatas primarias, pero la importancia relativa de stas exhibe una variacin considerable entre diferentes pases. Las etiologas importantes comprenden: Complejo de colangiohepatitis Hepatopata txica Lipidosis heptica idioptica Neoplasia Amiloidosis heptica Peliosis heptica

Al parecer, la mayor variacin geogrfica corresponde a la lipidosis heptica idioptica. Si bien esta es la hepatopata felina diagnosticada con mayor frecuencia en EE.UU., en muchos otros pases (como el Reino Unido [RU]) la incidencia de esta enfermedad es relativamente baja. En el RU, el complejo de colangiohepatitis y las hepatopatas txicas son las hepatopatas primarias ms comunes.

Complejo de colangiohepatitis felina

Desde hace algn tiempo, el trmino colangiohepatitis felina o sndrome de colangitis/colangiohepatitis se utiliza para describir un grupo de enfermedades hepticas inflamatorias del gato. Se ha descrito un espectro de enfermedad clnica y cambios histopatolgicos hepticos dentro de este sndrome, que vara desde infeccin bacteriana supurativa aguda hasta colangitis crnica no supurativa (linfoctica). An existe incertidumbre y un debate considerable con respecto a la etiologa de muchos casos de colangiohepatitis felina y a la interrelacin entre las diferentes formas de los cambios inflamatorios histopatolgicos que han sido descritos.

COLANGIOHEPATITIS SUPURATIVA Y MIXTA

El trmino colangiohepatitis supurativa se ha utilizado para describir casos con infiltracin neutroflica predominante centrada alrededor de las tradas portales. Es caracterstico hallar un infiltrado inflamatorio portal y periportal sustancial asociado con cierto grado de necrosis periportal, hiperplasia leve del conducto biliar e infiltracin inflamatoria de los conductos biliares y del lumen de stos. Tambin puede haber fibrosis leve. En fecha reciente, el examen histolgico de los tejidos ha permitido describir dos formas de colangiohepatitis -aguda y crnica. En la forma aguda, el infiltrado celular exhibe predominio de neutrfilos, pero tambin puede haber algunos linfocitos y clulas plasmticas. La extensin del proceso inflamatorio al tejido heptico periportal es comn y se asocia con necrosis hepatocelular. La forma crnica se caracteriza por un infiltrado inflamatorio ms mixto con nmeros casi similares de neutrfilos y linfocitos. Puede haber necrosis periportal y a menudo proliferacin y fibrosis ms prominentes del conducto biliar. Nuevamente, la infiltracin inflamatoria dentro de la pared y el lumen del conducto biliar es una caracterstica comn y puede asociarse con degeneracin del conducto biliar.

COLANGITIS LINFOCTICA NO SUPURATIVA

La colangitis o colangiohepatitis no supurativa se ha caracterizado por un infiltrado inflamatorio periportal compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, asociado con un grado variable de proliferacin y fibrosis del conducto biliar. Lainfiltracin con neutrfilos informada fue ausente o mnima. Los trminos colangitis linfoctica progresiva, colangitis linfoctica crnica y hepatitis portal linfoctica fueron utilizados por diferentes autores, pero parecen referirse a la misma enfermedad subyacente. Adems de la diferencia en el tipo predominante de clulas inflamatorias, esta forma de enfermedad no presenta signos de exudacin de clulas inflamatorias dentro del lumen del conducto biliar y en general, la inflamacin parece tener diseminacin mnima o ausente dentro del parnquima heptico que rodea a la trada portal. La fibrosis en puente entre reas portales (fibrosis monolobular), es una caracterstica comn y a menudo prominente. A diferencia de la colangiohepatitis supurativa, la respuesta inflamatoria de la colangitis linfoctica no compromete al rbol biliar extraheptico.

PATOGENIA
Por lo general se supone que los casos de colangiohepatitis aguda se originan en infecciones bacterianas ascendentes desde el duodeno. En algunos casos el cultivo de bilis o del tejido de una biopsia heptica ha conducido a la identificacin del microorganismo responsable. Los microorganismos aislados comprenden E. coli, y especies de Clostridium, Bacteroides, Actinomyces y Streptococcus. Sin embargo, posiblemente debido a la utilizacin frecuente de antibiticos antes de iniciar una investigacin extensa de los casos clnicos, el aislamiento de bacterias es relativamente infrecuente. Adems, se ha sugerido que aunque una infeccin ascendente pueda ser la causa subyacente de numerosos casos de colangiohepatitis, la inflamacin resultante podra permitir la generacin de respuestas inmunomediadas que perpetan la enfermedad aun despus de haber eliminado la causa desencadenante original. La colangiohepatitis se ha descrito asociada con anomalas del conducto biliar/vescula biliar, que podran predisponer a la infeccin y tambin se han observado casos asociados con colelitiasis y formacin de barro biliar, pero no se ha establecido si estas son causas o efectos de la colangiohepatitis. La etiologa de los casos de colangiohepatitis mixta es menos conocida, en estos Casos, podran deberse a inflamacin inmunomediada que persiste tras la eliminacin de la colangiohepatitis supurativa o a muchas otras etiologas, que conducen a un infiltrado inflamatorio mixto no asociado con infeccin bacteriana primaria. El examen de biopsias hepticas felinas en nuestra clnica, ha revelado que muchos casos no corresponden a esta categora de inflamacin y en ellos la etiologa es desconocida. La pancreatitis intercurrente (subclnica) se asocia con frecuencia con colangiohepatitis y casi con certeza podra reflejar la relacin anatmica entre el conducto biliar y el conducto pancretico mayor en esta especie. Tambin se informaron casos de enfermedad intestinal inflamatoria asociada con colangiohepatitis. A diferencia de la colangiohepatitis, la colangitis linfoctica felina no se asocia con inflamacin pancretica o intestinal y la naturaleza del infiltrado inflamatorio ha conducido a plantear que la enfermedad podra responder a una etiologa inmunolgica. Se han trazado paralelos con la cirrosis biliar primaria (CBP) en el hombre, en especial considerando las caractersticas histolgicas de las lesiones. Se considera que la CBP es una enfermedad autoinmunitaria, ya que se han detectadoanticuerpos antimitocondriales, en alrededor del 90% de los casos y anticuerpos antinucleares en el 50% de los casos. Aunque estos autoanticuerpos no son exclusivos de la CBP, la clonacin de cDNA de protenas mitocondriales ha identificado ciertos antgenos frente a los cuales se forman autoanticuerpos especficos virtualmente diagnsticos de CBP (por ej., la subunidad E2 del complejo oxocido deshidrogenasa) y esto tambin se hall para algunos de los anticuerpos antinucleares (por ej., los dirigidos contra la gp210 de la membrana del poro nuclear). Hasta la fecha, las investigaciones acerca de la etiopatogenia de la colangitis linfoctica felina fueron limitadas, pero un estudio de pequeo tamao no detect anticuerpos antimitocondriales en ninguno de los cuatro gatos examinados. Sin embargo, en fecha reciente se identificaron anticuerpos antimembrana heptica en una elevada proporcin de gatos con colangiohepatitis y colangitis linfoctica.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y TRATAMIENTO

La colangiohepatitis supurativa suele afectar a gatos de edad mediana a avanzada y se asocia con signos de ictericia, prdida de peso, letargia, inapetencia, vmitos y pirexia. En algunos casos los signos son agudos y espectaculares, mientras que en otros son indefinidos y crnicos o intermitentes. La neutrofilia con desviacin a la izquierda se

observa en una proporcin de casos y la hiperbilirrubinemia con elevaciones de las enzimas ALT y FA son anomalas bioqumicas frecuentes. El tratamiento de la colangiohepatitis en general consiste en antibioticoterapia emprica (ampicilina, amoxicilina, cefalexina, enrofloxacina, metronidazol) o seleccionada de acuerdo con los resultados del cultivo y el antibiograma. El cido ursodesoxiclico (UDCA) en dosis de 15 mg/kg/da tambin se emplea con frecuencia. El UDCA es un cido biliar sinttico, que es hidroflico a diferencia de los cidos biliares endgenos que son lipoflicos. Su utilizacin parece conferir numerosos beneficios; adems de ser un colertico (estimulante del flujo biliar) altera el pool de cidos biliares ya que remplaza a algunos de los cidos biliares endgenos lipoflicos potencialmente txicos; tambin se ha informado que posee actividad inmunomoduladora. Estos beneficios fueron documentados en numerosos casos de hepatopatas inflamatorias en humanos hasta ahora, no disponemos de evidencias de que el UDCA sea beneficioso para pacientes caninos y felinos, aunque el frmaco parece ser muy seguro en la prctica clnica y su utilizacin se ha difundido a partir de la experiencia en pacientes humanos. Los antibiticos no cumplen ningn papel en el tratamiento de la colangiohepatitis crnica o mixta. En estos casos, la inflamacin no se asocia con infeccin bacteriana y el tratamiento est destinado a reducir la respuesta inflamatoria y a prevenir el desarrollo de fibrosis. Los corticoides administrados en dosis antiinflamatorias (por ej., prednisolona 1-2 mg/kg/da 1 o 2 veces por da) se emplean con frecuencia y la dosis puede elevarse a niveles de inmunosupresin (por ej., prednisolona 2-4 mg/kg, 1 o 2 veces por da) si no se observa una buena respuesta al tratamiento. Nuevamente, el UDCA se indica debido a sus beneficios potenciales y la colchicina se puede agregar al rgimen de tratamiento como agente antifibrtico (0,03 mg/kg/da). La administracin de colchicinas es tema de controversia no se realizaron estudios para documentar sus efectos antifibrticos en gatos pero en nuestra experiencia este frmaco parece ser bien tolerado y por lo tanto su utilizacin esjustificable. El pronstico de estos casos es variable y algunos pueden exhibir resolucin completa. Sin embargo, un informe reciente sugiri que alrededor del 50% de los casos sobrevive menos de 1 ao. El cuadro clnico de la colangitis linfoctica puede superponerse con el causado por colangiohepatitis, pero en muchos casos las diferencias son notorias. Los gatos afectados suelen hallarse activos y pueden exhibir un incremento notorio del apetito a pesar de la prdida de peso. Los signos clnicos a menudo tienen inicio insidioso y se convierten en crnicos; la ictericia, la ascitis o ambas son caractersticas comunes. Las elevaciones en las enzimas hepticas y la hiperglobulinemia son anomalas bioqumicas frecuentes en estos casos. El lquido asctico a menudo tiene un contenido elevado de protenas, a menos que el paciente haya desarrollado fibrosis/cirrosis grave y en este caso es ms comn hallar un trasudado modificado. El tratamiento de la colangitis linfoctica est destinado a suprimir el presunto dao inmunomediado y por ello los corticoides en dosis inmunosupresoras (comenzar con prednisolona, 4 mg/kg 2 veces por da) constituyen el enfoque tradicional. En la actualidad, los corticoides a menudo se combinan con colchicina y UCDA. Tal como ocurre con la colangiohepatitis, el pronstico de la colangitis linfoctica es variable. Pocos gatos exhiben una respuesta espectacular al tratamiento, pero muchos requieren manejo continuo para controlar los signos clnicos y algunos no responden a este tratamiento. Estos casos a menudo presentan progresin a fibrosis y cirrosis que conducen a la muerte. Ante una baja respuesta a las dosis inmunosupresoras de prednisolona pueden utilizarse otros frmacos (por ej., dexametasona o betametasona) o agentes inmunosupresores adicionales (por ej., azatioprina, clorambucilo o ciclofosfamida), pero en nuestra experiencia, los pacientes que requieren la adicin de estos frmacos tienen mal pronstico.

Lipidosis heptica idioptica (LHI)

La LHI es una enfermedad crnica caracterizada por acumulacin masiva y difusa de grasa en los hepatocitos, que causa colestasis, insuficiencia heptica grave y mortalidad elevada. En la lipidosis heptica verdadera, al menos el 50% de los hepatocitos estn ocupados con lpidos a diferencia de otras causas de lipidosis heptica secundaria (por ej., emaciacin, diabetes, toxicidad, etc.) en las cuales la infiltracin grasa leve es un hallazgo inespecfico comn. La LHI es ms comn en gatos obesos y suele estar precedida por un episodio estresante, un perodo de anorexia o ambos, aunque no todos los gatos presentan estos antecedentes tpicos. No se hall predileccin por una raza o sexo y la enfermedad puede afectar a gatos de todas las edades. A pesar de las extensas investigaciones realizadas, an no se ha definido la causa de la alteracin del metabolismo de las grasas en esta enfermedad. La LHI puede asociarse con otras enfermedades primarias (que pueden, por ejemplo, ser responsables del perodo de anorexia) o puede presentarse como una enfermedad aislada. Los signos clnicos en los gatos afectados consisten en anorexia profunda, prdida de peso progresiva, letargia, depresin, vmitos, ictericia, hepatomegaliavariable y en algunos casos signos neurolgicos debido al desarrollo de encefalopata heptica secundaria a insuficiencia heptica grave. El diagnstico se fundamenta en los antecedentes tpicos, los signos clnicos, el incremento difuso de la ecogenicidad heptica en la ultrasonografa y en la documentacin histolgica de acumulacin grave de lpidos en los hepatocitos (preferiblemente mediante una biopsia en lugar de un aspirado con aguja fina, aunque la segunda tcnica podra ser necesaria en pacientes con coagulopata secundaria). El tratamiento es de sostn y est destinado a reponer los requerimientos de lquido mediante fluidoterapia intravenosa (con suplementacin de potasio segn la necesidad) junto con apoyo nutricional intensivo (alimentacin con sonda). La alimentacin con sonda es ms eficaz si se realiza mediante un tubo de gastrostoma, ya que puede ser necesaria durante 4-8 semanas o un perodo ms prolongado. Una dieta con contenido elevado de protenas de alta calidad parece ser el componente ms importante del tratamiento (por ej., Hills a/d o p/d). Si bien se ha recomendado suplementar la dieta con taurina, carnitina (100 mg/kg/da) y arginina (1000 mg/kg/da) no se realiz ningn estudio que documente sus beneficios. Puede ser necesario iniciar otro tratamiento dirigido a los problemas secundarios (por ej., vmitos o encefalopata heptica; en el ltimo caso, podra ser necesario reducir el contenido de protenas de la dieta) o a otra enfermedad intercurrente. Las tasas de xito actuales del tratamiento de la LHI se aproximan al 60-70%.

Hepatopata txica
Debido a las caractersticas del metabolismo heptico felino, la exposicin a una variedad de sustancias qumicas y frmacos puede causar hepatotoxicidad. Las hepatotoxinas conocidas comprenden frmacos como cloranfenicol, griseofulvina, ketoconazol, carbimazol, aspirina, paracetamol y sustancias qumicas ambientales como solventes orgnicos, insecticidas, metales pesados, fenoles y toxinas microbianas. Si los hbitos alimentarios felinos no fueran tan exigentes y discriminatorios, los casos de hepatopata txica seran mucho ms frecuentes. Los signos tpicos de hepatopata txica grave consisten en depresin profunda, anorexia, vmitos e ictericia de inicio agudo. El gato afectado puede hallarse en buen estado fsico debido a la naturaleza aguda del problema. Estos pacientes pueden presentar dolor abdominal extremo, que puede ser difcil de localizar. Los valores qumicos

sricos revelan incrementos masivos de las enzimas hepticas (en particular de la ALT), cidos biliares e hiperbilirrubinemia (de origen mixto). Los casos muy graves pueden presentar hipoglucemia, bajos niveles sricos de urea, hiperamoniemia y coagulopatas. Sin embargo, la nica anomala presente en los casos ms leves puede ser el incremento de las enzimas hepticas. La hepatopata txica puede ser difcil de documentar, en especial en casos de posible exposicin ambiental. El examen histolgico heptico puede ser de utilidad, pero rara vez contribuye al diagnstico, aunque puede descartar otras hepatopatas primarias y es comn hallar degeneracin centrilobulillar del hepatocito porque estas clulas son las menos oxigenadas y, por lo tanto, las ms susceptibles a sufrir lesin txica. El tratamiento consiste en medidas de sostn y el pronstico depende de la gravedad del dao heptico.

Neoplasia heptica primaria

La neoplasia heptica, tanto primaria como metastsica, es rara en los gatos. El carcinoma biliar es el tumor primario ms comn, aunque en algunos casos se identifican carcinomas hepatocelulares y el examen de necropsia puede hallar adenomas biliares.

Peliosis y telangiectasias hepticas

La peliosis heptica o telangiectasia se ha diagnosticado en una serie de 18 gatos en el servicio de anatoma patolgica de Langford durante un perodo de 7 aos. La telangiectasia es la dilatacin de los sinusoides hepticos y puede ser un problema aislado o asociarse con peliosis heptica. La peliosis heptica se caracteriza por mltiples espacios qusticos ocupados con sangre en el parnquima heptico. Esta enfermedad se ha descrito en otras especies (hombre, bovinos, ratas, perros) y se public otro informe en un gato. El signo inicial ms comn de estos gatos fue la muerte debido a hemorragia intraabdominal masiva, aunque algunos casos de telangectasia fueron diagnosticados como hallazgos fortuitos de necropsia. Conviene destacar que el microorganismo Bartonella hensellae causante de la enfermedad por araazo de gato en el hombre, fue implicado como una causa de peliosis heptica, pero aun se ignora si tambin tiene un papel etiolgico en los casos felinos.

Amiloidosis heptica
En fecha reciente, se describieron casos de amiloidosis heptica en gatos de raza Oriental pelicorto y Siams de Australia y Europa. En estos casos parece haber una forma familiar de amiloidosis sistmica que en algunos individuos causa acumulacin heptica masiva de amiloide. Tanto en estos casos como en los de peliosis heptica, el signo clnico inicial ms comn es la muerte sbita debido a hemorragia intraabdominal. Material extrado de la XII Jornadas Veterinarias en pequeos animales, auspiciada por Editorial Intermedica. IMPORTANTE. AVEFA no se responsabiliza por el contenido de las notas, solamente las publica.

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