EPOC Bases para el dx Antecedente de tabaquismo con cigarrillos Tos crnica y produccin de esputo (bronquitis crnica) y disnea (enfisema)

a) Ronquiods, disminucin en la intensidad de los ruidos respiratorios y espiracin prolongada en el examen fsico. Limitacin del flujo areo en una prueba de funcin respiratoria que no es completamente reversible y a menudo es progresiva. La EPOC es un estado patolgico caracterizado por obstruccin de las vas respiratorias a causa de bronquitis crnica o enfisema. Bronquitis crnica es un dx clnico definido por secrecin excesiva de moco bronquial y se manifiesta por tos productiva durante 3 o ms meses cuando menos en 2 aos consecutivo. Enfisema. Es un dx patolgico q denota un crecimiento permanente anormal de los espacios de aire distales al bronquiolo terminal con destruccin de sus paredes y sin fibrosis evidente. DATOS CLINICOS Pacientes del quinto o sexto decenio de vida quejndose de tos excesiva, produccin de esputo y falta de aire. La neumona, la hipertensin pulmonar, el cor pulmonale o la insuficiencia respiratoria crnica caracterizan a la etapa tarda de la EPOC. Datos clnicos. La espirometra proporciona informacin objetiva acerca de la funcin pulmonar. En la enfermedad avanzada se presenta hipoxemia, en particular cuando predomina la bronquitis crnica. Se produce acidosis respiratoria compensada en los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, particularmente en bronquitis crnica. El examen del esputo puede revelar streptococcus pneumonia, haemophilus influenzae o moraxella catarrhalis. El ECG puede mostrar taquicardia sinusal. Tambin se presentan arritmias supraventriculares (taquicardia auricular multifocal, aleteo auricular y fibrilacin auricular). Estudios de imagen Las bulas parenquimatosas son dx de enfisema. TRATAMIENTO 1. Suspensin del tabaquismo 2. Terapia con oxgeno. 3. Broncodilatadores. Anticolinrgico bromuro de ipratropio y los agonistas B2 de corta duracin (albuterol, metaproterenol), se prefiere al bromuro de ipratropio. La Teofilina oral es un agente de tercer lnea. Es un agente de primera lnea en pacientes con trastornos de la respiracin relacionados con el sueo.

4. Corticoesteroides. Fuera de las exacerbaciones aguda, la EPOC no suele responder a esteroides. El tx prednisolona oral 0.5 mg/kg/da durante 14 a 21 dias) o inhalados 6 a 12 semanas. 5. Antibiticos. Para las siguientes indicaciones a. Para tratar una exacerbacin aguda b. Para tratar bronquitis aguda c. Prevenir exacerbaciones agudas de bronquitis crnica (profilcticos) TMPSF 160/800 mg c/12 hrs Amoxicilina clavulanato (500 mg cada 8 h) Doxiciclina 100 mg cada 12 h de 7 a 10 das. Pacientes hospitalizados Indicaciones. Empeoramiento agudo, insuficiencia respiratoria aguda, o complicaciones del tipo de cor pulmonale y neumotrax. Pronstico El factor de prediccin ms importante de supervivencia es el grado de disfuncin pulmonar medidad por VEF1.

CARDIOPATIA CORONARIA

Factores de riesgo: Antecedente familiar positivo Sexo masculino Alteraciones de los lpidos, DM, HAS Inactividad fsica y obesidad Tabaquismo (factor prevenible) El riesgo aumenta en forma progresiva con las concentraciones del colesterol de lipoprotena de baja densidad (LDL) y declina con las HDL. Sndrome metablico. Se define como 3 o mas de los siguientes. Obesidad abdominal Triglicridos > 150 mg/dl Colesterol HDL < 40 mg/dl para los hombres y < 50 mg/dl para las mujeres Glucosa en ayuno > 100 mg/dl Hipertensin FISIOPATOLOGIA El paso inicial es la estra grasa o acumulacin subendotelial de lpidos y monocitos (macrfagos) cargados de lpidos. Las LDL son el principal lpido atergeno. Los LDL experimentan oxidacin, localmente citotxicas. Los macrfagos migran al interior del espacio subendotelial y captan lpidos, lo que les da el aspecto de clulas espumosas. La funcin endotelial es anormal Prevencin primaria y secundaria Dejar de fumar, tx de dislipidemia y reduccin de la presin arterial. Disminuir el colesterol LDL con inhibidores de la reductasa de la coenzima A hidroximetilglutaril (estatinas- atorvastatina 80 mg/da comparada con pravastatina 40 mg/da). Fisiopatologa de la isquemia crnica y sndromes coronarios agudos La isquemia crnica, es causada por un desequilibrio entre el aporte y la demanda, donde una estenosis coronaria fija o una demanda excesiva para el miocardio, producen isquemia. Los factores desencadenantes son el ejercicio, comer, clima fro y estrs emocional. Los sndromes coronarios agudos de angina inestable e IM, estn causados por una combinacin de alteraciones de la placa, trombosis coronaria mediada por plaquetas y trombina, espasmo coronario y disfuncin microvascular.

El tx antitrombtico est dirigido a inhibir la actividad de las plaquetas (aspirina, clopidogrel, antagonistas de los receptores IIb/IIIa) inhibir la coagulacin (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) y fibrinlisis para el IM con elevacin del segmento ST. ANGINA DE PECHO Dolor torcico precordial, que suele presentarse por estrs o ejercicio, se alivia rpidamente con reposo o nitratos. Evidencia ECG o gammagrfica de isquemia durante el dolor o con prueba de estrs. Demostracin angiogrfica de obstruccin significativa de vasos coronarios principales.

La angina se produce comnmente durante la actividad y se alivia con el reposo, por aumento de la precarga. Incrementa el trabajo del miocardio en inclinacin, los pacientes prefieren permanecer en posicin erecta ms q acostarse. Refieren sensacin de tirantez, opresin, ardor, presin, sofoco, adolorimiento, estallamiento, gas, indigestin o una molestia ms caracterstica. La molestia se siente por detrs o ligeramente hacia la izquierda de la parte media del esternn. Irradia con frecuencia al hombro y parte superior del brazo izquierdo hasta los dedos. Puede sentirse primero en la mandibula, parte posterior del cuello, el espacio interescapular, la porcin alta de la parte izquierda de la espalda o en la cara palmar de la mueca. Duracin. Por lo general duran menos de 3 min. Aquellos quese prolongan por ms de 30 min no son comunes y sugieren el desarrollo de angina inestable, IM o un diagnstico alternativo. Efecto de la nitoglicerina. El dx de angina de pecho se apoya, en gran medida, en el hecho de que la nitroglicerina sublingual acorta invariablemente el ataque, y los nitrataos profilcticos permiten la prctica de ms ejercicio o previenen totalmente la angina. DATOS DE LABORATORIO. Los valores sricos de lpidos, buscar anemia y diabetes. ECG IAM antiguo, cambios ST-T inespecficos, defectos de conduccin auriculoventricular o intraventricular y cambios de hipertrofa ventricular izquierda. Elevacin del segmento ST, este dato sugiere isquemia (transmural) intensa y a menudo se presenta como espasmo coronario. ECG CON EJERCICIO. La isquemia que no se manifiesta en reposo se detecta mediante provocacin de dolor torcico tpico o depresin del segmento ST (o, rara vez, elevacin). Gammagrafa de perfusin miocrdica. Angiografa con radionclidos. Tomografa por emisin de positrones (TEP) ECOCARDIOGRAFA TC la principal aplicacin es la evaluacin de la enfermedad pericrdica.

ANGIOGRAFIA CORONARIA. La arteriografa coronaria selectiva es el procedimiento dx definitivo para la enfermedad de la arteria coronaria. Permite observar la ubicacin y severidad de la estenosis. ANGINA DE PRINZMETAL (VARIANTE) Es un sd clnico en el cual se produce dolor torcico sin los factores precipitantes ordinarios, se relaciona con elevacin del semento ST ms que con depresin. Afecta a mujeres menores de 50 aos de edad. Se produce en las primeras horas de la mana, despertando a los pacientes, tiende a afectar la arteria coronaria derecha y a relacionarse con arritmias. La isquemia es resultado de vasoconstriccin coronaria. Pacientes con este dolor o cualquier sndrome de dolor torcico relacionado con elevacin del segmento ST deben someterse a arteriografa coronaria para determinar si hay lesiones estenticas fijas. TRATAMIENTO TX de los episodios de angina La nitroglicerina sublingual es el frmaco de eleccin, acta en 1 a 2 min. Los nitratos disminuyen el tono arteriolar y venoso, reducen la precarga y la poscarga, y la demanda de oxgeno del corazn. Tmb pueden mejorar el flujo sanguneo miocrdico dilatando conductos colaterales y en presencia de aumento del tono vasomotor, las estenosis coronarias. Una tableta debajo de la lengua, lo cual se puede repetir a intervalos de 3 a 5 min. La dosis 0.3, 0.4 o 0.6 mg. El dolor q no responde a 3 tabletas o que perdura ms de 20 min puede presentar un infarto en evolucin. Nitroglicerina. 0.3 a 0.6 mg sublingual o 0.4 a 0.8 mg translingual por aerosol debe tomarse 5 min antes de cualquier actividad que desncadena angina. Nitratos de accin prolongada. Estos incluyen dinitrato de isosorbide 10 a 40 mg por va oral 3 veces al da. Efectos adversos, cefalea, nuseas, mareo e hipotensin. B bloqueadores. Previenen la angina al reducir los requerimientos de oxgeno miocridico durante el ejercicio y el estrs. Esto se logra reduciendo la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica y en menor grado la presin arterial. Son los nicos antianginosos con los cuales se ha demostrado prolongar la vida en pacientes con enfermedad coronaria (posinfarto del miocardio). Deben considerarse como tx de primera lnea en la mayora de los pacientes con angina crnica. Metoprolol, nadolol y atenolol estn aprobrados para angina. Contraindicaciones son la enfermedad broncospstica, las bradiarrtmias y la IC franca. Bloquadores de canales de calcio. el verapamil, el diltiacem y los bloqueadores del calcio del grupo de las dihidropiridinas, previenen la angina al reducir los requerimiento de oxgeno miocrdico e inducir vasodilatacin de la arteria coronaria. La demanda de oxigeno del miocardio disminuye mediante la reduccin de la TA, tensin de la pared ventricular izquierda.

Son agentes potencialment vasodilatadores coronarios. En quienes padecen espasmo coronario, los bloqueadores de canales de calcio pueden constituir los agentes de eleccin. Combinacin. B bloqueador y un nitrato de accin prolongada o un b bloqueador y un bloqueador de canales del calcio. Inhibidores de las plaquetas. Dosis bajas de aspirina (81 a 325 mg al da) para pacientes con angina. Intolerantes a aspirina, el clopidogrel es un antiplaquetario que bloquea la agregacin plaquetaria inducida por ADP.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Comprenden angina inestable, IM con elevacin del ST o sin elevacin del ST. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Desarrollo sbito, pero no instantneo, de molestias prolongadas en cara anterior del trax (> 30 min,) que pueden producir arritmias, hipotensin, choque o IC. Pocas veces es indoloro, enmascarado como IC congestiva, sincope, EVC o choque. ECG: Elevacin o depresin del segmento ST, ondas Q en evolucin, inversin simtrica de ondas T. elevacin de las enzimas cardias ( CK-MB) Troponina T o Troponina I. La trombosis de la arma anterior descendente de la arteria coronaria izquierda origina infarto anterior del VI y del tabique interventricular, la oclusin de la arteria circunfleja izquierda produce infarto anterolateral o posterolateral. La trombosis coronaria derecha conduce a infarto de la porcin posteroinferior del VI Las arterias que abastecen el nodo AV y al nodo sinusal, se originan ms comnmente de la arteria coronaria derecha. Sntomas Se produce en reposo y con mayor frecuencia en las primeras horas de la maana. La nitroglicerina tiene poco efecto. Los pacientes pueden manifestar sudoracin fra, sentirse dbiles y aprensivo, moverse constantemente, sncope, disnea, ortopnea, tos, sibilancias, naseas y vmito o timpanismo abdominal. Los pacientes suelen parecer ansiosos y a menudo sudan profusamente. La FC puede variar desde bradicardia (infarto inferior) hasta taquicardia causada por aumento en la actividad del SNS, GC bajo o arritmia. DATOS DE LABORATORIO Mas valiosas son marcadores cardiacos especficos del IM incluyendo determinaciones cuantitativas de CK-MB, troponina I y Troponina T.

Pruebas pueden volverse positiva de 4 a 6 h despus del inicio de un IM y debe ser normal a las 8 a 12 h. ECG presencia de ondas T picudas, elevacin del segmento ST, desarrollo de onda Q, inversin de onda T. Ecocardiografa. Evlua la funcin regional y global ventricular izquierda. TRATAMIENTO 1. Aspirina. 160 a 325 mg de inmediato. Alrgicos clopidogrel 300 mg 2. Teraputica tromboltica. Reduce la mortalidad y tamao del infarto en los pacientes con IAM asociado con elevacin del segmento ST (definida como > 0.1 mv en 2 derivaciones inferiores o laterales, o dos derivaciones precordiales contiguas) o con BRI de nuevo inicio. Contraindicciones: hemorragia enceflica, EVC, hemorragia interna activa, sospecha de diseccin artica. Relativas: TA 180/110, traumatismo dentro de un periodo de 2 a 4 semanas, ciruga mayor en un lapso de 3 semanas, reanimacin cardiopulmonar prolongada (>10 min) o traumtica, hemorragia interna reciente (periodo de 2-4 semans), uso actual de anticoagulantes (INR > 2 a 3). 3. Intervencin coronaria percutnea (ICP) primaria para infarto del miocardio con elevacin del segmento ST. baln a la puerta < 90 min. 4. Medidas generales. Reposo, deambulacin despus de 24 a 72 h. oxigeno 2 a 4 l/min, se recomienda dieta liquida durante las 24 h iniciales 5. Analgesia. Intento inicial con nitroglicerina sublingual. Sulfato de morfina 4 a 8 mg. 6. Bloqueadores B adrenrgicos. Metoprolol 5 mg IV cada 5 min en 3 dosis. Estos agentes reducen la incidencia de fibrilacin ventricular. Deben evitarse en pacientes con IC descompensada, asma o bloqueo AV de alto grado. 7. Nitratos. La nitroglicerina es el agente de eleccin para el dolor isqumico continuo o recurrente y es til para disminuir la presin arterial o aliviar la congestin pulmonar. Deben evitarse los nitratos en pacientes q hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil) en las 24 h previas. 8. IECA sobre todo en pacientes con IAM extenso o anterior. 9. Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) Valsartn 160 mg 2 veces al da. 10. Antagonistas de aldosterona. Espironolactona reduce la mortalidad en pacientes con IC avanzada. Pueden desarrollar hiperpotasemia. 11. Profilaxis antiarrtmica. 12. Bloqueadores de los canales de calcio exacerban la isquemia, puede causar muerte debida a la taquicardia refleja o depresin miocrdica.