A SADE DA FAMLIA EM SITUAO DE EXCLUSO SOCIAL

Introduo O tema da excluso social tem cunho histrico e geogrfico. Um grupo social est excludo segundo determinada delimitao geogrfica ou em relao estrutura e conjuntura econmica e social do pas a que pertence. No Brasil, esse tema est relacionado principalmente situao de pobreza. Cidados nessa condio constituem grupos em excluso social porque se encontram em situao de risco pessoal e social. Essa expresso empregada para referir-se s pessoas, famlias e comunidades excludas das polticas sociais bsicas ou de primeira linha (trabalho, educao, sade, habitao, alimentao), o que lhes confere a condio de subcidados ou cidados de segunda classe, (COMPANHIA 1994). Segundo as disposies gerais da Lei orgnica n8.080 de 19/09/90, art. 2: "A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. 1 O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas ou de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao." Entretanto, conforme est explicitado no referido artigo: "A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas." Assim, os determinantes sociais, que condicionam a sade dos cidados, constituem fatores de risco sua sade. Por isso, a situao de excluso a que esse texto se refere diz respeito aos indivduos cujos direitos sociais, quando violados, colocam em risco sua sade e a qualidade de vida de sua famlia. O reconhecimento da sade como um direito de cidadania, que expressa a qualidade de vida, implica mudanas nos servios de sade e na atuao do profissional de sade. Este precisa incluir, em sua rotina de trabalho, aes que estreitem a relao entre a equipe de sade e a comunidade. preciso intervir sobre os fatores de risco a que a populao est exposta. Tal empenho demanda aes em interao com os recursos que a comunidade dispe e os servios pblicos locais (Conselho Tutelar, Escola, Igreja, etc). A proposta desse texto est relacionado ao programa do "enfoque de risco" desenvolvido pela OMS desde 1978 e aplicado sade materno-infantil. Nesse enfoque, busca-se identificar grupos sociais com maior risco de adoecer e morrer, com a finalidade de controlar e eliminar os fatores de risco. Estes podem ser: biolgicos, ambientais, comportamentais, relacionados com a ateno sade, socioculturais e econmicos (VALENZUELA; BENGUIGUI, 1997). A finalidade desse texto restringir a questo de risco sade referente ao item relacionado aos fatores socioeconmicos apenas e ampliar a questo sade de toda a

famlia, alm do enfoque materno-infantil. Definindo o processo de trabalho O processo do trabalho consiste em avaliar a necessidade mais urgente de grupos especficos e organizar o servio de sade conforme as prioridades identificadas. Consiste em uma espcie de pronto-socorro ou pronto-atendimento s famlias que correm risco de ter sua sade comprometida por problemas sociais, decorrente da situao de excluso. O trabalho precisa ser organizado em passos. A primeira etapa avaliar a necessidade de ateno de grupos especficos; a segunda estabelecer prioridades de sade e a terceira elaborar intervenes para promoo, proteo ou recuperao da sade. As informaes podem ser coletadas por meio de entrevista com o usurio do servio, mas recomendvel realizar visita domiciliria para obter informaes mais precisas e fidedignas. As informaes devem ser coletadas para planejar prticas de educao em sade e aprimorar a qualidade do atendimento. necessrio organizar um roteiro de entrevista e de observao para a VD, conforme as peculiaridades locais. Evidentemente, os roteiros podero ter variaes para regies distintas. Por exemplo: indivduos da zona urbana que, no inverno, tomam nibus lotados e fechados esto sujeitos a infestaes respiratrias; por outro lado, h os da zona rural que usam transporte aberto, mas correm risco de acidente por falta de segurana do veculo. Em ambos os casos, o roteiro deve contemplar questes para identificar se os membros da famlia esto sujeitos a alguma dessas situaes de risco, ou seja, se esto submetidos a situaes de risco por aglomeraes, ou se esto sujeitos a acidentes por transporte imprprio. Seja quais forem as peculiaridades regionais, as informaes bsicas para identificar indivduos em situao de risco sade precisam ser relacionadas aos determinantes sociais para serem identificadas como famlias em situao de excluso social. Alm disso, preciso no perder de vista o objetivo dos programas de mbitos nacional (no caso, o Programa de Sade da Famlia) e internacional (metas dos Programas da OPAS e da OMS) como, por exemplo, a Declarao Mundial sobre a Sobrevivncia, a Proteo e o Desenvolvimento da Criana, bem como o Plano de Ao para esse fim no decnio de 1990. BRASIL (1996) O incentivo participao da comunidade no reconhecimento dos determinantes de risco aos indivduos possibilita maior sucesso nos resultados pretendidos porque: permite maior conscientizao sobre sua realidade; aumenta a solidariedade entre os indivduos da comunidade; busca solues alternativas; e tenta conquistar direitos violados. Qualquer proposta de interveno deve considerar hbitos e valores da regio local. Identificando os grupos de risco Estudo epidemiolgico do territrio de abrangncia da unidade de sade poder indicar fatores de risco mais relevantes da comunidade. Os indicadores de sade so instrumentos utilizados para realizar o estudo, sobretudo os ndices de natalidade e mortalidade. Entretanto, a identificao dos fatores de risco social demanda a explorao de suas causas. Por exemplo: Uma criana em idade escolar que trabalha e no freqenta a escola est em situao de risco porque essa condio prejudica seu desenvolvimento. preciso,

ento, investigar quais as condies socioeconmicas de sua famlia e buscar alternativas para suprir suas necessidades bsicas e possibilitar o ingresso da criana escola. Trata-se de um caso que precisa ser inserido no programa de promoo da sade de famlias em situao de excluso social. A descoberta das causas dos fatores de risco precisa seguir alguns passos. A primeira etapa consiste em delimitar quais as famlias da rea de abrangncia da unidade de sade que esto em situao de risco por estarem excludas das polticas sociais de primeira linha. O parmetro para mapear as famlias em situao de excluso so aquelas carentes dessas condies socioeconmicas bsicas. O profissional de sade poder organizar os itens e subitens a serem registrados na forma de um impresso para facilitar sua visualizao. Alm disso, poder acrescentar itens a fim de obter o mximo de informaes referentes ao contexto das condies do grupo familiar. Assim, as famlias podero ser identificadas em funo da situao de risco em relao a(o): Trabalho Quais os membros da famlia que trabalham? Que tipo de trabalho? Exercem atividade no mercado de trabalho formal ou informal? Algum membro da famlia desenvolve atividades ilcitas como meio de sustento? Por exemplo, contrabando ou trfico de drogas? Se o chefe de famlia est desempregado, como reage situao? Se embriaga? Torna-se violento com esposa e filhos? H na famlia crianas menores de idade que trabalham fora dos parmetros estabelecidos por lei? Algum membro da famlia trabalha em condies insalubres? Renda familiar Qual a renda familiar? Quais as famlias que esto em estado de indigncia2? O chefe de famlia o seu nico provedor? Outros membros da famlia contribuem para a renda familiar? Alimentao: A famlia recebe cesta bsica? Sua dieta balanceada? H algum membro desnutrido? H horta comunitria prximo residncia? A famlia beneficiada pela horta? Aproveita adequadamente os alimentos? Conhece receitas com folhas e talos de hortalias desprezadas nas feiras livres? Moradia/habitao Qual o tipo de construo da residncia? Alvenaria, madeira, barro? Quantos cmodos tem? bem arejada? Recebe iluminao natural nos compartimentos? H iluminao artificial? adequada para leitura? H rede eltrica? H umidade? Onde fica o bujo de gs? O banheiro de uso coletivo? A higiene adequada? Tem vizinhos prximos? H animais domsticos? Saneamento bsico Como o abastecimento de gua? H gua encanada, potvel? A famlia utiliza gua de poo, de rio? Como ocorre a eliminao de excretas? H esgoto? Onde despejado? H latrina, foa sptica? Como se d a coleta de lixo? Qual a periodicidade de coleta? Onde despejado o lixo coletado? Fica a cu aberto? incinerado? H algum projeto de coleta e reciclagem do lixo limpo? Educao Qual o nvel de escolaridade dos membros da famlia? Se a me trabalha, tem filhos

matriculados na creche? Na famlia, h crianas em idade escolar? Est freqentando a escola com regularidade? Como o rendimento escolar da criana? Como so as condies da creche/escola das crianas? Recebem refeio ou lanches? H distribuio de leite? Transporte Qual o meio de transporte mais utilizado pelos membros da famlia? H riscos de acidente? Qual a porcentagem do custo com transporte em relao renda familiar? A famlia recebe auxlio transporte? H acesso para escolas, unidade de sade e demais servios da comunidade? Servios de sade A famlia tem acesso unidade de sade da regio? prxima ou afastada da residncia? Todos os membros da famlia so matriculados no servio? H unidades mveis de sade? H atendimento de visita domiciliar?
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Famlias que precisam utilizar toda sua renda mensal para adquirir uma cesta de alimentos capaz de atender as necessidades nutricionais (2.242 Kcal e 53g de protenas per capita/dia).

Estabelecendo prioridades Aps identificar as situaes de risco das famlias, necessrio priorizar os casos que exigem interveno mais urgente. Assim, a segunda etapa implica especificar quais as famlias que esto expostas a riscos mais eminentes ou de maior gravidade ou urgncia. Assim, seria pertinente classificar as famlias entre as que necessitam de medidas urgentes, imediatas ou mediatas. Por exemplo: se um chefe de famlia est desempregado e no h outra renda familiar ou qualquer ajuda de parentes ou entidades filantrpicas, sua famlia encontrar-se- em situao de risco porque estar impossibilitada de atender uma das necessidades mais bsicas: a fome. Esse caso requerer medidas urgentes de promoo da sade. Se o provedor de outra famlia est desempregado mas recebe cesta bsica de alguma entidade no-governamental, ento, esse caso poder ser includo entre as situaes que necessitam de medidas imediatas, mas no necessariamente urgentes. Entretanto, os dependentes desta famlia esto vulnerveis ao modo como seu provedor reage sua condio. Digamos que o chefe dessa famlia reage tornando-se violento com seus filhos. Nesse caso, essa famlia dever ser includa entre os casos de urgncia. As violncias domsticas geralmente no apresentam evidncias claras de agresses. O enfermeiro, ento, precisa estar atento para detectar possveis atitudes de violncia do pai ou padrasto, ou mesmo da me, contra as crianas atravs de contatos com vizinhos e suas professoras. A igreja, os amigos ou qualquer vnculo social das crianas so meios imprescindveis para identificar essa situao de risco. Mesmo nos casos em que no haja desemprego de algum membro da famlia, importante que todas as crianas da comunidade abrangente sejam periodicamente submetidas avaliao fsica, com a finalidade de detectar sinais caractersticos de violncia domstica. Crianas que vivem na rua em geral tm histria de violncia ou negligncia familiar. preciso reestruturar as famlias dessas crianas para tornar vivel a reintegrao de cada criana na famlia de origem.

O profissional de sade precisa incluir estas crianas em seu plano de atendimento. preciso rever o critrio de se prestar atendimento na unidade de sade somente s crianas acompanhadas pelo responsvel. A criao do Estatuto da Criana e do Adolescente ( Lei n 8.069 de 13/07/90), que regulamenta o artigo 227 da Constituio Brasileira de 05/10/88, atribui criana a identidade de cidad e, ainda, uma cidad a quem o Estado, a sociedade e a famlia devem lhe assegurar prioridade absoluta. Assim, o enfermeiro pode recorrer aos Conselhos Tutelares ou Varas para a Infncia e Juventude para obter autorizao jurdica para cuidar da criana que se encontra fora de casa ou desacompanhada.

Intervindo para reduzir riscos A terceira etapa compreende medidas que precisam ser avaliadas caso a caso. Via de regra, o princpio bsico que deve nortear essa etapa ultrapassar os muros das Unidades Bsicas de Sade e aproximar-se mais da vida da comunidade assistida. Considerando que a maioria das famlias brasileiras tem necessidades no-atendidas, os profissionais de sade se depararo com diversas famlias: sem trabalho ou com salrios insuficientes para seu sustento; sem moradia adequada; com filhos desnutridos, sem escola ou em escolas com condies precrias. Nesses casos, as aes a serem planejadas devero incluir estmulo e participao nas lutas polticas da comunidade local. Participar, por exemplo, de reunies promovidas por associao de moradores, com a finalidade de lutar pela sade da comunidade, um exerccio de cidadania e consiste em uma ao para a construo de uma sociedade mais justa. Para que o profissional de sade tenha xito em suas metas, importante considerar algumas medidas bsicas: Incentivar as famlias a se inscreverem nas unidades bsicas de sade mais prximas de sua residncia para receberem consultas e retornos. Organizar aes dirigidas para a promoo da sade de famlias com algum membro em situao de risco. Prover atendimento personalizado, de forma diferenciada para cada indivduo da famlia. Incluir no plano de trabalho visitas domiciliares, entrevistas individuais, atividades educativas em grupo e aes junto rede de servios da comunidade local. Realizar reunies com a comunidade para prestar esclarecimentos e ajud-los a solucionar problemas sociais. Recorrer rede de servios da comunidade para solicitar ajuda quando os problemas de sade forem decorrentes da condio social da famlia. Prover integrao entre distintos programas, por exemplo, a sade da mulher e da criana. Capacitar-se para detectar sinais, sintomas e evidncias que indiquem a ocorrncia de violncia fsica ou psicolgica criana, ao adolescente, mulher e ao idoso. Providenciar condies de instalao para o atendimento individual ou em grupo (garantir privacidade, disponibilidade de tempo e horrios de atendimento acessveis). Mapear os servios e instituies que podem compor a rede de suporte social (Conselhos Tutelares, as ONGs, as Associaes de bairro, a Igreja, as escolas e os lderes comunitrios). Considerar todos os recursos que participam do processo sade-doena, ainda que estejam fora da governabilidade dos servios da comunidade e difundi-los populao, individualmente ou em grupos. Registrar, nos pronturios, todas as intervenes realizadas e metas a curto e mdio

prazo. Os pronturios devem conter o mximo de dados possvel. As informaes precisam ser atualizadas e acessveis aos demais profissionais da equipe de sade. A circulao de informao sobre as famlias atendidas pelo servio auxilia nas reflexes e tomadas de deciso. Alm disso, um pronturio detalhado, completo e organizado permite obter dados precisos para auxiliar nas investigaes cientficas com vistas soluo de problemas em mbito coletivo. Os dados de pronturios so importantes para acompanhar as famlias em situao de excluso social para, ento, definir as intervenes que visem a promoo, proteo e recuperao da sade. De posse das informaes sobre a composio, estrutura e dinmica familiar, alm dos determinantes sociais que afetam a sade dos membros da famlia, o enfermeiro pode evoluir a assistncia s famlias em situaes de risco e traar novas metas. De modo geral, o profissional de sade pode ajudar a famlia a suprir necessidades bsicas atravs de solues alternativas, em mbito individual (solicitando auxlio a entidades filantrpicas, por exemplo), ou em mbito coletivo (incentivando a comunidade a realizar mutires), mas tambm precisa envolver-se com as reivindicaes da comunidade que levam promoo da sade. Concluindo O profissional de sade que atende a famlia em situao de excluso social obter xito se mostrar solidariedade e real interesse em ajudar aqueles que mais sofrem. Assistir s famlias em situao de excluso compreende um compromisso no s com o outro, mas tambm com a Nao. O enfermeiro pode e deve aplicar seu cuidar em campo de maior abrangncia. Tal como referem QUEIROZ; SALUM (1996), na prtica, "...intervir em sade hoje significa assumir a responsabilidade pelo monitoramento/acompanhamento das condies de sade da totalidade da populao de um determinado Sistema Local de Sade". Os graves problemas sociais no Brasil inviabilizam o xito da assistncia prestada ao indivduo. Como tratar uma pessoa com desnutrio, por exemplo, sem mudar suas condies materiais ou mesmo as condies de saneamento bsico da comunidade a qual pertence? Por isso, preciso cuidar do coletivo, para que o cuidar do indivduo seja satisfatrio. Da a necessidade de intervenes mais polticas dos profissionais de sade.

Que ao final da leitura desse texto, a(o) enfermeira(o) esteja apta(o) a: Identificar as famlias em situao de excluso social. Estabelecer prioridades s famlias em situao de risco mais eminente. Elaborar, realizar e avaliar intervenes da equipe de sade em conjunto com lderes comunitrios e demais parceiros da rede de suporte social.

Autores: Moneda Oliveira Ribeiro1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:29:40 AM

Enfermeira. Prof. Dr. do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. E-mail: moneda@usp.com.br

Referncias Bibliogrficas BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao Materno Infantil. Diretrizes para implantao de programas de monitorizao da criana em situao de risco. Braslia, 1996. COMPANHIA BRASILEIRA DE METALURGIA E MINERAO. 10 medidas bsicas para a infncia brasileira. So Paulo, Fundao ABRINQ, 1994. QUEIROZ, V. M. de; SALUM, M. J. L. Globalizao econmica e a apartao na sade: reflexo crtica para o pensar/fazer na enfermagem. / Trabalho apresentado no 48 Congresso Brasileiro de Enfermagem, So Paulo, 1996. VALENZUELA, C.; BENGUIGUI, Y. Ateno integral em sade materno-infantil e seus componentes. In: OPAS Aes de Sade Materno-Infantil a Nvel Local: segundo as metas da cpula mundial em favor da infncia. Washington, 1997.