O PERFIL EPIDEMIOLGICO NA PRTICA DO ENFERMEIRO NO PSF

O que so Perfis Epidemiolgicos Historicamente, o conhecimento epidemiolgico tem sido aplicado no controle de sade das populaes. Segundo FONSECA; BERTOLOZZI (1997), a palavra epidemiologia significa etimologicamente "...cincia do que ocorre (se abate) sobre o povo." O desenvolvimento de aes voltadas ao controle de sade do coletivo e no somente do corpo individual acompanhou a redefinio progressiva da medicina como prtica social. Um marco nessa redefinio das prticas da medicina e da epidemiologia foi a Revoluo Industrial, pois, at ento, a medicina era a prtica dominante em sade, voltada primordialmente ao atendimento do corpo individual. O Estado capitalista, instaurado para responder s exigncias do capital, passou a preocupar-se em vigiar as condies de sade das populaes, pois estava interessado no controle e na reproduo da fora de trabalho, absolutamente necessrios para garantir o processo de acumulao capitalista. importante considerar que a epidemiologia e as correntes de pensamento emergentes nessa poca influenciaram a enfermagem. Segundo FONSECA; BERTOLOZZI (1997), Florence Nightingale teve uma importante contribuio para o redirecionamento da enfermagem, com base no conhecimento epidemiolgico da poca, e isso pode ser evidenciado quando Florence concebe a doena como "...um esforo da natureza para restaurar a sade, e a ao da enfermagem como sendo a de favorecer esse processo reparativo, mediante o uso do ar puro, da luz e do calor, da limpeza, do repouso e da dieta, com um mnimo dispndio das energias vitais do paciente, de modo a mant-lo nas melhores condies para que a natureza pudesse nele agir." (FONSECA; BERTOLOZZI apud CASTRO,1997). Essas autoras consideram ainda que Florence "...construiu a enfermagem visando a manuteno de condies timas para a recuperao da sade...", enfatizando a ateno individual, embora desde o incio de seu trabalho, na Guerra da Crimia, tenha baseado suas aes na observao do coletivo, ao estudar as condies em que viviam os soldados feridos que, segundo a mesma, "...matavam muito mais que os prprios ferimentos de combate." A viso de Florence sobre o processo sade-doena, conforme FONSECA; BERTOLOZZI (1997) constitua-se como um misto de vrias concepes e seu livro foi reconhecido por lderes da cincia mdico-sanitria como um trabalho muito importante pois, em sua essncia, revela a viso da autora sobre as necessidades de limpeza do ar, da gua, das pessoas, das roupas e dos ambientes, alm da iluminao, do silncio e da ordenao do dormitrio do doente. Tanto a Medicina Social quanto a Sade Pblica valeram-se do conhecimento epidemiolgico para realizar as aes de controle da sade do coletivo, uma vez que, desde o seu nascimento, a Epidemiologia, como disciplina bsica para a operacionalizao dos projetos de interveno, se props a estudar a distribuio e os determinantes das doenas e dos agravos que desigualmente atingem a sociedade. Os movimentos sociais de 1968, que contestavam o processo de explorao capitalista e buscavam uma forma de organizao das sociedades que promovesse a justia social, reavivaram os projetos poltico e ideolgico em que se fundamenta a Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena, luz da qual, o processo sade-

doena da coletividade entendido como sendo: "...o modo especfico pelo qual ocorre nos grupos o processo biolgico de desgaste e reproduo, destacando como momentos particulares a presena de um funcionamento biolgico diferente, com conseqncias para o desenvolvimento regular das atividades quotidianas, isto , o surgimento da doena." (LAURELL, 1983). Surgem, ento, os primeiros estudos que impulsionaram a constituio do novo conhecimento epidemiolgico, e que conformaram a Epidemiologia Social. Apoiado no valioso instrumental da Epidemiologia Clssica, o campo da Epidemiologia Crtica, que se associou constituio do campo da Sade Coletiva, fundamentou-se na compreenso de sade e doena, que coloca no centro da explicao dos determinantes da sade: o trabalho - a produo capitalista - e, a ele subordinado, a vida - o consumo sob o comando do processo de acumulao capitalista. Contrria explicao meramente biolgica do processo sade-doena, a Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena declara que os processos construtores e destrutivos da sade (processos de fortalecimento e de desgaste), portanto, os determinantes da sade e da doena so parte dos processos de integrao do homem no trabalho (formas de trabalhar) e na vida (formas de viver). Cabe destacar que entre o trabalho e a vida, uma rede hierarquizada de determinao estrutura o fortalecimento e o desgaste do corpo biolgico (BREILH, 1995). De acordo com a Teoria anteriormente mencionada, o conhecimento epidemiolgico aplicado para a explicao dos problemas de sade-doena em sua dimenso social. A observao da realidade de diferentes sociedades, em diversos momentos da histria, mostra que a forma como os diferentes grupos ou classes sociais trabalham vai influenciar o desgaste ou o fortalecimento dos membros das famlias destes mesmos grupos ou classes. s diferentes formas de integrao no trabalho, correspondem distintas maneiras de viver, de consumir. No trabalho e na vida, processos construtores e destrutivos explicam o fortalecimento e o desgaste como um produto das redes de determinaes, construdos nas diversas formas de produo da vida social nas diferentes classes ou grupos sociais, que se materializam, nos seres humanos, atravs de diferentes gradientes de sade-doena. Sob esse aspecto na Epidemiologia Crtica, BREILH; GRANDA (1989) chamaram a ateno para que tomssemos como objeto da interveno em sade coletiva no somente a doena, mas tambm os perfis epidemiolgicos das classes sociais (dos grupos sociais homogneos, pois se assemelham nas formas de trabalhar e de viver). Os perfis epidemiolgicos so o resultado da conjuno entre os perfis de reproduo social (determinantes do processo sade-doena) e os perfis de fortalecimento e desgaste (resultados do processo sade-doena) dos grupos sociais, os quais devem ser monitorados como atividade nuclear no controle de sade do coletivo. Assim, sob essa orientao, o mtodo epidemiolgico alimentar as aes de monitoramento e vigilncia voltadas para os determinantes (perfis de reproduo social - formas de trabalhar e de viver) e os resultados (perfis sade-doena manifestaes de fortalecimento e desgaste). A utilizao desses dados de forma isolada nos permite avaliar os fatores que a multicausalidade atribui como causa do adoecimento e morte, como: ocupao, renda, escolaridade, faixa etria, sexo, tipo de moradia, grau de salubridade da moradia e lazer, entre outros. Mas, o mtodo

epidemiolgico no deve ser utilizado apenas para descrever os perfis de morbidade e mortalidade, pois os indicadores de sade nele utilizados, medem o resultado dessas causas mas, tradicionalmente, medem somente o desgaste, a "no- sade", ou seja, os aspectos negativos; assim: o adoecimento - as doenas (morbidade), a morte (mortalidade), a incapacidade fsica e mental (seqelas). Temos ainda poucos indicadores para avaliar o fortalecimento (curvas de crescimento, ndices de longevidade) e estes so insuficientes quantitativa e qualitativamente para dimensionar com maior exatido a realidade de vida e sade. A medida de qualquer um desses perfis isoladamente no consegue expressar a rede hierarquizada que explica o processo sade-doena no entendimento da Epidemiologia Crtica e sobre a qual devem incidir tambm as intervenes em sade coletiva. Essa rede hierarquizada de determinantes ou os determinantes do processo sadedoena, vo sendo construdos nas formas de reproduo social, ou seja, de trabalho e de vida das famlias e dos grupos sociais de uma dada sociedade (em um pas, Estado, municpio, distrito municipal, bairro). Nas suas formas de trabalhar e de viver (consumir) esto presentes os processos de fortalecimento (condies favorveis processos construtores) e de desgaste (condies perigosas - processos destrutivos). Assim, as diferentes formas de reproduo social presente num territrio tornam heterogneo o objeto da sade. Os grupos ou classes sociais so diferentes, inserem-se no trabalho e na vida desigualmente e tambm adoecem e morrem de forma no-igual. necessrio apontar que os tradicionais indicadores de adoecimento e morte (os coeficientes de mortalidade ou morbidade, por exemplo), mesmo medindo somente o aspecto negativo, so valiosos para descrever os resultados do processo sade-doena e teis para expressar as mdias de eventos ocorridos. No difcil imaginar-se que os diferentes grupos ou classes sociais apresentam indicadores de sade, dos resultados, diferentes entre si. Dizer que o coeficiente (mdio) de mortalidade infantil num municpio de 50:1000 diferente do que dizer que entre os excludos sociais, mais genericamente, ele de 90:1000 e entre os includos sociais, mais genericamente, de 10:1000. Por isso que a Epidemiologia Crtica tem insistido na necessidade de descrever os resultados do processo sadedoena tomando-se como referncia a classe ou o grupo social. Em outras palavras, estaremos revelando como adoecem e morrem as diferentes classes ou grupos sociais e no somente os dados mdios que encobrem a realidade. Uma possibilidade de interveno nos Perfis Epidemiolgicos No sentido de facilitar a exposio da proposta de abordagem dos perfis epidemiolgicos, proceder-se- a uma diviso didtica que possibilita intervir em sade a partir de alguns planos que incorporam o ser humano na sociedade: Plano 1: Individual - aquele que evidencia mais claramente a expresso da sade e da doena no corpo biopsquico. Os processos individuais so resultantes da forma como as pessoas esto localizadas nos processos de produo (no trabalho) e reproduo social (como vivem). As condies e possibilidades individuais fundem-se num todo social, mas nunca se anulam. Plano 2: Grupos sociais - Coloca em evidncia a forma como se concretiza o trabalho e o consumo das diferentes classes e estratos sociais. Essa abordagem incorpora tambm a distribuio da produo social (no sentido da proporo em que os

indivduos podem ou no participar dos produtos sociais) e as relaes que os indivduos/famlias e grupos estabelecem com o territrio onde vivem, alm das relaes polticas e ideolgicas que incorporam tambm a dimenso da conscincia individual. Plano 3: Sociedade - Este plano refere-se ao arcabouo, estrutura da sociedade, no que se relaciona s suas estruturas poltica, econmica, jurdica e cultural. Assim, esquematicamente, o perfil epidemiolgico envolve: o sistema de produo, distribuio e consumo; o sujeito no seu espao territorial; a conscincia do sujeito, as representaes dos grupos sociais: as necessidades De fato, os perfis epidemiolgicos constituem-se em perfis de sade-doena, segundo as condies de trabalho e de reposio (ou de consumo). Na prtica em sade, o que parece ser mais palpvel, concreto, visvel e que compe os perfis epidemiolgicos so: o gentipo; o fentipo; os processos fisiolgicos (como a capacidade imunolgica, por exemplo); os processos fisiopatolgicos (a deteriorao da vida, por exemplo); as crenas, os valores.

Mas igualmente importante para integralizar os perfis epidemiolgicos est aquilo que no se revela diretamente, ou seja, o que est por detrs, na essncia, que so: as condies, os recursos favorveis/destrutivos de ambientes protegidos/deteriorados; a conscincia objetiva da classe social/a alienao; a solidarizao/a privatizao da vida; os produtos positivos/negativos gerados no trabalho e no consumo; as representaes, a ideologia, a estrutura social, econmica e poltica. Um exemplo para a abordagem do perfil epidemiolgico na atuao na perspectiva do PSF pode ser representado pelo que segue: Perfil de SadeDoena Sade Enfermidade/Morte/Morbidade

- Processos - Processos Plano Individual fisiolgicos/genticos/psquicos patolgicos/genticos/psquicos favorveis de desgaste Plano - Cotidiano favorvel e Grupal/Famlias humanizante - Prticas saudveis - Potencial de integrao/associativismo - Potencial de aprendizagem - Cotidiano desgastante: isolamento, conflito, necessidades de sobrevivncia - Potencial de alienao - Potencial de dominao - Simetria de poder

- Potencial de identidade - Assimetria de poder - Cultura emancipatria - Polticas, econmicas e Plano sociais que visam a Estrutural/Geral redistribuio, eqidade e solidariedade

- Cultura alienante - Polticas, econmicas e sociais que levam dominao, iniqidade e privatizao

Assim, o trabalho junto ao PSF deve levar em conta, em primeiro lugar, o conhecimento do territrio onde se vai atuar, o que significa ir alm dos muros da Unidade Bsica de Sade. fundamental percorrer o territrio que constitui a rea de abrangncia da unidade de sade para identificar quem vive, como vive e do que adoece e morre. Alm disso, preciso mapear os recursos que podem ser utilizados pela populao, em termos de equipamentos de educao, lazer, trabalho, cultura e saneamento bsico, dentre outros. A identificao desse cenrio permite, num primeiro momento, um olhar mais genrico, quase que uma fotografia, ainda bastante rudimentar, porque no separa as pessoas por grupos sociais. fundamental, ento, partir para a segunda etapa, que significa classificar as inmeras "qualidades" verificadas nessa fotografia e agrup-las segundo temas relativos ao trabalho, por exemplo, tipos de trabalho desenvolvido pela populao, a que setores da economia pertencem, qual a relao que existe em termos de hierarquia no trabalho ( de mando ou de subordinao?), vinculao formal ou informal, renda, proporo despendida entre os membros da famlia, exposio a riscos no trabalho, etc. Esse novo cenrio que qualifica a insero no sistema de produo dessas pessoas, agora organizadas em grupos, vai possibilitar um outro olhar mais verticalizado e profundo, sobre esses grupos, agora para constitu-los em termos de possibilidades de consumo, por exemplo, alimentao (tipo, freqncia, quem prepara, onde o alimento adquirido), moradia (tipo, propriedade, localizao, nmero de pessoas que compartilham o mesmo dormitrio, disponibilidade de gua encanada e potvel, saneamento bsico, coleta de lixo, acabamento do domiclio, disponibilidade de banheiro privativo da famlia, etc), educao (anos de estudo dos membros familiares, acesso leitura de livros, revistas, biblioteca, etc), ao acesso informao, por meio de TV, rdio, jornais, revistas, etc, alm de aspectos relativos capacidade de agregar-se, em termos de possibilidade de participao, em associaes, entidades, etc, prazer, em termos de fontes e acesso. Aqui importante tambm ressaltar o acesso sade, no que se refere a transporte, horrio, vnculo com o trabalhador de sade, disponibilidade de exames subsidirios, internao, medicamentos, etc. A partir da est constitudo um novo cenrio, em termos de trabalho e consumo, que vai proporcionar o entendimento da forma como adoecem e morrem as pessoas/os grupos sociais daquele territrio. Assim, a doena e a patologia sero um resultado do desgaste ou do fortalecimento advindos do trabalho e da forma como se vive. Devem ser valorizados aqui aspectos como: funcionamento dos sistemas (cardiovascular, respiratrio, gastrintestinal, locomotor, dos sentidos, geniturinrio, cutneo-mucoso), alm das respostas aos estmulos, capacidade imunitria, dentre outros, e da forma como essas pessoas/grupos sociais entendem a sade-doena.. Conforme foi visto no incio dessa abordagem, o importante que os trabalhadores de

sade no tomem os ndices de sade que apenas quantificam as pessoas, sem qualificar o modo como vivem e adoecem. Veja-se que as mdias desses indicadores, que a Estatstica cada vez tem mostrado com maior excelncia, principalmente em virtude do desenvolvimento da tecnologia de informtica, podem ser consideradas como "armadilhas" ao tomar as pessoas como iguais. Dessa forma, a interveno em sade mostra-se prejudicada, uma vez que as aes, de igual maneira, se evidenciaro como padronizadas, sem levar em conta as diferenas em termos de problemas e necessidades de sade das pessoas e dos grupos sociais. Exemplos de instrumentos para a abordagem dos perfis epidemiolgicos podem ser encontrados em: SALUM, M.J.L.; FINI, A.; KOGANEZAWA, E. Trabalho, vida e sade: peculiaridades do sistema local de sade do Centro de Sade-Escola do Butant. So Paulo, Escola de Enfermagem da USP, 1998. Fone para contato: (11)30667654. CHIESA, A.M. A eqidade como princpio norteador da identificao de necessidades relativas ao controle dos agravos respiratrios na infncia. Tese (Doutorado). Faculdade de Sade Pblica da USP, 1999.

Esse texto tem por finalidade possibilitar que ao final de sua leitura os trabalhadores de enfermagem estejam capacitados para: compreender o conceito de perfis epidemiolgicos; construir os perfis epidemiolgicos da micro-rea sob sua responsabilidade; propor alternativas de interveno aderentes problemtica dos perfis epidemiolgicos, no mbito do Programa Sade da Famlia (PSF).

Autores: Maria Rita Bertolozzi 1 Lislaine Aparecida Fracolli1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:29:10 AM
Professora-Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
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Bibliografia BREILH, J. Epidemiologia: economia, poltica e sade . So Paulo: UNESP/HUCITEC,1991. BREILH, J. Nuevos conceptos e tcnicas de investigacin: guia pedaggico para un taller de metodologia. (Epidemiologia del Trabajo). 2aed.,Quito,CEAS,1995. EGRY, E. Y. Sade coletiva: construindo um novo mtodo em enfermagem. So Paulo, cone Ed.,1996. FONSECA, R.M.S.; BERTOLOZZI, M.R. A Epidemiologia Social e a assistncia sade da populao. In: Classificao das prticas de enfermagem em Sade Coletiva e o uso da Epidemiologia Social. BRASLIA: Srie Didtica: enfermagem no SUS,

1997. LAURELL, A.C. A sade-doena como processo social. In: NUNES, E.D. (org). Medicina Social: aspectos histricos e tericos. So Paulo, Global, 1983.