Aborto Evr Cenetec

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del Aborto Espontneo y Manejo Inicial de Aborto Recurrente
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-088-08
Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Aborto Espontneo y manejo inicial de Aborto Recurrente, Mxico: Secretaria de Salud; 2008 Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
O03.X Aborto espontneo Gua de Prctica Clnica Diagnstico y tratamiento del Aborto Espontneo, y Manejo inicial de Aborto Recurrente
Autores: Guillermo Armando Kelly Ceja Gineco-obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona No 1 Tepic /Jefe del Departamento de Ginecologa y obstetricia UMAE No 48 Len Guanajuato /Servicio de Ginecoobstetricia UMAE, Hospital de Gineco-Obstetricia No.3/ Centro Mdico Nacional La Raza/Mdico no familiar, adscrito a la Unidad de Tocociruga Hospital de Gineco Pediatra 3A D.F./ Servicio de Ginecoobstetricia Coordinacin de UMAEs, divisin excelencia clnica/ Coordinador de Programas Mdicos
Mara de Lourdes Salas Gutirrez Brenda Ros Castillo
Gineco-obstetricia Ginecologa y obstetricia
Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social
Enrique Yescas Gmez
Gineco-obstetricia
Mara Luisa Peralta Pedrero Validacin Interna: Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez Miguel Angel Ruvalvaba Ramirez Validacin Externa: Rafael Gerardo Buitrn Garca Figueroa
Mdica Familiar
Instituto Mexicano del Seguro Social
Gineco-obstetricia Gineco-obstetricia
Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE, Hospital de Gineco-Obstetricia No.3/ Centro Mdico Nacional La Raza/ Servicio de Ginecoobstetricia UMAE, Hospital de Gineco-Obstetricia / Centro Mdico Nacional de occidente/ Servicio de Gineco-obstetricia
Gineco-obstetricia
Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
ndice: 1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5 2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 7 3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8 3.1. Justificacin ...................................................................................................................................... 8 3.2. Objetivos de esta Gua ..................................................................................................................... 9 3.3. Definicin ......................................................................................................................................... 9 4 Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................. 10 4.1 Factores de Riesgo .......................................................................................................................... 11 4.2 Diagnstico del aborto espontneo .............................................................................................. 14 4.3 Tratamiento farmacolgico del aborto espontneo .................................................................... 17 4.4 Tratamiento quirrgico del aborto espontneo ........................................................................... 21 4.5 Manejo expectante del Aborto Espontneo ................................................................................. 24 4.6 Implicaciones psicolgicas maternas del aborto espontneo ..................................................... 25 4.7 Aborto Recurrente .......................................................................................................................... 26 4.8 Critrios de referencia .................................................................................................................... 30 4.9 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 31 4.10 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ............................. 33 Algoritmos ................................................................................................................................................... 34 5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 37 6. Anexos .................................................................................................................................................... 38 6.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 38 6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .................................. 39 6.3 Medicamentos ................................................................................................................................. 41 7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 47 8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 49 9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 50 10. Directorio ............................................................................................................................................. 51 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 52
1. Clasificacin
REGISTRO: IMSS-088-08 PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC Medicina Familiar, Gineco-obstetricia O03.X Aborto Espontneo
Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES
Mdico Familiar, Gineco obstetra
Instituto Mexicano del Seguro Social TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

UMAE HGO 3 CMN LA RAZA HGZ No 1 Tepic UMAE No 48 Len Guanajuato. HGP 3A D.F.
POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Mujeres embarazadas con sangrado transvaginal Instituto Mexicano del Seguro Social Factores de riesgo modificables y no modificables para aborto. Indicaciones para Legrado Uterino Instrumental, Aspiracin Manual Endouterina y Tratamiento Farmacolgico. Evaluacin inicial de la paciente con aborto recurrente Incremento en la proporcin de pacientes que participan en forma informada para decidir el tratamiento del aborto espontneo. Diminucin en el nmero de Legrados Uterinos Instrumentales. Incremento de la utilizacin del AMEU y tratamiento farmacolgico. Disminucin de las complicaciones del LUI Incremento en la deteccin y referencia oportuna de mujeres con aborto recurrente, en el primer nivel de atencin. Tratamiento de los factores de riesgo modificables en pacientes con aborto recurrente en segundo nivel de atencin, antes de su envo a biologa de la reproduccin Definicin el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 46 guas europeas y 43 norteamericanas Guas seleccionadas: 2 del perodo 2003 y 2006 Revisiones sistemticas: 39 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Validacin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica REGISTRO IMSS-088-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son las manifestaciones clnicas de un aborto espontneo en evolucin, inevitable, completo o incompleto? 2. Cules son los factores de riesgo para aborto espontneo? 3. Comparando el Legrado Uterino Instrumental, el AMEU y el tratamiento farmacolgico para la evacuacin uterina en caso de aborto espontneo cual es ms efectiva y segura? 4. Tiene indicacin el cerclaje cervical en los casos de aborto tardo? 5. Cul es la conducta a seguir en caso de aborto recurrente? 6. Se debe realizar tamiz para diabetes y enfermedad tiroidea en mujeres asintomticas con aborto recurrente? 7. Es segura y efectiva la prescripcin de progesterona para prevenir el aborto recurrente? 8. Existe evidencia que apoye la prescripcin de gonadotropina crinica humana para prevenir el aborto recurrente?
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
El aborto espontneo se presenta en 50 a 70% de los embarazos. La mayora de estas prdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruacin. (Menndez-Velzquez JF, 2003) Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas en la implantacin, 30% abortos preclnicos, 10% abortos clnicos y 30 % nacen vivos. (Brown S, 2008). La mayora de los abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres. (Cassasco G, et al 2008) Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontneos, se observa que en las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40 aos el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces. (Boletn de Prctica Mdica Efectiva, 2008 ) Del 15 al 20% de los embarazos que se diagnostican clnicamente se pierden en el primer trimestre o al inicio del segundo, sin ninguna repercusin materna. Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal como materno o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto de la gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociados alteraciones cromosmicas. (Cassasco G, et al 2008; Empson M, et al 2005; Menndez-Velzquez JF, 2003) Las anormalidades en el desarrollo y crecimiento del embrin son las causas ms frecuentes de prdida de la gestacin, tanto subclnica como clnicamente reconocibles, el resto son dismrficos, con crecimiento disminuido o con productos muy macerados como para poder examinarse. Alrededor del 30 al 50% de los abortos espontneos son citogenticamente anormales; las anormalidades en el cariotipo llegan a ser hasta de 50% a las 8-11 semanas de gestacin y 30% a las 16-19 semanas de gestacin. (Cassasco G, et al 2008; Menndez-Velzquez JF, 2003 ) El riesgo de aborto espontneo clnicamente detectable en la mujer que nunca ha abortado oscila entre el 11 y el 15%, en cambio despus de uno a cuatro abortos es de 16%, 25%, 45% y 54%, respectivamente. (Menndez-Velzquez JF, 2003) El embarazo puede diagnosticarse cada vez ms temprano empleando mtodos cuantitativos para la determinacin de la subunidad- de la gonadotropina corinica as como estudios ultrasonogrficos. Estos mtodos tambin permiten clasificar el aborto espontneo en temprano y tardo. (Cassasco G, et al 2008; Menndez-Velzquez JF, 2003 ) El manejo ms frecuente es el legrado uterino instrumental. Recientemente, el manejo farmacolgico con misoprostol o metotrexate o la aspiracin manual endouterina ha ganado muchos adeptos. (Menndez-Velzquez JF, 2003)
3.2. Objetivos de esta Gua
La Gua de Practica Clnica para el tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Mdico de primer contacto: identificar el aborto espontneo y determinar si se encuentra en evolucin, inevitable, completo o incompleto mediante exploracin fsica y con ultrasonografa cuando sea necesario. Identificar los factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto recurrente y enviar a segundo nivel para complementar su valoracin y tratamiento. El gineco-obstetra: disminuir la realizacin en forma rutinaria del Legrado Uterino Instrumental (LUI) en los casos de aborto espontneo, incrementar la utilizacin de la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el tratamiento farmacolgico del aborto. Informar a las pacientes y tratar los factores de riesgo modificables en las pacientes con aborto recurrente antes de enviarlas a medicina reproductiva Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3. Definicin
Aborto es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la vigsima semana, contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal, o expulsin del producto de la gestacin con peso menor a 500 gramos. Prdida Repetida de la gestacin o aborto recurrente: Es la prdida espontnea en 2 o ms ocasiones en forma consecutiva o alterna.
4 Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007)
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E R
/R
Evidencia
Buena Prctica
4.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Existe evidencia de que la incidencia de aborto es mas frecuente cuando la paciente tiene anomalas uterinas anatmicas. Se han realizado ensayos clnicos no aleatorizados en que la correccin quirrgica ha disminuido la incidencia de prdidas de primer trimestre, principalmente en aborto recurrente. Aunque faltan estudios de investigacin, se ha observado que la presencia de plipos mayores de 2cm puede asociarse con perdidas del IIb embarazo. En relacin a adherencias no existe evidencia aun. La miomatosis uterina se ha relacionado al Brown S, 2008 aborto por las siguientes razones: 1. Dificultad para la implantacin y deficiente aporte sanguneo al feto. 2. Rpido crecimiento y degeneracin con liberacin de citoquinas 3. Ocupacin total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto. Los miomas submucosos se asocian a prdidas tempranas. Se ha observado que la perdida del embarazo se asocia en mayor porcentaje con el mayor nmero y tamao de miomas (RM 2)
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Se ha observado que cuando existe un aborto previo se incrementa la probabilidad de nuevo aborto (5%). La aneuploidia se asocia ms a mayor edad materna que a recurrencia de aborto. La paciente joven con prdida tarda tiene peor pronstico obsttrico. Los anticuerpos antifosfolipidos y los anticuerpos anticardiolipinas estn asociados a aborto principalmente recurrente, aunque no se ha determinado con exactitud la fisiopatologa ni la edad gestacional ms susceptible. Las pacientes con aborto recurrente o anomalas anatmicas uterinas deben ser atendidas por gineco obstetricia. Las pacientes con aborto recurrente debern contar con un ultrasonido plvico como estudio inicial, ya que este puede hacer evidente la presencia de miomas, alteraciones anatmicas uterinas, plipos, ovricos y de endometrio Existe evidencia de que la edad materna entre 25 y 40 aos se relaciona con aborto (RM 23). Se sospecha que esto se debe a alteraciones cromosmicas, sin embargo, a pesar de ajustar por alteraciones genticas la asociacin persiste. Se ha reportado que en mujeres con cariotipo normal, cuando son mayores de 36 aos muestran una incidencia de aborto de 10% y cuando son menores de 30 aos 3%. Al parecer esto se debe a que a mayor edad son ms frecuentes padecimientos como miomatosis uterina y anormalidades endocrinas. En estudios de cohorte se ha observado que existe una RM 1.6 cuando la edad paterna es mayor de 35 y 40 aos. Asociacin que persiste aun despus de ajustar por edad materna. Evitar el embarazo en edades extremas reproductivas tanto materna como paterna
IIb Brown S, 2008
IIb Griebel CP, 2005
IIb Brown S, 2008
R
B
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Las anormalidades cromosmicas son responsables de 49% de los abortos espontneos. La mayora de estas anormalidades son eventos aleatorios, tales como errores en la gameto gnesis materna o paterna, entrada de dos espermatozoides en un ovulo o no disyunciones. Informar a las pacientes que han sufrido un aborto que la causa mas probable son anormalidades cromosmicas durante la concepcin por lo que no deben sentir culpa; que toda mujer tiene al menos 3% de probabilidad de presentar un aborto espontneo. El descontrol metablico de DM 1 y 2 incrementa el riesgo de perdida del embarazo. En varios estudios se ha demostrado que un control ptimo de la glucosa en pacientes diabticas previo a la concepcin puede disminuir la frecuencia de abortos y otros resultados adversos del embarazo. En un estudio de cohorte se documento la asociacin de resistencia a la insulina y aborto (RM, 8.32; IC 95% 2.6526.13). El gineco-obstetra y el mdico familiar deben informar a las pacientes diabticas en edad reproductiva la importancia del control metablico antes y durante la concepcin. La mujer diabtica embarazada debe mantenerse en control metablico estricto. El consumo de alcohol inclusive moderado en etapas tempranas de la concepcin se han asociado a aborto. El consumo de tabaco se asocia a aborto con una RM de 1.2 a 2. El consumo de cocana tambin se asocia aborto. En un estudio de cohorte se demostr que el consumo de cafena es un factor de riesgo (para consumo de 200 mg/da o ms se reporto una RM ajustada 2.23 IC95% 1.34 3.69 ) A toda paciente embarazada o que esta programando un embarazo se le debe informar los efectos de la cafena, alcohol y cocana durante el embarazo y aconsejar a evitar su consumo
IIb Brown S, 2008
IIb Brown S, 2008
IIb Brown S, 2008 IIb Tian L et al 2007 Weng X, 2008
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En un meta anlisis se identific el ndice de masa corporal > 25 Kg/m2 como factor de riesgo para aborto
IIb Metwally M, 2007
A toda paciente obesa que este planeando un embarazo se le debe informar y aconsejar disminucin de peso antes de embarazarse.
Existe evidencia de que los defectos en la fase lutea no son un factor de riesgo para aborto. Aunque an no se genera suficiente evidencia para apoyar la asociacin entre disfuncin tiroidea y aborto; se ha observado que el tratamiento con tiroxina en mujeres eutiroideas pero con anticuerpos antitiroideos mejora los resultados del embarazo. Se realiz un estudio de asociacin en el cual no se logr demostrar la relacin del stress con el aborto. No se ha demostrado que la utilizacin de marihuana incremente el riesgo de aborto. La actividad sexual en embarazos normales no incrementa el riesgo de aborto. Las pacientes con disfuncin tiroidea que se embarazan o planean hacerlo deben ser valoradas por ginecoobstetricia. Se debe informar a la mujer embarazada sin complicacin que puede continuar con su actividad sexual.
IIb Brown S, 2008
4.2 Diagnstico del aborto espontneo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En el reino unido cuentan con un servicio para evaluar el embarazo temprano en pacientes ambulatorias, lo cual ha reducido la hospitalizacin hasta en 40%. Estos sitios cuentan con quipo de ultrasonido vaginal y abdominal, pruebas de anticuerpos anti D, determinacin srica de gonadotropinas corinicas selectivas, y determinacin de progesterona. El ultrasonido transvaginal para confirmar el
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/R
diagnstico de aborto completo tiene un valor predictivo de 98%. El ultrasonido transabdominal y transvaginal son complementarios y el personal que los realice debe estar capacitado para practicar ambos. El termino indeterminado ha llevado a varias confusiones por lo cual se recomienda utilizar las siguientes definiciones: a) Embarazo de localizacin no conocida o indeterminada: Cunado no se identifican signos de embarazo intra ni extrauterino o productos de la concepcin retenidos en una mujer con una prueba inmunolgica de embarazo positiva. b) Embarazo de viabilidad incierta: cuando se observa un saco intrauterino (con dimetro promedio menor de 20 mm) sin huevo o feto. O bien cuando el ultrasonido fetal indica longitud cefalocaudal menos de 6 mm sin actividad cardiaca. Para confirmar o refutar la viabilidad el estudio se debe repetir con un intervalo mnimo de una semana. Inclusive en manos expertas, mediante ultrasonido transvaginal del 8 a 31% puede no ser posible determinar en la primera consulta, si el embarazo es intrauterino o extrauterino. En los casos en que se reconoce que un embarazo es intrauterino, la viabilidad puede ser incierta en la primera consulta en 10% de los casos. Las pacientes ambulatorias con sospecha de aborto espontneo, en el primer contacto, deben tener acceso a la realizacin de uno o mas ultrasonidos transvaginales y transabdominales. Mediante ultrasonido se debe determinar si el embarazo es intra o extrauterino y si es viable o no. Las pruebas modernas basadas en anticuerpos monoclonales pueden detectar las gonadotropinas crinicas en niveles de 25 UI/L, nivel que se alcanza a los 9 das posteriores a la concepcin (da 23 a 28 del ciclo). En los casos de enfermedad trofoblstica gestacional o tumor de de clulas germinales craneales deben ser considerados cuando la
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Buena Prctica
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determinacin de gonadotrofinas corinicas excede a 1000UI/L Las determinaciones seriadas de gonadotrofinas corinicas humanas son muy tiles para el diagnstico de embarazo ectpico asintomtico. Esta determinacin seriada puede tambin ser til para el manejo expectante de embarazo ectpico y aborto espontneo. Debido a que la determinacin de gonadotrofinas corinicas humanas (hGC) en orina es muy estable y que sus concentraciones son semejantes a las de la sangre, la hGC urinaria es un excelente marcador para la deteccin y la evolucin del embarazo temprano normal o anormal Se ha observado que cuando el ultrasonido refiere embarazo de localizacin desconocida, los niveles sricos de progesterona son inferiores a 25 nmol/L posteriormente se confirma que no existe viabilidad. Sin embargo la decisin de LUI o evacuacin uterina no debe ser basada en una primera determinacin de progesterona que sea reportada baja. Embarazos viables han sido reportados con niveles iniciales tan bajos como 15.9 nmol/L. En presencia de embarazo de localizacin desconocida, una progesterona srica al menos de 20 nmol/l predice una resolucin espontnea del embarazo con una sensibilidad de 93% y especificidad de 94%. Los niveles por encima de 25 nmol/L La progesterona srica puede ser til cuando el ultrasonido sugiere embarazo de localizacin desconocida. El ultrasonido trasvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas corinicas humanas y progesterona pueden ser requeridas para establecer el diagnstico definitivo. Existe la posibilidad de embarazo ectpico cuando la USG transvaginal refiere un tero vaco y el nivel de gonadotrofina crinica humana es mayor a 1 800 mlU/mL (1,800 IU/L)
III(Shekelle P) Norman RJ, 1987
III RCOG, 2006
I (Shekelle P) Empson M, 2005 AMCP, 2003
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Descartar embarazo ectpico en pacientes con diagnstico de embarazo y reporte de USG transvaginal de tero vaco.
A(Shekelle P)
El diagnstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre de la gestacin se establece con: Anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma, plipos y procesos malignos) Embarazo ectpico Sangrado ideoptico en un embarazo viable Infeccin de vagina o cervix Embarazo molar Aborto espontneo Hemorragia subcorinica Trauma vaginal Las mujeres con C trachomatis, Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana en el tracto genital bajo, previo a tratamiento quirrgico, incrementa el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica subsecuente; por lo cual es necesario hacer tamisaje para estas entidades y si es necesario dar tratamiento previo al tratamiento del aborto espontneo. Antes de practicar LUI se debe descartar infecciones genitals por C trachomatis, Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana y en caso necesario dar tratamiento.
IV(Shekelle P)
IV RCOG, 2006
4.3 Tratamiento farmacolgico del aborto espontneo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El tratamiento mdico tiene mayor xito (70 a 96%) cuando se prescribe en aborto incompleto y en dosis altas de misoprostol 1 200 a 1400 gr Aunque en algunos ensayos clnicos se ha Ib reportado tasas de xito mayores cuando se RCOG, 2006 utiliza va vaginal, tambin existen varios ensayos clnicos en que no se demuestra que la Sotiriadis A, 2004 va de administracin influya en la tasa de xito.
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Un ensayo aleatorizado no prob diferencias entre el tratamiento mdico y quirrgico en pacientes con aborto incompleto, muerte fetal temprana en gestaciones menores de 71 das o dimetro de saco menor de 24 mm. La aceptabilidad del mtodo fue similar para ambos. Se report reduccin en la infeccin plvica clnica posterior a tratamiento mdico (7.1% versus 13.2%, p <0.001) El tratamiento mdico para el manejo del aborto es considerado como un a alternativa aceptable en casos seleccionados previo al tratamiento quirrgico En embarazos menores de 7 semanas el rgimen de Mefepristona 600 mg y 48 horas posterior 800 gr Misoprostol oral es efectivo para el aborto mdico En mujeres con embarazos mayores de 9 semanas el rgimen de Mefepristona 200 mg oral y Misoprostol 800 gr vaginal est asociado a decremento en la tasa de continuacin de embarazos, tiempo de expulsin, efectos secundarios, legrado complementario y disminucin del costo El rgimen de metotrexate y misoprostol es apropiado para manejo del aborto slo en embarazos mayores de 9 semanas. Debiendo esperar en promedio 4 semanas para tener aborto completo. Existe evidencia que la administracin de misoprostol es seguro y efectivo va oral o vaginal y puede ser administrado domiciliariamente por la misma paciente Debido a la teratogenicidad de los frmacos, es necesario informar a las pacientes que de continuar el embarazo es necesario la realizacin de tratamiento quirrgico Cuando no se cuente con Mefepristona para utilizar rgimenes combinados, se debe utilizar misoprostol como alternativa para el tratamiento mdico de aborto.
Ib RCOG, 2006
Ia RCOG, 2006
Ia RCOG, 2006
Ia RCOG, 2006
Ia RCOG, 2006
Ia RCOG, 2006
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Se debe considerar el uso de prostaglandina oral o vaginal de acuerdo a las condiciones clnicas de cada paciente
A las pacientes que se les proporcione el tratamiento mdico del aborto espontneo se les debe explicar que la expulsin de los restos puede ocurrir en horas o das subsiguientes y que puede sangrar ms que una menstruacin por 3 o 4 das, y continuar con un manchado por 2 semanas ms. El misoprostol es un anlogo de prostaglandinas altamente eficaz (estudios controlados sugieren que su uso vaginal, oral y sublingual muestran tasas de xito del 87 a 93%). En presencia de aborto retenido se deben utilizar altas dosis de prostaglandinas por tiempo prolongado
Ib RCOG, 2006
Ib RCOG, 2006
El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolucin pueden ser manejados nicamente con prostaglandinas. Estudios demuestran que no existe diferencia significativa entre la evacuacin mdica o quirrgica para el aborto con prdidas de menos de 10 semanas o saco gestacional con dimetro de 24 mm. Se ha demostrado que la evacuacin con tratamiento mdico tiene beneficios econmicos potenciales. Sin embargo la presencia de dolor y sangrado puede ser un factor negativo que afecte la aceptacin a este tratamiento. Se recomienda realizar tratamiento mdico en pacientes con menos de 10 semanas de gestacin con aborto incompleto, aborto diferido. Se recomienda en pacientes con feto muerto y retenido en pacientes con antecedente de cesrea el siguiente esquema de induccin de aborto con misoprostol a) Si se encuentra entre la semanas 13 a 17 comenzar con 200 gr
Ib RCOG, 2006
Ib RCOG, 2006
B 19
b) Si se encuentra entre la 18 a 20 colocar la tableta en el fondo de saco vaginal, 100 gr. Repitiendo la dosis cada 12 hrs hasta completar 4 dosis. No repetir dosis si se inicia con actividad uterina aunque sea leve En pacientes con embarazos menores a 12 semanas se recomienda el siguiente esquema de tratamiento: a) Misoprostol vaginal 800 ug cada 6 a 12 horas hasta completar 3 dosis b) Misoprostol 800ug sublingual cada 3 4 horas, hasta completar 3 dosis. En embarazos mayores a 12 semanas se recomienda el siguiente esquema de induccin de aborto: a) Si la gestacin es de 13 a 15 semanas dosis inicial de 400 ug vaginal y 200 ug si es un embarazo de 16 a 20 semanas. b) Repetir la dosis entre 6 a 12 horas si no ha habido respuesta. c) Si no hay respuesta a las 24 hrs duplicar la dosis hasta un mximo de 4 dosis. Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son: dolor y sangrado trasvaginal, nusea, vmito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad y preocupacin Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de apsitos vaginales saturados de sangre, en un tiempo menor a 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas. La contraindicacin del uso de misoprostol para induccin de aborto es relativa en pacientes con cesrea previa, sin embargo se debe utilizar en dosis ms bajas Hasta las 9 semanas de embarazo el tratamiento mdico con misoprostol puede ser usado sin requerir hospitalizacin en la mujer, ya que el sangrado que se produce es slo un poco mayor que el de una menstruacin normal.
Ia
Ia RCOG, 2006
20
En la interrupcin de embarazos mayor de 10 semanas sea cual fuese la indicacin, es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital, hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados, ya que hay mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento. Las pacientes que sern sometidas a tratamiento mdico por abortos mayores de 10 semanas debern ser hospitalizadas hasta la expulsin del feto y placenta. Embarazos menores a 10 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario. Todas las pacientes que reciben tratamiento mdico para aborto deben ser citadas a control a las 24 horas despus de la primera dosis de misoprostol y deben ser informadas que si presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas o dolor abdominal intenso deben acudir a recibir atencin mdica inmediata. Se debe realizar USG entre los 7 a 14 das despus del inicio del tratamiento farmacolgico para valorar la total evacuacin del contenido uterino La oxitocina no deber iniciarse antes de 6 horas de la administracin de misoprostol. Se debe esperar la expulsin del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar hasta 48 a 72 horas
Ia RCOG, 2006
R R
4.4 Tratamiento quirrgico del aborto espontneo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La realizacin rutinaria de LUI se implant por la creencia de que si no se efectuaba se favoreca la retencin de tejidos, infecciones y sangrado. Varios estudios demuestran que estas complicaciones afectan menos de 10% de los casos de mujeres con aborto
IV RCOG, 2006 21
espontneo. El 34% de las mujeres prefieren este tratamiento. El LUI est indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional. El legrado Uterino Instrumental (LUI) debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento mdico cuando el sangrado es abundante y persistente Existe evidencia que concluye que la aspiracin endouterina es preferible al LUI en casos de aborto incompleto o aborto diferido. Disminuyendo significativamente la cantidad de sangrado, el dolor plvico y el tiempo de duracin del procedimiento. El uso de oxitocina se relaciona con una disminucin significativa en la cantidad de sangrado posterior a la realizacin de AMEU o LUI Las complicaciones ms serias del LUI incluyen perforacin uterina, lesin cervical, trauma intraabdominal, Sndrome Asherman y Hemorragia con una morbilidad de 2.1% y mortalidad de 0.5/100,000. No se recomienda realizar LUI posterior a realizacin de AMEU.
II RCOG, 2006
Ia RCOG, 2006
Ia RCOG, 2006
III RCOG, 2006
A Se debe utilizar solucin con oxitocina durante y posterior a la evacuacin uterina por AMEU o por LUI. Las ventajas de administrar prostaglandinas previo al manejo quirrgico del aborto espontneo estn bien establecidas aunque no se cuenta con estudios de investigacin que documenten su uso; se refiere que disminuyen la fuerza de la dilatacin, hemorragias y el trauma cervico-uterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre.
III RCOG, 2006
22
Se recomienda la preparacin cervical previa a un aborto quirrgico para aquellos embarazos mayores de 9 semanas completas en mujeres nulparas, para mujeres menores de 18 aos y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas. Son indicaciones para AMEU: a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm. y dilatacin cervical menor o igual a 1 cm. b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico Son indicaciones para Legrado Uterino Instrumental: a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatacin cervical mayor o igual a 1 cm. b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico Existe insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis antibitica de rutina previo tratamiento quirrgico de aborto espontneo. En una revisin sistemtica del uso de profilaxis antibitica en aborto espontneo incompleto no mostr diferencias en relacin a las tasas de infeccin postaborto. Por lo anterior no se justifica la utilizacin rutinaria de tratamiento antibitico en el aborto espontneo. El uso de rutina de antibiticos al momento del aborto disminuye el riesgo de infecciones postprocedimiento. Sin embargo, no se debe negar el aborto cuando no se dispone de antibiticos para profilaxis. La profilaxis antibitica se encuentra en discusin, en 11 de 15 estudios clnicos aleatorizados apoyan el uso de profilaxis antibitica al momento de realizar AMEU o LUI La profilaxis antibitica previa a tratamiento quirrgico de aborto espontneo depender de la evaluacin clnica particular.
IV aborto sin riesgos Gua tcnica y de polticas para Sistemas de Salud, OMS, 2003
Ib RCOG, 2006
Ia(Shekelle P) May W, 2007 D (Shekelle P) aborto sin riesgos Gua tcnica y de polticas para Sistemas de Salud, OMS, 2003 Ia ACOG, 2001
Consenso de RCOG, 2006
23
En caso de sospecha de infeccin la evacuacin uterina se debe realizar despus de 12 horas de iniciada la impregnacin antibitica Se ha recomendado rgimen de antibitico con doxiciclina 100 mg oral una hora previa al procedimiento y 200 mg oral despus de realizado el AMEU o LUI. Se debe administrar antibiticos profilcticos a mujeres con aborto que sern sometidas a tratamiento quirrgico sea AMEU o LUI.
Ia ACOG, 2001.
Las pacientes quienes tienen un aborto espontneo y que se encuentran hemodinmicamente estables, se les debe dar la informacin necesaria y la oportunidad de elegir la opcin de tratamiento
D (Shekelle P)
4.5 Manejo expectante del Aborto Espontneo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El manejo expectante es un mtodo especialmente indicado en pacientes con saco intacto que no desean tratamiento quirrgico ni mdico. Sin embargo deben saber que la resolucin completa puede durar varias semanas y que las tasas de xito son bajas. Ib Este mtodo es altamente efectivo en aborto RCOG, 2006 incompleto. Sotiriasis A, 2005 Niveles sricos de progesterona bajos predicen mayor probabilidad de que se resuelvan espontneamente. Las pacientes en que se decida el manejo expectante deben haber recibido informacin sobre signos de alarma y contar con acceso a Buena Prctica servicios de urgencias gicecoobsttricas en caso necesario
/R
24
Desde 1997 se ha comprobado en mltiples ensayos clnicos controlados que el manejo expectante comparado con el LUI, en el aborto espontneo, tiene ventajas en relacin a menos complicaciones, duracin de sangrado y dolor. El manejo expectante en pacientes con aborto espontneo incompleto tiene un xito de 82 a 96% sin necesidad de tratamiento mdico ni quirrgico. Un meta anlisis de 13 ensayos clnicos que compararon el tratamiento quirrgico con el mdico se mostr que el tipo de aborto fue el factor ms significativo que afecta la eficacia de ambos mtodos. Para aborto diferido las tasas de evacuacin completa con manejo expectante comparado con tratamiento quirrgico fueron 28% y 81% respectivamente. En mujeres con aborto incompleto el xito fue 94% y 99%. El manejo expectante deber ser considerado para mujeres con aborto espontneo incompleto.
I (Shekelle P) Ankum WM, 2001
I (Shekelle P) Empson M, 2005
Ia RCOG, 2006
A(Shekelle P)
En aborto diferido se ha usado combinaciones de antiprogesterona con prostaglandinas provocando en un tercio de las pacientes la evacuacin uterina en la primera fase de tratamiento.
Ia RCOG, 2006
4.6 Implicaciones psicolgicas maternas del aborto espontneo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El impacto negativo a nivel psicolgico de un aborto espontneo afecta a la madre y a sus familiares. En un ensayo aleatorizado se prob el efecto de la consejera en el momento del aborto espontneo con el bienestar materno un ao despus mostr menor angustia, depresin y mayor bienestar.
Ib RCOG, 2006
25
/R
Todos los profesionales deben estar concientes de las secuelas psicolgicas asociadas con el aborto espontneo y deben proporcionar soporte apropiado, seguimiento y acceso a consejos formales si son necesarios. A toda paciente con aborto espontneo se le debe ofrecer informacin basada en la evidencia para evitar sentimientos de culpa, depresin o ansiedad. Esta atencin se debe ofrecer tambin a la pareja sexual u otros familiares que lo necesiten. Los mdicos deben mantenerse alertas para identificar sntomas psicolgicos en pacientes con aborto espontneo
Ib RCOG, 2006
Buena Prctica
D (Shekelle P) Empson M, 2005
4.7 Aborto Recurrente
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado IV RCOG, 2003
En 3 a 5% de las pacientes con prdida repetida de la gestacin (PRG), uno de los padres presenta anormalidades cromosmicas estructurales. El tipo ms comn son alteraciones parentales y translocaciones Robertsonianas, por lo tanto el consejo gentico ofrece un pronstico para embarazos futuros. Las pruebas citogenticas de los productos estn indicadas en pacientes que sern sometidas a tratamiento para incrementar las posibilidades de embarazo y que cuentan con el antecedentes de prdida repetida de la gestacin o en pacientes que participan en protocolos de investigacin. En las pacientes con perdida repetida de la gestacin se debe realizar cariotipo de los padres
26
Las pruebas citogenticas de los productos deben realizarse en pacientes que sern sometidas a tcnicas de reproduccin de alta complejidad En pacientes con PRG las malformaciones uterinas tienen una prevalencia de 18 a 37.6%. La prevalencia es ms alta en mujeres con prdida de la gestacin en semanas tardas del embarazo en comparacin con mujeres con prdidas a edades gestacionales tempranas. Las pacientes sometidas a correccin abierta de las malformaciones uterinas en contraste con las que son sometidas a correccin por histeroscopa se asocia a mayor riesgo de infertilidad y de ruptura uterina durante la gestacin El uso rutinario de histerosalpingografa est asociado con dolor, riesgo de infeccin plvica y el riesgo de radiaciones y no es ms sensible que el ultrasonido plvico bidimensional para el diagnstico de malformaciones uterinas asociadas a PRG Todas las mujeres con PRG deben ser sometidas a ultrasonido plvico para valoracin anatmica y morfolgica del tero
III-IV RCOG, 2003
IV RCOG, 2003
III-IV RCOG, 2003
Pacientes que sern sometidas a correccin de malformacin uterina es recomendable realizar ciruga histeroscpica
La aplicacin del cerclaje cervical ha demostrado un decremento en la presencia de parto pretrmino y nacimientos de productos con bajo peso, con mayores beneficios en mujeres con historia de 3 o ms prdidas del 2do trimestre o antecedente de nacimientos pretrmino Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con mas de 3 prdidas o antecedente de nacimientos pretrmino
Ib RCOG, 2003
27
La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) y de Disfuncin Tiroidea en mujeres con PRG es similar a la reportada que en mujeres con aborto espontneo Mujeres con DM no controlada y con cifras elevadas de hemoglobina glucosilada A1c en el primer trimestre tiene mayor riesgo de aborto y malformaciones fetales. La DM controlada y la enfermedad tiroidea tratada no son factores de riesgo para prdida repetida de la gestacin
III-IV RCOG, 2003
III-IV RCOG, 2003
III RCOG, 2003
No se deben realizar estudios de tamizaje para diagnstico de DM y enfermedad tiroidea como rutina en pacientes con PRG.
Se debe mantener bajo control metablico estricto a embarazadas con diagnstico de DM o enfermedad tiroidea
No existe evidencia que concluya que la suplementacin con progesterona y HGC disminuya el riesgo de PRG y sus beneficios son aun inciertos No existe evidencia que determine que la hiperprolactinemia es un factor de riesgo para PRG.
Ia RCOG, 2003
Ib RCOG, 2003
Existe evidencia insuficiente para recomendar el uso de suplemento de progesterona, HGC y tratamiento de la hiperprolactinemia en todas las pacientes con PRG. Los anticuerpos Antifosfolpidos estn presentes en 15% de las pacientes con PRG.
III RCOG, 2003
28
El Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) tiene un pronstico adverso para el embarazo que incluye 3 o ms prdidas antes de la semanas 10, una o ms muertes fetales tardas sin anormalidades morfolgicas y uno o mas partos pretrmino antes de la semana 34 complicados por preeclampsia eclampsia o insuficiencia placentaria Se debe realizar estudios inmunolgicos para deteccin de SAAF en pacientes con antecedente de PRG
III RCOG, 2003
El tratamiento con dosis bajas de aspirina asociadas con dosis bajas de heparina reducen la prdida gestacional de 54% comparado con el uso de aspirina sola en pacientes con antecedente de PRG y portadoras de Sndrome Antifosfolpidos. La prdida mineral sea en la columna vertebral asociada con dosis bajas de heparina son similares a la que ocurre de forma fisiolgica en el embarazo No se debe utilizar la aspirina a dosis bajas como tratamiento nico para SAAF en pacientes con antecedente de PRG.
Ia RCOG, 2003
La infeccin por toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis slo que cursen con bacteriemia o viremia puede espordicamente causar aborto y por lo tanto el estudio TORCH no determina el agente infeccioso implicado en la etiologa de la PRG El estudio de TORCH no debe solicitarse en las pacientes con PRG.
III RCOG, 2003
29
4.8 Critrios de referencia
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Referencia de primer a segundo nivel El mdico familiar debe enviar a segundo nivel todos los casos de aborto inevitable, diferido, incompleto, completo o sptico. Pacientes con factores de riesgo para aborto en Buena Prctica pacientes con aborto recurrente Escalofros, fiebre mayor o 38.5, diaforesis, piel plida y taquicardia. Flujo vaginal ftido Dolor abdominal, dolor a la movilizacin uterina Distensin Abdominal. Presin Arterial Baja Sangrado Prolongado. Antecedente de manipulacin uterina Nusea, vmito. Polipnea Estado mental de inquietud, confusin y/o inconciencia Estado mental de inquietud, confusin y/o inconciencia
/R
/R
Envo a Tercer Nivel: Toda paciente con aborto espontneo que presente: Escalofros, fiebre mayor o 38.5, diaforesis, piel plida y taquicardia. Flujo vaginal ftido Dolor abdominal, dolor a la movilizacin uterina Distensin Abdominal. Presin Arterial Baja Sangrado Prolongado. Antecedente de manipulacin uterina Nusea, vmito. Polipnea Necesidad de interrupcin de embarazo, mayor de 10 semanas de gestacin, ya que existe mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento. Aborto recurrente
Buena Prctica
30
/R
Enviar a segundo o tercer nivel toda paciente que posterior a la administracin de misoprostol presente sangrado excesivo, fiebre de 24 horas y dolor abdominal intenso. Considerando como sangrado Excesivo: cuando la paciente refiere cambio de apsitos vaginales saturados de sangre, en un tiempo menor a 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas.
Buena Prctica
4.9 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En la interrupcin de embarazos mayor de 10 semanas sea cual fuese la indicacin, es imprescindible que la paciente permanezca en Ia el hospital, hasta que el feto y la placenta Faundes A, 2007. hayan sido expulsados, ya que hay mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento Las pacientes con tratamiento mdico por abortos mayores de 10 semanas debern ser A hospitalizadas hasta la expulsin del feto y placenta. Embarazos menores a 10 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario, recibiendo indicaciones de alarma obsttrica. Todas las pacientes que reciben tratamiento mdico ambulatorio para aborto deben ser citadas a control a las 24 horas despus de la Buena Prctica primera dosis de misoprostol y deben ser informadas que si presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas, dolor abdominal intenso, nauseas, vmito o diarrea deben acudir a recibir atencin mdica inmediata. Se considera sangrado excesivo cundo la paciente refiere cambio de apsitos vaginales saturadas de sangre mayor a una menstruacin Buena Prctica en un tiempo menor a 1 hora
/R
/R
/R
El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o fiebre en los primeros 7 das de tratamiento con misoprostol indican falla teraputica.
Buena Prctica
31
/R
E
/R
Se debe realizar USG entre los 7 a 14 das despus del inicio del tratamiento para valorar la total evacuacin del contenido uterino o antes si se presenta falla teraputica Se debe informar a las pacientes a cerca del procedimiento, eficacia, seguridad, efectos colaterales y posibles complicaciones
Buena Prctica Ia Faundes A. 2007
Todas las pacientes sometidas a tratamiento mdico de aborto debern ser informadas sobre el procedimiento, ventajas, desventajas, efectos secundarios as como debern firmar carta de consentimiento informado previo a la aplicacin de tratamiento mdico. Despus de un aborto quirrgico, la mujer puede dejar el centro de salud tan pronto como se sienta capaz y sus signos vitales sean normales. Despus de un aborto quirrgico, la mujer debera idealmente tener una consulta de seguimiento entre los 7-10 das postprocedimiento. Despus de un aborto mdico, si el aborto es incompleto antes de dejar la institucin, la mujer deber regresar despus de 10-15 das para confirmar que el aborto se haya completado. Antes de dejar la institucin, todas las mujeres deben recibir informacin sobre anticoncepcin y, aquellas que as lo quisieran, anticonceptivos o derivacin a un centro de provisin de anticonceptivos. Las mujeres deben recibir informacin oral y escrita sobre cmo cuidarse despus de dejar el centro de salud, sobre cunto sangrado esperar cmo reconocer complicaciones y buscar ayuda. Debe remarcarse que el diagnstico de un embarazo ectpico es ms difcil durante y despus de un mtodo mdico de aborto dada la similitud de los sntomas. Por lo tanto, si se utilizan mtodos mdicos de aborto sin la confirmacin previa de que el embarazo es intrauterino y la mujer tiene dolores severos y de intensidad creciente posteriores al procedimiento, ella debe ser evaluada para descartar un embarazo ectpico.
Buena Prctica
aborto sin riesgos Gua tcnica y de polticas para Sistemas de Salud, OMS, 2003
aborto sin riesgos Gua tcnica y de polticas para Sistemas de Salud, OMS, 2003
32
4.10 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado Buena Prctica
/R
7 das en promedio
33
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento inicial de Aborto Espontneo
Gestacin menor de 20 DSG
11 SDG o menos
12 a 20 SDG
si
Modificaciones cervicales?
no
si
Modificaciones cervicales?
no
USG USG USG Aborto completo
USG
Aborto completo, incompleto o en evolucin
Aborto retenido o incompleto
Manejo expectante
Aborto inevitable, evolucin incompleto
Aborto inevitable, evolucin incompleto
AMEO LUI
Tratamiento mdico, AMEO o LUI
Cita 24 hrs
Manejo expectante Seguimiento Clnico, con ultrasonido y gonadotrofinas Corionicas.
Inductoconduccin de aborto misoprostol
si
signos de alarma?
no
Signos de Alarma Sangrado excesivo Fiebre Dolor abdominal intenso
34
Algoritmo 2. Tratamiento Mdico del Aborto Espontneo

Tratamiento mdico de aborto espontneo (Induccin)
Embarazos menores o iguales a 11 SDG
Embarazos de 12 a 20 SDG
Misoprostol vag 800g c/6 hrs (3 dosis) o misoprostol 800g oral c/4hrs (3dosis)
no
Es mayor de 15 SDG?
si
Misoprostol Dosis inicial 400g via vaginal Evacuacin
Misoprostol Dosis inicial 200g via vaginal
no
Respuesta con dosis iniciales?
si
Repetir dosis inicial en 6 horas
Duplicar dosis inicial por 4 ocasiones con intervalos de 6 horas
no
Respuesta?
si
Evacuacin
35
Algoritmo 3. Evaluacin inicial del Aborto Recurrente
Prdida repetida de la gestacin
Cariotipo
Enfermedades crnicodegenerativas o metablicas descontroladas
Tratamiento
no
Normal?
si
Antecedentes de preeclampsia, insuficiencia placentaria trombosis en embarazos previos
Descartar Sndrome antifosolpidos y Lupus
Envo a biologa de la reproduccin y gentica
Ultrasonido obsttrico
Malformaciones uterinas
Incompetencia istmicocervical
Correccin Quirrgica
Cerclaje
36
5. Definiciones Operativas
Aborto es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la vigsima semana, contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal, o expulsin del producto de la gestacin con peso menor a 500 gramos. Aborto Completo: Es la expulsin total del producto de la concepcin y que no requiere evacuacin complementaria. Aborto diferido: Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin, no se expulsa en forma espontnea. Aborto en evolucin: Presencia de Hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin). Aborto Incompleto: Cuando ha ocurrido expulsin de una parte del huevo y el resto se encuentra an en la cavidad uterina. Aborto Inevitable: Tipo de aborto en el que existe hemorragia genital intensa, ruptura de membranas, sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible, complicaciones que hacen imposible continuar la gestacin. Aborto Sptico: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina y/o plvica. Amenaza de Aborto: Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales. Aspiracin Manual Endouterina (AMEU): Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de una cpsula plstica o metlica conectada a una fuente de vaco. Evacuacin Endouterina: Extraccin del contenido del tero. Existen varios mtodos para la evacuacin: Aspiracin Endouterina, Legrado Uterino Instrumental (LUI) y mtodos farmacolgicos. Legrado Uterino Instrumental (LUI): Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de legras Mtodos mdicos de aborto: Utilizacin de drogas farmacolgicas para finalizar un embarazo. A veces, tambin se utiliza el trmino aborto no quirrgico. Mtodos quirrgicos de aborto: Utilizacin de procedimientos transcervicales para finalizar un embarazo, incluyendo la aspiracin al vaco, la dilatacin y curetaje y la dilatacin y evacuacin. Prdida Repetida de la gestacin (PRG): Es la prdida espontnea en 2 o ms ocasiones en forma consecutiva o alterna. Sndrome Asherman: Presencia de Adherencias Intrauterinas posterior a realizacin de legrado uterino instrumental vigoroso. 37
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: 1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso Se encontraron 46 guas europeas relacionadas y 43 norteamericanas de las cuales fueron seleccionadas las siguientes: 1. The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top Guideline No. 17 mayo 2003.(acceso octubre 2008). (acceso oct 008) http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Recurrent_Miscarriage_No17.pdf 2. The Management of early pregnancy loss. Royal Collegue of Obstetricians and Gynaecologist. Green top Guideline No. 25 October 2006. (consultado octubre 2008) http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_25_management_epl.pdf De estas guas se tomaron gran parte de las evidencias y recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia y para su actualizacin, el proceso de bsqueda se llevo a cabo en ovid, MD, scient direct utilizando los mismos trminos y palabras claves La bsqueda se limit a revisiones sistemticas y meta-anlisis publicados a partir del ao 2000. Se recuperaron 39 revisiones sistemticas completas. De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: miscarriage, diagnosis, treatment. spontaneous abortion. Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
38
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. Cuadro i. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de 39
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
evidencias categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59 Esta escala se utilizo para los artculos que complementaron y actualizaron las GPC que se tomaron como base para la adaptacin.
Escalas utilizadas en las GPC que se utilizaron como base para la adaptacin. (RCOG, 2003 y 2006) Niveles de Evidencia Nivel Ia Ib IIa IIb III IV Significado Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien diseado, Estudios de cohorte con grupo de referencia Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de caso control Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y de casos Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de expertos Fuerza de la Recomendacin Grado A B C Significado Evidencia de los niveles Ia y Ib. Evidencia de los niveles IIa, IIb y III Evidencia de los niveles IV Considerado buena practica clnica por el grupo que elabor la GPC
GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)
40
6.3 Medicamentos
CUADRO I. Medicamentos indicados en el tratamiento de Aborto Espontaneo
Clave Principio Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de uso) Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Misoprostol
200g a 800g vaginal
Tabletas de 200 g
1 a 3 das
Nauseas Vomito Diarrea Fiebre Cefalea Temblor
Oxitocina
Anticoagulantes
Sangrado abundante infeccin genital y/o sepsis Mal estado general Inestabilidad hemodinmica o choque Alergia a prostaglandinas Sospecha de embarazo ectpico Antecedente de trastorno de la coagulacin Tratamiento con anticoagulantes Hipersensibilidad al frmaco no usarse si el nio es Rh negativo o si la madre ha sido vacunada previamente. Deficiencia de plaquetas o trastornos de la coagulacin.
1591
Inmunoglobulina anti D
50g intramuscular
mpula con 0.300 g
Dosis nica
Hipertermia local o general
Ninguna de importancia clnica
41
1956
Amikacina
500mg intramuscular
Ampulas de 500mg
3 dosis intramusculares
Bloqueo neuromuscular, ototxicidad, nefrotxicidad, hepatotxicidad.
1933
Penicilina G sdica Cristalina
5 000 000 UI intravenosos
Ampulas de 5 000 000
Cada 4 hrs por 24 horas
Reacciones de hipersensibilidad que incluye choque anafilctico, glositis, fiebre, dolor en el sitio de inyeccin.
1311
Metronidazol
500mg intravenosos
Ampulas de 500mg
Cada 8hrs por 3 dosis
Cefalea, convulsiones, temblores, nusea, diarrea, exantema, candidiasis bucal.
Con anestsicos generales y bloqueadores neuromusculares se incrementa su efecto bloqueador. Con cefalosporinas aumenta la nefrotoxicidad. Con diurticos de asa aumenta la ototoxicidad y nefrotoxicidad. Con probenecid aumenta la concentracin plasmtica de las penicilinas. Sensibilidad cruzada con cefalosporinas y otras penicilinas. Con analgsicos no esteroideos aumenta la vida media de las penicilinas. Con la ingestin de alcohol se produce el efecto antabuse, con la ciclosporina puede aumentar el riesgo de neurotoxicidad.
Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: En insuficiencia heptica e insuficiencia renal, graduar la dosis o el intervalo, utilizar la va intravenosa en infusin. I
Hipersensibilidad al farmaco
Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: No ingerir alcohol durante el tratamiento, insuficiencia heptica y renal.
42
1935
Cefotaxima
1gr intravenoso
Ampulas de 1gr
4254
Ceftazidima
1gr intravenoso
Ampulas de 1gr
5256
Cefalotina
1gr intravenoso
Ampulas de 1gr
5295
Cefepima
1gr intravenoso
Ampulas de 1gr
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, colitis pseudomembranos a, dolor en el sitio de la inyeccin, erupcin cutnea, disfuncin renal. Angioedema, broncoespasmo, rash, urticaria, nusea, vmito, diarrea, colitis pseudomembranos a, neutropenia, en ocasiones agranulocitosis, flebitis. Nusea, vmito, diarrea, reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranos a, flebitis, tromboflebitis, nefrotoxicidad. Cefalea, nusea, reacciones alrgicas.
Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecid. Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecid.
Hipersensibilidad al frmaco
Hipersensibilidad al frmaco Precaucin en insuficiencia renal
Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecid. Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecid.
Hipersensibilidad al frmaco
Hipersensibilidad al frmaco Precaucin en insuficiencia renal
43
Cefurozima
750mg intravenosos
Ampulas de 750mg
0104
Paracetamol
500mg a 1gr va oral
Tabletas de 500mg
250 a 500mg cada 4 a 6 hrs
Angioedema, broncoespasmo, rash, urticaria, nusea, vmito, diarrea, colitis pseudomembranos a, neutropenia, en ocasiones agranulocitosis, flebitis. Reacciones de hipersensibilidad: erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tbulorrenal e hipoglucemia
Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecid.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: Insuficiencia renal.
Dipirona
1g cada 6 u 8 horas por va intramuscular profunda. 1 a 2 g cada 12 horas por va intravenosa.
Ampulas de 1gr
6 a 8 hrs intramuscular Cada 12hs intravenosa
Reacciones de hipersensibilidad: agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica.
El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol aumenta en pacientes alcohlicos y en quienes ingieren medicamentos inductores del metabolismo como: fenobarbital, fenitona, carbamazepina. El metamizol aumenta el efecto de anticoagulantes orales. Con neurolpticos puede ocasionar hipotermia grave
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, disfuncin heptica e insuficiencia renal grave. Precauciones: No deben administrarse ms de 5 dosis en 24 horas ni durante ms de 5 das.
Hipersensibilidad al frmaco y a pirazolona. Insuficiencia renal o heptica, discrasias sanguneas, lcera duodenal. Precauciones: No administrar por periodos largos. Valoracin hematolgica durante el tratamiento. No se recomienda en nios.
44
3422
Ketorolaco
30mg intravesos cada 6hrs maximo de 120mg
Ampulas de 30mg
Cada 6hrs intramuscular o intravenoso no extender el tratamiento por mas de 2 das
lcera pptica, sangrado gastrointestinal, perforacin intestinal, prurito, nusea, dispepsia, anorexia, depresin, hematuria, palidez, hipertensin arterial, disgeusia, mareo.
0262
Lidocana 2%
Aplicacin paracervical 2ml en radio 5 y 7horas
Frasco de 50ml
Aplicacin nica antes de evento
Reacciones de hipersensibilidad, nerviosismo, somnolencia, parestesias, convulsiones, prurito, edema local, eritema
Sinergismo con otros AINEs por aumentar el riesgo de efectos adversos. Disminuye la respuesta diurtica a furosemida. El probenecid aumenta su concentracin plasmtica. Aumenta la concentracin plasmtica de litio. Con depresores del sistema nervioso aumentan los efectos adversos. Con opioides y antihipertensivos se produce hipotensin arterial y bradicardia. Con otros antiarrtmicos aumentan o disminuyen sus efectos sobre el corazn. Con anestsicos inhalados se pueden producir arritmias cardiacas.
Hipersensibilidad al frmaco o a otros AINEs, lcera pptica e insuficiencia renal y ditesis hemorrgica, postoperatorio de amigdalectoma en nios, uso preoperatorio
Hipersensibilidad al frmaco. Hipotensin arterial. Septicemia. Inflamacin o infeccin en el sitio de aplicacin.
45
1542
Oxitocina
Se recomienda iniciar con 2 mU por ml aumentar dosis segn respuesta
Ampulas de 5 UI
Dosis respuesta
Hipertona uterina, espasmos y contraccin tetnica, ruptura uterina, nuseas, vmito, arritmia cardiaca materna
Otros oxitcicos, vasoconstrictores y prostaglandinas aumentan su efecto
Hipersensibilidad al frmaco, desproporcin cfalo-plvica, hipotona uterina, sufrimiento fetal y preeclampsia severa.
46
7. Bibliografa
1 2 3 4 5 6 7 8 Aborto sin riesgos. Gua tcnica y polticas para Sistemas de Salud OMS. 2003. (acceso octubre 2008)http://www2.alliancehpsr.org/reproductive-health/publications/es/safe_abortion/index.html ACEP: American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: Critical Issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emerg Med 2003;41:123-133 ACOG: Antibiotic Prophylaxis for gynecologic procedures 2001;(23) Ankum W, Waard M, Bindels P. Management of spont a neous miscarriage in the first trimester: An example of putting informed shared decision making into practice BMJ 2001;322:1343-1346. Boletn de Prctica Mdica Efectiva. Hemorragia Obsttrica. Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo. (acceso octubre 2008) http://www.insp.mx/nls/bpme Brown S. Miscarriage and its associations. Semen Reprod Med 2008;26(5):391-400. Cassasco G, Di-Pietrantonio E. Aborto Gua de Atencin. Rev Hosp Mat Inf Ramn Sarda 2008;27(1):33-41. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with atiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database Systematic Reviews 2005, Issue 5 Art No: CD002859. DOI: 101002/14651858. CD0 02859. pub2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
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48
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Analista UMAE HE CMNR Analista UMAE HO CMN SIGLO XXI
Srita. Laura Fraire Hernndez
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez
49
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadores de Programas Mdicos Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Jefe de rea
50
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas
51
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
52

Aborto Evr Cenetec

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Gua de Prctica Clnica

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Mara de Lourdes Salas Gutirrez Brenda Ros Castillo

Gineco-obstetricia Ginecologa y obstetricia

Enrique Yescas Gmez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia

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Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin

Mdico Familiar, Gineco obstetra

Instituto Mexicano del Seguro Social TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

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CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

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2. Preguntas a responder por esta Gua

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3.2. Objetivos de esta Gua

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E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Factores de Riesgo

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IIb Brown S, 2008

IIb Griebel CP, 2005

IIb Brown S, 2008

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IIb Brown S, 2008

IIb Brown S, 2008

IIb Brown S, 2008 IIb Tian L et al 2007 Weng X, 2008

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

IIb Metwally M, 2007

IIb Brown S, 2008

4.2 Diagnstico del aborto espontneo

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

III(Shekelle P) Norman RJ, 1987

III RCOG, 2006

I (Shekelle P) Empson M, 2005 AMCP, 2003

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

4.3 Tratamiento farmacolgico del aborto espontneo

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

III RCOG, 2006

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

4.4 Tratamiento quirrgico del aborto espontneo

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

III RCOG, 2006

III RCOG, 2006

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

Consenso de RCOG, 2006

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

4.5 Manejo expectante del Aborto Espontneo

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

I (Shekelle P) Ankum WM, 2001