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Orientations diagnostiques

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


1 Orientation diagnostique devant des palpitations.....................................................................1 1 . 1 Introduction......................................................................................................................... 1 1 . 2 L interrogatoire ................................................................................................................ 1 1 . 3 L examen clinique..............................................................................................................1 1 . 4 Diagnostic positif................................................................................................................. 1 1 . 5 Signes indirects.................................................................................................................... 1 1 . 6 Etiologies.............................................................................................................................. 1 1 . 6 . 1 Supraventriculaires :................................................................................................. 1 1 . 6 . 2 Hissiennes .................................................................................................................. 1 1 . 6 . 3 Ventriculaires............................................................................................................. 1 2 Orientation diagnostique devant une douleur thoracique....................................................... 2 2 . 1 Introduction......................................................................................................................... 1 2 . 2 Interrogatoire et examen clinique......................................................................................1 2 . 3 Examens complmentaires................................................................................................. 1 2 . 4 Etiologies des douleurs thoraciques organiques............................................................... 1 2 . 4 . 1 Douleurs thoraciques d origine cardiovasculaires ...............................................1 2 . 4 . 2 Douleurs thoraciques d origine pleuro-pulmonaires ...........................................1 2 . 4 . 3 Douleurs thoraciques d origine digestives et hpatiques..................................... 1 2 . 4 . 4 Douleurs thoraciques paritales .............................................................................. 1 2 . 4 . 5 Douleurs neurologiques.............................................................................................1 2 . 5 Douleurs anorganiques....................................................................................................... 1 3 Orientation diagnostique devant une dyspne.......................................................................... 3 3 . 1 Dfinition.............................................................................................................................. 1 3 . 2 Physiopathologie.................................................................................................................. 1 3 . 3 Etiologies.............................................................................................................................. 1 3 . 3 . 1 Insuffisance cardiaque...............................................................................................1

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3 . 3 . 2 Dyspne des pathologies pleuro-pulmonaires......................................................... 1 3 . 3 . 3 Les autres causes de dyspne.................................................................................... 1 3 . 4 Donnes de l interrogatoire et de l examen clinique.................................................... 1 3 . 5 Examens complmentaires systmatiques.........................................................................1 4 Orientation diagnostique devant une lipothymie ou une syncope........................................... 4 4 . 1 Dfinitions............................................................................................................................ 1 4 . 2 Physiopathologie.................................................................................................................. 1 4 . 3 Interrogatoire.......................................................................................................................1 4 . 4 Etiologies.............................................................................................................................. 1 4 . 5 Diagnostic diffrentiel......................................................................................................... 1 4 . 6 Examens complmentaires................................................................................................. 1

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PR-REQUIS

Quels symptmes cardiaques connaissez-vous ? Les principaux symptmes sont les palpitations, la douleur thoracique, ma dyspne et les syncopes.

OBJECTIFS
GENERAL :

Connatre les principaux symptmes cardiaques. Connatre les principales caractristiques prciser pour chaque symptme. Connatre les grandes classes tiologiques pour chaque symptme. Connatre les principaux examens raliser en premire intention.

I
I.1

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT DES PALPITATIONS


INTRODUCTION La sensation de palpitations est une sensation subjective. Dans les conditions normales, les battements cardiaques ne sont pas ressentis. Dans certaines conditions, un sujet peut avoir conscience de leur prsence, dcrivant cela comme des palpitations. Il sagit donc dune perception anormale et dplaisante des battements cardiaques ressentis plus fort et/ou plus rapides. Elles peuvent tre rvlatrices de troubles du rythme cardiaque do la ncessit dun interrogatoire minutieux.Cependant, dans la majorit des cas les palpitations sont une manifestation de lanxit. I.2 L'INTERROGATOIRE Linterrogatoire permet de prciser : - Les antcdents personnels et familiaux du patient - Prise mdicamenteuse - Les caractristiques des palpitations : - Mode de dbut (brutal ou progressif) - Date de dbut - Dure - Mode de fin (brutal ou progressif) - Rythme rgulier ou irrgulier - Circonstances de survenue
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- Facteurs dclenchants (effort, stress)/facteurs attnuants (manuvres vagales) - Signes daccompagnement

I.3

L'EXAMEN CLINIQUE Lexamen clinique complet va rechercher des signes en faveur dune cardiopathie sous jacente (souffles, galop), des signes dinsuffisance cardiaque, des manifestations thromboemboliques (thrombose veineuse profonde ou signes dembolie pulmonaire), des lments en faveur dune atteinte extracardiaque (anmie, hyperthyrodie).

I.4

DIAGNOSTIC POSITIF Le diagnostic prcis dune anomalie rythmique lorsque celle ci existe repose sur un enregistrement lectrocardiographique pendant la crise soit par un ECG percritique, soit par un enregistrement ECG de plus longue dure (holter ECG sur 24 ou 48 heures, R-test sur 8 jours, spider flash sur 30 jours, Reveal holter implantable sur 1 an), ou soit par exploration lectrophysiologique.

I.5

SIGNES INDIRECTS Il est souvent difficile davoir un enregistrement percritique mais des signes indirects tels des anomalies de llectrocardiogramme de repos distance de la crise (prexcitation, troubles de la repolarisation) et/ou des anomalies lchographie cardiaque doivent orienter vers des troubles rythmiques.

I.6

ETIOLOGIES On peut subdiviser les tiologies des anomalies rythmiques se manifestant par des palpitations en 3 catgories selon lendroit do ces anomalies naissent : supraventriculaires, jonctionnelles ou ventriculaires.

I.6.1

Supraventriculaires :

- Les extrasystoles atriales (ESA): Les extrasystoles sont des battements cardiaques prmaturs naissant dun foyer ectopique. Le point de dpart peut tre atrial, jonctionnel (dpart du faisceau de His) ou ventriculaire.Le patient sujet aux extrasystoles peut tre asymptomatique (dcouverte fortuite lauscultation ou lors de la ralisation dun ECG) mais peut aussi rapporter la sensation d coups thoraciques gnants. Elles sont aisment reconnues l'auscultation (battement prmatur puis repos compensateur), mais seul l'lectrocardiogramme
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permet de confirmer leur origine atriale. Sur lECG elles apparaissent sous la forme dune systole auriculaire prmature avec une onde P de morphologie diffrente de londe P sinusale. Elles sont pratiquement toujours de bon pronostic. Lorsqu'elles sont trs nombreuses, elles peuvent prcder un passage en fibrillation atriale.
Figure 1: Enregistrement Holter d'une ESA

- Flutter atrial : Il s'agit dun trouble du rythme frquent, dont la tolrance fonctionnelle est trs variable pouvant mme ne pas tre ressenti e par le malade. Le flutter est li un macrocircuit de rentre classiquement dans loreillette droite. Il sagit dun courant de rentre tournant autour des structures de loreillette. La tolrance dpend de la cadence ventriculaire qui elle-mme dpend de la frquence atriale et de ltat de conduction auriculo-ventriculaire. La frquence atriale est habituellement comprise entre 250 et 320/min. Le nud auriculo-ventriculaire jouant son rle de filtre, la conduction physiologique est de type 2/1 (c'est--dire que la conduction est bloque une fois sur deux) avec une cadence ventriculaire entre 125 et 160/min. A lECG laspect est celui dune tachycardie rgulire QRS fins une cadence ventriculaire entre 125 et 160/min avec lorsquil est plus ralenti une activit atriale en toit dusine sans retour la ligne isolectrique.
Figure 2: Enregistrement Holter d'un flutter atrial conduction 2/1

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 2 bis: Flutter atrial 2/1

Figure 2 ter: Flutter atrial ralenti

Toutes les cardiopathies peuvent tre compliques de flutter atrial mais dans un grand nombre de cas il apparat de manire idiopathique. La rduction spontane est rare et lvolution peut se faire vers une dgradation en fibrillation auriculaire ou un passage la chronicit. En cas de cardiopathie sous jacente, il peut conduire une dcompensation cardiaque. - Tachycardie atriale Elle apparat sous la forme dune tachycardie rgulire QRS fins classiquement en rapport avec un foyer ectopique dhyperexcitabilit localis dans les oreillettes droite ou gauche. La frquence atriale peut varier de 100 250/min avec une cadence ventriculaire oscillant entre 100 et 125 /min en fonction de la cadence atriale et de la conduction auriculo-ventriculaire. - Fibrillation auriculaire : Il s'agit du trouble rythmique le plus frquent survenant sur cur sain ou compliquant des valvulopathies mitrales, des cardiopathies ischmiques, hypertensives ou une
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hyperthyrodiemais aussi frquemment rencontre en post-opratoire de chirurgie thoracique et dans les pathologies pulmonaires aigus. Cest une pathologie frquente aprs 80 ans. La tolrance fonctionnelle est trs variable et dpend de la cardiopathie sous-jacente. En cas de fibrillation auriculaire paroxystique(pisode qui dure 7 jours ou moins et qui se termine spontanment), les patients se plaignent souvent d'accs demballement dbut et fin brusques, avec rythme ventriculaire trs rapide et irrgulier tandis quen cas de fibrillation auriculaire permanente, le plus souvent le patient ne ressent plus la tachycardie, sauf en cas de cadence ventriculaire trs leve. Elle rsulte de lactivation de multiples foyers atriaux de microrentre responsables dune activit lectrique compltement dsorganise et rapide. A lECG on ne visualise pas dactivit auriculaire organise mais une trmulation de la ligne isolectrique damplitude variable et une cadence ventriculaire classiquement entre 120 et 180/mn QRS fins. La perte de la systole auriculaire aboutit une stagnation de sang dans loreillette avec risque de thrombi et dembolies artrielles (accidents vasculaires crbraux), la perte du remplissage actif du ventricule gauche avec diminution du dbit cardiaque (risque dinsuffisance cardiaque et une frquence ventriculaire leve inapproprie avec mauvaise tolrance leffort.
Figure 3: ECG rvlant une fibrillation auriculaire

1.6.2.

Hissiennes

Tachycardie paroxystique jonctionnelle : Cest la cause la plus frquente de palpitations du sujet jeune.Il sagit dune tachycardie dont lorigine nest ni ltage auriculaire ni ltage ventriculaire. Deux mcanismes peuvent en tre lorigine : - le plus souvent par rentre intra-nodale dite tachycardie de Bouveret cest dire que lactivit lectrique emprunte la voie lente du nud auriculo-ventriculaire pour
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descendre vers les ventricules et remonte par la voir rapide du nud auriculoventriculaire - plus rarement une tachycardie lie la prsence dun faisceau accessoire dans le cadre du syndrome de Wolf Parkinson White (cf. glossaire) ou classiquement descend par le nud auriculo-ventriculaire et remonte par un faisceau accessoire. Elle survient chez un patient jeune souvent indemne de cardiopathie sous-jacente. Laspect ECG est celui dune tachycardie rgulire QRS fins dont la frquence est entre 150 et 250/mn. Les QRS sont souvent suivis dondes P rtrogrades. Le dbut est brutal, parfois accompagn de lipothymies, la dure de la crise varie de quelques minutes quelques heures se terminant brutalement et parfois suivie dune crise polyurique. Lvolution est trs variable avec des rcidives plus ou moins frquentes. La tachycardie de Bouveret est une affection bnigne rsolutive par la ralisation de manuvres vagales, sensible la striadyne et aux inhibiteurs calciques et en cas de rcidives frquentes pouvant amener une ablation du circuit de rentre par radiofrquence. 1.6.3. Ventriculaires Les extrasystoles ventriculaires (ESV) Il sagit dune dpolarisation prmature naissant des ventricules. A lECG on visualise des QRS prmaturs et larges. On emploie certains adjectifs pour les caractriser : - Retard droit (aspect de bloc de branche droit) quand elles naissent du ventricule gauche ou retard gauche (aspect de bloc de branche gauche) lorsquelles naissent du ventricule droit - Monomorphes (de mme morphologie : mme axe et mme retard) versus polymorphes - A couplage court (espace RR prcdant lESV infrieure 400 ms), variable ou long - Doublets (2 ESV contigus), triplets (3 ESV contigus) salve dESV (plus de 4 ESV)

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 4: ESV isoles

Elles doivent faire rechercher une cardiopathie sous-jacente, des dsordres mtaboliques (hypoxie, hypokalimie, hypomagnsmie) ou une cause iatrogne. Le problme le plus difficile est de distinguer les extrasystoles ventriculaires dites bnignes (classiquement monomorphes, disparaissant leffort) des extrasystoles ventriculaires potentiellement dangereuses (frquentes, polymorphes, en salves, phnomne R/T c'est--dire l ESV survient proche du sommet de londe T prcdente avec risque de fibrillation ventriculaire). En fait, le facteur pronostique le plus important est la nature de la cardiopathie sousjacente. Le plus souvent, des ESV dangereuses tmoignent d'une cardiopathie organique sous-jacente svre mais on rencontre des troubles rythmiques ventriculaires graves sans cardiopathie sous jacente.

- Tachycardie ventriculaire : Il sagit dun trouble du rythme grave survenant sur une cardiopathie sous-jacente. Souvent le patient prsente une dyspne, un malaise, un tat de choc cardiognique plus que des palpitations seules. Lvolution peut tre fatale avec la dgradation de cette tachycardie en fibrillation ventriculaire avec arrt cardio-respiratoire. Le traitement en urgence est soit mdicamenteux (antiarythmiques) soit par cardioversion lectrique ou rduction par voie endocavitaire (overdrive) lorsquelle est bien tolre. Laspect ECG est celui dune tachycardie QRS larges avec dissociation auriculo-ventriculaire (les ondes P sont rgulires et leur rythme, indpendamment des QRS qui sont un rythme diffrent rgulier). On parle de TV soutenue lorsquelle dure plus de 30 secondes.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 5: Tachycardie ventriculaire

Figure 5 bis: Fibrillation ventriculaire

Conclusion Dans la majorit des cas, les palpitations sont une manifestation sans troubles rythmiques mis en vidence sur les diffrents examens raliss. Cependant certains trouble rythmiques graves peuvent se manifester par des palpitations initialement et justifient de ce fait des examens complmentaires.

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II ORIENTATION THORACIQUE
II.1 INTRODUCTION

DIAGNOSTIQUE

DEVANT

UNE

DOULEUR

La douleur thoracique constitue le motif le plus frquent de consultation en cardiologie. De nombreuses pathologies fonctionnelles et organiques diverses sont susceptibles doccasionner des douleurs thoraciques. Ce symptme ne permet pas de prjuger de la gravit de l'affection responsable car il n'y a pas de paralllisme entre l'intensit des douleurs et la gravit de la pathologie en cause. Ainsi cest grce un interrogatoire prcis , un examen clinique minutieux et des examens complmentaires standards (clich thoracique, lectrocardiogramme et biologie) que lon pourra diffrencier une douleur thoracique organique cardiovasculaire des autres causes de douleurs thoraciques. Limportant est de ne pas passer ct dune urgence thrapeutique. 3 urgences sont voquer en priorit : linfarctus du myocarde, lembolie pulmonaire et la dissection aortique. II.2 INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE Linterrogatoire doit recueillir les antcdents mdicaux et chirurgicaux personnels du patient, ses antcdents familiaux cardiovasculaires, ses facteurs de risque cardiovasculaires, son traitement actuel et les caractristiques de la douleur. Parmi les caractristiques de la douleur, il faut dterminer : - date de dbut de la douleur et sa frquence de survenue permettant de distinguer une douleur aigu et chronique - les circonstances dapparition (repos, effort, postprandiale, changements de position, la toux, linspiration, la pression du thorax - le sige de la douleur (rtrosternal, basi ou latro thoracique, en hmi-ceinture, rtro scapulaire, pigastrique) - le type de douleur (brlure, pesanteur, constriction, pointe, crampe) - les facteurs aggravants ou antalgiques (position, effort, repos, antalgiques simples) - lirradiation ou migration (ascendante, descendante, en hmi-ceinture, irradiant la mchoire, lomoplate ou aux bras - sa dure - les signes associs (dyspne, toux, expectoration, hmoptysies (cf. glossaire) , pyrosis, fivre,, syndrome grippal).
Caractristiques de la douleur

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La premire tape de lexamen clinique est de vrifier labsence de signes de dtresse vitale : dtresse respiratoire, cyanose, tat de choc et troubles de la conscience. Il complte linterrogatoire en insistant sur la prise des constantes dont la tension artrielle aux 4 membres (recherche dun asymtrie tensionnelle vocatrice dune dissection aortique) lexamen cardiovasculaire, lauscultation pulmonaire et la recherche de signes de phlbite. II.3 EXAMENS COMPLMENTAIRES Deux examens sont indispensables devant une douleur thoracique : l lectrocardiogramme et le clich thoracique . Dautres examens complmentaires dimagerie (angioscanner, scintigraphie pulmonaire de ventilation ou perfusion, coronarographie) ou biologiques (bilan gazeux artriel, enzymes cardiaques, Ddimres) seront demands en fonction des hypothses diagnostiques retenues aprs ces deux premires tapes. Les douleurs dcrites par le patient peuvent tre dorigine organiques (c'est--dire lies une pathologie sous jacente) ou tre anorganiques (sans pathologie sous jacente).

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II.4 ETIOLOGIES DES DOULEURS THORACIQUES ORGANIQUES II.4.1. Douleurs thoraciques d'origine cardiovasculaires 1. Langor

Ou angine de poitrine rsulte dune inadquation entre les besoins en oxygne et le dbit coronaire et traduit lischmie myocardique. Cette inadquation est secondaire dans la plupart des cas des stnoses coronariennes dorigine athromateuses rduisant le dbit sanguin coronaire.

- Dfinitions smiologiques Langor typique se prsente sous la forme dune douleur, gne type de constriction (serrement en tau) parfois de brlure de localisation rtrosternale ou en barre mdiothoracique. Le patient la prsente en appliquant la paume de sa main sur la partie antrieure de son thorax ou en plaant ses deux mains de part et dautre de sa cage thoracique en mimant un mouvement de compression.
Figure 7: Angor

La douleur peut rester localise mais souvent irradie de faon ascendante vers la mchoire ou lpaule et le bras gauche. Elle peut aussi irradier aux deux bras et aux omoplates. La crise dangor est de dure brve moins de 15 minutes et cde spontanment larrt des circonstances layant dclench ou aprs prise de trinitrine sublinguale. Langor peut aussi se manifester de manire plus atypique par une blockpne deffort voire des manifestations digestives (ructations, vomissements, pigastralgies) rendant son diagnostic moins ais.
Figure 8 : Irradiations

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On distingue en fonction des circonstances dapparition langor deffort et langor de repos ou spontan. Langor deffort : les besoins en oxygne myocardique dpendent de 3 paramtres que sont la frquence cardiaque, la force de contractilit et la tension paritale du ventricule gauche. Lors dun effort ces trois paramtres augmentent induisant une augmentation des besoins en oxygne non compenss du fait dune augmentation insuffisante du dbit coronaire li dans la majorit des cas la prsence de stnoses coronaires athromateuses. La douleur apparat pour un effort constant dterminant le seuil ischmique. Il peut sagir defforts de marche ou de monte descaliers et est favorise par le stress, le froid, la marche en cte ou contre le vent. Elle apparat leffort et rgresse 2-3 minutes aprs larrt de celui-ci ou lutilisation de trinitrine qui par son mcanisme vasodilatateur permet daugmenter le dbit coronaire. Langor de repos est la consquence dune diminution primitive du dbit coronaire sans augmentation des besoins en oxygne. Il rsulte soit de spasmes coronariens (vasoconstriction) survenant sur des artres angiographiquement saines (angor dit de Prinzmetal) soit de rtrcissements coronariens lis des plaques dathromateuses rduisant significativement la lumire de lartre et ses possibilits de vasodilatation. Il est de moins bon pronostic que langor deffort et ncessite une prise en charge adapte rapide. o Dfinitions syndromiques

Langor stable survient leffort, est confirm par des modifications de lECG au cours dun effort pour un seuil ischmique dfini (preuve deffort, scintigraphie myocardique) et ncessite dans un premier temps la correction des facteurs de risque cardiovasculaires et la mise en place dun traitement anti-ischmique mdicamenteux. Il rsulte de la prsence de plaques athromateuses stables. De manire simplifie, un angor stable est un angor stable dans le temps et pour le mme niveau deffort. Ainsi si les crises deviennent plus frquentes ou plus longues ou pour des niveaux moindres, on parle dangor instable. Langor instable regroupe lensemble des formes cliniques dangine de poitrine pouvant voluer en quelques heures, jours ou semaines vers un infarctus du myocarde constitu. Son mcanisme habituel est une rupture dune plaque dathrome devenue instable avec constitution dun thrombus non occlusif rduisant significativement la lumire de lartre. Sa prsentation clinique peut-tre un angor de repos, angor de novo (patient asymptomatique jusque l prsentant un angor deffort frquent et invalidant pour des efforts minimes ou demble un angor de repos), angor crescendo (angor survenant de plus en plus frquemment pour des efforts de plus en plus minimes et
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cdant plus lentement) et un angor post-infarctus. Dans linfarctus du myocarde (IDM), la rupture de la plaque athromateuse se complique dun thrombus occlusif intracoronaire. La douleur est de type angineuse, survenant volontiers au repos, prolonge, intense, trinitrorsistante, anxiogne et frquemment accompagne de nauses, vomissements, sueurs, lipothymies Il sagit dune urgence vitale (dsobstruction artrielle la plus rapide possible) ncessitant lintervention immdiate des quipes de secours du fait du risque de troubles rythmiques ventriculaires graves et de mort subite. o Nouvelles recommandations

Actuellement et selon les dernires recommandations de l ESC 2007 les appellations ont volu.. Ainsi on distingue maintenant 3 entits bien distinctes : - Langor stable - Le syndrome coronaire aigu - Linfarctus du myocarde Le syndrome coronarien (SCA) regroupe plusieurs entits qui sont : - Syndrome coronarien avec sus dcalage du segment ST aussi appel SCA ST + - Syndrome coronarien sans sus dcalage du segment ST aussi appel SCA non ST + en cas de douleur thoracique avec modifications lectriques suspectes mais sans sus dcalage du segment ST et/ou avec lvation de la Troponine - Angor instable en cas de douleur thoracique suspecte sans modifications lectriques et sans lvation de la Troponine. Linfarctus du myocarde repose dsormais sur certains critres bien spcifiques : - Augmentation des marqueurs biologiques cardiaques (Troponine)associe une des critres ci-dessous : - +symptmes dischmie - + modifications du segment ST, ou ngativation des ondes T, ou apparition dun bloc de branche gauche - +apparition dondes Q lECG - +mise en vidence par imagerie de labsence de viabilit dun segment du myocarde (IRM, scintigraphie myocardique, chographie de stress) ou anomalie de la cintique paritale ventriculaire (chographie cardiaque).
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Figure 9: Classification des SCA

Enfin langor peut-tre fonctionnel cest dire li une souffrance myocardique par augmentation des besoins en oxygne sans lsions coronariennes sous-jacentes comme dans le cas de cardiopathies valvulaires, troubles du rythme supraventriculaires etc. 2. La pricardite aigu

Les douleurs de pricardite aigu : la pricardite aigu est une inflammation du pricarde qui se manifeste par des douleurs mdio-thoraciques pouvant tre dallure angineuse mais survenant au repos, majores par linspiration profonde et le dcubitus dorsal soulags par lantflxion et souvent dans un contexte viral saccompagnant de fivre modre. Elles cdent sous aspirine ou colchicine et avec du repos. Lexamen clinique peut-tre dun bon apport car il peut mettre en vidence de manire inconstante un frottement pricardique se manifestant par un crissement de cuir neuf survenant chaque cycle cardiaque et persistant en apne. Ce signe pathognomonique est fugace et inconstant. 3. Lembolie pulmonaire

Les douleurs dans le cadre dune embolie pulmonaire : lembolie pulmonaire est une obstruction partielle ou complte dune artre pulmonaire ou de ses branches par un caillot cruorique provenant souvent des veines des membres infrieurs. La douleur est latro ou basithoracique, brutale, type de point de ct, dyspnisante, anxiogne et majore par les mouvements inspiratoires. Elle survient dans un contexte vocateur (alitement, postopratoire, post-partum, thrombose veineuse profonde, antcdents

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thromboemboliques) saccompagne souvent de toux, de polypne voire de lipothymies ou syncope en cas dembolie pulmonaire massive.
Figure 10 : TDM thoracique rvlant un thrombus de l'artre pulmonaire droite

4.

La dissection aortique

Les douleurs dans le cadre dune dissection aortique : la dissection aortique est une dchirure de la paroi aortique. La douleur est brutale, thoracique antrieure ou postrieure, parfois transfixiante, intense avec paroxysmes douloureux, dirradiation dorsale, migratrice, prolonge et trinitro-rsistante. Des antcdents dHTA, un souffle diastolique et une asymtrie tensionnelle doivent en faire voquer le diagnostic.
Figure 11: TDM rvlant une dissection aortique (trait de refend aortique)

II.4.2. Douleurs thoraciques d'origine pleuro-pulmonaires Elles sont principalement basithoraciques augmentes linspiration, associes une dyspne et de la toux. Les principales tiologies sont lembolie pulmonaire, les pneumopathies aigus infectieuses, les pneumothorax et les pleursies. II.4.3. Douleurs thoraciques d'origine digestives et hpatiques a. Le reflux gastro-sophagien : la douleur est type de brlure, rtrosternale, ascendante et majore lantflexion. b. Le spasme sophagien : la douleur peut simuler une douleur angineuse, elle est brve, non rythme par les efforts et dclenche par la dglutition c. Lulcre gastro-sophagien : la douleur est souvent pigastrique type de crampe, postprandiale tardive soulage par les repas et les pansements gastriques.

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d.

La pancratite aigu : la douleur est intense, pigastrique, transfixiante permanente

soulage par le jene. e. La colique hpatique : Ces douleurs sont parfois trompeuses pouvant simuler un vritable angor ou inversement tre les seuls symptmes dune pathologie cardiovasculaire sous-jacente.Les douleurs hpatiques peuvent tre lies une cause hpatobiliaire (calculs biliaires)mais peuvent aussi tre en rapport avec une insuffisance cardiaque se compliquant dhpatalgies. II.4.5. Douleurs thoraciques paritales Ce sont des douleurs reproduites la pression du grill costal, non rythmes par les efforts, de dure variable souvent type de pointe. Elles peuvent tre dclenches par un mouvement de bras ou de tte. Le syndrome de Tietze, bnin, est une douleur de larticulation chondrocostale ou sterno-claviculaire et est reproduite de manire exquise la pression de ces articulations. II.4.6. Douleurs neurologiques On retrouve : le zona et les hernies discales cervicales ou thoraciques. II.5. DOULEURS ANORGANIQUES Lorigine anorganique dune douleur est un diagnostic dlimination qui survient aprs avoir limin toutes causes de douleurs organiques. Certains lments permettent de lenvisager : - par linterrogatoire : patient jeune sans facteurs de risque cardiovasculaires, contexte de stress ou danxit. - par les caractristiques de la douleur telles : reproduite la palpation, prolong sur plusieurs jours ou plusieurs semaines, survenant dans un contexte de stress, de topographie trs localise sous mammaire ou au contraire diffuse de localisation imprcise et survenant au repos sans consquence sur lactivit physique du patient. - par labsence danomalies lexamen clinique - Par labsence danomalies ECG percritiques et du clich thoracique Conclusion La douleur thoracique est un motif de consultation frquent et les tiologies sont diverses et varies. Il convient de bien mener lenqute afin dliminer une urgence vitale (dissection aortique, embolie pulmonaire et infarctus du myocarde) et dorienter au mieux les examens complmentaires.

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III ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DYSPNE


III.1 DFINITION Cest la perception consciente dune gne respiratoire , une sensation de manque dair avec essoufflement. La dyspne regroupe un large panel allant de la sensation subjective anxiogne ressentie par le patient jusquaux signes objectifs mis en vidence par le mdecin. Des perturbations physiologiques mais aussi des ractions psychologiques peuvent en tre lorigine do lambigut du terme ne permettant pas de distinguer une composante organique dune composante fonctionnelle. Elle est considre comme pathologique lorsquelle survient au repos ou pour un niveau dactivit physique rduit. III.2 PHYSIOPATHOLOGIE La respiration est commande par le systme nerveux central (centres automatiques situs dans le tronc crbral et le cortex crbral) et rgule au niveau de lappareil respiratoire par lintermdiaire de rcepteurs du parenchyme pulmonaire et de linterstitium. En cas de dyspne organique elle peut tre cause par des maladies du systme cardiaque, respiratoire, du muscle stri squelettique ou du systme nerveux central. III.3 ETIOLOGIES Les 2 principales tiologies sont les affections pulmonaires et les affections cardiaques. III.3.1 Insuffisance cardiaque La dyspne est un des premiers symptmes de linsuffisance cardiaque gauche. Son importance est habituellement proportionnelle au degr d'insuffisance cardiaque, quelque soit l'tiologie. En cas de dfaillance de la pompe cardiaque, plusieurs mcanismes intriqus sont lorigine de la dyspne : lvation de la pression capillaire pulmonaire entranant une diminution de la compliance pulmonaire, une augmentation du travail des muscles respiratoires et une hypoxmie qui elle-mme stimule le SNC avec tachypne reflexe. On distingue ainsi plusieurs types de dyspne : 1. Dyspne d'effort et de repos La dyspne est quantifie en prcisant l'intensit de l'effort qui la fait apparatre de faon reproductible. Il faut tenir compte des capacits physiques du patient et de son
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ge. Il est recommand de se servir de la classification de la NYHA (New York Heart Association) communment adopte : Tableau 1 : classification de la NYHA Stade I II III IV Au moindre effort et/ou au repos Degr de gne fonctionnelle celle des sujets normaux de mme ge.

2. Lorthopne Elle correspond une dyspne survenant au dcubitus et lie laugmentation du retour veineux lorigine dune augmentation de la prcharge puis de la pression capillaire. Elle incite le patient se lever la nuit, rajouter des oreillers pour dormir ou dormir dans son fauteuil. 3. Crise d'dme aigu pulmonaire (OAP) Il s'agit dune dtresse respiratoire aigu traduisant l'inondation des alvoles pulmonaires par un transsudat secondaire une lvation de la pression capillaire (>25 mmHg). Elle peut inaugurer les manifestations de l'insuffisance ventriculaire gauche. Elle est habituellement de survenue brutale, souvent nocturne, le patient est rveill par une sensation d'touffement, avec picotements laryngs, puis toux et polypne superficielle, de plus en plus astreignantes et angoissantes, accompagnes parfois dexpectorations mousseuses blanchtres ou saumones, de sueurs voire de cyanose. L'auscultation laisse entendre des rles crpitants bilatraux envahissant les champs pulmonaires des bases vers les sommets telle une "mare montante". Le clich thoracique rvle un syndrome alvolo-interstitiel classiquement bilatral. 4. Sub dme pulmonaire aigu Plus frquent que lOAP il le prcde se manifestant par une aggravation de la dyspne chez les patients souffrant dj dune dyspne deffort ou de repos, saccompagnant de toux, dexpectorations et dorthopne. Lauscultation pulmonaire retrouve des crpitants des bases pulmonaires. Un traitement diurtique permet dviter lacutisation en dtresse respiratoire aigu.

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En faveur dune origine cardiaque on retrouve : - Des signes fonctionnels associs : douleur thoracique, cphales dans le cas de pousses hypertensives - Des antcdents cardiaques : cardiopathies valvulaires, ischmiques, toxiques, hypertensives, rythmiques - Des signes physiques : tachycardie, galop, souffles cardiaques pathologiques, crpitants bilatraux. - Des signes ECG : tachycardie, troubles de la repolarisation lies une souffrance myocardique, hypertrophie ventriculaire gauche ou troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires. - Des signes radiographiques : redistribution vasculaire des sommets puis syndrome alvolointerstitiel classiquement bilatral. - Des signes biologiques (aspcifiques) : lvation du NT proBNP, marqueur biologique de la dilatation auriculaire et donc de pressions de remplissage leves, lvation des enzymes cardiaques. III.3.2. Dyspne des pathologies pleuro-pulmonaires On distingue des dyspnes aigus et chroniques. I. Les dyspnes aigus Elles sont retrouves dans le cadre de crises dasthme, dembolies pulmonaires, dobstruction des voies ariennes par un corps tranger ou de pneumothorax spontans. 1. Asthme Classiquement, il s'agit d'accs de bradypne expiratoire. Les crises voluent par paroxysme sans lien avec leffort et souvent nocturnes. Elles sont typiques surtout chez le sujet jeune. Lauscultation st pathologique pendant la crise avec des sibilants bilatraux et normale entre les crises. 2. Lembolie pulmonaire La dyspne est dapparition brutale. Le contexte est souvent vocateur : alitement prolong, voyage de longue dure, noplasie volutive, phlbite des membres infrieurs. Lexamen clinique est souvent normal en dehors de la prsence de signes de thrombose veineuse profonde au niveau des membres infrieurs. LECG retrouve une tachycardie sinusale ou des tachycardies supraventriculaires et parfois un bloc de branche droit. Le clich thoracique est souvent normal mais peut rvler une atlctasie, une pleursie ou un infarctus pulmonaire. Le diagnostic est confirm par la

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scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion ou langioscanner. 3. Pneumo-thorax spontan Il correspond la prsence anormale dair dans la cavit pleurale. La dyspne est d'apparition brutale accompagne d'une douleur basithoracique. Il survient volontiers chez le sujet jeune, longiligne, tabagique favoris par un effort notamment glotte ferme (joueur de trompette..). Lexamen clinique retrouve une abolition du murmure vsiculaire en regard du pneumothorax. Le clich thoracique en fait le diagnostic. 4. Corps trangers intra-bronchiques Le diagnostic est habituellement facile lorsque l'on a la notion de fausses routes et la dyspne est accompagne d'une quinte de toux. Parfois, on entend un sifflement respiratoire (wheezing). La radiographie peut montrer le corps tranger lorsquil est radio opaque ou une atlectasie dans le territoire lobaire correspondant. Si l'inhalation est passe inaperue, le diagnostic est plus difficile mais il faut y penser titre systmatique, surtout chez l'enfant. Seule une fibroscopie bronchique ralise en urgence permet de confirmer le diagnostic et d'extraire le corps tranger.

II. La dyspne chronique Les tiologies des dyspnes chroniques sont les dcompensations de pathologies respiratoires chroniques telles les bronchites chroniques obstructives, les pneumopathies infectieuses ou autoimmunes, les pleursies et les fibroses pulmonaires.

1. Bronchites chroniques ou dcompensatons de bronchopneumopathies obstructives Le diagnostic est voqu chez un sujet tabagique dans un contexte de toux avec expectoration. La dyspne est habituellement permanente prdominance matinale pour un certain effort. Elle peut voluer de faon paroxystique notamment au cours de surinfections. Les explorations fonctionnelles respiratoires permettent de mettre en vidence un syndrome obstructif. 2. Pleursies Lpanchement pleural doit tre abondant pour tre lorigine dune dyspne mais parfois la douleur lie la pleursie peut gner les mouvements respiratoires et les limiter. Lexamen clinique retrouve une diminution du murmure vsiculaire lauscultation et une matit la percussion.

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3. Pneumopathies infectieuses Le contexte clinique est habituellement vocateur. Le tableau clinique associe un syndrome fbrile, une toux productive et lexamen clinique retrouve un foyer pulmonaire (crpitants localiss). Le clich thoracique rvle classiquement un foyer alvolaire. 4. Fibrose interstitielle diffuse La fibrose interstitielle se manifeste classiquement par une dyspne d'apparition progressive, isole. Le diagnostic difficile repose sur l'aspect radiographique en verre dpoli et les explorations fonctionnelles respiratoires. 5. L'oedme pulmonaire lsionnel Rare, et souvent gravissime, il rsulte d'une lsion de la barrire alvolo-capillaire dont les causes sont multiples. Il se manifeste par un syndrome de dtresse respiratoire aigu. Les causes multiples sont : toxiques (gaz, CO), infectieuses bactriennes ou virales, inhalation de liquides gastriques (syndrome de Mendelson), noyade... III.3.3. Les autres causes de dyspne Elles sont nombreuses et varies. En voici quelques unes : - Une anmie - Des troubles hydrolectrolytiques tels une acidose mtabolique (insuffisance rnale, insuffisance hpatique, intoxication..) - Un accident neurologique - Une origine psychogne (diagnostic dlimination)

III.4 DONNES DE L'INTERROGATOIRE ET DE LEXAMEN CLINIQUE Les caractres de la dyspne doivent tre prciss afin dorienter vers une tiologie et dadapter les diffrents examens complmentaires. On dterminera ainsi :

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On rechercher des signes de mauvaise tolrance : - Une polypne suprieure 30/mn - Une cyanose - Des sueurs - Un tirage des muscles respiratoires accessoires (muscles intercostaux et sternocldomastodien) - Une respiration abdominale paradoxale - Des troubles de la conscience - Des signes dinsuffisance circulatoire priphrique - Une hypotension artrielle voire un tat de choc

III.5 EXAMENS COMPLMENTAIRES SYSTMATIQUES Une fois ces caractristiques recueillies, certains examens sont systmatiques :
Tableau 2

A ces examens dautres peuvent tre rajouts pour confirmer les hypothses retenues : lchographie cardiaque, la scintigraphie pulmonaire de perfusion/ventilation, langioscanner, les explorations fonctionnelles respiratoires, le cathtrisme cardiaque droit et la fibroscopie bronchique. Conclusion La dyspne est un symptme subjectif aux tiologies nombreuses et varies. Elle justifie un interrogatoire et un examen clinique minutieux et des examens complmentaires systmatiques toujours orients par le bilan clinique initial.

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IV ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE LIPOTHYMIE OU UNE SYNCOPE


Les malaises sont des motifs de consultation frquente. Il convient de distinguer 2 entits diffrentes que sont la syncope et la lipothymie. IV.1 DFINITIONS La syncope (terme driv du grec syn signifiant avec et du verbe kopto signifiant je coupe ou jinterromps ) est un symptme dfini par une perte de connaissance subite de brve dure spontanment rsolutive saccompagnant dune baisse du tonus postural avec un retour rapide un tat de conscience normal. Elle est due une baisse transitoire du dbit sanguin crbral. La lipothymie est une sensation de malaise sans relle perte de connaissance. IV.2 PHYSIOPATHOLOGIE La pression crbrale sanguine dpend en grande partie de la pression artrielle systmique. Ainsi tout ce qui diminue la pression artrielle systmique diminue paralllement la pression de perfusion crbrale. La diminution de la pression artrielle systmique peut rsulter de 2 mcanismes principaux : - Une diminution du dbit cardiaque - Une vasodilatation priphrique Le dbit cardiaque dpend de 2 paramtres que sont le volume djection systolique et la frquence cardiaque. Le volume djection systolique est corrl la prcharge (volume de remplissage). Tout ce qui diminue la prcharge peut diminuer le dbit cardiaque et donc conduire une syncope. Ainsi lorthostatisme, lanmie peuvent entraner une diminution du dbit cardiaque. De mme celui-ci peut diminuer en cas de troubles rythmiques ou de valvulopathies. Enfin une vasodilatation priphrique (par exemple en cas dhyperthermie) peut diminuer de manire significative la pression artrielle. IV.3 INTERROGATOIRE Linterrogatoire du patient et des tmoins est capitale pour le diagnostic positif et tiologique puisque les causes de syncope sont nombreuses. Linterrogatoire permet : - Daffirmer la perte de connaissance soit de manire directe par le rcit du patient ou des tmoins soit de manire indirecte (amnsie des faits, chute traumatisante, accident de voiture).

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- Dliminer un diagnostic diffrentiel (drops attacks (cf. glossaire) , accidents ischmiques transitoires, pilepsie, hypoglycmie) - Dorienter les examens complmentaires, notamment grce aux donnes de lexamen clinique et de lECG de repos. Ainsi linterrogatoire comprendra 5 questions principales : I. Concernant les circonstances de survenue : - Position au moment de la syncope (couche, assise ou debout) - Activit prcdant la syncope(repos, changement de position, pendant ou aprs un effort, miction, dfcation, toux, jeu dun instrument vent ) - Facteurs prdisposants (endroits surpeupls, surchauffs, station debout prolonge, postprandiale) - vnement prcipitant (peur, une douleur, une motion, un mouvement du cou) II. Concernant les signes et symptmes au moment de la syncope : - Troubles digestifs (nauses, vomissements, gne abdominale) - Frissons, sueurs - Troubles visuels (aura, vision floue) - Palpitations, frquence cardiaque rapide /lente, rgulire/irrgulire - Couleur de la peau (pleur, cyanose, rougeur) III. Concernant la perte de connaissance en elle-mme: - Faon de tomber - Dure de la perte de connaissance - Mouvements anormaux - Respiration - Morsure de la langue IV. Concernant le retour la conscience : - Confusion ou non, troubles digestifs, sueurs, frissons - Couleur de la peau (ple, cyanos, rouge) - Traumatisme - Douleur thoracique, palpitations - Perte durines ou de selles.

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V. Concernant le contexte : - Antcdents familiaux de mort subite ou de cardiopathies arythmognes (cf. glossaire) - Antcdents personnels neurologiques ou cardiologiques - Mdicaments (antihypertenseurs, antidiabtiques oraux, insuline, antiangineux, antidpresseurs, antiarythmiques, diurtiques, mdicaments allongeant le QT).

IV.4 ETIOLOGIES Il existe 3 principales tiologies pour les syncopes : - Les syncopes reflexes : - Vasovagale - Par hypersensibilit du sinus carotidien - Situationnelle - Lhypotension orthostatique - Les syncopes dorigine cardiaques ou vasculaires I. Les syncopes reflexes Elles sont lies un dysfonctionnement du systme nerveux et le terme reflexe suggre la prsence dun lment dclencheur. La syncope vasovagale La cause la plus frquente de syncope est la syncope vasovagale lie un dysfonctionnement temporaire du systme nerveux autonome conduisant labsence dadaptation temporaire de la pression artrielle et de la frquence cardiaque lorthostatisme. Ces caractristiques sont bien tablies : - Absence de cardiopathie - Antcdents de nombreuses syncopes - Circonstances favorisantes : Espaces confins, surpeupls, surchauffs, orthostatisme prolong, motion, stress, priode prandiale ou postprandiale, post effort - Prcd de prodromes tels sueurs nauses acouphnes (cf. glossaire) , phosphnes (cf. glossaire) . - Phase post critique progressive avec asthnie marque au dcours.

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La syncope vasovagale est bnigne mais souvent mal vcue par le patient lorsquelle est rpte. La syncope par hypersensibilit du sinus carotidien Elle est une cause frquente de syncope surtout chez la personne ge. Elle survient la rotation de la tte ou lors du rasage. Elle peut tre lie la compression du sinus carotidien par un collier ou une tumeur. Le massage du sinus carotidien ( la partie antrieure du muscle sterno-clido-mastodien) pendant 5 10 secondes en dcubitus dorsal puis en position debout confirme le diagnostic (en labsence de toute autre cause vidente) lorsquil reproduit une syncope ou une lipothymie pendant ou immdiatement aprs le massage en prsence dune asystolie de plus de 3 secondes et/ ou une chute de la pression artrielle systolique de 50 mm Hg ou plus. Il ne doit pas tre ralis chez des sujets porteurs dune stnose carotidienne ou aux antcdents dAIT ou AVC rcents. La syncope situationnelle Elle survient dans des situations spcifiques : stimulations digestives (dfcation, dglutition, douleur abdominale), toux, ternuements, mictions, post effort..

II. Lhypotension orthostatique Elle dsigne une syncope dans laquelle lorthostatisme et surtout le passage en orthostatisme provoque une hypotension artrielle. Cela se produit lorsque le systme nerveux autonome est incapable de maintenir une pression artrielle suffisante quimpose la position debout. Une deuxime cause importante est la dpltion volmique dans laquelle le systme nerveux autonome fonctionnel est incapable de maintenir la pression artrielle en raison dune diminution de la volmie (dshydratation, anmie, insuffisance surrnalienne).

III. Les syncopes dorigine cardiaques ou vasculaires Des troubles rythmiques, conductifs et nombreuses cardiopathies peuvent tre lorigine dune diminution du dbit cardiaque ou de labsence daugmentation du dbit cardiaque leffort, lorigine dune syncope.

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IV.5 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL A tort, diffrentes situations ou pathologies sont initialement tiquetes syncopes : - Les accidents ischmiques transitoires vertbro-basilaires ou carotidien - Les crises pileptiques - Les intoxications (mdicamenteuses, overdoses, monoxyde de carbone..) - Les troubles mtaboliques tels lhypoglycmie et lhypoxie - Les drop attacks (chute brutale sur les genoux sans perte de connaissance) - Les pseudo-syncopes psychognes (conversion hystrique) - La cataplexie (endormissement diurne brutal pathologique)

IV.6 EXAMENS COMPLMENTAIRES Lorsque le caractre de la syncope nest pas celui dune syncope vasovagale et que lexamen clinique et lECG de repos napportent pas dlments dorientation un bilan complmentaire doit tre ralis comportant une chographie cardiaque ( la recherche dune cardiopathie sous jacente), un test dinclinaison (pour dclencher une syncope vasovagale et caractriser le type de rponse induite : vasoplgique, cardioinhibitrice ou mixte))un enregistrement lectrocardiographique soit par tlmtrie lhpital soit par holter ECG sur 24 heures soit par des dispositifs denregistrement externes (dure 1 mois) ou internes (dure 1 an), une preuve deffort (lorsque la syncope survient leffort) et en dernier lieu une exploration lectrophysiologique. Au terme de ce bilan, ltiologie de la syncope conduira un traitement adapt pouvant comprendre notamment des mesures hygino-dittiques et physiques (par exemple contraction isomtrique dans les syncopes vagales) un traitement anti-arythmique mdicamenteux, limplantation dun stimulateur cardiaque voir un dfibrillateur. Malgr des bilans souvent exhaustifs, bon nombre de syncopes restent inexpliques. Conclusion Le bilan de syncopes comprend un interrogatoire et un examen clinique minutieux complts par des examens non invasifs de premire intention : lECG, le Holter ECG, lchographie cardiaque +/- le tilt test et lpreuve deffort. Malgr un bilan souvent exhaustif, le bilan tiologique est souvent ngatif.

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V ANNEXES

GLOSSAIRE

cardiopathies arythmognes : Cardiopathies risque d'induire des troubles rythmiques notamment ventriculaires drops attacks : Brusque suspension du tonus postural entrainant la chute par drobement des jambes sans perte de connaissance. Il est attribu une ischmie paroxystique du tronc crbral, conscutive l'insuffisance vertbro-basilaire hmoptysies : Hemoptysie : vacuation par la bouche d'une quantit plus ou moins abondante de sang provenant des voies respiratoires nauses acouphnes : Acouphne: sensation auditive ne rsultant pas d'une excitation extrieure de l'oreille - bourdonnements, sifflements,) phosphnes : Phosphne : Sensation lumineuse perue par l'oeil sans qu'elle ait t provoque par la lumire. syndrome de Wolf Parkinson White : Syndrome de Wolf Parkinson White ou syndrome de prexcitation: syndrome lectrocardiographique li l'existence d'un faisceau anormal de tissu nodal, le faisceau de Kent qui court-circuite les voies normales de la conduction en runissant directement une des oreillettes l'un des ventricules, vitant ainsi le ralentissement de l'excitation dans le noeud auriculoventriculaire. Les sujets atteints de cette maladie peuvent prsenter des crises de tachycardie

BIBLIOGRAPHIE

:Les recommandations ESC et SFC sont accessibles sur le site de la SFC Baptiste Coustet. Editions Estem.2008 : Smiologie Mdicale. Lapprentissage pratique de l'examen clinique. Circulation 2006;113;316-327. : AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope David E. Newby, Neil-R Grubb. Editions Elsevier.2006. : Cardiologie. European Heart Journal (2007) 28, 15981660. (ESC Guidelines 2007). : Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome

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European Heart Journal (2007) 28, 25252538. : Universal definition of myocardial infarction HAS 2008 tlchargeable sur le site www.has-sante.fr. : Pertes de connaissance brves de l'adulte : prise en charge diagnostique et thrapeutique des syncopes Jean-Christophe Charniot. Editions Estem.2001-2002. : Cardiologie. Sergio Salmeron. Ditions Estem. 2000-2001. : Pneumologie Xavier Andr-Fout. Editions Presses Universitaires de Lyon.1999 : Cardiologie: 1er, 2e et 3e cycles de mdecine gnrale prparation au concours de l'internat.

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