Artigo Original Mortalidade por Cncer de Boca e Faringe Artigo submetido em 16/3/09; aceito para publicao em 27/10/09

Mortalidade por Cncer de Boca e Faringe em Cidade de Mdio Porte na Regio Sudeste do Brasil, 1980-2005

Oral and Pharyngeal Cancer Mortality in a Southern Brazilian Middle size Town, 1980-2005 Mortalidad por Cncer de Boca y Faringe en Ciudad de Medio Porte en la Regin Sudeste de Brasil, 1980-2005

Isabel Cristina Gonalves Leite1, Llia Cpua Nunes2, Rubens Cleto Moreira3, Cristina de Alvarenga Couto4, Maria Teresa Bustamante Teixeira5

Resumo o cncer oral responsvel por 10% dos casos incidentes de cncer em todo o mundo. o objetivo foi analisar a tendncia de mortalidade por cncer de boca e faringe em Juiz de Fora (Minas Gerais) no perodo 1980-2005. utilizouse a srie histrica de bitos do referido municpio para os anos de 1980 a 2005, perodo em que esto disponveis os dados de mortalidade fornecidos pelo Ministrio da sade. as taxas por ano e sexo foram padronizadas pela populao mundial. os dados de 1989 a 1991 foram obtidos por interpolao. Para o estudo da tendncia, optou-se por estimar o modelo de regresso linear simples. Foi identificada tendncia estabilidade das taxas de mortalidade com discreta variao positiva entre os anos 1980 e 2005, com exceo dos tumores de faringe, entre mulheres. o sexo masculino exibiu maiores taxas de mortalidade em todos os anos e localizaes, com exceo para os tumores de boca nos dois ltimos anos da dcada de 1980. os modelos de regresso no foram estatisticamente significativos. embora tenha sido identificada tendncia estabilidade das taxas, devem ser incrementadas polticas de controle de exposio aos carcingenos associados a essas localizaes anatmicas, em especial o tabaco, e estimulados programas de rastreamento para as populaes de risco, com objetivo de aumentar a sobrevida a partir do diagnstico precoce. Palavras-chave: neoplasias Bucais; coeficiente de Mortalidade; Modelos estatsticos; sistemas de informao; Juiz de Fora, MG

doutora em sade Pblica (ensP/FiocruZ), Professora adjunta da Faculdade de Medicina da universidade Federal de Juiz de Fora (FM/uFJF). Mestra em sade coletiva da FM/uFJF, Professora do curso de nutrio da universidade Presidente antonio carlos. 3 Bolsista de iniciao cientfica da FM/uFJF. 4 Bolsista de iniciao cientfica da FM/uFJF. 5 doutora em sade coletiva do instituto de Medicina social (iMs/uerJ), Professora adjunta da FM/uFJF. trabalho realizado no ncleo de assessoria, treinamento e estudos em sade (nates). uFJF. campus universitrio. Martelos - Juiz de Fora (MG), Brasil. Endereo para correspondncia: isabel cristina Gonalves leite. rua silva Jardim, 227/202 - centro. Juiz de Fora (MG), Brasil. ceP: 36015-390. E-mail: isabel.leite@ufjf.edu.br
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INTRODUO
anualmente so diagnosticados cerca de 6,4 milhes de casos de tumores malignos no mundo, sendo o cncer oral responsvel por 10% dos casos. a organizao Mundial da sade (oMs) e a agncia internacional de Pesquisa de cncer reconhecem as neoplasias de cabea e pescoo como uma das topografias mais comuns, com aproximadamente 400.000 novos casos por ano1. esta localizao anatmica a 11a mais frequente no mundo. a taxa de sobrevida em cinco anos de 50% ou menos. a identificao precoce do cncer de boca a conduta mais efetiva para reduzir a mortalidade, a morbidade e o desfiguramento produzido pela doena2. a variao da incidncia de cncer oral, de faringe e laringe por regio geogrfica ampla. em pases desenvolvidos h maior incidncia do que nos em desenvolvimento; no entanto, em pases do sul da sia, como a ndia, o cncer oral o cncer mais comum que afeta o gnero masculino e o terceiro que afeta mulheres. J os tumores de laringe tm maior incidncia da espanha, seguido do Brasil3. no Brasil, o carcinoma de clulas escamosas (cec) corresponde a 90%-95% dos tumores malignos da boca. a estimativa para o ano de 2008, em todo o Brasil, seria de ocorrerem 472.570 novos casos de cncer, sendo 13.470 casos de cncer oral. Para o ano de 2008, a incidncia estimada para Minas Gerais entre homens de 8,46 e entre mulheres de 3,07/100.000 habitantes/sexo4. esta localizao topogrfica preferencial para os tumores de clulas escamosas reflete um perfil de risco das populaes e, desta forma, existem especulaes quanto mudana do padro epidemiolgico destes tumores ao longo do tempo5. o tabagismo, consumo de lcool e pobre higiene oral so identificados como principais fatores associados a esse tumor, portanto passveis de medidas de preveno primria6. alm desses fatores extrnsecos, destaca-se a participao do gene p53. o p53 considerado um dos mais importantes genes, sendo responsvel pela regulao da apoptose e nos cnceres de boca, a mutao do p53 tem sido descrita em porcentagens que variam de 35% a 70%. Grande parte dos estudos epidemiolgicos no pas utiliza dados das estatsticas de mortalidade com principal fonte de dados, uma vez que somente algumas cidades dispem de registros de cncer de Base Populacional, que possibilitam a anlise de dados de incidncia. os dados de mortalidade gerados pelo sistema de informao sobre Mortalidade (siM) caracterizam-se por ter abrangncia nacional e periodicidade anual, tendo a declarao de bito (do) como fonte alimentadora7. com relao ao cncer de boca, Queiroz et al.8 verificaram que as estatsticas

de mortalidade so vlidas e de boa confiabilidade para esta causa bsica, particularmente no estado do rio de Janeiro. este trabalho tem como objetivo descrever a tendncia da mortalidade por cncer de boca e orofaringe no municpio de Juiz de Fora (MG) no perodo de 1980 a 2005.

MATERIAIS E MTODOS
no presente estudo, utilizou-se a srie histrica de bitos do municpio de Juiz de Fora para os anos de 1980 a 2005, perodo em que esto disponveis os dados de mortalidade fornecidos pelo Ministrio da sade. a realizao do estudo foi aprovada pelo comit de tica em Pesquisa da universidade Federal de Juiz de Fora (protocolo 166/2007). os dados de mortalidade foram obtidos atravs do siM do Ministrio da sade, implantado no pas a partir de 1975. esse sistema tem como base dos dados o modelo padronizado da declarao de bito. Foram estudadas as causas de bito por neoplasias malignas da boca e faringe, codificadas, respectivamente, como 140 a 145 e 146 a 149 segundo a 9 reviso da classificao internacional de doenas (cid-9), c00 a c09 e c10 a c14 segundo a 10 reviso (cid-10). a cidade analisada situa-se na Zona da Mata Mineira, com populao estimada de 501.000 habitantes, sendo polo regional de servios, inclusive na rea de sade, alcanando uma populao estimada de dois milhes de habitantes. conta com trs centros de alta complexidade em oncologia. as estimativas da populao de Juiz de Fora foram obtidas do instituto Brasileiro de Geografia e estatstica (iBGe) e, posteriormente, os dados foram estratificados por sexo e faixa etria, com intervalos de cinco anos, exceto o extremo (80 anos e mais). as taxas de mortalidade especficas por idade foram calculadas pela razo entre o nmero de bitos pela populao de risco, dividido por 100.000 habitantes. Posteriormente, essas taxas foram padronizadas, utilizandose como padro de referncia a populao mundial9. as taxas padronizadas referentes a 1989, 1990 e 1991 foram obtidas por interpolao, pela ocorrncia de perdas no processo de transmisso de dados no municpio neste perodo. a variao percentual foi calculada entre as taxas de mortalidade de 1980 e 2005, exceto para o cncer de faringe no sexo feminino. sendo assim: Variao percentual = [(tx 2005- tx 1980)*100]/tx1980 as taxas de mortalidade padronizadas foram submetidas anlise ao longo de todo o perodo para avaliao da tendncia temporal. Foi utilizado o mtodo de regresso linear simples, considerando as taxas padronizadas de

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mortalidade por cncer como varivel dependente (y) e os anos de estudo como varivel independente (x). considerou-se tendncia significante quando p<0,05.

16,00 14,00 12,00 10,00

RESULTADOS
a tabela 1 apresenta os coeficientes de mortalidade padronizados e a variao ocorrida no perodo entre os anos 1980 e 2005 dos coeficientes de mortalidade padronizados. a figura 1 descreve a evoluo temporal por sexo.

8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20

fem masc

80

82

84

86

88

90

92

94

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00

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Figura 1. Tendncia temporal para o conjunto de neoplasias de boca e faringe (C00-14) por sexo, Juiz de Fora, 1980-2005

Tabela 1. Taxas de mortalidade padronizadasI por cncer de boca e faringe, Juiz de Fora, 1980-2005

Localizao anatmica Ano Fem 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Variao percentual
i ii

C00-09 Boca Masc 2,13 3,64 2,32 3,03 4,16 2,33 4,72 2,96 0,80 0,48 1,96 3,08 2,78 3,92 6,98 3,08 3,35 4,64 1,28 4,20 3,60 6,89 4,37 6,24 2,82 3,00 +40,84 Fem 0,00 1,54 0,00 0,00 0,00 1,20 0,00 0,38 0,65 0,59 0,00 0,00 1,46 1,80 0,54 0,40 0,82 0,33 1,01 0,46 1,27 0,79 1,62 0,00 0,00 0,80 -48,05II 1,51 1,41 2,27 1,16 1,73 0,68 1,08 0,53 1,55 2,23 0,00 0,43 0,54 1,35 0,79 1,47 1,45 0,85 1,46 0,30 0,50 1,05 0,31 1,79 1,35 1,66 +9,93

C10-14 Faringe Masc 4,83 4,93 2,37 1,17 1,29 2,29 3,68 6,08 4,66 3,64 1,20 2,18 6,07 6,73 6,76 3,58 5,97 3,90 1,14 3,29 1,69 3,25 1,76 1,92 3,57 5,74 +18,84

C00-14 Cavidade oral e faringe Fem 1,51 2,96 2,27 1,16 1,73 1,88 1,08 0,91 3,43 2,82 0,00 0,43 2,00 3,16 1,33 1,87 2,27 1,18 2,48 0,76 1,77 1,84 1,93 1,79 1,35 2,46 +62,91 Masc 6,96 8,54 4,69 4,20 5,43 4,62 8,39 9,04 9,31 4,11 3,16 5,25 8,85 10,66 13,74 6,67 9,32 8,53 2,42 7,50 5,28 10,14 6,13 8,17 6,39 8,74 +25,57

taxas padronizadas pela populao mundial Variao entre 1981 e 2005

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a tabela 2 representa anlise de tendncia dos coeficientes de mortalidade padronizados para os casos de cncer de boca e faringe, por sexo, no municpio.

DISCUSSO
o diagnstico precoce e o acesso ao tratamento para o cncer so essenciais para um bom prognstico, j que o atraso no diagnstico torna o tratamento mais difcil ou mesmo impossvel, como observado no caso do cncer de boca2. a variao na sobrevida de pacientes portadores de cncer de boca gira em torno de 50% ou menos, contudo para leses com menos de 2 cm de extenso ao diagnstico, esta taxa sobe alm de 90%. de fato, a extenso das leses ao diagnstico importante e acurado indicador para o cncer de boca. contudo o diagnstico precoce no achado comum e os fatores associados ao atraso no diagnstico ainda no so suficientemente esclarecidos10. algumas variveis como raa/etnia, escolaridade e conhecimento a respeito dos fatores de risco para o cncer de boca so identificados como preditores de fracasso no rastreamento desta localizao de tumor11. na srie temporal analisada, houve tendncia estabilidade das taxas no perodo analisado. o risco de morrer foi maior entre homens do que entre mulheres para todas as localizaes analisadas (boca, faringe e o conjunto boca e faringe), contudo chama ateno a expressiva variao absoluta percentual no perodo para a mortalidade entre mulheres para o conjunto de tumores de cavidade oral e faringe. Pode-se admitir como uma das provveis causas para este achado que deva ter ocorrido uma elevao na incidncia desta localizao tumoral para o sexo feminino na cidade. uma das hipteses para o avano no comprometimento de mulheres por esse tipo de tumor refere-se ao aumento do tabagismo entre as mesmas ao longo dos anos. essas mudanas sociais e comportamentais datam das dcadas de 1960 e 1970 do sculo passado e so refletidas no aumento nas taxas

de mortalidade por doenas ligadas ao tabagismo, como o cncer de pulmo e doenas cardiovasculares. alm das diferenas na incidncia e mortalidade associadas a gnero, a literatura aponta para a tendncia de mudanas nesses padres associadas distribuio etria12. embora os padres de exposio aos principais fatores de risco (tabaco e lcool) sejam semelhantes entre idosos e jovens, os padres de consumo e tempo de exposio sugerem que esses fatores exibem mecanismos ainda pouco discutidos nas populaes jovens13. Para o cncer de boca, nota-se tendncia mundial reduo ou estabilidade das taxas conforme visto no quadro 1, com algumas variaes ligadas a gnero e desigualdade social14,15. a exceo de maior destaque na literatura o comportamento da mortalidade hngara. em geral, os estudos do leste europeu indicam elevao da incidncia, com especial destaque para elevao entre mulheres16,17. na espanha, nieto e ramos12 tambm notaram no perodo 1975 a 1994 aumento anual de 9% e 25% entre mulheres e homens, respectivamente. na Frana, no perodo entre 1968 e 1996, apesar da reduo da mortalidade registrada, evidenciou-se uma substancial iniquidade socioeconmica entre homens, que influenciou o padro de mortalidade por cncer e, em especial, para os tumores de boca, dos mesmos18. anaya saavedra et al.19 identificaram taxas ajustadas que variaram de 1,14 a 1,08 no Mxico no perodo compreendido entre 1979 a 2003, exibindo, portanto, tendncia estabilidade. as localizaes anatmicas na cavidade oral foram as de maior impacto epidemiolgico, quando comparadas s de glndulas salivares e faringe. na ndia, nos anos 1990, a lngua e a faringe foram os stios anatmicos de maior incidncia, respectivamente nas reas urbanas e rurais. Houve uma reduo significativa na mortalidade por cncer oral em especial entre mulheres urbanas e homens rurais, atribuda reduo da exposio ao tabaco20. no Japo, as taxas padronizadas elevaram-se de 1,14 para 1,84/100.000 no perodo compreendido entre 1952 a 1991, sendo que entre mulheres essas mudanas foram

Tabela 2. Modelo linear das taxas de mortalidade por cncer de boca e faringe no perodo1980-2005

Topografia Boca Faringe Cavidade oral (boca e faringe)

Sexo Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino

Modelo de regresso y=-147,79 + 0,04x y=28,59 - 0,01x y=35,71 + 0,02x y=-22,92 + 0,02x y=-65,73 + 0,04x y=20,50 - 0,01x

R2 0,32 0,04 0,004 0,02 0,01 0,01

p-valor p=0,07 p=0,30 p=0,75 p=0,44 p=0,57 p=0,63

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mais sutis. das localizaes anatmicas estudadas, a morte por cncer de lngua foi a mais comum causa de bito21. a anlise dos padres de incidncia e mortalidade na austrlia exibiu tendncia elevao da relao mortalidade/incidncia para o cncer de lbio. contudo a anlise da mortalidade revelou tendncia reduo, atribuda reduo da exposio a carcingenos ambientais e exames de rastreamento na populao22. nas cinco regies brasileiras23 e, especificamente, em estudo conduzido no estado de santa catarina24, h evidencias de estabilidade nas taxas de mortalidade por cncer de boca. Biazevic et al.25, no estado de so Paulo, constataram elevao das taxas de mortalidade apenas para cncer de faringe e partes no especficas da boca. o quadro 2 sintetiza anlises de tendncia de mortalidade para o pas.

CONCLUSO
o presente estudo referente ao municpio de Juiz de Fora (MG) exibe tendncia de estabilidade das taxas padronizadas de mortalidade para o cncer de boca e

faringe. destaca-se uma discreta elevao entre homens e, particularmente, entre mulheres, no conjunto de tumores de boca e orofaringe, embora no significativa estatisticamente. outras regresses foram testadas (quadrtica e cbica), contudo a linear foi a de melhor adequao, apesar do pequeno poder de explicao. sugerese uso de alternativas como anlises de mdias mveis trienais, ou tcnicas de anlise espacial que agreguem correo de problemas de escala e relao rea-indivduo. contudo as tendncias do presente estudo corroboram com outros autores, inclusive os poucos estudos nacionais. esses estudos exploratrios so essenciais para atividades de monitoramento criao de registros de cncer de base populacional. destaca-se o diagnstico tardio desses tumores, identificado em diversos estudos, que resulta na alta mortalidade de algumas localizaes anatmicas especficas dessa neoplasia. so necessrias a valorizao e implementao de polticas pblicas que garantam acessibilidade aos servios de sade, que permitam a identificao precoce de leses, bem como a educao em sade, que combata a exposio precoce aos fatores de risco clssicos, em especial o tabagismo.

Quadro 1. Sntese de estudos mundiais de tendncia de mortalidade para o cncer de boca e faringe

Local Mxico Europa

Autor(es) Anaya Saavedra et al.16 La Vecchia et al.19 Nieto e Ramos12

Perodo analisado 1979-2003 1980-1999

Tendncia observada Taxas ajustadas variando de 1,13 (1979) a 1,08 (2003) Tendncia de estabilidade Mortalidade com tendncia de elevao na Europa Central e Leste Europeu, com especial destaque para a Hungria e para o sexo feminino Aumento do anual da mortalidade de 25% e 9% entre homens e mulheres, respectivamente; mudanas no padro de distribuio por idade entre homens Tendncia de aumento da mortalidade, especialmente na Hungria Taxas de mortalidade padronizadas elevando-se (1,14 em 1950 para 1,84 em 1991); variao menos expressiva entre mulheres Declnio na mortalidade para o cncer de cabea e pescoo, embora para leses intraorais seja percebida tendncia de estabilidade Declnio identificado, porm exibindo disparidade entre brancos e negros, especialmente entre homens negros Reduo significativa da incidncia entre mulheres urbanas e homens da rea rural, atribuda reduo da prevalncia do tabagismo Reduo das taxas de mortalidade, porm substancialmente influenciada por fatores socioeconmicos

Espanha

1975-1994 1965-1994, com projeo para 1995-99, 2005-09 1950-1993

Europa Central

Brav et al.

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Japo

Zheng et al.21 Sugerman e Savage22 Morse e Kerr14 Elango et al.5 Menvielle et al.18

Austrlia Estados Unidos Regies rurais e urbanas da ndia Frana

1993-1996 1975-2002 Anos 1990

1968-1996

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Quadro 2. Estudos nacionais de tendncia de mortalidade no Brasil para tumores de boca e faringe

Local Brasil Santa Catarina So Paulo

Autor(es) Boing et al.23 Armnio e Biazevic24 Biazevic et al.25

Perodo analisado 1979-2002

Tendncia observada Nas cinco regies brasileiras h tendncia de estabilidade em ambos sexos. Para os tumores de faringe, nota-se aumento da mortalidade Tendncia de estabilidade das taxas no perodo, apesar do aumento identificado em nmeros absolutos. Taxas masculinas 6,54 vezes superiores s femininas Tendncia de aumento da mortalidade para tumores de orofaringe e partes inespecficas da boca

1980-2002 1980-2002

Declarao de Conflito de Interesses: Nada a Declarar

REFERNCIAS
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So Paulo, Brazil, 1980-2002. Cad Saude Publica 2006; 22:2105-14.

Abstract oral cancer is responsible for 10% of the incident cases of cancer in the world. The aim of this study was to analyze the time-series trend in mortality from oral and pharyngeal cancer in Juiz de Fora (MG) from 1980 through 2005. a historical series of deaths from this municipality between 1980 and 2005 was used, whose period refers to the available mortality data supplied by the Ministry of Health. The rates per year and sex were standardized for the worldwide population. data from 1989 to 1991 was obtained by interpolation. For trend study, it was opted to estimate the model of simple linear regression. tendency to stability of mortality rates, with discrete positive variation was identified among women between 1980 and 2005, except for the pharyngeal cancer. Men showed higher mortality rates in each year and anatomic site, except for the oral cancers in the two last years of the 1980s. regression models were not statistically significant. although a tendency to mortality rates stability has been identified, policies for controlling carcinogens exposure associated to these anatomical sites are necessary, especially regarding tobacco. it is also important to stimulate tracking programs for risk populations, aiming to increase the survival of patients by early diagnosis. Key words: Mouth neoplasms; Mortality rate; Models, statistical; information systems; Juiz de Fora city Resumen el cncer bucal representa el 10% de los casos incidentes de cncer en el mundo. el objetivo fue analizar la tendencia de mortalidad por cncer de boca y faringe en Juiz de Fora (Minas Gerais) en el perodo 1980-2005. se utiliz una serie histrica de bitos en el aludido municipio para los aos de 1980 a 2005, periodo en que estn disponibles los datos de mortalidad suministrados por el Ministerio de la salud. las tasas por ao y sexo fueron estandarizadas por la poblacin mundial. los datos de 1989 a 1991 se obtuvieron por interpolacin. Para estudiar la tendencia, se opt por estimar el modelo de regresin linear simple. se identific una tendencia hacia la estabilizacin de las tasas de mortalidad con un ligero cambio positivo entre os aos 1980 y 2005, con excepcin de los tumores de faringe, entre las mujeres. el sexo masculino present las mayores tasas de mortalidad en todos los aos y lugares, excepto los tumores de boca en los dos ltimos aos de la dcada de 1980. los modelos de regresin no fueron estadsticamente significativos. aunque haya sido identificada una tendencia hacia la estabilidad de las tasas, deben ser incrementadas polticas de control de exposicin para los carcingenos asociados con estas localizaciones anatmicas, especialmente el tabaco, y programas de estimulo del rastreo para las poblaciones de riesgo, con el objetivo de aumentar la supervivencia a partir del diagnstico precoz. Palabras clave: neoplasias de la Boca; tasa de Mortalidad; Modelos estadsticos; sistemas de informacin; Juiz de Fora, MG

Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(1): 17-23

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