SEGUNDO SIMPOSIO REGIONAL SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL

MODELO DE BARKLEY APLICADO A TRASTORNOS DE CONDUCTA MARTHA JULIANA VILLEGAS MORENO PSICOLOGA MSTER EN INTERVENCIN EN PSICOLOGA CLNICA Y SALUD
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TRASTORNOS DE CONDUCTA
Son aquellos que aluden a las dificultades que tienen los nios, nias y adolescentes en sus relaciones interpersonales, tanto con sus iguales, como con aquellos adultos significativos en su vida. Unas inadecuadas relaciones sociales en la infancia, incluyen diferentes tipos de conducta o habilidad. Entre los posibles casos est una baja interaccin social, patrones de conducta agresiva, conductas pasividad o rechazo social, las que en cualquier caso muchas veces amerita la intervencin clnica. Mantener unas sanas relaciones sociales, es un requisito fundamental para garantizar un adecuado desempeo escolar y mantiene en equilibrio la salud mental de este tipo de poblacin.

 Gresham (1986), determina que una buenas relaciones sociales en la infancia deben implicar: 1. Aceptacin por parte de los iguales. 2. Emitir comportamientos que tiendan a la obtencin de reforzamiento social y a la evitacin del castigo, ajustados a las situaciones particulares. 3. Un juicio positivo por parte de los adultos, acerca de su comportamiento social y que ste facilite el intercambio recprocamente con las personas en general.

 Jimnez (1997), agrega a estos criterios, los siguientes: El juicio que emiten los adultos puesto que son ellos los primeros en evaluar de adecuada o no la conducta de los nios y el punto de vista de los propios nios, ya que son ellos mismos los ms indicados para dar cuenta de lo satisfactorias o no de sus relaciones interpersonales.

TIPOS DE TRASTORNOS DE CONDUCTA

Dentro de los trastornos de conducta se tienen como patologas ms frecuentes el trastorno negativista desafiante (o trastorno oposicionista desafiante), que aparece sobre todo en la primera infancia, y el trastorno disocial (caracterstico de la adolescencia). La prevalencia de est patologa es alta, registrndose un aumento en los ltimos aos que nos ha llevado a cifras globales de entre un 4 y 7%.

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

CRITERIOS
A. Existen 1 o 2: 1. seis (o ms) de los
siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin

SNTOMAS
a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) (g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso

2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad Impulsividad

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

TRASTORNO DISOCIAL
CRITERIOS SNTOMAS
1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a A. Un patrn repetitivo y persistente de otros comportamiento en el que se violan los 2. A menudo inicia peleas fsicas derechos bsicos de otras personas o normas 3. Ha utilizado un arma que puede causar dao sociales importantes propias de la edad, fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, manifestndose por la presencia de tres (o botella rota, navaja, pistola) ms) de los siguientes criterios durante los 4. Ha manifestado crueldad fsica con personas ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio 5. Ha manifestado crueldad fsica con animales durante los ltimos 6 meses: Agresin a 6. Ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., personas y animales ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual 8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves Destruccin de la propiedad 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) 10. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros) Fraudulencia o robo 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) 13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo Violaciones graves de normas menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo) 15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves" Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otros.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

CRITERIOS SNTOMAS
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. A menudo discute con adultos 3. A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil 4. A menudo molesta deliberadamente a otras y desafiante que dura por lo menos 6 meses, personas estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes 5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamientos: comportamiento 6. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros 7. A menudo es colrico y resentido 8. A menudo es rencoroso o vengativo B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral. C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

OTROS TRASTORNOS DE CONDUCTA

Trastorno de aprendizaje no verbal Trastornos del lenguaje Trastornos de espectro autista Sndrome de Tourette Trastornos de ansiedad

MODELO EXPLICATIVO DE BARKLEY

Existen 4 factores que explican la conducta desafiante Factor Uno. Prcticas de crianza:
La calidad o naturaleza de las relaciones padres- nios o padresadolescentes, estn fuerte e inequvocamente asociadas con la gravedad de la desobediencia, el desafo y las pautas de conducta agresiva, la persistencia de esas conductas a lo largo del desarrollo, as como con el riesgo de una posterior delincuencia. Los padres de nios y adolescentes desafiantes supervisan o examinan las conductas de sus hijos con menor frecuencia que las familias de nios normales, de tal manera que no siempre se enteran de la conducta correcta de nios o adolescentes cuando se est produciendo.

Los nios con conducta negativista muestran una pobre calidad del apego hacia sus padres. Los padres de estos nios muestran tambin una alta inconsistencia e incluso refuerzan positivamente a los nios o adolescentes por su conducta desviada. Los padres pueden tambin proporcionar poca atencin o refuerzo a las conductas pro-sociales o adecuadas del adolescente, incluso si se dan cuenta de que el adolescente se est comportando bien, pueden elegir no atender o elogiar al adolescente por diferentes motivos. Los padres pueden no reaccionar positivamente cuando un adolescente desafiante se porta bien o no les gusta relacionarse con el adolescente problemtico y evitan relacionarse con l siempre que pueden.

 Los padres de adolescentes crnicamente desafiantes a menudo desarrollan animosidad o rencor hacia l, razn sta por la que no elogian al adolescente cuando por fin se porta bien. Esto puede conducir finalmente a los padres a pasar considerablemente menos tiempo de ocio y de actividades recreativas con el adolescente, simplemente porque no se divierten con l. Tambin supervisar menos frecuentemente las actividades del adolescente fuera de casa y atienden menos a la conducta inaceptable, posiblemente para evitar ms enfrentamientos con el adolescente. Algunos padres de adolescentes negativistas simplemente no han invertido en ejercer su papel de padres con esos adolescentes, posiblemente porque fueron padres a una edad ms temprana de lo normal, por su inmadurez social, inteligencia limitada, u otros trastornos psicolgicos o psiquitricos.

 El castigo inconsistente e impredecible de cada conducta prosocial y antisocial del nio o adolescente as como la recompensa intermitente e impredecible se han denominado crianza indiscriminada, en la cual el adolescente es castigado tanto si obedece como si no. La conducta negativa de un miembro de la dada padre hijo sirve para terminar con la conducta negativa del otro, reforzndose negativamente as la conducta coercitiva del primero. Patterson propone que esto explica cmo, una vez comenzada una interaccin negativa entre padres e hijo, se intensificar la conducta negativa muy rpidamente a altos niveles de agresin o coercin. La mayor parte de la conducta negativa del adolescente es desarrollada por aprendizajes de escape / evitacin (refuerzo negativo) y se mantiene porque a menudo tiene xito en evitar actividades desagradables pedidas por los padres.

CIRCULO DE FACTORES CONTRIBUYENTES

La conducta negativa de hijo o del padre termina cuando uno u otro es mas desafiante y logra controlar al otro

Inmadurez psicolgica de los padres, paternidad temprana, psicopatologa propia

Pobre supervisin de parte de los adultos a la conducta de los nios, no hay percepcin de la problemtica

Evitan relacionarse con los hijos problemticos para no tener mas conflicto

Inconsistencia afectiva y en la implementacin de reglas y normas

Refuerzo Positivo de conductas desviadas y pobre Refuerzo Positivo de conductas Prosociales

Factor Dos. Caractersticas del nio o adolescente

Los adolescentes que tienen ciertos temperamentos y caractersticas cognitivas son ms propensos a mostrar conductas coercitivas agresivas y a desarrollar desobediencia que los otros adolescentes. Aquellos que son propensos a reaccionar con respuestas emotivas (alta emotividad), que son habitualmente irritables, que tienen unos pobres mecanismos de control, que son sumamente activos, y/o que son ms desatentos e impulsivos (que tienen TDAH) padecen con mayor probabilidad trastornos de conducta disruptiva y, por lo tanto, son ms propensos a presentar conducta desafiante y coercitiva que los adolescentes sin esas caractersticas temperamentales negativas.

Factor Tres. Caractersticas de los padres

La probabilidad de la desobediencia o del desafo del adolescente puede aumentar como resultado de caractersticas temperamentales y cognitivas similares de los padres. Es ms probable que los padres inmaduros, inexpertos, impulsivos, desatentos, deprimidos, hostiles, rechazantes o con otras caractersticas temperamentales negativas tengan nios o adolescentes desafiantes y agresivos. Los padres pueden poseer ciertas caractersticas psicolgicas que aumentan la probabilidad de crear un ambiente familiar predispuesto al negativismo. Si estas caractersticas tienen una base gentica importante, entonces existe una alta probabilidad de que los nios de esa familia tengan caractersticas semejantes.

Factor Cuatro. Factores contextuales

Los acontecimientos del contexto amplio que rodea a la familia, tanto internos como externos, crean o contribuyen a aumentar el riesgo del adolescente de conducta desafiante y agresin, e incluso de posterior delincuencia. La discordia marital, las desventajas sociales de la familia o el estrs/influencias ambientales influyen en la mala conducta del adolescente porque provocan en los padres irritabilidad y mtodos indiscriminados de manejo del adolescente. Tal conducta de los padres predispone an ms a los adolescentes a desarrollar y mantener la desobediencia y el desafo en las relaciones familiares.

MODELO DE AUTORREGULACION
Barkley ha propuesto que los trastornos de conducta, en especial el TDAH, son producto de un bajo nivel de autorregulacin del nio o el adolescente. La capacidad del individuo para inhibir o frenar las respuestas motoras y, tal vez, las emocionales, que se producen de forma inmediata a un estmulo, suceso o evento, con el fin de sustituirlas por otras ms adecuadas. En ese proceso de inhibicin conductual, el individuo debe, de forma simultnea, inhibir por un lado, la ejecucin de una respuesta inmediata, y evitar por otro, los estmulos internos o externos que puedan interferir en dicho proceso (resistencia a la distraccin). Para tal fin, durante estos momentos de demora de la respuesta, se ponen en marcha lo que Barkley denomina las funciones ejecutivas, es decir, todas aquellas actividades mentales auto dirigidas que ayudan al individuo resistir la distraccin, a fijarse unas metas nuevas ms adecuadas que la respuesta inhibida inicial y a dar los pasos necesarios para alcanzarlas. Orjales, 2000

Funciones Ejecutivas Implicadas en la Autorregulacin

La memoria de trabajo no verbal: Informacin no constituida por palabras, que se retiene y utiliza mientras se resuelve un problema o se ejecuta una tarea. Es necesaria para satisfacer el objetivo de la tarea. La memoria de trabajo verbal o habla encubierta: Informacin, vinculada al lenguaje y a las palabras, que se retiene y utiliza mientras se resuelve un problema o se ejecuta una tarea. Es necesaria para satisfacer el objetivo de la tarea. El control emocional: Necesaria inhibicin de respuestas emocionales que, en los nios hiperactivos, suelen interferir en la ejecucin de tareas y hacer decrecer el rendimiento. Sin la inhibicin selectiva de estas respuestas resulta muy difcil mantener la atencin en una tarea concreta. El proceso de reconstitucin: Capacidad para generar nuevos comportamientos, combinando y reestructurando algunas partes de comportamientos ya aprendidos con anterioridad.

MODELO DE INTERVENCIN
I Parte: Evaluacin y recoleccin de Informacin. 1. Formulario acerca del nio y de la familia.
2. Historial Medico y de Desarrollo 3. Escala de Evaluacin de los Trastornos de Conducta Perturbadora Formulario para Padres 4. Escala de Evaluacin de los Trastornos de Conducta Perturbadora Formulario para Maestros 5. Cuestionario de Situaciones del Hogar 6. Cuestionario de Situaciones Escolares 7. Como Prepararse para la evaluacin de su nio 8. Entrevista Clnica-Formulario de Informe para los Padres 9. Escala de Evaluacin de la Conducta del Adulto-Autoinforme de la Conducta Actual 10. Escala de Evaluacin de la Conducta del Adulto-Autoinforme de la Conducta durante la Niez

Este modelo se basa en los principios de la Modificacin de Conducta La modificacin de la conducta se expresa en trminos de: Antecedentes (cosas que causan el inicio o cosas que pasan antes de las conductas, Conductas (cosas que el/la nio/a hace que los/as padres/madres y los/as maestros/as quieren cambiar) y Consecuencias (cosas que pasan despus de las conductas). En los programas conductuales, los adultos aprenden a cambiar los antecedentes (por ejemplo, cmo dar mandatos a los nios) y las consecuencias (por ejemplo, cmo reaccionan cuando un/a nio/a obedece o desobedece un mandato) con el propsito de cambiar la conducta del/a nio/a (esto es, la respuesta del/a nio/a al mandato). Al cambiar consistentemente las formas en que responden a las conductas de los/as nios/as, los adultos le ensean a los/as nios/as nuevas formas de comportarse.

 Parte II: Incluye todo el protocolo de intervencin para padres. 1. Prestar atencin a la buena conducta de juego del nio, lo cual implica brindar refuerzo positivo como seales verbales y no verbales de aprobacin. Dicho refuerzo debe ser inmediato, contingente, potente. Las tcnicas que all se utilizan son las de moldeamiento o aproximaciones sucesivas. 2. Prestar atencin cuando el nio obedece. Lo que implica implementar un Programa de Reforzamiento Diferencial de Conductas Incompatibles. Establecer periodos de adiestramiento en la obediencia a partir del establecimiento de un Programa de Reforzamiento de Razn Fija.

3. Establecer Mandatos Efectivos. Lo cual esta sustentado desde los postulados de la Conducta Gobernada por Reglas 4. Prestar atencin al juego independiente. De nuevo se trata de un Programa de Reforzamiento Diferencial de Conductas Incompatibles combinado con Conducta Gobernada por Reglas. 5. Implementar un Sistema de Fichas/Puntos dentro del Hogar o Aula de clase. Basado en la Economa conductual y el Refuerzo Positivo. Luego puede aplicarse el Coste de Rta.

6. Implementar el Time Out o tiempo fuera, que deviene del castigo negativo. 7. Anticipar Problemas-Manejo de los nios en lugares pblicos. A partir de las siguientes reglas:
Establecer reglas antes de ir al lugar. Establecer incentivos para que el nio obedezca. Establecer el castigo por la desobediencia. Ofrecer al nio una actividad alternativa.

Ello implica Prevencin de Respuesta, CGR, Castigo Positivo y R+

GRACIAS
martha.villegas@ucpr.edu.co