ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA Projecto de Cuidados

INTRODUO

No decorrer do ciclo vital do homem, surgem inmeras situaes que limitam e interferem nas suas actividades de vida, gerando um mal-estar biopsicossocial no indivduo. A sade percepcionada, cada vez mais, como uma necessidade humana bsica, assim como um bem precioso onde a enfermagem desempenha um papel imprescindvel e insubstituvel neste perodo crtico da vida do indivduo. Neste sentido, a enfermagem tem como objectivo ajudar a desenvolver as potencialidades do indivduo, famlia e comunidade de forma a aumentar as suas capacidades na satisfao das suas necessidades e no desenvolvimento de mecanismos de adaptao s sucessivas transformaes da vida, centrando-se os cuidados de enfermagem numa relao interpessoal entre enfermeiro, indivduo, famlia e comunidade (Costa, 2002, citado por Simes e Simes, 2007). Neste pressuposto, o enfermeiro identifica as necessidades da pessoa, define objectivos, selecciona uma estratgia de aco e avalia os resultados, no entanto, este processo de garantia de qualidade de cuidados de enfermagem s poder considerarse institudo, com a implementao plena de planos de cuidados (ngelo et al, 1995, citado por Simes e Simes, 2007). Para a elaborao do projecto de cuidados deveremos ter em considerao que para a avaliao inicial necessitamos de uma colheita de dados exaustiva, completa e universalmente aceite, no sentido de abordar o indivduo de uma forma holstica. De acordo com Albuquerque (1990, p.265), o plano de cuidados, formalizando o processo de enfermagem, o tipo ideal de suporte de informao para esse fim. Neste sentido, a avaliao inicial em que se ter que realizar uma avaliao da pessoa mas tambm uma pesquisa de todos os recursos ao seu dispor incluindo a famlia, serve assim para documentar a planificao de cuidados do enfermeiro, enriquecendo, fundamentando, justificando e sustentando as intervenes de enfermagem e o estabelecimento de prioridades. (Rodrigues, 1998, citado por Simes e Simes, 2007). De salientar que esta avaliao inicial ter que ser realizada luz de um Modelo conceptual de Enfermagem de forma a se integrar numa filosofia comum do Processo de Enfermagem e no emergir descontextualizada da linha orientadora da prestao de cuidados de enfermagem de uma dada instituio. 1

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Assim, no mbito da disciplina Conceptualizao da Prtica de Enfermagem, do I Curso de Mestrado em Enfermagem, rea de Gesto de Unidades de Cuidados, leccionada pelo Professor Antnio Amaral, foi-nos proposto a realizao de um projecto de cuidados sobre um utente nossa escolha do nosso servio. Para a elaborao deste trabalho, foi seleccionado, uma utente com elevado grau de incapacidade, que neste estudo designada por V.L que se encontra internada h cerca de 5 anos na Unidade de Cuidados Continuados Unidade de Longa Durao e Manuteno da Fundao ADFP em Miranda do Corvo. Esta escolha foi feita principalmente pela oportunidade em podermos reflectir sobre os cuidados de enfermagem emergentes, por outro lado, a receptividade e disponibilidade da utente e da sua famlia, tambm constituram um ponto decisivo. Para a concretizao deste trabalho, recorremos essencialmente observao permanente do doente, interaco com os seus familiares durante as visitas, consulta e anlise do seu processo clnico, participao na reunio de servio, bem como a pesquisa, anlise bibliogrfica e estudo de contedos tericos leccionados durante as aulas. Os nossos objectivos so fundamentalmente: Reflectir sobre os cuidados de enfermagem, abordando o utente de forma holstica. Identificar problemas, elaborar diagnsticos para poder planear cuidados de enfermagem globais ao utente e famlia; Implementar e avaliar os cuidados de enfermagem planeados, estabelecendo para isso uma relao teraputica com o utente e famlia;

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1. APRESENTAO DA UTENTE EM ESTUDO

Aps explicar o objectivo deste estudo utente em questo, que acedeu de imediato em colaborar, foi iniciada a colheita de informao, a qual foi obtida atravs da observao e dilogo com a utente e com a colaborao dos familiares, assim como, pela consulta do processo clnico.

1.1. IDENTIFICAO DA UTENTE

Nome: V.L. Sexo: Feminino Idade: 34 anos Data de Nascimento: 06/11/1976 Naturalidade: frica do Sul Estado Civil: Solteira Residncia: Coimbra Escolaridade: 12 ano Profisso: Telefonista, actualmente reformada por invalidez

1.2. HISTRIA PESSOAL

A Sra. V. L. nasceu em 06/11/1976 de parto gemelar em frica do Sul, tendo alm da irm gmea, uma irm mais velha e outra mais nova. Viveu sempre com os pais em boa situao econmica. Aos 7 anos foi-lhe diagnosticado DM tipo 2, sempre controlada, veio para Portugal aos 16 anos. Refere ter boas recordaes da sua infncia e juventude, tendo tido um relacionamento de alguns anos com um rapaz, o qual foi por ele terminado quando

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surgiram as primeiras complicaes na sade de V.L. por descompensao diabtica, tinha ento cerca de 20 anos. Aps vrios internamentos, devido sua situao de dependncia e pelo facto de os pais no apresentarem meios de poder cuidar de V.L., foi institucionalizada numa Unidade de Cuidados Continuados, nomeadamente numa Unidade de Longa Durao e Manuteno, onde reside j h cerca de 5 anos. No inicio V.L. ainda foi integrada num projecto de ocupao, tendo realizado formao profissional. Uma vez que j detinha alguns conhecimentos quando veio para a unidade, nomeadamente conhecimentos informticos e linguagem Braille, ainda ocupou o lugar de telefonista nesta instituio. Nos ltimos anos o dia-a-dia de V.L, entre complicaes com perodos de agudizao e mltiplos internamentos hospitalares, passado maioritariamente no seu quarto, desloca-se com cadeira de rodas com ajuda de terceiros pelo facto de ser invisual, mas nos ltimos meses quase s sai do quarto para consultas ou para a fisioterapia.

1.3. HISTRIA FAMILIAR 1.3.1. Composio familiar A famlia constituda pelos seguintes elementos: V.L. - utente em estudo; A - pai de V.L. 67 anos, reformado; B - me de V. L. 62 anos, domstica; Os pais residem em Cantanhede, apresentando uma boa situao econmica. C - irm mais velha, solteira, professora, vive no sul de Portugal. D - irm gmea, casada, com uma filha, invisual por Retinopatia Diabtica, (DM tipo2 desde os 7 anos) sem outras complicaes. Reside na mesma localidade que a V.L. E - irm mais nova, reside no Iraque, militar.

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1.3.2. Relaes familiares Segundo V. L. as relaes entre os elementos da famlia nuclear so satisfatrias. Existe um bom relacionamento com a irm gmea. Igualmente com a irm mais velha, mas como reside muito longe, tem pouco contacto com ela. Refere igualmente que tem uma predileco especial pela sobrinha. As pessoas que V.L. considera importantes na sua vida so a irm gmea, a irm mais velha e os pais. Refere apresentar alguns conflitos familiares com irm mais nova e por vezes tambm com a me, referindo a falta de apoio desta. De salientar que uma vez que a irm gmea tambm invisual, a me de V.L. apoia mais esta filha e respectiva neta.

1.3.3. Antecedentes familiares O pai de V.L. tem sido saudvel, a me apresenta problemas sseos que lhe conferem algum grau de incapacidade. A irm mais velha e a mais nova so saudveis. A Irm gmea tal como V.L. Diabtica tipo 2 desde os 7 anos e Invisual por Retinopatia diabtica desde os 22 anos. Os avs paternos e maternos j faleceram, desconhece antecedentes, apenas a av paterna apresentava tambm DM. Nega ou desconhece quaisquer outras doenas genticas e/ou crnicas na famlia.

1.3.4. Condies Socioeconmicas O rendimento familiar constitudo pela reforma do pai de V.L., que apoia financeiramente a utente em estudo, no entanto como V. L. reformada por invalidez, ela que financia a maior parte das suas despesas.

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1.4. HISTRIA DE SADE 1.4.1. Antecedentes pessoais V.L. Diabtica insulino-dependente desde os 7 anos de idade. Refere que durante a adolescncia evoluiu para uma descompensao diabtica e aos 20 surgiram as primeiras complicaes. Refere que nessa altura foi-lhe diagnosticada Retinopatia diabtica, tendo realizado algumas cirurgias, mas acabou por perder a viso aos 26 anos. Actualmente apresenta prteses oculares. Alguns anos mais tarde surgiram tambm complicaes renais, apresentando Insuficincia renal desde 2004, tendo realizado hemodilise durante um ano e meio, tentou ainda a dilise peritonial, sem sucesso. Em 2007, surgiu a oportunidade de ser transplantada, a qual ocorreu com sucesso. Refere ainda outras complicaes nestes ltimos anos, tais como: Neuropatias: Na sequncia da perda de sensibilidade dos ps e fractura por queda, aps colocao de gesso, foi realizada a amputao de 4 dedos do p esquerdo. Osteoporose e artroses graves: Tem apresentado nestes ltimos anos vrias fracturas, a maioria resultantes de traumatismos ou quedas, tais como fractura da clavcula dt, tibia e pernio dt, diversas fracturas nas falanges entre outras. Em 2008 sofreu ainda um Choque sptico, secundrio a pneumopatia, e em 2009 uma Sepsis, com ponto de partida gastro-intestinal, no contexto de uma subocluso intestinal. Todas estas situaes tm deixado sequelas no bem-estar de V.L. que apesar de ter conseguido sempre ultrapassa-las, a incapacidade fsica est a sobrepor-se sua capacidade intelectual e emocional, de forma a sentir-se cada vez mais incapacitada e dependente, o que a deixa muito deprimida. De salientar, que a utente em estudo realizou em tempos sucessivas tentativas de suicdio, mantendo at data o sndrome depressivo.

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2 - INTERNAMENTO ACTUAL

V.L. uma utente jovem, consciente, orientada, autnoma, mas que devido ao facto de ser invisual e sua incapacidade fsica, se encontra dependente na maior parte dos seus auto-cuidados. Desloca-se em cadeira de rodas com ajuda de terceiros, colabora nas transferncias, chegando a dar alguns passos. No auto-cuidado beber e comer, consegue alimentar-se e hidratar-se sozinha mas com alguma dificuldade, uma vez que como no consegue mobilizar o brao direito devido dor, ter de o fazer com a mo esquerda. Esta utente mantm descompensao diabtica, a qual se deve tambm pouca colaborao por parte da utente, no sentido em que como pessoa autnoma que , gere a sua alimentao, recusando recorrentemente a alimentao da instituio, fazendo refeies pr-compradas e pouco saudveis, outras vezes no se alimenta convenientemente, saltando refeies. Apresenta sonda vesical de longa durao por bexiga neurognica, sendo independente na eliminao intestinal. Actualmente, tendo em conta as patologias e sucessivas complicaes que V.L. tem vindo a vivenciar, uma das queixas primordiais por ela referida, a dor crnica, especialmente ao nvel do ombro direito limitando a capacitao para desenvolver os seus auto-cuidados. Refere tambm cefaleias recorrentes o que a leva ao isolamento e de certa forma a sentimentos de ansiedade e desespero, pois segundo V.L: necessito de estar num ambiente calmo, o barulho incomoda-meestou farta da medicao Refere tambm actualmente, (sendo uma situao recorrente) epigastralgias, vmitos e mal-estar geral, salientando-se que recentemente foi-lhe diagnosticado

gastroparesias, situao que se encontra em estudo. O ultimo internamento no hospital de agudos foi em Janeiro devido a uma pielonefrite. Quando questionada sobre quais eram as suas expectativas no que concerne sua sade, a utente respondeu que gostaria de ser mais independente, conseguir-se vestir e alimentar-se sozinha, poder voltar a ter uma ocupao, conseguir outra cadeira de rodas mais adequada sua situao, que lhe facilitasse a mobilidade sem se sentir 7

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logo cansada. Refere que tem conscincia da sua situao e que de qualquer forma no pensa em regressar alguma vez a casa, mas sim continuar nesta instituio, seja na unidade de cuidados continuados, seja numa outra valncia que a instituio oferece, nomeadamente, o Lar Residncial para Doentes Crnicos.

2.1 FOCOS DE ENFERMAGEM Aps realizada a avaliao inicial atravs da observao e entrevista, foram identificados como focos de interveno de enfermagem, a dependncia dos autocuidados, o Metabolismo energtico, a dor, a ansiedade, tristeza, auto-estima, o papel do prestador de cuidados

2.2 DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM Diagnsticos de enfermagem relativos da utente em estudo a 14/01/2011:

Auto-cuidado comer e beber dependente em grau moderado; Conhecimento sobre estratgias adaptativas para o auto cuidado comer e beber, no demonstrado; Metabolismo energtico alterado em grau elevado; Auto cuidado vestir e despir dependente em grau elevado; Conhecimento sobre estratgias adaptativas para o auto cuidado vestir e despir no demonstrado; Auto Cuidado Higiene dependente em grau elevado; Conhecimento sobre estratgias adaptativas para o auto cuidado higiene no demonstrado; Auto cuidado uso do sanitrio dependente em grau elevado; Conhecimento sobre estratgias adaptativas para o auto cuidado uso do sanitrio, no demonstrado; Auto cuidado deambular dependente em grau elevado;

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Conhecimento sobre estratgias adaptativas para o auto cuidado deambular, no demonstrado; Auto-controlo ansiedade ineficaz; Auto-estima alterada; Tristeza, relacionada com a situao de doena; Dor Dor no ombro direito presente em grau elevado (a pessoa atribuiu o valor de 8 intensidade da sua dor, numa escala numrica de 1 10); Dor generalizada presente em grau elevado (a pessoa atribui o valor de 5 intensidade da sua dor); Auto Controlo dor: Conhecimento sobre estratgias no farmacolgicas de alvio da dor, No Demonstrado; Papel de Prestador de Cuidados: No Adequado; Papel de Prestador de Cuidados: Envolvimento na interaco com a pessoa dependente, No Demonstrado.

2.3 - INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes de enfermagem relativa aos diagnsticos levantados para a utente em estudo a 14/01/2011:

Gerir a dieta; Vigiar a refeio; Identificao, com a dietista, de alimentos da sua preferncia e adequados ao seu regime alimentar; Instruir a utilizao de estratgias adaptativas para o alimentar-se; Gerir o ambiente fsico durante as refeies: Incentivar e assistir a pessoa na higiene oral; Monitorizar peso corporal; Ensinar sobre hbitos alimentares; 9

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Ensinar sobre preveno de complicaes; Monitorizar glicmia capilar; Avaliar resposta insulina; Vigiar hipoglicemia; Vigiar hiperglicemia; Ensinar sobre estratgias adaptativas para o auto cuidado: vesturio; Promoo de vesturio fcil de vestir e despir; Dar banho no chuveiro; Incentivar ao auto-cuidado autnomo da higiene; Ensinar sobre estratgias adaptativas para o auto cuidado higiene; Advogar o uso de equipamento adaptativo; Ensinar sobre estratgias adaptativas para o auto cuidado: uso do sanitrio; Assistir no auto cuidado: uso do sanitrio; Aprontar cadeira sanitria; Lavar partes do corpo; Optimizar Sonda Vesical; Avaliar aprendizagem de capacidades para o auto cuidado: deambular; Aprontar cadeira de rodas; Assistir o doente no auto cuidado deambular em cadeira de rodas; Informar sobre equipamento adaptativo para deambular; Avaliar o autocontrolo: ansiedade; Identificar estratgias de adaptao eficaz; Optimizar crenas: valores; Motivar o doente para o autocontrolo: ansiedade; Elogiar o doente; Facilitar a comunicao expressiva de emoes; 10

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Promover envolvimento da famlia ou pessoa significativa nas actividades; Ensinar sobre tcnicas de relaxamento; Ensinar sobre estratgias de coping; Avaliar auto-estima; Vigiar comportamentos; Providenciar medidas de segurana; Advogar apoio do psiclogo; Incentivar a participar em actividades de ocupao do tempo livre promovidas pela unidade; Monitorizar a dor atravs da escala da dor; Vigiar a dor; Incentivar mudana de posio; Aplicar calor / frio; Ensinar sobre auto controlo: dor Assistir a pessoa na identificao de estratgias de alvio da dor; Ensinar sobre estratgias no farmacolgicas para alvio da dor; Executar tcnica de massagem; Executar tcnica de distraco; Executar tcnica de relaxamento; Optimizar o ambiente fsico; Apoiar o prestador de cuidados na tomada de deciso; Apoiar o prestador de cuidados no desempenho do papel de prestador de cuidados; Elogiar envolvimento do prestador de cuidados; Encorajar o envolvimento da famlia; Encorajar o prestador de cuidados a exprimir as suas emoes;

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Encorajar o prestador de cuidados para o desempenho do papel de prestador de cuidados; Planear encontro com o prestador de cuidados;

2.4 RESULTADOS DE ENFERMAGEM

No segundo dia de estgio, a 21 de Janeiro, mantiveram-se os diagnsticos, no mesmo grau de dependncia, inclusive manteve-se o diagnstico de ansiedade, tristeza e auto-estima, dando continuidade s intervenes descritas pelo facto de V.L. se mostrar pouco colaborante em algumas intervenes sugeridas, como por exemplo na utilizao de estratgias adaptativas para os seus auto cuidados ou na participao de actividades ocupacionais. Foi essencialmente dado nfase comunicao expressiva de emoes por parte da utente. Pelo facto de ser invisual e pela acentuada diminuio da mobilidade, especialmente do brao direito, V.L. ir sempre necessitar de ajuda nos auto-cuidados, e tem conscincia desse facto, no entanto necessrio insistir na colaborao da utente para que possa participar o mais autonomamente possvel, de forma a promover sentimentos de auto-estima e utilidade. Foi realizada tentativa de contacto com os familiares (prestadores de cuidados). No terceiro dia de estgio a 18 de Fevereiro, a V. L. encontrava-se mais motivada, tendo sido possvel realizar uma avaliao das necessidades de ajudas tcnicas facilitadores dos auto cuidados. Posteriormente esse relatrio ser encaminhado inicialmente para uma equipa de reabilitao especializada. Contactou-se tambm a assistente social no sentido de averiguar a demora da cadeira de rodas com suporte de tronco e encosto alto, que j tinha sido pedida antes deste projecto de cuidados. Em termos de autonomia, colaborou em algumas actividades, como por exemplo lavar as mos e os dentes antes e aps as refeies, o que executou sem dificuldade com a mo esquerda, assim como, alimentar-se e hidratar-se, tendo sido providenciada um copo fechado com uma pequena abertura para poder pegar com mais facilidade com a mo esquerda.

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necessrio elaborar uma dieta que lhe seja mais favorvel e conceber estratgias para incentivar a alimentao, como por exemplo, escolher alimentos que mais gosta, mas que sejam saudveis, e em simultneo tentar resolver outros focos de enfermagem associados, imobilidade e dor. Realizou tambm transferncia do leito para a cadeira de rodas dando pequenos passos. No ltimo dia de estgio a 25 de Fevereiro, foram visveis alguns progressos, no entanto, mantm-se os diagnsticos e intervenes iniciais, pois nem todos os dias a V.L. colabora, dias em que se encontra mais negativa e em que se d mais nfase no apoio emocional. Relativamente participao em actividades ocupacionais, existe abertura por parte de V.L. no futuro quando se sentir mais segura na utilizao de estratgias adaptativas para desenvolver algumas actividades. Foi possvel reunir com a mo da utente, no sentido de maior envolvncia no dia-a-dia de V.L., no entanto esta mostrou-se renitente a uma maior participao, devido ao seu estado de sade. As prximas intervenes iro focar-se em tentar reunir com outra pessoa significativa de V.L. para a envolvncia no seu dia-a-dia. Ira se tentar providenciar tambm um elemento voluntario, que possa realizar alguma companhia e levar a V.L. a passear nos dias em que se encontra mais estvel.

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CONCLUSO

Como nota conclusiva, podemos afirmar que esta anlise de caso contribuiu para um crescimento concreto dos conhecimentos sobre toda a envolvncia do processo de enfermagem, salientando a importncia no desenvolvimento de competncias comunicacionais e relacionais, na colheita de dados e anlise dos mesmos. Permitiu tambm a planificao de intervenes de Enfermagem adequadas s necessidades daqueles a quem prestamos cuidados, promovendo a valorizao e interveno nos processos de transio, estabelecendo a relao entre a situao actual e os recursos disponveis no contexto em que a pessoa interage. Esse procedimento contribui para o estabelecimento de um plano de recuperao o mais abrangente possvel, tendo como centro de actuao a pessoa doente e respectiva famlia. O recurso a utilizao de uma taxonomia universal na prtica de enfermagem, tal como a CIPE (Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem), permite uma organizao global dos cuidados, na medida em que essencial ter padres para a representao da prtica da Enfermagem nos sistemas de informao da sade e para o desenvolvimento de uma compreenso do trabalho da Enfermagem baseada no conhecimento e no contexto dos cuidados de sade globais.

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BIBLIOGRAFIA

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internacional para a prtica de enfermagem (CIPE/ICNP): verso 1.0. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros.ISBN: 92-95040-36-8 CARPENITO, L. J. Diagnsticos de Enfermagem. Aplicao Prtica Clnica. 6 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. PHANEUF, M. (2001) Planificao de cuidados: um sistema integrado e personalizado. Coimbra: Quarteto Editora. SIMES, Cludia Maria Antunes Rego; SIMES, Joo Filipe Fernandes Lindo Avaliao Inicial de Enfermagem em Linguagem CIPE segundo as

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