Le sdiment urinaire

Richard Dion MSc

I Table des matires TABLE DES MATIRES ..................................................................................................................................... I QUELQUES PATHOLOGIES DE L'ARBRE URINAIRE. ............................................................................... 2 L'INSUFFISANCE RNALE AIGU (IRA) ................................................................................................................. 2 Dfinition ....................................................................................................................................................... 2 Les facteurs diagnostiques .............................................................................................................................. 3 L'INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE ................................................................................................................... 3 Dfinition ....................................................................................................................................................... 3 Manifestations cliniques.................................................................................................................................. 3 Glomrulonphrites ........................................................................................................................................ 4 Syndromes nphrotiques ................................................................................................................................. 4
Dfinition .................................................................................................................................................................... 4

NPHRITES INTERSTITIELLES ET NCROSES TUBULAIRES ....................................................................................... 5 Ncroses tubulaires......................................................................................................................................... 5 Nphrite interstitielle ...................................................................................................................................... 5
Dfinition .................................................................................................................................................................... 5 Le sdiment ................................................................................................................................................................. 5

INFECTIONS DES VOIES URINAIRES........................................................................................................................ 6 Dfinitions...................................................................................................................................................... 6

Cystite ......................................................................................................................................................................... 6 Pylonphrite............................................................................................................................................................... 7 Comparaisons entre cystite et pylonphrite.................................................................................................................. 7

Diffrences entre un sdiment de cystite et de pylonphrite ............................................................................ 7 NOPLASIES ........................................................................................................................................................ 8 Manifestations cliniques.................................................................................................................................. 8 LA PRATIQUE DE LANALYSE DURINE...................................................................................................... 9 LES TESTS CHIMIQUES ET PHYSICO-CHIMIQUES ..................................................................................................... 9 La diurse....................................................................................................................................................... 9 Densit ........................................................................................................................................................... 9
Mesure ........................................................................................................................................................................ 9

Couleur, aspect et odeur ................................................................................................................................10

Lurine rouge ..............................................................................................................................................................10 Lurine brune ou noire.................................................................................................................................................11 Lurine jaune, jaune brun ou orange. ..........................................................................................................................11 Lurine bleue ou verte. ................................................................................................................................................12 Lurine incolore. .........................................................................................................................................................12 Lurine trouble............................................................................................................................................................12 Les odeurs particulires de lurine ...............................................................................................................................13

Les tests chimiques.........................................................................................................................................14

Densit .......................................................................................................................................................................14 pH ..............................................................................................................................................................................14 Protines.....................................................................................................................................................................14 Glucose ......................................................................................................................................................................15 Corps ctoniques.........................................................................................................................................................15 Sang ...........................................................................................................................................................................16 Leucocytes..................................................................................................................................................................16 Nitrites .......................................................................................................................................................................17 Bilirubine et urobilinogne ..........................................................................................................................................17 Bilirubine ...................................................................................................................................................................17 Urobilinogne .............................................................................................................................................................18

TECHNIQUE DU SDIMENT...................................................................................................................................19 Le spcimen ...................................................................................................................................................19

Le spcimen de choix est la premire urine du matin. ...................................................................................................19 Le temps entre le prlvement et lanalyse. ..................................................................................................................19

Le volume ......................................................................................................................................................20

II La centrifugation ...........................................................................................................................................20 La dcantation...............................................................................................................................................20 La resuspension du culot................................................................................................................................20 Ltalement....................................................................................................................................................21 Le rapport......................................................................................................................................................21 Les valeurs de rfrence.................................................................................................................................21 Lorganisation de l'examen microscopique.....................................................................................................22
Phase I........................................................................................................................................................................22 Phase II ......................................................................................................................................................................22 Phase III .....................................................................................................................................................................23

PRINCIPAUX TYPES DE SDIMENTS...........................................................................................................24 Le sdiment de nphropathie non spcifique...................................................................................................24 Le sdiment nphrotique ................................................................................................................................24 Le sdiment nphrtique.................................................................................................................................25 Le sdiment de ncrose tubulaire aigu ischmique ........................................................................................25 Le sdiment de nphrite interstitielle aigu.....................................................................................................25 Le sdiment de cystite ....................................................................................................................................25 Le sdiment de contamination ........................................................................................................................25 LES CELLULES DU SDIMENT URINAIRE .................................................................................................26 LES LEUCOCYTES ...............................................................................................................................................26 Polynuclaires neutrophiles ...........................................................................................................................27 Le pus............................................................................................................................................................27 Polynuclaires osinophiles ...........................................................................................................................28
Lymphocytes ..............................................................................................................................................................28

Macrophages.................................................................................................................................................28 LES RYTHROCYTES (HMATURIE) ......................................................................................................................29 L'hmaturie des voies urinaires basses . .........................................................................................................29 L'hmaturie dysmorphique .............................................................................................................................29 LES CORPS OVALAIRES GRAISSEUX ......................................................................................................................30 Dfinition ......................................................................................................................................................30 Origines.........................................................................................................................................................30 Signification clinique .....................................................................................................................................30 LES CELLULES PITHLIALES ..............................................................................................................................31 Les cellules pavimenteuses.............................................................................................................................32 Les cellules tubulaires (cellules rnales).........................................................................................................32 Gnralits ....................................................................................................................................................32 La cellule tubulaire du tubule contourn proximal..........................................................................................32 La cellule pithliale du tubule collecteur.......................................................................................................33 La cellule tubulaire ncrose..........................................................................................................................33 Le fragment d'pithlium rnal.......................................................................................................................34 Le fragment et la cellule isole d'pithlium cylindrique rnal ........................................................................34 Les cellules transitionnelles (urothliales)......................................................................................................35 Gnralits ....................................................................................................................................................35 Les cellules transitionnelles............................................................................................................................35 Les fragments d'pithlium transitionnel.........................................................................................................36 LES CYLINDRES...............................................................................................................................................37 ORIGINE ET COMPOSITION ...................................................................................................................................37 La protine de Tamm-Horsfall .......................................................................................................................37 Composition ..................................................................................................................................................37 Proprits......................................................................................................................................................37 Liens avec les cylindres..................................................................................................................................37 FORMATION DES CYLINDRES ...............................................................................................................................38
Initiation.....................................................................................................................................................................38 Croissance ..................................................................................................................................................................38

III
Maturation ..................................................................................................................................................................38 vacuation..................................................................................................................................................................38

GNRALITS SUR LES CYLINDRES ......................................................................................................................38 Rgle du tiers.................................................................................................................................................39 Le cylindre mixte............................................................................................................................................39 LA MATRICE .......................................................................................................................................................39 La matrice hyaline .........................................................................................................................................39 La matrice cireuse .........................................................................................................................................40 FORMAT ............................................................................................................................................................41 Longueur .......................................................................................................................................................41 Largeur (Le cylindre large)............................................................................................................................41 Forme............................................................................................................................................................41 LE CYLINDRE HMATINIQUE ET RYTHROCYTAIRE ...............................................................................................42 GNRALITS ....................................................................................................................................................42 LE CYLINDRE RYTHROCYTAIRE .........................................................................................................................42 LE CYLINDRE HMATINIQUE ...............................................................................................................................42 LE CYLINDRE D'HMOGLOBINE / CYLINDRE DE MYOGLOBINE ................................................................................42 LES CYLINDRES CELLULAIRES .............................................................................................................................43 LE CYLINDRE DE CELLULES TUBULAIRES .............................................................................................................43 LES CYLINDRES LEUCOCYTAIRES ........................................................................................................................44 LE CYLINDRE DE POLYNUCLAIRES .....................................................................................................................44 LE CYLINDRE D'OSINOPHILES ............................................................................................................................45 LE CYLINDRE DE MONOCYTES .............................................................................................................................45 LES CYLINDRES DE MACROPHAGES ET AUTRES ....................................................................................................45 LES CYLINDRES GRAISSEUX ................................................................................................................................45 Les cylindres granuleux .................................................................................................................................46 Les cylindres granuleux de type II ..................................................................................................................46 Les cylindres granuleux de type I ...................................................................................................................46 Les cylindres granuleux pigments ( Dirty brown cast)...................................................................................46 Le cylindre avec inclusions de microorganismes.............................................................................................47 Les cylindres de cristaux ................................................................................................................................47 Les cylindres avec inclusions de microorganismes..........................................................................................47
Bactries.....................................................................................................................................................................47 Levures.......................................................................................................................................................................47

Les cylindres de cristaux ................................................................................................................................48

Cylindre d'oxalates......................................................................................................................................................48 Cylindre d'acide urique................................................................................................................................................48 Cylindre de bilirubine..................................................................................................................................................48

Cylindre de cristaux dorigine mdicamenteuse..............................................................................................48 Les cylindres autres .......................................................................................................................................49

Cylindre de fibrine ......................................................................................................................................................49 Cylindre de mylome ..................................................................................................................................................49

LES CRISTAUX .................................................................................................................................................50 INTRTS CLINIQUES ..........................................................................................................................................50 CAUSES DE LA FORMATION DES CRISTAUX ...........................................................................................................51 Hypercalciurie...............................................................................................................................................51 Hyperoxalurie................................................................................................................................................52 L'hyperuricosurie et l'oxalate de calcium........................................................................................................52 L'hypocitraturie .............................................................................................................................................52 L'acide urique................................................................................................................................................53
pH urinaire acide.........................................................................................................................................................53 Surproduction .............................................................................................................................................................53

La cystinurie..................................................................................................................................................53 L'infection......................................................................................................................................................53 STRUCTURES CRISTALLINES ................................................................................................................................54 OXALATES DE CALCIUM .....................................................................................................................................56

IV Weddelite: loxalate de calcium 2(H2O).........................................................................................................56 Whewellite: loxalate de calcium (H2O) .........................................................................................................56 ACIDE URIQUE....................................................................................................................................................57 URATES AMORPHES ............................................................................................................................................57 PHOSPHATES AMORPHES .....................................................................................................................................57 PHOSPHATES AMMONIACAUX MAGNSIENS .........................................................................................................58 LES CRISTAUX RARES .........................................................................................................................................58 En milieu acide ..............................................................................................................................................58
Cystine .......................................................................................................................................................................58 Leucine et tyrosine......................................................................................................................................................59 Bilirubine ...................................................................................................................................................................59 Cholestrol .................................................................................................................................................................59 Hmosidrine..............................................................................................................................................................60

En milieu alcalin...........................................................................................................................................60
Biurate dammonium ..................................................................................................................................................60 Phosphate de calcium..................................................................................................................................................60 Carbonate de calcium..................................................................................................................................................60 Sulfate de calcium.......................................................................................................................................................60

LA CRISTALLURIE MDICAMENTEUSE ..................................................................................................................61 Indinavir........................................................................................................................................................61 MICROORGANISMES ET LMENTS DIVERS...........................................................................................62 MICROORGANISMES ...........................................................................................................................................62 Les bactries..................................................................................................................................................62 Les levures.....................................................................................................................................................62 Les parasites..................................................................................................................................................62 Les infections virales......................................................................................................................................63 LES SPERMATOZODES ........................................................................................................................................63 LE MUCUS ..........................................................................................................................................................63 LES ARTEFACTS..................................................................................................................................................64 L'amidon et le talc..........................................................................................................................................64 Les fibres, les bulles (air et huile), dbris de verre. .........................................................................................64 APPENDICE .......................................................................................................................................................65 MILIEU DE CONSERVATION .................................................................................................................................65 BLEU DE TOLUIDINE ...........................................................................................................................................65 Technique ......................................................................................................................................................65 COLORATION DE HANSEL POUR LES OSINOPHILES ..............................................................................................65 Ractifs..........................................................................................................................................................65 Technique ......................................................................................................................................................65 LA NAPHTYL AS-D CHLOROACTATE ESTRASE .................................................................................................66 Principe.........................................................................................................................................................66 Ractifs..........................................................................................................................................................66 Prparation du ractif de travail ....................................................................................................................66 Technique de coloration.................................................................................................................................66 Rsultats........................................................................................................................................................66 TECHNIQUES POUR LE CYTODIAGNOSTIC URINAIRE ..............................................................................................67 Ractifs..........................................................................................................................................................67 Technique avec filtre Actate..........................................................................................................................67 Coloration PAP pour filtre Actate.................................................................................................................67 LIMINATION DES NUISANCES LA MICROSCOPIE .............................................................................68 MATRIELS UTILES .............................................................................................................................................68 LIMINATION DE QUELQUES LMENTS ENVAHISSANTS QUI MASQUENT LE SDIMENT ...........................................68 limination des urates....................................................................................................................................68 limination de lacide urique .........................................................................................................................68 limination des phosphates amorphes et des triples phosphates......................................................................69

V limination des rythrocytes ..........................................................................................................................69 LE MICROSCOPE .............................................................................................................................................70 LES LMENTS DU MICROSCOPE ..........................................................................................................................70 Principales parties du microscope..................................................................................................................70
Les oculaires...............................................................................................................................................................70 Les objectifs ...............................................................................................................................................................70

Louverture numrique...................................................................................................................................71 Lentretien des objectifs .................................................................................................................................71 Le condensateur.............................................................................................................................................71 AJUSTEMENT DE LIRIS DU CONDENSATEUR .........................................................................................................72 LE CENTRAGE DU CONDENSATEUR ......................................................................................................................72 AJUSTEMENT DE LCLAIRAGE DE KOHLER. ........................................................................................................72 MICROSCOPIE EN LUMIRE POLARISE ................................................................................................................73 La lumire polarise ......................................................................................................................................73 La microscopie en lumire polarise ..............................................................................................................73 Birfringence.................................................................................................................................................73 Utilit ............................................................................................................................................................74 LE CONTRASTE DE PHASE ....................................................................................................................................74 Principe.........................................................................................................................................................74 Ajustement des anneaux de phase...................................................................................................................75 RFRENCES....................................................................................................................................................76 ATLAS.................................................................................................................................................................77

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Introduction
L'analyse microscopique des urines reprsente une partie importante de la charge de travail d'un laboratoire de biochimie. Dans plusieurs centres hospitaliers, la section des urines emploie deux technologistes temps plein. Les priodes de garde ont aussi leur lot d'analyse d'urine complte. Une question s'impose: Quel est le rle de l'analyse microscopique de l'urine? La rponse cette question est moins simple. La microscopie a plusieurs aspects. Le premier est de fournir une numration de certains lments comme les rythrocytes, les leucocytes, les cellules. Pour ces premiers rsultats, l'intrt clinique vient du nombre. Un deuxime aspect de l'analyse microscopique est de signifier la prsence, mme rare, de certains lments pathognomoniques. Les lments de ce groupe ne sont pas trs nombreux. Les cylindres rythrocytaires, hmatiniques ainsi que les cylindres leucocytaires font partie de ce groupe. Un troisime aspect est de dcrire certaines associations qui donnent au sdiment certaines caractristiques. La prsence de corps ovalaire graisseux, de corps birfringents libres, de cylindres graisseux et d'une protinurie importante, est une association que nous appelons, sdiment nphrotique. Chacun de ces buts reprsente un niveau d'information. La majorit des examens microscopiques sont faits l'intrieur de l'analyse d'urine complte de routine. Cette faon d'accder la microscopie n'est pas la plus efficace car dans une analyse de routine, qui est plus un test de dpistage, on s'attend normalement avoir un sdiment normal. Un laboratoire peut rendre accessible des demandes d'examen spcifiques du type Recherche de. Le laboratoire peut offrir une recherche de cylindres hmatiniques et rythrocytaires. Avec la coloration l'estrase Naphtyl AS-D chloroactique, la recherche de cylindres leucocytaires peut tre offerte. L'analyse microscopique peut aussi avoir la forme Evaluation de. Avec un clavier comme ceux utiliss en hmatologie, le laboratoire peut valuer l'hmaturie. Cette valuation se fait en classant les rythrocytes normal, fantme, dysmorphique et en valuant l'anisocytose. Pour les spcimens spciaux il est possible d'offrir des techniques sophistiques comme la coloration PAP sur filtre Milipore. Contrairement certains tests de laboratoire o le schma oprationnel est : spcimens -> appareil -> rsultats, l'analyse du sdiment urinaire est un style d'analyse trs diffrent des tests habituels. Dans un dosage comme celui du glucose, l'oprateur considre les contrles et d'autres paramtres et transmet avec confiance une valeur, qu'il croit tre la bonne. Mais pour l'identification en microscopie, le scnario est trs diffrent. L'identification d'un lment se fait partir de sa taille, de sa forme, de sa texture et surtout du contexte. Les lments du sdiment sont souvent dtriors par le milieu urinaire. L'opration identification fournit une impression, au mieux une quasi-certitude; le rsultat devient une opinion. Bien faire ce travail demande, de la part de l'oprateur, des habilits intellectuelles, des connaissances, de l'exprience. Une demande spcifique donne au dpart, un contexte favorable pour l'identification. Ainsi, identifier des cylindres rythrocytaires est plus facile dans une demande de recherche de cylindres rythrocytaires que dans un examen de routine tout simplement parce que le doute est moindre. Dans les pages qui suivent, nous avons tent de produire un document, lequel, sans tre une rfrence, est une bonne source de renseignements. Ce document, nous l'avons voulu le plus complet possible. Malheureusement, les exemples d'lments ne sont pas des illustrations en couleur. Ils sont, soit des dessins assists par ordinateur ou des images numrises. La majorit du contenu des tableaux est une traduction. Leur origine est indique dans le texte par un renvoi une rfrence.

RD page 2 Quelques pathologies de l'arbre urinaire. L'insuffisance rnale aigu (IRA) Dfinition L'insuffisance rnale aigu se dfinit comme tant la perte plus ou moins rapide de la fonction rnale, principalement du taux de filtration glomrulaire. Cette perte de fonction se manifeste par une diminution des clairances des diffrents dchets et mdicaments, par un dsquilibre des liquides corporels en volumes et en concentration d'lectrolytes et par une perte de la fonction endocrinienne du rein . La perte de clairance dans une insuffisance rnale aigu type cause une hausse journalire de la cratinine et de l'ure, de plus de 45 umol/L et 3.6 mmol/L respectivement. Ces hausses dpendent de plusieurs facteurs; entre autres, de la masse musculaire. L'oligurie, c'est--dire un volume urinaire infrieur 400 mL par jour, est frquente. Cependant, les IRA non-oliguriques ont des volumes urinaires suprieurs 400 mL par jour. Les principales complications de l'IRA sont dues la surcharge volmique cause par l'oligurie ainsi que l'hyperkalimie. Ces deux situations peuvent avoir une issue fatale en provoquant une insuffisance cardiaque avec un oedme aigu du poumon (surcharge volumique) et une arythmie, voire mme un arrt cardiaque (hyperkalimie). La svrit et la rversibilit de l'insuffisance dpendent de plusieurs facteurs, dont la rapidit d'installation, l'tiologie, le degr d'oligoanurie et la rapidit d'intervention. La perte de la fonction peut tre rapide. L'tat de choc se manifeste par une hypotension qui affecte le taux de filtration glomrulaire et surtout par une ischmie du tissu rnal qui peut, si elle est svre, provoquer une ncrose tubulaire aigu. Si cette ncrose est trs intense, la cicatrisation en tissu fonctionnel sera compromise de sorte que l'insuffisance aigu rversible devient chronique. La perte peut tre plus lente, comme dans la nphrite interstitielle allergique suite une mdication ou l'utilisation d'un agent de contraste. La suppression rapide de la mdication non seulement arrte la progression, mais est essentielle pour viter l'insuffisance irrversible.
Dsordre primaire Prrnal Diminution du volume sanguin effectif Exemples Cliniques Hmorragie, perte cutane (sueur, brlures), perte gastrointestinale (diarrhe, vomissement), perte rnale (diurtique,glycosurie) Insuffisance cardiaque, choc septique, insuffisance hpatique (syndrome hpatornal)

Diminution relative du volume sanguin Postrnale Obstruction urtrale Obstruction veineuse Intrarnale Vasculaire

Thrombose de la veine rnale Vasculites, hypertension maligne, clampsie, microangiopathie, anti-inflammatoire nonstrodien, hypercalcmie, agents de contraste iods Glomrulonphrite aigu Hypotension profonde (choc) Hmoglobinurie, myoglobinurie Mylome Ac Uriques, Oxalates Nphrite interstitielle allergique mdicamenteuse Aminoglycosides, mtaux lourds, solvants organiques,

Glomrulaire Tubulaire Ischmique Pigment Protine Cristaux Tubulointerstitielle Nphrotoxine

Les principales causes de l'insuffisance rnale aigu se divisent en trois groupes selon qu'elles sont prrnales, rnales ou postrnales. Le tableau donne une liste des principales causes ainsi regroupes. Les causes prrnales se rsument une perte de la perfusion du rein, tandis que les postrnales sont dues une obstruction urinaire. Les causes intrarnales sont multiples et se subdivisent selon la partie du nphron qui est affecte. Prrnales Ure/cratinine >50 Urine: fonce, densit leve, sdiment normal Na urinaire < 20 mmol/L ratio U/S cratinine >40 FeNa < 1% Rnales Ure/cratinine = 50 Urine: ple, densit basse, sdiment anormal Na urinaire > 20 mmol/L ratio U/S cratinine < 20 FeNa > 3% Postrnales Ure/cratinine >50 Urine: sdiment peut tre normal Na urinaire < 20 mmol/L ratio U/S cratinine normal (26) FeNa 4%

RD page 3 Les facteurs diagnostiques Comme la protinurie et la densit urinaire, l'analyse microscopique de l'urine est un facteur important de diagnostic dans l'insuffisance rnale aigu. Dans l'IRA, un lment de base du sdiment est la prsence de cellules tubulaires nombreuses. Ces cellules seront, selon l'origine de l'IRA, surtout proximales, du collecteur, du collecteur et ncroses, en fragments pithliaux. La prsence de cylindres cellulaires, granuleux et mme cireux est aussi frquente. Pour ce qui est du cylindre cireux, sa prsence dpend de la dure de la stase urinaire. Dans une IRA rcente, celui-ci peut tre absent. Cet ensemble forme un portrait de base non spcifique du sdiment de l'insuffisance. Ce portrait de base (cellules tubulaires, cylindres cellulaires, cylindres granuleux, cylindres cireux), avec la prsence de cylindres rythrocytaires ou hmatiniques, est caractristique de l'IRA due une glomrulonphrite aigu tandis que la prsence de cylindres leucocytaires oriente vers l'IRA due une nphrite interstitielle. Cette orientation sera vers une nphrite interstitielle allergique s'il y a une prsence importante d'osinophiles libres ou squestrs dans un cylindre. D'autres associations sont importantes comme: la prsence de cylindres granuleux pigments dirty brown cast et la ncrose tubulaire ischmique; la prsence de cylindres de cristaux ou la prsence des cylindres mylomateux myeloma cast et l'obstruction tubulaire. L'insuffisance rnale chronique Dfinition L'insuffisance rnale chronique ( IRC ) est une perte progressive ou stable, mais irrversible de la fonction rnale. A la suite d'un traumatisme, une perte suffisamment importante de tissu rnal peut causer une baisse symptomatique, mais stable de la fonction rnale. Certaines glomrulonphrites volution lente conduisent, par une perte progressive du nombre de glomrules fonctionnels, l'IRC. Manifestations cliniques Contrairement l'IRA, les diffrents mcanismes d'adaptation de l'insuffisance chronique progressive font que les premiers symptmes apparaissent tard dans l'volution de la maladie. Ainsi, le syndrome urmique apparat souvent lorsque le taux de filtration glomrulaire est infrieur 20 30% de sa valeur normale. Les lments du sdiment retrouvs dans une IRC dpendent naturellement de l'origine de cette insuffisance. La perte progressive de nphrons impose aux units restantes un surcrot de travail. Les nphrons encore fonctionnels s'adaptent cette situation et deviennent hyperfiltrants. Cette transformation se manifeste aussi par une lumire tubulaire dilate. Les cylindres forms dans ces tubules largis ont un diamtre beaucoup plus large qu'un cylindre normal. Ces cylindres larges peuvent tre de toutes sortes. Le cylindre cireux large est aussi appel cylindre de l'insuffisance rnale terminale.

RD page 4 Glomrulonphrites La glomrulonphrite aigu, aussi appele syndrome nphritique, se rapporte a) une apparition rapide d'une hmaturie macro ou microscopique b) une protinurie d'intensit variable (en gnral infrieure 3 g/jour) c) une diminution du taux de filtration glomrulaire d) un oedme de surcharge e) une hypertension Au sdiment urinaire, le syndrome nphritique se caractrise par une dysmorphocytose prononce des rythrocytes ainsi que la prsence de cylindres contenant des inclusions hmatiques (cylindres rythrocytaires, cylindres hmatiniques). Certains, comme Addis et Schumann , considrent le cylindre de fibrine comme une caractristique du passage du sang par le glomrule. Les symptmes mentionns sont prsents dans un cas typique de glomrulonphrite aigu. Aux deux extrmes, une glomrulonphrite peut se prsenter comme une hmaturie isole1 et une autre, comme un syndrome mixte avec une atteinte tubulaire ischmique2. Syndromes nphrotiques Dfinition Le syndrome nphrotique n'est pas une maladie en soi, mais un groupe de symptmes qui se rapportent certaines pathologies glomrulaires. Contrairement au syndrome nphritique aigu, l'installation est souvent lente et insidieuse. La caractristique premire de ce syndrome est la prsence d'une protinurie plus grande que 3,5 grammes par jour. Cette perte de protines est due une augmentation de la permabilit de la structure glomrulaire aux protines. La protinurie peut tre slective, c'est--dire compose surtout d'albumine, ou au contraire tre non slective, c'est-dire comportant une perte concomitante de protines de grand poids molculaire (IgG, ...). Il semble que le syndrome nphrotique avec une protinurie slective a un meilleur pronostic. Quoique frquente, l'inflammation n'est pas une condition essentielle. D'autres symptmes, secondaires la perte massive de protines par l'urine, peuvent apparatre a) Hypoalbuminmie b) Electrophorse des protines (dominance des 2 et suppression des ) c) Hyperlipmie d) Oedme par hypoprotinmie e) Lipidurie Au sdiment urinaire, la lipidurie se manifeste sous la forme de corps birfringents libres ( croix de Malte en lumire polarise), de corps ovalaires graisseux et possiblement de cylindres graisseux. Cependant, la prsence de lipidurie n'est pas spcifique au syndrome nphrotique. Comme pour le syndrome nphritique, l'apparition de tous les signes cliniques dpend de l'intensit de la maladie glomrulaire. Certaines glomrulopathies se manifestent au dbut par une protinurie isole.

1 Au sdiment il y a dysmorphocytose et une prsence possible de cylindres rythrocytaires 2 Au sdiment il y a hmaturie, cylindres rythrocytaires, cylindres hmatiniques, corps ovalaires graisseux

, cylindres graisseux, cylindres granuleux pigments, cylindres cellulaires, cylindres cireux, cellules tubulaires

RD page 5 Nphrites interstitielles et ncroses tubulaires Les nphropathies tubulo-interstitielles (NTI) sont un groupe de pathologies qui se manifestent principalement par une atteinte tubulaire et interstitielle. Dans ce contexte, l'atteinte n'est pas secondaire comme dans certaines glomrulonphrites. Ces pathologies, qui peuvent conduire l'IRA ou l'IRC, ont comme caractristique commune une atteinte tubulaire disproportionne par rapport au degr d'insuffisance rnale. Le tableau suivant montre quelques caractristiques de la NTI. Dans les NTI, les atteintes peuvent avoir une origine : ischmique, toxique, mtabolique, immunologique, infectieuse ou tre dues des problmes de dveloppement. Ces atteintes peuvent provoquer une ncrose, une inflammation (nphrite interstitielle) aigu ou chronique. Ncroses tubulaires Les ncroses tubulaires sont des consquences d'agressions tubulaires. Ces agressions peuvent tre toxiques ou ischmiques. L'agression toxique touche principalement les tubules proximaux, tandis que l'ischmie atteint les tubules proximaux, distaux et collecteurs. L'intensit de la ncrose tubulaire peut tre superficielle, ou dans des cas svres, impliquer une rupture de la membrane basale des tubules. La rversibilit de l'atteinte dpend de l'importance de cette ncrose. Le sdiment de la ncrose tubulaire aigu ischmique a comme caractristique une coloration des granules bruns sales de certains cylindres granuleux (Dirty Brown Cast) et des cellules tubulaires ncroses. Cette situation s'accompagne aussi de cylindres hyalins, cellulaires et cireux (stase prolonge). Nphrite interstitielle Dfinition La nphrite interstitielle aigu est une condition caractrise par l'infiltration du tissu interstitiel, surtout cortical, par des cellules inflammatoires. Ces cellules sont surtout mononucles; mais la prsence d'osinophiles et de neutrophiles est typique de la nphrite interstitielle allergique. Cette forme de nphrite est en gnral d'origine allergique et plus spcialement mdicamenteuse. Les principaux mdicaments associs cette pathologie sont les antibiotiques, surtout ceux de la srie lactame. ( pnicilline G, amoxicilline, ampicilline...), les sulfamides et les diurtiques de ce groupe, les AINS (Anti-inflammatoires non strodiens), les anticonvulsivants et l'allopurinol. Le sdiment La caractristique du sdiment des nphrites interstitielles aigus est la prsence de cylindres leucocytaires. Ceux-ci seront forms surtout de polynuclaires neutrophiles, mais le cylindre d'osinophiles est dcrit dans la nphrite interstitielle allergique.. La prsence de cylindres hyalins, de cylindres cellulaires, de cylindres granuleux et de cellules tubulaires est frquente.

RD page 6 Infections des voies urinaires Dfinitions L'infection urinaire signifie une colonisation des voies urinaires par un agent infectieux . Le pathogne le plus frquent est la bactrie; cependant, d'autres agents infectieux sont possibles comme des levures, en particulier le Candida chez le diabtique ou l'immunosupprim. Certains parasites (schistosomiase) et virus (Cytomgalovirus) sont aussi susceptibles de provoquer une infection urinaire. Parmi les bactries, l'infection est la plus souvent cause par E. coli. Les autres bactries retrouves sont le Klebsiella, le Pseudomonas et le Protus. Ce dernier est souvent associ la prsence de calculs de struvite. La confirmation de l'infection urinaire se fait par le dcompte des colonies sur un spcimen mi-jet. Un dcompte plus grand que 100 000 bactries /mL signe une infection urinaire avec une probabilit de 95%. Entre 10 000 et 100 000, l'infection est possible, tandis qu'avec un dcompte infrieur 10 000, l'infection est peu probable. L'infection urinaire se manifeste l'analyse d'urine par la prsence de nombreux leucocytes (btonnet ou microscopie) et une raction aux nitrites positive3. La prsence de pus (amas de leucocytes dgnrs) est frquente. La prsence de cylindres leucocytaires est pathognomonique d'une inflammation rnale. Cystite La cystite est une inflammation de la vessie ordinairement d'origine bactrienne. Celle-ci est l'infection urinaire la plus courante. La prsence de leucocytes en abondance et de pus est frquente. Il y a souvent prsence de cellules transitionnelles et pavimenteuses avec des bactries adhrentes. L'hmaturie est possible, mais plus ou moins significative dans ce contexte. Il y a normalement absence de cylindres autres que physiologiques. Sur l'urine du matin, le pH alcalin peut tre un indice d'infection par une bactrie qui hydrolyse l'ure. Ce pH entrane souvent la formation de phosphates insolubles (phosphate amorphe, triple phosphate). La prsence au btonnet de nitrites signifie en gnral qu'il y a une infection active tandis que le test ngatif n'exclut pas l'infection. La prsence de levure chez un patient diabtique ou immunosupprim peut signifier autre chose qu'une simple contamination par les organes gnitaux externes. Certaines cystites peuvent tre causes par la chlamydia ou tre d'origine allergique. Dans ces cas, la culture sera ngative. Dans la cystite allergique comme dans la schistosomiase, il y a augmentation de l'osinophilurie.

3 Cette raction est positive seulement si la bactrie rduit les nitrates et que le contact entre la bactrie et

le substrat nitrate a t suffisant pour produire une quantit dtectable de nitrite.

RD page 7 Pylonphrite La pylonphrite aigu est une infection qui touche le bassinet et le parenchyme rnal. Dans la majorit des cas, la pylonphrite aigu est cause par une infection ascendante de la vessie. Pour que le mcanisme de lavage mcanique ne fonctionne pas, il faut un facteur qui provoque l'ensemencement du rein. Certains facteurs sont reconnus pour favoriser cette pathologie; mentionnons : le reflux, la stase urinaire, l'instrumentation (calculs), le diabte, l'immunosuppression et finalement la grossesse. La compression mcanique et l'effet de relchement, d certaines hormones de la grossesse sur l'arbre urinaire, expliquent l'incidence plus leve de la pylonphrite aigu chez la femme enceinte. Cette infection est frquente chez les femmes de tout ge. Elle peut aussi se retrouver chez les hommes adultes de plus de 60 ans suite une infection ascendante de la vessie ou de la prostate, et chez le nouveau-n qui prsente une anomalie congnitale. Le cylindre leucocytaire nous informe qu'il y a une inflammation du tissu rnal (nphrite interstitielle). La prsence de cylindres leucocytaires dans un sdiment de pylonphrite dpend du degr d'atteinte des tubules. Si l'infection ne touche que les gros tubes de la mdulla, il est possible que malgr les signes cliniques (T leve, punch rnal, perte du pouvoir de concentration) qu'il y ait absence de cylindres leucocytaires au rapport. Les autres caractristiques du sdiment sont la prsence de cylindres cellulaires,granuleux,cireux ainsi que la prsence de leucocytes souvent d'un type particulier appel Glitters ou pale cells. Comparaisons entre cystite et pylonphrite L'examen microscopique est un outil important pour montrer qu'une infection atteint le rein. L'implication est importante parce qu'elle oriente vers une thrapeutique diffrente. Certains antibiotiques se concentrent dans l'urine et accdent ainsi au site d'infection par la voie urinaire. Ce genre d'antibiotique (ex. ampicilline) est donc indiqu dans une cystite. Par contre, pour avoir une bonne diffusion interstitielle, le choix de l'antibiotique se fera vers celui qui utilise plutt la voie sanguine. Diffrences entre un sdiment de cystite et de pylonphrite4
Paramtres Temprature Urine pH Protines Sang Nitrites Microscopie Leucocytes, pus Cellules Bactries Cylindres Leucocytaires Bactries Cellulaires Granuleux Cireux Hyalins Cystite Normale Alcalin Ngative sauf si rosion Variable (+)si le germe rduit les nitrates Pylonphrite 40C et plus Dilu Alcalin Variable Variable Positif si le germe rduit les nitrates (+) Glitters possible Tubulaires, fragments tissu (+) (immuno-enrobes) Commentaires

Urine du matin Urine du matin

(+) peuvent tre abondant Transitionnelles (+)

Adhrence bactrienne Imm-enrobes: Faux (+ ) poss. Chloroactate estrase ( Contraste de phase) non spcifique non spcifique non spcifique

(-) (-) (-) (-) (-) peu significatif

(+) (+) (+) (+) () (+)

4 Les caractristiques de la pylonphrite sont en excluant la contribution des voies urinaires basses.

RD page 8 Noplasies Mme si la taille et la forme des cellules de surface changent lgrement selon la position dans l'arbre urinaire, l'pithlium qui recouvre les structures du bassinet l'urtre est le mme. Ce type d'pithlium, appel urothlium, est sensible aux mmes oncognes de sorte que les lsions prolifratives peuvent tre localises du bassinet l'urtre et avoir plusieurs foyers. Les lsions les plus frquentes se situent au niveau de la vessie. Le pronostic et le traitement dpendent du stade (degr d'infiltration de la paroi) et du grade (degr de diffrenciation cellulaire) de la lsion. Plus le grade est lev, plus la cellule est indiffrencie et plus la tumeur est maligne, moins bon est le pronostic. Au dbut de la pathologie, il y aurait des lsions prnoplasiques qui voluent avec le temps vers le grade I ->II->III->IV. Manifestations cliniques Le principal symptme est l'hmaturie. L'hmaturie peut tre microscopique, mais la premire consultation est souvent pour une hmaturie macroscopique. Malheureusement, cette hmaturie est trop souvent associe avec un grade entre II et III. Holmquist a dmontr que l'analyse du sdiment urinaire de routine peut donner de bons indices sur la tumeur urothliale de la vessie. L'identification de cellules atypiques et surtout de fragments pithliaux de cellules transitionnelles atypiques peut tre un moyen de dpistage efficace. Fragments d'pithlium de transition atypiques

RD page 9 La pratique de lanalyse durine Les tests chimiques et physico-chimiques La diurse Un volume urinaire de 24 heures entre 700 et 2000 mL/jour est considr comme normal. Le volume urinaire dpend essentiellement de la quantit de sodiums limine et de laction de lhormone antidiurtique sur les tubes collecteurs. Oligurie se dfinit comme un volume infrieur 400 mL/jour tandis que lanurie est un volume infrieur 100 mL/jour (certains disent < 75 mL). La polyurie se dfinit comme un volume suprieur 2000 mL/jour sous restriction. Dans plusieurs cas, la polyurie indique une perte du pouvoir de concentration. Densit La quantit de dchets est relativement constante tandis que le volume urinaire est variable. La densit absolue est dfinie comme tant le rapport Masse/Volume. Poids urine La densit relative est le rapport, volume gal, . Poids H2O Comme la masse de dchets est constante, dans des conditions normales, plus le volume urinaire est petit plus la densit est leve. La densit maximale que peut atteindre l'urine est d'environ 1,040 ce qui correspond une osmolalit5 de 1200 mOsm/kg. Si le volume urinaire devient trop petit, une certaine quantit de dchets ne pourra plus tre limine. Une urine du matin, aprs une nuit sans boire, devrait tre concentre, cest--dire avoir une densit, > 1,025. (densit > plasma 1,010). Les spcimens obtenus aprs lutilisation dun milieu de contraste en imagerie aux rayons X peuvent avoir une densit plus grande que 1,045 ceci, avec une urine souvent incolore. On considre cette situation comme une interfrence. Contrairement l'osmolalit, la densit est augmente par la prsence de protines, mais cette augmentation n'est pas en relation avec le pouvoir de concentration. Le glucose est aussi une source d'augmentation de la densit et de losmolalit. Les btonnets utiliss pour mesurer la densit ne sont sensibles ni aux protines ni au glucose. Mesure La plus ancienne mthode pour mesurer la densit utilisait l'urinomtre. L'urinomtre est une tige de verre, calibre et plombe, qui plonge dans l'urine, subit une pouss vers le haut proportionnelle au volume dplac. La lecture se fait sur la tige calibre la jonction de la surface du liquide. Cette mthode est sensible la temprature (correction de 0,001/ 3C) et ncessite un volume urinaire important.

La rfractomtrie est la mesure de la vitesse de la lumire dans le spcimen par rapport la vitesse de la lumire dans l'air. Une goutte de spcimen est place sur la fentre de lecture et le rsultat de la densit est lu la jonction entre la partie noire et blanche de la lunette. Cette mthode ncessite une goutte de spcimen exempt de cellules. Un btonnet qui mesure la densit est maintenant disponible. Cette mthode a l'avantage d'tre pratique et propre. Le principe de cette mthode est discut plus loin. Dautres mthodes existent pour mesurer la densit urinaire. Les principes de mesures sont varis. Par exemple, un systme utilise la diffrence de la vitesse des ultrasons dans un liquide en fonction de sa densit. Ces systmes sont utiliss principalement sur des multi-analyseurs spcialiss

5Le rapport entre la densit et losmolalit est [1,000 + (0,001/30 mOsm/kg)]

RD page 10 Couleur, aspect et odeur La couleur normale de l'urine est jaune (ambre) ple et claire. La couleur de lurine est due un pigment, dcrit au sicle dernier par Thudicom , appel urochrome. Ce pigment est excrt un taux constant de sorte que la couleur de lurine est en relation inverse avec le volume urinaire. Certaines couleurs sont plus significatives que dautres. Par exemple, lhmaturie donne une coloration lurine qui varie dun rouge franc un brun rouge. Certaines couleurs sont le rsultat de pigments ingrs dus une mdication ou alimentaire. Une tude de Raymond et Yager dcrit un algorithme pour le diagnostic diffrentiel sur les couleurs anormales de lurine. Le traitement qui suit sinspire fortement de cette tude. Lurine rouge De toutes les couleurs anormales possibles de lurine, le rouge et ses variantes est probablement la couleur la plus inquitante. On entend par rouge un spcimen dont la teinte varie du rose au rouge brun. La cause la plus frquente de lurine rouge est la prsence de sang. Dans une hmaturie, la couleur de lurine est souvent dun rouge brun (Cola) lorsque celle-ci est dorigine rnale tandis que la tendance est au rouge clair pour lhmaturie des voies urinaires basses. Dautres pigments drivant de lhme peuvent tre la cause dune coloration rouge. Mentionnons lhmoglobine et la myoglobine. Le diagnostic diffrentiel de la couleur rouge est illustr la figure suivante.
Sans particularit
Butazopyridine Chlorzoxazone Ethoxazene mannose Oxamniquine Phnothiazine Rifampin

Rouge-orang

Urine acide seulement

Phnolphtaline (Ex-lax)

Urine alcaline seulement

Phnidione

Urine acide seulement Sans particularit

Aminopyrine Antipyrine teintures aniliques Doxorubicin Fuscin Ibuprofen Phnactine Phnothiazine Phensuccimide Phnytoine Anisindone Bettraves Mres

Rouge ou rose

Urine alcaline seulement

Laxatifs anthraquinone Eosine (fluores. verte) Phnolsulfophtaline Rubarbe Santonine

Au contact dhypochlorite
Acide aminosalicylique

Devient fonce T pice

Porphyrines (Fluoresc UV)

Pourpre

Culot aprs centrifugation

Erythrocytes (sang +)

Urine alcaline seulement

Phnolphtaleine

Urine alcaline seulement Sans particularit

Chloroquine Dfroxamine Ibuprofne Ethoxazne Sorbitex de fer Pamaquine Phnactine Phnothiazine Phensuccimide Phnytoine

Rouge brun

Laxatifs anthraquinone Levodopa Methyldopa p-OH-Phnylpyruvate Phnazopyridine (orange + HCL)

Sang positif
Culot aprs centrifugation Plasma hmolys Plasma clair Erythrocytes Hmoglobine libre Myoglobine

Algorithme de la couleur rouge de lurine Yager et al.

RD page 11 Lurine brune ou noire. Lhmoglobine libre et la myoglobine donnent des produits doxydations qui donnent lurine une teinte qui varie du brun sale presque noire spcialement lorsque le pH est acide. La majorit des urines pigmentes brunes ont tendance foncer avec le temps. Dans les cas de tyrosinose, le p-hydroxy-phnylpyruvate limin donne, en milieu alcalin, une couleur brune. Les pigments mlanine et mlanogne ont tendance foncer partir de la surface du liquide vers le bas. Le diagnostic diffrentiel de lurine brune ou noire est illustr la figure suivante.

Algorithme de la couleur brune et noire de lurine Lurine jaune, jaune brun ou orange. La cause la plus frquente dune forte coloration de jaune jaune orang est la dshydratation. La bilirubine et le pyridium (analgsique utilis dans linfection urinaire) peuvent tre des causes de coloration trs intense qui interfre avec la lecture des ractions du btonnet. Le diagnostic diffrentiel de lurine jaune ou orange est illustr la figure suivante.. Algorithme de la couleur jaune ou orange de lurine

RD page 12 Lurine bleue ou verte. La coloration bleue ou verte est, dans la majorit des cas, le rsultat dune ingestion dune substance pigmente comme la chlorophylle, le bleu de mthylne, etc Linfection urinaire cause par le Pseudomonas aeroginosa (production de pyocyanine) peut donner une teinte verdtre lurine. Lindican, un mtabolite bactrien du tryptophane, peut tre oxyd en milieu alcalin en bleu indigo. Le diagnostic diffrentiel de lurine bleue ou verte est illustr la figure suivante..

Algorithme de la couleur bleue ou verte de lurine Lurine incolore. Lurine incolore est associe une diurse augmente. Laugmentation du volume urinaire peut tre due : une glycosurie (diabte mellitus), une hypercalcmie sans dshydratation, lutilisation de diurtique, une polydipsie, une consommation dalcool (spcialement la bire), un diabte insipide. Sauf dans les cas de glycosurie, la densit est ordinairement proche de celle de leau. Dautres situations peuvent amener une discordance entre la densit et labsence de couleur. Mentionnons lutilisation du mannitol pour provoquer une diurse osmotique et lutilisation de dextrans. Lurine trouble. Les urines fraches et troubles sont souvent incompatibles avec un sdiment normal. L'aspect trouble avec un pH alcalin est souvent d la prsence de bactries. Celles-ci, en hydrolysant l'ure, font augmenter6 le pH et provoquent la prcipitation de cristaux (phosphates amorphes, phosphates ammoniacaux magnsiens). Laspect trouble peut aussi tre le rsultat dune cellularit abondante. Les leucocytes, les rythrocytes, les cellules pithliales et les spermatozodes peuvent tre responsables dune urine trouble. Une prsence abondante de mucus est susceptible de donner un spcimen trouble. Cette situation se reconnat par un comportement visqueux collant du spcimen. La rfrigration donne souvent, par prcipitation des urates, un spcimen trouble. Celui-ci redevient clair lorsque plac 37C pour quelques minutes. La lipidurie et la chylurie peuvent donner une urine trouble. A lextrme, la chylurie peut donner un spcimen laiteux. Dans ces deux cas, laspect trouble est limin par une extraction lther de ptrole.

6Dans certains cas, l'alcalinisation peut faire disparatre les hmaties et certains cylindres.

RD page 13 Les causes de la turbidit de lurine

Phosphates amorphes

Est un constituant normal de lurine alcaline. Ceux-ci se dissolvent par laddition de quelques gouttes dacide actique dilu (2%) La prsence de carbonate se manifeste par la formation de bulles de gaz. Est un constituant normal de lurine acide qui apparat avec le temps surtout aprs rfrigration. Ces urates se manifestent souvent comme un dpt rose assez caractristique. Ceux-ci peuvent tre dissous par un chauffage 40C. Il est inutile dessayer de dissoudre le prcipit dun culot centrifug. Le volume rsiduel est insuffisant pour dissoudre la quantit. Il faut traiter le spcimen complet avant la centrifugation. Visible sous forme dun nuage uniforme lorsque celle-ci sont en grand nombre. La turbidit peut parfois tre difficile liminer par la centrifugation. Donne une couleur qui varie de rouge rouge brun. Laspect est souvent fum. Dans un cas o labondance empche la microscopie, ceux-ci peuvent tre hmolyss par laddition dacide actique 2%. Ne peuvent tre limines par centrifugation. Celles-ci ne sont pas vues la microscopie. Origine inconnue. Peuvent donner une apparence laiteuse au spcimen. Visible au microscope. Extractible lther. Avec le refroidissement du spcimen et le temps, un nuage se forme, celui-ci est d au mucus sur le lequel adhrent : des leucocytes, des cellules pithliales et autres. Ce nuage va sdimenter pour former un floculat glatineux au fond du tube. Avec les urines concentres, celui-ci peut flotter au milieu du tube.

Urates amorphes

Bactries Sang (rythrocytes) Particules collodales Globules de gras Mucus et les cellules pithliales

Pus (Leucocytes): Ressemble la turbidit provoque par les phosphates. Lassociation avec ceux-ci est frquente. Les odeurs particulires de lurine Les odeurs fortes et particulires de lurine doivent tre rapportes. Celle-ci peut fournir un indice sur lorigine de la pathologie. Quelques odeurs de lurine Se dveloppe par la dcomposition des substances chimiques de lurine (fermentation alcaline). Les ractions peuvent survenir sur un spcimen en attente ou sur un spcimen retenu dans la vessie. La situation peut tre la consquence dune infection urinaire. Plusieurs substances ingres peuvent donner lurine une odeur caractristique. Lexemple classique est lasperge qui donne lurine une odeur caprine Due une contamination par les selles ou E. coli. Peut-tre caus par une fistule entre la vessie et le systme gastro-intestinal Peut tre caus par une atteinte suppurative des voies urinaires. La dcomposition dune urine contenant de la cystine peut donner un spcimen dont lodeur rappelle les ufs pourris (H2S). Odeur normale de lurine concentre. Due aux acides organiques de lurine.

Ammoniacal Mdicaments et aliments Fcale Ftide ou putride

Fruite ou sucre Habituellement cause par lactone (corps ctoniques). Urine

RD page 14 Les tests chimiques Les tests sur btonnets se font en trempant rapidement in and out et en gouttant lexcs de spcimen habituellement sur le rebord du contenant. Il ne faut pas tremper le btonnet dans le spcimen trop longtemps ( > 1 seconde) car, les ractifs peuvent tre lus des zones ractives. Dpendant du volume, le spcimen peut tre repris de deux trois fois. Cependant, chaque trempage, les ractifs lus contaminent le spcimen de sorte quaprs trois trempages dans le mme spcimen le niveau de contaminant interfre avec les diffrentes ractions. Une trop grande quantit de spcimen laisse sur la bandelette peut faire communiquer une zone ractive (ex. pH) avec une zone avoisinante rendant la lecture non fiable. Les zones du btonnet sont disposes stratgiquement pour minimiser les risques dinfluence. En respectant les temps de raction, les bandelettes peuvent tre lues en comparant avec la charte de couleur du contenant. La pratique la plus courante est dutiliser un lecteur de bandelettes. Ces appareils sont maintenant assez sophistiqus. Elles impriment les rsultats directement sur les requtes, transmettent les rsultats un serveur informatique, etc. Certains lecteurs de bandelettes ont des algorithmes de corrections qui permettent dajuster une valeur selon la couleur de lurine et les lectures autres. Densit La section qui rpond la densit contient un polylectrolytes (polymthylvinyl ther/malique) et un indicateur ( le bleu de bromothymol) dans un tampon. Les pKa du polymre sont sensibles la concentration du spcimen en lectrolytes ( pKa). Lorsque la densit est leve, la quantit d'lectrolytes est leve, ce qui provoque une ionisation du polymre qui libre des ions H+. Cette modification du pH affecte l'indicateur colorant qui change de bleu vert ( densit faible) jaune ( densit leve). Seules les substances ionisables sont mesures. Les rsultats obtenus avec cette mthode se comparent bien avec le rfractomtre pour les densits infrieures 1,025 mais audessus de cette valeur les rsultats sont moins fiables. Les rsultats peuvent tre faussement levs par les protines et les corps ctoniques. Un pH alcalin, en neutralisant les ions H+ librs par le polylectrolytes, affecte le rsultat. Une correction en fonction du pH est effectue par les lecteurs de bandelettes ( 0,005 pH > 6,5). Le btonnet est insensible au glucose l'ure ainsi quaux agents de contraste de radiographie tandis que ceux-ci affectent le rfractomtre. cause de linsensibilit lure de cette mthode, celle-ci peut savrer inadquate dans certaines formes d'IRA o la concentration de l'ure est un lment important de la densit. pH Dpendant de la dite, le pH normal de la premire urine du matin est acide. Un pH alcalin suggre une infection urinaire. La zone du btonnet sensible au pH est constitue d'un mlange de: - mthyle rouge jaune (pH 6,2) alcalin , rouge acide (pH 4,4) - bleu de bromothymol incolore acide (pH 6,0), bleu alcalin (pH 7,6) Une trop grande quantit de spcimen laisse sur la bandelette peut faire communiquer la zone de pH avec une zone tamponne avoisinante. On connat peu dinterfrence sur ce test part le fait que lurine, sous laction des bactries, devient alcaline avec le temps. Protines La zone ractive aux protines est constitue de bleu de ttrabromophnol et dun tampon pH 3,0. Le principe chimique est bas sur l'erreur protique des indicateurs ainsi, l'indicateur adsorb sur une protine a un pK diffrent (bleu pH 3,0) de l'indicateur libre (jaune pH 3,0). L'indicateur est sensible surtout l'albumine. La sensibilit est d'environ de 200 mg/l pour le btonnet de Miles.

RD page 15 Interfrences Un spcimen concentr pH alcalin peut avoir raison du tampon; ce qui donne un faux positif. Les sels dammonium quaternaire sont aussi une source dinterfrence. De tels composs se retrouvent dans la formulation de certains savons dsinfectants (Hibitane ...) utiliss en milieu hospitalier. Comme la mthode est sensible surtout lalbumine certaines protines, comme les chanes lgres, ne sont pas dtectes. Glucose La zone ractive au glucose utilise la glucose oxydase. Le principe de la raction Multistix est: -D-glucose + O2 glucose oxydase ac. gluconique + H2O2 H2O2 + I- (iodure) + PVP peroxydase couleur brune due la formation d'iode I2. Le taux normal du glucose urinaire est infrieur 2,8 mmol/d et comme la sensibilit des btonnets Multistix est d'environ 4 mmol/l, les spcimens normaux donnent donc une raction ngative. Les btonnets Chemstrip de BMC ont une sensibilit qui se situe autour de 2,3 mmol/l. Les deux compagnies affichent sur les contenants une chelle de couleur qui permet une dtermination semiquantitative du glucose. Plusieurs facteurs peuvent influencer les rsultats obtenus de sorte que, ceux-ci ne peuvent remplacer un dosage standard de lurine. Interfrences: - Un spcimen concentr pH alcalin peut diminuer la sensibilit. - La prsence d'ascorbate (Vitamine C) diminue la coloration7. - Il semble que la sensibilit diminue en prsence: d'actyl-actate (corps ctoniques), dune grande quantit dacide urique et dactylsalicylates haute dose. - Lhypochlorite (javel), dun contenant mal rinc, peut donner des faux positifs. - Les btonnets conservs lair libre condition inadquate peuvent donner des faux positifs (traces). Corps ctoniques La zone ractive pour les corps ctoniques utilise la raction de Rotera modifie aussi appele test de Legal. Le principe chimique est le suivant: Nitroprussiate + actyl-actate Glycine couleur pourpre Le tampon utilis est du Na2HPO4. Du lactose est ajout pour intensifier la coloration. Seul lactyl-actate ragit significativement avec le ractif. La sensibilit est d'environ de 100 mg/L. Interfrences: L'acidose lactique peut donner de faux ngatifs. Dans cette condition, lquilibre mtabolique entre l'actyl-actate et le -hydroxybutyrate favorise ce dernier. La l-DOPA, un mdicament utilis dans le traitement du Parkinson, peut donner un faux positif dans un spcimen concentr. Certains composs comme mercaptothanolsulfonique (Mesna et lactylcystine (Mucomyst donnent une raction colore qui peut tre confondue sur un lecteur de bandelettes. Leffet de cette fausse raction disparat par laddition dune goutte dacide actique concentr sur la zone ractive.

7Les nouveaux btonnets contiennent des substances qui les rendent moins sensibles cette interfrence.

RD page 16 Sang La zone ractive pour le sang contient un driv de la benzidine la tetramthylbenzidine et un peroxyde organique; lhydroperoxyde de cumne. Au contact de l'eau le ractif organique libre du peroxyde qui par l'activit pseudoperoxydase de l'hmoglobine oxyde le driv de la benzidine en un complexe bleu. Le btonnet ragit la prsence d'rythrocytes (raction en plage). Comme le ractif dtecte lhmoglobine, la premire tape de la raction est la lyse des rythrocytes. Le btonnet dtecte aussi la prsence d'hmoglobine libre et de myoglobine. La sensibilit du test est de 5 20 G.R./champ 400x ou de 0.15 0.6 mg/L d'hmoglobine. Le principe chimique est le suivant: H2O2 + tetramthylbenzidine Hb, myoglobine tetramthylbenzidine oxyde (bleu) Interfrences - La prsence d'hypochlorites donne des faux positifs. Certaines bactries peroxydase positives peuvent donner des faux positifs. - L'ascorbate, le formaldhyde, les grandes quantits de nitrites, les traitements avec le Captopril diminuent la sensibilit et ventuellement peuvent donner des faux ngatifs. - Les rythrocytes particulirement rsistants l'hmolyse8 ne sont pas dtects. Leucocytes Les leucocytes, surtout les polynuclaires, sont connus pour possder plusieurs estrases. Certaines de ses estrases, dites estrases leucocytaires, se retrouvent dans les granules azurophiles des granulocytes et des monocytes. La zone ractionnelle des leucocytes contient un substrat, le carboxy-ester d'indoxyl, qui est hydrolys par les ou une estrase leucocytaires librant ainsi de l'indigo. Un ractif diazo est ajout pour augmenter la coloration, ce qui permet une lecture aprs un temps raisonnable. Le principe chimique est le suivant: Carboxy-ester d'indoxyl estrase leucocytaire indoxyl Indoxyl + diazonium pourpre Interfrences Un faux positif est possible suite une contamination du spcimen (un oxydant comme la Javel, le formaldhyde utilis comme prservatif). Un test positif avec une absence de leucocytes la microscopie est considr comme une raction positive due des leucocytes lyss. La question qui se pose alors est Est-ce quil y a inflammation? . On peut considrer cette situation comme une interfrence. Des faux positifs sont observs dans : Contamination menstruelle Formaldehyde Dtersifs oxydants Une couleur jaune intense Antibiotiques Imipenem Clavulanate Meropenem Des ractions inhibes ont t observes pour des spcimens: - avec un glucose trs lev. - avec une densit leve. - contenant de lacide oxalique. - avec une concentration dalbumine trs leve. - contenant certains antibiotiques (gentamicin, tetracycline, cphalexine, cphalotine). - contenant une grande quantit dacide ascorbique.

8 Il semble que cette particularit soit relie la densit.

RD page 17 Nitrites Certaines bactries sont capables de rduire les nitrates en nitrites. La majorit des bactries Gram ngatif, impliques dans l'infection des voies urinaires, sont rductrices. Pour que ce test fonctionne, il faut: - que la bactrie rduise les nitrates. - que l'urine contient une quantit apprciable de nitrate (alimentation). - que le temps de contact entre les bactries et les nitrates soit suffisamment long 9. Un test ngatif ne peut exclure une infection urinaire par contre, la majorit des tests positifs ont une culture positive. La zone ractionnelle contient de l'acide p-arsanilique en pH acide. La prsence de nitrites forme avec l'acide parsanilique en pH acide un compos diazo qui ragit avec la naphtyl-thylne-diamine pour former un driv azo color. Le principe chimique est le suivant: NO2 + ac. p-arsanilique compos diazot diazo + naphtyl-thylne-diamine rose Interfrences - L'ascorbate en grande quantit est susceptible de donner un faux ngatif en rduisant lion diazonium. - Dans un spcimen trop g, les bactries peuvent rduire les nitrites en azote. - Un pH acide < 6,0 diminue la sensibilit. Bilirubine et urobilinogne Toutes les zones ractives que nous avons vues jusquici sont principalement associes au bon fonctionnement des voies urinaires. Par contre, les zones ractives de la bilirubine et de lurobilinogne sont associes presque exclusivement la fonction hpatique. Certains laboratoires doutent de lutilit de ces deux tests dans le contexte de lanalyse durine de routine. Variation des valeurs des zones ractives de la bilirubine et de lurobilinogne
Jaunisse10 Hmolytique Hpatique Obstructive Bilirubine nonconjugue (srum) Normale Bilirubine urinaire Ngative Urobilinogne urinaire Couleur des selles Fonce de normale ple de ple crayeuse

Bilirubine Une hausse de la bilirubine dans l'urine est toujours associe une hausse de la bilirubine conjugue. Seule la bilirubine conjugue accde lespace urinaire lors de la filtration glomrulaire. La zone ractionnelle contient un diazo ( 4-dichloroaniline, NaNO2, pH acide) qui forme avec la bilirubine un driv azobilirubine. Interfrences Des faux ngatifs sont possibles en prsence excessive dascorbate ou si le spcimen est soumis la lumire directe qui transforme la bilirubine.

9 On considre quil faut 4 heures entre la miction antrieure ou une urine du matin 10Le terme jaunisse est synonyme de bilirubine totale srique leve

RD page 18 Urobilinogne L'urobilinogne est dtect par la raction d'Ehrlich. La zone contient le p-dimthylaminobenzaldhyde avec un tampon acide. La raction est positive avec; l'urobilinogne le porphobilinogne l'acide p-aminosalicylique Le spcimen doit tre frais, car l'urobilinogne s'oxyde l'air pour former l'urobiline.

RD page 19 Technique du sdiment Pour prparer le spcimen pour l'examen microscopique de l'urine, l'utilisation d'une mthode standardise est fortement recommande . Le spcimen Le spcimen de choix est la premire urine du matin. Pour lanalyse durine complte de routine, le spcimen de choix est la premire urine du matin. Ce choix est un compromis, car, pour les tests chimiques la premire miction est la plus concentre, mais pour la cytologie urinaire; imaginez le rsultat dune nuit dans lurine 37C. Pour les cytologistes, le meilleur spcimen est la deuxime miction du matin. Mais le but vis est totalement diffrent. Le spcimen au hasard est souvent utilis, cest dailleurs la rgle pour lurgence. Le principal inconvnient provient de la dilution du spcimen. Cette dilution peut tre suffisamment leve pour rendre les dcomptes et les tests chimiques faux ngatifs. Le temps entre le prlvement et lanalyse. Lidal serait que le spcimen soit analys immdiatement aprs la miction. Mais soyons ralistes! Il y aura toujours un certain dlai entre le prlvement et lanalyse. Le tout est de fixer des rgles pour un dlai acceptable et les conditions de conservation. Quel est le dlai acceptable? Cette question est beaucoup plus facile poser qu rpondre. Bien que lon aime avoir des balises fixes on ne peut rpondre catgoriquement, il faut vivre dans ce cas-ci avec un certain flou voir du cas par cas. Avant de rejeter un spcimen, il faut prendre en considration les faits suivants: -Un spcimen est unique et reprsente une situation prcise. Un autre spcimen est ncessairement obtenu plus tard donc, dans une situation clinique qui risque davoir chang. -Le patient qui se prsente lhpital pour des analyses devra revenir en cas de rejet. Esprons que celui-ci ne revient pas uniquement pour un spcimen danalyse durine complte prescrit sans grande conviction. -Certaines substances peuvent disparatre rapidement, pensons au glucose dans un cas dinfection urinaire. Mais, quelle tait la raison de la demande du clinicien: savoir sil y a du sucre dans lurine ou savoir sil y a infection urinaire? -Comme pour le srum, les substances et les lments nont pas toute la mme stabilit. Les cellules dgnrent rapidement tandis que les cylindres se conservent plus facilement. Les spcimens qui nont plus rien voir avec lurine lors du prlvement et qui risquent dinduire en erreur devrait tre rejets. Mais cette situation est extrme. Pour plusieurs raisons nous pensons que tous les spcimens devraient tre analyss, mais contenir au besoin une mention du genre dlai inacceptable: plusieurs des rsultats risquent dtre invalides . La qualit dun spcimen qui ne peut tre analys rapidement est dpendante de la faon dont on a conserv le spcimen. Plusieurs centres recommandent que les spcimens, qui ne peuvent tre achemins au labo dans un court dlai, soient conservs au rfrigrateur. Un inconvnient majeur de cette pratique est la prcipitation de cristaux comme les urates amorphes facilement reconnaissables par le culot rose. Dans certains cas la prcipitation est abondante et empche la microscopie. Une faon simple de se dbarrasser de ces urates prcipits est de placer le spcimen complet non centrifug 37C (avec le culot, il est souvent impossible de redissoudre le prcipit dans un si petit volume). Dans le cas o le prcipit serait form de phosphates amorphes ceux-ci peuvent tre dissous par une incubation 37C ou par laddition dacide actique 2% au culot raison de 1 2 gouttes. Lutilisation de bactriostatiques11sch sur la paroi du contenant serait un atout, spcialement pour les spcimens qui doivent voyager. La compagnie BD propose un systme qui permet de conserver la plupart des lments jusqu 72 heures, permettant ainsi des spcimens de voyager.

11Plusieurs de ces produits sont utiliss comme agent de conservation dans les salines pour lentilles

cornennes. thimrosal, chlorhexidine...

RD page 20 Le volume Le volume recommand est 12 mL. La majorit des centres hospitaliers reoivent les spcimens pour lanalyse durine complte dans des tubes coniques jaugs. Dans certains cas il est impossible de remplir le tube jusquau trait de 12 mL. Haber recommande de complter le volume 12 mL avec de la saline isotonique avant la centrifugation et de corriger le rsultat selon la dilution. Doiton rapporter une microscopie corrige pour le volume ou inscrire au rapport rsultats obtenus avec un spcimen de x mL ? Nous prfrons la deuxime solution, car il nest pas vident quun enfant en infection urinaire qui fournit un gros 6 mL aurait eu 2 fois plus de leucocytes et drythrocytes si le volume de 12 mL avait t respect. Cette solution laisse au clinicien le soin de corriger, sil y a lieu de le faire.

La centrifugation Il est recommand de centrifuger 5 minutes 400 RCF. Le terme RCF qui signifie relative centrifugal force dpend du carr de la vitesse de rotation et du rayon de la tte. Dans les manuels dinstructions des centrifuges, on retrouve un nomogramme qui permet le calcul12 de la vitesse de rotation ncessaire pour obtenir un RCF de 400. Avec une tte standard, une vitesse denviron 1200 tours/minute est reprsentative. Il ne faut pas trop centrifuger les spcimens, car, les culots ont tendance tre trop compacts ce qui nui la resuspension et de plus; les leucocytes ont tendance former des amas. La dcantation Le moyen le plus efficace pour dcanter est de procder par laspiration du surnageant. Il est relativement facile de se construire un montage daspiration avec une trompe eau. Certains recommandent de laisser un volume rsiduel de 1,0 mL ce qui fait une concentration des lments par un facteur de 12 avec un volume de dpart de 12 mL. Nous pensons quun facteur de concentration de 20 ( volume rsiduel de 0,6 mL) est prfrable. Ce choix augmente la probabilit de trouver certains lments prsents en petit nombre comme les cylindres rythrocytaires. Si le culot est trop charg il est toujours possible de diluer celui-ci avec une saline isotonique.

La resuspension du culot Il est frquent davoir au microscope une distribution ingale des lments. Ceci est spcialement vrai pour les leucocytes. La resuspension inadquate peut en tre la cause, mais la prsence de mucus sur lequel adhrent les lments peut causer une variation significative du dcompte selon les champs. Lexamen dune dizaine de champs est, dans la majorit des cas, suffisant pour obtenir une moyenne reprsentative. La resuspension doit fournir un culot le plus homogne possible. Lutilisation dun vortex bas rgime est recommande. Celui-ci nendommage pas les lments.

12RCF= 1.12x 10-5 * rayon de la tte* vitesse2

RD page 21 Ltalement Il est recommand dutiliser un volume constant de culot pour lexamen microscopique. Certaines compagnies (Kova ...) proposent des lames de plastique acrylique calibres pour contenir toujours le mme volume. Les premires versions ne permettaient pas lutilisation de la lumire polarise et de plus, lpaisseur de lamelle permettait difficilement lutilisation de certains objectifs 40. Il semble que ces problmes soient rgls. Pour ceux qui prfrent utiliser les lames et lamelles de verre, le meilleur moyen pour taler un volume constant est dutiliser une pipette SMI. Le volume utiliser dpend de la grandeur de la lamelle. Pour une lamelle de 22x22 un volume de 20 ul donne le meilleur rsultat. Ltalement est; ni trop pais ni trop mince. Le rapport Le rapport de la microscopie de routine qui apparat au dossier du patient devrait tre concis et clair. Il faut viter tout prix les listes trop lourdes. Pour les lments de routine, il est prfrable dutiliser des grilles o le rsultat se rsume une marque dans la bonne case. Ce genre de rapport est plus facile lire. Le dcompte des cellules se fait avec lobjectif 40x tandis que les cylindres sont valus avec lobjectif 10x. Avec un oculaire de 10x les grossissements sont de 400x et de 100x. Statland recommande l'utilisation d'une chelle unique pour la numration des lments. L'chelle propose a peu de classes et utilise une graduation croissante. ( 0-2, 3-5, 6-10, 11-20, 21-100, >100). Les chelles de ce type sont pratiques et conviennent parfaitement utilisation des systmes informatiques comme le Clinicom. Les valeurs de rfrence Il est difficile dtablir des valeurs de rfrence pour la microscopie de routine sur une miction. Cependant, on peut faire des projections partir des valeurs obtenues par dautres mthodes comme le dcompte dAddis et la technique de cytodiagnostic de Schumann. Addis, avec une conserve de 12 heures, a tabli les valeurs suivantes: leucocytes < 1 000 000, rythrocytes < 500 000 , cylindres hyalins < 5 000. Schumann a tabli les valeurs suivantes pour une microscopie de routine. Valeurs de rfrence pour diffrents lments de la microscopie urinaire
Elments rythrocytes Leucocytes Cellules tubulaires rnales Cellules transitionnelles13 Cellules pavimenteuses Amas cellulaires Cylindres hyalins Cylindres granuleux Cylindres pathologiques Cristaux Valeurs considres anormales > 5 cellules au 400x > 5 cellules au 400x > 2 cellules au 400x > 5 cellules au 400x rarement significatives prsence > 3 cylindres au 100x > 1 cylindres au 100x prsence sauf cystine, une quantit abondante

Lutilisation de mthodes automatise a permis de rviser ces valeurs avec beaucoup plus de prcision. Limites de rfrence des sdiments urinaires et de la conductivit mesurs sur UF-50 Sysmex (centile 97,5).
Hmaties nb/ L Hommes Femmes 16 14,5 Leucocytes nb/ L 13,5 33 Cellules pithliales nb/ L 8 19 Cylindres nb/ L 1,3 0,4 Bactries nb/ L 5 500 7 700 Conductivit mS/cm 36,2 34,6

13Cette valeur est donne partir dune source diffrente

RD page 22 Lorganisation de l'examen microscopique Une des difficults de l'analyse microscopique de l'urine en routine est le nombre d'chantillons examiner. Certains ont des critres de slection bass sur l'aspect de l'urine et la raction de certaines zones du btonnet. Cette opration permet d'liminer de 40- 60% des spcimens dpendants de la clientle et des cliniques spcialises. Mme aprs une premire slection, il reste beaucoup de spcimens que l'on peut classer comme banals. Avec cette masse de spcimens, il est difficile devant un cas important, de mettre tout le temps ncessaire pour faire un bon travail et surtout de faire abstraction des cinquante spcimens encore faire. Pour pallier cette situation, nous avons propos d'chelonner l'analyse microscopique en trois phases (, ). Phase I La premire phase est une tape de dpistage des cas spciaux et de la numration de base des cellules et des autres lments du sdiment. Celle-ci se fait rapidement et, la fin de cette tape, le spcimen est soit transmis ou slectionn pour une deuxime phase, selon certains critres illustrs plus bas. Algorithme de l'analyse de routine phase I
Macroscopie Densit pH Protines............si>30mg/dl......................... * Glucose................si > 0 ..................................* Sang...................si>trace................................* Ctones Microscopie Ob. 10X Cylindres physiologiques....si>2/ch............* Cylindres pathologiques..............................** Amas de cellules ...........................................* Ob. 40X Leucocytes..............si>8/ch............................* Pus....................................................................* Globules rouges.....si>5/ch...........................* Cellules pavimenteuses Cellules transitionnelles....si>2/ch.............................* Cellules tubulaires............si>2/ch.........................* 3** et plus impliquent un examen plus complet de phase II NB: Les seuils de slection varient selon la mthode de prparation des culots

Phase II La deuxime phase est un examen plus pouss avec, au besoin, des colorations spciales pour bien identifier tous les lments significatifs qui forment l'image du type de sdiment. Encore une fois, nous utilisons des critres qui, lorsqu'ils sont positifs, entranent une recherche spcifique. Nous avons remarqu que ce systme tait plus efficace si cette phase tait excute la fin de toutes les analyses de la phase I, ou par une autre personne. Il s'agit ici d'une question d'organisation de la section. Indices et actions de l'examen de phase II Indices Protinurie importante Cylindres pathologiques Amas de cellules Dysmorphocytose avec protinurie Inflammation aigu avec cylindres Cellules tubulaires nombreuses Cellules transitionnelles nombreuses Actions Recherche de corps ovalaires graisseux Recherche du type de sdiment Identification des cellules, recherche d'atypie Recherche de cylindres rythrocytaires Recherche de cylindres leucocytaires Recherche de cylindres Recherches de fragments et d'atypie

RD page 23 Phase III La troisime phase est l'appel des ressources supplmentaires comme le dpartement de cytologie, par exemple. Pour Schumann , cette tape est la base de sa mthode de cytodiagnostic. Les spcimens ayant besoin d'un examen plus important sont colors avec la coloration de PAP et examin selon les critres de la mthode.

RD page 24 Principaux types de sdiments

Comme les autres examens de laboratoire, le sdiment est une aide dans l'tablissement du diagnostic. Dans la section prcdente, nous avons vu que les sdiments urinaires peuvent avoir des lments ou un agencement caractristique qui forment un tout typique de la pathologie. Mais pour que le clinicien puisse reconnatre dans le rapport la pathologie sous-jacente, il faut que soient prsents les lments qui forment l'image de cette pathologie. Les omissions peuvent non seulement faire perdre l'information, mais peuvent induire une fausse impression. Par exemple, la mention cylindre rythrocytaire dans un cas d'hmaturie, oriente vers un problme qui relve de la nphrologie plutt que de l'urologie. L'identification des lments se fait normalement partir de paramtres comme la forme, la taille, la couleur, la granularit, etc. Cette faon de faire a ses limites, car des lments de mme nature peuvent se prsenter diffremment selon l'osmolalit, le pH, l'acidit et surtout l'importance du sjour dans le milieu urinaire (stase). Le contexte est un paramtre qui devrait tre utilis pour l'identification. Certains sdiments ont des caractristiques qui peuvent tre regroupes pour former ainsi un type de sdiment. Ces types ne sont pas des essais de diagnostic, mais un tout qui projette une image cohrente. Naturellement, dans la ralit, les sdiments sont des associations de ces types simples. Le sdiment de nphropathie non spcifique Cylindres Cellulaires Granuleux Cireux Hyalins Cellules tubulaires Ce type de sdiment est le plus courant. Il indique un problme sans plus de spcifications. On le rencontre souvent dans des cas d'insuffisance.

Le sdiment nphrotique Protinurie > 3,5 g/jour Lipidurie Corps ovalaires graisseux Corps birfringents libres Cylindres graisseux La caractristique de ce type est la protinurie. Il est difficile d'valuer la protinurie partir de la lecture au btonnet. Un moyen consiste mettre en parallle la couleur de l'urine ( ple/ dilue, fonce/ concentre) et la protinurie. Ainsi, une protinurie moyenne avec un spcimen ple reprsente une protinurie importante. La lipidurie peut, selon le cas, se prsenter comme des gouttelettes de lipides libres (corps birfringents), ou incluses dans des cellules (corps ovalaires graisseux), ou dans un cylindre (cylindre graisseux).

RD page 25 Le sdiment nphrtique Cylindres hmatiniques Cylindres rythrocytaires Cylindres de fibrine Hmaturie Dysmorphocytose leve Protinurie en gnral < 3,5 g/jour Ce type de sdiment se caractrise par la prsence d'une hmaturie glomrulaire. Ce type d'hmaturie prsente un degr de dysmorphocytose leve. Un sdiment qui montre une hmaturie de ce type et une protinurie devrait tre balay pour la recherche de cylindres rythrocytaires et hmatiniques. Avec la lumire polarise, l'identification de la lipidurie est habituellement une tche facile . Cette prsence est un indice important pour l'identification des cylindres rythrocytaires, car on les retrouve souvent ensemble dans des pathologies glomrulaires sdiments mixtes.

Le sdiment de ncrose tubulaire aigu ischmique Cylindres granuleux pigments (Dirty Brown Cast ) Cellules tubulaires ncroses Fragments pithliaux Hmaturie Cylindres cellulaires Cylindres cireux Ce type de sdiment se caractrise par la prsence de pigments hmoglobinuriques (ex. mthmoglobines) dans la granulation des cylindres. Normalement, une ncrose ne donne pas uniquement des cylindres pigments, mais s'accompagne d'une cellularit tubulaire importante ainsi que de cylindres cellulaires et cireux. Les cylindres cireux sont normalement absents dans les premiers jours de l'insuffisance rnale aigu. Laspect gnral du sdiment au microscope est dit sale .

Le sdiment de nphrite interstitielle aigu Cylindres leucocytaires La caractristique principale de ce sdiment est la prsence de cylindres Cylindres cellulaires leucocytaires. Cette caractristique est mise plus facilement en vidence par la Cellules tubulaires coloration avec l'estrase granulocytaire Naphtyl AS-D chloroactate . Fragments pithliaux Leucocytes, pus Allergique osinophiles Cylindres d'osinophiles Pylonphrite Cylindres bactries Le sdiment de cystite Une caractristique de ce sdiment est l'adhrence des bactries aux cellules. Absence de cylindres L'image gnrale est celle d'une inflammation aigu, sans atteinte rnale. pathologiques Leucocytes, pus Cellules transitionnelles avec bactries adhrentes Le sdiment de contamination Cellules pavimenteuses abondantes Leucocytes, rythrocytes Ce type de sdiment est presque toujours retrouv chez la femme. La prsence de cellules pavimenteuses abondantes peut invalider les rsultats des leucocytes et du sang, mais la prsence de cylindres reste significative.

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Les cellules du sdiment urinaire Identifier les cellules du sdiment est une difficult importante. Certaines cellules sont caractristiques, donc facilement identifiables. Par contre, d'autres cellules, mme avec des colorations sophistiques, restent un dfi. La diversit des cellules que l'on peut rencontrer est norme. Les cellules peuvent appartenir au systme rticuloendothlial (leucocytes, macrophages) ou au systme pithlial de recouvrement. Les cellules peuvent provenir du rein, des voies urinaires basses et, chez l'homme, de la prostate et de l'urtre. Le milieu urinaire n'est pas favorable au maintien des structures cellulaires. La majorit des cellules subit des changements (dgnrescence, rupture...) qui font que l'aspect urinaire de la cellule peut tre trs diffrent de l'original. Et nous ne parlons pas des pathologies qui modifient profondment l'aspect cellulaire comme: l'inflammation, la mtaplasie, la noplasie... Tous ceux qui examinent des sdiments urinaires ont plusieurs exemples de cas o les cellules taient si spciales qu'il fut impossible de les identifier. Cette situation est dcevante, mais fait parti de la ralit. Le sdiment est un examen difficile. Il ne faut pas considrer comme un chec le fait d'tre incapable d'identifier avec certitude une cellule particulire. Il faut concentrer ses efforts sur celles qui sont identifiables et qui ont une valeur clinique.

Les leucocytes Le terme leucocyte ou globule blanc dsigne l'ensemble des cellules incolores du sang. Ces cellules appartiennent au systme rticulo-endothlial. Les leucocytes se divisent, selon l'aspect du noyau, en deux catgories: les cellules mononucles et les polynuclaires. Les lymphocytes et monocytes sont les principales cellules mononucles tandis que les polynuclaires se subdivisent en neutrophiles, osinophiles et basophiles. Dans le cas du sdiment, le terme leucocyte sous-entend le polynuclaire neutrophile. La principale raison est que celui-ci est de loin le leucocyte le plus abondant dans l'urine. Dans un spcimen normal, on peut compter jusqu' 6 7 neutrophiles/ champs (objectif 40x). Les autres cellules leucocytaires peuvent aussi tre vues dans un sdiment. La prsence de celles-ci est souvent relie une pathologie sous-jacente, car ces cellules ne sont pas courantes dans un sdiment normal. L'identification des diffrents leucocytes l'tat frais est presque impossible de sorte que le terme gnral de leucocyte est appropri pour la routine. Pour distinguer les leucocytes, on peut utiliser la coloration de PAP ou se servir de colorations qui utilisent des anticorps monoclonaux. Pour la routine, l'utilisation de ces techniques lourdes n'est pas justifie. Comme pour toutes les autres cellules, l'identification morphologique dpend du degr de conservation, et ceci, quelle que soit la coloration, car l'urine n'est pas le sang et seule une minorit de leucocytes sont comme dans les planches d'hmatologie.

RD page 27 Polynuclaires neutrophiles Le polynuclaire neutrophile est une cellule avec un noyau plurilob et un cytoplasme lgrement granuleux. Le polynuclaire possde deux types de granulations (lysosomes) nommes azurophiles et spcifiques. Les granules du neutrophile possdent une diversit d'enzymes dont certaines, comme la peroxydase, sont caractristiques de cette cellule . Les granules contiennent aussi un groupe htrogne d'hydrolases que l'on a regroup sous le terme d'estrase. Une de ces estrases, la Naphtyl AS-D Chloroacetate estrase, semble spcifique la ligne granulocytaire. Les mastocytes et certains macrophages possdent aussi cette ractivit, mais le mastocyte a peu de probabilit dans l'urine et le macrophage a le plus souvent une taille nettement suprieure. Le plurilob n'est pas toujours vident soit; parce que le noyau est pycnotique ou, parce que le milieu est dfavorable pour l'examen l'tat frais. L'acidification avec l'acide actique 2% (1 goutte) augmente le contraste de la prparation.

Dans le sdiment il y a deux types de neutrophiles. Le premier type est le neutrophile ordinaire appel "Old" par Stamey . Celui-ci est le plus frquent et, s'il est prsent en abondance, signe une inflammation. . Le duo leucocytes positifs et nitrites positifs est un fort indice dinfection urinaire. Labsence de nitrites ne peut pas exclure une infection.

Le deuxime type appel "Fresh" par Stamey et "Pale cells" par Sternheimer est plus gros et est rfractaire certaines colorations. Si la densit est infrieure 1,019, ce type de leucocyte a des granules dous de mouvement brownien qui donnent l'impression que la cellule scintille d'o le nom de glitter cells . Autrefois on croyait que ces cellules taient spcifiques la pylonphrite, mais aujourd'hui on pense que celles-ci sont un signe d'une infection active de l'arbre urinaire.

Le pus Une des proprits du neutrophile activ est l'adhrence. Comme nous l'avons dj mentionn, l'adhrence la cellule endothliale des vaisseaux est ncessaire la migration des neutrophiles. Grce cette proprit,le neutrophile activ forme facilement des amas de cellules. Dans certains cas, comme dans la classification des expectorations, il est important de faire la distinction entre le pus et l'amas de neutrophiles. Le pus est form d'amas de neutrophiles dgnrs (pyocytes) et de divers dbris cellulaires; le tout, agglomr dans une masse o les limites des cellules sont impossibles distinguer. Cette discrimination n'est pas une habitude pour le sdiment urinaire les amas sont souvent appels pus. Il serait souhaitable de rserver le terme de pus aux masses de pyocytes et de dbris cellulaires.

RD page 28 Polynuclaires osinophiles Cette cellule se distingue des autres polynuclaires par l'affinit de ses granules pour les colorants acides comme l'osine. Pour pouvoir distinguer cette cellule, il faut colorer. Dans une tude comparative faite par Nolan et Kelleher, ceux-ci ont montr que, pour mettre en vidence l'osinophilurie, la coloration de Hansel tait suprieure la coloration de Wright. La prsence d'osinophiles urinaires est un indicateur de la nphrite interstitielle aigu allergique. L'osinophilurie se rencontre aussi dans quelques conditions autres que la NIAA. Principales causes d'osinophilurie
Nphrite interstitielle aigu allergique Glomrulonphrite rapidement volutive Glomrulonphrite aigu Nphropathie IgA, purpura d'Henoch-Schnlein Prostatite Schistosomiase Pylonphrite chronique Rejet de greffe en phase aigu

Lymphocytes Les lymphocytes apparaissent occasionnellement dans un sdiment normal. Cette cellule a t rapporte en nombre significatif dans la nphrite interstitielle aigu allergique, la glomrulonphrite rapidement volutive et le rejet de greffe rnale. Naturellement, il faut s'attendre retrouver des lymphocytes chez un patient avec une pathologie lymphoprolifrative. Dans un examen l'tat frais, cette cellule est difficile diffrencier du neutrophile. la coloration de PAP, le lymphocyte est plus petit que le neutrophile, le noyau est rond et le cytoplasme peu abondant. Monocytes Le nombre de monocytes urinaires est augment dans la nphrite interstitielle aigu allergique, la glomrulonphrite rapidement volutive. Dans les ncroses, ceux-ci sont rares ou absents. Ces rsultats ont t obtenus avec des colorations impliquant des anticorps monoclonaux. Dans un examen l'tat frais, cette cellule est, comme le lymphocyte, difficile diffrencier du neutrophile. la coloration de PAP, la cellule est plus grosse que le neutrophile et possde un noyau caractristique en forme de haricot. Macrophages Le macrophage est, aprs le fibroblaste, la cellule la plus abondante du tissu conjonctif. Le macrophage activ est difficile dcrire parce que son aspect est trs variable. Souvent cette cellule se prsente avec une multitude d'inclusions qui masquent les structures. Les inclusions sont de plusieurs types, mais la gouttelette est la plus frquente. Le cas classique, facile identifier, est celui de la cellule gante qui contient dans son cytoplasme une ou deux cellules plus petites, qui ont t phagocytes. Mais cette forme est exceptionnelle; la majorit des macrophages sont de taille moyenne avec des projections cytoplasmiques frquentes et beaucoup d'inclusions. Les macrophages se rencontrent souvent dans des inflammations aigus. Un macrophage charg de gouttelettes de gras birfringentes est nomm, dans le contexte de l'analyse d'urine, un corps ovalaire graisseux.

RD page 29 Les rythrocytes (hmaturie) L'hmaturie se dfinit comme un nombre anormalement lev d'rythrocytes dans l'urine. Normalement on retrouve moins de 1,5 million de globules rouges dans une urine de 24 heures. Ce nombre reprsente un dcompte infrieur 5 globules rouges/champ avec un objectif 40X. L'hmaturie significative, c'est--dire un dcompte suprieur 5 gl. rouges/champ, confirms par plus d'un spcimen, est normalement associe une pathologie des voies urinaires. A l'examen microscopique, on peut distinguer deux types d'hmaturie. L'hmaturie des voies urinaires basses . Le premier type se caractrise par des rythrocytes normaux, c'est--dire lgrement colors avec, la forme typique du globule rouge. Cette forme d'hmaturie est le plus souvent associe un problme des voies urinaires basses.

L'hmaturie dysmorphique Le deuxime type d'hmaturie, que l'on appelle dysmorphique ou rnale, se caractrise par la prsence d'rythrocytes fantmes, d'une anisocytose trs marque, et surtout, d'un pourcentage lev (>20%) de dysmorphocytose. La dysmorphocytose se reconnat par des formes bizarres et des protubrances de la membrane. Schramek a dmontr que la dysmorphocytose peut tre reproduite in vitro seulement, si l'on combine chocs osmotiques et milieu hmolytique. Cette combinaison se compare au trajet, jusqu' la vessie, des rythrocytes qui accdent l'espace urinaire par le glomrule. Dans une glomrulonphrite, la dysmorphocytose peut toucher 80 % des rythrocytes. Pour que ce critre soit valable, il faut que l'examen microscopique se fasse dans un dlai raisonnable (aucun changement significatif avant 5h T de pice) . Il n'est pas rare de voir, dans un sdiment, ce qui semble tre deux populations d'rythrocytes. Cette situation pourrait correspondre une hmaturie mixte.

RD page 30 Les corps ovalaires graisseux Dfinition Les corps ovalaires graisseux sont des cellules avec, dans leur cytoplasme, des gouttelettes de lipides. A faible grossissement, les corps ovalaires graisseux apparaissent souvent comme de gros points bruns. Ceci est d la coloration jaune brun qu'ont, dans bien des cas, les gouttelettes de lipides. La prsence de corps ovalaires graisseux s'inscrit normalement dans un contexte de lipidurie. Cette lipidurie se manifeste par la prsence de gouttelettes de lipides : libres dans le corps birfringent intracellulaires dans le corps ovalaire graisseux incorpores la matrice de Tamm-Horsfall dans le cylindre graisseux.

Origines Les gouttelettes peuvent tre dues une dgnrescence vacuolaire graisseuse des membranes cytoplasmiques. Le phnomne de la dgnrescence vacuolaire graisseuse est frquent. Ainsi, des cellules conserves pendant plusieurs jours dans un culot urinaire dveloppent des vacuoles de toutes sortes. Dans certains cas, les gouttelettes sont comme celles retrouves dans le corps ovalaire graisseux, c'est--dire avec une birfringence en croix de Malte en lumire polarise. Cette image d'interfrence est une proprit de structures cristallines et serait due la prsence de cholestrol estrifi l'tat de cristal liquide. Naturellement, les gouttelettes qui n'ont pas de ce cholestrol ne sont pas birfringentes. Il est possible de colorer ces vacuoles avec des colorants lipophiles de type Soudan (Fat Red 7B). Mais la coloration est peu utile, car le critre birfringence est facile observer et la coloration a tendance donner trop de faux positifs. Quelquefois, les gouttelettes de certains corps ovalaires graisseux perdent leur birfringence caractristique. Il est parfois possible de corriger cette dsorganisation cristalline en chauffant la lame lgrement pour ensuite la refroidir rapidement. Signification clinique L'identit des cellules est discute. Selon Schumann ces cellules sont des cellules tubulaires avec un cytoplasme charg de gouttelettes de lipides. Stamey pour sa part, est d'avis que les corps ovalaires graisseux sont en fait des macrophages graisseux (foam cells). Ce dernier propose mme le terme "Oval Fat Macrophage" pour nommer ces cellules. Cette apparente divergence est probablement due au fait que les deux possibilits existent. Les corps ovalaires graisseux, en prsence d'une protinurie abondante, sont normalement associs au syndrome nphrotique. Le lien entre le syndrome nphrotique et la prsence de corps ovalaires graisseux est mal connu. On sait que la lipidurie est en rapport avec la protinurie et non avec le taux de lipides plasmatiques. Certains pensent que la lipidurie serait cause par la prsence dans l'urine de certaines apolipoprotines qui passeraient comme l'albumine dans l'espace urinaire. Il est aussi possible que la prsence d'acides gras libres passant dans l'urine, lis l'albumine, puissent jouer un certain rle dans l'accumulation intracytoplasmique de lipides au niveau des cellules tubulaires. La prsence de corps ovalaires graisseux n'est pas spcifique au syndrome nphrotique. La notion de macrophage graisseux pourrait expliquer les cas de corps ovalaires graisseux avec une protinurie ngative. L'origine de ces macrophages s'expliquerait par la prsence d'un site, pas ncessairement rnal, d'inflammation chronique. Stamey a rapport la prsence de ces macrophages dans le liquide sminal de patients, atteints de prostatite. On retrouve des macrophages de ce type dans la bile et les scrtions bronchiques.

RD page 31 Les cellules pithliales Les cellules pithliales de surface d'un pithlium simple ou stratifi peuvent tre pavimenteuses, cubodes ou cylindriques. La cellule pavimenteuse est plate avec un contour irrgulier. La cubode est aussi haute que large et une vue de la surface de l'pithlium montre des cellules polygonales. La cylindrique est plus haute que large avec le noyau prs de la base. Une vue superficielle de l'pithlium montre, comme pour la cubode, des cellules polygonales. Le recouvrement des tubules est constitu d'un pithlium simple cubode ou cylindrique . L'pithlium stratifi peut tre pavimenteux, cubode, cylindrique ou de transition. Ce quatrime type d'pithlium est important pour les voies urinaires. Il doit son nom au fait que l'on croyait qu'il reprsentait une transition entre le cylindrique et le pavimenteux. Ce nom est conserv mme si nous savons aujourd'hui qu'il constitue un type en soi. Les couches profondes sont normalement cylindriques, tandis que les couches intermdiaires sont de formes variables. La cellule de surface est arrondie. Cet pithlium est form d'environ sept couches de cellules dans la vessie; de quatre ou cing dans la paroi des urtres et de deux ou trois dans le bassinet. La cellule de surface est appele transitionnelle ou urothliale. L'pithlium de transition est caractristique du recouvrement de la rgion qui va du bassinet l'urtre. L'exfoliation est l'limination dans la scrtion -dans notre cas l'urine- d'une cellule ou d'un groupe de cellules de surface -la paire est frquente. Ce phnomne doit son nom par analogie avec la chute des feuilles d'un arbre. Cette exfoliation est normalement le rsultat du renouvellement normal de l'pithlium. Une augmentation de l'exfoliation peut tre cause par une pathologie qui agit en augmentant la mortalit cellulaire ou en affaiblissant le lien entre les cellules et la membrane basale. L'aspect de la cellule retrouve dans l'urine peut tre trs diffrent de celui observ dans le tissu. cause de la contrainte tissulaire qui disparat, la cellule s'arrondit. Parce que la cellule est moribonde, elle doit subir l'effet osmotique de l'urine, un milieu qui n'entretient pas la vie cellulaire. Cette dernire situation provoque toute sorte de dgnrescences en particulier, s'il y a une stase urinaire. Le chemin est long pour la cellule tubulaire proximale; celle-ci devra subir des variations importantes d'osmolalit. Dans ces conditions, retrouver une cellule intacte avec toutes ses caractristiques, comme dans les planches d'histologie, est un vnement exceptionnel. Pour identifier efficacement les cellules des voies urinaires il faut , comme Segasothy , marquer avec des anticorps monoclonaux comme ceux de la srie URO. Cette approche est naturellement trop lourde pour la routine; il nous faut donc utiliser une nomenclature adapte aux possibilits de la mthode. Ainsi, les termes, cellule tubulaire (rnale) ou cellule urothliale (transitionnelle), permettent une grande variabilit d'aspects et sont suffisamment prcis pour la plupart des spcimens de routine.

RD page 32 Les cellules pavimenteuses

La cellule pavimenteuse rencontre dans l'urine normale ne provient pas des voies urinaires. Car, sauf pour les derniers tiers de l'urtre, le recouvrement des voies urinaires est soit cubode, cylindrique ou de transition. Un grand nombre de cellules pavimenteuses est rencontr presque exclusivement chez la femme et est vraisemblablement d de la contamination par lavage des organes gnitaux externes. Il faut toutefois tre vigilant avec les spcimens de personnes ges. Chez ceux-ci, la mtaplasie squameuse de la vessie est possible. La frquence de cette anomalie est faible, mais est plus grande dans une population griatrique que dans une population plus jeune. Attention! Certaines lsions prolifratives malignes sont cellules squameuses (squamous cell carcinoma).

Les cellules tubulaires (cellules rnales) Gnralits A l'examen de routine, la cellule pithliale tubulaire est appele cellule rnale. Ce terme sous-entend plusieurs types de cellules. Comme nous l'avons dj mentionn, il est impossible de connatre avec certitude l'origine des cellules tubulaires. Schumann a dcrit quelques cellules tubulaires particulires avec leur contexte clinique. Celui-ci s'attarde particulirement sur la cellule du tubule du contourn proximal (convulted RTC2), la cellule tubulaire du collecteur (collecting duct RTC), la cellule tubulaire ncrose (necrotic RTC) et le fragment d'pithlium tubulaire. A l'tat frais, la distinction entre certaines cellules tubulaires et les leucocytes n'est pas toujours vidente. Pour pouvoir valuer le nombre de cellules tubulaires dans un spcimen en prsence d'une leucocyturie importante, on utilise la coloration enzymatique Naphtyl AS-D Chloroactate estrase. La cellule tubulaire du tubule contourn proximal Cette cellule est dcrite par Schumann comme une cellule de grande taille (20 60 m) avec un cytoplasme granuleux abondant, et une membrane cytoplasmique floue. Le noyau est rond et excentrique. A l'tat frais, cette cellule peut facilement tre confondue avec un cylindre granuleux. La cellule tubulaire proximale est connue pour avoir une bordure en brosse labore. Cette structure fragile est construite partir de replis de la membrane cellulaire. Dans une situation toxique ou ischmique, la bordure en brosse est limine et se retrouve dans l'urine sous forme de granules amorphes . La cellule tubulaire proximale normale exfolie subit des chocs osmotiques qui font qu'il est peu probable de retrouver cette cellule intacte avec sa bordure en brosse. Certaines cellules mucipares de la vessie (cellules pithliales cylindriques) ont une couche de mucus sur le ple urinaire qui rappelle la cellule tubulaire du contourn proximal. Ce type de cellule est occasionnel chez les personnes ges.

RD page 33 La cellule pithliale du tubule collecteur Cette cellule est la cellule tubulaire la plus frquente du sdiment. Avec la mthode de cytodiagnostic, Schumann rapporte comme normal une prsence infrieure 20 cellules par 10 champs (objectif 40), tandis qu'une valeur de 100/10 champs est un indice de dommage du parenchyme rnal. Un dcompte infrieur 1 cellule tubulaire par champ serait une valeur normale quivalente pour un examen de routine. La cellule, originalement cubode, est le plus souvent ronde avec un diamtre 10 14 m, soit un peu plus qu'un leucocyte, et le cytoplasme est lgrement granuleux. Le noyau est rond, bien dessin -membrane nuclaire paisse- et est, en gnral, au centre de la cellule. Le cytoplasme de la cellule possde un halo prinuclaire visible la coloration de PAP ou en contraste de phase. La cellule est exfolie souvent en paire. La prsence de cylindres de cellules tubulaires est frquente dans les spcimens avec une augmentation de l'exfoliation. Cette situation peut aider l'identification de la cellule isole, car les cellules isoles et celles squestres dans la matrice du cylindre sont souvent du mme type. La cellule tubulaire ncrose La cellule tubulaire ncrose est un lment important dans la mthode "cytodiagnostic" de Schumann. Cette cellule est dcrite, avec la coloration PAP, comme une cellule fantme qui conserve la forme et la taille d'une cellule normale avec un noyau peu color. Cependant, le cytoplasme des cellules est granuleux. Dans certaines conditions, la cellule tubulaire du collecteur cortical est incapable de rsister la faible osmolalit de l'urine qui existe ce niveau. L'entre dans la cellule de l'eau de soluts et probablement de protines provoquent des modifications importantes. Les cellules prennent du volume; le cytoplasme se dsorganise et devient granuleux; le noyau se condense et devient pycnotique. L'ensemble de ces procds aboutit, comme dans le cas de la cellule tubulaire proximale, une cellule granuleuse dont les granules sont semblables ceux retrouvs sur les cylindres granuleux. Dans les ncroses tubulaires aigus ischmiques, les cellules tubulaires des tubules collecteurs et les cellules tubulaires du contourn proximal ont, en plus des caractristiques dcrites, une granulation pigmente brune, d'origine hmoglobinurique. Cette coloration se retrouve aussi dans la granulation des cylindres granuleux.

RD page 34 Le fragment d'pithlium rnal Schumann accorde une grande valeur clinique au fragment d'pithlium rnal. Comme lui, nous utilisons le terme de fragment d'pithlium plutt que le terme amas de cellules tubulaires pour bien montrer qu'il s'agit d'une pice de tissu et non d'une agglutination de cellules. Le fragment est dcrit comme une structure d'au moins trois cellules tubulaires avec une cohsion intercellulaire. La distinction entre le fragment et le cylindre de cellules tubulaires n'est pas toujours facile. Cette identification se fait selon la prsence ou non d'une matrice. Le fragment d'pithlium rnal doit aussi tre distingu du fragment d'urothlium ce, en se basant sur l'aspect des cellules et des critres caractristiques proposs par Schumann. Caractristiques du fragment d'pithlium rnal Caractristiques de configuration du fragment d'pithlium rnal Attach ou moul par un cylindre Enrobant un cylindre Arrangement cylindrique Feuillet en nid d'abeille Caractristiques additionnelles du fragment d'pithlium rnal Pigmentation des granules intracytoplasmiques (hmoglobinurique) Enrobant des cristaux Gouttelettes lipides intracytoplasmiques Matire de cylindre intracytoplasmique Dans des sections histologiques, les fragments sont associs des ruptures de la membrane basale au niveau des tubules collecteurs. La prsence de fragments pithliaux est considre comme anormale. Les fragments d'pithlium rnal sont retrouvs dans la ncrose tubulaire aigu, le rejet d'un greffon rnal , la papillite ncrosante et l'infarcissement rnal. Le fragment et la cellule isole d'pithlium cylindrique rnal Dans certains cas, comme dans la papillite ncrosante, on retrouve dans le sdiment des cellules isoles et des fragments originaires de la partie terminale des gros tubes (tubes de Bellini). Ces gros tubes sont recouverts d'un pithlium cylindrique et forment les canaux urinaires des papilles. Compte tenu de la proximit et du fait qu' ce niveau l'urine n'est plus modifie, les cellules isoles et les fragments pithliaux peuvent conserver leur morphologie. La cellule est de taille moyenne (20-30 um) et nettement cylindrique, le noyau est excentrique. La prsence de quelques rares cellules de ce type peut tre considre comme une exfoliation de renouvellement normal. Cette cellule peut reprsenter une difficult d'identification. Tout en tant une cellule pithliale du rein, celle-ci est souvent rapporte comme une cellule urothliale. Cette cellule est souvent retrouve dans divers problmes urologiques (calcul, obstruction, etc).

RD page 35 Les cellules transitionnelles (urothliales) Gnralits Du bassinet jusqu'au dbut de l'urtre, la paroi de l'arbre urinaire est tapisse par un pithlium stratifi de transition. Dans la vessie, cet pithlium est compos d'environ sept couches de cellules. Les plus profondes sont cylindriques; tandis que les cellules intermdiaires sont de formes varies. La surface est recouverte de cellules transitionnelles, aussi appeles urothliales.

Les cellules transitionnelles Les cellules transitionnelles sont des lments normaux du sdiment urinaire. La forme des cellules change lgrement selon le lieu. La cellule typique de la vessie est ronde avec un noyau rond au centre. Dans la nomenclature cytologique, on parle de cellules en ballonnet, de cellules en parapluie, de cellules en cerf-volant, etc. Toutes ces appellations correspondent des cellules urothliales, mais qui proviennent de niveaux diffrents (vessie, uretre, bassinet...). La prsence de cellules transitionnelles est plus frquente chez les personnes ges. Quelquefois, cause de changements morphologiques , l'identification des cellules est difficile. Mme si ces changements ne sont pas toujours associs une pathologie, l'atypie cellulaire est surveiller dans ce groupe d'ge. Holmquist a dmontr qu'un simple sdiment urinaire de routine peut jouer un rle important dans le dpistage de la noplasie de la cellule transitionnelle (TCC: Transitionnal Cell Cancer).

RD page 36 Les fragments d'pithlium transitionnel Contrairement la prsence de cellules isoles, la prsence de fragments d'pithlium de transition est presque toujours associe une situation anormale. Dans la majorit des cas, les cellules ont un aspect normal et forment un feuillet o il est facile de dlimiter chaque cellule. On dit souvent que la pice a une structure en mur de brique. La prsence de ce type de fragment peut tre due une sonde ou une autre condition qui provoque une rosion de la surface de l'pithlium.

Dans certaines conditions d'irritations soutenues, il arrive que les cellules transitionnelles deviennent ractives. Dans ces conditions, la cellule et le noyau augmentent de taille. La taille des cellules peut tre variable, mais le rapport noyau/cytoplasme est assez bien conserv. Cette situation est diffrente de l'atypie cellulaire prononce visible dans la noplasie de la cellule transitionnelle grade lev. La prsence de fragments d'pithlium atypique est un lment important pour le dpistage de la noplasie de l'pithlium transitionnel.

Cellules Volumes cellulaires variables (anisocytose) Empilages anarchiques Recouvrement nuclaire important Ncroses, vacuoles de dgnrescence Mitoses, binuclations et multinuclations frquentes Margination leucocytaire (inflammation)

Noyaux Noyaux irrguliers, volumes et formes variables Cariolyse Chromatine en motte Rapport noyau cytoplasme variable Membrane nuclaire paisse

Nucloles Nucloles multiples Formes et volumes variables Rapport nuclole/noyau variable

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Les cylindres Origine et composition La protine de Tamm-Horsfall Composition La protine de Tamm-Horsfall est une glycoprotine isole par Tamm et Horsfall en 1950, partir d'urines normales. Cette protine est scrte par la branche ascendante paisse de l'anse de Henl et par le dbut du tubule distal. Les quantits excrtes varient entre 25 et 50 mg/24 h. Cette protine a un poids molculaire d'environ 7000000 de Dalton et 25 40% de son poids est compos d'hydrates de carbone. Elle forme la majorit de la fraction uromucoprotique de l'urine. Proprits La protine de Tamm-Horsfall a certaines proprits particulires. Ainsi, cette protine prcipite sous forme d'un gel dans un milieu salin 0,58 M et se redissout dans de l'eau dsionise ou dans une solution pH 9, 0. Si l'on ajoute de l'albumine une solution aqueuse pure de Tamm-Horsfall, il y aura formation d'un gel qui prendra la forme du rcipient. partir de ces faits, il est de coutume de croire que les cylindres se dissolvent dans une urine dilue ou alcaline. Il est difficile de transposer des expriences in vitro une situation physiologique relle. D'autres facteurs peuvent intervenir dans l'urine et stabiliser la structure des cylindres de sorte que ces proprits pourraient ne pas s'appliquer. Liens avec les cylindres Il a t dmontr que la matrice des cylindres hyalins, les cylindrodes et les filaments de mucus sont forms partir de fibrilles de protine de Tamm Horsfall . Les cylindres sont des lments du sdiment urinaire, issus d'une polymrisation de la protine de Tamm-Horsfall qui pouse la forme du site de cette formation. Les cylindres sont forms, aprs l'anse de Henl, dans la dernire partie du tubule distal et le dbut du tubule collecteur. Le site de formation est situ dans la partie du nphron o l'urine est sa dilution maximale. Comme nous l'avons dj mentionn, une solution de faible tonicit a tendance inhiber la formation de fibrilles, et l'addition d'albumine entrane la formation du gel. Cette situation est semblable celle existant au site de formation des cylindres. Tous les lments ncessaires la formation de cylindres sont en place; or certaines urines semblent favoriser la formation de cylindres urines anormales, tandis que d'autres semble inhiber la formation de ceux-ci urines normales. On peut faire une analogie avec d'autres systmes de l'organisme. La protine de Tamm-Horsfall est la matire premire, mais pas la cause des cylindres. Celle-ci est toujours prsente dans l'urine des concentrations qui varient entre 25 et 50 mg/24 h, de plus, il existerait dans l'urine un quilibre entre des facteurs inhibiteurs et dclencheurs de cylindres. Les facteurs connus comme favorisant la formation de cylindres sont : la prsence d'albumine, la stase urinaire, la prsence de dbris cellulaires, une diminution du taux de filtration glomrulaire, le pH acide, la prsence de certaines protines comme les Bence-Jones. Une osmolalit entre 200 et 400 mOsm/l semble aussi favorable.

RD page 38 Formation des cylindres Addis a dcrit la formation des cylindres et tabli le lien entre la prsence des cylindres et certaines pathologies du rein. Celui-ci a dcrit l'origine de certains cylindres comme tant des produits de l'volution du cylindre cellulaire vers sa phase terminale: le cylindre cireux. Les tapes de cette volution sont les suivantes: Cylindre cellulaire Cylindre granuleux rude Cylindre granuleux fin Cylindre cireux. Haber a dmontr que le cylindre cireux tait compos d'un matriel amorphe, associ aux fibrilles de Tamm Horsfall. Rien dans cette structure ne dmontre un lien avec les cylindres cellulaires. Lindner a aussi dmontr que les cylindres granuleux de type II sont relis des cellules tubulaires granuleuses. Il est probable que des liens existent entre certains cylindres. Par contre, la thorie volutive telle que suggre par Addis, et retrouve dans plusieurs volumes sur le sujet n'a jamais t dmontre . Dans les discussions venir, nous allons considrer les cylindres comme des entits propres et non pas comme des lments en phase de transformation. La matrice des cylindres est produite partir de fibrilles d'uromucoprotine, selon un mcanisme dcrit par Lindner Initiation Des fibrilles s'accolent la paroi du tubule distal et collecteur et forment un rseau trs poreux. L'agglomration de fibrilles a la forme du cylindre, avec un centre moins dense. cause de la taille des pores, cette structure permet le passage de l'urine et des petits dbris. D'aprs les rsultats de Lindner, avec un SEM, ces fibrilles de dpart ont une structure qui semble diffrente des fibrilles de l'uromucoprotine de Tamm-Horsfall. Croissance Par la suite, il y a addition de fibrilles d'uromucoprotine et peut-tre d'autres protines. Les pores du cylindre deviennent de plus en plus petits et laissent de moins en moins passer l'urine. Maturation Aprs cette tape, il y a obstruction de la lumire tubulaire et modification de la matrice. Cette priode peut tre plus ou moins longue et dpend en partie de l'activit de ce nphron. vacuation Avec l'activit cellulaire et la pression hydrostatique de l'urine, il y a rupture de l'ancrage du cylindre de son moule et vacuation de celui-ci. Gnralits sur les cylindres L'absence de rgles prcises de nomenclature, reconnues par tous, est souvent une source de difficults. Les rgles que nous utilisons doivent tenir compte de certains faits. 1. Il n'y a pas dans le rein de processus de sgrgation d'lments. La consquence est que beaucoup de cylindres avec inclusions sont des mlanges. 2. Sur une rquisition de routine, l'espace prvu pour crire les informations non courantes est souvent restreint. On doit limiter l'criture pour le sdiment de routine. L'information transmise doit tre concise et prcise. 3. Certaines distinctions doivent tre adaptes au type d'examen. On ne peut pas s'attendre distinguer certains lments dans un examen de routine. Cette situation est particulirement vraie avec les inclusions de cellules. Pour pouvoir identifi, on doit souvent utiliser des colorations spciales . Le terme cylindre cellulaire, quoique vague, est appropri pour la routine. Il signifie tout simplement un cylindre de cellules; quelle que soit la sorte de cellules. 4. Certaines distinctions doivent tre adaptes la clinique. Nous avons mentionn prcdemment, diffrents types de cylindres hyalins; toutefois, cette distinction est sans valeur clinique. Il faut viter de multiplier les noms de cylindres pour satisfaire des diffrences qui peuvent tre uniquement visuelles.

RD page 39 Rgle du tiers Si un cylindre a plus du tiers de sa surface couverte par un lment figur, il prend alors le nom de cet lment. Dans le cas contraire, on ajoute le terme hyalo ou hyalino suivit du nom de l'inclusion. Il existe plus d'une faon d'interprter ce terme hyalo. Gnralement, le terme hyalo est interprt comme la description d'un cylindre mixte hyalin et inclusions. Cependant, celui-ci peut tre considr par certains comme un diminutif qui attnue la prsence de l'lment dans un cylindre. Ainsi, le terme hyalo-cellulaire peut tre considr comme banal par rapport au cylindre cellulaire. Cette interprtation ne tient plus avec le cylindre hyalo-rythrocytaire ou hyalo-leucocytaire. Ceux-ci ont la mme signification clinique que les cylindres rythrocytaires et leucocytaires. Il faut viter de crer de fausses impressions avec ce terme hyalo. Dans un sdiment de routine, on ne devrait pas utiliser le terme hyalo s'il y a aussi prsence du cylindre qui porte le nom de l'lment. Dans cette situation, le fait de rapporter des hyalos ne fait qu'allonger la liste inutilement et peut avoir un effet de dilution de l'information. Il serait prfrable de parler de cylindres lments et de cylindres hyalins. Le cylindre mixte Comme nous l'avons mentionn, il n'y a pas de procd dans le rein qui fasse une sgrgation des lments. Le rsultat est que beaucoup de cylindres sont des mlanges de deux, parfois trois lments. Cette ralit peut tre une source d'ennui pour le rapport. Imaginons un cylindre qui contient des cellules tubulaires et des rythrocytes. Nous pourrions utiliser le terme cylindre mixte cellules tubulaires, rythrocytes ce qui est trs long pour un rapport de routine. Nous pourrions utiliser le terme cylindre rythro-cellulaire mais toute les possibilits de nom compos de ce genre seraient envahissantes. Nous pourrions utiliser le terme cylindre rythrocytaire en ne nommant que l'lment le plus important. Cette technique aurait un effet dsastreux sur le mlange rythrocytes, leucocytes. Nous pensons que pour la routine, il est prfrable de scinder et de parler de deux cylindres soit : un cylindre cellulaire et un cylindre rythrocytaire. Cette faon de faire a l'avantage de minimiser l'criture tout en conservant la signification clinique. Un cylindre mixte contenant quelques leucocytes et une majorit de cellules tubulaires sera probablement nomm cylindre cellulaire. Une coloration des leucocytes est ncessaire cause de l'importance clinique de l'inclusion leucocytaire.

La matrice La matrice des cylindres peut-tre typiquement hyaline ou typiquement cireuse; mais beaucoup de cylindres ont une matrice qui semble intermdiaire. Ces diffrences sont issues des conditions de formations diffrentes. Nous pensons que la matrice d'un cylindre peut tre de parfaitement hyaline parfaitement cireuse. Cet aspect ne dpend que des conditions qui sont prsentes au site de formation. Ainsi, des cylindres de toutes sortes peuvent se prsenter avec une matrice hyaline, ou plus ou moins cireuse sans que la valeur clinique en soit modifie. Le cylindre cireux n'est pas spcifique et est souvent associ une diminution de la diurse. La matrice hyaline La matrice hyaline est la plus frquente. Le cylindre hyalin apparat dans de multiples conditions. Certaines de ces conditions sont gnres par des processus pathologiques. Cependant, il est possible de rencontrer des cylindres hyalins la suite d'un exercice physique violent. Les cylindres hyalins sont considrs physiologiques. Un dcompte infrieur 1000 cylindres hyalins dans un spcimen de 24 heures est considr comme normal. Des travaux de Linder ont montr qu'aprs un exercice violent les cylindres hyalins produits sont diffrents selon le temps coul depuis l'exercice. Nous utilisons sa terminologie pour les dcrire. Les premiers cylindres hyalins, Early sont les premiers apparatre aprs l'exercice. Ceux-ci sont trs difficiles distinguer du fond car ils sont peu visibles sauf en contraste de phase. Les cylindres hyalins de ce type seraient les plus sujets la dissolution. Le deuxime type est le cylindre hyalin "Typique". Contrairement la forme early les cylindres typiques fracturs montrent un intrieur homogne. Ce cylindre serait dans un tat stabilis donc moins sujet la dissolution. Le troisime type est le Wrinkled. Celui-ci a une matrice plisse qui

RD page 40 serait le rsultat de la condensation ingale de la matrice. Le dernier type est le Contourn. A une certaine poque, on croyait que ce cylindre tait contourn parce qu'il tait form dans le tubule contourn. Il semble que la contorsion de ce cylindre soit cause par des tensions internes qui provoquent une forme en hlice de la matrice. Toutes ces nuances sur les cylindres hyalins sont sans valeur clinique; mais, partir de ces faits, il faut admettre une variation de forme et de texture la matrice hyaline. Types de cylindres hyalins Nom EarlyHyaline Cast Temps 1h Aspect vide (SEM) Exemples

Typical Hyaline Cast

3h

plein (SEM)

Wrinkled Hyaline Cast

5h

pliss (SEM)

Convoluted Hyaline Cast

12-24 h

contourn

La matrice cireuse Le cylindre cireux doit son nom l'aspect de sa matrice. Les cylindres cireux ont des bouts carrs et prsentent souvent des fendillements perpendiculaires l'axe longitudinal. La transformation cireuse serait due l'addition d'une protine amorphe la matrice hyaline. La matrice cireuse serait associe une stase urinaire prolonge. Les cylindres matrice cireuse sont le plus souvent sans inclusion ou avec une granulation fine. Nous pensons que des inclusions de tous genres sont possibles dans une matrice cireuse et que la signification clinique de ces inclusions est la mme que pour la matrice hyaline. Le terme de cylindre cireux est rserv aux cylindres sans inclusion avec une matrice cireuse.

RD page 41 Format Longueur Les cylindres peuvent se prsenter comme courts, moyens ou longs. Bien que certains cylindres granuleux ou hyalins courts bouts carrs soient l'occasion associs au coma, on n'accorde pas de valeur clinique ce paramtre.

Largeur (Le cylindre large) Les cylindres peuvent se prsenter avec une largeur classe comme moyenne, largie ou large. Les cylindres largis sont produits dans une lumire tubulaire dilate. Les cas de ncrose ischmique ont souvent des cylindres hyalins et cireux de ce groupe. Il n'est pas habituel de distinguer les cylindres moyens et largis. Les cylindres larges sont le plus souvent associs des pathologies avec insuffisance chronique. Dans ces cas, il y a une prise en charge par les nphrons, encore fonctionnels, qui essaient de compenser les pertes. La lumire de ces nphrons est alors trs largie et donne des cylindres larges. Le cylindre cireux large tait autrefois nomm cylindre de l'insuffisance rnale terminale. On doit indiquer les cylindres larges au rapport. Forme Un cylindre, qu'il soit matrice hyaline ou cireuse, peut se prsenter comme droit ou contourn. Comme nous l'avons vu prcdemment, la forme contourne provient de tensions internes de la matrice. On n'accorde pas de valeur clinique ce paramtre.

RD page 42 Le cylindre hmatinique et rythrocytaire Gnralits Les cylindres avec inclusions hmatiques sont d'une grande importance clinique. La prsence de ceux-ci signifie une hmaturie rnale, le plus souvent glomrulaire. Leur prsence permet souvent d'liminer un problme urologique comme source de cette hmaturie. Il faut cependant tre conscient qu'un rapport erron de cylindres rythrocytaires peut entraner des tests envahissants et, dans ce cas, inutiles. La prsence de ces cylindres se fait habituellement dans un contexte de protinurie et d'hmaturie avec dysmorphocytose. Cependant, la protinurie peut tre minimale de sorte qu'un spcimen dilu peut sortir ngatif au btonnet. La frquence de ces cylindres est faible dans une population de routine. Il faut tre conscient qu'identifier trop de cas de cylindres inclusions hmatiques est aussi mauvais, pour la crdibilit, que pas assez. Comme pour toutes les colorations naturelles, la coloration rouge orang (terre de Sienne) des cylindres d'inclusions hmatiques est value faible grossissement (objectif 10x), car fort grossissement les couleurs apparaissent dlaves. Le cylindre rythrocytaire Le cylindre rythrocytaire peut se prsenter comme un cylindre hyalin avec des rythrocytes fantmes "Ghost" ou des cylindres rouge orang matrice hyaline, contenant une multitude d'rythrocytes. La prsence d'hyalorythrocytaires et d'rythrocytaires incolores est plus frquente. Il arrive parfois que des rythrocytes s'agglutinent des filaments de mucus et forment ainsi un arrangement qui peut tre confondu avec le cylindre rythrocytaire. Pour viter le pige, il faut s'assurer de la prsence d'une matrice. De plus, dans ces situations de faux cylindres, il est souvent possible de retrouver, dans d'autres champs, des amas d'rythrocytes adoptant une forme diffrente. Le cylindre hmatinique Le cylindre hmatinique a une matrice rappelant le cylindre cireux; les bouts sont carrs et il prsente souvent les fendillements typiques du cylindre cireux. Sa couleur est rouge orang typique et sa texture est granuleuse. Il est normalement impossible de distinguer la prsence d'rythrocytes l'intrieur de la matrice. Dans les beaux cas de cylindres hmatiniques, il est frquent de voir des parcelles de cylindres qui passeraient totalement inaperues autrement. Ceci, probablement parce que la matrice, en apparence cireuse, est friable. Il semble que ce cylindre soit un peu plus spcifique l'hmaturie glomrulaire. Il contient de l'hmatine qui proviendrait d'rythrocytes en dgnrescence ou de microcaillots en fibrinolyse. La distinction entre hmatinique et rythrocytaire n'est pas toujours vidente. Mais, heureusement, le cylindre hmatinique et le cylindre rythrocytaire ont sensiblement la mme signification clinique. Le cylindre d'hmoglobine / cylindre de myoglobine Le cylindre d'hmoglobine ou de myoglobine est un cylindre ordinairement hyalin pigment avec ces substances. Dans ces cas, la pigmentation est acquise partir d'hmoglobine ou de myoglobine filtre par le glomrule sans qu'il y ait ncessairement lsion de celui-ci. Ce type de cylindre, rare, peut tre observ dans des situations d'hmolyse intravasculaire intense. Le cylindre granuleux pigment l'hmoglobine (dirty brown cast) est souvent difficile distinguer du cylindre hmatinique. Le cylindre granuleux pigment est trait plus en dtail plus loin.

RD page 43 Les cylindres cellulaires l'examen de routine, le terme cylindre cellulaire dcrit un cylindre avec une matrice hyaline ou cireuse qui contient des cellules. Les cellules les plus frquentes sont les tubulaires du collecteur. D'autres possibilits de cellules existent; mais comme nous l'avons dj mentionn, il est peu probable que l'on puisse les distinguer sans coloration. Le cylindre de cellules tubulaires Les cellules tubulaires rencontres sur un cylindre proviennent le plus souvent du tubule collecteur; mais la cellule tubulaire d'origine proximale ou autres est possible. Avec la coloration de PAP, Schumann subdivise les cylindres de cellules tubulaires en tubulaires (RTC cast) et tubulaires ncroses (necrotic RTC cast). Dans leur sdiment, des personnes saines peuvent avoir de rares cylindres avec quelques cellules tubulaires attaches. Ceux-ci n'ont alors pas plus de signification pathologique que le cylindre hyalin. Les cylindres de cellules tubulaires ne sont pas associs une pathologie prcise, mais sont retrouvs dans de multiples conditions qui provoquent une atteinte tubulaire. Parmi les pathologies associes la prsence de ces cylindres, mentionnons : la nphrite interstitielle, le rejet de greffe et les ncroses tubulaires. Les cylindres de cellules tubulaires ncroses sont associs entre autres, la ncrose tubulaire aigu et l'atteinte nphrotoxique cause par la cyclosporine. Le cylindre classique de cellules tubulaires est dcrit comme un cylindre matrice hyaline, avec deux ranges de cellules bien dlimites. Ce dernier critre n'est pas fiable, car le cylindre leucocytaire peut se prsenter sous cette forme. Il est possible que des cellules tubulaires soient squestres dans la matrice d'un cylindre hyalin. Mais les tudes sur le sujet (22-25) semblent indiquer que la majorit des cylindres de ce type sont forms de cellules fixes la surface de la matrice.

RD page 44

Les cylindres leucocytaires Le terme cylindre leucocytaire est utilis en routine pour dcrire un cylindre normalement hyalin avec des inclusions de polynuclaires neutrophiles. Cette simplification est justifie par le fait que, de tous les leucocytes, le neutrophile est le plus frquent l'intrieur ou la surface des cylindres. Avec des colorations comme celle de PAP, il est possible d'identifier d'autres types de leucocytes. La prsence de cylindres contenant des osinophiles ou des monocytes a dj t mentionne. Le seul type de leucocytes qui n'est pas cit dans la littrature est le cylindre de lymphocytes. A notre avis, il est raisonnable de penser que ce type de cylindre existe dans certaines conditions comme le rejet de greffe ou dans d'autres conditions qui provoquent une infiltration de type plasmocytaire du tissu interstitiel. Le cylindre de polynuclaires Pour le technologiste, l'identification des cylindres de polynuclaires est souvent un dfi, plusieurs cylindres de ce type sont mixtes et le plurilob des cellules n'est pas toujours visible, mme en contraste de phase. Avec un spcimen suspect, il faut donc faire un effort supplmentaire, car leur signification clinique est importante. Comme pour la distinction entre le cylindre cellulaire et le fragment pithlium tubulaire, il est parfois difficile d'tablir si on a affaire un cylindre leucocytaire ou un amas de leucocytes qui se distribuent comme un cylindre. La visibilit de la matrice du cylindre est un critre pour l'identification de ce dernier. Le cylindre de leucocytaires est retrouv dans des pathologies rnales o le facteur C3 du complment est activ comme: dans la pylonphrite aigu, la nphrite interstitielle allergique mdicamenteuse et la glomrulonphrite aigu poststreptococcique. L'identification des polynuclaires est possible par des enzymes spcifiques. L'estrase Naphtyl AS-D chloro-actique se retrouve dans les granulocytes , les mastocytes, et dans quelques histiocytes. L'utilisation de cette coloration permet de montrer la prsence de polynuclaires squestrs dans la matrice du cylindre. Cette technique permet une plus grande sensibilit pour la dtection des cylindres leucocytaires. La contre-partie de cette sensibilit est qu'il est possible d'observer, dans un talement de 20 l, un seul cylindre avec un ou deux granulocytes squestrs dans la matrice (hyalo-leucocytaire). Certains pensent que cette prsence est significative et serait le rsultat d'une nphrite interstitielle bas bruits. Dans ce cas, une confirmation par d'autres talements est souhaitable. La diffrentiation des cylindres cellulaires sans coloration n'est pas une chose facile comme le montre l'exemple ci-contre. L'identification avec l'estrase Naphtyl ASD chloro-actique nous a permis de conclure que le premier cas est un cylindre de cellules tubulaires tandis que le deuxime est un cylindre leucocytaire.

Cylindre de cellules tubulaires

Cylindre leucocytaires

RD page 45 Le cylindre d'osinophiles La prsence d'osinophiles (>7%) dans l'urine se retrouve dans les cas de nphrite interstitielle allergique mdicamenteuse et dans les conditions que nous avons mentionnes. Le cylindre leucocytaire contenant des osinophiles limine les cas d'osinophilurie causs par des pathologies des voies urinaires basses. Les osinophiles peuvent tre mis en vidence par la coloration de Hansel, mais cette technique ne donne pas de bons rsultats pour les cylindres. La coloration de PAP est prfrable pour les cylindres d'osinophiles. Le cylindre de monocytes La prsence de monocytes dans des cylindres a t identifie par un anticorps monoclonal de la srie FMC et serait associe la glomrulonphrite rapidement volutive et la nphrite interstitielle allergique mdicamenteuse. Les cylindres de macrophages et autres Les cylindres contenant des macrophages existent, mais la dmonstration de ceux-ci est difficile. Le plus souvent ces cylindres seront rapports comme cellulaires mme si les cellules semblent volumineuses et d'aspect suspect pour des cellules tubulaires. Ce genre de situation se rencontre dans les sdiments de patients hpatiques. La coloration avec l'estrase montre souvent des cellules volumineuses, vacuoles, qui sont positives avec cette coloration. Le cas des cylindres de corps ovalaires graisseux est spcial. En lumire polarise, l'identification de ceux-ci est facile cause de la birfringence typique des gouttelettes graisseuses. Comme ces cellules sont souvent des macrophages, on peut considrer ce cylindre graisseux comme un cylindre de macrophages.

Les cylindres graisseux Le cylindre graisseux est un cylindre qui contient des gouttelettes de lipides squestres dans une matrice normalement hyaline. cause de la birfringence des gouttelettes, celui-ci est un des cylindres les plus faciles identifier. Le cylindre graisseux peut se prsenter sous plusieurs formes, dont celle d'un cylindre hyalin avec des gouttelettes de gras l'intrieur. Dans certains cas, ces gouttelettes sont peu nombreuses de telle sorte que l'on pourrait parler dhyalo-graisseux. Le cylindre graisseux peut aussi se prsenter comme un cylindre contenant ce qui semble tre des dbris cellulaires avec une abondance de gouttelettes birfringentes en croix de Malte. Celui-ci pourrait tre un cylindre de corps ovalaires graisseux, lequel est ordinairement associ au syndrome nphrotique. Pour des raisons inconnues, il est possible de relever, chez un sujet apparemment en sant ayant une protinurie ngative, des cylindres de ce type. Nous n'avons pas trouv dans la littrature d'explication relative cette situation. Par contre, cet lment est frquent et considr comme non significatif chez le chat.

RD page 46 Les cylindres granuleux Les cylindres granuleux de type II Le cylindre granuleux (type II) est dcrit par Linder comme un cylindre contenant une multitude de granules issues du cytoplasme de cellules tubulaires granuleuses. La prsence de ces cylindres serait associe, tout comme celle des cellules tubulaires granuleuses, une forme de dgnrescence cellulaire. La cause de cette dgnrescence est inconnue, mais une protinurie est souvent prsente. Une surcharge de protines pourrait tre en partie responsable de la formation des cellules tubulaires cytoplasme granuleux . Cette granulation serait rejete soit en granules libres, en fragments cytoplasmiques, ou en cellules compltes; elle formerait la gamme des granulations des cylindres de ce type. Cette relation entre le cylindre granuleux et les cellules tubulaires granuleuses est soutenue par le fait qu' la coloration de PAP, beaucoup de cylindres granuleux contiennent des noyaux pycnotiques colorables. Nous pensons que ces cylindres granuleux sont en fait des cylindres de cellules tubulaires dgnres. La taille des granules est variable d'un spcimen l'autre, mais souvent uniforme pour un mme spcimen . Les granules coarse ne semblent pas tre plus significatifs cliniquement que les plus petits. La prsence significative de cylindres granuleux est non spcifique et indiquerait une dgradation de l'environnement de l'pithlium tubulaire. Les cylindres granuleux de type I Lindner et Haber ont dcrit un autre type de cylindres granuleux qu'ils ont appel Type 1 Granular Cast. La granulation de ces cylindres granuleux de type I serait issue de dbris cellulaires surtout leucocytaires. Contrairement au type II, ayant tendance avoir une granulation uniforme, ceux-ci ont une granulation en mottes, de taille variable. Ces cylindres de dbris cellulaires proviennent peut-tre de leucocytes dgnrs; toutefois la coloration de ces dbris avec la Naphtyl AS-D Chloro-actate estrase s'est avre jusqu'ici dcevante. Nous pensons que ces granules sont des dbris cellulaires de toutes sortes incluant la possibilit de dbris de leucocytes. Le terme de cylindre de dbris serait plus pratique que celui de cylindre granuleux de type I. Les cylindres granuleux pigments ( Dirty brown cast) Ce cylindre granuleux gros grains coarse a comme particularit d'tre color brun rouge terre d'ombre brle . Cette couleur est le rsultat de la prsence de pigments qui semblent driver de l'hmoglobine mthmoglobine et autres et qui colorent les granules. Nous pensons que ce cylindre est, comme le cylindre granuleux ordinaire, un cylindre de cellules tubulaires granuleuses, mais avec, comme particularit des granules contenant un pigment responsable de la couleur caractristique. La couleur brun sale caractristique n'est pas toujours facile distinguer de la couleur brique du cylindre rythrocytaires. Pour ceux qui sont familiers avec les pigments, le cylindre hmatinique a une couleur terre de Sienne brule tandis que les cylindres granuleux pigments ont une couleur terre dombre brule.

RD page 47 La prsence de gros cylindres colors bruns sale, seul, sans aucune autre anomalie, est suspecte. Les cylindres pigments sont normalement accompagns de cylindres cellulaires, de plusieurs cellules tubulaires, souvent ncroses et pigmentes et, si la stase n'est pas rcente, de cylindres cireux. Ce type de cylindres est associ la ncrose tubulaire aigu ischmique.

Le cylindre avec inclusions de microorganismes Bactries La prsence de microorganismes dans un cylindre est naturellement spcifique d'une infection du rein. Lindner a montr que la prsence de cylindres de bactries tait pathognomonique de la pylonphrite. Ce cylindre est dcrit comme un cylindre matrice hyaline, avec des inclusions bactriennes souvent accompagnes d'inclusions leucocytaires. L'identification des bacilles les coccis seraient interprts comme des granules est difficile. L'utilisation du contraste de phase rend l'identification un peu plus facile. Levures Schumann, avec la coloration de PAP, a dmontr l'importance de l'identification du cylindre de levures. Ce type de cylindre est ordinairement retrouv chez des patients immunosupprims. Le sang est en gnral la voie d'introduction du pathogne. Cependant, une infection mycosique ascendante est une possibilit, spcialement chez le diabtique. Le cylindre de Candida est dcrit, par Schumann, comme un cylindre avec une matrice plutt cireuse avec des inclusions de levure. Les cylindres de cristaux Les cylindres avec inclusions de microorganismes Bactries La prsence de microorganismes dans un cylindre est naturellement spcifique d'une infection du rein. Lindner a montr que la prsence de cylindres de bactries tait pathognomonique de la pylonphrite. Ce cylindre est dcrit comme un cylindre matrice hyaline, avec des inclusions bactriennes souvent accompagnes d'inclusions leucocytaires. L'identification des bacilles les coccis seraient interprts comme des granules est difficile. L'utilisation du contraste de phase rend l'identification un peu plus facile. Levures Schumann, avec la coloration de PAP, a dmontr l'importance de l'identification du cylindre de levures. Ce type de cylindre est ordinairement retrouv chez des patients immunosupprims. Le sang est en gnral la voie d'introduction du pathogne. Cependant, une infection mycosique ascendante est une possibilit, spcialement chez le diabtique. Le cylindre de Candida est dcrit, par Schumann, comme un cylindre avec une matrice plutt cireuse et des inclusions de levure.

RD page 48 Les cylindres de cristaux Les cylindres de cristaux sont dfinis comme tant des cylindres avec une matrice le plus souvent hyaline et des inclusions de cristaux. La prsence de ces cylindres indique une cristallisation intratubulaire. Celle-ci peut, dans certaines conditions, provoquer des dommages au tissu rnal soit par inflammation ou par obstruction. Cylindre d'oxalates Ce type de cylindres se rencontre dans des cas d'hyperoxalurie comme dans l'ingestion d'thylne glycol. Le cylindre d'oxalate peut aussi tre une consquence d'une hypercalcmie. Il serait alors un indice d'un risque de nphrocalcinose.

Cylindre d'acide urique

Le cylindre d'acide urique est associ la nphropathie de goutte. Cylindre de bilirubine Dans certains cas de bilirubinurie importante on a retrouv au sdiment des cristaux de bilirubine squestrs dans un cylindre hyalin. Cylindre de cristaux dorigine mdicamenteuse Quelque cas de cylindres avec des inclusions de cristaux de mdicaments sont dcris dans la littrature. Ringstrud dans Urinalysis and Body Fluids. A ColorText and Atlas montre un exemple de cylindre avec des cristaux de sulfathiazine.

RD page 49 Les cylindres autres Nous avons plac dans cette rubrique des cylindres particuliers. Cylindre de fibrine Il s'agit d'un cylindre hyalin qui montre dans sa matrice des filaments de fibrine. Les filaments sont dus au passage, dans l'espace urinaire, de protines de la coagulation. Ce type de cylindres est associ certains cas de glomrulonphrites. Cylindre de mylome Ce cylindre est dcrit comme une matrice cireuse enrobe de cellules tubulaires ou histiocytaires. Celui-ci serait provoqu par une abondance de chanes lgres point isolectrique acide. Il n'est pas certain que ce cylindre soit particulier au mylome. Il pourrait correspondre un cylindre cellulaire matrice cireuse, qu'on peut voir dans d'autres conditions.

RD page 50 Les cristaux Intrts cliniques Sauf pour la cystine, la plupart des cristaux retrouvs dans un sdiment ont, dans la majorit des cas, peu d'intrt clinique. Il est tentant de relier la prsence de cristaux urinaire un risque de nphrolithiase, mais la majorit des personnes avec une cristallurie n'ont pas et ne formeront pas de calculs. Une multitude de situations bnignes sont susceptibles de provoquer la formation de cristaux. La majorit des cristaux retrouvs dans l'urine ne sont pas prsents dans un spcimen examin immdiatement aprs la miction. L'alcalinisation et la rfrigration favorisent la formation de cristaux. L'interprtation d'une cristallurie persistante doit tre faite en fonction de la clinique. Certains mdicaments sont parfois retrouvs sous forme cristalline dans l'urine. Leur prsence est sans signification clinique sauf si l'on pense que ceux-ci peuvent tre responsables d'une obstruction. Plusieurs pensent qu'il est inutile de consacrer beaucoup de temps identifier des cristaux inhabituels. Les cristaux qui s'avrent en relation avec une lithogense sont, l'exception de la cystine, des cristaux retrouvs dans l'urine normale et faciles identifier. Le calcium est prsent dans 80 95% des calculs. Celui-ci est retrouv principalement sous forme d'oxalate de calcium et de phosphates de calcium. La plupart des calculs sont des mlanges, mais ont tabli une frquence de la matire dominante des calculs Dans certains cas, la prsence de cristaux est une nuisance l'examen microscopique. L'limination de ces cristaux peut se faire en rchauffant le spcimen 37C. L'idal serait que le spcimen complet avant centrifugation soit plac 37C, car avec le culot la concentration en cristaux est trop leve pour esprer une dissolution complte. Il est possible de dissoudre les cristaux d'un culot en jouant avec le pH. En acidifiant un culot alcalin avec de l'acide actique 2% on peut dissoudre les phosphates. En alcalinisant un culot acide avec de l'ammoniaque 2% on peut dissoudre les urates, mais avec un succs variable. Rchauffer le spcimen, de prfrence avant la centrifugation, est de loin la solution prfrable, car modifi le pH du culot a des consquences sur les lments. De plus, il n'est pas trs utile de rgler un problme d'urates amorphes en provoquant une prcipitation des phosphates.

Tableau 1 Constitution des calculs et frquence

Type Oxalate de Calcium Whewellite (mono-hydrat) Weddellite (di-hydrat) Phosphates de calcium Hydroxyl-apatite Carbonate-apatite Phosphate de calcium et d'hydrogne (Brushite) Phosphate tricalcique ( Whitlockite ) Phosphates ammoniacaux magnsien14 (struvite) Acide urique Cystine Xanthine Frquence en % 70

10

5-10 <5 1 <1

14 Aussi appel triple phosphates

RD page 51 Causes de la formation des cristaux Il est impossible de dissoudre dans 1 2 litres d'eau la quantit de calcium, de phosphate et d'oxalate prsente dans l'urine de 24 heures. Il faut donc conclure la prsence de substances qui inhibent la cristallisation. Les principaux inhibiteurs connus sont: le pyrophosphate, le citrate, le magnsium et certaines macromolcules. La protine de Tamm-Horsfall semble jouer un rle inhibiteur important dans la formation des calculs d'oxalate de calcium . Il semble que ce rle inhibiteur est d aux rsidus d'acide sialique. Ainsi, la protine normale pleinement siale est un inhibiteur de la cristallisation tandis que l'asialo-TH est un promoteur de cristallisation. L'urine est donc une solution sursature en quilibre. La formation des cristaux peut tre due: une augmentation des concentrations au-del de la capacit de sursaturation. La cause la plus frquente est une diminution de la dilution, mais une augmentation de l'limination peut aussi en tre la cause. une diminution de la capacit de sursaturation. Cette diminution peut tre le rsultat d'une diminution d'inhibiteur, d'une neutralisation des inhibiteurs par une concentration en lectrolytes ou autres, d'un changement de pH. la prsence de cristaux qui ont un effet promoteur sur la formation d'un autre. Certains cristaux ont un effet promoteur. Le cas des urates sur l'oxalate de calcium est connu. Les mcanismes proposs sont la nuclation htrogne et la comptition pour les sites inhibiteurs. (Protine de Tamm-Horsfall? Il n'est pas rare de voir des urates adhrer au mucus). Principaux cristaux retrouvs dans l'urine Certains cristaux sont retrouvs exclusivement dans une urine acide et d'autres dans une urine alcaline. Les cristaux amorphes sont souvent identifis par le pH. Ainsi, si l'urine est alcaline, on identifie des phosphates amorphes, tandis que si elle est acide, on Cystine identifie des urates amorphes. Cette pratique est un peu risque, car les phosphates amorphes et les triples phosphates sont possibles un pH lgrement acide (6,5). Certaines situations cliniques, qui peuvent expliquer la formation de calculs, sont aussi susceptibles de favoriser la formation de cristaux. Hypercalciurie Une hausse de la calciurie peut provoquer une cristallurie ordinairement d'oxalates de calcium. La limite suprieure de la calciurie est de 75 mmol/jour avec une dite 250 mmol de calcium par jour. Les causes de l'hypercalciurie sont: une augmentation de la fraction de la dite absorbe. L'augmentation de la fraction de la dite absorbe entrane une hausse de la calcmie. Cette augmentation de la calcmie provoque une hausse de la quantit de calcium filtr et une baisse de la PTH. une perte rnale avec une augmentation secondaire de l'absorption intestinale. La perte de calcium par le rein entrane une baisse de la calcmie. Cette hypocalcmie provoque une hausse de la PTH ce qui entrane une augmentation de l'hydroxylation de la vit. D en 1,25(OH)--2D. La 1,25(OH)--2D augmente l'absorption du calcium. une rsorption osseuse excessive. Cette situation est frquente dans les maladies myloprolifratives comme le mylome multiple. La cristallurie est surtout forme d'oxalates ( Weddelite et Whewellite ). Un certain nombre de cas de rsorption osseuse excessive peuvent tre dus une hyperparathyrodie primaire. une combinaison des causes prcdentes.
pH alcalin Phosphates amorphes Triples phosphates Biurate d'ammonium Phosphate de calcium Carbonate de calcium pH acide Urates amorphes Acide urique Oxalates de calcium

RD page 52 Hyperoxalurie L'oxalate de calcium est probablement le cristal que l'on rencontre le plus souvent dans un sdiment urinaire. Dans la majorit des cas, la prsence de ces cristaux est sans signification clinique. Selon Conyers , seulement 10 15 % de l'oxalate urinaire est issu directement de la dite. La majorit de l'oxalate urinaire est produit par le mtabolisme (cycle de l'acide glyoxilique). Il semble que l'hyperoxalurie mme lgre est, aprs la diminution du volume urinaire, le facteur le plus significatif dans la lithiase rcidivante d'oxalate de calcium. Dans certains cas, la cristallisation des oxalates de calcium est massive et catastrophique. L'exemple type est l'intoxication l'thylne glycol. Dans ce genre de situation, on peut retrouver des cristaux d'oxalate dans les tissus. Le syndrome de toxicit touche des organes comme le foie, le rein et le cerveau et s'accompagne d'une acidose mtabolique. Naturellement, la cristallurie d'oxalate est importante et a ceci de particulier qu'elle est riche en agrgats d'oxalates oviformes (Whewellite) appels microlithes. La prsence de cylindres d'oxalates est hautement significative, car, ceux-ci impliquent une prcipitation l ou l'urine est dilue. Conyers rapporte d'autres substances susceptibles de mener l'oxalose. Certaines de ces substances sont utilises comme substitut au glucose dans l'alimentation parentrale. Les autres causes de l'hyperoxalurie sont: l'hyperoxalurie primaire ( maladie gntique rare). dficience en pyridoxine (vit B6 ). augmentation de l'absorption intestinale des oxalates. Une diminution dans l'absorption des gras entrane une hausse des acides gras intestinaux. Ceux-ci sont alors en comptition avec l'oxalate pour le calcium non absorb. Le calcium de l'intestin limite l'absorption de l'oxalate. L'hyperuricosurie et l'oxalate de calcium L'hyperuricosurie est le plus souvent due une dite riche en purine. Quelques cas sont dus une surproduction de purines. Dans l'hyperuricosurie, un pH de l'urine suprieure 5,5 favorise la formation de cristaux d'urate tandis qu'un pH 5,5 favorise la formation des cristaux d'acide urique. Il n'est pas rare de voir dans un sdiment des cristaux d'oxalate en mme temps que des urates amorphes. Il semble que les cristaux d'urate favorisent la cristallisation de l'oxalate de calcium. La cause probable est une comptition entre ceux-ci pour l'adsorption sur des macromolcules litho inhibitrice. L'hypocitraturie Le citrate rduit la saturation en sels de calcium cause de sa proprit chlatrice. En plus, la formation de complexe soluble de calcium semble jouer un rle inhibiteur sur la formation des cristaux. On peut donc s'attendre une augmentation de la formation de cristaux voir mme de calculs de calcium dans les cas d'hypocitraturie. L'hypocitraturie se rencontre dans des conditions comme l'acidose tubulaire rnale (en particulier de type distal "type I"). la diarrhe chronique l'ingestion excessive de protines d'origine animale. Plusieurs bactries qui infectent l'arbre urinaire rduisent la concentration en citrate. Environ 5% des hypocitraturie ne sont pas attribuables une tiologie connue.

RD page 53 L'acide urique Environ 66 75% de l'acide urique limine passe par l'urine. La quantit liminer dpend beaucoup de la dite (viande). Une uricosurie augmente se situe des valeurs suprieures 4,5 mmol/d. Les cristaux d'acide urique se forment surtout lorsque le pH de l'urine est infrieur 5,5 car le pK de l'acide urique est de 5,5. La cristallurie l'acide urique peut tre due une diminution du volume urinaire accompagne d'un pH acide ou une surproduction d'acide urique. La majorit des cas de cristallurie l'acide urique sont sans signification clinique et reprsente une situation ponctuelle. pH urinaire acide Certaines pathologies, comme la diarrhe chronique, peuvent provoquer la formation de calculs d'acide urique par; abaissement du volume urinaire et du pH de l'urine. Plusieurs patients avec des calculs d'acide urique ont aussi des calculs de calcium. Surproduction Les calculs d'acide urique sont frquents dans les cas de goutte, dans les syndromes myloprolifratifs, les glycognoses et les noplasmes. La cystinurie Les cristaux de cystine se retrouvent seulement chez les patients avec une maladie gntique qui touche le mtabolisme des acides amins basiques ( lysine, arginine, ornithine, cystine) appel cystinurie. Une faible proportion des patients atteints de cystinurie forment des calculs. Cette formation est fortement dpendante du pH de l'urine. La cystine est moins soluble pH 5,0 (saturation 300 mg/L) comparativement pH 7,4 (saturation 500 mg/L). L'infection L'infection urinaire par des organismes qui hydrolysent l'ure, conduit une production d'ammoniaque et une alcalinisation de l'urine. L'ammoniaque produite favorise la formation des phosphates ammoniacaux magnsiens aussi appels triples phosphates. L'alcalinisation favorise la formation de phosphates amorphes. La prsence de triple phosphate s'accompagne presque toujours de phosphates amorphes. La prsence de calculs de struvite (nom minralogique des triples phosphates) est un indice d'infection urinaire active ou antrieure.

RD page 54 Structures cristallines Les substances solides se divisent en deux grands groupes; les substances amorphes et les substances cristallines. Les cristaux ont des formes gomtriques dfinies tandis que les substances amorphes n'en ont pas. De plus, les cristaux ont une temprature de c fusion prcise tandis que les substances amorphes ont une temprature de fusion qui s'chelonne sur un intervalle de temprature. En cristallographie on parle de plans, dartes et de sommets pour dcrire leur forme. Les cristaux, tout en conservant leur forme primaire, ont une taille trs variable, mais le rapport et les angles entre les faces a et les artes, sont constants. Une caractristique des cristaux est que leur forme est prvisible partir de la b structure lmentaire. Il y a 230 formes gomtriques possibles qui se regroupent en 32 classes. Ces 32 classes sont le rsultat de larrangement des lments de symtrie. Ces lments de symtrie sont: les axes de symtrie, les plans de symtrie, le centre de symtrie. Ces 32 classes se regroupent en 6 systmes cristallins. Les constantes cristallographiques de ces systmes cristallins sont dcrites par un systme de coordonnes de 3 axes ( a, b, c ) et par les angles forms par ces axes entre eux (, , ). Systmes de cristallisation Systme Cubique (isomtrique) Axes a=b=c = = = 90 a=bc = = = 90
90

base
c
90 90

exemples apatite
a

90

Ttragonal

oxalate de calcium 2(H2O) Weddellite

c
90

90

Hexagonal (rhombodre)

a=bc = 120 = 90 a=b=c = = 90 abc = = 90 et 90 abc 90

c
90 90

120

cystine, phosphate tricalcique apatite phosphate ammoniacaux magnsien acide urique oxalate de calcium (H2O) Whewellite phosphate de Ca et d'hydrogne urates acides de sodium Urates acide de sodium
a

Orthorhombique (rhombique)15 Monoclinique

c
<>90 <>90

<>90

c
90 <>90

90

Triclinique

<>90

c <>90 b <>90

15 Certains considrent lorthorhombique comme un sous-systme de lhexagonal

RD page 55 Birfringence Les cristaux du systme cubique sont dits isotropes, car ceux-ci n'ont qu'un seul indice de rfraction. Les cristaux des autres systmes sont anisotropes c'est--dire qu'ils ont deux (birfringents) ou mme trois indices de rfraction. Les substances anisotropiques se subdivisent en deux groupes; les cristaux uniaxiaux (2 indices de rfraction) et les cristaux biaxiaux (3 indices de rfraction). Les cristaux des systmes ttragonaux et hexagonaux ont deux indices de rfraction tandis que les cristaux des systmes orthorhombique, monoclinique et triclinique ont trois indices de rfraction. Certains cristaux forment, partir de cette double rfringence, des images d'interfrence typique comme la croix de Malte. Le tableau suivant montre le comportement en birfringence de certains cristaux retrouvs dans l'urine. Birfringence des cristaux retrouvs dans l'urine

Aucune lgre Phosphates amorphes Phosphates tricalciques Cystine

Modre Oxalate de calcium* 2(H2O) Triples phosphates Urates amorphes

Forte Acide urique Biurates dammonium Oxalate de calcium (H2O) Leucine

Une autre caractristique des cristaux est linterpntration partielle des cristaux de mme nature formant ainsi une macle. On dcrit la macle selon le mcanisme apparent de fusion. Ainsi, on parle dune macle par accolement, dune macle par pntration, dune macle cyclique, etc.

Lurine est un liquide avec une composition complexe qui influence la cristallisation. La mme substance cristallise souvent dans des formes diffrentes dpendant de la concentration et la composition de lurine. Un fait connu est que la cristallisation lente a tendance produire un cristal plus gros et mieux form quune cristallisation rapide qui donne plutt de petits cristaux souvent amorphes. La formation des cristaux dans lurine produit souvent des formes tronques, rodes et quelques fois plus ou moins sphriques.

RD page 56 Oxalates de calcium Dans le sdiment urinaire, on peut retrouver deux formes d'oxalates de calcium. La forme la plus frquente est l'oxalate de calcium di-hydrat. Le nom minralogique de l'oxalate de calcium 2(H2O) est Weddellite. L'autre forme est l'oxalate de calcium monohydrat dont le nom minralogique est la Whewellite. Les deux formes ont des caractristiques cristallographiques diffrentes . Il semble que le magnsium joue un rle important dans la formation des cristaux d'oxalate ainsi lorsque le rapport Ca/Mg est lev (2,0) la cristallisation s'oriente vers la Whewellite tandis que lorsque le rapport est faible (0,5) la cristallisation produit une bonne proportion (60%) de Weddellite. Les cristaux d'oxalate de calcium se retrouvent principalement dans une urine acide, mais ceux-ci peuvent tre vus dans des spcimens lgrement alcalins. Weddelite: loxalate de calcium 2(H2O)

Oxalate de calcium2(H2O) "Weddelite" La Weddelite ou oxalate de calcium di-hydrat cristallise dans le systme ttragonal. La forme classique de celle-ci est la bipyramide huit faces. Au microscope, la Weddelite se reconnat facilement par sa forme qui rappelle une enveloppe. Des formes plus complexes de Weddelite sont possibles. La forme en haltre n'est pas rare. Celle-ci ne prsente ni artes ni aucun angle prcis. Cette forme est en ralit une agglomration micro cristalline modifie qui prend la forme d'un disque biconcave. La Weddelite est peu birfringente et ne prsente pas d'image d'interfrence la microscopie en lumire polarise. La prsence de la Weddelite a ordinairement peu de significations cliniques. Whewellite: loxalate de calcium (H2O)

La Whewellite est une forme rare de cristallisation d'oxalate de calcium. En thorie, la Whewellite ou oxalate de calcium monohydrat cristallise sous forme de feuillets monocliniques, mais dans la majorit des cas celle-ci prcipite sous forme de lamelles ovales. La structure en haltre est souvent associe tort seulement cette forme d'oxalate. Des examens au rayon X ont montr que cette lithiase doxalate de calcium ont tendance prsenter un sdiment avec certaines des caractristiques prcdentes.

RD page 57 Acide urique

Cristaux d'acide urique Pour avoir des cristaux dacide urique, lurine doit avoir un pH gal ou infrieur 5,5 Lacide urique cristallise dans le systme orthorhombique. Les cristaux dacide urique peuvent se prsenter sous plusieurs formes. La forme classique est la lamelle en forme de losange avec des sommets plus ou moins rods. Les autres formes sont: la lamelle hexagonale, les aiguilles, la rosette, la lamelle rhombique. Lacide urique peut se prsenter en macles. Les cristaux dacide urique ont ordinairement une couleur jaune caractristique. Lintensit de la couleur dpend de lpaisseur du cristal ainsi, les lamelles trs minces semblent incolores tandis que les macles paisses ont une couleur qui tend vers le brun. Lexamen lil nu dun talement riche en cristaux dacide urique montre souvent des paillettes qui rappellent la poudre dor. En lumire polarise, lacide urique prsente une couleur de polarisation variable et chez les cristaux plus pais une srie de lignes noires concentriques. Cette variation de couleur en lumire polarise est assez typique de lacide urique. Sauf exception, la prsence de cristaux dacide urique est peu significative. Urates amorphes Les urates amorphes sont rencontrs dans lurine acide et sont le plus souvent le rsultat dune rfrigration. Un culot rose est assez caractristique dune cristallurie durates amorphes. En microscopie, les urates amorphes se prsentent comme une masse de petites particules souvent jaune brun. Ces cristaux ont tendance saccoler aux filaments de mucus et aux cylindres. Cette proprit donne parfois des structures qui ressemblent s'y mprendre des cylindres granuleux pigments. Un examen en lumire polarise permet souvent dexclure le cylindre granuleux pigment. La prsence de cristaux doxalate de calcium en association avec les urates est frquente Phosphates amorphes On appelle phosphates amorphes un prcipit contenant du phosphate et du calcium retrouv en milieu alcalin. Les cristaux de phosphates et de calcium, que lon regroupe sous le terme apatite, ont des noms minralogiques qui diffrent selon leur constitution chimique. Le CaH2PO4*(2 H2O) est appel Brushite, le phosphate hydroxyde de calcium est appel hydroxyapatite, le phosphate de calcium bicarbonat est appel Dahlite ou carbonate-apatite. La cause principale de cette cristallurie est le pH alcalin qui, en diminuant la solubilit du phosphate de calcium, entrane une prcipitation de ceux-ci. Le pH alcalin peut tre caus par la dite (vgtarienne, riche en phosphates ...) mais peut aussi reprsenter une situation pathologique. Ordinairement, la prsence de ces cristaux est non significative. La distinction entre les urates amorphes et les phosphates amorphes se fait souvent partir du pH de lurine. A l'examen du culot, le prcipit de phosphate de calcium est blanc tandis que celui de lurate amorphe est rose.

RD page 58 Phosphates ammoniacaux magnsiens

forme classique

forme en rosette (rare)

Phosphates ammoniacaux magnsiens (triples phosphates) (Struvite) Les phosphates ammoniacaux magnsiens sont retrouvs dans des urines dont le pH est suprieur 6,5. Ceux-ci cristallisent dans le systme orthorhombique. La birfringence est lgre et prsente souvent une couleur de polarisation. La forme classique est la pyramide qui rappelle un couvert de cercueil. La cristallurie est ordinairement polymorphe. Le spcimen en rosette illustr plus haut a t observ dans un spcimen avec un pH de 6,5. Le facteur primordial dans la formation des phosphates ammoniacaux magnsiens est la concentration en ions ammoniums. Une alcalinisation de lurine avec une solution dammoniaque produit des cristaux de struvite tandis quune alcalinisation avec du NaOH ne le fait pas. Un spcimen normal et frais contient peu dions ammoniums ceux-ci se forment principalement par lhydrolyse bactrienne de lure. Ces cristaux sont souvent retrouvs en associations avec des lments qui montrent une infection urinaire. Les phosphates ammoniacaux magnsiens ont cependant peu de significations cliniques. Les cristaux rares Plusieurs cristaux ne sont retrouvs que rarement dans l'urine. Souvent ces cristaux sont difficiles diffrencier de certaines formes particulires de cristaux banals. Avant de considrer ceux-ci il faut donc puiser les autres possibilits. Certains de ces cristaux sont retrouvs dans des spcimens acides tandis que d'autres sont retrouvs dans un milieu plutt alcalin. Encore une fois ceci reprsente une tendance et n'exclut pas les cas particuliers. En milieu acide Cystine La cystine se prsente sous forme de lamelles hexagonales incolores. La solubilit de la cystine est plus grande en milieu alcalin qu'en milieu acide de sorte que ceux-ci sont retrouvs en urine acide. Ces cristaux incolores peuvent tre difficiles distinguer de la forme en lamelle hexagonale et mince de l'acide urique. Mais, dans ce dernier cas, l'examen de la lame va srement montrer des spcimens de cristaux jaunes avec une double rfringence et une polarisation de couleur. La cystine est un des rares cristaux qui a une importante signification clinique. Un test de confirmation est disponible.

RD page 59 Leucine et tyrosine Les cristaux des acides amins leucine et de tyrosine se rencontrent trs rarement dans un sdiment urinaire. Ces cristaux peuvent tre observs dans certaines maladies hrditaires comme la tyrosinose et le " Maple syrup disease " mais ces conditions sont trs rares. La majorit des cas o on retrouve de ces cristaux sont dus un problme hpatique grave et souvent en phase terminale. Il y a souvent, dans ces cas hpatiques, une prsence concomitante de cristaux de leucine et de tyrosine. La leucine se prsente sous forme de sphres jaunes avec des stries radiales et concentriques. Ces cristaux ressemblent s'y mprendre des cellules, la partie centrale simulant un noyau. En lumire polarise ceux-ci prsentent une birfringence en croix de malte.

La tyrosine cristallise sous forme daiguilles bruntres; isoles ou en rosette touffue.

Bilirubine La bilirubine cristallise dans l'urine sous forme d'aiguilles fines qui se regroupent en motte ou sous forme de sphres de couleur rouge brun. La signification clinique est la mme que la bilirubine urinaire dtecte au btonnet.

Cholestrol Le cholestrol cristallise sous forme de lamelles rectangulaires avec comme caractristique qu'un des coins (parfois deux ou plus ) prsente une entaille plus ou moins carre. Ces cristaux sont peu birfringents. La cause de la prsence de cholestrol cristallis est assez obscure. Ces cristaux se rencontrent dans des pathologies dgnratives du rein et auraient une signification clinique identique aux corps birfringents. La prsence de ces cristaux est normalement accompagne d'une protinurie importante. Ces cristaux sont trs rares.

RD page 60 Hmosidrine Dans un cas d'hmolyse intravasculaire, une partie de l'hmoglobine libre passe le glomrule et se retrouve dans la lumire tubulaire. Celle-ci est rabsorbe par les cellules tubulaires qui la concentrent et la transforment lentement en granules grossiers d'un brun rouge trs fonc : l'hmosidrine. Cette granulation rappelle celle que l'on retrouve dans les cylindres granuleux pigments. Les granules d'hmosidrine peuvent tre libres, l'intrieur de cellules tubulaires et l'intrieur de cylindres. Les granules libres forment de petites masses informes brun rouge. Une coloration base sur le test de Roux (bleu de Prusse) est disponible. L'hmosidrine n'est pas une matire cristalline, mais plutt un dpt de matire amorphe.

En milieu alcalin Biurate dammonium Le biurate d'ammonium, aussi appel urate d'ammonium, cristallise sous forme de sphre avec des stries qui rappelle une pomme sche. Plusieurs cristaux ont des projections qui rappellent parfois des cornes de boeuf. La couleur de ces cristaux varie du jaune au brun, la birfringence est forte. Ces cristaux sont rarement vus dans un spcimen frais. Ceux-ci sont retrouvs dans les vieux spcimens qui sont devenus alcalins. Phosphate de calcium Le phosphate de calcium est aussi appel phosphate bi-calcique ou hydroxyapatite. Son nom minralogique est Brushite. Cette substance cristallise sous forme de longs prismes avec une extrmit biseaute. Ces prismes se prsentent seuls ou regroups en rosette. La birfringence est faible. Ces cristaux accompagnent souvent une cristallurie de triples phosphates. Leur signification clinique est la mme que ceux-ci. Carbonate de calcium Le carbonate de calcium cristallise sous forme de trs petites sphres. Ces sphres peuvent se retrouver seules, en paires ce qui rappellent la forme d'un haltre, ou regroupes en unit de quatre qui prend l'aspect d'une petite croix. La birfringence est forte. Ces cristaux sont rares probablement parce qu'ils sont difficiles distinguer des phosphates amorphes. Certains auteurs rapportent en carbonate de calcium ce que nous reconnaissons comme des phosphates amorphes. La raison est que ce cristal est le plus souvent retrouv en mlange avec les phosphates amorphes formant ainsi, une cristallurie combine en apparence homogne. La signification clinique du carbonate de calcium est la mme que celle des phosphates amorphes.. Sulfate de calcium Le sulfate de calcium cristallise sous forme de lamelles minces avec l'extrmit en biseau. Les lamelles peuvent tre isoles ou regroupes en rosette. Ces cristaux ne semblent pas avoir une signification clinique particulire

RD page 61

La cristallurie mdicamenteuse La prsence de cristaux iatrogniques est un vnement rare. Dans la majorit des cas, une lgre cristallurie d'origine mdicamenteuse ou une cristallurie issue de l'emploi des agents de contraste en imagerie par rayon X n'a pas de signification clinique. Par contre, une cristallurie abondante associe une hmaturie et une cellularit marque et une oligurie pourrait indiquer une atteinte obstructive. La prsence de cylindres avec des inclusions cristallines indique clairement que la cristallisation est intrarnale. Il y a plusieurs mdicaments qui ont tendance cristalliser chez des patients insuffisamment hydrats. La plupart de ces substances cristallisent en pH acide souvent autour de 5,0. Les mdicaments de la famille des sulfamides sont les plus souvent observs (sulfamthoxazole, actylsulfadiazine, sulfadiazine Cristaux d'origine iatrognique
Nom Actylsulfadiazine, sulfadiazine Caractristiques Cristaux jaunes bruns de formes variables rosettes excentriques Birfringence Sphres de couleur brune, lamelles fines en rosette Aspect gnral Remarques Ne pas confondre avec des urates et de lacide urique. Rarement utilis. Rencontr dans des cas de surdosage

Sulfamthoxazole (Septra, Bactrim)

Ampicilline

Aiguille fine, incolore

Rare, seulement aprs de trs hautes doses Retrouv dans des spcimens avec une densit16 > 1,040 avec une couleur ple

Agents de contraste (Renografin, Hypaque)

Lamelles incolores Forte birfringence Peut ressembler au cholestrol

Indinavir L'Indinavir est un agent antiviral inhibiteur de protases de plus en plus employ dans le traitement des infections V.I.H.. Cette substance est associe la formation de calculs rnaux et d'autres problmes relis la prsence de ses cristaux dans le flux urinaire. L'Indinavir est particulirement insoluble pH physiologique de sorte que, 20 % des personnes traites avec celui-ci, prsentent une cristallurie caractristique forme de plaques rectangulaires isoles ou en forme de rosettes. Les cristaux prsentent une birfringence semblable celle de l'acide urique. Par contre, les cristaux d'Indinavir sont retrouvs un pH relativement neutre (6,5 - 7,5) tandis que l'acide urique est retrouv pH (5,0 - 5,5) Les cristaux sont birfringents (birfringence ngative avec lame de phase).

16Mesur au rfractomtre. Les btonnets pour la densit ne sont pas sensibles aux agents de contraste.

RD page 62 Microorganismes et lments divers Cette section discute de plusieurs lments du sdiment qui ne peuvent tre considrs comme des cellules des cylindres ou des cristaux. Nous discutons donc d'lments aussi varis que, de bactries, de mucus et artefacts. Dans certains cas nous mentionnons la possibilit d'une mprise avec un autre lment du sdiment. Microorganismes Les bactries L'infection urinaire est l'anomalie la plus frquemment observe en microscopie urinaire. La prsence de nombreux leucocytes et de bactries est une caractristique de cette situation. Les spcimens d'urine pour examen de routine ne sont pas obtenus de faon strile de sorte que, les vieux spcimens peuvent prsenter beaucoup de bactries avec peu de leucocytes. La prsence de cellules pavimenteuses nombreuses peut indiquer que les bactries proviennent des organes gnitaux externes. Dans ces deux situations, un rsultat positif pour les nitrites oriente vers une infection urinaire. Les bactries associes l'infection urinaire sont souvent des btonnets (E Coli) mais ceci est loin d'tre la rgle. La prsence de bactries qui adhrent la surface des cellules urothliales est frquente dans l'infection urinaire. Cette situation doit tre distingue des " Clue cells ", qui sont en fait des cellules pavimenteuses d'origine vaginale recouvertes par un coccobacille (Gardnerella vaginalis) qui se prsente comme une crote la surface de la cellule. l'examen microscopique, ces cellules ont un aspect granuleux avec une bordure cellulaire floue. Les levures Comme pour la prsence de bactries, la prsence de levures est un indice d'infection. La levure la plus frquente dans l'urine, est le Candida. L'identification de ce type de levure est relativement aise cause de son aspect caractristique en forme de quille. Dans la majorit des cas, on observe des cellules isoles, mais dans certains cas il est possible de voir une pseudohyphe avec ses bourgeons. D'autres formes de levures sont possibles et certaines sont parfois difficiles diffrencier des globules rouges ou d'autres structures semblables dans un tat frais. Cependant, les levures contiennent de l'ADN qui peut tre mis en vidence avec un colorant usuel comme le Sedistain qui colore celles-ci en bleu. Les levures sont souvent observes dans les spcimens qui contiennent du sucre. Il est important d'tre l'afft avec ces spcimens, car, l'infection urinaire levures est, chez le diabtique, une possibilit ne pas carter. Les cylindres contenant des levures ont une trs grande signification clinique. Les parasites Le parasite le plus frquent en microscopie urinaire est le trichomonas. Habituellement, celui-ci provient d'une contamination du spcimen par des scrtions de l'appareil gnital. Cependant, il est important de mentionner la prsence des trichomonas, car la littrature rapporte des cas de colonisation de la vessie et de la prostate. L'identification de la cellule vivante est relativement aise, cause de la motilit spectaculaire du trichomonas. L'identification de cellules immobiles l'tat frais est souvent un dfi. Il existe des colorations appropries pour l'identification des trichomonas. D'autres parasites peuvent tre observs dans l'urine. Mais ces situations sont rarissimes et se rencontrent dans des populations particulires. L'identification de ces parasites devrait tre confie la section de parasitologie. Celle-ci possde l'expertise approprie pour faire une identification valable.

RD page 63 Les infections virales Certaines manifestations cellulaires de l'infection virale sont dcelables dans un sdiment urinaire. Pour que ces manifestations soient visibles, il faut imprativement colorer les cellules. L'identification des cellules infectes est un travail qui relve plus du champ de comptences des cytologistes. L'infection virale la plus frquente est due l'Herpes simplex. Les cellules transitionnelles infectes prsentent un noyau contenant une inclusion osinophile typique, entoure d'un halo clair. Le cytomgalovirus se caractrise par une inclusion dite en oeil d'oiseau. L'infection par le virus polyoma donne une transformation cellulaire autrefois appele " decoy cell ". Le noyau largi est envahi par une norme inclusion basophile. Les spermatozodes Les spermatozodes prsents dans l'urine sont le rsultat d'une contamination du spcimen par du sperme aprs une activit sexuelle. Chez l'homme, cette contamination est interne et reprsente un drainage du rsidu. Chez la femme, la contamination provient des scrtions vaginales. Certains pensent que l'on devrait taire la prsence de spermatozodes. Le problme avec cette politique vient du fait qu'au laboratoire on a rarement tous les lments pour prendre une dcision claire. On imagine mal un laboratoire qui omettrait, en toute connaissance de cause, de signaler la prsence de spermatozodes dans l'urine d'une fillette, une patiente ge hospitalise de longue date, une patiente en coma, une patiente dficiente intellectuelle, etc. Les hommes aussi ont leurs cas particuliers spcialement en griatrie et en psychiatrie. Nous pensons que le rapport devrait laisser le clinicien dcider de la pertinence du rsultat. Le mucus La prsence de mucus dans l'urine est frquente. Le rle du mucus n'est pas clair. Certains pensent que le mucus a un rle protecteur, spcialement contre l'infection bactrienne. En s'enrobant autour des bactries, le mucus empche celles-ci d'adhrer la paroi de l'arbre urinaire. Les bactries sont ainsi limines lors de la miction. Le mucus peut aussi protger la paroi de l'agression chimique de l'urine. On retrouve clairsemes sur une bonne longueur de l'arbre urinaire ( branche paisse de l'anse la vessie) des cellules mucipares. Le mucus peut donc provenir aussi bien du rein que de la vessie. Le mucus provenant des voies urinaires hautes contient de la protine de Tamm Horsfall ce qui explique l'association frquente du mucus avec les cylindres. Chez les personnes ges, la prsence de mucus est trs frquente et semble provenir des voies urinaires basses. Dans la majorit des cas, le mucus est associ une situation bnigne. Une irritation pourrait provoquer une hyperscrtion de mucus.

RD page 64 Les artefacts Le nombre d'lments contaminants que l'on peut retrouver dans l'urine est surprenant. Certains de ces artefacts sont des invitables comme les dbris de verre, les bulles d'air, etc. D'autres sont prsents par accident comme les fibres de tissu, les poils, etc. L'amidon et le talc. Avec l'usage systmatique des gants de latex par le personnel hospitalier, la prsence de cristaux d'amidon et quelquefois de talc est devenue trs frquente. Le cristal est birfringent avec formation d'une croix de Malte en lumire polarise. L'aspect du cristal en champ clair est suffisamment diffrent du corps birfringent pour que la distinction entre les deux ne soit pas un problme.

Les fibres, les bulles (air et huile), dbris de verre.

RD page 65 Appendice Milieu de conservation Les sdiments se conservent un certain temps dans une solution de Hank's additionne d'antibiotiques. Les mlanges d'antibiotiques sont les mmes que ceux utiliss pour la culture de tissu. Nous utilisons la streptomycine17 1g/l. Les temps de conservation varient selon les lments et le type d'examen. Les cylindres, l'tat frais ou color, se conservent quelques semaines. Les cellules se dgradent en quelques jours. Cette dgradation se caractrise par des dgnrescences vacuolaires de toutes sortes. Pour l'examen avec la coloration de PAP, les lments se conservent seulement quelques heures. Les leucocytes sont parmi les cellules qui se conservent le moins bien. Bleu de toluidine Colorants: 150 mg de Bleu de toluidine dissout dans un tampon PBS ( phosphate Buffer Saline) Technique 123454 gouttes de sdiments Ajouter 1 mL de tampon PBS ou solution de Hank's Ajouter 1 2 gouttes de colorants selon la cellularit Centrifuger si ncessaire Lire entre lame et lamelle

Coloration de Hansel pour les osinophiles Ractifs Colorant de Hansel Mthanol 95% H2O Technique Prparer un frottis du sdiment soit nature ou dilu 50:50 Laisser scher compltement T pice. Fixer 5 sec. avec le mthanol 95%. Dcanter Ajouter sur la lame 25 gouttes de Hansel, 45 sec. Ajouter sur la lame 25 gouttes d'H2O, 30 sec Rincer avec H2O , nettoyer le dessous de la lame au mthanol Laisser scher. Lire en ajoutant une goutte d'huile ou monter l'Eukitt.

1234567-

Columbia Diagnostics 1-800-336-3081 part # H43280A

17Cette recette n'inhibe pas la prolifration des levures.

RD page 66 La Naphtyl AS-D Chloroactate estrase Principe Pour la mise en vidence des granulocytes. Les lysosomes des granulocytes contiennent une estrase spcifique qui utilise le Naphtol AS-D Chloroactate comme substrat. La libration du Naphtol entrane la formation avec le diazonium Fast Red Violet LB des dpts rouges.

Ractifs Sigma: Kit num. 91C Naphtol AS-D Chloroacetate Esterase Prparation du ractif de travail 1Mlanger 0,1 mL de la solution de nitrite 0, 1 mL de la solution de Fast Red Violet LB Attendre 2 minutes (prparation du diazo) 234Ajouter 4 mL d' H2O 37C. Mlanger Ajouter 0,5 mL de Tampon Trizmal pH 6,3 . Mlanger Ajouter 0,1 mL de Naphtol AS-D Chloroactate. Mlanger 5- La solution devient rouge. S'il y a formation d'un prcipit centrifuger ou filtrer le ractif. Technique de coloration 12345Placer dans un tube 100 200 ul du sdiment concentr "culot" Ajouter ce tube 2 mL du ractif Incuber 37C pour 15 minutes Les noyaux peuvent tre colors en ajoutant 2 gouttes de Bleu de mthylne (facultatif) Centrifuger et lire le culot entre lame et lamelle Rsultats Les leucocytes polynuclaires prennent une coloration rouge cerise tandis que le reste est incolore ou prend la teinte rose du ractif. La coloration rouge orang est due au ractif non spcifiquement adsorb. Les mastocytes ainsi que quelques macrophages donnent une raction positive.

RD page 67 Techniques pour le cytodiagnostic urinaire Ractifs Filtres (Gelman GN6 13 mm) ou (Millipore RAW 013 ) Porte filtre sweeny 13 mm Solution de Hank's ou une autre solution de mme utilit Hmatoxiline sans acide Ferland 18 Orange G ( Ortho ) Ea 65 ou Ea 50 ( Ortho ) Alcool 95%, 1-propanol, tolune Technique avec filtre Actate 1 - Centrifuger 10 mL urine 2 - Dcanter le maximum d'urine 3 - Resuspendre le culot jusqu' un mL avec la solution de Hank. Vrifier la cellularit 4 - Ramener le volume sa valeur initiale avec la solution de Hank. Mlanger 5 - Placer le filtre dans de l'thanol 95% pour 10-15 sec. et monter dans le porte filtre. 6 - Rincer le filtre en injectant avec une seringue 2 mL de solution de Hank 7 - Filtrer par injection, 1ml ou moins de la suspension dpendant de la cellularit. 8 - Rincer en filtrant avec une seringue 2 5 mL de solution de Hank 9 - Dmonter et rcuprer le filtre 10- Parlodion un trempage ( in and out ) (Facultatif) 11- Fixer immdiatement avec EtOH 95% Ne jamais laisser scher le filtre. 12- Colorer le filtre et monter Coloration PAP pour filtre Actate EtOH 95% 10 min. H2O 10 min. Hmatoxiline** (Ferland) 2 min. H2O courante 10 min. HCl 0.05% 7 trempages (dcolor au besoin) H2O courante 37C 6 min. EtOH 95% 2 min. Orange G** 2 min. EtOH 95% 2 min. EtOH 95% 2 min. EtOH 95% 2 min. EA 65** 2 min. EtOH 95% 2 min. EtOH 95% 2 min. EtOH 95% 2 min. 1-propanol 100% 2 min. 1-propanol 100% 2 min. 1-propanol /Tolune ( 1:1) 2 min. Tolune 6 min. Montage Lame, 1 goutte d'Eukitt, le filtre, 2 4 gouttes sur le filtre, CHAUFFER SUR PLAQUE CHAUFFANTE 50C POUR BIEN DISPERSER

18 Filtrer chaque usage

RD page 68 limination des nuisances la microscopie Cette section porte sur les moyens utilisables pour liminer les lments qui, de par leur abondance, masquent le sdiment rendant ainsi la lecture de sdiment quasi impossible. Matriels utiles Acide actique 2% NaOH 1% Solution de Hanks Solution hmolysante o Ex1 : 150 mM NH4Cl, 10 mM KHCO3, 0.1 mM Na2EDTA, pH 7.4 (Lysing Beckman Coulter) HCL 10% limination de quelques lments envahissants qui masquent le sdiment Ce ne sont pas tous les lments qui sont liminables. Par exemple, il ny a aucun moyen pour se dbarrasser des leucocytes trs abondants. Dans ces conditions, le seul moyen est de diminuer la densit de llment obscurcissant soit en faisant une dilution dune portion de culot ou en tentant damincir le liquide examin en exerant une pression sur la lamelle pour produire des plages moins denses qui permettraient de dceler la prsence d'autres lments cliniquement significatifs. Ces deux oprations affectent la quantification des lments. Il faut donc prendre soin de bien noter les valeurs originales. limination des urates. Les urates sont normalement le rsultat de la rfrigration du spcimen. Le moyen le plus simple est de placer le spcimen complet 40C pour une quinzaine de minutes. Une fois concentr dans le culot, le volume rsiduel sera probablement incapable de dissoudre la quantit durate. Les urates sont des cristaux amorphes qui sont insolubles entre 5,5 et 7,0 de pH. En bas de 5,5, les urates se transforment en acide urique. Cette particularit peut tre utilise pour clarifier le culot, mais le succs est relatif Technique: Prendre 3 gouttes de culot et ajouter une goutte dacide actique 2% Examiner au microscope Une autre procdure profite du fait que les urates sont beaucoup plus solubles en milieu alcalin. Il faut utiliser une solution alcaline pour augmenter le pH, mais cette procdure en rglant le problme durate provoque un problme quivalent de phosphates amorphes. Il faut viter lammoniaque, car celle-ci provoque la formation de triples phosphates. Technique: Prendre 3 gouttes de culot et ajouter une goutte de NaOH 1% ( la quantit ajouter dpend de la quantit durate) Examiner au microscope limination de lacide urique Llimination de lacide urique peut tre rendue ncessaire parce que parmi les cristaux certains ont une taille qui empche le dpt normal de la lamelle. Technique: Prendre 3 gouttes de culot et ajouter une goutte de solution de Hanks Examiner au microscope Si le pouvoir tampon de la solution est incapable de neutraliser la quantit dacide urique, le NaOH 1% devient une option.

RD page 69 limination des phosphates amorphes et des triples phosphates Ces cristaux se retrouvent en milieu alcalin. Les phosphates amorphes sont le rsultat du pH alcalin de lurine tandis que les triples phosphates (struvite) sont le rsultat de lalcalisation de lurine par ou en prsence dammoniac. Cet ammoniac est gnralement le rsultat de la conversion bactrienne de lure. Technique: Prendre 3 gouttes de culot et ajouter une goutte dacide actique 2% Examiner au microscope limination des rythrocytes Il est possible dliminer, dans certaines conditions, les rythrocytes qui cachent les lments autres du sdiment. La mthode est base sur lhmolyse des hmaties ce qui libre une partie du volume occup par celles-ci. Il y a plusieurs mthodes pour hmolyser spcifiquement les rythrocytes. Technique: Prendre 3 gouttes de culot et ajouter 20uL de ractif hmolysant. Le Lysing reagent Beckman Coulter donne de bons rsultats. Examiner au microscope La majorit des hmaties sont maintenant visibles comme de petites sphres, ce qui claircit la lame et permet de voir des lments qui autrement sont masqus.

RD page 70 Le microscope

La microscopie des sdiments urinaires est un travail difficile. Celui-ci devient rapidement inconfortable mme pnible avec un instrument mal rgl ou en mauvais tat. Travailler des heures dans des conditions inconfortables, comme sarracher les yeux assis sur un banc de tle avec les genoux qui frottent sur une armoire, peut avoir une influence sur la qualit des rsultats. Une station de travail confortable avec un instrument de qualit est, selon nous, une ncessit pas un luxe. Dans cette section nous discuterons de certains lments du microscope ainsi que de leur ajustement. Les principes optiques de la formation des images ne sont pas discuts, nous suggrons au lecteur de consulter la littrature spcifique sur le sujet. Comme ce texte sadresse des personnes qui connaissent le microscope, notre discussion porte surtout sur des particularits qui sont peut-tre oublies. Les lments du microscope Principales parties du microscope Le microscope est un instrument optique compos de plusieurs lments. Le nom de ces lments est donn la figure. Le grossissement total du microscope est le produit du grossissement de lobjectif multipli par le grossissement de loculaire. Ainsi, un objectif 40x avec un oculaire 10x fournit un grossissement total de 400. Les oculaires Il y a plusieurs types doculaires qui se distinguent par le degr de correction chromatique, le grossissement et la distance pupillaire. Loculaire le plus courant est le 10x de type C. Ce type doculaire est utilis avec les objectifs achromatiques. Les oculaires sont aussi disponibles avec un grossissement de 8x 12,5x. Certains oculaires sont construits pour permettre lexamen avec des verres correcteurs. La distance pupillaire, cest--dire la distance tenir entre la lentille de loculaire et la pupille, est plus grande. Ces oculaires sont dsagrables pour celui qui ne porte pas de verre correcteur car, la position correcte est difficile reprer. Une solution ce problme est dinstaller des bonnettes qui permettent de sajuster facilement la bonne distance de la lentille et de couper la lumire ambiante. Une autre caractristique des oculaires est le coefficient de champ. Ce coefficient dtermine le diamtre du champ observ. Ainsi, un objectif 10x et un oculaire avec un coefficient de champ de 16 donne un champ de 1,6 mm de diamtre (1600 m ) ce qui reprsente une surface denviron 2 mm2. Le diamtre du champ se calcule en divisant le coefficient de champ par le grossissement de lobjectif. Si un talement est de 20 ul avec une lamelle de 22x22 mm on arrive, en ignorant le volume qui excde les bords de la lamelle, un volume denviron 80 nl /champ au 10x avec un coefficient doculaire de 16. Les objectifs Pour le sdiment urinaire, les objectifs les plus utiles sont le 10x et le 40x. Il existe un objectif intermdiaire trs efficace: le 25x. Peu de laboratoires utilisent cet objectif principalement cause des rsultats qui sont rapports au 100x pour les cylindres et au 400x pour les cellules. La majorit des microscopes viennent quips dun 4x et dun 100x. Sauf pour des utilisations spcifiques comme la recherche dosinophiles le 100x est peu utilis. Le 100x travaille en immersion ce qui limite son utilit. Il est

RD page 71 cependant possible de lire un tat frais entre lame et lamelle en immersion. Cette technique ncessite par contre un talement trs mince ce qui empche la lamelle de coller lobjectif permettant ainsi les dplacements de la prparation sur la platine. Lobjectif 4x peut-tre utile pour retrouver plus rapidement une plage de ltalement. Sur chaque objectif on retrouve des inscriptions qui le dcrivent. Dans lexemple, le mot plan dcrit le type dobjectif. Celui-ci est planachromatique, cest--dire achromatique, avec planit de limage. Le terme Ph indique un objectif pour contraste de phase. Les nombres 40/0,65 indiquent le grossissement 40x et louverture numrique 0,65 . Le nombre 160 donne la longueur du tube du microscope et 0,17 est lpaisseur des lamelles prvues pour cet objectif. Les objectifs immersion ont un anneau color prs de la lentille frontale. La couleur de cet anneau indique le type de liquide immersion utiliser. Un cercle noir est pour lhuile tandis que lanneau orange est pour la glycrine. Louverture numrique Louverture numrique dun objectif est le produit de lindice de rfraction du milieu entre la lentille frontale et la lamelle par le sinus de la moiti de langle douverture. (O.N. = n * sin (theta;/2) . Le grossissement maximum avec une image nette peut difficilement dpasser 500 fois louverture numrique. Au-del de cette limite, on peut voir des artefacts crs par des images de diffraction. Lair a un indice de 1,0 tandis que lhuile immersion a un indice 1,515, lhuile permet donc des grossissements 1,5 fois plus grands. Lentretien des objectifs La principale manifestation dun objectif sale ou ray est une diminution de la nettet de limage. Dans cette condition, le champ microscopique est vu avec une impression de brouillard. Il existe dans le commerce des solutions spcialement conues pour le nettoyage des objectifs. Il faut cependant essuyer rapidement et compltement le liquide de nettoyage, car, ces solutions peuvent la longue endommager le ciment qui retient la lentille frontale. Certains utilisent un mlange thanol/ther (50/50) qui lavantage de scher trs rapidement. Les rayures de la lentille frontale sont sans solution autre que le remplacement. Une cause frquente et souvent ignore de rayure est le frottement de la lentille sur le levier du porte-lame ( celui-ci est en gnral plus pais que la lame). Il faut donc viter de travailler aux limites du dplacement. Le condensateur La fonction du condensateur est de concentrer la lumire sur lobjet. Le champ clair par le condensateur doit tre uniforme. La position normale du condensateur est presque compltement en haut avec la lentille frontale du condensateur trs prs de la lame. Nous verrons plus loin comment ajuster le condensateur sa position optimale. Certains condensateurs possdent une lentille frontale escamotable. Cette particularit est utile pour lexamen faible grossissement. Basculer la lentille frontale, permet un clairage plus uniforme aux 2,5x et 10x. Dans chaque condensateur il y a un diaphragme. Le rle de ce diaphragme est de slectionner les rayons lumineux qui vont passer au centre de la lentille collectrice. Liris du condensateur nest surtout pas pour ajuster la luminosit on se sert du rhostat de la lampe pour cet ajustement. La fermeture de liris augmente la profondeur de champ et le contraste, mais diminue la rsolution et la luminosit. Un iris trop ferm peut aussi donner des images fantmes. Louverture idale du diaphragme est denviron 80% du champ lorsque lon regarde dans le tube sans loculaire.

RD page 72 Le pouvoir sparateur limite du microscope est donn par la formule O.N. est louverture numrique, l est la longueur donde, d est le pouvoir sparateur cest dire la plus petite distance entre deux lments qui permet une distinction. Ajustement de liris du condensateur La position idale de liris du condensateur est lorsquil est ouvert de 70 80% de louverture numrique de lobjectif. Cet ajustement se fait en retirant loculaire et en regardant par le tube le diamtre du champ qui est clair. Le centrage du condensateur Cette opration se fait en cinq tapes: Enlever le filtre diffuseur du chemin optique. Placer une lame sur le microscope et faire la mise au point. 3. Fermer compltement liris de champ. 4. Centrer laide des vis de centrage. 5. Replacer le filtre diffuseur. 1. 2.

Ajustement de lclairage de Kohler. La zone claire par le diaphragme de champ doit correspondre au champ observ. Une zone claire plus grande que le champ observ provoque une diminution du contraste. Cette opration se fait en plusieurs tapes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Enlever le filtre diffuseur du chemin optique. Placer une lame sur le microscope et faire la mise au point. Fermer compltement liris de champ. Descendre ou monter le condensateur pour que l'image de l'hexagone soit nette. Centrer si ncessaire laide des vis de centrage. Ouvrir le diaphragme de champ pour que les sommets du polygone touchent la limite du champ.

7.

Replacer le filtre diffuseur.

RD page 73 Microscopie en lumire polarise La lumire polarise Un rayon lumineux dune lampe halogne est constitu dune infinit dondes. Chacune de ces ondes est caractrise par une direction de propagation et une vibration, de longueur donde lambda, perpendiculaire la direction. Normalement la vibration des ondes se fait dans toutes les directions avec gale intensit de sorte que la lumire est dite non polarise. Certaines substances, doues de ce que lon appelle dichrosme, sont capables de favoriser un plan de vibration de sorte que les ondes de la lumire mergente vibrent toutes dans le mme plan. On dit que cette lumire est polarise. La slection des ondes dans un polariseur se fait en liminant celles qui vibrent dans la mauvaise direction soit par: rflexion, rfraction, transmission, dispersion. Il y a plusieurs faons dobtenir une source de lumire polarise. La faon la plus simple et conomique est dutiliser un filtre polarod. Celui-ci est form de molcules tout orientes dans la mme direction et figes dans une matrice plastique. Ce polarod est disponible en feuille que lon peut dcouper la taille et la forme voulue. Un polariseur laisse passer seulement la lumire qui vibre dans une direction donc, tous les rayons mergents vibrent dans le mme plan. Si je place dans le chemin du rayon polaris un deuxime filtre polarisant que je tourne pour que son plan de vibration soit orient 90 par rapport au premier il ny aura alors pas de lumire mergente du deuxime filtre. On dit alors que les filtres sont en situation croise. Dans cet arrangement le premier filtre est le filtre polariseur et le deuxime est appel lanalyseur. Certaines substances comme les sucres sont capables de faire tourner le plan de la lumire polarise. Si je place une solution de sucre entre les filtres croiss dun polarimtre je devrai tourner lanalyseur dun certain angle soit droite (d) soit gauche (l) pour obtenir de nouveau lextinction de la lumire. La microscopie en lumire polarise Pour faire de la microscopie en lumire polarise, il faut donc deux filtres polariseurs. Le premier filtre est plac dans la tte du microscope et le deuxime est plac avant le condensateur soit dans le porte-filtre ou sur louverture de la lampe. Ce dernier filtre est tourn pour obtenir lextinction complte de la lumire. Cette configuration permet ainsi lexamen dlments capables dinfluencer le plan de la lumire polarise les rendant ainsi visibles dans un fond noir. Les lments du sdiment urinaire visibles en lumire polarise ont tous une structure cristalline (cristaux, cristaux liquides). Birfringence Un rayon lumineux qui passe dune phase une autre avec un certain angle par rapport la normale subit une dviation appele rfraction. Avec un corps transparent, on peut dcrire une proprit physique appele indice de rfraction. Lindice de rfraction est le rapport entre la vitesse de la lumire dans le vide et la vitesse de la lumire dans lobjet. Pour lair, ce rapport est trs proche de 1,0 tandis que leau un indice de 1,333. Lindice de rfraction dune solution aqueuse varie avec la densit. Dans un corps isotrope lindice de rfraction est unique quel que soit la direction, mais avec certaines substances dites anisotropes lindice de rfraction nest pas le mme dans toutes les directions. Plusieurs cristaux sont anisotropes, c'est--dire birfringents. La manifestation la plus vidente de la double rfringence est le ddoublement dune image vue au travers un cristal de calcite. Les deux rayons qui sortent dun corps anisotrope sont appels le rayon ordinaire et le rayon extraordinaire. Le rayon ordinaire et extraordinaire sont polariss avec un plan de polarisation qui est normalement 90 lun par rapport lautre. Entre des polariseurs croiss, le cristal birfringent est visible.

RD page 74 Utilit Lexamen microscopique en lumire polarise est une ncessit pour lidentification des corps ovalaires graisseux. Ceux-ci contiennent des gouttelettes de gras contenant des cristaux liquides de cholestrol qui prennent une apparence de croix de Malte en lumire polarise. La polarisation peut tre aussi utile pour identifier certains cristaux. La birfringence, forte ou faible avec ou sans dispersion chromatique, est une aide supplmentaire lidentification. Il est possible de mesurer lindice de rfraction dun cristal avec la lumire polarise. Les mesures se font en utilisant un filtre jaune proche de la raie D du sodium. Lorsquun cristal isotrope est plac dans un milieu qui un indice de rfraction diffrent, il se forme autour du cristal un halo appel ligne de Becke. Lorsquon descend lobjectif, ce halo converge vers le cristal si lindice de rfraction de celui-ci est infrieur au milieu. linverse, si le cristal a un indice suprieur au milieu, le halo sloigne du cristal. Il existe des kits de milieu qui offrent un ventail dindices de rfraction qui schelonnent de 1,40 2,00. Lorsque le milieu a le mme indice que le cristal, celui-ci perd leffet de halo et devient peu visible. Le contraste de phase Principe La microscopie en lumire ordinaire nous montre les diffrences de teintes de gris ( de couleur ) entre un objet et son milieu. Un objet incolore et transparent dindice de rfraction n et dpaisseur e dans un milieu incolore et transparent dindice de rfraction n est peu prs invisible sauf si le bord de lobjet produit une diffraction importante. Dans ces conditions, un rayon lumineux qui traverse lobjet suit un chemin diffrent de celui qui traverse uniquement le milieu on dit alors que lobjet une diffrence de phase.

Cette diffrence de phase sexprime par lquation: La diffrence de phase psi est: proportionnelle la diffrence de chemin optique delta; e(n-n') inversement proportionnelle la longueur donde lambda;

La microscopie en contraste de phase est un systme optique qui transforme la diffrence de phase en intensit de gris permettant ainsi de voir des objets autrement invisibles. Le systme optique est compos de deux anneaux dits de phase. Un de ces anneaux est plac dans lobjectif tandis que lautre est dans le condensateur. Le diamtre des anneaux varie avec le grossissement de sorte que le condensateur contraste de phase a plusieurs anneaux qui correspondent aux diffrents objectifs PH. Les lments de la microscopie urinaire qui profitent le plus du contraste de phase sont les cylindres hyalins spcialement ceux de type Early . Le contraste de phase permet aussi de distinguer les noyaux des cellules, pourvu que celles-ci ne soient pas trop vacuoles. Le contraste de phase est dune utilit limite avec les sdiments chargs sales ou ceux avec une cristallurie importante. Lorsquun lment a une diffrence de phase importante, il se produit autour de llment un halo qui nuit la lecture du sdiment.

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Ajustement des anneaux de phase Pour que limage obtenue soit optimum, il faut ajuster la convergence des anneaux. Lopration est relativement simple. 1. 2. 3. 4. 5. Slectionner un objectif PH de faible grossissement. Slectionner lanneau de condensateur spcifique. Retirer un des oculaires et le remplacer par le tlescope dajustement. Ajuster le tlescope pour avoir une image nette de lanneau de lobjectif. Avec les vis dajustement du condensateur, superposer les anneaux.

6.

Remettre loculaire en place.

Il n'est normalement pas ncessaire dajuster tous les objectifs.

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Rfrences 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Weather PR, Burkitt HG, Daniels VG : Histologie fonctionnelle Manuel et Atlas. Traduit par Bellot J, Lange F, 1979, ed. MEDSI Kumar, Contran, Robin: Basic Pathology V ed. . WB Saunders, Philadelphia (1992) Wynngaarden JB & Smith LH. Cecil Textbook of Medecine. 18e ed. Philadelphia, 1988 Professeurs Dpartement de mdecine, Universit de Montral. Le systme rnal, Notes de cours, MMD 3206, ISBN 2-89414-036-3, 1986-1991 Schumann BG. Cytodiagnostic Urinalysis for the Nephrology Pratice. Seminars in nephroloy;6,308345,1986. Glomerular Nephritis, Macmillan, New York 1948: 1-339 Mtais P: Biochimie Clinique. 2e ed. Paris 1988, SIMEP Van Ypersele de Stihou. Nphropathie diabtique. in le Rein, tome I. Dans lEncyclopdie mdicochirurgicale. Edition technique 1994 Cheson BD, DeBellis CC, Schumann GB. The Urinary Myeloma Cast. Frequency of detection and correlation in 30 patients with multiple myeloma. Am J Clin Pathol 83: 421-425, 1985 Mandal AK. Analysis of Urinary Sediment by Transmission Electron Microscopy. in Haber M . Urinalysis: Clinics In Laboratory Medecine Vol. 8, No.3, 463-481 1988 Nolan R. Eosinophiluria. in Haber M . Urinalysis : Clinics In Laboratory Medecine Vol. 8, No. 3, 555-565, 1988 Segasothy M. Monoclonal Antibodies : Use in Urine Sediment Examination. in Haber M . Urinalysis: Clinics In Laboratory Medecine Vol. 8, No.3, 483-491, 1988 Smolens P, Ventakachalam M, Stein JH. Myeloma Kidney Cast Nephropathy in a Rat Model of Multiple Myeloma. Kidney International 24: 192-204, 1983 Stamey TA, Sexton CC. The role of vaginal colonization in recurrent urinary infection. J Urol 113: 214-217, 1975 Schoolnik GK. How Escherichia Coli infects the urinary tract. N Engl J med 320: 804-805, 1989 Lindner LE, Jones RN, Haber MH : A Specific Urinary Cast in acute pyelonephritis. Am J Clin Pathol 73: 809-811, 1980 Fang L. Urinalysis in the Diagnosis of Urinary Tract Infection. in <A NAME="r22">Haber</A> M . Urinalysis: Clinics In Laboratory Medecine Vol 8, No3, 567-576, 1988 Holmquist N : Detection of Cancer with Urinary Sediment. J Urol 1980; 123: 188-189. Thudicom JLW: A Treatise on the Pathology of Urine. Londres, John Churchill, 1858 Raymond JR, Yager WE: Abnormal Urine Color: A Differential Diagnosis. Southern Medical Journal 81, 837-840, 1988 Lussier R. Standardisation de l'analyse d'urine. Confrence. Congrs SCTL/CPTMQ. Montral 1991 Haber Merryl H: Urinary Sediment a Textbook, Atlas American Society of Clinical Pathologist, 1981 Statland BE. Tips on Technology "Urine Microscopy". MLO january: 11, 1985 Schumann GB. in Clinical Chemistry; Theory, Analysis, and Correlation, Kaplan LA, Pesce AJ. StLouis, Mosby 1984 Valenstein PN, Koepke JA: Unnecessary Microscopy in Routine Urinalysis. Am J Clin Pathol 82; 444-448, 1984 Dion R, Bannon P,Lepage R, Lessard F,Joly JG: Une Nouvelle Approche de l'Analyse Microscopique des Urines. Congrs de la SQBC. Annales de Biochimie Clinique du Qubec 24:81, 1985 Dion R, Bannon P, Lessard F, Lepage R: Une Revue de l'analyse microscopique de l'urine. Annales de Biochimie Clinique du Qubec 25; 44-57, 1986 Schummann GB,Schumann JL : Coordinated Approach to the Urinary Sediment Examination. Lab Management 1: 45-46, 1983 Stamey et Kindrachuk:Urinary Sediment and Urinalysis. A Practical Guide for the health Science Professional. Saunders Blue Books, 1985 Lippmann RW . Urine and the Urinary Sediment 2 ed. Springfield, Illinois: Charles C Thomas, 1973. Schramek P, Moritsch A, Haschkowitz B, Binder BR, Maier M. In vitro Generation of Dysmorphic Erythrocytes. Kidney Int 36: 72-77, 1989 Wenk E R , Bhagavan BS, Rudert Joel . Tamm Horsfall Uromucoprotein and the Pathogesis of Cast, Reflux Nephropathy, and Nephritis. Pathobiology Annual 11, 229-257,1981 Haber Merryl H: Urinary Sediment a Textbook, Atlas American Society of Clinical Pathologist, 1981

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