ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

Entre las enfermedades del mediastino destacan los tumores, quistes y malformaciones congnitas (quistes dermoides, bronquiales, gstricos, pericrdicos, menngeos y teratomas), las inflamaciones (mediastinitis) y el enfisema mediastnico agudo.

Anatoma del mediastino

Es una regin anatmica del trax situada entre ambos pulmones. Contiene todos los rganos intratorcicos, excepto los pulmones. Comunica por arriba con la regin cervical y por debajo con la cavidad abdominal de la que est separada por el diafragma. Est separado de las cavidades pleurales y de los pulmones por las pleuras mediastnicas. El mediastino no est fijo a las rgidas estructuras torcicas por lo que puede desplazarse de su lnea media por diferencias de presin en el sentido de un incremento de la presin intratorcica por sangre, por aire o por compresin por tumores. El aumento de la presin intratorcica mediastnica aguda o el desplazamiento mediastnico agudo provocar una disminucin del retorno venoso cardaco con la posibilidad de un cuadro de bajo gasto cardaco. Los lmites del mediastino son: Anterior: Esternn Posterior: Cuerpos vertebrales y costillas Lateral: Las pleuras mediastnicas Superior: Estrecho torcico superior (1 costilla y escotadura yugular del esternn) Inferior: Diafragma e hiatos del diafragma (hiato esofgico y vena cava inferior) Para el estudio de su patologa el mediastino se ha dividido en compartimientos que contienen estructuras diversas y que puede ser de utilidad clnica.

Compartimentos del mediastino.

Antero-superior
- Cara posterior del esternn - Cara anterior del pericardio y grandes vasos

Medio
- Cara anterior del pericardio y grandes vasos - Borde anterior del cuerpo vertebral

Posterior
- Borde anterior del cuerpo vertebral y cara anterior de las costillas en su porcin paravertebral - Esfago

Tumores del mediastino

Clasificacin y frecuencia Los tumores ms frecuentes del mediastino son los timomas, los linfomas, los bocios intratorcicos, los neurofibromas y los teratomas, que entre todos ellos comprenden el 75%. Para facilitar su diagnstico, el mediastino se considera dividido en una serie de compartimientos cuya denominacin vara segn los autores. Todos ellos coinciden en considerar por separado el mediastino posterior del resto, los otros dos son el mediastino anterior y el mediastino medio. Las estructuras que componen los compartimientos y las preferencias de localizacin de los distintos tumores en estos tres compartimientos se indican en las tablas siguientes.

Tumores del mediastino antero superior.

Contenido
Ganglios linfticos Timo Tiroides Paratiroides Tejido endocrino Tejido clulo-adiposo Tejido embrionario Otros tejidos

Patologa
Linfomas Linfadenopatas metastsicas Timoma Bocio Adenoma de paratiroides Tumor carcinoide Lipomas Tumores de clulas germinales Teratomas Tumoresmesenquimatosos Carcinomas primarios

Tumores del mediastino medio.

Contenido
Ganglios linfticos Traquea Bronquios principales Corazn Grandes vasos Aorta ascendente descendente Esfago Vrtebras dorsales

Patologa
Linfomas Linfadenopatas metastsicas Quistes broncognicos Quistes pericrdicos Aneurisma aorta ascendente Quistes entergenos Tumor de esfago Tumor vertebral

Tumores del mediastino posterior.

Contenido
Ganglios linfticos Nervios raqudeos Cadena simptica

Patologa
Linfomas Tumores neurognicos Neurilemmomas Neurofibromas Neurosarcomas Ganglioneuromas Neuroblastomas Quemodectoma

Cuadro clnico.
Los sntomas de los diversos tumores y quistes mediastnicos se explican por sndromes generales y por sndromes locales por la presin mecnica sobre las estructuras prximas. En los tumores benignos sern sndromes de compresin y en los malignos sndromes de invasin. Los tumores benignos son asintomticos (95%) y constituyen muchas veces un hallazgo radiolgico. Los tumores malignos son ms sintomticos (47%) y darn un sndrome invasor de estructuras vecinas precoz y grave.

Sintomatologa de los tumores mediastnicos segn su localizacin.

Lugar de la lesin
Respiratorios Circulatorios Digestivos Neurolgicos Traque bronquial Pleural Venosos Cardiacos Esfago Nervios intercostales Nervios frnicos Nervio recurrente izquierdo Sistema simptico

Sintomatologa
Disnea, tos Dolor torcico, derrame pleural Sndrome de vena cava superior Insuficiencia cardiaca adiastlica, arritmias Disfagia Dolor torcico parietal Parlisis diafragmtica, hipo Disfona Sndrome de Claude-Bernard- Horner, lesin medular

Endocrinos

Diagnstico.
El diagnstico se suele realizar por pruebas de imagen: Ensanchamiento del mediastino o masa mediastnica mediante radiografa simple de trax en posicin lateral, TAC torcica, resonancia nuclear magntica, ecografa tranesofgica y gammagrafa de tiroides. El mtodo ms eficaz y de eleccin es la TAC torcica. El diagnstico histolgico se puede realizar a partir de muestras obtenidas con puncin aspirativa con aguja fina (PAAF), mediastinoscopia, mediastinotoma, videotoracoscopia, toracotomia exploradora o esterenotoma media.

Tratamiento.
Extirpacin quirrgica.

Mediastinitis agudas
Etiologa Las causas que pueden producir mediastinitis son variadas y se recogen en la siguiente tabla. Contaminacin externa Heridas penetrantes torcicas Postoperatorio ciruga cardiaca: mediastinitis post-esternotoma media Contaminacin interna Cervical Foco Infeccioso Cervical Flemn del suelo de la boca Absceso retrofarngeo Esofgica PERFORACION ESOFAGICA Traumatismo cerrado (muy raro) Instrumental por esofagoscopia Espontnea: sndrome de Boerhave Ingesta de cuerpo extrao Ingesta de custicos Cncer de esfago POSTOPERATORIO CIRUGIA ESOFAGICA: dehiscencia de sutura digestiva Traqueobronquial ROTURA TRAQUEOBRONQUIAL o Traumatismo cerrado o Instrumental: traqueobroncoscopia POSTOPERATORIO DE CIRUGIA PULMONAR: fallo de sutura bronquial Pleuropulmonar o Absceso pulmonar o Empiema

Clnica.
La sintomatologa de la mediastinitis suele ser variada y puede presentarse bien como cuadro de afectacin general o bien local. Sndromes Generales: Suele ser de comienzo sbito y los ms frecuentes son: Sndrome sptico con escalofros y fiebre alta Sndrome txico con importante afectacin del estado general Shock de tipo hipovolmico o sptico que cursar con taquicardia, hipotensin, oliguria y taquipnea. Sndrome local: los sntomas ms comunes son: Dolor torcico retroesternal / pleural Signos de compresin mediastnica: disfagia, obstruccin de vas areas altas Enfisema subcutneo en la base del cuello Signo de Hamman Pio-neumotrax izquierdo

Diagnstico por la imagen.

A partir de la radiografa simple de trax o mejor la TAC torcica, se pueden obtener las siguientes imgenes: Ensanchamiento mediastnico Neumomediastino Derrame pleural Neumotrax Se puede realizar una clasificacin de la mediastinitis en funcin de su localizacin en el mediastino que tiene una buena relacin con diferentes causas etiolgicas: Mediastino anterior: Infeccin de esternotoma post-ciruga cardiaca. Mediastino superior: Infecciones orofarngeas y perforacin de esfago cervical Mediastino posterior: Perforacin esfago distal y osteomielitis vertebral

Tratamiento.
Mdico Mantener las vas areas permeables con intubacin traqueal o traqueostoma Tratar la infeccin con antibiticos Tratar el shock con sueroterapia, etc. Quirrgico Drenaje mediastnico por va cervical, subxifoidea o por toracotoma Ciruga de la lesin especifica

Mediastinitis crnica
En ocasiones pueden darse formas anatomopatolgicas de mediastinitis crnica como la forma granulomatosa, caracterizada por un masa mediastnica motivada por tuberculosis o histoplasmosis. La mediastinitis crnica fibrosante se debe a la transformacin fibrosa del tejido celular laxo mediastnico. La etiologa puede ser variada: mediastinitis granulomatosa, hematomas mediastnicos, poliserositis, frmacos como la metisergida, radioterapia e idiomtica, que a su vez puede ser simple o localizada o asociada a fibrosis pericrdica y fibrosis retroperitoneal (Enfermedad de Ormond). La clnica puede presentarse como un sndrome de compresin mediastnica (esfago, vena cava superior, vasos pulmonares, traqueobronquial) o bien de una forma pseudotumoral (a veces de manera sintomtica, siendo una hallazgo radiolgico). El tratamiento es quirrgico: liberacin de adherencias por toracotoma. Enfisema mediastnico Etiologa Pueden producir enfisema mediastnico las siguientes causas: Esfuerzo fisiolgico (tos, defecacin, parto, etc.) Enfermedades agudas respiratorias o Asma bronquial o EPOC o Neumona o Tuberculosis Traumatismos torcicos Neumotrax Rotura traqueal Ruptura esofgica

Clnica.
Puede cursar de manera asintomtica (hallazgo radiolgico) o bien presentarse con cuadro de dolor torcico retroesternal, disnea, enfisema subcutneo en base del cuello, ingurgitacin yugular y signo de Hamman.

MANIFESTACIONES POR COMPRESION.

Los principales sntomas y signos originados en el mediastino resultan bsicamente de la compresin de sus distintos rganos. Por lo tanto, la presencia de un determinado sndrome mediastnico no es especfica para una etiologa determinada. Adems, debido a la aglomeracin de estructuras en un espacio reducido, una misma alteracin puede producir diferentes sndromes. Sndrome de vena cava superior. Es el ms frecuente y se caracteriza por: Ingurgitacin yugular. Cianosis perifrica de cabeza, cuello y parte alta del trax. Circulacin colateral, visible en la cara anterior del trax, que drena el territorio comprometido hacia el sistema de la vena cava inferior y/o la vena cigos. Edema en esclavina. Sndrome de compresin de vas respiratorias. Se caracteriza por: Tos seca. Disnea inspiratoria con cornaje. Tiraje supraesternal, intercostal y epigstrico por la mayor negatividad de la presin pleural. Obstruccin bronquial con atelectasia o hiperinsuflacin localizada. Sndrome de compresin nerviosa. Es variable segn el nervio comprometido: Frnico: puede dar sntomas por irritacin (dolor irradiado al hombro u omalgia) o por parlisis diafragmtica (ascenso diafragmtico en Rx y respiracin paradjica). Recurrente larngeo: tambin causa sntomas por irritacin (espasmo gltico) o por parlisis de una cuerda vocal (voz bitonal, disfona). Ganglios y nervios simpticos: sndrome de Claude Bernard-Horner (enoftalmia, ptosis palpebral y miosis). Sndrome esofgico: caracterizado por disfagia debida a infiltracin o compresin extrnseca del esfago. Sndrome de compresin arterial: es poco frecuente debido a que por su presin interna, los vasos arteriales son generalmente rechazados y no comprimidos: Compresin de arteria pulmonar: produce frmitos y soplo sistlico pulmonar, crecimiento de cono de salida del ventrculo derecho. Compresin artica: se puede observar soplo sistlico artico, frmito irradiado a vasos del cuello, alteraciones perifricas del pulso que varan segn el sitio de la compresin. Sndrome sistmico. Se caracteriza por accin a distancia de sustancias producidas en el mediastino: Hipercalcemia en tumores de paratiroides. Miastenia gravis en tumores del timo. Ginecomastia en tumores de clulas germinales. Hipertensin arterial en feocromocitomas.